Клизма для новорожденного: Как правильно приготовить и поставить клизму новорожденному

Содержание

КЛИЗМА РЕБЕНКУ - Клиника ИПМ для детей в Красноярске

Однако, даже несмотря на простоту данной процедуры, для достижения эффективного результата ее проведение должно осуществляться с большой ответственностью, чтобы не повредить нежный кишечник малютки. Следует отметить, что увлекаться клизмами не стоит, а проводить процедуры только в случаях крайней необходимости, когда все известные методы испробованы, но безрезультатно. Если нарушения стула у ребенка возникает слишком часто, необходимо выявить и лечить причину их возникновения. К тому же маленьким деткам просто необходимо самостоятельно без посторонней помощи управлять брюшным прессом.

Виды клизм и правила их проведения
Клизма представляет собой процедуру введения жидкости в прямую кишку в целях диагностики или лечения. В зависимости от эффекта, который необходимо получить клизмы подразделяют на:

Очистительные – их назначение заключается в освобождении кишечника от газов и каловых масс. В зависимости от возраста ребенка клизмы проводятся различного объёма: новорожденным – 25 мл, в возрасте 1-2 месяцев - 30-40 мл, малышам 2-3 месяцев - 50 мл, 2-4 месяцев - 60 мл, в 6 месяцев – 75-100 мл, 6-9 месяцев - 100- 120 мл, 9-12 месяцев - 120-180 мл, в 1 год –150 мл, с 1 до 2 лет –200-250 мл, с 2 до 5 лет – 300 мл, с 5 до 9 лет – 400 мл, старше 10 лет – 0,5 л. Жидкость для клизмы должна быть температурой не ниже 28 и не выше 38 градусов.

Лечебные – их делают только по назначению врачей в целях воздействия медикаментов на оболочку кишечника. Температура жидкости для клизмы должна составлять 40-41° C. Как правило, посредством такого рода клизм малышу вводят отвар ромашки в случаях с метеоризмом, 2% раствор хлоралгидрата (при судорогах), антибиотики в виде суспензии в теплом рыбьем жире, масла шиповника или облепихи (при колитах, при частых рвотах) и некоторые другие лекарственные средства. Лечебные клизмы ставят после очистительных.

Питательные – ставят чаще всего при непрекращающихся приступах рвоты. Как правило, вводят слабые растворы глюкозы и солевые растворы.

Масляные – в качестве слабительного для детей. Подогретое до температуры тела подсолнечное, конопляное или вазелиновое масло вводят в прямую кишку. Эффект достигается примерно по прошествии 8-10 часов, поэтому этот вид клизмы лучше ставить на ночь. В редких случаях такие клизмы применяю в случаях воспаления в толстом кишечнике.

Проведение клизмы грудным детям

Перед процедурой следует тщательно вымыть руки с мылом. Для проведения очистительной клизмы детям (грудничку, младенцу) необходимо предварительно простерилизовать посредством кипячения резиновый баллон в течение получаса. В качестве клизмы малышам вводят кипяченую водичку температурой несколько ниже температуры тела ребенка (детям в более старшем возрасте можно использовать более прохладную воду). Затем набрать в баллон необходимый объем воды, в зависимости от возраста малыша, а наконечник баллона хорошенько смазать вазелином или растительным маслом. После этого необходимо постелить клеенку, а сверху пеленку, на которую уложить на спину ребенка и приподнять ножки вверх к животу, сгибая их в коленях. Детей старшего возраста (1-6 лет) укладывают на левый бок, а ножки притягивают к животу. После этого, раздвинув ягодички, очень осторожно ввести наконечник баллона в прямую кишку, предварительно выпустив из него воздух. Мягкий и короткий наконечник необходимо вводить полностью, более твердый и длинный – на глубину 4-5 см. После введения наконечника медленным сжиманием баллона ввести воду в кишечник. Жидкость следует вводить на вдохе ребенка. Если ребенок начинает кричать, введение водички следует временно приостановить. Как только требуемый объем жидкости введен в кишечник ребенка, наконечник, не разжимаясь, медленно извлекается. После чего ягодички ребенка необходимо сжать обеими руками и подержать так около минуты, чтобы жидкость как можно дольше задержалась в организме. Затем ребенка можно перевернуть вначале на один бок, потом на другой, на живот, что позволит жидкости распределиться по всему кишечнику.

После завершения процедуры, ребенка обязательно подмывают. Сам баллон после применения тщательно промывают, кипятят, просушивают и хранят в закрытой посуде.

При запорах атонического характера (отсутствие тонуса кишечника) рекомендуемая температура вводимой жидкости должна быть 18-20°C и даже ниже, а при спастических запорах (чрезмерная перистальтика кишечника) - 37-38°С. Для усиления действия клизмы во вводимую воду разрешается добавлять немного (1 ч. л.) глицерина или растительного масла.

Клизма ребенку в течение первых трех лет жизни должна ставиться только с разрешения врача. Ведь частые запоры или необъяснимые боли в животе могут быть признаками острого аппендицита, заворота кишок, воспаления легких, ущемления внутренней грыжи и некоторых других серьезных заболеваний. Применение клизмы самостоятельно может быть лишь в случаях необходимости снижения температуры тела у высоколихорадящих больных детей, а также когда точно известно, что запор у ребенка вызван допущенными ошибками в питании.

Проведение клизмы детям старшего возраста.

Для проведения очистительной клизмы у детей старше пяти лет применяют кружку Эсмарха, объемом существенно превышающим балллон (1,5-2 л). Ребенка укладывают на левый бок, притянув ноги к животу. Кружку Эсмарха, предварительно выпустив воздух посредством открытия крана, наполняют кипяченой водой температурой 20-22 градуса по Цельсию. Саму кружку вешают на специальный штатив на расстоянии 50-75 см от ребенка. Наконечник также смазывают вазелином или маслом и, раздвинув легонько ягодицы, постепенно без нажима вводят его в кишку. В начале его следует вводить на небольшое расстояние вперед по направлению к пупку, потом назад, параллельно копчику, на глубину 5-10 см. Скорость поступления жидкости можно регулировать посредством специального зажима или крана, размещенного на резиновой трубке. После проведения клизмы ребенку наконечник необходимо извлечь и дать полежать малышу в течение десяти минут, желательно переворачиваясь, до тех пор, пока не возникнет желание опорожнить кишечник.

Противопоказания проведения клизмы.

Клизмы в целях очищения организма ребенка противопоказаны в случаях подозрения на наличие острого аппендицита, кишечном кровотечении, непроходимости кишечника, воспалительного процесса в области заднего прохода и других хирургических заболеваний, также при выпадении прямой кишки и в первые дни после операции на органах брюшной полости.

В случаях, если клизма не дала желаемого результата, пугаться не стоит. Вода, которую ввели в кишечник, не причинит вреда здоровью. Повторить процедуру можно по прошествии шести часов.

Инструктаж: как сделать клизму ребенку

Фотобанк Лори

Очистительная клизма может потребоваться ребенку при запоре  или в случае пищевого отравления. Делают их также перед разного рода медицинскими исследованиями и операциями. Но в этом случае их чаще выполняют медики.

Как сделать клизму грудному ребенку

• резиновый баллон емкостью до 200 мл;
• клеенка;
• вазелин;
• вода.

Для постановки очистительной клизмы грудного ребенка укладывают на спинку или левый бок. Желательно подстелить под малыша клеенку и пеленку. В резиновый баллон с мягким наконечником (его в просторечии и называют «клизмой») набирают воду комнатной температуры. Без назначения врача ни в коем случае нельзя использовать теплую воду: она, вместе с растворившимися в ней токсинами, содержащимися в кишечнике, может начать всасываться в кровь. Температура воды для очистительной клизмы не должна превышать 25°С.

Объем воды для введения в прямую кишку составляет:

• для ребенка первых 3 месяцев жизни – до 50 мл;
• 3-6 месяцев – 75-100 мл;
• 6-12 месяцев – 100-150 мл.

Наконечник баллона смазывают вазелином. Если малыш лежит на спине, левой рукой приподнимают его ножки кверху. Если ребенка положили на левый бок, нужно развести ягодицы. В правую руку берут баллон и легким нажатием на грушу выпускают оставшийся в нем воздух. Затем наконечник баллона осторожным движением вводят в задний проход на глубину от 3 до 5 см, продвигая его сначала строго вперед, затем (после прохождения мышечных сфинктеров) – вперед и вниз. Медленно сжимая баллончик, выпускают воду из него в прямую кишку.

После этого нужно левой рукой слегка сжать ягодицы ребенка,  правой же аккуратно вытащить наконечник. Ягодицы лучше подержать сжатыми несколько минут, чтобы вода раньше времени не вытекла из кишечника.

Не советуют делать очистительные клизмы малышам слишком часто, потому что дети быстро привыкают к тому, что им самим не нужно тужиться.

Очистительная клизма ребенку старше года

• резиновый баллон  вместимостью до 250 мл или кружка Эсмарха;
• клеенка;
• таз;
• вазелин;
• вода.

Желательно перед проведением клизмы в доступной форме разъяснить ребенку смысл предстоящей процедуры. Прекрасно, если удастся уговорить ребенка после введения воды постараться задержать ее в кишечнике на несколько минут. Можно предложить игру «на счет» – до какого счета удастся потерпеть, пока не захочется в туалет.

Объем воды на введение в зависимости от возраста составляет:

• в 1-5 лет – 180-200 мл;
• 6-7 лет – 200-250 мл;
• 8-9 лет – примерно 400 мл;
• старше 9 лет – 500 мл и более.

Почему-то многие пугают, что если пользоваться газоотводными трубками, то ребенок сам не будет в туалет ходить? А клизмы советуют. В чем разница? А животик болит, ничего не помогает. Что ж делать тогда, просто смотреть, как ребенок плачет?

Vica SecretПользователь «Дети Mail.ru»

Для дошкольников можно использовать резиновые баллоны с мягким наконечником емкостью до 250 мл. В более старшем возрасте применяют так называемую кружку Эсмарха, представляющую собой резиновую емкость с выходящей из нее длинной трубкой, снабженной краном (вентилем) и наконечником.

В баллон или кружку Эсмарха набирают воду комнатной температуры. Легким нажатием выпускают из баллона оставшийся в нем воздух. На кружке Эсмарха открывают кран и, приподняв ее кверху,  заполняют трубку водой. Как только она начинает капать из наконечника, кран на трубке закрывают.

Ребенка укладывают на застеленную клеенкой поверхность (кушетку или диван) на левый бок. Клеенка свободным краем должна свисать в стоящий рядом таз  – страховка на случай, если до горшка не удастся добежать.

Кружку подвешивают на 50-75 см выше уровня кушетки (или помощник держит ее в руках на заданной высоте). Наконечник смазывают вазелином.

Левой рукой разводят ягодицы ребенка, а правой вводят наконечник в прямую кишку на глубину 5-10 см, продвигая его сначала прямо, по направлению к пупку, затем – вперед и вверх, параллельно копчику. Ребенка при этом просят глубоко дышать.

При использовании баллона осторожно и медленно сжимают его, вводя воду в кишечник. При использовании кружки приоткрывают вентиль на ней, добиваясь медленного  истечения воды из трубки. Нельзя открывать кран полностью, потому что ребенку может быть больно.

После опорожнения кружки наконечник аккуратно извлекают из прямой кишки, ягодицы ребенка сжимают до появления позыва на дефекацию.

Если вода не вытекает из кружки, нужно изменить положение наконечника. Возможно, он упирается в стенку кишки. Если эта мера оказалась неэффективна, попробуйте приподнять кружку повыше. Если и это не помогает, следует заменить наконечник – порой он забивается калом – и повторить процедуру.  

Клизма ребёнку

Проведение любой процедуры ребёнку вызывает у родителей определённые сложности, особенно, если ребёнок грудной и, уж тем более, новорожденный. К примеру, нередко возникают вопросы, если нужно поставить ребёнку клизму.

Различают очистительную и лекарственную клизмы. Каждая имеет свои показания и особенности выполнения. Так, очистительную клизму применяют при задержке кала или запоре, подготовке к исследованиям брюшной полости, а также за 40 минут до

лекарственной клизмы. Последнюю актуально применять при воспалительном процессе в толстой кишке, а также если невозможно или нежелательно вводить лекарство ребёнку через рот.

Клизму можно ставить новорожденным и грудным детям. Обычно очистительную клизму делают новорожденным, которых вскармливают искусственно. Именно искусственники часто страдают запорами. Применение лекарственной клизмы новорожденным и грудным детям показано и при упорных срыгиваниях, эффективно при необходимости использования бактериофагов.

До того, как поставить клизму ребёнку, необходимо подготовить:

  • грушевидный баллон с мягким наконечником;
  • раствор для клизмы;
  • термометр для измерения температуры раствора;
  • ёмкость для отмеривания жидкости;
  • пелёнки;
  • подгузник;
  • вазелиновое масло для смазывания наконечника баллона (клизмы).

Баллон

Баллоны (клизмы, спринцовки) имеют разную вместительность: самый маленький №1 (30 мл), самый большой №6.

Объём очистительной клизмы новорожденному и грудному ребёнку до 3 месяцев составляет 25-30 мл. Начиная с 4 месяцев и до 2-х лет добавляют по 10 мл на каждый месяц жизни.

Объём лекарственной клизмы детям до года составляет не более 15-30 мл.

Раствор

Для очистительной клизмы грудному ребёнку используют раствор хлорида натрия или кипячёную воду температурой 26-30 градусов, а детям постарше температурой в 24 градуса. Для мягкого устранения запора в воду добавляют глицерин, а также иногда вместо воды используют подсолнечное, вазелиновое или оливковое масло температурой 37-38 градусов.

Раствор для лекарственной клизмы нужно подогреть до 36-37 градусов.

Эффект от клизмы с растительным маслом нужно ожидать через 8-10 часов, с водой — в течение нескольких минут.

Выполнение процедуры

Подготовившись к процедуре, можно приступать к её выполнению. Клизма младенцу ставится так:

  1. Набирают в баллон жидкость и смазывают его наконечник вазелиновым маслом;
  2. Ребёнка до 6 месяцев кладут на спину и поднимают ноги, старше 6 месяцев — на левый бок и приводят ноги к животу;
  3. Правой рукой берут баллон (клизму) и сжимают его, удаляя воздух;
  4. Левой рукой разводят ягодицы и без усилий вводят наконечник в прямую кишку на 3-4 см (для очистительной клизмы). Вводят наконечник сначала по направлению к пупку, а после преодоления сопротивления ануса — параллельно копчику;
  5. Выпускают жидкость и извлекают баллон, не разжимая его;
  6. Сжимают ягодицы не несколько минут.

После опорожнения кишечника ребёнка подмывают. А после лекарственной клизмы желательно, чтобы малыш находился горизонтально не менее получаса.

До того, как делать клизму новорожденному, грудному или ребёнку постарше, необходимо проконсультироваться с врачом. Не стоит часто прибегать к данной процедуре, а также назначать её самостоятельно.

Как сделать клизму новорожденному ребенку в домашних условиях


Когда малыш находится на грудном вскармливании без прикормов, его кишечник функционирует без сбоев. В норме у грудного ребенка количество дефекаций – от 1 до 10 в сутки. Во время получения первых прикормов у детей часто бывают запоры, длящиеся более суток, для избавления от которых врач рекомендует использовать клизму.

Процедуру необходимо выполнять в соответствии с важными правилами, которые подробно проконсультируют родителей в вопросе: как сделать клизму грудничку, чтобы не навредить ему?

Виды клизм

Существует несколько видов клизм для новорожденных. Они всегда делаются после консультации с педиатром.

Виды:

  1. Очистительная. Ее ставят при борьбе с запорами, используют воду или специальный раствор.
  2. Диагностическая. В кишечник вводят рентгенконтрастное вещество, затем делают «снимок».
  3. Лекарственная. Используется в терапии различных заболеваний ЖКТ. Температура раствора должна быть 36°С, чтобы он впитался. Ставится после очистительной клизмы.
  4. Сифонная. В кишечник ребенка вводят большой объем жидкости. При этом обеспечивается одновременный ее вывод. Делается только в условиях стационара при сильной интоксикации.

Очистительную или лекарственную клизму родители могут сделать в домашних условиях.

В каких случаях процедура разрешена

При введении первого прикорма, в кишечник младенца начинает поступать не только грудное молоко, но и другие питательные компоненты. В данный период следует уделить особое внимание частоте, консистенции стула грудного малыша. Иногда прикорм проходит нормально, без запора или поноса. Бывают ситуации, когда развивается дисбактериоз, в разных проявлениях.

Отследить реакцию ребенка на прикорм можно по дефекации. Если он не сходил в туалет ни разу за сутки, скорее всего, придется ставить клизму во избежание отравления.

Поставить клизму новорожденному ребенку можно в следующих ситуациях:

  1. Отсутствие дефекации несколько дней, сопровождающейся коликами, болями, спазмами. Клизма стимулирует функции кишечного тракта, способствует быстрому выведению застойных каловых масс.
  2. Назначение обследования кишечника, при котором постановка клизмы обязательна.
  3. С целью введения медикаментозных препаратов, обеспечивающих скорейшее всасывание, ускоряя лечебный эффект. Процедуру проводят при нежелании младенца принимать лекарства через рот.
  4. При отравлении, интоксикации с помощью промывания грушей, можно очистить организм от токсинов, шлаков, способствуя скорейшему выздоровлению.

При частых, затяжных запорах следует обратиться в больницу. Педиатр осмотрит младенца, соберет все необходимые анализы, на основе результатов выявит истинную причину патологического явления.



Показания к клизме

Очистительные клизмы назначают при запорах, реже коликах. Их ставят и за 30 минут до лечебной или диагностической. Иногда процедуру рекомендуют провести перед УЗИ.

Очистительные процедуры показаны и при отравлениях, сильной интоксикации, сопровождающейся повышением температуры.

Лекарственные клизмы назначают при патологических запорах, коликах, воспалительных или иных заболеваниях ЖКТ.

Как часто делают клизмы и почему

Клизму ставят, ели грудничок не какал более двух суток. При этом он испытывает дискомфорт, плачет, подтягивает ножки к животу.

Даже в случае длительных запоров клизмы не делают часто, так как ими можно усугубить проблему. Оптимальную частоту выбирают после консультации с педиатром.

Обычно принудительное очищение кишечника показано раз в три, четыре дня.

Почему же нельзя делать клизмы ребенку слишком часто?

Во-первых, это может вызвать раздражение или зуд в заднем проходе. Также постоянные процедуры травмируют нежную слизистую.

Во-вторых, постоянная помощь в опорожнение приводит к так называемому «ленивому» кишечнику. Мускулатура, отвечающая за перистальтику, из-за регулярных вмешательств перестает быть в тонусе. Ребенок в дальнейшем испытывает проблемы со стулом.

Выводы


Клизму можно использовать, если запор у новорождённого случается редко.

Клизму и её альтернативные варианты можно использовать тогда, когда запор у новорождённого младенца носит редкий и случайный характер. Если эта проблема часто беспокоит малыша не стоит затягивать с лечением, ведь причина может крыться в серьёзном заболевании кишечника.


Что потребуется

Клизмы для детей называются спринцовка, в народе их именуют не иначе как «груша».

Что еще потребуется для процедуры:

  1. Одноразовые пеленки, чтобы не испачкать или не намочить поверхность, на которую вы уложите малыша.
  2. Подгузник, его надевают сразу после клизмы.
  3. Сама спринцовка подходящего объема.
  4. Раствор для вливания.

Термометр для измерения температуры жидкости. Она не должна превышать 28°С.

Как подобрать спринцовку

Клизмы деткам до трех лет делают с помощью спринцовки. Она может быть с твердым наконечником, или с мягким. Первый вариант используют для малышей от полугода и старше. Новорожденным и детям первого полугодия жизни подходит второй вариант.

Спринцовки различаются по объему: от 5 до 280 миллилитров. Он тоже выбирается исходя из возраста крохи.

  • новорожденным и деткам в месяц вводят не больше 25 миллилитров раствора;
  • малышам в 2-3 месяца – 30 миллилитров;
  • 4-5 месяцев – 40-50 миллилитров соответственно;
  • 6 месяцев – 60 миллилитров;
  • 7-8 месяцев – 70-80 миллилитров соответственно;
  • 9-10 месяцев – 90-100 миллилитров соответственно;
  • 11-12 месяцев – 110-120 миллилитров соответственно;

Для расчета объема вводимой жидкости для детей до 2 лет на каждый месяц жизни добавляют 10-15 миллилитров.

Что можно использовать в качестве раствора

Для клизмы ребенку используют детскую питьевую или дистиллированную воду. Воду из-под крана предварительно фильтруют, кипятят, отстаивают.

Раствор можно сделать, добавив одну чайную ложку вещества в стакан подготовленной воды. Допустимо использовать чуть подогретый физраствор (продается в аптеке, а не делается самостоятельно).

Для детских клизм готовят и отвар ромашки. Для этого один фильтр пакет заливают стаканом кипятка (200 миллилитров), настаивают 10-15 минут. Ждут, пока жидкость остынет до комнатной температуры.

Категорически запрещено использовать солевые, содовые, мыльные растворы. Они вызывают ожоги слизистой.

Как ставить клизму

Мы составили пошаговую инструкцию, как правильно делать клизму ребенку.

Техника выполнения:

  1. Вымойте руки с антибактериальным мылом, или протрите дезинфицирующим раствором.
  2. Перед первым применением спринцовку тщательно вымойте, прокипятите (5 минут).
  3. Перед каждым последующим использованием промывайте «грушу» кипятком два, три раза.
  4. С силой сожмите клизму, чтобы выдавить остатки кипятка.
  5. Наберите нужный объем жидкости.
  6. Выдавите из «груши» излишки воздуха, сжав ее пока на кончике, не появится вода.
  7. Расстелите одноразовую пеленку, подготовьте подгузник.
  8. Новорожденных и детей до полугода укладывают на спину. Малышей старше на левый бочок, ноги подводят к животику.
  9. Смажьте вазелиновым маслом или вазелином наконечник спринцовки и анус малыша.
  10. Поднимите ножки вверх и прижмите их к животику, лежащего на спине грудничка. Придерживайте их левой рукой.
  11. Осторожно введите наконечник в попу ребенку на 3 сантиметра. При этом в начале движения он должен быть направлен в сторону пупа, затем – к копчику.
  12. Медленно сжимайте спринцовку, вливая жидкость в прямую кишку.
  13. Когда «груша» окажется пуста, не разжимайте ее.
  14. Не спеша извлеките наконечник спринцовки из заднего прохода крохи.
  15. Сожмите ягодицы ребенка на 2-3 минуты.
  16. Затем наденьте на него подгузник.

В течение следующих 15 минут малыш опорожнит кишечник.

Техника постановки очистительной клизмы детям старшего возраста:

Для очистительных клизм детям старшего возраста используют кружку Эсмарха.

1. Уложите ребенка на левый бок с прижатыми к животу ногами.

2. В кружку Эсмарха налейте кипяченую воду с температурой 20-22 °С, затем, открыв кран, выпустите воздух из резиновой трубки и заполните ее водой.

3. Кружку подвесьте так, чтобы она находилась на 50-75 см выше ребенка.

4. Под ребенка подложите клеенку, чтобы свободный конец ее спускался в миску.

5. Резиновый наконечник смажьте вазелином и, разведя левой рукой ягодицы ребенка, введите его в анальное отверстие. Наконечник сначала вводят немного вперед по направлению к пупку, а потом назад, параллельно копчику на глубину 5-10 см. Детям 2-5 лет вводят 150-200 мл воды, детям старшего возраста — 200-500 мл.

6. Скорость поступления жидкости регулируйте с помощью крана, размещенного на резиновой трубке. Закончив введение жидкости, осторожно вытяните наконечник.

7. Ребенок должен полежать 8-10 минут, пока не усилится перистальтика и не появится позыв к дефекации. Усиливает перистальтику добавление к жидкости, которая вводится в кишечник, глицерина или растительного масла (1-2 ст. ложки масла на 500-800 мл воды).

Возможные сложности

Даже зная, как правильно поставить клизму малышу, нужно быть готовым к возможным осложнениям.

Чего стоит опасаться:

  1. Механических повреждений. Вы случайно травмирует слизистую, если кроха дернулся, во время процедуру. Причинами повреждения могут стать особенности строения прямой кишки, слишком большой нажим, твердый наконечник клизмы.
  2. Развития инфекций. Вероятность такого исхода велика, если вы используете не кипяченую воду, не следите за стерильностью спринцовки, не мыли руки перед процедурой.
  3. Перерастяжения кишечника. Его причина – слишком большой объем введенной воды. Оно проявляется болевыми ощущениями.
  4. Интоксикации. Если используемая вода была достаточно теплой, чтобы всосаться в кишечник, то вместе с ней в кровь попадут и токсины. Она проявляется ознобом, рвотой, повышением температуры.

В редких случаях слишком горячая вода для клизмы приводит к ожогам слизистой.

Когда стоит обратиться к врачу

Если у вас грудной ребенок с проблемами дефекации, желательно перед началом самостоятельного решения задачи, проконсультироваться с врачом. Малыш еще маленький, слабый, некоторые манипуляции могут навредить ему. Обращаться нужно в случае, если не умеете делать самостоятельно клизму или боитесь, если процедура не помогает, боли усиливаются, ребенок страдает.

Правильное применение полученных знаний поможет решить проблему с опорожнением младенца. Внимательно прислушивайтесь к рекомендациям врача, не занимайтесь самодеятельностью.

Статья была одобрена редакцией

Как понять, что это запор

Запором считают задержку стула у новорожденного более суток. У малышей чуть старше до 5 дней при ГВ и до 2-3 при ИВ.

По мнению доктора Комаровского, задержка стула и в 5, и в 7 дней для малышей на грудном вскармливании – норма. Она говорит о том, что молоко полностью усвоилось. Но важно, чтобы ребенок не испытывал при этом дискомфорта.

Если малыш плачет, тянет ножки к животику, краснеет – у него точно запор. И требуется консультация педиатра и пересмотр режима питания.

Причины запоров у детей раннего возраста

Факторы, провоцирующие накопление каловых масс в кишечнике:

  • несовершенство пищеварительной системы у новорожденных, дефицит полезной микрофлоры;
  • искусственное вскармливание;
  • неправильный режим питания;
  • родители не соблюдают правила введения прикорма, рано предлагают малышу пищу, с которой неокрепший желудок и кишечник не может справиться;
  • заболевания эндокринной системы и органов пищеварения;
  • некачественный прикорм: дешевые детские смеси с пальмовым маслом, избытком жиров и сахаров;
  • дефицит двигательной активности у детей старше трех-четырех месяцев: родители не занимаются гимнастикой с малышом либо ребенок долгое время проводит неподвижно при травмировании конечностей или после проведения операций различного рода;
  • атония кишечника на фоне слишком частого применения клизм у младенцев.

Альтернатива спринцовке

Вместо «груши» с раствором для очищения кишечника у новорожденных применяют микроклизмы, например, Микролакс. Лекарство способствует разжижению каловых масс и их быстрому (в течение 10-15 минут) выводу.

Микроклизмы стерильны их не нужно дополнительно обрабатывать. Маме достаточно просто вымыть руки.

Количество препарата строго дозировано, вы не ошибетесь с объемом жидкости. Глубина и правила введения клизмы оговорены в инструкции, а на наконечник нанесена специальная риска.

Противопоказания к Микролаксу такие же, как и обычной клизмы.

Клизма с мыльным раствором


Это метод имеет немало сторонников среди родителей, но нужно осторожно применять наполнитель, чтобы избежать негативного влияния на нежную слизистую.

При запоре можно использовать пену на основе детского мыла.

Клизма раздражает стенки кишечника, опорожнение происходит уже через 3—5 минут.

Для приготовления эффективного средства от запора нужно растворить маленький кусочек мыла, обязательно детского, вспенить жидкость. Оптимальный объем теплой воды зависит от возраста.

Нельзя делать слишком мыльный крепкий раствор для удаления твердых каловых масс.

Клизму новорожденному — как делать?

Здравствуйте, уважаемые мамы и папы! Как всегда, самый важный вопрос – это вопрос о здоровье нашего малыша. Вам, как внимательной маме, показалось, что у ребенка запор? Решение моментально созревает в голове – нужно поставить клизму.

Перед тем, как вы решите сделать клизму новорожденному, хорошо подумайте: а нужна ли ваша помощь малышу или он сам может справиться? Проконсультируйтесь у вашего педиатра.

Вам может показаться, что ребенок крайне редко какает, но это не всегда может быть признаком запора. Может быть, вы кормите своего кроху грудным молоком, а, как известно, оно может полностью усваиваться детским организмом. Если же ваш малыш кушает молочную смесь, то задержка стула может быть пока идет привыкание к смеси.

Давайте вместе попробуем разобраться: для чего делать клизму новорожденным, и в каких случаях без нее не обойтись.

В каких случаях нужно делать клизму новорожденному? ↑

Клизма новорожденному делается крайне редко, и таких случаев всего несколько, например:

  • при запоре для очищения кишечника новорожденного;
  • в случае пищевого отравления;
  • для ввода лекарственных препаратов.

С самого начала давайте поймем для себя, что же такое запор. Запор — твердый, достаточно редкий по времени стул, который доставляет малышу болезненные ощущения в процессе испражнения. Если вы все-таки считаете, что у вашего крохи именно запор, то для начала попробуйте следующее:

  • если малыш на грудном вскармливании — немного изменить свое питание. Кушайте курагу, овсяную кашу, чернослив, свеклу —  эти продукты производят слабительный эффект;
  • если кроха искусственник — поменяйте смесь на ту, в которой содержится меньше железа.

Если ничего не помогает, то нужно знать какую, и как правильно сделать малышу клизму.

Какие бывают клизмы и в чем их отличие? ↑

Клизма для новорожденных может быть следующих видов:

  • очистительная;
  • лекарственная;
  • масляная;
  • сифонная.

Очистительная клизма делается обычной кипяченой водой. Важно, чтобы температура воды была именно комнатной. Если вода будет выше 35оС, она всосется детским организмом, а холодная вода может вызвать у малыша спазмы.

Лекарственную клизму новорожденному делают через полчаса после очистительной. В воду, приготовленную для введения малышу, добавляют лекарство или отвар из трав. В этом случае важно всасывание лекарства, поэтому вода должна быть потеплее 35-37 оС, чем при очистительной.

Масляная клизма хорошо помогает новорожденному справиться с запором. Используют обычно подсолнечное, конопляное или вазелиновое масло. Масло обволакивает стенки кишечника и его содержимое и оказывает мягкое слабительное действие. Предварительно нагретое до температуры 37 оС масло вводят как обычную клизму.

Сифонную клизму должен делать только медработник и исключительно в случае сильного отравления.

Как сделать клизму новорожденному? ↑

Поверьте, это совершенно несложно. Делая клизму впервые, вы сразу же поймете, что к чему. Для того, чтобы правильно сделать новорожденному клизму, приготовьте следующие принадлежности:

  • спринцовку с мягким наконечником объемом 30-60мл;
  • кипяченую воду нужной температуры;
  • вазелиновое масло;
  • ватные диски;
  • клеенку и чистую пеленку.

Обязательно успокойте ребенка, он должен быть в расслабленном состоянии. Теперь приступаем к самой процедуре:

  • прокипятите спринцовку в течение 25 минут;
  • подготовьте раствор нужной температуры, который собираетесь вводить с помощью клизмы;
  • обязательно вымойте свои руки, застелите пеленальный столик клеенкой, сверху нее расстелите чистую пеленку, положите все, что вам может понадобиться рядом, чтобы не отвлекаться и не отходить от своего карапуза;
  • возьмите спринцовку, вытесните из нее весь воздух;
  • наберите в нее раствор;
  • смочите ватный диск в вазелиновом масле и смажьте наконечник;
  • положите аккуратно малыша или на спинку, или на левый бок;
  • поднимите и прижмите его ножки к животику;
  • возьмите в правую руку спринцовку и вытесните из нее воздух до появления раствора;
  • левой рукой раздвиньте ягодицы и осторожно медленно введите наконечник на 2-3см;
  • медленно нажимая на спринцовку, введите раствор;
  • далее левой рукой зажмите ягодицы ребенка, а правой осторожно извлеките наконечник;
  • придерживайте 5 минут ягодицы ребенка сжатыми, чтобы раствор не вытекал;
  • прикройте промежность ребенка пеленкой до появления стула;
  • после того, как малыш покакает, необходимо убрать пеленку и подмыть ребенка.

Вот и всё. Именно таким образом можно сделать малышу клизму и избавить его от состояния запора.

Пусть ваш малыш будет здоровым, растет умным и смышленым.

Фото и видео: Как сделать клизму новорожденному?

Подходы к лечению запоров у детей

Подходы к лечению запоров у детей

Уджал Поддар

Отделение детской гастроэнтерологии, Санджай. Институт медицинских наук им. Ганди, Лакхнау,
Уттар-Прадеш, Индия.

Для корреспонденции: Д-р Уджал Поддар, профессор, Отделение детской гастроэнтерологии, SGPGIMS, Лакхнау 226 014,
Уттар-Прадеш, Индия.
Электронная почта: [email protected]

Назначение: Недостаточно литературе и распространенным заблуждениям о запорах в Индии.

Методы: поиск литературы в PubMed проводился с учетом эпидемиологии, клинических особенностей и лечение запора.Особое внимание было уделено функциональным запор и рефрактерный запор. Изучение английского языка доступный полный текст за последние 25 лет был рассмотрен и актуален информация была извлечена.

Выводы: предполагаемая распространенность запоров составляет 3% среди детей ясельного и дошкольного возраста во всем мире и 95% из них считаются функциональными. Тщательная история и тщательное физическое обследование - это все, что требуется для постановки диагноза функциональный запор.Управление включает в себя дезинфекцию, за которой следует поддерживающая терапия оральным слабительным, изменение диеты и туалет обучение. Тщательное и регулярное наблюдение необходимо для успешного лечение. В большинстве случаев слабительное необходимо продолжать в течение несколько месяцев, а иногда и лет. Ранняя отмена слабительного - это самая частая причина рецидива. Реже невосприимчивый запор встречается у создание первичной медико-санитарной помощи. Радиологическое исследование транзита толстой кишки полезно при запор медленный транзит.Клизмы для антеградного воздержания важная роль в лечении запора медленного транзита.

Ключевые слова: Функциональный запор; Слабительное; Огнеупорный; Медленный транзитный запор.


C

Онстипация - частая проблема у детей и на него приходится 3% посещений педиатрических клиник общего профиля и целых 30% посещений детских гастроэнтерологов в развитых странах [1].О его распространенности очень мало информации от развивающиеся страны. Однако некоторые недавние сообщения из Южной Азии предположил, что это не редкость в Азии [2-4]. Общее восприятие в Южной Азии функциональные запоры встречаются нечасто, так как диета здесь богат клетчаткой. Следовательно, многие дети, страдающие запорами, подвергаются подробные исследования для исключения болезни Гиршпрунга. Тем не мение, любая ограниченная информация, которую мы имеем из Азии, показывает, что функциональные запор - самый распространенный тип запора в Азии. [2-4].Распространенность, этиология, патогенез, оценка и лечение запора у детей обсуждается в этом обзоре.

Структура стула нормальных младенцев

Нормальные колебания частоты и консистенции стула часто приводит к чрезмерной диагностике запора, особенно у младенцев. Два недавние исследования из Европы (12 984 здоровых ребенка в возрасте от 1 до 42 месяцев). из Великобритании [5] и 600 здоровых младенцев из Нидерландов [2]) показали что средняя частота стула в возрасте 1 месяца составляла 3 (0-9) в день и он значительно снизился в возрасте 3 месяцев до 2 (0-6) в день.Более того, наблюдалась значительная разница в частоте стула между дети на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании в возрасте 1 месяца [4 (0-9) против 1 (0-5) в день, соответственно, P <0,01], но разницы не было. в возрасте 3 месяцев [2 (0-6) против 1 (0-5) в день] [5,6]. Другой исследование, проведенное в Турции с участием 911 детей в возрасте от 0 до 24 месяцев, показало, что средняя частота дефекации в возрасте 1 месяц составляла 6 в день и в 4-6 лет. месячного возраста он стал 1 в день.Самое интересное наблюдение это исследование показывает, что частота стула была <1 в день (один раз в 2-3 дня но мягкий стул) у 39,3% детей в возрасте 2-6 месяцев [7]. Следовательно, пока учитывая запор, мы должны помнить о нормальных вариантах частота и постоянство стула у здоровых младенцев и вариации в соответствии с их режим кормления (грудное вскармливание против при кормлении из бутылочки).

Определение запора

Ввиду больших различий в частоте стула и постоянство у нормальных здоровых детей, критерии ROME III [8,9] имеют включены другие переменные, помимо частоты стула, чтобы определить запор у детей.Согласно критериям ROME III, функциональные запор определяется как наличие двух или более из следующих отсутствие какой-либо органической патологии и продолжительность не менее одного в месяц в возрасте <4 лет и не реже одного раза в неделю в течение не менее 2 лет. месяцев в

4 возраст; ( i ) два или менее дефекации в неделю, ( ii ) не менее одного эпизода недержания кала в неделю ( iii ) сохранение осанки в анамнезе или удержание стула в анамнезе, ( iv ) болезненная или жесткая дефекация в анамнезе, ( v ) наличие большого каловые массы в прямой кишке, ( vi ) стул большого диаметра в анамнезе которые могут загромождать унитаз.У детей младше 4 лет в анамнезе удерживающая осанка или маневр удержания стула заменяется чрезмерная задержка стула в анамнезе, поскольку удерживать осанку сложно для оценки у детей младшего возраста.

Распространенность

Запор - частая проблема у детей и оценочная распространенность функционального запора во всем мире составляет 3%. [1,10,11]. Хотя у нас нет данных о распространенности из Азии, в в исследовании нашего центра мы сообщили о 138 случаях диагностированного запора. в течение шести лет и 85% из них работали [2].В следующем За 8 лет (с 2007 по 2014) мы провели еще одну группу из 330 детей с запор и доля функционального запора составила 82% (270 из 330) [неопубликованные данные]. Следовательно, запоры не редкость в Индийский субконтинент. Это часто наблюдается среди детей ясельного и дошкольного возраста. дети, и в 17-40% случаев запор начинается в первый год жизни [12,13].

Этиология

В Южной Азии распространено мнение, что функциональный запор встречается редко, поскольку диета в Южной Азии богата волокно.В нашем исследовании [2] мы показали, что это восприятие неверно. Запоры довольно распространены в Индии и функциональны. запор - самая частая причина. Распространенные причины запора у дети выдаются в Box I . На самом деле 95% случаев связаны с функциональные и только 5% обусловлены какими-то органическими причинами [14]. Среди органические причины, болезнь Гиршпрунга является наиболее частой и важной причина [2].

ВСТАВКА I Причины запора у детей


Функциональный Запор детского возраста

Подвижность родственные: Болезнь Гиршпрунга, миопатия

Врожденный аномалии: Стеноз анального отверстия, передний задний проход, позвоночник аномалии пуповины (менингомиелоцеле, миеломаляция, расщелина позвоночника)

Неврологический: Детский церебральный паралич, умственная отсталость

Эндокринные / метаболические: Гипотиреоз, почечный канальцевый ацидоз, несахарный диабет, гиперкальциемия

Лекарственные средства: Противосудорожные средства, нейролептики, кодеин. содержащие антидиарейные.

Рис. 1 Патогенез функциональной запор.

Патогенез функционального запора ( Рис .1)

Исходным событием функционального запора является болезненное испражнение, которое приводит к добровольному отказу от стула ребенок, который хочет избежать неприятной дефекации [15].События, которые привести к болезненной дефекации - изменение распорядка дня, например, время дефекация или диета, стрессовые события, сопутствующие заболевания, отсутствие туалетов (проезд и т. д.), откладывание дефекации у детей потому что он или она слишком занят (утренняя школа), и принудительный туалет тренировка (рано). Все эти события приводят к обильному твердому стулу. и прохождение такого стула приводит к растяжению чувствительного к боли анального канала. канал, и это пугает ребенка. В результате чего ребенок со страхом решает всеми средствами избегать дефекации.Такие дети ответить на позыв к дефекации, сократив наружный анальный сфинктер и ягодичные мышцы, пытающиеся задержать стул. Задержка кала приводит к длительному стазу кала в прямой кишке, при этом результирующее всасывание жидкости и более твердый стул. Последовательное удержание стула в прямой кишке увеличивают их размеры. Поскольку цикл повторяется, последовательно накапливается все больше и больше твердого стула. прямая кишка и прошла с еще большей болью, сопровождающейся сильным «табурет с удерживающими маневрами».Таким образом, возникает порочный круг ( Рис . 1 ). У этих детей развивается "маневр удержания стула" или удерживающая поза, которую родители ошибочно считают попыткой испражняться. Им кажется, что ребенок очень старается (напрягается) в попытка дефекации, когда ребенок на самом деле изо всех сил пытается остановить Это. В ответ на позыв отказываются сидеть на унитазе, скорее вставать на носки, крепко держать ноги и ягодицы и часто качать взад и вперед, держась за мебель, кричать, краснеть, пока наконец происходит испражнение.Со временем такое запоминающееся поведение становится автоматической реакцией. Они часто делают это, прячась в угол. В конце концов, жидкий стул из проксимального отдела толстой кишки может просачиваться. вокруг твердого задержанного стула и непроизвольно проходим через прямую кишку (каловые недержание мочи). Иногда недержание кала принимают за понос. Фактически почти 30% детей страдают функциональным запором. развить недержание кала [12]. В конце концов, со все большим и большим застоями, прямая кишка становится расширенной и избыточной, а чувствительность рефлекс дефекации и эффективность перистальтических сокращений ректальные мышцы уменьшаются.Это тот этап, когда становится больше трудно иметь нормальную дефекацию из-за закупорки каловых масс.

Обследование ребенка с запором

Тщательный анамнез и тщательное физическое обследование (включая пальцевое ректальное исследование) - это все, что требуется для диагностировать функциональный запор при отсутствии таких «красных флажков», как лихорадка, рвота, кровавый понос, задержка развития, анальный стеноз и плотная пустая прямая кишка [16]. Аномальные физические данные, которые помогают отличить органические причины запора от функциональных, являются недостаточностью процветание, отсутствие пояснично-крестцового изгиба, агенезия крестца, плоская ягодица, смещенный кпереди задний проход, плотная и пустая прямая кишка, выделение жидкого стула и воздух при отведении пальца, отсутствие анального подмигивания и кремастер рефлекс.Особенности, которые отличают болезнь Гиршпрунга от функциональные запоры приведены в Таблица I . Большинство важные особенности в истории, которые помогают различать Болезнь Гиршпрунга из-за функционального запора, начинается в первую очередь месяц жизни и задержка прохождения мекония сверх 48 часов и наиболее важным результатом обследования является прямая кишка пуста на пальцевое ректальное исследование. Доказано, что 99% здоровых, Доношенные новорожденные и 50% детей с болезнью Гиршпрунга выделяют меконий через первые 48 часов жизни [17,18].Фактически, в классическом случае функционала запор, для постановки диагноза не требуется исследования. Там нет необходимости делать клизму с барием во всех случаях запора, чтобы исключить Болезнь Гиршпрунга. Если клиническое подозрение на болезнь Гиршпрунга сильный (на основе истории отложенного прохождения мекония и пустого прямую кишку при пальцевом ректальном исследовании), то только сделана бариевая клизма. Однако для диагностики болезни Гиршпрунга ректальное биопсия обязательна.Распространенная ошибка, приводящая к дальнейшим недоразумениям, - это отсроченная пленка (24 часа), показывающая задержку бария, что является обычным обнаружение также при функциональном запоре. Толкование бария клизма должна быть на основании реверсирования ректо-сигмовидного соотношения (сигмовидная становится более расширенным, чем прямая кишка) и документация переходной зоны а не просто присутствие бария в прямой кишке через 24 часа ( Рис. 2 ).

  ТАБЛИЦА I  Различия между функциональным запором и болезнью Гиршпрунга 
Характеристики Функциональный Hirschsprung
запор болезнь
Отсроченное прохождение мекония Нет Обычный
Начало Через 2 года При рождении
Недержание кала Обычный Очень редко
История трещины Обычный Редкий
Неспособность процветать Необычный Возможно
Энтероколит Нет Возможно
Вздутие живота Редкий Обычный
Ректальное исследование Табурет Пустой
Недоедание Нет Возможно

Фиг.3 Предлагаемый подход к функциональный запор: модифицировано с учетом рекомендаций ESPGHAN.

Менеджмент

У большинства детей с функциональным запором получили пользу от точного, хорошо организованного плана лечения, который включает очистка каловых отложений, предотвращение дальнейшего удержания и поощрение регулярных привычек кишечника. Общий подход включает следующие шаги: ( a ) определить, есть ли фекальное уплотнение. присутствует и лечить удар, если он есть, ( b ) инициировать поддерживающее лечение оральным слабительным, изменение диеты, туалет обучение, а также ( c ) тщательное наблюдение и корректировка приема лекарств, как необходимо [16].Предлагаемый подход к запору приведен в Рис. . 3 .

Обесцвечивание

Первый шаг в лечении запора - это решить, есть ли у ребенка каловая закупорка. Это может быть выполняется путем обследования брюшной полости (в половине случаев твердые фекальные масса или кал пальпируются в нижней части живота) [19] цифровыми пальцами. ректальное исследование (прямая кишка обычно заполнена твердым стулом) или редко брюшной X - луч.Обычно брюшной X - луч не требуется для обнаружения каловых пробок. Однако если ребенок отказывается ректальное обследование, если он / она страдает ожирением или есть сомнения относительно диагностика запора тогда только брюшной X -луч требуется для документирования избытка фекалий в толстой кишке.

Если есть каловая закупорка (у большинства детей с функциональным запором действительно есть), то первый шаг в управление - это устранение искажений, означает очистку или удаление удержания из прямая кишка.Это может быть достигнуто пероральным или ректальным путем. Устный маршрут неинвазивен, дает ребенку ощущение силы, но уступчивость - это проблема. Раствор для лаважа полиэтиленгликоля (ПЭГ) вводят перорально. (1-1,5 г / кг / день в течение 3-6 дней) или через назогастральный зонд (25 мл / кг / час, восстановленный раствор ПЭГ) до тех пор, пока прозрачная жидкость не выйдет через задний проход. Адекватная дезинфекция означает как вывод (стул), так и ввод (лаваж). раствор) должен быть такого же цвета в случае назогастрального зонда. дезинфекция [16].Успешное избавление от домашнего режима (3-6 дней) определяется как пустой стул или небольшое количество мягкого стула на ректальное исследование и разрешение образования левого нижнего квадранта, если оно был там [20, 21].

Ректальный доступ (клизма) более быстрый, но инвазивный, может добавить страха и дискомфорта, которые у ребенка уже есть в отношениях к дефекации. Это может усугубить отказ от дефекации или ее задержку. поведение и обычно не желательно. Однако, если ПЭГ недоступен тогда можно использовать клизму для дезинфекции (натрий-фосфатная клизма [проктоклиза]: 2.5 мл / кг, максимум 133 мл / доза в течение 3-6 дней) [16]. В ретроспективе Обзор карт 223 детей, Гость, и др. . [22] показали, что 97% детей, получавших ПЭГ, потеряли поражение по сравнению с 73% из тех, кто получил клизмы и свечи ( P <0,001). В рандомизированное контролируемое исследование, Bekkali, et al., . [20] сравнили 6-дневные клизмы с диоктилсульфосукцинатом натрия (60 мл в возрасте <6 лет и 120 мл в

6 лет) у 46 детей с ПЭГ у 44 детей и показали, что у обоих одинаково эффективен для устранения искажений.Однако два ретроспективных исследования показали, что скорость повторного повреждения после первоначального клизм было намного больше, чем с ПЭГ [22,23]. Для младенцев глицерин суппозитории используются для дезинфекции в виде клизм и лаважа. решение в них не указано [16].

Поддерживающая терапия

Для предотвращения повторного накопления после удаления удара поддерживающая терапия в виде модификации диеты, приучения к туалету и слабительные следует начинать сразу после дезинфекции или если тогда в качестве первого шага нет столкновения.

Диетическая модификация : Диета большинству детей с функциональным запором не хватает клетчатки. Многие из них преимущественно на молоке с очень небольшим количеством прикорма. Ребенок при функциональном запоре следует рекомендовать прием большего количества жидкости, абсорбируемые и невсасывающиеся углеводы как средство смягчения стула. Невсасывающийся углевод (сорбит) содержится в некоторых фруктовых соках. как яблочный, грушевый и сливовый соки.Сбалансированная диета, включающая в себя все рекомендуется зерновые, фрукты и овощи. Рекомендуемая дневная клетчатка доза возраст (в годах) + 5 г / день. В нашей практике, где больше всего дети сидят преимущественно на молочной диете, мы советуем родителям ограничьте потребление молока, чтобы ребенок начал есть твердую пищу. Хотя корова аллергия на молочный белок (CMPA) была предложена как одна из частых причин запор [24], последующие исследования [16,25] и наш опыт не помогли обосновать это утверждение.

Приучение к туалету: его следует прививать через 2- Возраст 3 года.Слишком раннее и энергичное приучение к туалету может быть вредно для ребенка. Ребенку рекомендуется сидеть на унитазе. в течение 5-10 минут 3-4 раза в день сразу после основных приемов пищи за первые месяцы [26]. Желудочно-колический рефлекс, вступающий в действие вскоре после еды следует использовать с пользой [27]. Дети это рекомендуется вести ежедневный учет (дневник стула) кишечника движения, фекальное загрязнение, боль или дискомфорт, консистенция стула и слабительная доза.Это помогает контролировать соблюдение требований и соответствующая корректировка программы лечения. Родители проинструктированы следовать системе вознаграждения. Дети должны быть вознаграждены за то, что они не пачкаются и для регулярного сидения в туалете. Это действует как положительный подкрепление для ребенка.

Слабительные: Таблица II [28] представляет дозы и побочные эффекты различных слабительных. Было показано, что лактулоза, сорбит, молоко магнезии (гидроксид магния) и минеральные масло (касторовое масло) все одинаково эффективны у детей.Молоко магнезия и минеральное масло неприятны на вкус и связаны с риском образования липоидов. Минеральное масло от пневмонии противопоказано младенцам. Обычно используемые слабительным средством у детей до сих пор была лактулоза, до появления ПЭГ. Исследование Loening-Baucke [26] показало, что низкий объем (от 0,5 до 1 г / кг / день) полиэтиленгликоль (ПЭГ) без электролитов - как эффективен как молоко магнезии при длительном лечении запоров у детей. ПЭГ низкого объема сравнивали с лактулозой в лечение детского функционального запора и метаанализ пять РКИ с участием 519 детей показали, что ПЭГ был более эффективен, чем лактулоза, с такой же переносимостью и меньшим количеством побочных эффектов [29].Побочные эффекты, особенно вздутие живота и боль, уменьшаются при использовании ПЭГ. С участием при длительном применении лактулоза теряет свою эффективность из-за изменения микрофлоры кишечника но не PEG [30]. Дозу слабительного следует скорректировать, чтобы один или два мягких стула в день без боли и загрязнения. Однажды эта цель достигается та же доза должна продолжаться не менее 3 месяцев до помочь растянутому кишечнику восстановить свою функцию. Точка, которую нужно запомнить вот слабительное нужно продолжать в течение нескольких месяцев и иногда годы при правильной дозе.Ранний и быстрый выход - это самая частая причина рецидива. Стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил) не используются в плановом порядке и противопоказаны младенцам. Они могут быть используется в течение короткого курса в рефрактерных случаях в качестве терапии спасения [16].

  ТАБЛИЦА II  Дозировка слабительных и побочные эффекты (изменено из Положения NASPGHAN) [28] 
Наркотики Доза Побочные эффекты
Лактулоза 1-2 г / кг, 1-2 приема Вздутие живота, спазмы в животе
Сорбитол 1-3 мл / кг / сут, 1-2 дозы То же, что и лактулоза
Молоко магнезии 1-3 мл / кг / сут, 1-2 дозы Чрезмерное употребление приводит к гипокальциемии, гипермагниемии, гипофосфатемия
ПЭГ для дезинфекции 25 мл / кг / час (R / T) или 1-1.5 г / кг на 3-6 дней Тошнота, вздутие живота, судороги, рвота
ПЭГ для обслуживания 5-10 мл / кг / день или от 0,4 до 0,8 г / кг / день Тошнота, вздутие живота, судороги, рвота
Масло минеральное для дезинфекции 15-30 мл / год в возрасте (макс.240 мл) Липоидная пневмония, нарушение всасывания жирорастворимых витамины
Минеральное масло для ухода 1-3 мл / кг / сут Липоидная пневмония, нарушение всасывания жирорастворимых витамины
Сенна 2-6 лет: 2.5-7,5 мл / день (8,8 мг / 5 мл) Меланоз кишечной палочки, гепатит, гипертрофический
6-12 лет: 5-15 мл / сут. остеоартропатия, невропатия
Бисакодил 0,5-1 суппозиторий (10 мг) 1-3 таблетки / доза (5 мг) Боль в животе, диарея, гипокалиемия
PEG: полиэтиленгликоль; R / T: трубка Ryles

График наблюдения

Тщательное и регулярное наблюдение - ключ к успеху лечения функционального запора.Первоначальное наблюдение должно быть ежемесячно, пока не будет достигнута регулярная дефекация. После этого он должен быть 3 месяца в течение 2 лет, а затем ежегодно [26]. При каждом посещении просмотр записей стула и повторение абдоминальных и (при необходимости) ректальных экзамен, следует оценивать успеваемость. При необходимости дозировка необходимо произвести регулировку. После того, как привычка к регулярному опорожнению кишечника установится, Дозировку слабительного следует постепенно уменьшать перед прекращением приема.

Результат

В долгосрочном исследовании (среднее 6.9 2,7 года) о 90 детях, которым на момент постановки диагноза было <4 лет, Loening-Baucke [31] показали, что у 63% было выздоровление, но с симптомами хронического запора. сохраняется в одной трети случаев от 3 до 12 лет после первоначальной оценки и лечение. В другом исследовании было показано, что 50% пациентов не принимали слабительное через 1 год, еще 20% через 2 года и оставшиеся 30% принимали слабительные в течение многих лет [14]. фон Гинкель, и др. . [32] в долгосрочном исследовании (в среднем 5 лет) на 418 случаях также показали, что 60% случаев были успешно вылечены через год, но 30% случаев в возрастной группе 16 лет и старше продолжались запоры.Они обнаружили, что возраст начала запора (<4 лет) и связанных с ним фекалий недержание мочи было плохим прогностическим фактором. В большом исследовании на 300 детей, Clayden [33] показал, что 22% нуждаются в слабительном при <6 месяцев, 44% для <12 месяцев и 56% для> 12 месяцев. Суммируя все по результатам этих исследований можно сказать, что от половины до двух третей детей с функциональный запор имел успешный результат при слабительной терапии От 6 до 12 месяцев, но оставшаяся треть требует длительного лечения. и у них могут продолжаться запоры во взрослом возрасте.Повторение запор после первоначального выздоровления является обычным явлением (у 50% может быть рецидив в течение года после прекращения терапии), но они хорошо поддаются повторному лечению [12]. Плохие прогностические факторы: раннее начало (<4 лет), ассоциированное при недержании кала и более длительной продолжительности симптомов (> 6 месяцев) [16].

Огнеупорный запор

Запор считается рефрактерным, если: нет ответа на оптимальное традиционное лечение по крайней мере 3 месяцев [16].Распространенность рефрактерных запоров оценивается как 20-30% [16, 34], но распространенность намного выше в Индии в начальной школе на уровне педиатра из-за недостаточной осведомленности об оптимальных обычное лечение. На уровне первичной медико-санитарной помощи дезинфекция вряд ли практикуются и в результате чего слабительная терапия не оптимально. Вторая важная причина - досрочное прекращение приема терапия, приводящая к рефрактерности запора. Верно рефрактерный запор крайне редко встречается в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.Даже в центрах высокоспециализированной медицинской помощи рефрактерный запор встречается редко [2].

Рис.4 (a) Время прохождения толстой кишки (CTT) исследование по рентгеноконтрастным маркерам, показывающим медленный транзитный запор; 4 (b) Функциональная закупорка выпускного отверстия.

Помимо органических причин запора, моторики расстройства (например, запор медленного транзита), нарушения оттока стула такие как диссинергическая дефекация, ахалазия внутреннего анального сфинктера и дисфункция сфинктера у детей с болезнью Гиршпрунга, которая сохраняются после операции, являются важными причинами рефрактерных запоров [34].При приближении к рефрактерным запорам общие органические причины ( Рис. ,2 ) как болезнь Гиршпрунга, гипотиреоз, целиакия, гиперкальциемия, в первую очередь следует исключить аномалии спинного мозга, а затем моторики исследования (например, время прохождения через толстую кишку [CTT], аноректальная манометрия с баллоном тест изгнания, манометрия толстой кишки), чтобы определить моторику расстройства [34, 35]. Самый простой и информативный из всех этих тесты - это исследование времени прохождения через толстую кишку (CTT), которое может быть выполнено рентгеноконтрастные маркеры и радионуклидная сцинтиграфия (NTS или ядерная транзитные исследования) [34].При рентгенографическом исследовании КТТ капсула, содержащая Дано 20 рентгеноконтрастных маркеров (разной формы в разные дни). ежедневно в течение 3 дней и простой рентгеновский снимок брюшной полости на четвертый день, и если требуется на 7-й день (когда все маркеры сохраняются на 4-й день). От X - луч, маркеры подсчитываются в правой ободочной, левой ободочной и ректо-сигмовидной областях и рассчитывается среднее сегментное время. Запор замедленного транзита определяется как удержание маркеров в течение 62 часов и более [36, 37]. Согласно исследование CTT, запоры можно разделить на три категории; ( и ) нормальный транзитный запор, ( ii ) функциональная непроходимость выходного отверстия или диссинергическая дефекация (задержка маркеров в ректосигмоидной области) и ( iii ) запор медленного транзита (сохраняемые маркеры распределены повсюду) ( Рис .4 a и 4 b ). В исследовании с участием 225 детей (135 детей с запорами, 56 детей без ретенций). недержание кала и периодические боли в животе 24) Benninga, et al . [36,37] показали, что 56% детей с запором имели нормальную СТТ, 24% имели функциональную обструкцию выходного отверстия, и только 20% имели медленный транзит запор. В другом исследовании с участием 85 детей с функциональным запор с закупоркой каловых масс в прямой кишке по Bekkali, et al., .[20] показали, что 93% отсрочили CTT и, как и ожидалось, большинство (83,5%) у них была задержка КТТ ректосигмоидного сегмента. Как основная патофизиология функционального запора - это добровольное удержание кала, это ожидается, что у большинства детей с функциональным запором будет либо функциональная обструкция выходного отверстия / диссинергическая дефекация, либо нормальный транзитный запор.

При нормальной дефекации происходит синхронное расслабление лобково-прямой мышцы (делает аноректальный угол прямым) и наружной анальный сфинктер вместе с генерацией движущей силы через сокращение толстой кишки и повышение внутрибрюшного давления, что выводит стул из прямой кишки.При диссинергической дефекации наблюдается парадоксальное сокращение или невозможность расслабления наружного анального отверстия сфинктер и пуборектальная мышца с или без увеличения ректального давление (движущая сила) [38]. Эти функции обнаруживаются на аноректальная манометрия. Лечебный вариант рефрактерного запора вследствие к диссинергической дефекации применяется биологическая обратная связь (для восстановления нормальной картины дефекации), а при медленном транзитном запоре - усиление толстой кишки. транзит с новыми препаратами, такими как специфические для толстой кишки прокинетики, такие как прукалоприд (агонист 5HT4) [39] и усилитель кишечной секреции (любипростон) [40], что увеличивает секрецию хлоридов кишечника и ускоряет тонкий кишечник и толстый кишечник.Клизма при антеградном воздержании помогает в случаях рефрактерных медленных транзитных запоров [41].

ВСТАВКА 2 Клинические особенности медленного транзитного запора у детей [42]


Высокая частота задержки прохождения мекония

Начало симптомов в начале первого года жизни и / или отказ от приучения к туалету

Кал мягкий, а не твердый

Несоблюдение диеты с высоким содержанием клетчатки (они склонны к усугубляют симптомы)

Глобальная задержка транзита через толстую кишку при исследовании транзита.

Большинство сообщений о медленном транзитном запоре у детей из Австралии и клинические презентации этого подмножества Пациенты отличаются от функциональных запоров ( Box 2 ). В исследовании 100 детей с запором замедленного транзита, Hutson, et al. al . [42,43] показали, что история отложенного прохождения мекония наблюдалась в 30% случаев, тяжелые запоры в младенчестве - в 63%. и половина (52%) из тех, кто обратился в возрасте старше 2 лет, имели в анамнезе загрязнение (недержание кала) и отказ от приучения к туалету, а также у большинства (90%) твердые каловые массы в ректосигмоидной области отсутствовали.В справиться с запорами медленного транзита довольно сложно, так как они не реагируют на обычную слабительную терапию, и основная проблема заключается в загрязнение. Клетчатка противопоказана (так как перистальтика замедлена), новые препараты, такие как специфические прокинетики толстой кишки, такие как прукалоприд [39] и активатор хлоридных каналов (любипростон) [40] все еще находятся в стадии исследования. препараты у детей. Единственная эффективная терапия для этой подгруппы Пациентам проводится антеградная клизма для удержания удержания. Здесь приложение используется как канал для вставки кнопки цекостомии (кнопка люка Chait) для проведения клизмы [44,45].У него минимальный шрам и всего одна пуговица в правой подвздошной ямке. который используется утром для антеградной клизмы и в течение всего дня пациент остается сухим (без загрязнения). В недавнем исследовании 203 случаев (медиана возраст 10 лет, период наблюдения 5,5 лет, 62% из-за рефрактерной хронической идиопатический запор) этого метода, Randall, et al. [41] показал хороший результат в 93%, предотвращено загрязнение в 75% и симптомы разрешился (больше не при антеградной клизме) в 26% (81% из них были хронические идиопатические запоры).

Манометрия толстой кишки играет важную роль в медикаментозное и хирургическое лечение рефрактерных запоров. По факту было показано, что успех клизмы антеградного удерживания Процедура зависит от результатов манометрии толстой кишки [46]. Если там есть генерализованная недостаточность моторики толстой кишки (отсутствие сокращение [HAPC] во всей толстой кишке), то в этом нет смысла установка катетера для цекостомии. Аналогичным образом результаты манометрии толстой кишки могут диктовать тип операции после отвода толстой кишки; Промежуточный итог колэктомия, если перистальтика тонкого кишечника в норме, но перистальтика всего толстого кишечника аномалия, левосторонняя гемиколэктомия, если нарушена моторика только левой толстой кишки. аномальный и реанастомоз, если перистальтика толстой кишки в норме [47].

Относительно менее распространенная, но важная причина рефрактерный запор - ахалазия внутреннего анального сфинктера. В исследовании из 332 пациентов с тяжелыми запорами, De Caluwe, et al. . [48] сообщили об этом как о причине всего в 4,5% случаев. Это подмножество пациенты обычно поступают с тяжелыми запорами (99,7%), которые часто связаны с недержанием кала (46%) и диагностируются по отсутствию аноректальный тормозной рефлекс (ARIR) при аноректальной манометрии вместе с наличие ганглиозных клеток при ректальной биопсии [49].Варианты лечения при ахалазии внутреннего анального сфинктера - задний анальный сфинктер миэктомия и интрасфинктерная инъекция ботулотоксина. В недавнем метаанализ показал, что первое лучше [49].

Выводы

Запор довольно распространен в Азии и чаще всего функционального происхождения. Подробный анамнез и надлежащее физическое обследование, включая пальцевое ректальное исследование, можно легко дифференцировать функциональные от органических запоров.Нет необходимости делать что-либо обследование перед началом лечения функционального запора. Обезвреживание пероральным полиэтиленгликолем является основным этапом управление и пропуск этого шага приводит к рефрактерности запор. Показано, что полиэтиленгликоль превосходит лактулозу. в лечении запоров. В большинстве случаев длительные (от месяцев до лет) требуется слабительная терапия, и преждевременная абстиненция приводит к повторение. Рентгенологическое исследование времени прохождения через толстую кишку играет важную роль роль в лечении рефрактерных запоров.Медленный транзит запор - это совсем другое явление и антеградное воздержание клизма помогает в этой группе пациентов.

Финансирование: нет; Конкурирующие интересы : Нет заявил.

Список литературы

1. Ван ден Берг М.М., Беннинга М.А., Ди Лоренцо К. Эпидемиология запоров у детей: систематический обзор. Am J Гастроэнтерол 2006; 101: 2401-9.

2. Ханна В, Поддар У, Яча СК. Запор в Индийские дети: нужны знания, а не нож.Indian Pediatr. 2010; 47: 1025-30.

3. Раджиндраджит С., Деванарьяна Н. М., Адхикари К., Паннала В., Беннинга М.А. Запор у детей: эпидемиологический учиться в Шри-Ланке по критериям Рима III. Arch Dis Child. 2012; 97: 43-5.

4. Азиз С., Факих ХАМ, Ди Лоренцо К. Привычки кишечника и приучение к туалету в сельской и городской местности детей в развивающихся страна. J Pediatr. 2011; 158: 784-8.

5. Стир К.Д., Эмонд А.М., Голдинг Дж., Сандху Б. вариабельность стула от 1 до 42 месяцев: популяционные основы наблюдательное исследование.Arch Dis Child. 2009; 94: 231-4.

6. den Hertog J, van Leengoed E, Kolk F, van den Брок Л., Крамер Э., Баккер Э., и др. . Модель дефекации здоровые доношенные дети в возрасте до 3 месяцев. Arch Dis Child Fetal Неонатальный Эд. 2012; 97: F465-F470.

7. Tunc VT, Camurdan AD, Ilhan MN, Sahin F, Beyazova U. Факторы, связанные с типом дефекации в возрасте от 0 до 24 месяцев дети. Eur J Pediatr. 2008; 167: 1357-62.

8. Хайман П.Е., Милла П.Дж., Беннинга М.А., Дэвидсон Г.П., Флейшер Д.Ф., Таминиау Дж.Детский функциональный желудочно-кишечный тракт расстройства: новорожденные / малыши. Гастроэнтерология. 2006; 130: 1519-26.

9. Rasquin A, Di Lorenzo C., Forbes D, Guiraldes E, Хайамс Дж. С., Стаяно А. Функциональные желудочно-кишечные расстройства в детском возрасте: ребенок / подростки. Гастроэнтерол. 2006; 130: 1527-37.

10. Levine MD. Дети с энкопрезом: а описательный анализ. Педиатрия. 1975; 56: 412-6.

11. Taitz LS, Water JKH, Urwin OM, Molnar D. Факторы связаны с исходом лечения нарушений дефекации.Arch Dis Ребенок. 1986; 61: 472-7.

12. Amendola S, De-Angelis P, DallOglio L, Di Абриола Г.Ф., Ди Лоренцо М. Комбинированный подход к функциональному запору у детей. J Pediatr Surg. 2003; 38: 819-23.

13. Loening-Baucke V. Запор в раннем возрасте. детство: характеристики пациентов, лечение и долгосрочное наблюдение. Кишечник. 1993; 34: 1400-4.

14. Loening-Baucke V. Хронический запор у дети. Гастроэнтерол. 1993; 105: 1557-64.

15.Партин Дж. К., Хэмилл С. К., Фишель Дж. Э., Партин Дж. С.. Болезненная дефекация и каловые загрязнения у детей. Педиатрия. 1992; 89: 1007-9.

16. Табберс MM, Di Lorenzo C, Berger MY, Faure C, Лангендам М.В., Нурко С., и др. . Оценка и лечение функциональный запор у младенцев и детей: доказано рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58: 258-74.

17. Метадж М., Лароя Н., Лоуренс Р.А., Райан Р.М. Сравнение нормальных новорожденных на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании по времени до первого стул и моча.J Perinatol. 2003; 23 624-8.

18. Юнг PM. Болезнь Гиршпрунга: одни хирурги опыт работы в одном заведении. J Pediatr Surg. 1995; 30: 646-51.

19. Лёнинг-Бауке В. Факторы, определяющие исход в детям с хроническими запорами и фекальными загрязнениями. Кишечник. 1989; 30 999-1006.

20. Bekkali N, van den Berg MM, Dijkgraaf MGW, фургон Wijk MP, Bongers MEJ, Liem D, и др. . Ректальное фекальное уплотнение лечение запоров у детей: клизмы по сравнению с пероральными высокими дозами ПЭГ.Педиатрический. 2009; 124: e1108-e15.

21. Юсеф Н.Н., Петерс Дж. М., Хендерсон В., Шульц-Петерс S, Lockhart DK, Di Lorenzo C. Дозировка PEG 3350 для лечение фекальной закупорки у детей. J Pediatr. 2002; 141: 410-4.

22. Гость JF, Candy DC, Clegg JP, Edwards D, Helter MT, Дейл А.К., и др. . Клинический и экономический эффект от использования макрогол 3350 плюс электролиты в амбулаторных условиях по сравнению с клизмы, суппозитории и ручное опорожнение для лечения фекалий у детей импакция на основе реальной клинической практики в Англии и Уэльсе.Curr Med Res Opin. 2007; 23: 2213-25.

23. Фридман С.Б., Тулл-Фридман Дж., Румантир М., Эльторки М., Щу С. Детский запор в отделении неотложной помощи: оценка, лечение и результаты. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59: 327-33.

24. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, Florena A, Тумминелло М., Сорези М., и др. . Непереносимость коровьего молока и хронические запоры у детей. N Engl J Med. 1998; 339: 1100-4.

25. Simeone D, Miele E, Boccia G, Marino A, Troncone Р., Стаяно А.Распространенность атопии у детей с хроническими запорами. Arch Dis Child. 2008; 93: 1044-7.

26. Loening-Baucke V. Полиэтиленгликоль без электролиты для детей при запорах и энкопрезе. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2002; 34: 372-7.

27. Лоури С.П., Сроур Дж.В., Уайтхед В.Е., Шустер М.М. Привыкание как лечение вторичного энкопреза по отношению к хроническому запор. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985; 4: 397-401.

28. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, Di Лоренцо К., Эктор В., и др. .Руководство по клинической практике: Оценка и лечение запора у младенцев и детей: рекомендации Североамериканского педиатрического общества Гастроэнтерология и питание. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43: e1-e13.

29. Candy D, Belsey J. Macrogol (полиэтиленгликоль) слабительные у детей с функциональными запорами и калом: систематический обзор. Arch Dis Child. 2009; 94: 156-60.

30. Канделли М., Ниста Е.С., Зокко М.А., Гасбаррини А.Идиопатический хронический запор; патофизиология, диагностика и лечение. Гепатогастроэнтерол. 2001; 48: 1050-7.

31. Loening-Baucke V. Запор в раннем возрасте. детство: характеристики пациента, лечение и долгосрочное наблюдение. Кишечник. 1993; 34: 1400-4.

32. van Ginkel R, Reitsma JB, Buller HA, van Wijk MP, Таминиау Я.А., Беннинга М.А. Запор в детстве: длительное наблюдение за пределами полового созревания. Гастроэнтерология 2003; 125: 357-63.

33. Clayden GS.Лечение хронических запоров. Arch Dis Child. 1992; 67: 340-4.

34. Саутвелл Б.Р., Кинг С.К., Хатсон Дж. М.. Хронический запор у детей: основная причина - органические нарушения. J Педиатр Детское здоровье. 2005; 41: 1-15.

35. Куштгар А., Уорд Х.С., Клейден Г.С. Диагностика и ведение детей с трудноизлечимыми запорами. Семин педиатр Surg. 2004; 13: 300-9.

36. Benninga MA, Voskuijl WP, Akkerhuis GW, Taminiau JA, Buller HA. Время прохождения через толстую кишку и профили поведения у детей при нарушениях дефекации.Arch Dis Child. 2004; 89: 13-6.

37. Беннинга М.А., Буллер Х.А., Стаалман С.Р., Гублер Ф.М., Bossuyt PM, van der Plas RN, и др. . Нарушения дефекации в детей, время прохождения через толстую кишку в сравнении с оценкой Барра. Eur J Pediatr. 1995; 154: 277-84.

38. Рао СС. Диссинергическая дефекация и биологическая обратная связь терапия. Гастроэнтерол Clin North Am. 2008; 37: 569-86.

39. Винтер Х.С., Ди Лоренцо К., Беннинга М.А., Гилгер М.А., Кернс Г.Л., Хайман П.Е., и др. .Пероральный прукалоприд у детей с функциональный запор. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; 57: 197-203.

40. Hyman PE, Di Lorenzo C, Prestridge LL, Youssef NN, Ueno R. Lubiprostone для лечения функционального запора в дети. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58: 283-91.

41. Рэндалл Дж., Койн П., Джафрей Б. Продолжение дети, перенесшие антеградную континентальную клизму: опыт более двух сто случаев. J Pediatr Surg. 2014; 49: 1405-8.

42.Хатсон Дж. М., Макнамара Дж., Гибб С., Шин Ю. М.. Медленный транзитный запор у детей. J Pediatr Детское здоровье. 2001; 37: 426-30.

43. Уитли Дж. М., Хатсон Дж. М., Чоу К. В., Оливер М., Херли МИСТЕР. Медленный транзитный запор в детстве. J Pediatr Surg. 1999; 34: 829-33.

44. Мэлоун П.С., Рэнсли П.Г., Кили Е.М. Предварительный Отчет: клизма антеградного удержания. Ланцет. 1990; 336: 1217-8.

45. Чайт П.Г., Шендлинг Б., Ричардс Х.Ф. Цекостомия кнопка. J Pediatr Surg.1997; 32; 849-51.

46. Ван ден Берг М. М., Хоган М., Каниано Д. А., Ди Лоренцо C, Беннинга MA, Mousa HM. Манометрия толстой кишки как предиктор цекостомии успех у детей с нарушениями дефекации. J Pediatr Surg. 2006; 41: 730-6.

47. Villarreal J, Sood M, Zangen T, Flores A, Michel Р., Редди Н., и др. . Отведение толстой кишки при трудноизлечимом запоре у детей: манометрия толстой кишки помогает принимать клинические решения. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2001; 33: 588-91.

48. Де Калуве Д., Йонеда А., Акл Ю., Пури П. Внутренний Ахалазия анального сфинктера: исход миэктомии внутреннего сфинктера. J Pediatr Surg. 2001; 36: 736-8.

49. Флориан Ф., Пури П. Сравнение заднего миэктомия внутреннего анального сфинктера и интрасфинктерный ботулинический токсин инъекция для лечения ахалазии внутреннего анального сфинктера: A метаанализ. Pediatr Surg Int. 2012; 28: 765-71.

Лечебная клизма при инвагинации

Терапевтическая клизма используется для выявления и диагностики инвагинации - серьезного заболевания, при котором одна часть кишечника телескопически скользит в другую и вызывает воспаление и непроходимость.Инвагинация часто возникает на стыке тонкой и толстой кишок и чаще всего встречается у детей в возрасте от трех до 24 месяцев. Терапевтическая клизма с использованием воздуха или раствора контрастного вещества может быть выполнена для создания давления в кишечнике и «снятия телескопа» инвагинации при одновременном снятии непроходимости.

Этот экзамен обычно проводится в экстренных случаях. Расскажите своему врачу о недавних заболеваниях, состояниях здоровья, лекарствах и аллергии вашего ребенка, особенно на барий или йодсодержащие контрастные вещества.Вашему ребенку может быть предложено надеть халат и убрать все предметы, которые могут мешать получению рентгеновских снимков. Для подтверждения диагноза может быть проведено УЗИ.

Что такое лечебная клизма при инвагинации?

Что такое инвагинация?

Инвагинация - серьезное заболевание, при котором одна часть кишечника скользит в другую часть кишечника, как при схлопывании телескопа. Кишечник воспаляется и опухает, что может вызвать непроходимость или закупорку.Симптомы могут включать сильную боль в животе, лихорадку, рвоту или нарушение стула.

Инвагинация может произойти в любом месте желудочно-кишечного тракта; однако это часто происходит на стыке тонкого и толстого кишечника. Заболевание чаще всего встречается у детей в возрасте от трех до 24 месяцев. Инвагинация - это неотложная медицинская / хирургическая помощь. Если у вашего ребенка есть некоторые или все симптомы инвагинации, вам следует немедленно позвонить своему врачу или врачу скорой помощи.Не давайте ребенку лекарства, отпускаемые без рецепта.

Что такое лечебная клизма?

Диагностическая клизма может использоваться для выявления и диагностики инвагинации. Его также можно использовать для лечения инвагинации, в этом случае это называется терапевтической клизмой.

Во время этого исследования воздух или раствор, содержащий контрастное вещество (йод или барий), закапывают в толстую кишку через небольшую мягкую трубку, помещенную в прямую кишку. Рентгеновская рентгеноскопия используется для наблюдения за потоком воздуха или контрастного вещества в толстую кишку.Воздух или контрастное вещество вводятся таким образом, чтобы создать давление в толстой кишке и толкать или «снимать телескопирование» инвагинации, таким образом снимая непроходимость. Лечебная клизма не всегда бывает успешной, и для устранения проблемы может потребоваться операция.

наверх страницы

Каковы наиболее распространенные способы использования этой процедуры?

Лечебная клизма может быть выполнена для лечения симптомов инвагинации, в том числе:

  • вздутие или вздутие живота.
  • Сильная боль в животе, которая приходит и уходит, заставляя младенцев подтягивать колени к груди и плакать.
  • рвота, включая зеленоватую жидкость, называемую желчью.
  • стул с примесью крови и слизи.

наверх страницы

Как подготовиться к лечебной клизме?

Вам следует сообщить своему врачу о любых лекарствах, которые принимает ваш ребенок, и о наличии у него аллергии, особенно на барий или йодсодержащие контрастные вещества.Также сообщите своему врачу о недавних заболеваниях или других заболеваниях вашего ребенка.

Вашему ребенку может быть предложено надеть халат и снять украшения, очки и любые металлические предметы или одежду, которые могут мешать получению рентгеновских изображений.

Ультразвуковое исследование также может быть выполнено для подтверждения диагноза инвагинации.

наверх страницы

Как выглядит оборудование?

Оборудование, обычно используемое для этого обследования, состоит из рентгенографического стола, одной или двух рентгеновских трубок и телевизионного монитора, который находится в комнате для осмотра.Рентгеноскопия, которая преобразует рентгеновские лучи в видеоизображения, используется для наблюдения и управления ходом процедуры. Видео создается рентгеновским аппаратом и детектором, подвешенным над столом, на котором лежит пациент.

наверх страницы

Как работает процедура?

Рентгеновские лучи - это форма излучения, подобная свету или радиоволнам. Рентгеновские лучи проходят через большинство объектов, включая тело. После тщательного наведения на исследуемую часть тела рентгеновский аппарат производит небольшой всплеск излучения, который проходит через тело, записывая изображение на фотопленку или специальный детектор.

Рентгеноскопия использует непрерывный или импульсный рентгеновский луч для создания последовательности изображений, которые проецируются на флуоресцентный экран или телевизионный монитор. При использовании с оральным или ректальным контрастным материалом, который показывает исследуемую область, делая ее ярко-белой или черной, этот специальный рентгеновский метод позволяет врачу видеть внутренние органы в движении. Неподвижные изображения также захватываются и сохраняются либо на пленке, либо в электронном виде на компьютере.

Большинство рентгеновских изображений представляют собой цифровые файлы, хранящиеся в электронном виде.Эти сохраненные изображения легко доступны для диагностики и лечения заболеваний.

наверх страницы

Как проходит процедура?

Клизму при инвагинации обычно делают в экстренных случаях.

Радиолог, врач, специально обученный для выполнения, наблюдения и интерпретации радиологических исследований, выполнит клизму с помощью технолога-радиолога.

Медсестра или технолог может ввести внутривенную (IV) трубку в вену на руке или руке вашего ребенка, чтобы при необходимости можно было вводить жидкость внутривенно, чтобы ваш ребенок оставался хорошо гидратированным.

Обычно перед клизмой делают рентгеновский снимок живота вашего ребенка, чтобы убедиться, что клизма безопасна.

Для этой процедуры ваш ребенок будет размещен на столе для осмотра. Затем радиолог или технолог вставит трубку в прямую кишку, закрепит ее лентой и начнет вводить воздух или жидкий контраст в толстую кишку.

Вашему ребенку будет предложено оставаться неподвижным. Детей в возрасте от трех месяцев до двух лет, скорее всего, потребуется удерживать технологом и помощником или родителем или иммобилизовать каким-либо образом, чтобы помочь им оставаться неподвижными, например, их завернули в одеяло или поместили на доску для иммобилизации.Иногда для легкого седативного эффекта можно использовать лекарство.

Родителям часто рекомендуется находиться со своими детьми во время процедуры. Специалист по детскому образу жизни, человек, имеющий опыт помощи детям справиться со стрессом от процедуры, может помочь с экзаменом.

В конце исследования технолог может пройти за стену или в соседнюю комнату, чтобы активировать рентгеновский аппарат, чтобы можно было сделать окончательный рентгеновский снимок.

После завершения рентгеноскопии и рентгеновских снимков большая часть жидкого контраста будет удалена через трубку.После этого ваш ребенок сможет выпустить оставшуюся жидкость или воздух в подгузнике или в туалете.

Клизма при инвагинации обычно длится от 30 до 60 минут.

наверх страницы

Что будет испытывать мой ребенок во время и после процедуры?

Когда воздух или жидкий раствор попадает в толстую кишку, ваш ребенок будет чувствовать потребность в опорожнении кишечника и может почувствовать давление в животе или даже незначительные спазмы. Большинство детей способны терпеть дискомфорт.Наконечник клизмы специально разработан, чтобы помочь пациенту удерживать барий.

В зависимости от результатов обследования ваш ребенок может быть госпитализирован после процедуры клизмы, и ему может потребоваться внутривенное введение жидкости и обезболивающее в течение нескольких дней. В течение этого времени кормление сначала будет приостановлено; большинство детей могут возобновить прием пищи в течение нескольких дней.

В случае госпитализации ваш ребенок, как правило, будет готов вернуться домой, если будет соблюдать обычную диету, у него нормальная функция кишечника и нет температуры.Когда ваш ребенок вернется домой, вам следует позвонить своему врачу, если у вашего ребенка повысится температура и / или увеличится боль.

Ваш врач посоветует вам, когда ваш ребенок может вернуться к нормальной повседневной деятельности.

Если в процедуре клизмы использовался барий, стул вашего ребенка может казаться беловатым или сероватым в течение дня или около того, поскольку он или она выводятся из его или ее организма. Некоторые люди испытывают запор после бариевой клизмы, поэтому рекомендуется поощрять ребенка пить много жидкости.Если у вашего ребенка нет дефекации более двух дней после обследования или он не может выводить газы ректально, немедленно обратитесь к врачу. Чтобы помочь ребенку вывести барий, может потребоваться клизма или слабительное.

наверх страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Радиолог, врач, специально обученный проводить лечебные клизмы, контролировать и интерпретировать результаты радиологических исследований, выполнит и проанализирует изображения.Радиолог отправит подписанный отчет лечащему врачу, который обсудит с вами результаты.

наверх страницы

Каковы преимущества по сравнению с рисками?

Льготы

  • Клизма с воздушным или жидкостным контрастом - это малоинвазивная процедура с редкими осложнениями.
  • Поскольку барий не всасывается в кровь, аллергические реакции возникают крайне редко.
  • После рентгенологического исследования в теле пациента не остается радиации.
  • Рентгеновские лучи обычно не имеют побочных эффектов в типичном диагностическом диапазоне для этого исследования.
  • Когда инвагинация разрешается с помощью клизмы с контрастным воздухом или жидким контрастом, пациент может избежать операции по устранению кишечной непроходимости.

Риски

  • Эффективная доза облучения для этой процедуры варьируется. Дополнительные сведения о дозе излучения см. В разделе «Доза излучения при рентгеновских исследованиях и КТ».
  • В редких случаях:
    • некоторое количество воздуха или жидкого контраста может просочиться через отверстие в кишечнике, вызывая воспаление в окружающих тканях.
    • бактерий, присутствующих в кишечнике, могут просачиваться в окружающие ткани и, в конечном итоге, в кровоток, вызывая инфекцию, которая может потребовать лечения антибиотиками.
  • Есть вероятность, что клизма не поможет устранить закупорку. Если это так, вашему ребенку потребуется операция по лечению инвагинации.

Несколько слов о минимизации радиационного воздействия

Особое внимание уделяется при рентгеновских исследованиях, чтобы использовать наименьшую возможную дозу облучения при получении наилучших изображений для оценки.Национальные и международные организации по радиологической защите постоянно пересматривают и обновляют технические стандарты, используемые профессионалами в области радиологии.

Современные рентгеновские системы имеют хорошо контролируемые рентгеновские лучи и методы контроля дозы для минимизации паразитного (рассеянного) излучения. Это гарантирует, что те части тела пациента, которые не визуализируются, получают минимальное облучение.

наверх страницы

Каковы ограничения клизмы при инвагинации?

Клизма с контрастным воздухом или жидким контрастом может не раскрыть сегменты кишечника.Некоторые дети могут быть слишком больны, чтобы проходить эту процедуру. В этих случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для лечения инвагинации.

наверх страницы

Эта страница была просмотрена 14 февраля 2018 г.

клинические признаки, диагностика и лечение

Это одна из наиболее частых причин колик у новорожденного жеребенка.

Фото 1: Это типичная поза жеребенка, который пытается испражняться. Кусок белой ленты на спине этого жеребенка использовался в качестве ориентира для серийного измерения окружности живота во время лечения.

Импакция мекония означает неспособность эвакуировать достаточное количество мекония - липких карамелизированных фекалий жеребенка, состоящих из кишечных секретов, проглоченных околоплодных вод и клеточного мусора - с последующим развитием признаков обструкции толстой кишки.

В одном исследовании с участием 30 жеребят сообщалось, что общая масса мекония составляла 1 процент от массы тела жеребенка.

Большинство жеребят начинают выделять меконий в течение одного-двух часов после рождения, вскоре после приема молозива, которое действует как слабительное и стимулирует желудочно-кишечный рефлекс.Большинство из них эвакуируется в течение 12 часов после рождения и заменяется «молочными» фекалиями, которые имеют пастообразный и желтый цвет.

Но эвакуация мекония может быть отложена (задержка мекония) из-за вторичной непроходимости кишечной непроходимости по отношению к другому первичному заболеванию, например, сепсису или неонатальной энцефалопатии.

Фото 2: Эти рентгенограммы брюшной полости были сделаны у жеребенка с импакцией мекония. Избыточное газовое расширение толстой кишки характерно для дистальной механической непроходимости.

В этих случаях, хотя прохождение мекония может быть медленнее, чем ожидалось, клинических признаков обструкции нет.Меконий может удаляться или задерживаться в малой ободочной кишке (низкая импакция) или в восходящей ободочной кишке, особенно в поперечной или правой дорсальной части ободочной кишки (высокая степень импакции). Прохождение «молочных фекалий» не обязательно означает, что весь меконий удален из толстой кишки.

Фото 3: Трансабдоминальное ультразвуковое исследование четырех «шариков» мекония, пораженных тонкой кишкой, которая смещается зависимо в левом кадовентральном отделе брюшной полости жеребенка.

Анамнез и клинические признаки

Было высказано предположение, что воздействие мекония более вероятно у жеребят и жеребят с гестационным возрастом более 340 дней.Ранние признаки у новорожденных жеребят могут проявляться только в уменьшении частоты кормления грудью и продолжительном лежачем положении. Другие незначительные, но значимые признаки боли в животе у жеребят включают общее беспокойство, особенно в лежачем положении, такое как вытягивание конечностей, скручивание головы или шеи, перекатывание на спину и частое напряжение при дефекации и / или мочеиспускании.

У стоящего жеребенка признаки, классически связанные с натуживанием перед дефекацией, включают взмахи хвостом, хвост «струей воды» и стойку ног «под лагерем» с согнутой спинкой (фото 1).

Напротив, плоская или изогнутая спина с вытянутыми назад задними ногами и поднятым хвостом связана с мочеиспусканием. К другим признакам боли в животе относятся скривление губ, покусывание бока или наблюдение, копание лапой по земле и удары ногами в живот. По мере усиления удара развивается прогрессирующее вздутие живота.

Физические данные

Обычно ректальная температура пораженных жеребят остается в пределах нормы, если импакция мекония не сопровождается сепсисом.

Ожидаются тахикардия и тахипноэ. Кишечное урчание в животе обычно присутствует, но не является надежным признаком непроходимости. Пальцевое ректальное исследование может выявить защемление во входном отверстии таза. Глубокая трансабдоминальная пальпация может выявить плотный глоток в толстой кишке проксимальнее входного отверстия таза.

Газовое расширение толстой кишки или слепой кишки проксимальнее обструкции может вызвать слышимый пронзительный звук при перкуссии. Повторное измерение окружности живота помогает объективно определить ход прогрессирования вздутия живота.

Урахус может стать патентом у жеребят, которые чрезмерно напрягаются от воздействия мекония; таким образом, следует внимательно осмотреть пупок. При сильном давлении в брюшной полости из-за обструкции, перекатывания и напряжения урахус или мочевой пузырь могут разорваться и поставить под сомнение диагноз.

Обширное повреждение фрески в результате обширного воздействия мекония может привести к бактериальной транслокации и вторичной сепсисе, и в таких случаях одновременно могут присутствовать лихорадка, инъекции склеры или слизистых оболочек и ушные петехиальные кровотечения.

Диагноз

В отличие от взрослых лошадей, рентгенография брюшной полости может предоставить некоторую полезную информацию у новорожденного жеребенка с коликами. Следует использовать сетку, экраны из редкоземельных элементов и достаточное количество мА (5–28) и кВп (80–120).

Рентгенограммы можно делать как в положении стоя, так и в положении лежа на боку; однако имейте в виду, что границы раздела жидкость-газ легче обнаружить у стоящего жеребенка, когда рентгеновский луч горизонтален или перпендикулярен дорсовентральной плоскости границы раздела газ / жидкость в брюшной полости.

Правый и левый виды сбоку должны быть получены, потому что некоторые структуры будут более очевидными, в зависимости от того, какая сторона живота ближе к пленке. Некоторое количество газов обычно наблюдается в желудке, тонком кишечнике, слепой и тонкой кишке. Однако тяжелое генерализованное газовое вздутие толстой кишки чаще связано с механической обструкцией, чем с воспалительными поражениями толстой кишки (фото 2, стр. 4E).

Меконий часто появляется в виде гранулированного содержимого в восходящей или нисходящей ободочной кишке.Контрастные исследования нижних отделов кишечника (например, бариевая клизма), как сообщается, обладают 100-процентной чувствительностью и 100-процентной специфичностью для выявления механической непроходимости (мекония, атрезия кишечной палочки) поперечной ободочной кишки или тонкой ободочной кишки у жеребят в возрасте до 30 дней.

Жеребенка необходимо удержать или слегка усыпить и поместить в положение лежа на боку. Катетер Фолея диаметром 24 дюйма вводится в прямую кишку, и баллон постепенно надувается. Самотеком вводят до 20 мл / кг 30% вес / об. Бария.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование с использованием линейных датчиков от 4 до 7 МГц достаточно для визуализации большинства внутрибрюшных структур у новорожденного жеребенка; однако криволинейный преобразователь оптимизирует качество изображения.

Жеребенка можно сканировать либо в положении лежа на боку, либо в положении стоя, но помните, что сильно пораженная малая толстая кишка может опуститься в зависимую часть живота и может быть не замечена, если сканировать только независимую сторону лежащего жеребенка.Кроме того, газы в независимом кишечнике, особенно в толстой кишке, могут помешать исследованию более глубоких структур у лежащих на боках жеребят.

Меконий может казаться гиперэхогенным, гипоэхогенным или представлять собой смесь эхогенных факторов в гипомотивном кишечнике, при этом кишечник, наполненный жидкостью или газом, может присутствовать проксимальнее непроходимости (Фото 3, стр. 4E).

Задержанный или сдавленный меконий в тонкой кишке часто выглядит как ряд «шариков», окруженных тонким слоем гиперэхогенного газа в мешковатой кишке, и наиболее легко идентифицируется в зависимой части левого хвостового отдела живота стоящего жеребенка.Это может быть прослежено дорсально до мочевого пузыря.

Меконий в толстой кишке обычно более аморфен. Обширный газ в толстой кишке часто мешает визуализации других внутрибрюшных структур.

Жеребята с неосложненным поражением меконием должны иметь нормальный общий анализ крови и биохимический профиль сыворотки, хотя могут присутствовать изменения, соответствующие стрессу (лейкоцитоз, характеризующийся зрелой нейтрофилией, лимфопенией и гипергликемией) и обезвоживанием (азотемия, гемоконцентрация и гиперпротеинемия).

Как и в случае с любым новорожденным жеребенком, рекомендуется пройти тестирование на адекватную передачу пассивного иммунитета.

Лечение

Медикаментозная терапия при поражении меконием включает использование анальгетиков, внутривенных полиионных, изотонических жидкостей, пероральное слабительное и клизмы.

Ожидается, что жеребята с пробой мекония будут испытывать некоторую боль. Требуется разумное использование анальгетиков, чтобы сбалансировать необходимость облегчения боли с возможностью надлежащим образом оценить прогресс пациента.

Низких доз флуниксина меглумина (от 0,25 до 0,5 мг / кг внутривенно каждые 12 часов) часто бывает достаточно. Могут потребоваться более высокие дозы флуниксин меглумина (1 мг / кг внутривенно), но повторное введение должно сопровождаться тщательной переоценкой состояния пациента, чтобы убедиться в достаточности медицинского лечения и в том, что диагноз мекониевого удара точен и неосложнен.

К другим седативным или анальгетическим средствам более короткого действия, которые можно применять у жеребят, относятся диазепам (0,05-0,2 мг / кг внутривенно) и буторфанол (0.01-0,04 мг / кг в / в). Минеральное масло (от 4 до 8 унций, вводимое через назогастральный зонд) используется из-за его смазывающего эффекта. Молоко магнезии (от 1 до 2 унций перорально или через назогастральный зонд) оказывает осмотическое слабительное действие, но его следует использовать с осторожностью, поскольку оно может вызывать обезвоживание.

Детергент диоктилсульфосукцинат натрия может вызывать сильное раздражение, и его следует избегать как при пероральной, так и при ректальной терапии. Касторовое масло было описано, но оно может спровоцировать сильную боль в животе у жеребенка.

Клизмы являются основой лечения мекониевых импактов в тонкой кишке.Клизмы с теплой водой и жидким моющим средством (1/2 чайной ложки жидкого моющего средства на 500 мл воды) якобы нежны для слизистой оболочки прямой кишки и эффективны.

Коммерческие фосфатные клизмы также можно использовать, но повторное введение (> 2 клизм) может увеличить риск токсичности фосфата.

Недавно сообщалось, что клизмы с удерживанием ацетилцистеина являются очень успешным лечением. Считается, что ацетилцистеин расщепляет дисульфидные связи в молекулах мукопротеинов мекония, снижая его общую прочность.4-процентный раствор ацетилцистеина, pH 7,6, получают путем добавления 20 граммов пищевой соды и 8 граммов ацетилцистеина в 200 мл воды.

Катетер Фолея 30 с баллончиком на 30 мл вводится примерно на 2,5–5 см в прямую кишку, и баллон медленно надувается для закупорки прямой кишки. От 100 до 200 мл 4-процентного раствора ацетилцистеина вводят под действием силы тяжести и удерживают, зажимая катетер в течение 30-45 минут, после чего манжета катетера сдувается и трубка удаляется.

В Калифорнийском университете в Дэвисе с 1987 по 2002 год 41 из 44 жеребят (93 процента) с импакциями мекония были успешно вылечены с помощью клизм с ацетилцистеином. Примерно в 40 процентах этих бывших случаев потребовалось более одной клизмы с ацетилцистеином (до трех были сделаны примерно с 12-часовыми интервалами), и примерно в 20 процентах случаев для разрешения импакции требовалось более 12 часов.

Набор для удержания клизмы с ацетилцистеином коммерчески доступен (EZ-Pass Foal Enema Kit, Animal Reproduction Systems, Chino, Calif.). Иногда повторное использование клизмы вызывает значительное раздражение слизистой оболочки прямой кишки и тонкой кишки, что приводит к продолжающемуся напряжению, несмотря на эффективное удаление закупорки.

Хотя большинство жеребят с поражением меконием лечатся медикаментозно, в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Это следует учитывать у жеребят с прогрессирующим вздутием живота, стойкой тахикардией (особенно если> 120 ударов в минуту) и признаками стойкой и прогрессирующей боли.

Послеоперационное образование спаек в брюшной полости является наиболее частым ожидаемым осложнением; таким образом, операция часто откладывается из-за опасений плохой долговременной выживаемости.Прогноз для жеребят с поражением мекония после медикаментозного или хирургического лечения обычно считается хорошим или отличным с долгосрочным выживанием от 80 до 94 процентов.

Рекомендуемая литература

• Пустерла Н., Магдезиан К., Малески К. и др .: Ретроспективная оценка использования ацетилцистеиновых клизм в лечении задержки мекония у жеребят: 44 случая (1987-2002) , Equine Vet Educ Июнь 170, 2004.

• Fischer A Yarbrough T: Ретроградная контрастная рентгенография дистальных отделов кишечного тракта у жеребят, J Am Vet Med Assoc 207 (6): 734 , 1995.

• Hughes F, Moll H, Slone D: Результат хирургической коррекции импактов мекония у 8 жеребят, J Equine Vet Sci 16 (4): 172 , 1996

Мишель Генри Бартон - выдающийся учитель Джозии Мейгса Профессор Колледжа ветеринарной медицины Университета Джорджии, где она заведует кафедрой профессора Фуллера Э. Кэллоуэя и является терапевтом по крупным животным в академической практике. Она получила степень DVM в Университете штата Иллинойс в 1985 году, докторскую степень по физиологии в Университете Джорджии в 1990 году и стала дипломатом ACVIM в 1990 году.

Педиатрия на основе случая Глава


Младенец мужского пола поступает на второй день жизни с большой желчной рвотой. Он был «плевком» в течение дня, и при рождении у него было получено 15 мл зеленоватого желудочного аспирата. Он не выделял меконий в течение первых 36 часов жизни. Он родился в срок с массой тела 3,5 кг.

Экзамен: VS T 37.2 (ректально), P 125, R 30, BP 75/55, вес 3,4 кг. Это активный голодный младенец с умеренно вздутым животом. Кишечные шумы очень активны, но по своей природе не являются обструктивными.Органы или образования в брюшной полости не оцениваются, грыжи отсутствуют. Его анус открыт.

При исследовании брюшной полости выявляются большие расширенные петли кишечника, но нет воздуха в прямой кишке. Контрастная клизма, введенная рукой на третий день жизни, не показывает отчетливой переходной зоны. Снимок с отсрочкой на 24 часа показывает сохраненный контраст, а аспирационная биопсия слизистой оболочки прямой кишки выявляет отсутствие ганглиозных клеток и наличие гипертрофированных нервных волокон, что соответствует диагнозу болезни Гиршпрунга.

Ректальные ирригации неэффективны для декомпрессии толстой кишки, что приводит к созданию стомы нисходящей толстой кишки, помещенной под контролем биопсии. Когда ребенок достигнет веса 7 кг (15 фунтов), будет выполнена окончательная резекция.


Болезнь Гиршпрунга (также известная как врожденный мегаколон или врожденный кишечный аганглионоз) представляет собой болезненное состояние, чаще всего поражающее ректосигмовидную часть толстой кишки. Он проявляется запорами у младенцев и детей старшего возраста, но в основном в виде вздутия живота и рвоты у новорожденных.В пораженном сегменте отсутствуют ганглиозные клетки, которые способствуют нормальной перистальтике. Без этих ганглиозных клеток нормальная перистальтика отсутствует, что приводит к функциональной обструкции. Это дает проксимальную расширенную ободочную кишку и нормальный вид дистального сегмента. Классически существует очевидная переходная зона, где расширенная толстая кишка (с нормальными ганглиозными клетками и перистальтикой) встречается с недилатированной толстой кишкой (которая является аномальной и аганглионарной). Внешний вид парадоксален и в прошлом заставлял хирургов удалять сильно расширенную (нормальную) часть, а не нормальный аганглиозный сегмент толстой кишки.Это, конечно, привело к рецидиву обструкции и дилатации. Тяжесть болезни Гиршпрунга зависит от длины пораженного сегмента и может быть очень трудно диагностировать, особенно при болезни ультракороткого сегмента, из-за изменчивости запора. Тотальный аганглионоз толстой кишки встречается довольно редко, но аганглионоз с поражением тонкой кишки встречается редко.

Самое раннее описание случая врожденного мегаколона было сделано Фредериком Рюйшем в 1691 году, почти за два столетия до классического описания датского врача Харальда Хиршпрунга, который сообщил о двух случаях смерти мальчиков с сильно расширенным проксимальным отделом толстой кишки и суженным дистальным отделом. толстой и прямой кишки в 1886 г.

В начале истории болезни внимание было сосредоточено на сильно расширенном проксимальном отделе толстой кишки как на аномальном участке, поэтому была предпринята попытка резекции этой области. Конечно, вскоре после операции с возобновлением мегаколона это не удалось.

Детский хирург Орвар Свенсон был первым, кто разработал процедуру, основанную на наблюдениях, что колостома, установленная в расширенном сегменте, функционировала нормально, но снова стала затрудненной при повторном соединении с дистальной узкой частью.Он пришел к выводу, что функциональная обструкция произошла в более узком, но обычно видимом дистальном сегменте. Свенсон продолжил эти наблюдения измерениями давления через колостомы у пациентов как с болезнью Гиршпрунга, так и без нее, и показал нормальную перистальтическую активность в проксимальном расширенном отделе толстой кишки, но не перистальтику в дистальном суженном сегменте (1). Его вклад заключался в резекции дистально суженной области и соединении расширенного сегмента с двумя или тремя сантиметрами дистального отдела прямой кишки.Процедура была успешной и описана в 1948 г. (2).

Несколько лет спустя за этим последовал Дюамель, который включил часть расположенной спереди аганглионарной прямой кишки с расположенной сзади нормально иннервируемой толстой кишкой, чтобы создать новую прямую кишку, состоящую из наполовину аганглионарной и наполовину ганглионарной мускулатуры.

Еще более поздняя модификация была предложена и использована Соаве, который отделил слизистую оболочку от дистального аганглиозного отдела прямой кишки и провел нормально иннервируемую толстую кишку через рукав дисфункциональной прямой кишки (эндоректальный протягивание), полагаясь на нормальную часть для продвижения через аномальную манжета.

Каждая из этих процедур была успешной в преодолении функциональной обструкции в подавляющем большинстве случаев, но каждая имеет свои осложнения.

Обычным для каждой процедуры является послеоперационный энтероколит, характеризующийся вздутием живота, жидким стулом с неприятным запахом и рвотой. Это происходит в четверти или трети случаев, и ее следует лечить на ранней стадии и агрессивно с помощью ректальных ирригаций, анального расширения и внутривенной поддержки, поскольку при игнорировании этого заболевания может наступить смерть (3).Хотя могут присутствовать лихорадка и признаки инфекции, посев кала часто не помогает. Автор регулярно просит родителей или опекунов расширять задний проход или орошать прямую кишку после операции в течение нескольких месяцев, чтобы предотвратить энтероколит. Большинство пациентов продолжают улучшать контроль кишечника в течение нескольких лет после операции (4).

Около пяти процентов процедур Свенсона сопровождается утечкой анастомоза. Некоторые пациенты Дюамеля страдают от неполного опорожнения аганглиозной части сумки.Пациенты, перенесшие эндоректальные процедуры Соаве, страдают абсцессами манжеты и могут нуждаться в продолжении дилатации.

Недавно с введением минимально инвазивных процедур, включающих лапароскопическую диссекцию и различные сшивающие устройства, методы изменились, но основные концепции преодоления не расслабляющей, функционально обструктивной дистальной части толстой кишки остались неизменными.

Диагноз предлагается доношенному новорожденному с рвотой и вздутием живота в раннем периоде новорожденности.Поскольку у новорожденного обычно выделяется первый меконий в первый день жизни, наиболее характерным симптомом является отсутствие выделения мекония в течение первого дня жизни. У девяноста девяти процентов нормальных новорожденных стул выделяется в течение первых 48 часов жизни (5). Пальцевое ректальное исследование бесполезно и может помешать точному исследованию контрастной клизмы, хотя для подтверждения анальной проходимости можно осторожно ввести датчик температуры.

При задержке прохождения мекония, рвоте и вздутии живота следует провести исследование брюшной полости.При врожденном мегаколоне расширение кишечника обычно сопровождается отсутствием газов в прямой кишке. Чтобы очертить прямую и сигмовидную кишки, необходимо сделать ручную инъекцию контрастной клизмы. Особое внимание следует обращать на то, чтобы не переполнить кишечник и не заслонить переходную зону.

Младенцы с болезнью Гиршпрунга часто сохраняют контрастный материал дольше, чем 24 часа, и этот отсроченный переход убедительно свидетельствует о диагнозе, несмотря на отсутствие определенной переходной зоны.Отсутствие ганглиозных клеток как причина нескоординированной перистальтики было правильно идентифицировано как причина болезни Гиршпрунга в младенчестве в 1938 году Робертсоном и Кернаханом.

Хотя золотым стандартом диагностики является гистологическое отсутствие ганглиозных клеток и гипертрофированных вегетативных нервов, типичная рентгенографическая переходная зона между проксимальной расширенной и дистально суженной ободочной кишкой является достаточным доказательством для диагноза, несмотря на наличие поддерживающего отсроченного пассажа мекония. рвота и вздутие живота.Гистохимические образцы с использованием специальных методов окрашивания также коррелировали с отсутствием ганглиозных клеток.

Иногда у более старшего ребенка в анамнезе имеется хронический запор, требующий клизм и других мер, направленных на дефекацию. В таких случаях диагноз ставится с помощью контрастной клизмы, так как переходная зона обычно легко просматривается. Контрастные клизмы у младенцев младше двух месяцев могут быть недиагностическими более чем в 20% случаев (6).В тех случаях, когда клинические и рентгенологические данные не позволяют поставить окончательный диагноз, становится необходима биопсия прямой кишки. Полнослойная биопсия должна показать отсутствие ганглиозных клеток в сплетении Ауэрбаха, расположенных между круговым и продольным слоями мышц. Хотя ганглиозных клеток больше в этой области, биопсия на всю толщину усложняет последующее хирургическое рассечение, поэтому аспирационная биопсия слизистой оболочки прямой кишки сплетения Мейснера, расположенного в собственной мышце (i.е., выполняется более поверхностно и менее инвазивно) является предпочтительной техникой биопсии. Хотя ганглиозные клетки более редки, связанное с этим наличие гипертрофированных нервных волокон является диагностическим.

Ганглиозные клетки отсутствуют в самых дистальных двух сантиметрах нормальной прямой кишки, что важно при проведении биопсии и при определении ультракороткого сегмента Гиршпрунга (т.е. в идеале ректальная биопсия должна быть получена проксимальнее этой области).

Нормальное физиологическое давление в анальном канале во время дефекации включает снижение внутреннего давления сфинктера (релаксацию) с растяжением прямой кишки, что обеспечивает прохождение каловых масс.У ребенка с болезнью Гиршпрунга этого непроизвольного расслабления внутреннего сфинктера не происходит, что дает еще один способ постановки диагноза с помощью аноректальной манометрии.

Наиболее частыми участками аганглионоза являются прямая кишка и сигмовидная кишка, с уменьшением заболеваемости, прогрессирующей в головной части. Тотальный аганглионоз толстой кишки - редкость, а поражение тонкой кишки - еще реже.

Заболеваемость болезнью Гиршпрунга составляет примерно 1 на 5000 рождений с преобладанием 4: 1 среди мужчин.Фактор семейного наследования наиболее высок среди братьев и сестер, но менее распространен среди детей родителей с этим заболеванием. Это одна из наиболее частых причин кишечной непроходимости у младенцев, и ее превышают только атрезия кишечника, мальротация и кишечная непроходимость (у кавказцев). Мутации болезни Гиршпрунга были сопоставлены с протоонкогенами RET в 10Q11.2, рецессивным геном EDNRB в 13Q22, его лигандом эндотелином 3 (EDN3) и нейротрофическим фактором линии глиальных клеток (GDNF) у людей.Хотя большинство случаев являются мультигенными или многофакторными, есть некоторые состояния, связанные с болезнью Гиршпрунга, такие как синдром Дауна, синдром Ваарденбурга, нейрофиброматоз, нейробластома, феохромоцитома, синдром MEN2B и другие. Трипаносома, вызывающая болезнь Шагаса, ответственна за приобретенную форму аганглионоза, которая может поражать не только толстую кишку, но также пищевод и сердце.

Было описано ограниченное количество пациентов с болезнью Хиршпрунга с нейрональной кишечной дисплазией, что может объяснить продолжающуюся послеоперационную заболеваемость.Диагноз нейрональной кишечной дисплазии нелегко поставить, но он связан с аномальными нервными элементами и их распределением как в подслизистом (Мейснер), так и в межмышечном (Ауэрбаховском) сплетении. Это может объяснить некоторые случаи продолжающегося послеоперационного запора. Поскольку ганглиозные клетки происходят из нервного гребня, другие состояния, влияющие на физиологию, распределение и миграцию этих клеток, могут быть связаны с болезнью Гиршпрунга (7).


Вопросы

1.Верно / Неверно: тщательное пальцевое ректальное исследование является наиболее важным в диагностике болезни Гиршпрунга у новорожденного.

2. Верно / Неверно: послеоперационная диарея из-за энтероколита - обычное явление.

3. Какой наиболее важный клинический результат у новорожденного с вздутием живота и / или рвотой вызывает подозрение на болезнь Гиршпрунга?

4. Верно / Неверно: у ребенка старше года с рентгенографической переходной зоной требуется ректальная биопсия для окончательного диагноза?

5.Какая клеточная линия дифференцируется в сплетение Ауэрбаха и Мейснера и может быть ответственной за другие связанные неврологические дефекты?


Список литературы

1. Свенсон О. Исторический обзор болезни Гиршпрунга. Материалы пленарного заседания: Сто лет болезни Гиршпрунга (1886-1996), 8-й Конгресс Азиатской ассоциации детских хирургов, Калькутта, Индия, 1986.

2. Свенсон О., Раффенспергер JG. В: Raffensperger JG (ред.).Детская хирургия Свенсона, 5-е издание. 1990, McGraw-Hill Professional, стр. 555-579.

3. Марти Т.Л., Такахито С., Салливан Дж. Дж. И др. Ректальные ирригации для профилактики послеоперационного энтероколита при болезни Гиршпрунга. J Pediatr Surg 1995; 30: 652-654.

4. Свенсон О., Шерман Дж. О., Фишер Дж. Х. и др. Лечение и послеоперационные осложнения врожденного мегаколона: последующее наблюдение через 25 лет. Энн Сург 1975; 82: 226.

5. Киршнер Б.С., Черный DD.Глава 11 - Желудочно-кишечный тракт. В: Behrman RE, Kliegman RM (ред.). Основы педиатрии Нельсона, 4-е издание. 2002, Филадельфия: W.B. Сондерс, стр. 482.

6. Shim WKT, Swenson O. Лечение врожденного мегаколона у 50 младенцев. Педиатрия 1966; 38: 185.

7. Ченг В., Ау Д.К., Ноулз С.Х., Ананд П., Там П.К. Болезнь Гиршпрунга: более общая невропатия. J Pediatr Surg 2001; 36: 296-300.


Ответы на вопросы

1.ложный

2. правда

3. Нет мекония в первый день жизни.

4. ложь

5. Клетки нервного гребня


Вернуться к содержанию

Домашняя страница факультета педиатрии Гавайского университета

Загрязнение от запора: дошкольник - наследие педиатрии

У ребенка, у которого испражнения (КК) попадают в нижнее белье, возникает проблема, называемая загрязнением или энкопрезом.Многие дети, которые наносят небольшое количество загрязнений несколько раз в день, страдают от сильного запора или заложенности (ударов). Загрязнение происходит из-за того, что большая часть твердого стула в прямой кишке отрывается в неожиданное время. Это особенно вероятно, когда ваш ребенок бегает или прыгает. Загрязнение не является преднамеренным. Воздействие обычно слишком велико, чтобы пройти самопроизвольно, и ребенок не может контролировать утечку, пока закупорка не будет устранена.

Есть много причин, по которым дети становятся запорами: диета с высоким содержанием молока, генетические различия, избегание испражнений, потому что они вызывают боль, или сдерживание МП (задержка стула) как способ сопротивляться приучению к туалету.Возможность физических причин требует полного обследования лечащим врачом.

Для детей, которым нельзя сидеть в туалете:

Сначала используйте клизмы, чтобы удалить пробку.

Перед тем, как ставить клизмы, дайте ребенку выпить 1-2 стакана воды, так как клизмы могут вызвать обезвоживание. Начните с гиперфосфатной клизмы Флита. Доза составляет 1 унцию на каждые 20 фунтов веса вашего ребенка. Например, ребенок весом 30 фунтов должен получить 1 1⁄2 унции гиперфосфатной клизмы.Не давайте ребенку больше 4 унций клизмы. Попросите ребенка удерживать клизму в течение 5 минут. Затем настаивайте, чтобы она села на унитаз, чтобы снять клизму.

Сделайте вторую гиперфосфатную клизму через 1-2 часа после первой. Третья гиперфосфатная клизма может быть сделана через 12–24 часа, если вы считаете, что ваш ребенок все еще страдает от этого. Признаки того, что ваш ребенок все еще страдает, включают постоянное загрязнение или уплотнение, которое можно почувствовать в нижней части живота.

Если вы не знаете, как ставить клизму, спросите кого-нибудь в кабинете врача.Как только пробка устранена, в клизмах больше нет необходимости. Запор у вашего ребенка можно полностью вылечить пероральными лекарствами. Постоянное использование клизм раздражает прямую кишку и может заставить ребенка сдерживать BM.

Используйте смягчители стула, чтобы стул был мягким.

Смягчители стула делают стул более мягким и легким для отхождения. В отличие от слабительных, они не вызывают сокращений кишечника или давления. Некоторые обычно назначаемые смягчители стула - это минеральное масло, Кондремул, Метамуцил, Митролан, Цитруцел, Мальтсупекс, Петрогалар и вафли с клетчаткой.Ваш ребенок должен принимать смягчители стула не менее

лет.

3 месяца для предотвращения повторного удара. К тому времени кишечник вашего ребенка снова сможет нормально сокращаться и опорожняться.

Если вы используете минеральное масло, храните его в холодильнике, потому что оно лучше всего в холодном виде. Попросите ребенка запить его фруктовым соком, чтобы скрыть аромат, или дополните его чем-нибудь вкусным. Давайте ребенку витаминные таблетки каждый день примерно в полдень, пока он принимает минеральное масло.

Распространенные смягчители стула: Benefiber и Miralax.Оба они работают, притягивая жидкость в толстую кишку. Увеличивайте дозу постепенно, пока у вашего ребенка не будет 2-3 мягких испражнения каждый день. Они не вызывают привыкания и могут использоваться ежедневно в течение нескольких месяцев.

Используйте слабительные, чтобы сохранить прямую кишку пустой, если смягчители стула неэффективны.

Слабительные (или стимуляторы кишечника) вызывают сокращение толстой кишки, сдавливая стул в направлении прямой кишки. Обычно используются слабительные средства: Senokot, Fletcher’s Castoria, магнезиальное молоко (MOM), Haley’s M-o и Dulcolax.Не беспокойтесь, что ваш ребенок станет зависимым от слабительных (например, что кишечник не будет нормально работать без них). Самая важная цель - сохранить прямую кишку пустой. Детям всегда можно постепенно отказаться от слабительных, даже после 6 месяцев их использования.

Поощряйте ребенка придерживаться диеты, не вызывающей запоров.

Пусть ваш ребенок ест много фруктов и овощей каждый день (лучше всего сырые). Некоторые примеры: инжир, финики, изюм, персики, груши, абрикосы, сельдерей, капуста и кукуруза.

Отруби - отличное натуральное слабительное, потому что они содержат большое количество клетчатки. Пусть ваш ребенок ест отруби ежедневно, включив в его рацион такие продукты, как новые «натуральные» злаки, хлопья с отрубями, кексы с отрубями или цельнозерновой хлеб. Попкорн, орехи, измельченная пшеница, овсянка, коричневый рис, фасоль лима, морская фасоль, фасоль чили и горох также являются хорошими источниками клетчатки. Доказано, что только молочные продукты (молоко, сыр, йогурт, мороженое) и вареная морковь вызывают запор. Вашему ребенку следует ограничить потребление молочных продуктов до 2 стаканов или эквивалента в день.Поощряйте употребление большого количества фруктовых соков, потому что они усиливают стул.

Передайте ребенку всю ответственность за пользование туалетом.

Ваш ребенок решит воспользоваться туалетом только после того, как поймет, что ему нечего сопротивляться. Поговорите с ней в последний раз на эту тему. Скажите ребенку, что его тело каждый день «какает» и что оно принадлежит ей. Объясните, что ее «какашки» хотят сходить в туалет, а ее задача - помочь «какашкам» выйти наружу. Чтобы помочь ей функционировать самостоятельно, наденьте на нее свободное нижнее белье или тренировочные брюки (не подгузники и не подтягивающие).

Скажите своему ребенку, что вам жаль, что вы наказали ее за то, что она не пользуется туалетом, заставили ее сидеть на унитазе или так много ей напомнили. Скажите ей, что с этого момента она не нуждается в помощи ни от вас, ни от других людей. Тогда прекратите все разговоры на эту тему. Когда ваш ребенок перестанет обращать внимание на то, что не пользуется туалетом, он в конечном итоге решит воспользоваться им, чтобы привлечь к себе внимание.

Отключите все напоминания об использовании туалета.

Позвольте ребенку решить, когда ему нужно в туалет.Ей не следует напоминать, что нужно сходить в туалет, или спрашивать, нужно ли ей идти. Ваш ребенок знает, что он чувствует, когда ему нужно "какать" и где находится ванная. Напоминания - это форма давления, а давление не работает. Ее не следует заставлять сидеть на унитазе против ее воли, потому что это создаст у нее негативное отношение ко всему процессу. Не ходите вместе с ребенком в ванную комнату и не стойте рядом с ней у горшочка. Вашему ребенку необходимо испытать чувство успеха, которое приходит от того, что он делает это самостоятельно, а затем находит вас, чтобы рассказать вам, что он сделал.

Стимулирует опорожнение кишечника в туалете.

Если у вашего ребенка дефекация в туалете, сразу же дайте ему положительный отзыв, например похвалите и обнимите. Этот положительный ответ должен появляться каждый раз, когда ваш ребенок пользуется туалетом. Особые стимулы, такие как любимые сладости или просмотр видео, могут быть неоценимыми, помогая ребенку избавиться от вредной привычки. За использование туалета ошибитесь в сторону щедрого вознаграждения; например, вы можете дать своему ребенку 20 M & Ms. Если вы хотите добиться успеха, например, впервые воспользоваться туалетом, сделайте ребенку предложение, от которого она не сможет отказаться.Одна из ваших основных задач - найти правильный стимул. Эффективность стимулов увеличивается за счет сокращения базового доступа к ним. Возможно, вы позволите ей посмотреть новое видео, о котором она говорила. Сумка с различными угощениями также является мощным мотиватором.

Дайте звездочки за пользование туалетом.

Возьмите календарь для своего ребенка и повесьте его там, где она все время видит. Ставьте на него звезду каждый раз, когда она пользуется туалетом. Сохраняйте этот отчет о прогрессе, пока ваш ребенок не пройдет 1 месяц без каких-либо несчастных случаев.Принесите календарь на приемы к врачу вашего ребенка.

Сделайте горшок удобным.

Обязательно держите горшок в комнате, в которой она обычно играет. Это дает вашему ребенку удобное визуальное напоминание о возможных вариантах, когда он чувствует потребность в мочеиспускании или дефекации.

Делайте приятное словесное напоминание, только если у нее явно есть желание пойти и она сдерживается. Вы можете сказать: «Какашки хотят выйти и сходить в туалет.Фуку нужна твоя помощь. Скажите ребенку, что вы хотите, чтобы вам было очень весело сидеть на горшке. Что бы она хотела делать? Затем позвольте вашему ребенку решить, как он хочет реагировать на давление в прямой кишке.

Как можно реже пользуйтесь подгузниками и подтягивайтесь.

Мы хотим, чтобы ваш ребенок с нетерпением ждал выхода кишечника, а не сдерживался. Если ваш ребенок отказывается сидеть на унитазе, испражнение в подгузниках лучше, чем удерживание стула. Поэтому дайте ей доступ к подгузникам.Однако не позволяйте ребенку носить подгузники весь день. Держите вашего ребенка в свободном нижнем белье или тренировочных штанах, чтобы он каждый раз, когда у него возникало желание сдать экзамен, должен был решать, пользоваться ли туалетом или приходить к вам за подгузником. Чтобы помочь ей сделать правильный выбор, предложите большие стимулы (например, поездку в любимый ресторан или магазин мороженого) для БМ в туалете. Предложите небольшие стимулы (например, конфеты) для детей в пеленках. ( Примечание : Ношение нижнего белья даст ей стимул сохранять контроль над мочевым пузырем и оставаться сухой.)

Если ваш ребенок жалуется на боль в животе, объясните, как ее устранить.

Скажите ей: «Корма хочет вылезти наружу»; «Корма нуждается в вашей помощи»; «Не будет больно»; «Сдерживаться - плохая идея». Предложите ей сесть в таз с теплой водой, чтобы расслабить анальный сфинктер. Если она откажется, скажите ей: «Я не могу тебе помочь. Ты должен себе помочь ». Затем не обращайте внимания на своего ребенка или отсрочите для него время. Скажи ей, чтобы она вернулась после того, как какашки выйдут. Не обращайте внимания на сдержанное поведение.

Помогите своему ребенку переодеться, если он испачкается.

Не игнорируйте загрязнения. Как только вы заметите, что у вашего ребенка грязные штаны, немедленно почистите его. Основная роль, которую вы играете в этой новой программе, - обеспечить соблюдение правила «мы не можем ходить в грязных штанах». Сделайте переодевание брюк нейтральным и быстрым взаимодействием. Если ваш ребенок испачкался, ему, вероятно, понадобится ваша помощь с уборкой, но не забывайте о нем. Если ваш ребенок отказывается позволить вам изменить его, заземляйте его, пока она не будет готова.

Осторожно реагируйте на аварии.

Перечисленные ниже реакции на загрязнения только отсрочат успешное обучение и могут вызвать эмоциональные проблемы:

  • Угрожать ребенку или отчитывать его
  • Заставляет ребенка сесть на горшок
  • Наказание или ругание ребенка за несчастный случай · Хранение ребенка в грязных штанах
  • Частые напоминания
  • Позволить братьям и сестрам дразнить вашего ребенка
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *