С каким билирубином выписывают новорожденного из роддома: С каким билирубином выписывают?

Содержание

Информация о ранней выписке родильниц и новорожденных из акушерского стационара

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.10.2012 № 1182 «Об утверждении клинических протоколов наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии» в целях оптимизации сроков пребывания здоровых новорожденных в родильном доме и минимизации риска возникновения внутрибольничного инфицирования родильницы и новорожденные могут быть выписаны из акушерского стационара на 3-и сутки после родов через естественные родовые пути и на 5-е сутки после операции кесарева сечения при определенных условиях.

В женскую консультацию после выписки в первый раз надо явиться через 10 дней.

Важное значение имеет соблюдение правил гигиены в послеродовом периоде:

— родильница должна два раза в день принимать душ, особое внимание следует обращать на чистоту рук;

-подмываться следует теплой водой с мылом после каждого посещения туалета не менее 4-5 раз в день;

— принимать ванну первые 6 недель после родов запрещается.

Рекомендации по уходу за новорожденным при ранней выписке из роддома.

Ранняя выписка из стационара не приводит к каким-либо неблагоприятным последствиям для матери или ребенка.

Решение о выписке из стационара принимается только после родов. Учитываются:

— индивидуальные особенности течения послеродового периода женщины

-раннего периода адаптации новорожденного

При отсутствии противопоказаний женщине может быть предоставлена возможность ранней выписки с проведением всех необходимых рутинных обследований и наблюдения за новорожденным на базе детской поликлиники по месту жительства. Поэтому необходимо точно указать адрес, по которому сразу будет проживать новорожденный ребенок. Сведения о выписке новорожденного в поликлинику передают сотрудники роддома, на 1-2 сутки будет осуществлен первый осмотр новорожденного в домашних условиях.

Основной уход в послеродовом периоде включает:

— соблюдение гигиены и усиленное мытье рук,

— стимулирование и поддержку грудного вскармливания,

— содержание новорожденного ребенка в тепле,

— обеспечение гигиенического ухода за пуповиной, кожей и слизистыми,

— выявление состояний, требующих особенного дополнительного ухода и консультирования в медицинских учреждениях.

Уход за новорожденным ребенком требует от родителей внимательности, а также определенных знаний и навыков.

Уход за пуповинным остатком.

После рождения пуповинный остаток ничем не обрабатывается, содержится в чистоте и сухости, отпадает естественным путем. После родов пуповина становится твердой, темнеет и быстро высыхает под воздействием воздуха. Отпадение пуповинного остатка происходит на 10—15-й день после рождения ребенка, иногда позднее. Во время этого нормального процесса в месте отделения может скопиться небольшое количество мутной слизи, что может быть ошибочно принято за гной. Пуповина может быть влажной или липкой, но все это—часть нормального физиологического процесса. Чем меньше вмешательств, тем быстрее процесс ее отпадения.

При ведении пуповинного остатка необходимо придерживаться следующих положений:

— мытье рук перед и после всех манипуляций с ребенком;

— следует оставить пуповину открытой для доступа воздуха или прикрыть чистой свободной одеждой;

— подгузник не должен закрывать остаток пуповины до самого его отпадения;

— следует избегать попадания мочи или жира. Если на место пуповины попали моча или кал, необходимо промыть водой пуповину и прилегающую к ней область, промокательными движениями чистым полотенцем или пеленкой насухо высушить;

— для мытья важно использовать только воду, т. к. использование других веществ может нарушить естественный процесс заживления;

— использование лосьонов, антисептиков или пудры (присыпки) не требуется;

— нельзя использовать сухую вату для ухода за пуповинным остатком, т. к. на нем могут остаться ворсинки, что может вызвать инфекцию;

— нужно следить за признаками инфицирования (воспаления), которые могут включать:

— отечность и покраснение кожи в околопупочной области

— задержка спадения сосудов пуповины, что может способствовать кровотечению из остатка

— задержка отпадения пуповинного остатка более 20 суток

— подъем температуры тела ребенка более 37,50

— вялое сосание или отказ от еды.

Появление подобных симптомов требует незамедлительной консультации участкового педиатра!

Утренний туалет

Ребенка кладут на пеленальный столик и полностью раздевают, а затем тщательно осматривают кожу, кожные складки (шейная, подмышечные, паховые), рот, нос, глаза, ногти.

Кожа новорожденного ребенка очень тонкая, мягкая и чувствительная. После купания кожу достаточно промокнуть, приложив сухую пеленку. Сухие участки можно смазать кремом, маслом, молочком. Иногда втирание в кожу смягчающих средств (крема, масла) может вызвать покраснение, появление сыпи, поэтому косметические средства ухода за кожей надо подбирать индивидуально. Нельзя одновременно на одних и тех же участках тела использовать присыпку и крем (мазь). Припудривание кожи ребенка может предохранить ее от натирания подгузником или одеждой. Присыпку сначала наносят на руки, потом на кожу ребенка для равномерного распределения без комочков.

Необходимо обращать внимание на место введения вакцины против туберкулеза. В норме в месте инъекции на наружной поверхности левого плеча через 2-4 недели развивается специфическая реакция: уплотнение – плотный бугорок – гнойничок – язва, покрытая корочкой, при отпадении которой остается рубчик. Нельзя выдавливать, обрабатывать, вскрывать, перевязывать, достаточно соблюдать правила гигиены: не допускать загрязнения места прививки и его механического раздражения.

Уход за ногтями новорожденного удобно осуществлять во время сна, когда ручки расслаблены, ножницами с закругленными концами (индивидуальными для ребенка). Нельзя состригать ноготки «под корень», так как можно случайно поранить нежную кожу. На ногах ногти обрезают ровно, на руках — закругляя уголки.

Глаза промывают смоченной в кипяченой воде стерильной ватой от наружного угла к внутреннему. Для каждого глаза используют отдельный тампон. Надо следить, чтобы вода не попала из одного глаза в другой, поэтому при промывании глаз укладываем попеременно ребенка на правый и левый бок. Конъюктивит — частое явление у детей 3-5 суток. Признаками конъюктивита считается слипание век, наличие капелек гноя в уголках глаз. При появлении признаков конъюнктивита следует сразу обратиться к врачу.

Рот новорожденного ребенка не обрабатывают, но необходимо ежедневно осматривать. Появление на слизистой рта белых налетов (молочница) требует консультации участкового врача.

В норме нос очищается в процессе чихания ребенка. Если у ребенка нет видимых признаков заложенности, проводить туалет носа не требуется. В случае затруднения дыхания при образовании «корочек» его можно очистить вручную. Лучше всего это проделывать перед кормлением или во время совершения утреннего туалета. Для этого из ваты скрутите жгутик, намочите его кипяченой водой (физиологическим раствором, препаратами на основе морской воды), аккуратно вворачивайте в носу ребенка, удаляя корочки. Каждый носовой ход очищается поочерёдно. Для каждой ноздри используйте отдельный жгутик. Для чистки носа ни в коем случае не должны применяться ватные палочки или вата, намотанная на спичку. При появлении отделяемого из носа (насморк) необходима консультация участкового врача. Сосудосуживающие капли применять только по назначению врача!

В первые недели жизни новорожденного не требуется очищение слуховых проходов от серы. Но необходимо обращать внимание на кожу за ушами. У новорожденных уши прижаты плотно к голове, поэтому их нужно осторожно отогнуть и очистить при необходимости кожу с помощью детских салфеток.

Купание и подмывание новорожденного осуществляется после выписки из роддома или на следующий день после проведения вакцинации. Продолжительность гигиенической ванны — 5 мин, температура воды + 36,5…+ 37,0º С. Для купания можно использовать некипяченую водопроводную воду. После купания кожу ребенка осушают (но не вытирают!) полотенцем или пеленкой из мягкой хлопчатобумажной ткани промокательными движениями.

После каждого мочеиспускания и дефекации ребенка нужно подмывать под проточной водой. После этого, ребенка необходимо положить на пеленальный столик, промокнуть кожу насухо и нанести на нее детский крем или присыпку.

Подмывать девочек нужно по направлению от лобка к попе, для предотвращения попадания испражнения во влагалище.

Мыть новорожденного мальчика можно под проточной водой, струя которой направлена от попы к половым органам.

Появление покраснения в области половых губ у девочки или крайней плоти у мальчика при затруднении и болезненности мочеиспускания требует проведения консультации врача.

Состояния, требующие консультации у врача:

1. Срыгивание – это процесс возвращения (через пищевод и рот) организмом ребенка только что съеденного, но еще не переварившегося в желудке молока. Срыгивание может возникнуть в процессе или непосредственно после кормления. Если количество срыгиваний в день больше 5, они обильные и выходят фонтаном, при этом ребенок медленно набирает в весе или теряет его, беспокоен, плохо спит и часто плачет – это причины для немедленного обращения к врачу.

2. Колики – это приступы раздражительности, возбуждения или плача у детей, связанные с болью в кишечнике при избыточном газообразовании. Нередко колики возникают во время кормления: ребенок неожиданно кричит, ведет себя беспокойно, поджимает ножки или дрыгает ими. Эпизоды, длящиеся не менее 3 часов в день и не менее 3 дней в неделю в течение, как минимум, на протяжении 1 недели требуют обращения к врачу.

3. Стул новорожденного должен быть однородным, кашицеобразным, без примеси крови и слизи. Если кишечник ребенка опорожняется реже 1 раза в 2 суток и есть беспокойство, вздутие живота, снижение аппетита, а также наличие частого водянистого стула требуется консультация.

4. Здоровый новорожденный спит 18-22 часов в день. Он пробуждается, просит грудь, начинает сосать и здесь же у груди опять засыпает, завершив трапезу. Сниженная активность и вялость в течение суток – показания для обследования ребенка.

5.Появление и усиление желтухи после 3 суток (желтуха – это состояние, при котором в крови повышается уровень билирубина, который откладываясь в тканях, придает коже, слизистым и белкам глазных яблок оттенок от лимонного до апельсинового цвета), бледности, мраморности, цианоза – показание для обращения к врачу.

Рекомендации составлены с учетом международных рекомендаций ВОЗ.

Отделение новорожденных — ПККБ1

Местонахождение: г. Владивосток, ул. Пологая, 21 (корпус Б)


Руководитель отделения:

  • Иваница Анна Алексеевна — Заведующая отделением, врач-неонатолог высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог второй категории

Специалисты:

  • Макарова Тамара Михайловна — Врач-неонатолог
  • Сапунова Людмила Васильевна — Врач-неонатолог, высшей категории
  • Медведева Татьяна Олеговна — Врач-неонатолог
  • Родионова Лариса Геннадьевна — Врач-неонатолог, высшей категории
  • Миленькая Лариса Викторовна — Врач-неонатолог, высшей категории
  • Котина Елена Эдуардовна — Врач-неонатолог
  • Кривошеева Юлия Михайлован — Старшая медицинская сестра, высшей категории
  • Селезнева Светлана Владимировна — Процедурная медицинская сестра, высшей категории

Отделение новорождённых при акушерском обсервационном отделении рассчитано на 30 коек.

В отделении организовано совместное пребывание матерей и новорожденных с первых минут жизни. Мы оказываем поддержку грудному вскармливанию, важному с первых часов жизни ребенка, обучаем мам навыкам ухода за малышом.В этом помогает высококвалифицированный медицинский персонал, который осуществляет консультативную и практическую помощь на протяжении всего пребывания мамы и ребёнка в родильном доме.

Что необходимо для новорожденного:

  • памперсы одноразовые (из расчета 8-10 штук/сутки)
  • носочки 2-3 пары
  • шапочка 2-3 шт
  • термометр электронный (используется только для вашего ребенка)
  • одежда новорожденного постиранная и проглаженная (по желанию: распашонки, ползунки, боди)
  • детский крем
  • влажные салфетки

В период новорожденности ребенку проводятся все необходимые процедуры, только при согласии мамы, регламентированные приказами МЗ РФ, а именно::

  • вакцинация против гепатита В, туберкулеза (при отсутствии противопоказаний)
  • аудиологический скрининг
  • неонатальный скрининг (забор крови новорожденных на 5 наиболее частых и тяжелых наследственных заболеваний: адреногенитальный синдром, галактоземию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, фенилкетонурию).

Если у Вас возникают вопросы, Вы можете обратиться по телефону
8 (423) 240-47-59 с 08:00 до 16:00

Важно знать, что переход к постнатальной жизни сопровождает множество изменений физиологических, биохимических, иммунологических и гормональных функций.Состояния, отражающие процесс  адаптации  к  новым  условиям  жизни,  называют  переходными
(пограничными,  транзиторными, физиологическими). Пограничными эти состояния называют потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного) и при определённых  условиях  могут приобретать патологические черты, приводя к заболеванию.

  1. Половой криз

Происходит у 2/3 новорождённых (чаще у девочек, редко у недоношенных). Развитие состояния связано с реакцией организма новорождённого на освобождение от материнских эстрогенов.

  • нагрубание молочных желёз начинается с 3-4-го дня жизни. Степень нагрубания возрастает к 8-10-му дню жизни, затем стихает. Воспалительных изменений на коже нет, но возможна лёгкая гиперемия. Специального лечения не нужно, но при выраженном нагрубании и отделяемом из желёз обратитесь к врачу-педиатру.
  • десквамативный вульвовагинит — обильное слизистое отделяемое серовато-белкового цвета из половой щели у девочек в первые 3 дня жизни, которое постепенно исчезает. Необходимы обычные гигиенические процедуры (подмывание, туалет).
  • милиа — бело-жёлтые узелки размером до 2 мм, расположенные на крыльях носа, переносице, в области подбородка, лба. Образования представляют собой сальные железы с выделением секрета и закупоркой выводных протоков. Специального лечения не требуют.
  1. Транзиторная потеря массы тела.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела происходит у всех новорождённых в первые дни жизни и достигает максимальных значений к 3-4-му дню жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорождённых обычно не превышает 6% (допустимы колебания в пределах 3-10%).  Убыль массы тела связана с отрицательным водным балансом, катаболической направленностью обмена веществ, потерей воды через кожу, лёгкие и с мочой. Восстановление массы тела у здоровых доношенных новорождённых обычно происходит к 6-8-му дню жизни, у недоношенных — в течение 2-3 нед.

  1. Транзиторные изменения кожных покровов.

Транзиторные изменения кожных покровов происходят почти у всех новорождённых 1-й недели жизни.

  • простая эритема или физиологический катар — реактивная краснота кожи после удаления первородной смазки, первого купания. Эритема усиливается на 2-е сутки, исчезает к концу 1-й недели жизни.
  • физиологическое шелушение кожных покровов бывает крупнопластинчатым, метким или отрубевидным, возникает на 3-5-й день жизни у детей после простой эритемы. Обильное шелушение происходит у переношенных детей. Лечение не нужно, шелушение проходит самостоятельно.
  • родовая опухоль — отёк предлежащей части вследствие венозной гиперемии, самостоятельно исчезающий в течение 1-2 дней. Иногда на месте родовой опухоли остаются мелкоточечные кровоизлияния (петехии), которые также исчезают самостоятельно.
  • токсическая эритема возникает у многих новорождённых с 1-3-го дня жизни. На коже возникают эритематозные пятна или папулы на фоне эритемы. Эти высыпания обычно локализованы на лице, туловище и конечностях; исчезают уже через неделю. Состояние детей не нарушено. Лечения не требуется.
  1. Транзиторная гипербилирубинемия.

Транзиторная гипербилирубинемия возникает у всех новорождённых в первые 3-4 дня жизни, достигая максимума на 5-6 сутки. У половины доношенных и большинства недоношенных детей состояние сопровождает физиологическая желтуха. Проводится контроль общего билирубина крови, при необходимости проводится фототерапия.

Новорожденные дети выписываются из родильного дома на 4-5-е сутки, при неосложненном течение раннего неонатального периода. При выписке даются все необходимые рекомендации по вскармливанию и уходу за ребенком.

Нажимая на кнопку «Отправить отзыв», Вы принимаете нашу политику конфиденциальности и даете
свое согласие на обработку персональных данных на условиях и для целей, указанных в ней

норма, причины и последствия высоких показателей

Где можно проверить билирубин?
По показаниям уровень билирубина определяют новорожденным в роддоме. Также это можно сделать в лаборатории. Если ребенок находится дома, и участковый педиатр заподозрит серьезное превышение билирубина и развитие патологической желтухи, то новорожденного направляют в стационар для проверки уровня билирубина, обследования и лечения.

Когда необходимо обращаться к врачу?
Патологическую желтуху в большинстве случае врачи диагностируют в родильном доме, так как для нее характерно более раннее появление. Тем не менее, если уровень билирубина долго не снижается, желтуха не идет на спад и не проходит к концу первого месяца жизни – это повод для обращения к врачу и обследования. Также должны насторожить появившиеся на этом фоне темная моча, обесцвеченный стул, бледность кожных покровов.

Почему может не помогать лечение?
Длительность и интенсивность фототерапии, которая применяется для лечения желтухи, как мы уже отмечали, индивидуальна, и зависит и от показателей билирубина и веса новорожденного. Лечение может не помогать, если оно подобрано некорректно. Но такие ситуации очень редки.

— Одной из причин сохранения высоких показателей билирубина в крови новорожденного может быть так называемая «желтуха от грудного молока», когда уровень билирубина повышается потому, что в организм ребенка попадают определенные гормоны вместе с материнским молоком, — говорит Анна Левадная. — При такой желтушке уровень билирубина может оставаться повышенным дольше, чем обычно — более 6 недель. Точный диагноз можно поставить, если при отмене грудного вскармливания на 2-3 дня уровень билирубина начинает снижаться. Если цифры невысокие, и визуально уменьшается проявление желтухи, то через сутки-двое грудное вскармливание возобновляют и продолжают. При этом, женщина не должна забывать регулярно сцеживаться во время паузы, чтобы сохранить лактацию.

Нужно ли отказываться от прививок при повышенном уровне билирубина?
Этот вопрос молодые мамы задают довольно часто, отказываются от прививки от гепатита Б, первую из которых должны сделать в роддоме, сразу после рождения.

— Физиологическая желтуха, когда показатели билирубина превышены не значительно, не является противопоказанием к плановой вакцинации, — объясняет наш эксперт. — Вакцинация от гепатита Б не может быть причиной повышения уровня билирубина, так как влияет на печень не больше, чем любая другая вакцинация.

Желтушка новорожденных лечение фототерапией

Почему желтушка новорожденных вызывает столько переживаний и волнений у молодых родителей? Оправдано ли беспокойство? Насколько это может быть опасно? Как помочь малышу привести в норму показатели билирубина? Давайте вместе ответим на эти вопросы и разберемся с желтушкой раз и навсегда.

 Лампы для фототерапии. На штативе, сетчик ресурса. Смотрите здесь.

     Итак, вы в роддоме или уже дома замечаете пожелтение кожи ребенка. Вероятно это первое «ненормальное» состояние вашего ребенка, и прямой повод начать волноваться. Хотя, если это первенец, «нормальное» состояние еще придется научиться определять, тем не менее, желтая кожа — явно отклонение. Не спешите нервничать и паниковать. Желтушку у новорожденных определяют у 60% доношенных деток и 80% недоношенных. Вы явно не одиноки, случай не единичный, врачи хорошо научились разбираться в этом вопросе. Это первый повод успокоиться. Далее. Пожелтение кожи и слизистых оболочек возникает по самым разнообразным причинам, но в абсолютном большинстве случаев это физиологическая желтуха новорожденных. Значит это нормальный, естественный процесс. Поэтому спокойствие, только спокойствие.

   Теперь немного теории.

Физиологическая желтуха новорождённых — не болезнь, а состояние в периоде адаптации, связанное с заменой фетального гемоглобина (HbF) на гемоглобин А (HbA), незрелостью ферментных систем и приспособлением детского организма к новым условиям окружающей среды.

     Другими словами, количество и состав гемоглобина в крови новорожденного отличается от состава гемоглобина необходимого для дальнейшей жизни. Природа запускает механизм обновления крови, в результате которой выделяется билирубин. Печень новорожденного еще не начала полноценно трудиться и не может выводить весь выделяющийся билирубин. Вот этот билирубин и имеет желтый пигмент окрашивающий кожу младенца. Происходит это окрашивание на 2-е – 3-е сутки, иногда позже. Билирубин сам по себе токсичен и способен плохо влиять на клетки нервной системы и мозга. Однако это может происходить, только если содержание билирубина в крови значительно превышает норму. Содержание билирубина в крови здорового взрослого человека – 20 мкмоль/л, при физиологической желтушке новорожденных содержание билирубина может доходить до 200 мкмоль/л – это нормально. Больше 200 мкмоль/л — повод принять меры.

      Как же определить количество билирубина в крови?

В больнице или роддоме билирубин, чаще всего, меряют через кожу, просто прикладывая специальный измерительный прибор к малышу. Именно доктор педиатр или неонатолог после нескольких измерений должен определить, какие действия следует предпринять. Если билирубин не превышает допустимой концентрации и не имеет динамики к увеличению, нужно только ждать, организм малыша сам справится. Поводов для беспокойства нет.

     А что делать, если маму с малышом уже выписали из роддома, и желтушка дала о себе знать? Существует простой способ визуального определения уровня билирубина. Не такой точный, как измерение специальным прибором, однако, позволяющий вам вовремя среагировать и держать ситуацию под контролем.

  • Если желтушное окрашивание появилось на лице, то приблизительно уровень билирубина в крови составляет 100 мкмоль/л
  • Если окрашивание кожи доходит до уровня пупка на туловище, до локтей на ручках, то уровень билирубина вероятно 150 мкмоль/л.
  • Если окрашивание кожи достигло на ручках  до кистей, охватывает нижнюю часть живота и доходит до коленок на ножках, то уровень билирубина может достигать 200 мкмоль /л.
  • А если мы видим прокрашенные стопки и ладошки, то уровень билирубина достигает 250 мкмоль/л.

 

Важно, осматривать ребенка необходимо полностью раздетым, при дневном свете, на фоне белой пеленки.

 

Давайте резюмируем, в каких случаях необходимо проявить настойчивость, обратиться к врачу и помочь малышу справится с желтухой.

  • если она возникла в первые 24 часа жизни ребенка.
  • если она возникла в первые 24- 48 часов после рождения и распространилась до конечностей
  • если она возникла после 48 часов жизни ребенка, и желтушное окрашивание распространилось до стоп и ладошек.

Не откладывайте обращение к врачу в таких случаях и не бойтесь, современное лечение желтушки процесс безопасный и безболезненный.

 

    Как лечат желтуху новорожденных?

Лекарства для лечения физиологической желтухи у новорожденных в современной медицине практически не применяются.

Мы с вами определили, что стоит опасаться высокой концентрации билирубина в крови, вот с ним и борются современные методы лечения. Несколько десятков лет назад ученые-медики выяснили – билирубин поглощает свет с длиной волны 450—460 нм, химически трансформируясь в водорастворимую форму — люмирубин. Люмирубин спокойно выходит из организма с мочой и калом, окрашивая его в темно зеленый цвет. Так и пришла идея наиболее эффективного метода в наши дни — светолечения, или фототерапии. При этом методе лечения кожу младенца освещают специальной лампой в течение определенного времени. Иногда в результате такого лечения у младенца может появиться небольшое раздражение или шелушение кожи, сонливость. Но все эти явления бесследно проходят после завершения курса. В среднем длительность фототерапии 96 часов, однако, точное время вам укажет ваш доктор. Фототерапию проводят в роддоме, больнице или дома. Где вам будет комфортнее и удобнее, решайте сами. Специальными лампами для лечения желтушки оборудованы как установки в медицинских учреждениях, так и установка лечения желтушки которую вы можете взять напрокат и проходить курс фототерапии дома.

Вот как выглядит прокат лампы от желтушки

Обратите внимание, лампы от желтушки имеют ограниченный «полезный» ресурс. Лечебный ресурс – 2000 часов. То есть светить она будет и дольше, а лечить нет. Весьма удобно, когда лампа для лечения желтухи оборудована счетчиком, показывающим общий ресурс лампы и считающий время, которое провел ваш малыш под лампой.

При проведении фототерапии необходимо знать, что:

  • Во время проведения фототерапии глазки ребенка защищают очками или повязкой, которая не пропускает свет. Прекрасно справляется шапочка, надвинутая на глазки младенца
  • Лампа для проведения фототерапии устанавливается поближе к ребенку.
  • Ребенок должен быть полностью раздет (памперс, шапочка, царапки не в счет)
  • Целесообразно менять положение тела ребенка (желательно после каждого кормления) для того, что бы воздействие света осуществлялось на всю поверхность тела новорожденного.
  • Фототерапию проводят беспрерывно, кроме периодов кормления ребенка.
  • Проводить фототерапию необходимо под присмотром взрослого
  • При проведении фототерапии возможны побочные эффекты в виде подсушивания кожи или аллергической сыпи. При появлении побочных эффектов проконсультируйтесь с врачом 
  • Нормально и правильно если кал малыша приобретает зеленоватый оттенок, это выводится расщепленный билерубин

 

Аренда лампы для фототерапии желтушки есть в прокате Baby Service Запорожье. Немного технических подробностей:

  • Установка с двумя лампами стоит на мобильной стойке. Вы можете пододвигать лампу к кроватке, дивану, коляске. К любому месту, где вашему малышу будет комфортно. 
  • Используются две специальные лампы Phillips TL 20W/52. Мы гарантируем  эффективный лечебный ресурс ламп.
  • В собранном виде установка имеет размер 75*25*25 см. Можно нести домой в руках, везти на машине, важно только соблюдать осторожность – лампы хрупкие.
  • Лампа для лечения желтухи оборудована электронным счетчиком, считающим общий ресурс лампы и срок вашего сеанса фототерапии.

Рекомендуем контролировать вес новорожденного в первый месяц жизни. Для справки приводим таблицу веса ребенка от Всемирной Организации Здоровья. 

Будьте здоровы и побыстрее справляйтесь с желтухой! Ваш неонатальный помощник, прокат детских весов, молокоотсосов и ламп от желтушки Baby Service Запорожье. 

Беременность и роды, здоровье малыша и мамы.

Физиологическая желтушка предопределена распадом лишних кровяных телец. На ранних стадиях жизни печенка многих младенцев не в состоянии справиться с огромным количеством желто-красного пигмента, билирубина, и не может полностью вывести его через почки. Билирубин красит кожу ребенка в желтый цвет. Обычно желтушка нарастает из 2-го по 5-й день.


К двум неделям  она, обычно, проходит. Если желтушка держится долго, ребенка нужно показать врачу для определения концентрации билирубина в крови. Если окажется, что уровень билирубина большой, ребенку потребуется  лечение.

К большому сожалению, такая проблема нас не обошла. Поскольку роды у нас были нелегкие, малыш родился с кефалогематомкой приличного размера. Плюс к этому резус конфликт у мамы с ребенком. Все это в куче на 3–й день жизни дало сынульке высокую концентрацию билирубина в крови. Ребенок был желтого цвета.

В день выписки у ребенка взяли анализ крови на концентрацию билирубина. И результат оставил желать лучшего, 309 единиц вместо нормы  – 20.  Поэтому, используя свой горький опыт, хочу поделиться с Вами методом лечения ребенка в таком случае.

Итак, при высокой концентрации билирубина в крови ребенку ставят  капельницу с раствором глюкозы. Также, для большей эффективности, ребенка кладут под специальную лампу фототерапии, которая предназначена специально для выведения билирубина из организма младенцев. Но реакция организма ребенка на такой «коктейль» непредсказуема и зависит от индивидуальных его (организма) качеств.

 У нас ребенок в первый день такого лечения покрылся красными пятнами, а на второй день поднялась температура до 38,6 С, которая через 10 мин. возросла. Когда у ребенка была температура 38,8 С, мои нервы сдали и я выключила лампу и позвала доктора. Без слез и истерик у меня, конечно же, не обошлось. Доктор отключила капельницу, раздела ребенка догола и начали протирать спиртом, чтобы сбить температуру. Ребенок дрожит от холода, а температура спадет на 2 градуса и снова поднимается. Прошло пять часов, температуру удалось сбить до нормы дозой аналгина+димитрол. Так что нам чередовали капельницу с лампой.

Так же, рекомендуют при желтушке загорать под непрямыми солнечными лучами, несколько часов в день с перерывами, и пить немецкий препарат «Hepee (1/4 таблетки 2 раза в день, давать с небольшим количеством маминого молока за 30 мин. до еды.) или «Бензонал» (изготовителя и пропорцию, к сожалению не помню, по этому препарату нужно консультироваться с педиатром).  

У некоторых деток бывают проблемы со стулом. А хороший стул у ребенка способствует выводу всех неблагоприятных накоплений из организма, в том числе и билирубина. При запорах хорошим помощником является «Смекта», так же помогает при изжоге и вздутии.

Из-за такой проблемы врачи не рекомендуют в роддом для ребенка брать одежку желтого цвета, чтобы заметить желтушку, если она проявится.

При высокой концентрации билирубина в крови ребенка НЕЛЬЗЯ делать прививку «БЦЖ». Сначала, до 2-х месяцев, следует пролечить ребенка.

Для того, чтобы при такой проблеме выписали из роддома и не перевели в детскую больницу, необходимо чтобы количество билирубина в крови не превышало 222 единиц.

Еще, при лечении, следите за стопами малютки. При надавливании на стопу если пятнышко остается белым, а не желтым, означает, что билирубин в допустимой норме и идет к снижению. Так же при высоком билирубине у деток желтеют глазные яблоки и лицо. Желтоватость с личика сходит в самую последнюю очередь.

Мой Вам совет: если у Вашего ребенка проявилась желтушка, не оставляйте это без внимания, билирубин неблагоприятно влияет на нервную систему, мозговую деятельность ребенка. И не путайте желтушку с желтухой, это разные вещи.

Надеюсь, моя статья будет для Вас только развивающей и Вам не понадобятся мои советы. Будьте здоровы!!!

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

262728293031 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Памятка при выписке из роддома

Памятка при выписке из роддома

Первый месяц жизни (период новорожденности) — период привыкания ребенка к новым условиям существования. У него теперь другая среда и другое питание. Вы с крохой заново привыкаете друг к другу. Надеемся, что наша памятка поможет Вам в этот период. У Вас все получится! Любовь творит чудеса. Мы желаем Вам успехов!

Кормите малыша по требованию, и если ребенок не просыпается более 3х часов, его можно попытаться разбудить для кормления, в том числе и в ночное время. Держите малыша на груди не менее 20 мин. Не давайте ребенку никакого питья и другой пищи и другой пищи, кроме своего молока, если Ваш педиатр не назначил Вам его специально. Сцеживать молоко не нужно, просто дайте малышу возможность полностью опорожнить грудь, и тогда молока, будет столько, сколько необходимо. Если на Ваш взгляд ребенок не наелся, можно предложить ему другую грудь, но в следующее кормление начните с той груди, из которой докармливали.

Температура в помещении, где находится малыш, должна быть 22 — 25 градусов (если Ваш малыш весит более 3х кг). При этой температуре малыш может быть одет в подгузник, ползунки, кофточку с длинным рукавом. Если у него мерзнут ножки, то можно надеть носочки. Шапочку надевать не нужно. Непродолжительные воздушные ванны полезны для укрепления иммунитета ребенка. Их проводят во время переодевания, оставляя его голеньким на 5 — 7 мин. Не пеленайте ребенка в пеленки. Он много месяцев имел возможность свободно двигаться, а когда ему стало слишком тесно, он родился, чтобы обрести новую свободу. Менять распашонку нужно не реже 2 раз в день (утром и вечером после купания), а ползунки по мере загрязнения.

Проветривайте комнату не менее 3х раз в день. Во время проветривания выносите кроху в другую комнату или оденьте чуть теплее (наденьте шапочку, укройте одеялом).

Купать ребенка можно, даже если у него не отпал пуповинный остаток. Просто обсушите пуповину после купания. Подмывайте ребенка каждый раз после опорожнения кишечника. Если ребенок только помочился подмывать не нужно. Девочку подмывайте спереди назад. Не допускайте, чтобы ребенок находился в испачканном подгузнике. Кипятить воду не обязательно. Марганцовку в воду добавлять не следует — она «сушит кожу» и убивает не только «вредных», но и «полезных» для нашей крови микробов. Не чаще 2х раз в неделю можно добавить в воду отвар детского сбора для купания. С мылом кроху следует мыть только 1 раз в неделю. Температура воды для купания 36 — 37 оС, а для споласкивания после завершения купания 35 — 36 оС. Воды следует наливать столько, чтобы тельце ребенка было полностью покрыто водой. Не опасайтесь, что вода попадет в ушки (ребенок до 9 месяцев жил в воде, да и, став взрослым, он будет плавать и нырять) просто просушите их после купания и пока не высохнут волосы, наденьте шапочку. Там, где Вы купаете, температура воздуха должна быть не ниже 22 оС. Если купаете в комнате, не забывайте прикрыть форточку.

После купания обсушите ребенка промокательными движениями мягким полотенцем. Не трите кожу, она очень нежная. Складочки обрабатывайте вазелиновым (или детским) маслом. Сперва за ушами, затем шея, подмышки, локтевые складочки, подколенные, паховые и ягодичные. При использовании одноразовых подгузников смажьте кожу ягодиц специальным кремом «под подгузник».

Если пуповина не отпала — не волнуйтесь. К 2 — х недельному возрасту отпадение обычно происходит самостоятельно. Если этого не произошло, Вас проконсультирует Ваша детская патронажная сестра или Ваш участковый педиатр.

Самое главное держать пуповину чистой и сухой. Если пуповина отпала, то образуется так называемая пупочная ранка. Ее можно обрабатывать 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, можно обрабатывать спиртовым раствором зеленки. Хорошо растяните края пупочной ранки палочкой с ватой, смоченной одним из перечисленных растворов, обработайте ранку по кругу изнутри кнаружи. Если в течении всего дня пупочная ранка сухая и чистая, кожа вокруг обычного цвета после купания просто просушите ее чистой ватной палочкой. Если кожа вокруг пупочной ранки покраснела или из ранки выделяется гной или мутное белесоватое отделяемое немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Умывайте утром ребенка, используя вату, смоченную кипяченой водой, а когда малыш подрастет, умывайте под проточной водой, также как умываетесь сами. Промывать глаза малышу необходимо, только если это специально рекомендовано Вашим врачом. При необходимости можно почистить нос ребенку (т.к. если затруднено носовое дыхание, то малыш не может сосать грудь). Помните, что при очищении слуховых и носовых ходов нельзя использовать твердые предметы. Скрутите ватный жгутик между пальцами или ладонями, смочите его вазелиновым маслом и вращательными движениями по очереди очистите носовые ходы. Иногда может помочь закапывание 3 — 4 капель физиологического раствора в каждый носовой ход. Очищать слуховые ходы не следует. Можно почистить только ушную раковину ( например, если ребенок срыгнул и молоко попало в ушко). Если Вам кажется, что слуховой ход все же следует очистить, то обратитесь за помощью к медицинским работникам. Никогда не капайте свое молоко малышу в нос, глаза и ушки. Это питательная среда для размножения микробов.

Ногти подстригайте очень осторожно, специальными ножницами. Сперва обработайте ножницы и ноготки спиртом, затем аккуратно подстригите ногти.

Никогда не оставляйте ребенка на столе, кровати или диване без присмотра (даже если Вам кажется, что он не может перевернуться). Вообще не оставляйте ребенка надолго одного! Совместный сон в одной кровати с родителями (и с другими детьми) с точки зрения возможной асфиксии не безопасен. Совместный сон может фактором риска удушения малыша. Оптимальным будет сон в родительской спальне, но не в родительской кровати. Поставьте детскую кроватку впритык к своей, опустите боковую решетку. С одной стороны это обеспечит безопасность малыша, с другой — Вы будете в непосредственной близости от своего ребенка и Вам не придется вскакивать ночью по несколько раз. Вам будет удобно ночью кормить кроху, а затем, не вставая, перекладывать его в кроватку.

Мы желаем Вам и Вашему малышу здоровья и счастья и готовы всегда прийти Вам на помощь. Если у Вас возникают затруднения, Вы можете проконсультироваться по телефону по вопросам грудного вскармливания или состояния ребенка.

Контактный телефон группы поддержки по грудному вскармливанию: 8(8443)31-71-43, 8(8443)31-01-89

Состояния, требующие срочной консультации участкового врача:

1. Срыгивание — это процесс возвращения ( через пищевод и род) только что съеденного, но еще не переварившегося в желудке молока. Срыгивание может возникнуть в процессе или непосредственно после кормления. Если количество срыгиваний в день больше 5, они обильные и выходят фонтаном, при этом ребенок медленно набирает в весе или теряет его, беспокоен, плохо спит и часто плачет — это причины для немедленного обращения к врачу.

2. Колики — это приступы раздражительности, возбуждения или плача у детей, связанные с болью в кишечнике при избыточном газообразовании. Нередко колики возникают во время кормления: ребенок неожиданно кричит, ведет себя беспокойно, поджимает ножки. Эпизоды беспокойства, длящиеся более 3 часов в день и не менее 3 дней в неделю, требуют обращения к врачу.

3. Стул новорожденного должен быть однородным, кашицеобразным без примеси крови и слизи. Если кишечник ребенка опорожняется реже 1 раза в 2 суток и есть беспокойство, вздутие живота, снижение аппетита, а также наличие частого водянистого стула требуется консультация.

4. Здоровый ребенок спит 18 — 22 часа в день. Он пробуждается, просит грудь, начинает сосать и здесь же у груди опят засыпает, завершив трапезу. Сниженная активность и вялость в течение суток — показания для обследования ребенка.

5. Появление и усиление желтухи после 3 суток (желтуха — это состояние, при котором в крови повышается уровень билирубина, который откладывается в тканях, придает коже, слизистым и белкам глазных яблок оттенок от лимонного до апельсинового цвета), бледности, мраморности, цианоза — показания для обращения к врачу.

С уважением, коллектив перинатального центра № 1

Желтуха (гипербилирубинемия)

Желтуха (JOHN-dis) также называется гипербилирубинемией (HI-per-bil-ee-roo-bin-EE-mee-ah). Это означает, что в крови высокий уровень билирубина (BIL-ee-rue-bin). Это желтый пигмент, который оседает в тканях тела и может сделать кожу вашего ребенка желтой. Желтуха часто бывает у новорожденных. Обычно это наблюдается на второй или третий день жизни и проходит на второй неделе после рождения. Желтуха обычно не вызывает каких-либо длительных эффектов, но если ее уровень высок и не лечить, это может вызвать серьезные проблемы.

Причина желтухи

Когда красные кровяные тельца в организме разрушаются, образуется желтый пигмент, называемый билирубином. Обычно печень способна расщеплять билирубин, поэтому он может покидать организм с мочой и стулом (испражнения). Иногда, особенно у недоношенных новорожденных, печень недостаточно развита для расщепления билирубина. Когда билирубин попадает в ткани тела, кожа, десны и белки глаз становятся желтыми (желтуха). Со временем и лечением цвет ребенка возвращается в норму.

Лечение

Младенцев лечат особым светом, называемым били-светом.

  • Ваш ребенок будет размещен в кроватке с подсветкой. Огни светят на коже ребенка и изменяют билирубин. Затем он может выйти из организма с мочой и калом.
  • Вашему ребенку нужно будет находиться под светом от 1 до 2 дней.
  • Он также может лежать на световом одеяле, называемом били-одеялом.
  • Он будет оставаться под били-светом как можно дольше.В это время его глаза будут покрыты пятнами, потому что свет может их повредить. Пластыри можно снять, когда ваш ребенок не находится под светом, например, когда его кормят или купают.
  • Пока ваш ребенок находится в больнице, крошечные капли крови будут отбираться из пятки ребенка от 1 до 4 раз в день. Это необходимо для измерения количества билирубина в крови.
  • У вашего ребенка может быть капельница (внутривенная) для доставки жидкости в его тело, чтобы он оставался гидратированным.
  • Кормление ребенка каждые 2–3 часа помогает перемещать билирубин по телу, чтобы он мог выводиться из его тела через стул.

Что вы можете сделать

Это важное время для вас, чтобы лучше узнать своего ребенка ( Рис. 1 ). Мы рекомендуем вам помочь с уходом за вашим ребенком, включая кормление и смену подгузников. Это поможет вам и вашему ребенку лучше узнать друг друга.

Если вы кормите грудью, продолжайте кормить грудью.непосредственно вашего ребенка и сцеживайте молоко по мере необходимости. Максимально возможное непосредственное кормление грудью вашего ребенка помогает наладить выработку молока. Это также помогает вашему ребенку научиться правильно кормить грудью.

Это также может быть трудным для вас временем, поэтому дайте нам знать, чем мы можем помочь. Мы понимаем, что эта больница может быть для вас новой. Пожалуйста, задавайте нам любые вопросы, которые могут у вас возникнуть.

Чего ожидать

Помните, что желтуха обычно носит временный характер и со временем пройдет. После того, как вашего ребенка поместили под световые приборы, важно оставлять его под светом между кормлениями, чтобы максимально использовать световую терапию и быстро снизить уровень билирубина.Медперсонал попытается сопоставить показатели жизнедеятельности, лабораторные рисунки и смену подгузников в зависимости от времени кормления вашего ребенка, чтобы он мог находиться под светом желчи как можно дольше. Постоянное грудное вскармливание настоятельно рекомендуется и поддерживается.

Иногда в течение первых нескольких часов фототерапии вашему ребенку может понадобиться дать бутылочку сцеженного грудного молока или смеси. Это необходимо для того, чтобы мы могли быть уверены, что он получает достаточно жидкости и правильное питание, что также быстрее снижает уровень билирубина.При необходимости доступны молокоотсосы и наборы.

Конечная цель — обеспечить получение ребенком достаточного количества молока путем непосредственного кормления грудью. После того, как уровень билирубина у вашего ребенка упадет (обычно ниже 14) и выключится световой индикатор, его выпишут, если у него не будет других осложнений, требующих более длительного пребывания в больнице. Ваш врач может захотеть снова проверить уровень билирубина после того, как ваш ребенок уйдет домой из больницы.

Если у вас возникнут какие-либо вопросы, обязательно спросите медсестру или врача.

Желтуха (гипербилирубинемия) (PDF)

HH-I-137 9/90, пересмотрено 17 августа Copyright 1990, Национальная детская больница

Чрескожное измерение билирубина при выписке из больницы в многонациональной популяции новорожденных

Педиатр, здоровье детей. 2011 Март; 16 (3): 141–145.

Язык: английский | Французский

, MD FRCPC, 1, 2 , MD, 2, 3 , RN BScN MA IBCLC, 4 , MD, 1, 2 , RN PhD, 1 , 2 и, MD FRCPC 1, 2

Дуглас М. Кэмпбелл

1 Отделение педиатрии больницы Святого Михаила;

2 Педиатрический факультет Университета Торонто;

Карун С. Данаян

2 Кафедра педиатрии, Университет Торонто;

3 Педиатрическое отделение Детской больницы;

Валлевердина МакГоверн

4 Отделение акушерства и гинекологии, больница Святого Михаила, Торонто, Онтарио

Сохаил Чима

1 Отделение педиатрии больницы Святого Михаила;

2 Педиатрический факультет Университета Торонто;

Бренда Стаде

1 Педиатрическое отделение больницы Святого Михаила;

2 Педиатрический факультет Университета Торонто;

Майкл Сгро

1 Педиатрическое отделение больницы Святого Михаила;

2 Педиатрический факультет Университета Торонто;

1 Педиатрическое отделение больницы Святого Михаила;

2 Педиатрический факультет Университета Торонто;

3 Педиатрическое отделение Детской больницы;

4 Отделение акушерства и гинекологии, Больница Святого Михаила, Торонто, Онтарио

Для корреспонденции: Д-р Дуглас М. Кэмпбелл, Отделение педиатрии, Больница Святого Михаила, 30 Bond Street, 15-014CC, Торонто, Онтарио M5B 1W8.Телефон 416-867-3683, факс 416-867-3736, электронная почта [email protected] Авторские права © 2011 Pulsus Group Inc. Все права защищеныЭта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

ИСТОРИЯ:

Тяжелая неонатальная гипербилирубинемия продолжает возникать у здоровых новорожденных. Недавние руководства поддерживают использование чрескожных устройств для оценки уровня билирубина. Предыдущие исследования с использованием этих устройств ограничены.

МЕТОДЫ:

Новорожденных, которым требовалось измерение уровня билирубина в сыворотке крови перед выпиской из больницы, отбирали проспективно.Было оценено соответствие между уровнем чрескожного билирубина (TCB) и общим билирубином сыворотки (TSB). Был проведен анализ чувствительности.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Всего было набрано 430 младенцев. Корреляция между значениями была высокой (коэффициент корреляции Пирсона 0,83; коэффициент конкордантности Лина 0,81 [95% ДИ 0,77–0,84]; P <0,001). Средний (± SD) уровень TSB составил 194 ± 60 мкмоль / л. Измерение TCB имеет тенденцию к завышению значения (средняя разница 12,7) с широкими 95% пределами согласия (от -52 мкмоль / л до 77 мкмоль / л).Анализ чувствительности и специфичности значений TCB позволил оценить клинически важные уровни TSB.

ВЫВОДЫ:

TCB коррелировал, но был неточным при прогнозировании TSB. Значения TCB можно использовать во время выписки для безопасного планирования ухода за младенцами с желтухой, если учитываются пределы согласия и сохраняется клиническая оценка.

Ключевые слова: Билирубин, Гипербилирубинемия, Желтуха, Новорожденные, Чрескожное измерение билирубина

Резюме

ИСТОРИЯ:

Продолжение наблюдателя за гипербилирубинемией в летнем возрасте.De récentes lignes directrices, preconisent l’utilisation de dispositifs transcutanés pour évaluer les taux de bilirubine. Peu d’études ont fait appel à ces dispositifs.

MÉTHODOLOGIE:

Les chercheurs ont procédé au recrutement prospectif des nouveau-nés chez qui il fallait mesurer le taux de bilirubine sérique avant leur congé de l’hôpital. Он оценивает соответствие транскутанового билирубина (BTC) и общего билирубина (BST) и выполняет анализ чувствительности.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Au всего, 430 nourrissons onté inscrits à l’étude. La Corrélation entre les valeurs était élevée (коэффициент корреляции по Пирсону 0,83; коэффициент согласования по Линь 0,81 [95% IC 0,77-0,84]; P <0,001). Le taux de BST moyen (± ÉT) составляет 194 ± 60 мкмоль / л. La mesure de BTC tendait à surestimer la valeur (différence moyenne de 12,7), les limites de concordance étant important, à 95% (от -52 мкмоль / л до 77 мкмоль / л). L’analyse de sensibilité et de spécificité de valeurs de BTC a permis d’évaluer les taux de BST, importants sur le plan Clinique.

ВЫВОДЫ:

Расчет стоимости BTC является правильным, он импрессионный для предварительного выпуска BST. Валюты BTC, которые используются в момент соединения, для планирования и обеспечения безопасности, для того, чтобы обеспечить соблюдение ограничений на соответствие уважаемым и уважаемым участникам.

Гипербилирубинемия продолжает оставаться наиболее частой причиной ранней повторной госпитализации новорожденных в Северной Америке, несмотря на существующие руководства и номограммы, которые выявляют новорожденных из группы риска до их выписки из больницы (1–8).В результате во всем мире продолжают поступать сообщения о тяжелой неонатальной гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии у здоровых доношенных и близких к родам детей (8–13).

И Американская педиатрическая академия (AAP [6]), и Канадское педиатрическое общество (CPS [7]) опубликовали рекомендации по ведению неонатальной гипербилирубинемии у доношенных детей. Обе группы одобрили использование общего билирубина в сыворотке (TSB) или чрескожного измерения билирубина (TCB) для выявления младенцев со значительной гипербилирубинемией, требующих повторного тестирования или фототерапии.Эти рекомендации были опубликованы после предыдущей работы, предполагающей точность измерения TCB как предиктора TSB (1,14–23).

Приборы для измерения ТХБ предлагают мгновенный неинвазивный метод оценки уровня билирубина в сыворотке. Предыдущие исследования (1,14–23) показали свою точность при оценке уровней билирубина в сыворотке крови при относительно низких уровнях билирубина (ниже 250 мкмоль / л [15 мг / дл]), в этнически однородных популяциях и / или в исследованиях с использованием единственный наблюдатель.Однако, если измерения УХД выполняются регулярно у здоровой популяции новорожденных, они будут выполняться несколькими поставщиками медицинских услуг и должны быть надежными в многонациональной популяции.

В нашем исследовании сравнивалась точность измерения TSB с измерением TCB с помощью измерителя BiliChek (Respironics Inc, США) в этнически разнородной популяции доношенных и недоношенных детей, когда они использовались различным медицинским персоналом непосредственно перед выпиской. Это представляет собой более реалистичное использование в медицинских учреждениях в то время, когда принимаются решения о последующем наблюдении или лечении желтухи (21).

МЕТОДЫ

Доношенные и близкие (гестационный возраст от 35 до 37 недель) новорожденные с желтухой, родившиеся в академической больнице в Торонто, Онтарио, с 1 июля 2005 г. по 1 марта 2007 г., имели право участвовать в исследовании. . Информированное письменное согласие было получено от родителя медперсоналом или исследователем до измерения билирубина. Перед началом исследования было получено одобрение местного совета по этике исследований. Новорожденные старше 35 недель гестационного возраста, которые были сочтены медицинским персоналом с желтухой и находились под наблюдением в послеродовом отделении больницы, имели право участвовать в исследовании до первой выписки.Младенцы исключались, если они прошли фототерапию, были помещены в отделение интенсивной терапии новорожденных, имели серьезные врожденные аномалии или родимые пятна или находились на попечении служб защиты детей. При наличии языковых барьеров к родителям не обращались с просьбой об исследовании.

Во время исследования новорожденные проходили обычную оценку билирубина только в том случае, если медсестра и / или врач показывали им желтуху во время пребывания новорожденного. Медперсонал ознакомился с использованием глюкометра BiliChek до начала исследования в течение одного года, и его использование стало обычным явлением у здоровых новорожденных ближе к моменту выписки.Тем не менее, медперсонал принял участие в 1-часовой учебной сессии, организованной авторами (DC и SC) перед началом исследования. Для пациентов, включенных в исследование, измерение УХД проводилось послеродовой медсестрой с помощью глюкометра BiliChek в течение 30 минут после получения TSB. Дата и время обоих измерений были записаны. Каждое измерение TCB BiliChek производилось со лба младенца, который является местом, рекомендованным производителем устройства. Устройство BiliChek отображает среднее значение пяти измерений для каждой оценки билирубина.Для каждого измерения BiliChek использовался новый одноразовый наконечник. Образцы крови (для измерения TSB) были собраны медперсоналом с помощью стандартного укола в пятку и проанализированы спектрофотометрией на общий и прямой уровни билирубина с использованием диазометра с использованием клинической химической системы Synchron LX20 (Beckman Coulter Inc, США), которая является стандартной в исследованиях. больница.

Фототерапия была начата на значениях TSB в соответствии с рекомендациями AAP (6). Уровень билирубина был приписан к уровню риска в это время в соответствии с указаниями по билирубину в сыворотке перед выпиской AAP для последующих рекомендаций по значимой гипербилирубинемии (низкий, низкий-средний, высокий-средний и высокий риск) (21).Решение о выписке новорожденного домой, продолжении наблюдения в стационаре или помещении в реанимацию новорожденных принимал лечащий врач. Соответствующая демографическая информация, такая как гестационный возраст пациента, дата и время рождения, масса тела при рождении, этническая принадлежность матери и история болезни, роды и курс госпитализации, включая вес при выписке и потребность в фототерапии, были собраны главным исследователем и / или соисследователем. (s) из обзора диаграммы. Материнская этническая принадлежность использовалась как суррогатная мера для младенческой этнической принадлежности.

Статистический анализ

В настоящем проспективном когортном исследовании была собрана полная информация о 430 новорожденных. Расчет размера выборки был основан на исследовании Bhutani et al. (20) 2000 года, в котором сообщается о корреляции r = 0,91 между показателями TCB и TSB в выборке из 490 младенцев. Если предположить, что при нулевой гипотезе корреляция ниже 0,80 неприемлема, а при альтернативной гипотезе, что корреляция не менее 0,85 приемлема с двусторонним тестом, уровень значимости равен 0.05 и мощность 80%, для исследования потребовалось 318 младенцев.

Описательные данные обобщены с использованием Stata / SE 8.2 (Stata Corp, США). Для нормативных данных были представлены средние значения ± стандартное отклонение, а при необходимости — медианы с межквартильным размахом. Величину разницы между средними значениями оценивали с помощью парных тестов t . Согласованность двух показателей TSB и TCB оценивалась с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Лина. Поскольку сами по себе эти коэффициенты могут быть плохим индикатором для оценки соответствия между двумя диагностическими тестами, для оценки вариабельности TCB и TSB был использован модифицированный метод Bland-Altman (24).В этом анализе разница между TCB и TSB была нанесена на график относительно среднего TCB и TSB и отображена с 95% доверительным интервалом для сравнения вариабельности по диапазону результатов по билирубину (24).

Анализы специфичности и чувствительности оценивались по двум интересующим исходам (200 мкмоль / л и 250 мкмоль / л), поскольку они являются клинически важными значениями в возрасте 24 и 48 часов для здоровых доношенных детей, готовых к выписке домой. Для каждого результата были созданы отдельные модели логистической регрессии с использованием TCB в качестве предиктора и рассчитаны значения чувствительности и специфичности.Затем они были построены в виде кривых ROC. По мере увеличения чувствительности и специфичности теста кривая ROC будет двигаться к верхнему левому углу графика с соответствующим более высоким AUC. Значения AUC 0,5 не обладают какой-либо диагностической способностью, тогда как значения AUC 1,0 соответствуют идеальному скрининговому тесту (25).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исследуемая популяция состояла из 430 новорожденных, у которых были собраны парные измерения TCB и TSB. Демографические данные сведены в. Исследуемая популяция была репрезентативной для этнического разнообразия жителей центральной части города.

Таблица 1

Демография исследуемой популяции (n = 430)

в фототерапии
Демографические
Мужской пол 236 (55)
недель (средний возраст) ± SD) 38,8 ± 1,4
Масса тела при рождении, г (среднее ± стандартное отклонение) 3289 ± 458
TSB, мкмоль / л (среднее ± SD) 194 ± 60
TCB , мкмоль / л (среднее ± SD) 206 ± 55
Время TSB, ч (среднее ± SD) 55 ± 27
Исключительное грудное вскармливание 280 (65)
Кесарево раздел 146 (34)
Этническая принадлежность
Азиатский 146 (34)
Кавказский 140 (33)
Инди an 36 (8)
Черный 34 (8)
Ближний Восток 17 (4)
Другой или неизвестный 14 (3)
диапазон 86 (23)
Зона высокого среднего или высокого риска 237 (55)
TSB> 200 мкмоль / л (> 11 мг / дл) 164 (38)
TSB> 220 мкмоль / л (> 12.5 мг / дл) 111 (26)
TSB> 250 мкмоль / л (> 15 мг / дл) 68 (16)
Пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных 44 (10)

Из 430 парных измерений среднее и медианное время измерения TSB составили 55 и 50 часов соответственно. Среднее значение TSB составляло 194 ± 60 мкмоль / л (11,4 ± 3,5 мг / дл), а среднее значение TSB составляло 183 мкмоль / л (10,7 мг / дл) с межквартильным диапазоном от 99 мкмоль / л до 267 мкмоль / л (5,8 мг / дл до 15.6 мг / дл). Среднее значение ТХБ с помощью устройства BiliChek составило 206 ± 55 мкмоль / л (12,3 ± 3,2 мг / дл), а медиана составила 201 мкмоль / л (11,8 мг / дл) с межквартильным диапазоном от 131 мкмоль / л до 276 мкмоль. / Л (от 7,4 мг / дл до 16,2 мг / дл).

Согласно прогнозной номограмме TSB из руководящих принципов AAP (21), 237 новорожденных (55%) из популяции настоящего исследования находились в зоне высокого среднего (n = 140) или высокого риска (n = 97) и, следовательно, вероятно развитие клинически значимой желтухи, требующей тщательного наблюдения и / или фототерапии.Распределение степени тяжести желтухи приведено в. В общей сложности 86 младенцев (23%) имели значения TSB в диапазоне фототерапии, в то время как 44 младенца (10%) были в конечном итоге госпитализированы в отделение интенсивной терапии новорожденных из-за гипербилирубинемии ().

При сравнении всех 430 парных измерений TCB и TSB коэффициент корреляции Пирсона составил r = 0,83, а коэффициент конкордантности Лина составил 0,81 (95% доверительный интервал от 0,77 до 0,84; P <0,001). Взаимосвязь между TCB и TSB показана относительно линии идентификации (45 °) для всех измерений.Корреляция значений TCB со значениями TSB на разных уровнях гипербилирубинемии показана в. Соглашение между УТС и БСЭ не различается среди этнических групп ().

Графическое изображение общего билирубина сыворотки в сравнении с измерениями чрескожного билирубина. BiliChek (Respironics Inc, США). Все значения представлены в мкмоль / л

Таблица 2

Точность и прецизионность измерения чрескожного билирубина (TCB) на основе значения общего билирубина в сыворотке (TSB)

TSB value Измерения, n Коэффициент корреляции Пирсона (r) Коэффициент конкордантности Лина (95% ДИ) Минимальная, максимальная разница (TCB – TSB, мкмоль / л)
Все 430 430 0.83 0,81 (0,77–0,84) –156, 98
TSB ≤200 мкмоль / л 266 0,75 0,59 (0,53–0,65) –45, 98 > 200 мкмоль / л 164 0,52 0,58 (0,48–0,68) –156, 69
TSB ≤250 мкмоль / л 362 0,79 0,72 –89, 98
TSB> 250 мкмоль / л 68 0.23 0,20 (−0,01–0,38) –156, 68

Таблица 3

Точность и прецизионность чрескожного измерения билирубина (TCB) в зависимости от этнической принадлежности

902 140246 6
Этническая принадлежность 4 9023 , n Коэффициент корреляции Пирсона (r) Коэффициент конкордантности Лина (95% ДИ) Минимальная, максимальная разница (TCB – TSB, мкмоль / л)
Все 430 0.83 0,81 (0,77–0,84) –156, 98
Азиатский 146 0,84 0,81 (0,75–0,86) –156, 77
0,82 0,78 (0,72–0,84) –85, 98
Латиноамериканец 43 0,86 0,85 (0,74–0,92) –89, 70
19 Черный 0,80 0,79 (0.62–0,89) –96, 80
Прочие 67 0,82 0,79 (0,68–0,86) –104, 70

График ошибок уровня Бланда-Альтмана демонстрирует точность устройства BiliChek путем сравнения разницы со средним значением измерений между значениями TCB и TSB (). Средняя разница между этими измерениями составила 12,7 ± 32,9 мкмоль / л. Пределы согласия 95% составляли от -52 мкмоль / л до 77 мкмоль / л. У 86 младенцев, нуждающихся в фототерапии, TCB в большинстве случаев завышал TSB (n = 49, 57%), но 10 младенцев (12%) были занижены более чем на 50 мкмоль / л.Из тех, у кого TSB находился в зоне высокого риска (n = 97), 19 были неправильно отнесены к зоне более низкого риска.

График Бланда-Альтмана разницы между измерениями чрескожного билирубина и общего билирубина сыворотки в зависимости от среднего значения билирубина. BiliChek (Respironics Inc, США). Все значения представлены в мкмоль / л.

Анализ чувствительности был проведен для представляющих интерес значений TSB в возрасте 24 и 48 часов, соответственно. Для определения значения TSB 200 мкмоль / л значение TCB 180 мкмоль / л обеспечит 96% чувствительность и 55% специфичность (положительная прогностическая ценность будет 64%, а отрицательная прогностическая ценность 96%).Аналогичным образом, чтобы определить значение TSB 250 мкмоль / л, TCB 200 мкмоль / л обеспечит 96% чувствительность и 57% специфичность (положительная прогностическая ценность будет 34%, а отрицательная прогностическая ценность 97%). См. И, соответственно, для графического представления. Для определения значения TSB 300 мкмоль / л измерения TCB 200 мкмоль / л, 220 мкмоль / л и 250 мкмоль / л обеспечили снижение уровня чувствительности (95%, 86% и 81% соответственно).

Кривая ROC для значений чрескожного билирубина, прогнозирующая значение общего билирубина в сыворотке более 200 мкмоль / л

Кривая ROC для значений чрескожного билирубина, прогнозирующая значение общего билирубина в сыворотке выше 250 мкмоль / л

Обсуждение

Предыдущие исследования Точность и прецизионность TCB с использованием устройства BiliChek продемонстрировали корреляцию с TSB у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных с широкими пределами вариабельности (15–23).Эти исследования были ограничены тем фактом, что были исследованы относительно небольшие или однородные популяции, измерения TCB выполнялись несколькими отдельными пользователями (например, медсестрой-исследователем или клиническим исследователем) или TCB и TSB измерялись во время обычного скрининга новорожденных, а не чем у новорожденных с клинической желтухой (т. е. с низким уровнем желтухи) (1,14–23).

Мы уделяли особое внимание новорожденным с клинической желтухой, определенным медицинским персоналом во время выписки из больницы или незадолго до нее.Это важное время для новорожденного, потому что необходимо принять решение относительно необходимости анализа крови, типа необходимого последующего наблюдения (например, медсестра или врач) и / или времени наблюдения. Во-вторых, мы сообщили о большой и этнически разнородной когорте новорожденных, чтобы решить вопрос о точности чрескожного устройства у новорожденных с различной степенью пигментации кожи. В-третьих, устройство BiliChek в нашем исследовании использовалось рядом медицинских работников, ухаживающих за новорожденными, по сравнению с одной медсестрой-исследователем или исследователем.Предыдущее исследование (23) с участием нескольких поставщиков медицинских услуг было ограничено меньшим количеством парных измерений (n = 177) и преимущественно белой (80%) когортой.

Результаты нашего исследования подтверждают предыдущие сообщения о том, что значения TCB коррелируют со значениями TSB у доношенных и недоношенных новорожденных. Однако точность этой оценки оставляет желать лучшего. Анализ Бланда-Альтмана показывает, что согласие между TCB и TSB может быть недооценено до 52 мкмоль / л или переоценено на целых 77 мкмоль / л.Пределы достоверности для устройства BiliChek в нашем исследовании (от -52 мкмоль / л до 77 мкмоль / л) сопоставимы с предыдущими отчетами (15,16,19,20). Каждое из этих исследований незначительно различается в зависимости от исследуемой популяции и диапазона взятых уровней билирубина (15–20). Наше исследование важно из-за большого размера выборки (n = 430), многоэтнической популяции и представляющих интерес уровней билирубина на момент выписки из больницы (от 150 мкмоль / л до 300 мкмоль / л). Если врачи используют другие устройства, необходимо учитывать пределы достоверности и / или анализ чувствительности при различных уровнях билирубина для этих инструментов (17–20,26).

Анализ Bland-Altman показывает, что в среднем TCB имел тенденцию переоценивать TSB, но измерения TCB могли недооценивать или переоценивать значения TSB как при низком, так и при высоком уровне желтухи (). Маловероятно, что клинически важно, если TCB переоценивает TSB, за исключением, возможно, создания ненужных анализов крови. Однако, если TCB значительно недооценивает TSB, дети, требующие тщательного наблюдения или фототерапии, могут быть пропущены. Это особенно важно при более высоком уровне билирубина, который обычно наблюдается во время выписки новорожденного или в практике оказания первичной медицинской помощи в первую неделю жизни.В нашей когорте, незадолго до выписки из больницы, из тех, у кого TSBs в зоне высокого риска (n = 97), 19 (19,6%) были неправильно отнесены устройством BiliChek к зоне более низкого риска. Только пять из этих младенцев были бы неправильно отнесены к зоне более низкого риска, если бы использовались 95% пределы согласия (т. Е. Если бы мы предположили, что оценка TCB была занижена фактического уровня билирубина на 52 мкмоль / л).

Мы также исследовали всех младенцев с желтухой, у которых измерения TSB находились в диапазоне фототерапии, основанном на рекомендациях AAP.Из 86 младенцев, нуждающихся в фототерапии, TCB в большинстве случаев завышает TSB (n = 49; 57%). Следовательно, эти младенцы будут идентифицированы как нуждающиеся в фототерапии на основании измерения BiliChek. Тем не менее, у 10 новорожденных (11,6%), которым потребовалась фототерапия, измерения TCB значительно занижали фактический уровень TSB (более 50 мкмоль / л). Если бы не измерение TSB, эти младенцы были бы пропущены и ошибочно сочтены «безопасными» в отношении уровня их желтухи.Только трое из этих младенцев были бы пропущены, если бы использовались 95% пределы согласия устройства (т. Е. Если бы мы предположили, что оценка TCB занижала фактический билирубин на 52 мкмоль / л).

Предыдущая работа Bhutani et al (20,21) показала, что значение TCB было наиболее точным при более низких значениях TSB. Кроме того, значение TCB выше 75-го процентиля часовых значений TSB на номограмме билирубина несет риск последующей значительной гипербилирубинемии (21,27).В их когорте для проведения дальнейшей оценки использовался порог TCB 220 мкмоль / л во время обычного скрининга новорожденных (примерно 48 часов жизни) (18). В нашей когорте было необходимо еще более низкое пороговое значение TCB, чтобы охватить всех новорожденных с выраженной желтухой, которым требовалась фототерапия. Для тех, кто заинтересован в обнаружении значений TSB 200 мкмоль / л или выше, мы предлагаем пороговое значение TCB 180 мкмоль / л при использовании устройства BiliChek, чтобы безопасно идентифицировать новорожденных с желтухой из группы риска. Если клиницист заинтересован в том, чтобы не пропустить значения TSB 250 мкмоль / л или выше, мы предлагаем использовать для этого устройства пороговое значение TCB 200 мкмоль / л.Пороговое значение TCB, используемое для обнаружения более высоких значений TSB, неясно на основе нашей когорты, потому что широкий диапазон значений TCB генерировал аналогичную чувствительность и специфичность.

Руководства, опубликованные как AAP (6), так и CPS (7), предполагают, что значение TCB может использоваться вместо TSB при оценке риска значительной неонатальной гипербилирубинемии у здоровых новорожденных. В заявлении CPS это уточняется: «… результат TCB следует суммировать с 95% доверительным интервалом устройства, чтобы оценить максимально вероятную концентрацию TSB (уровень рекомендации C)».Наше исследование подчеркивает важность этого утверждения, особенно при высоких значениях билирубина. Вместо того, чтобы использовать 95% -ный предел согласия для всех значений билирубина (как рекомендовано CPS), наши данные предполагают, что для более низких значений билирубина (близких к 200 мкмоль / л) устройство BiliChek может предотвратить значительный объем анализа крови. По мере повышения уровня билирубина (близкого к 250 мкмоль / л) рекомендация CPS становится более полезной, и пороговые значения, близкие к доверительным границам, будут подходящими для помощи в принятии клинических решений.

На основании наших данных устройство BiliChek можно использовать в качестве инструмента для скрининга большинства представляющих интерес уровней билирубина. 95% пределы согласия для этого устройства широки, и это может быть не самый подходящий метод для оценки всех представляющих интерес значений сыворотки, особенно более высоких значений. Например, для оценки значения TSB ниже 200 мкмоль / л достаточно порогового значения TCB 180 мкмоль / л. Для более высоких значений TSB, представляющих интерес (например, более 250 мкмоль / л), разумным будет пороговое значение TCB в 200 мкмоль / л.

Следует подчеркнуть, что при оценке соответствующего лечения и / или последующего наблюдения, необходимого для доношенных и недоношенных новорожденных с желтухой, необходимо принимать клинические решения. Факторы риска значительной гипербилирубинемии, такие как близкий срок беременности, низкий вес при рождении, азиатская этническая принадлежность, мужской пол и наличие несовместимости по системе ABO или дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, могут потребовать измерения TSB из-за присущего более высокого риска желтухи, которая эти факторы присутствуют у новорожденных (7).

У нашего исследования есть несколько ограничений. Размер исследуемой популяции предотвращает чрезмерную интерпретацию измерений билирубина в каждой этнической подгруппе или при определении анализа чувствительности TCB при уровнях билирубина более 300 мкмоль / л. Значения TSB, используемые в нашей когорте, не были получены с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии, которая является золотым стандартом измерения билирубина. Однако многие лаборатории по всей Канаде используют обычные методы измерения TSB, которые обычно используются при принятии клинических решений.Наконец, этническая принадлежность матери может быть не лучшим показателем этнической принадлежности ребенка или пигментации кожи.

ВЫВОДЫ

В настоящем проспективном когортном исследовании этнически разнородных доношенных и недоношенных новорожденных с желтухой прибор BiliChek коррелировал, но часто был неточным в прогнозировании фактических уровней TSB. Однако использование измерения TCB может быть полезно, если пределы устройства понятны в диапазоне значений билирубина. Интерпретация клинического контекста и знание ограничений каждого устройства TCB являются ключевыми при оценке клинически значимых значений билирубина TSB при лечении неонатальной гипербилирубинемии.

Благодарности

Авторы благодарят Розан Нисенбаум за ее вклад в статистический анализ данных.

ССЫЛКИ

1. Eggert LD, Wiedmeier SE, Wilson J, Christensen RD. Эффект от введения программы скрининга на билирубин новорожденных после выписки из больницы в системе здравоохранения с 18 больницами. Педиатрия. 2006; 117: e855–62. [PubMed] [Google Scholar] 2. Джонсон Д., Джин И., Трумэн С. Ранняя выписка матерей из Альберты после родов и связь с потенциально предотвратимой повторной госпитализацией новорожденных.Может J Общественное здравоохранение. 2002; 93: 276–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Браун А.К., Дамус К., Ким М.Х. и др. Факторы, относящиеся к повторной госпитализации доношенных и недоношенных новорожденных в первые две недели жизни. J Perinat Med. 1999; 27: 263–75. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лю С., Вэнь С.В., Макмиллан Д., Траутон К., Фаулер Д., Маккорт С. Повышенная частота повторной госпитализации новорожденных, связанная с сокращением продолжительности пребывания в больнице при рождении в Канаде. Может J Общественное здравоохранение. 1999; 91: 46–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5.Lee KS, Perlman M, Ballantyne M, Elliott I, To T. Связь между продолжительностью пребывания в неонатальной больнице и частотой повторной госпитализации. J Pediatr. 1995; 127: 758–66. [PubMed] [Google Scholar] 6. Американская академия педиатрии, Подкомитет по лечению гипербилирубинемии у новорожденных на сроке 35 и более недель. Педиатрия. 2004. 114: 297–316. [PubMed] [Google Scholar] 7. Канадское педиатрическое общество, Руководство комитета по плодам и новорожденным по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (срок беременности 35 и более недель).2007; 12 (Приложение B): 1B – 12B. [Google Scholar] 8. Бутани В.К., Джонсон Л.Х., Майзелс М.Дж. и др. Kernicterus: эпидемиологические стратегии его профилактики. J Perinatol. 2004. 24: 650–62. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американская академия педиатрии, Подкомитет по неонатальной гипербилирубинемии Желтуха и ядерная желтуха новорожденных. Педиатрия. 2001; 108: 763–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Центры по контролю и профилактике заболеваний Kernicterus у доношенных детей — США, 1994–1998. MMWR. 2001; 50: 491–4.JAMA 2001; 286: 299–300. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мэннинг Д., Тодд П., Максвелл М., Джейн Платт М. Проспективное эпиднадзорное исследование тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных в Великобритании и Ирландии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007. 92: F342–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Майзелс MJ, Newman TB. Ядра у здоровых новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Педиатрия. 1995; 96: 730–3. [PubMed] [Google Scholar] 15. Boo NY, Ishak S. Прогнозирование тяжелой гипербилирубинемии с помощью чрескожного билирубинометра Bilicheck.J Педиатр детского здоровья. 2007. 43: 297–302. [PubMed] [Google Scholar] 16. Джангаард К.А., Кертис Х., Голдблум РБ. Оценка билирубина с помощью устройства для чрескожного измерения билирубина Bilichek: влияние гестационного возраста и использования фототерапии. Педиатр детского здоровья. 2006; 11: 79–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Энгл В.Д., Джексон Г.Л., Стехел Е.К., Зендельбах Д.М., Мэннинг, доктор медицины. Оценка чрескожной желтухи после выписки из больницы у доношенных и близких к родам новорожденных. J Perinatol.2005; 25: 486–90. [PubMed] [Google Scholar] 18. Slusher TM, Angyo IA, Bode-Thomas F, et al. Чрескожные измерения билирубина и уровни общего билирубина в сыворотке у младенцев коренных африканских народов. Педиатрия. 2004. 113: 1636–41. [PubMed] [Google Scholar] 19. Энгл В.Д., Джексон Г.Л., Зендельбах Д., Мэннинг Д., Фроули У. Оценка чрескожного устройства при оценке неонатальной гипербилирубинемии в преимущественно латиноамериканском населении. Педиатрия. 2002; 110: 61–7. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бутани В.К., Горли Г.Р., Адлер С., Кример Б., Далин С., Джонсон Л.Х.Неинвазивное измерение общего билирубина в сыворотке в группе новорожденных с предрасположением к выписке из нескольких рас для оценки риска тяжелой гипербилирубинемии. Педиатрия. 2000; 106: E17. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бутани В.К., Джонсон Л., Сивьери Э.М. Прогностическая способность специфического для часа перед выпиской билирубина в сыворотке крови для последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных. Педиатрия. 1999; 103: 6–14. [PubMed] [Google Scholar] 22. Maisels MJ, Ostrea EM, Jr, Touch S и др. Оценка нового чрескожного билирубинометра.Педиатрия. 2004. 113: 1628–35. [PubMed] [Google Scholar] 23. Карон Б.С., Теске А., Сантрах П.Дж., Кук В.Дж. Оценка неинвазивного анализатора билирубина Bilichek для прогнозирования уровня билирубина в сыворотке и риска гипербилирубинемии. Am J Clin Pathol. 2008; 130: 976–82. [PubMed] [Google Scholar] 24. Бланд Дж. М., Альтман Д. Г.. Согласованность измерений в сравнительных исследованиях методов. Stat Methods Med Res. 1999; 8: 135–60. [PubMed] [Google Scholar] 25. Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J, Reitsma J, Bossuyt PM, Kleijnen J. Разработка и проверка методов оценки качества исследований диагностической точности.Health Technol Asses. 2004; 8: 1–234. [PubMed] [Google Scholar] 26. De Luca D, Zecca E, Corsello M, Tiberi E, Semeraro C, Romagnoli C. Попытка улучшить чрескожную билирубинометрию: двойное слепое исследование Medick BiliMed по сравнению с Respironics BiliCheck. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: F135–9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Kuzniewicz MW, Escobar GJ, Newman TB, et al. Влияние универсального скрининга билирубина на тяжелую гипербилирубинемию и использование фототерапии. Педиатрия. 2009; 24: 1031–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Скрининговая чрескожная билирубинометрия перед выпиской у здоровых новорожденных в больнице Махди, Тегеран

Иран J Pediatr.2015 Авг; 25 (4): e2187.

Abolfazl Afjeh

1 Центр исследований здоровья новорожденных (NHRC), Детская больница Mofid, Тегеран, Иран

2 Госпиталь Mahdieh, Тегеран, Иран

Minoo Fallahi

1 Центр исследований здоровья новорожденных (NHRC), Детская больница Мофид, Тегеран, Иран

2 Госпиталь Махди, Тегеран, Иран

Мехрнуш Джаханбин

3 Больница Шохада, Университет медицинских наук Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

Азита Басири

2 Госпиталь Махди, Тегеран, Иран

Мастане Аллаи

4 Исследовательский центр переливания крови, Высший институт исследований и образования в области переливания, Тегеран, Иран

1 Исследовательский центр здоровья новорожденных ( NHRC), Детская больница Mofid, Тегеран, Иран

2 Госпиталь Махди, Тегеран, Иран

3 S Госпиталь Хохада, Университет медицинских наук Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

4 Исследовательский центр переливания крови, Высший институт исследований и образования в области переливания, Тегеран, Иран

* Автор для переписки: Мину Фаллахи, Исследования здоровья новорожденных Центр (NHRC), Детская больница Мофид, Тегеран, Иран.E-mail: [email protected]

Поступила в редакцию 5 мая 2014 г .; Принято 15 апреля 2015 г.

Авторские права © 2015, Центр исследований роста и развития. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by- nc / 4.0 /), который позволяет копировать и распространять материал только в некоммерческих целях при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Справочная информация:

Заболеваемость желтухой высока у новорожденных. Поскольку хорошо выглядящих новорожденных быстро и регулярно выписывают из больницы, представляется необходимым проведение недорогого неинвазивного скринингового теста перед выпиской для оценки желтухи.

Цели:

Это исследование было проведено для сравнения точности измерения кожного v / s сывороточного билирубина в этом отношении.

Пациенты и методы:

Это было проспективное перекрестное исследование, проведенное в больнице Махди, Тегеран.В исследование были включены 613 новорожденных с массой тела ≥ 1800 г и сроком беременности ≥ 35 недель. У всех был проведен чрескожный билирубиновый тест перед выпиской. Образцы сыворотки крови были взяты у новорожденных с TcB ≥ 5 мг / дл в первые 24 часа и> 8 мг / дл во вторые 24 часа. Решение о лечении или повторной проверке уровня билирубина после выписки принималось на основании результатов сывороточного билирубина.

Результаты:

Согласно протоколу исследования, среди 613 изученных новорожденных у 491 (80%) был выявлен высокий TcB, из них 240 (49%) случаев показали TBC ≥ 5 мг / дл в первом и 251 (51%) в первом случае. вторая предварительная разрядка 24 часа.TcB варьировал от 3,3 до 17,1, среднее значение TcB в первые 24 часа составляло 6,9 ± 1,7 (режим 6), а во вторые 24 часа — 9,1 ± 2,1 (режим 10). Из 491 новорожденного с высоким уровнем TcB образец капиллярной сыворотки был взят на втором этапе, и у 398 новорожденных был выявлен высокий общий билирубин в сыворотке (TsB) с тем же протоколом для TcB. 108 (27,1%) новорожденных показали TsB ≥ 5 мг / дл в первые и 290 (72,9%) во вторые 24 часа. Согласно результатам исследования, TcB имеет 81% положительную прогностическую ценность (PPV) в диагностике гипербилирубинемии. Коэффициент корреляции TcB и TsB на самом высоком уровне равен 72% (значение P <0.001).

Выводы:

TcB — недорогой, неинвазивный и точный скрининговый тест перед выпиской для оценки гипербилирубинемии с высоким PPV. Настоятельно рекомендуется выполнять его в плановом порядке из-за высокой частоты гипербилирубинемии у новорожденных.

Ключевые слова: Билирубин, гипербилирубинемия, чрескожный, предвыпускной скрининг, TcB

1. Общие сведения

Желтуха — одно из наиболее распространенных заболеваний в неонатальном периоде. Клиническая желтуха развивается более чем у 60% новорожденных в течение первой недели жизни (1, 2).Патологические уровни билирубина могут привести к необратимым осложнениям, таким как билирубиновая энцефалопатия, называемая ядерной желтухой, связанная с церебральным параличом, глухотой, дисплазией зубов, офтальмоплазией при взгляде вверх и расстройствами личности (3, 4). Ранняя выписка новорожденных из яслей усугубляет его опасность (5). Осведомленность о факторах риска, вызывающих тяжелую желтуху, и ранние диагностические и лечебные вмешательства могут предотвратить это серьезное необратимое осложнение. Оценка тяжести желтухи и прогноз ее прогрессирования, основанная исключительно на клинических наблюдениях, часто бывает недостаточно точной и может привести к пропущенному диагнозу.Чрескожное измерение билирубина (TcB) может быть эффективным методом быстрой диагностики желтухи и предотвращения ее быстрого прогрессирования (3). В некоторых исследованиях рекомендован скрининг на билирубин перед выпиской для раннего выявления новорожденных из группы риска, чтобы можно было начать лечение как можно скорее, хотя доказательств, свидетельствующих о лучшем исходе для этих новорожденных, недостаточно (6).

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, всех новорожденных следует обследовать на гипербилирубинемию перед выпиской из больницы, а у новорожденных из группы риска следует проверять уровень билирубина в сыворотке крови (7).Более того, Канадская академия педиатрии рекомендует измерение уровня билирубина в сыворотке с помощью TcB (чрескожный билирубин) и TsB (общий билирубин в сыворотке) через 24–72 часа после рождения (до выписки из больницы) для всех новорожденных (8). TcB можно использовать в качестве оценки уровня билирубина, поскольку в различных исследованиях указывалась линейная зависимость между TcB и TsB (r = 0,87–0,96).

Хотя гипербилирубинемия широко распространена в Иране, и новорожденных обычно выписывают до 24 часов после родов, в настоящее время не требуется проводить строгую оценку гипербилирубинемии.

2. Цели

Целью нашего исследования было сравнение уровней чрескожного и сывороточного билирубина с целью определения чувствительности (положительной прогностической ценности) этого неинвазивного метода у доношенных и поздних недоношенных детей.

3. Пациенты и методы

Это перекрестное проспективное исследование проводилось в период с 22 декабря 2010 г. по 20 марта 2011 г. в больнице Махдие, роддоме университетского госпиталя в Тегеране, Иран, при поддержке университета Шахида Бехешти, и ежегодно проводится от 4000 до 5000 родов.Исследование было одобрено этическим комитетом университета Шахида Бехешти. Критерием включения были все здоровые доношенные и некоторые поздние недоношенные новорожденные (с гестационным возрастом более 35 недель) с массой тела при рождении более 1800 г, родившиеся в этот период времени. В дополнение к физическому обследованию на видимую желтуху новорожденные были проверены с помощью билирубинометрии на лбу 8000 KJ Kejian, чрескожной билирубинометрии непосредственно перед выпиской из больницы. У новорожденных с уровнем билирубина TcB ≥ 5 мг / дл через 24 часа после рождения и ≥ 8 мг / дл в возрасте 48 часов уровень билирубина в сыворотке крови проверяли путем взятия капиллярной крови из пятки стопы для сравнения результатов с TcB.

Выбор вышеупомянутых пороговых уровней был основан на минимальном патологическом уровне сывороточного билирубина в соответствии с возрастной кривой Бутани в рекомендациях Американской академии педиатрии (AAP) при неонатальной гипербилирубинемии (7). В случаях с высоким уровнем билирубина в сыворотке новорожденных помещали в отделения для новорожденных для фототерапии, но в случаях с более низким уровнем билирубина новорожденные выписывались из больницы с советом родителям возвращаться через определенный интервал времени для повторной проверки билирубина для исключения факторов риска.

Нашими критериями исключения были новорожденные с массой тела при рождении менее 1800 г и гестационным возрастом менее 35 недель, а также больные дети, которые нуждались в госпитализации по другим причинам в специальные отделения.

Все демографические данные, включая группу крови матери и ребенка, гестационный возраст новорожденного, пол и вес при рождении, способ родоразрешения и уровни билирубина, полученные с помощью методов TcB и TsB, были зарегистрированы в разработанных контрольных списках. Данные были проанализированы с помощью программного обеспечения SPSS.

4.Результаты

В течение периода исследования 800 новорожденных были доставлены в больницу Махди и 613 новорожденных были включены в исследование. Из них 51% — мальчики, 57,5% — роды с помощью кесарева сечения. Средний вес при рождении составил 3130 грамм, а средний гестационный возраст — 38,2 недели.

АКБ была выполнена во всех случаях непосредственно перед выпиской из больницы. Демографические характеристики пациентов представлены в.

Таблица 1.

Демографические характеристики пациентов a

49,1) ( 90,6779 282 (63,87)
Характеристики TcB +,% b Всего P Value TsB c TsB-,% (n) Значение P
Секс 0.22 0,2
Мужской 250 (50,9) 306 (49,9) 201 (50,5) 49 (52,6)
307 (50,1) 197 (49,5) 44 (47,3)
Масса, г 0,034 0.09
<2500 27 (14,1) 59 (9,6) 18 (11,5) 9 (25,7)
≥ 2500 — 4000 534 (87,1) 131 (83,9) 26 (74,2)
≥ 4000 7 (3,7) 20 (3,2) 7 (4,4)
Вид поставки 0.001 0,0001
вагинальный 196 (39,9) 260 (42,49) 135 (33,9) 61 (65,6) 79 79 61 (65,6) 79 60,1) 353 (57,6) 263 (66,1) 32 (34,4)
Ранг детей 0,3 0.8
Первый ребенок 208 (42,4) 254 (41,5) 170 (42,7) 38 (41,3)
Второй ребенок и старше 358 (58,5) 228 (57,3) 54 (58,7)
Срок беременности, нед
35 — 37 132 (26.8) 132 (26,8) 120 (30,2)
37-40 347 (70,9) 347 (70,9)
> 40 11 (2,3) 11 (2) 25 (6,2)

По протоколу исследования выявлено 491 (80%) новорожденных Уровни TcB. В него вошли 240 (49%) младенцев с уровнем билирубина ≥ 5 мг / дл в течение первых 24 часов и 251 (51%) случай с уровнем билирубина> 8 мг / дл в течение 48 часов.TcB варьировался от 3,3 до 17,1 мг / дл, средний уровень TcB составлял 1,7 ± 9,6 мг / дл (в среднем 6 мг / дл) в первые 24 часа и 2,1 ± 9,1 (в среднем 10 мг / дл) во вторые 24 часа.

491 новорожденный с высоким TcB дополнительно прошел обследование ЦБ капиллярным методом, из них 398 случаев показали высокое ЦБ. Из последних в 108 (27,1%) случаях уровень билирубина был ≥ 5 мг / дл в первые 24 часа и у 290 (72,9%) более 8 мг / дл во вторые 24 часа (среднее значение TSB 8,8 мг / дл).

Основываясь на этих результатах, TcB имеет положительную прогностическую ценность (PPV), равную 81% при диагностике гипербилирубинемии, а коэффициент корреляции между TcB и TsB составляет не более 72% (значение P> 0.001).

60,1% младенцев в группе с высоким TcB и 66,1% детей в группе с положительным диагнозом TsB были рождены с помощью кесарева сечения (значение P = 0,001). Основываясь на этих результатах, можно сделать вывод, что способ доставки оказывает значительное влияние на уровень билирубина.

Другие переменные, такие как пол, вес, число, порядок и количество детей, не оказали значительного влияния на гипербилирубинемию.

Обнаружена несовместимость по резус-фактору 0,9% (мать: резус-отрицательный, ребенок: резус-положительный) и несовместимость по системе ABO 13%: мать O, ребенок A (7%) и мать O, ребенок B (6%).

358 новорожденных были детьми от повторнородящих женщин. Желтуха в анамнезе при предыдущих родах у этих матерей была зарегистрирована в 60 (16,75%) случаях. Из этих 42 (70%) случаев лечение проводилось с помощью фототерапии, а в 18 (30%) случаях никакого лечения не потребовалось. Из этих 60 случаев желтухи в анамнезе 39 (65%) случаев были ЦБ-положительными и 21 (35%) ЦБ-отрицательными.

В последующие дни, согласно нашим рекомендациям перед выпиской, 40 (6,5%) пациентов были повторно госпитализированы на лечение. Средний уровень билирубина в этой группе младенцев составил 12.2 ± 4,5 мг / дл, а средний вес при рождении составлял 2671 ± 426 г. 13 (13,5%) пациентов имели несовместимость по АВО и 2 (5%) резус-несовместимости. 38 новорожденных (95%) пролечены фототерапией, только в одном случае потребовалось обменное переливание крови.

5. Обсуждение

Это исследование показало, что скрининг TcB на гипербилирубинемию у здоровых доношенных или поздних недоношенных новорожденных имеет высокую прогностическую ценность и может быть рекомендован для раннего выявления желтухи в яслях. Американская академия педиатрии (AAP) также рекомендовала этот метод как подходящий и неинвазивный метод оценки прогрессирования гипербилирубинемии (7).

В этом исследовании мы оценили корреляцию между TcB и TsB (как золотой стандарт теста на билирубин) в диагностике желтухи с PPV 81%. В разных странах было проведено несколько исследований роли TcB как недорогого, подходящего и неинвазивного инструмента для скрининга желтухи у всех новорожденных перед выпиской. В исследовании, проведенном в Китае на 113 новорожденных, TcB показала хорошую корреляцию с TsB (коэффициент корреляции: 0,83 и значение P <0,001). Согласно этому исследованию Bili check type 103 JM оценивает билирубин выше, чем уровни в сыворотке (9), тогда как в другом исследовании, проведенном в Таиланде с тем же типом проверки Bili, корреляция между TcB и TsB была отмечена как значимая (коэффициент корреляции 0.8 и значение P <0,001), и согласно этому исследованию, этот тип TcB выявляет уровни билирубина примерно на 0,7 мг / дл ниже, чем уровни в сыворотке (10). Также в нашем исследовании. TcB и TsB были согласованы (коэффициент корреляции 0,72 и значение P <0,001), подтверждая результаты двух предыдущих исследований. Кажется, что проверка Били типа 8000 кДж с PPV 81% при диагностике гипербилирубинемии является подходящим инструментом для скрининга желтухи новорожденных.

В исследовании Kaplan et al. Был проведен визуальный скрининг с TcB для выявления новорожденных с желтухой.Они пришли к выводу, что, поскольку забор крови при TcB не требуется, он более подходит, чем TsB (11). В нашем исследовании визуальный скрининг не проводился.

Некоторые исследования показали, что рутинная программа скрининга на TcB перед выпиской связана со значительным снижением общей частоты госпитализаций новорожденных с более высоким уровнем билирубина и частотой фототерапии, а также со снижением возраста повторной госпитализации для фототерапии и более частыми контактами с медсестрами общественного здравоохранения после введения. программы TcB (12).В нашем исследовании 6,5% пациентов прошли повторную госпитализацию.

Высокая распространенность гипербилирубинемии с измерениями TcB и TsB (около 80%) в нашем исследовании была связана с нашими низкими пороговыми уровнями, полученными из кривой Бутани, основанной исключительно на уровнях билирубина в сыворотке. Обычно самый низкий патологический уровень ЦБ составляет 5 мг / дл в первые 24 часа и 8 мг / дл во вторые 48 часов, тогда как патологические уровни билирубина зависят от некоторых других факторов, таких как гестационный возраст, вес и количество часов после родов.Поскольку наше исследование было первым проведенным в Иране расширенным исследованием распространенности гипербилирубинемии с помощью измерений и сравнения TcB и TsB, точного порогового уровня не было. В связи с этим необходимо провести более расширенные исследования с более высокими пороговыми значениями. Недавно в публикации Института экономики здравоохранения о чрескожной билирубинометрии для скрининга желтухи сообщается, что пороговое значение TcB перед выпиской ≥ 75-го процентиля через 48-72 часа является хорошим предиктором TSB ≥ 95-го процентиля.Если ограничители настроены на высокую чувствительность; допустимо большое количество ложноположительных результатов, которые приводят к дополнительному ненужному тестированию ЦБ, но это без серьезных клинических последствий. Они подчеркивают, что в программе скрининга TcB необходима разработка местной номограммы TcB и выбор подходящего порогового значения TcB (13). Некоторые исследователи пришли к выводу, что если значения TcB были нанесены на номограмму TsB, это привело к тенденции к более высокому уровню ложноотрицательных результатов, но нанесение TcB на чрескожную номограмму привело к лучшей прогностической ценности с лучшей чувствительностью (90.0%) и специфичности (87,79%) (14), но мы сравнили показатели TcB и TsB одновременно на одной номограмме.

Согласно настоящему исследованию, распространенность гипербилирубинемии выше при кесаревом сечении (C / S) и при несовместимости ABO и Rh, что аналогично результатам других исследований, проведенных в Таиланде (9), Китае (8) и на латиноамериканских младенцах (15), хотя новорожденные, родившиеся с К / С, оставались в яслях дольше, и выявление желтухи у этих младенцев было более вероятным.

Оценка билирубина с помощью TcB может быть неточной в некоторых ситуациях, особенно в тяжелых случаях гипербилирубинемии, у недоношенных детей и во время фототерапии. Мы исключили недоношенных новорожденных из нашего исследования и использовали TcB только в качестве скринингового теста. Ни в одном из наших пациентов не проводилась фототерапия, и поскольку наше исследование проводилось в яслях, где высокий процент пациентов были выписаны раньше срока из больницы, только у нескольких наших пациентов был высокий уровень билирубина. мы сопоставили результаты TcB с нашими данными при физикальном осмотре при посещениях перед выпиской, логично, что в случаях желтухи с недооценкой теста TcB мы проверяли TsB, чтобы подтвердить диагноз гипербилирубинемии.

Ограничением нашего исследования было исключение недоношенных новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении, поскольку точный диагноз гипербилирубинемии у недоношенных новорожденных вызывает сомнения, и измерения TcB в этой группе новорожденных требуют дальнейшей оценки.

Сильной стороной нашего исследования был более документированный диагноз желтухи с TcB по сравнению с визуальным диагнозом при посещениях перед выпиской, и больше младенцев возвращались для повторной проверки билирубина в клиниках последующего наблюдения, из которых 6,5% были госпитализированы для лечения. .Это было в основном (95%) с фототерапией, и только в одном случае использовался обмен крови. Это подчеркивает важность скрининговых тестов и уведомления родителей для последующего наблюдения за желтухой, особенно у недоношенных на поздних сроках и новорожденных с низкой массой тела при рождении.

TcB — недорогой, неинвазивный и точный метод скрининга гипербилирубинемии с высоким (81%) PPV. В связи с высокой распространенностью желтухи новорожденных, измерение TcB перед выпиской рекомендуется в качестве первой линии при скрининге желтухи у всех новорожденных.

Благодарности

Мы благодарны исследовательскому центру неонатального здоровья Университета медицинских наук Шахида Бехешти за поддержку исследования и персоналу яслей больницы Махди.

Ссылки

1. Карон Б.С., Викремасинге А.С., Ло С.Ф., Саенгер А.К., Кук В.Дж. Чрескожный билирубинометр BiliChek завышает уровень билирубина в сыворотке, измеренный эталонным методом Дума. Clin Biochem. 2010. 43 (12): 1009–12. DOI: 10.1016 / j.clinbiochem.2010.04.065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Hoppenot C, Emmett GA. Сортировка неонатального билирубина с помощью чрескожных измерителей: когда нужен анализ крови? Hosp Pediatr. 2012. 2 (4): 215–20. [PubMed] [Google Scholar] 3. Национальная ассоциация новорожденных N. Профилактика острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи у новорожденных. Положение № 3049. Совет директоров NANN, март 2010 г. Adv Neonatal Care. 2010. 10 (3): 112–8. DOI: 10.1097 / ANC.0b013e3181df0107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Национальный отборочный комитет Великобритании. Неонатальный скрининг на Kernicterus.Внешний обзор НСК Великобритании. 2010. [Google Scholar] 5. эль-Бешбиши С.Н., Шаттук К.Э., Мохаммад А.А., Петерсен-младший. Гипербилирубинемия и чрескожная билирубинометрия. Clin Chem. 2009. 55 (7): 1280–7. DOI: 10.1373 / Clinchem.2008.121889. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ньюман ТБ. Универсальный скрининг на билирубин, рекомендации и доказательства. Педиатрия. 2009. 124 (4): 1199–202. DOI: 10.1542 / peds.2009-0412. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Подкомитет Американской академии педиатрии по H. Ведение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более.Педиатрия. 2004. 114 (1): 297–316. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ньюман Дж. Ре: Рекомендации по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (срок беременности 35 и более недель) — Резюме. Педиатр по детскому здоровью 2007; 12 (5): 401-7. Педиатр детского здоровья. 2007; 12 (7): 613. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Лам Т.С., Цуй К.Л., Кам CW. Оценка чрескожного билирубинометра в месте оказания помощи китайским новорожденным в отделении неотложной помощи.Гонконгский медицинский журнал, 2008; 14 (5): 356–60. [PubMed] [Google Scholar] 10. Санпават С., Нучпрайун И. Неинвазивный чрескожный билирубин в качестве скринингового теста для определения необходимости оценки билирубина в сыворотке. J Med Assoc Thai. 2004. 87 (10): 1193–1193. [PubMed] [Google Scholar] 11. Каплан М., Щорс И., Алгур Н., Бромикер Р., Шиммель М.С., Хаммерман С. Визуальный скрининг по сравнению с чрескожной билирубинометрией для оценки желтухи перед выпиской. Acta Paediatr. 2008. 97 (6): 759–63. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2008.00807.Икс. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Wainer S, Parmar SM, Allegro D, Rabi Y, Lyon ME. Влияние программы чрескожной билирубинометрии на использование ресурсов и тяжелую гипербилирубинемию. Педиатрия. 2012. 129 (1): 77–86. DOI: 10.1542 / peds.2011-0599. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Мишра С., Чавла Д., Агарвал Р., Деорари А.К., Пол В.К., Бутани В.К. Чрескожная билирубинометрия снижает потребность в заборе крови у новорожденных с видимой желтухой. Acta Paediatr. 2009. 98 (12): 1916–9. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2009.01505.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Mohamed I, Blanchard AC, Delvin E, Cousineau J, Carceller A. Нанесение чрескожных измерений билирубина на конкретную чрескожную номограмму позволяет лучше прогнозировать значительную гипербилирубинемию у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных: пилотное исследование. Неонатология. 2014; 105 (4): 306–11. DOI: 10,1159 / 000358373. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Колман К. Б., Мэтисон К. М., Фриас С. Сравнение чрескожного и общего билирубина в сыворотке у новорожденных латиноамериканского происхождения на сроке 35 или более недель беременности.J Am Board Fam Med. 2007. 20 (3): 266–71. DOI: 10.3122 / jabfm.2007.03.060172. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Практический подход к неонатальной желтухе

SARAH K. MOERSCHEL, MD; ЛОРЕН Б. ЧАНЧАРУЗО, ДО; и ЛЛОЙД Р. ТРЕЙСИ, доктор медицины, Восточное отделение Университета Западной Вирджинии Центр медицинских наук Роберта К. Берда, Харперс-Ферри, Западная Вирджиния

Am Fam Physician. , 1 мая 2008 г .; 77 (9): 1255-1262.

Ядра и неврологические осложнения, вызванные тяжелой неонатальной гипербилирубинемией, можно предотвратить.Структурированный и практический подход к выявлению и уходу за младенцами с желтухой может способствовать профилактике, снижая тем самым показатели заболеваемости и смертности. Первичная профилактика включает обеспечение адекватного вскармливания, при этом младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получают от восьми до 12 кормлений в сутки. Вторичная профилактика достигается за счет бдительного наблюдения за желтухой новорожденных, выявления младенцев с риском тяжелой гипербилирубинемии и обеспечения своевременного амбулаторного наблюдения в течение 24–72 часов после выписки.У всех новорожденных следует регулярно контролировать уровень общего билирубина в сыворотке или чрескожного билирубина, и эти измерения должны быть нанесены на номограмму в соответствии с возрастом ребенка в часах. Образовавшиеся зоны низкого, среднего или высокого риска, в дополнение к факторам риска младенца, могут определять сроки последующего наблюдения после выписки. Другая номограмма, состоящая из возраста в часах, факторов риска и общего уровня билирубина, может дать представление о том, когда начинать фототерапию. Если младенцу требуется фототерапия или если уровень билирубина быстро повышается, показано дальнейшее обследование.

Хотя желтуха присутствует у большинства новорожденных и обычно носит доброкачественный характер, необходимо тщательно контролировать новорожденных, чтобы выявить тех, у кого есть риск развития неврологической дисфункции, вызванной билирубином. Острая билирубиновая энцефалопатия вызвана токсическим действием неконъюгированного билирубина на центральную нервную систему. Симптомы включают летаргию, пронзительный крик и плохое питание у ребенка с желтухой. Если острая билирубиновая энцефалопатия не лечить, она может быстро прогрессировать до запущенных проявлений, таких как опистотонус и судороги.1 Kernicterus — хронические, постоянные клинические последствия токсичности билирубина; он характеризуется тяжелым атетоидным церебральным параличом, параличом взгляда вверх, потерей слуха и умственными нарушениями 2, и его можно предотвратить. Подход к предотвращению этого состояния со временем изменился.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательности Ссылки

Врачи должны рекомендовать от восьми до 12 кормлений грудью за один день снизить частоту гипербилирубинемии.

C

2

Врачи должны тщательно проверять всех младенцев на желтуху и факторы риска.

C

2

Уровни билирубина следует интерпретировать в соответствии с возрастом ребенка в часах.

C

2, 17–19

Измерение TcB так же точно, как и измерение TSB.

C

2

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательств Ссылки на грудное вскармливание кормлений в день), чтобы уменьшить частоту гипербилирубинемии.

C

2

Врачи должны тщательно проверять всех младенцев на желтуху и факторы риска.

C

2

Уровни билирубина следует интерпретировать в соответствии с возрастом ребенка в часах.

C

2, 17–19

Измерение TcB так же точно, как и измерение TSB.

C

2

На протяжении 1950-х годов обменное переливание крови было основным методом лечения гипербилирубинемии.3 Лишь в конце 1960-х годов фототерапия получила широкое распространение в Соединенных Штатах.4 В 1980-х и 1990-х годах произошло возрождение ядерной желтухи в Соединенных Штатах и ​​за рубежом, что отчасти объяснялось ранней выпиской из больницы. управляемой медицинской помощи и увеличением числа младенцев, находящихся на грудном вскармливании, с пропорциональным увеличением неадекватности грудного вскармливания в первую неделю жизни5. все медицинские работники, которые ухаживают за новорожденными в больницах и амбулаторно.2 Основная цель руководства, а также данной статьи — повысить осведомленность и обучить медицинских работников, чтобы снизить частоту тяжелой гипербилирубинемии и предотвратить билирубиновую энцефалопатию.

Метаболизм билирубина

Билирубин производится путем катаболизма гемоглобина. По сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми у новорожденных наблюдается высокий уровень катаболизма гемоглобина и выработки билирубина из-за повышенного гематокрита и объема эритроцитов на массу тела, а также более короткой продолжительности жизни эритроцитов (от 70 до 90 дней).Хотя продукция билирубина повышена у новорожденных, конъюгация и клиренс билирубина могут быть медленными. Незрелость печеночной глюкуронозилтрансферазы и недостаточное потребление молока могут вызвать задержку выведения билирубина.

В ретикулоэндотелиальной системе гем расщепляется на биливердин и окись углерода. Биливердин восстанавливается до билирубина биливердинредуктазой. На этой начальной стадии билирубин является жирорастворимым и неконъюгированным (непрямо реагирующим). Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином.Если участки связывания альбумина насыщены или если неконъюгированный билирубин вытесняется из участков связывания лекарствами (например, сульфизоксазолом [гантризином], стрептомицином, витамином К), свободный билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер. Свободный, неконъюгированный билирубин токсичен для центральной нервной системы.

Когда неконъюгированный билирубин достигает печени, он конъюгируется с помощью глюкуронозилтрансферазы с билирубином диглюкуронидом (конъюгированным или непосредственно реагирующим), который растворим в воде и легко выводится из печени и желчных путей.В кишечнике некоторое количество билирубина может быть преобразовано обратно в неконъюгированную форму с помощью глюкуронидазы и реабсорбировано в кишечнике. Грудное молоко увеличивает реабсорбцию билирубина за счет этой энтерогепатической абсорбции.6

Первичная профилактика: предотвращение желтухи

Врачи должны поощрять и поддерживать грудное вскармливание, рекомендуя от восьми до двенадцати кормлений в день в течение первых нескольких дней жизни. Недоношенные младенцы должны потреблять 150 ккал на кг в день, что эквивалентно примерно 1-2 унциям каждые два-три часа в первую неделю жизни.Регулярное добавление воды или воды с декстрозой не рекомендуется грудным детям, потому что это не предотвратит гипербилирубинемию и не снизит общий уровень билирубина в сыворотке.9

Вторичная профилактика: оценка детей из группы риска

Ключом к вторичной профилактике является бдительность со стороны бригада здравоохранения. Медперсонал и врачи должны регулярно контролировать всех госпитализированных новорожденных на предмет развития желтухи каждые 8–12 часов, в том числе во время измерения показателей жизненно важных функций.2 Измерение и интерпретация уровня билирубина перед выпиской может помочь определить время амбулаторного последующего наблюдения. Хотя желтуху у новорожденных обычно можно обнаружить по побледнению кожи пальцами и обычно сначала она видна на лице с каудальным прогрессированием, визуальная оценка уровня билирубина в значительной степени неточна и ненадежна.10 Чрескожное измерение билирубина (TcB), которое не является инвазивным, эквивалентно измерению общего билирубина сыворотки (TSB).11–16 В таблице 12 рассматривается первичная и вторичная профилактика неонатальной гипербилирубинемии, а на рисунке 12 представлен алгоритм лечения желтухи у новорожденных.

Просмотр / печать таблицы

Таблица 1
Рекомендации по профилактике неонатальной гипербилирубинемии
61 Выявить недоношенных (т.д., младше 37 недель), грудного вскармливания и тщательного наблюдения

Поощрение и поддержка грудного вскармливания

Установление детских протоколов для выявления и оценки гипербилирубинемии

3

634 у всех младенцев с желтухой в первые 24 часа после родов

Признать, что визуальная оценка уровня билирубина неточная

Интерпретировать все уровни билирубина в соответствии с возрастом ребенка в часах

Провести тщательную оценку риска для всех младенцев

Предоставить родителям письменную и устную информацию о желтухе новорожденных

Обеспечить надлежащее наблюдение

Лечить новорожденных, по показаниям, с помощью фототерапии или обменного переливания крови

Таблица 1
Рекомендации по профилактике неонатальной гипербилирубинемии

Установить протоколы яслей для выявления и оценки гипербилирубинемии

936000

Измерение уровня билирубина у всех младенцев с желтухой в первые 24 часа после родов

Признать, что визуальная оценка уровней билирубина 9000 неточна 3

Интерпретировать все уровни билирубина в соответствии с возрастом ребенка в часах

Выявить недоношенных (т.д., младше 37 недель), грудного вскармливания и тщательного наблюдения

Провести тщательную оценку риска для всех младенцев

Предоставить родителям письменную и устную информацию о желтухе новорожденных

Обеспечить надлежащее наблюдение

Лечить новорожденных, по показаниям, с помощью фототерапии или обменного переливания крови

Лечение желтухи у новорожденных

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях .Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Рисунок 1.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ УРОВНЕЙ БИЛИРУБИНА

Уровни билирубина следует интерпретировать в зависимости от возраста ребенка в часах2. На рисунке 2 показана номограмма для построения уровней TSB и TcB в соответствии с возрастом ребенка в часах, с результирующим низким значением: , зоны среднего и высокого риска.2 Если уровень TSB или TcB попадает в зону низкого риска, врач может сделать вывод, что у младенца, вероятно, очень низкий риск развития тяжелой гипербилирубинемии.Если уровень падает в зоне высокого риска, высок риск тяжелой гипербилирубинемии, поэтому требуется еще больше бдительности и более тщательное наблюдение за младенцем.2 Эти зоны могут помочь определить необходимость и время последующих измерений билирубина и сроки наблюдения после выписки.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Рисунок 2.

Определение вмешательства на основании возраста в днях неточно и может привести к серьезным упущениям. Например, у ребенка А уровень TSB составляет 10 мг на дл (171 мкмоль на л) в возрасте 25 часов (высокий риск). Ребенок B имеет такой же уровень TSB в возрасте 47 часов (низкий-средний риск). Хотя обоим младенцам один день, младенец A имеет более высокий риск тяжелой гипербилирубинемии, чем младенец B, и ему следует повторить измерение TSB через 6–12 часов. Бэби Б можно безопасно повторно обследовать через 48 часов.

ОЦЕНКА РИСКА ВЫПИСКИ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Помимо использования временной номограммы, врач должен знать факторы риска, наиболее часто связанные с развитием тяжелой гипербилирубинемии, как указано в таблице 2.2 Младенец, родившийся на сроке менее 38 недель и находящийся исключительно на грудном вскармливании, имеет более высокий риск развития тяжелой гипербилирубинемии, чем ребенок, находящийся на искусственном вскармливании и родившийся на сроке 40 недель2. скрининг уровня TcB перед выпиской или TSB, нанесенный на номограмму, и клиническая оценка может помочь врачу определить время выписки и последующие оценки.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 2
Факторы риска развития тяжелой гипербилирубинемии у младенцев, родившихся на сроке 35 недель беременности или позже
9036 недель

беременность

0 Восточная Азия факторы риска 9000 3

Основные факторы риска

Высокий уровень TS или TS Диапазон риска

Желтуха в первые 24 часа после родов

Несовместимость по ABO и положительный результат теста Кумбса

Дефицит G6PD2000

Брат или сестра прошли фототерапию

Кефалогематома или значительные синяки

Исключительно грудное вскармливание, особенно если не хорошо установлено

Уровень TcB перед выпиской или TSB в диапазоне высокого-среднего риска

Роды на сроке от 37 до 38 недель

Желтуха перед выпиской из больницы

1

0 желтуха

Макросомия; мать страдает диабетом

Мать старше 25 лет

Мужской пол

Таблица 2
Факторы риска развития тяжелой гипербилирубинемии у младенцев, родившихся на сроке 35 недель беременности

3 9364 или позже

3 9364

Основные факторы риска

Уровень TcB перед выпиской или TSB в диапазоне высокого риска

Желтуха в первые 24 часа после родов

Несовместимость по ABO6 Тест Кумбса 9024

Дефицит G6PD

Роды на сроке от 35 до 36 недель

Братья и сестры прошли фототерапию

Кефалогематома или значительные кровоподтеки 34

без значительных кровоподтеков 34

нет 349 установлено

Восточноазиатская раса

Незначительные факторы риска

Уровень TcB перед выпиской или TSB в диапазоне высокого-среднего риска

недель беременности

Желтуха до выписки из больницы

Желтуха у брата или сестры

Макросомия; мать страдает диабетом

Мать старше 25 лет

Мужской пол

Новорожденные должны быть обследованы в течение 24-72 часов после выписки из больницы для оценки желтухи и общего самочувствия.2 Младенец должен быть осмотрен к 72 часам, если выписан до 24 часов; в возрасте 96 часов при выписке от 24 до 47,9 часов; и к 120 часам при выписке в период между 48 и 72 часами.2 Раннее наблюдение (в течение 24–48 часов) следует назначать для младенцев с более высокими факторами риска тяжелой гипербилирубинемии, более коротким пребыванием в больнице или уровнями билирубина перед выпиской в ​​больнице. зоны высокого среднего или высокого риска. Например, ребенок C — это ребенок, находящийся на грудном вскармливании, родившийся на 36 неделе беременности, у которого уровень билирубина перед выпиской находится в диапазоне от низкого до среднего.Следовательно, у него есть два основных фактора риска тяжелой гипербилирубинемии, и его следует осмотреть в отделении первичной медико-санитарной помощи в течение 24 часов после выписки из больницы. Ребенок D, у которого уровень билирубина перед выпиской такой же, как и у ребенка C, рождается на искусственном вскармливании на сроке 39 недель беременности. Таким образом, у Baby D нет факторов риска, и его можно увидеть через 48 часов после выписки.

Амбулаторное обследование должно включать последующее наблюдение за массой тела, приемом пищи, мочеиспусканием и стулом. Уровень TSB или TcB должен быть получен в амбулаторных условиях, если желтуха усиливается или если клиническая оценка неясна в отношении тяжести желтухи.Поскольку визуальная оценка желтухи часто бывает неточной, более безопасным подходом является либеральное тестирование уровней TcB и TSB.2

ПРОТОКОЛЫ БОЛЬНИЦ

Все ясли для новорожденных должны разработать протокол для выявления и оценки гипербилирубинемии. Некоторые учреждения с таким протоколом сообщают о снижении доли новорожденных с гипербилирубинемией, ее осложнениями и последующей госпитализацией.17,18 Одно исследование показало, что комбинированное использование номограммы AAP и оценки факторов риска перед выпиской имеет более сильное прогностическое значение, чем только номограмма, особенно у младенцев с повышенным уровнем TSB.19

В протоколах должны быть указаны обстоятельства, при которых медсестры могут проводить измерения билирубина. Некоторые больницы проводят универсальный скрининг с измерением TcB или TSB для каждого новорожденного. Если универсальный скрининг не проводится, измерение билирубина следует проводить у каждого новорожденного с желтухой в первые 24 часа после рождения, когда желтуха кажется чрезмерной для возраста и когда степень желтухи неясна.2

Регулярное консультирование при выписке должно включать объяснение наблюдения за желтухой; в идеале это должно быть предоставлено в устной и письменной формах.Раздаточные материалы с информацией для пациентов о детской желтухе в удобном для печати виде доступны на английском и испанском языках по адресу https://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/jaundice.html.

Оценка повышенного уровня билирубина

Дифференциальный диагноз неонатальной гипербилирубинемии широк. В Таблице 36 перечислены наиболее частые причины; однако точка, в которой рекомендуется вмешательство, основана на процентилях возраста младенца в часах, независимо от причины. Лабораторная оценка может варьироваться в зависимости от определенных показаний у младенца (Таблица 42).

Посмотреть / распечатать таблицу

Таблица 3
Дифференциальная диагностика неонатальной гипербилирубинемии
9119 911 911 911 Несовместимость с кровью Резус-фактор, минорные антигены Инфекция Редкие гемоглобинопатии: талассемия Дефекты ферментов эритроцитов: G6PD, пируваткиназа Нарушения мембран красных кровяных телец: сфероцитоз, овалоцитоз

Тип гипербилирубинемии Гемолиз присутствует Гемолиз отсутствует

Обычная желтуха грудного молока Младенец от матери с сахарным диабетом Внутренняя геморрагическая желтуха Иммунологическая инфекция тромбоцитопения Мутации глюкуронилтрансферазы (т.(синдром Криглера-Наджара, синдром Жильбера) Стеноз привратника

Конъюгированная

Общая цитомегаловирусная инфекция, холестаз с гипералимацией, неонатальный гепатит, сепсис, фиброзная инфекция, трактроз мочевыводящих путей, инфекция мочевого тракта инфаркт, врожденные нарушения метаболизма (например, галактоземия, тирозиноз)

Таблица 3
Дифференциальная диагностика неонатальной гипербилирубинемии
24

Обычная несовместимость групп крови: ABO, резус-фактор, минорные антигены Инфекция Редкие гемоглобинопатии: талассемия Дефекты ферментов эритроцитов: G6PD, пируваткиназа Нарушения мембран красных кровяных телец: сфероцитоз, овалоцитоз

Тип гипербилирубинемии Гемолиз

Обычная желтуха грудного молока с грудным молоком. h диабет Внутреннее кровотечение Физиологическая желтуха Полицитемия Редко Гипотиреоз Иммунная тромбоцитопения Мутации глюкуронилтрансферазы (i.(синдром Криглера-Наджара, синдром Гилберта) Стеноз привратника

Конъюгированный

Общая цитомегаловирусная инфекция, холестаз гипералиментации, неонатальный гепатит, сепсис, фиброзная инфекция, трактроз мочевыводящих путей, инфекция мочевого тракта инфаркт, врожденные нарушения метаболизма (например, галактоземия, тирозиноз)

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 4
Лабораторная оценка гипербилирубинемии новорожденных
Показания
6

4 первые 24 часа

6 или TSB и тест Кумбса

Уровень TSB или TcB

Чрезмерная желтуха для младенческого возраста

Уровень TSB или TcB

Быстрое повышение уровня фототерапии

Общий анализ крови и мазок периферической крови

Уровень конъюгированного билирубина

Учитывать количество ретикулоцитов; Уровни G6PD и окиси углерода в конце прилива (скорректированные)

Повторите измерение TSB через 4–24 часа

Уровень TSB приближается к порогу обменного переливания крови или не отвечает на фототерапию

Количество ретикоцитов; Уровни G6PD, альбумина и окиси углерода в конце прилива (скорректированные)

Повышенный уровень конъюгированного билирубина

Посев мочи, общий анализ мочи

0001

03 0003

0003 918 Оценка сепсиса 918 более 3 недель) или больной младенец

Уровни TSB и конъюгированного билирубина

Результаты проверки щитовидной железы и галактоземии новорожденных

Таблица 4
Лабораторная оценка337 неонатальной гипербилирубинемии

128 Оценка

Желтуха в первые 24 часа

Уровень TSB или TcB

Желтуха чрезмерная для младенческого возраста

TSB3 Уровень

TSB или TcB Увеличение уровня TSB быстро растет

Группа крови и тест Кумбса

Общий анализ крови и мазок периферической крови

Уровень конъюгированного билирубина

Уровни G6PD и окиси углерода в конце прилива (скорректированные)

Повторите измерение TSB через 4–24 часа

Уровень TSB приближается к порогу обменного переливания крови или не отвечает на фототерапию

Число ретикоцитов; Уровни G6PD, альбумина и окиси углерода в конце прилива (скорректированные)

Повышенный уровень конъюгированного билирубина

Посев мочи, общий анализ мочи

0001

03 0003

0003 918 Оценка сепсиса 918 более 3 недель) или больного младенца

Уровни TSB и конъюгированного билирубина

Проверка результатов скрининга щитовидной железы новорожденного и галактоземии

Здоровый, доношенный (т.д., срок беременности 36 недель) младенец с умеренно повышенным уровнем билирубина не требует каких-либо лабораторных исследований, помимо измерения TSB. Младенцу, результаты физикального обследования которого объясняют уровень желтухи (например, большая гематома), не требуется дальнейшего обследования, хотя младенцу может потребоваться постоянное наблюдение. Следует рассмотреть возможность проведения других лабораторных исследований, если младенцу требуется фототерапия (рис. 32) или если уровень TSB быстро увеличивается. Несовместимость по системе ABO и дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) являются наиболее частыми причинами гемолитической анемии.Если эти состояния присутствуют, фототерапия и обменное переливание крови могут быть рассмотрены при более низких уровнях TSB, поскольку эти состояния могут вызвать предсказуемо тяжелую гипербилирубинемию. Для выявления анемии, вызванной гемолизом, необходимо сделать общий анализ крови.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Рис. 3.

Тестирование группы крови и Кумбса должно проводиться у всех младенцев, получающих фототерапию или у которых уровень билирубина быстро растет.2 У младенцев с изоиммунным гемолизом (несовместимость по системе ABO) тест Кумбса будет положительным, поскольку эритроциты младенца покрыты материнскими антителами. Эти клетки будут гемолизированы, что подвергнет ребенка риску тяжелой гипербилирубинемии. Хотя большинство тестов имеют низкую чувствительность и специфичность в отношении гемолиза, можно измерить скорость катаболизма гема и выработку билирубина путем измерения уровня окиси углерода в конце выдоха (с поправкой на уровни окружающей среды), поскольку окись углерода является побочным продуктом катаболизма гема.Повышенный уровень окиси углерода в конце выдоха может побудить врача заподозрить продолжающийся гемолиз и быть готовым к быстрому увеличению уровня билирубина.2

Скрининг дефицита G6PD следует рассматривать у младенцев с тяжелой желтухой, которые принадлежат к группам высокого риска, таким как лица африканского, средиземноморского, ближневосточного или юго-восточного азиатского происхождения2. Дефицит G6PD встречается у 11-13 процентов афроамериканцев, а G6PD был причиной ядерной желтухи у 26 из 125 пациентов (21 процент), согласно регистру ядерной желтухи. .20 Тестирование на G6PD является частью программ скрининга новорожденных в Пенсильвании и округе Колумбия.21

У плохо выглядящих младенцев с желтухой или детей с желтухой в возрасте старше трех недель следует определять уровень прямого билирубина. Уровни, превышающие 20 процентов от уровня TSB, считаются повышенными. Поскольку повышенный уровень прямого билирубина может быть ранним признаком инфекции мочевыводящих путей, следует получить посев для анализа мочи.2,22. У плохо выглядящих младенцев следует рассмотреть возможность обследования на сепсис.Повышенный уровень прямого билирубина также может указывать на холестаз, особенно у младенцев, страдающих желтухой после трехнедельного возраста. Скрининг гипотиреоза и галактоземии и оценка холестаза показаны, если у ребенка длительная желтуха без известной причины.2

Лечение гипербилирубинемии

Для младенцев с легкой желтухой (т. Е. Когда уровень билирубина не приближается к пороговому значению для фототерапии) , указано увеличение частоты кормлений.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать грудное вскармливание независимо от того, требуется им фототерапия или нет. Прерывание грудного вскармливания и замена смеси могут снизить уровень билирубина, но оптимальное кормление грудью (от восьми до 12 раз в день) увеличивает удаление билирубина через желудочно-кишечный тракт и обеспечивает продолжение грудного вскармливания. Младенцы с недостаточным пероральным приемом пищи, чрезмерной потерей веса (более 12 процентов веса при рождении) или обезвоживанием должны получать дополнительное грудное молоко или смесь; добавление воды или воды с декстрозой не рекомендуется.Внутривенные жидкости следует вводить, если кормление было неудачным и ребенок обезвожен.2

Врач должен учитывать измерения TSB, возраст ребенка в часах и наличие факторов риска, чтобы определить, когда начинать фототерапию (Рисунок 32) и обменное переливание крови. (Рисунок 42). Домашняя фототерапия может быть рассмотрена для младенцев с риском достижения порогового значения для интенсивной фототерапии.2 Интенсивную фототерапию следует начинать, когда уровень TSB превышает порог в номограмме фототерапии AAP, основанный на возрасте и факторах риска.Каждая больница, которая заботится о новорожденных, должна иметь возможность проводить интенсивную фототерапию (т.е. облучение в сине-зеленом спектре [от 430 до 490 нм] не менее 30 мкВт на см 2 на нм, доставляемое на как можно большую часть поверхности младенца. площадь по возможности). Частота мониторинга TSB во время интенсивной фототерапии определяется предыдущими измерениями (Таблица 52).

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Рисунок 4.

Просмотр / печать таблицы

Таблица 5
Мониторинг TSB во время интенсивной фототерапии
≥ 25 (428)

4–5 часов

Уровень TSB (мг на дл [мкмоль на л]) Повторить TSB

от 2 до 3 часов

от 20 (342) до 25

от 3 до 4 часов

14 (239) до менее чем 20

63

Продолжает снижаться

8–12 часов

Менее 14

Прекратить фототерапию; рассмотреть возможность восстановления уровня TSB через 24 часа после прекращения приема

Таблица 5
Мониторинг TSB во время интенсивной фототерапии

4–1136 5 часов

Уровень TSB (мг на дл [мкмоль на л]) Повторить TSB
9 428)

2–3 часа

20 (342) до 25

3–4 часа

14 (239) до менее чем 20

Продолжает снижаться

8–12 часов

Менее 14

Прекратить фототерапию; рассмотреть возможность восстановления уровня TSB через 24 часа после прекращения приема

Обменное переливание крови рекомендуется, когда уровень TSB превышает порог в номограмме обменного переливания крови AAP (Рисунок 42), основанный на возрасте и факторах риска, или если уровень TSB превышает 25 мг на дл (428 мкмоль на л).Младенца необходимо перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных для немедленной интенсивной фототерапии и рассмотрения возможности обменного переливания крови. Любому младенцу с желтухой и признаками острой билирубиновой энцефалопатии следует немедленно проводить обменное переливание крови. Первоначальные симптомы включают плохое питание, гипотонию и вялость. Обострение билирубиновой энцефалопатии характеризуется раздражительностью и гипертонусом, иногда чередующимися с летаргией. Симптомы тяжелой билирубиновой энцефалопатии включают гипертонию, выпуклость, ретроколлис, опистотоноз, лихорадку и пронзительный крик.Обменное переливание крови может выполнять только обученный персонал отделения интенсивной терапии новорожденных. Внутривенное введение гамма-глобулина является альтернативой младенцам с изоиммунной гемолитической болезнью (доза: от 0,5 до 1 г на кг в течение двух часов, при необходимости можно повторить через 12 часов) .2

Инструкции по выписке при желтухе новорожденных

У вашего ребенка желтуха. Это краткосрочное состояние. Но это может вызвать долгосрочные проблемы, если не лечить.

Желтуха возникает, когда печень вашего ребенка еще не созрела.Печень не может помочь организму избавиться от достаточного количества билирубина. Билирубин — это вещество, содержащееся в красных кровяных тельцах. Он может накапливаться в крови после рождения ребенка. Это часть нормального распада красных кровяных телец. Но если уровень билирубина становится слишком высоким и не лечить, он может нанести вред развивающемуся мозгу и нервной системе вашего ребенка. Это может вызвать состояние под названием ядерная желтуха. Вот почему медицинские работники проверяют детей с признаками желтухи, чтобы убедиться, что уровень билирубина не становится небезопасным.

Незрелая печень — это нормально на этой стадии роста вашего ребенка. Печень вашего ребенка должна скоро начать выводить билирубин из организма. Почти у половины всех младенцев наблюдаются некоторые признаки желтухи, такие как пожелтение кожи или глаз. Есть и другие причины аномальной желтухи у новорожденных. Поэтому лечащий врач вашего ребенка будет внимательно следить за его здоровьем, пока желтуха не пройдет.

Уход на дому

  • Следите за своим ребенком, нет ли у ребенка признаков возобновления или ухудшения желтухи:

    • Кожа вашего ребенка или белки глаз желтеют.

    • При ухудшении желтухи желтый цвет переместится с глаз на лицо вашего ребенка. Затем он будет двигаться вниз по телу вашего ребенка к ступням.

  • Часто кормите ребенка грудью. Кормите ребенка не менее 8–12 раз каждые 24 часа. (Большинство детей с желтухой поправляются после еды в течение нескольких дней, потому что билирубин выводится из организма в стуле.)

  • Поговорите с лечащим врачом о кормлении, если вы кормите ребенка из бутылочки.

  • Сделайте так, чтобы дома были «били-фары», если это посоветует врач вашего ребенка. Они могут помочь организму вашего ребенка расщепить билирубин. Иногда младенцам необходимо отправиться в больницу для более интенсивной терапии, если уровень билирубина остается слишком высоким.

Когда звонить лечащему врачу вашего ребенка

Позвоните врачу вашего ребенка, если ваш ребенок:

  • Не хочет кормить по крайней мере 8-12 раз каждые 24 часа

  • Имеет бледную кожу

  • Стул бледный или сероватый или испражнения

  • Обостряется желтуха (желтый цвет приближается к ступням)

  • Желтуха не проходит к 2-недельному возрасту

  • Повышается температура

  • Суетливый или много плачет

  • Рвота

  • Мокрых или загрязненных подгузников в день меньше, чем ожидалось.Как правило, новорожденные, получающие достаточное количество молока, к четвертому дню жизни будут стучать 3-4 раза в день. Их стул должен быть желтым, а не черным, коричневым или зеленым к 5-му дню. У них, вероятно, также будет как минимум 1 влажный подгузник на каждый день в течение первой недели (1 в первый день, 2 во второй день и т. Д. ).

Желтуха у новорожденных (для родителей)

Что такое желтуха?

Дети с желтухой имеют желтую окраску кожи и глаз.Это происходит, когда в крови ребенка слишком много билирубина.

Билирубин (билл-э-э-рОО-бин) — это желтое вещество, которое образуется в результате нормального разложения эритроцитов. Печень удаляет билирубин из крови и передает его в кишечник, чтобы он мог покинуть организм.

Печень новорожденного не выводит билирубин так же хорошо, как печень взрослого. Желтуха (JON-dis) возникает, когда билирубин накапливается быстрее, чем печень может его разрушить и вывести из организма.

Большинство типов желтухи проходят сами по себе.Другим необходимо лечение для снижения уровня билирубина.

Каковы признаки и симптомы желтухи?

У ребенка с желтухой кожа желтого цвета. Он начинается на лице, затем на груди и животе, а затем на ногах. Белки глаз у ребенка тоже выглядят желтыми. Младенцы с очень высоким уровнем билирубина могут быть сонными, суетливыми, вялыми или иметь проблемы с кормлением.

Желтуху трудно увидеть, особенно у детей с темной кожей. Если вы не уверены, осторожно нажмите на кожу носа или лба ребенка.Если это желтуха, кожа станет желтой, когда вы поднимете палец.

Позвоните врачу, если ваш ребенок:

  • начинает выглядеть или вести себя плохо
  • плохо ест
  • сонливее, чем обычно
  • имеет желтуху, которая ухудшается

Что вызывает желтуху у новорожденных?

Большинство здоровых новорожденных имеют физиологическую («нормальную») желтуху. Это происходит потому, что у новорожденных больше кровяных телец, чем у взрослых. Эти клетки крови не живут так долго, поэтому при их распаде образуется больше билирубина.Этот вид желтухи появляется через 2–4 дня после рождения ребенка и проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 2 недели.

У ребенка больше шансов заболеть желтухой, если он или она:

  • родится недоношенным. Недоношенные дети еще менее готовы к удалению билирубина. У них также могут быть проблемы с более низким уровнем билирубина, чем у детей, родившихся позже. Врачи их вылечивают раньше.
  • не получает достаточно грудного молока. Это часто случается в первые несколько дней жизни, потому что у матери еще нет молока или у ребенка проблемы с грудным вскармливанием.Если у ребенка этот тип желтухи (так называемая желтуха грудного вскармливания ), лучше кормить чаще. Консультант по грудному вскармливанию (лактации) может помочь.
  • находится на грудном вскармливании. Грудное молоко препятствует быстрому выведению билирубина печенью. Это называется желтухой грудного молока и происходит после первой недели жизни. Уровень билирубина постепенно улучшается в течение 3–12 недель.
  • имеет другую группу крови от матери. Если у матери и ребенка разные группы крови, в организме матери вырабатываются антитела, которые атакуют эритроциты ребенка.Это происходит, когда:
    • группа крови матери — O, а группа крови ребенка — A или B (несовместимость по системе ABO) или
    • резус-фактор матери (белок, обнаруженный в эритроцитах) отрицательный, а у ребенка резус-положительный.
  • имеет генетическую проблему, которая делает красные кровяные тельца более хрупкими. Эритроциты легче разрушаются при проблемах со здоровьем, таких как наследственный сфероцитоз и дефицит G6PD.
  • родился с высоким содержанием эритроцитов (полицитемия) или большим синяком на голове (кефалогематома).

Как диагностировать желтуху?

Врачи могут определить, есть ли у ребенка желтуха, по пожелтению кожи и белков глаз.Перед выпиской из больницы или родильного дома всех новорожденных проверяют на желтуху.

Младенцы с желтухой будут сдавать анализ крови на уровень билирубина. Иногда используется легкий прибор для измерения уровня билирубина в коже. Но если уровень высокий, результат должен подтвердить анализ крови.

Высокий уровень билирубина может привести к серьезным проблемам. Поэтому врачи внимательно наблюдают за малышами с желтухой.

Как лечится желтуха?

Лечение зависит от причины желтухи, уровня билирубина и возраста ребенка.

Легкая желтуха проходит через 1-2 недели, поскольку организм ребенка самостоятельно избавляется от лишнего билирубина. Для новорожденных с желтухой грудного вскармливания матери следует чаще кормить ребенка грудью. Если ребенок не получает достаточного количества грудного молока, врач может порекомендовать ему дополнить его смесью.

В более серьезных случаях желтухи лечение следует начинать как можно скорее. Младенцы могут получить:

  • жидкости. Потеря жидкости (обезвоживание) вызывает повышение уровня билирубина.
  • фототерапия. Младенцы лежат под светом в небольшой одежде, обнажая кожу. Свет изменяет билирубин в форму, которая может легко выходить из организма. Также можно использовать одеяла для светотерапии.
  • обменное переливание крови. Эта экстренная процедура выполняется, если очень высокий уровень билирубина не снижается с помощью фототерапии. Кровь ребенка заменяется донорской, чтобы быстро снизить уровень билирубина.
  • внутривенно иммуноглобулин (IVIg) . Младенцы с несовместимыми группами крови получают это через капельницу (в вену). IVIg блокирует антитела, атакующие эритроциты, и снижает потребность в обменном переливании крови.

Что еще я должен знать?

Позвоните врачу, если желтуха у вашего ребенка не проходит. Младенцам с желтухой в течение более 2 недель необходимо дополнительное обследование, чтобы проверить другие причины, вызывающие желтуху. К ним относятся инфекции и проблемы с печенью или желчной системой, обменом веществ или генами.

Желтуха, обнаруженная в первые 24 часа после родов в организации управляемого медицинского обслуживания | Неонатология | JAMA Педиатрия

Цель Изучить значимость желтухи, отмеченной в первые 24 часа после рождения в условиях сообщества.

Дизайн Дополнительный анализ вложенного исследования случай-контроль.

Настройка Программа медицинского обслуживания Kaiser Permanente Северной Калифорнии.

Пациенты Шестьсот тридцать один случайно выбранный новорожденный (контроль) и 140 случаев с общим уровнем билирубина в сыворотке 25 мг / дл (428 мкмоль / л) или выше из когорты из 105 384 новорожденных с массой тела при рождении не менее 2000 г и не менее 36 недельный срок беременности, родившийся в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 1998 г.

Основные показатели исхода Обозначения желтухи в медицинской карте, сроки и результаты тестирования на билирубин, использование фототерапии и повышение уровня билирубина 25 мг / дл или выше.

Результаты Среди контрольных групп совокупная вероятность обозначения желтухи (с поправкой на раннюю выписку из больницы с использованием анализа выживаемости) составила 2,8% в течение 18 часов и 6,7% в течение 24 часов. У этих новорожденных совокупное количество измеренных уровней билирубина составило 38% в течение 12 часов и 43% в течение 24 часов после того, как впервые была отмечена желтуха. Около 40% уровней билирубина, измеренных в течение 24 часов, были выше расчетного 95-го процентиля для возраста. По сравнению с новорожденными, у которых желтуха не была отмечена в первый день, новорожденные, у которых была выявлена ​​желтуха в течение 24 часов, чаще получали фототерапию (18.9% против 1,7%; относительный риск 10,1; 95% доверительный интервал, 4,2-24,4) и для развития уровня билирубина 25 мг / дл или выше (отношение шансов, 2,9; 95% доверительный интервал, 1,6-5,2), но абсолютный риск увеличивается для уровня общего билирубина в сыворотке крови до 25 мг / дл или выше составляло 0,2%.

Заключение Желтуха, отмеченная в медицинской карте в первые 24 часа после рождения, была необычной и часто клинически значимой в этой ситуации, но при определении ее важности необходимо учитывать и другие факторы.

ПОЯВЛЕНИЕ ЖЕЛТЫ в первые 24 часа после рождения обычно рассматривается как отклонение от нормы, требующее, по крайней мере, измерения уровня общего билирубина в сыворотке крови (TSB). Например, в практических рекомендациях Американской академии педиатрии по лечению гипербилирубинемии у новорожденных говорится: «… [J] заболевание, возникающее в возрасте до 24 часов, обычно считается« патологическим »и требует дальнейшей оценки». 1 (p560) В более поздних комментариях повторяется эта рекомендация: «Любому младенцу, у которого желтуха раньше 24 часов, требуется измерение уровня билирубина в сыворотке.. . . » 2 (p764) По крайней мере в одном широко разрекламированном случае врачебной халатности, 3 отсутствие измерения уровня билирубина у новорожденного, у которого была подтверждена желтуха через 17 часов после рождения, было одним из обвинений в халатности.

Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что желтуха к 24 часам является обычным явлением. Davidson et al. 4 наблюдали желтуху в первые 24 часа у 25% новорожденных, несмотря на то, что обследовали их только один раз в день. Для обследования новорожденных на желтуху они «прикладывали депрессор для языка со значительной силой к слизистой оболочке нижней челюсти и.. . кожа лба или подбородка », 4 (p962) процедура, которая, по их словам, часто выявляла желтуху, которая в противном случае не была очевидна. При использовании этой техники желтуха была видна у 80% новорожденных, когда уровни TSB превышали 6 мг / дл 103 мкмоль / л). Совсем недавно Alpay et al 5 обнаружили, что у 41% новорожденных уровень TSB составлял 6 мг / дл или выше в среднем через 17 часов после рождения, Stevenson et al. 6 обнаружили, что 25% новорожденных имели эти уровни через 21 час, и Carbonell et al. 7 обнаружили, что 47% новорожденных имели такие уровни через 24 часа.Эти результаты предполагают, что если бы ее тщательно исследовали примерно через 24 часа, обнаружение желтухи было бы слишком распространенным явлением, чтобы считаться патологическим.

С другой стороны, в клинических (в отличие от исследовательских) условиях, где обследование на желтуху менее систематично, наблюдение желтухи менее чем через 24 часа может быть более необычным и, следовательно, иметь большее клиническое значение. Новорожденные, у которых в клинических условиях отмечается желтуха менее чем через 24 часа, с большей вероятностью могут иметь желтуху в течение нескольких часов до того, как желтуха была отмечена, у них есть выраженная желтуха или есть факторы риска желтухи, которые привели к тщательному обследованию.Это исследование фокусируется не на желтухе, которую можно было бы заметить, если бы новорожденные были тщательно обследованы в нужное время, а на желтухе, которая действительно была замечена (и занесена в медицинскую карту) в ходе обычного ухода за новорожденными в неакадемическом сообществе. параметр. В частности, мы хотели ответить на следующие вопросы в этой обстановке: (1) Как часто желтуха отмечается в медицинской карте доношенных и недоношенных новорожденных младше 24 часов? (2) Как скоро после обозначения желтухи измеряется уровень TSB? (3) Когда уровни TSB измеряются в первые 24 часа после рождения, насколько они высоки? (4) Насколько сильно желтуха, отмеченная в первые 24 часа после рождения, позволяет прогнозировать возможное использование фототерапии? и (5) Насколько сильно желтуха в первые 24 часа предсказывает риск развития очень высокого (≥25 мг / дл [≥428 мкмоль / л]) уровня TSB?

Мы расширили ранее описанное вложенное исследование случай-контроль 8 , 9 новорожденных, родившихся в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 1996 г., включив в него новорожденных, родившихся в период с 1 января 1997 г. по 31 декабря 1998 г.Мы выявили случаи и средства контроля с использованием электронных данных о госпитализации и лабораторных записей. В зависимости от вопросов исследования (в предыдущем абзаце) мы использовали данные только из контрольной группы (вопросы 1, 2 и 4), от всех тех во всей когорте рожденных, у которых уровни TSB были измерены в первые 24 часа (вопрос 3), либо из обоих случаев и контроля (вопрос 5).

Субъекты для этого исследования происходили из 2 когорт: группа из 73 случаев и 423 контрольных, рожденных в течение 1995 и 1996 гг. 8 и вторая группа из 67 случаев и 208 контрольных, рожденных в течение 1997 и 1998 гг., Всего 140 случаев и 631 контрольная группа.Когорта 1995–1996 годов включала 51 387 новорожденных, родившихся в 11 больницах Программы медицинского обслуживания Kaiser Permanente в северной Калифорнии, а когорта 1997–1998 годов включала 53 997 новорожденных, родившихся в любой из этих больниц или в рамках службы Программы медицинского обслуживания Kaiser Permanente другой дочерней организации. вне больницы, Медицинский центр Альта Бейтс, Окленд. Обе когорты включали только новорожденных с гестационным возрастом не менее 36 недель и массой тела при рождении не менее 2000 г. Случаи были новорожденными с уровнем TSB 25 мг / дл или выше в первые 30 дней после рождения, за исключением 1 новорожденного с конъюгированной гипербилирубинемией (определяемой как максимальный уровень конъюгированного билирубина> 15% от максимального уровня TSB; исключенный максимум конъюгированного новорожденного уровень билирубина был 50.9 мг / дл [870 мкмоль / л], а его максимальный уровень TSB составлял 54 мг / дл [923 мкмоль / л]). Контрольные группы были случайным образом выбраны из тех же двухлетних когорт, что и пациенты. Отношение случаев к контролю различается между двумя когортами, поскольку субъекты 1997–1998 гг. Были выбраны в первую очередь для последующего исследования исходов развития нервной системы в возрасте 5 лет, для которого высокие затраты на одного субъекта препятствовали более высокому соотношению случай-контроль.

Записи о желтухе и осмотр медицинских карт

Аналитики медицинских карт извлекали данные из бумажных диаграмм о времени появления желтухи как одного из многих пунктов, извлеченных из карт новорожденных.Несмотря на незначительные межбольничные различия, все больницы использовали формат технологической карты для записи цвета новорожденного и других наблюдений с течением времени. Обычно медсестры записывают цвет новорожденного, показатели жизнедеятельности и другие результаты физикального обследования с указанием даты и времени, используя такие сокращения, как «P» для розового цвета, «J» для желтухи и «sl J» для «слабой желтухи». » После первых нескольких часов жизни это обычно происходило один раз за 8-часовую смену. Следовательно, возможно, в зависимости от времени рождения новорожденного, цвет не может быть проверен через 18–24 часа после рождения.Таким образом, переменная, представляющая интерес для этого исследования, — это время, когда желтуха впервые была отмечена в медицинской карте, а не время, когда желтуха впервые появилась или наблюдалась. В некоторых случаях после того, как желтуха была впервые обнаружена, некоторые последующие исследователи не отметили ее, но мы систематически собирали данные только о времени, когда желтуха была впервые зарегистрирована. Когда время отсутствовало в первой записи о желтухе, аналитики медицинских карт использовали свое здравое суждение, основанное на времени предшествующих и последующих наблюдений, чтобы оценить время наблюдения.Чтобы оценить надежность абстракции медицинской карты, второй аналитик медицинской карты вслепую произвел повторную выборку из 25 медицинских карт. У 15 новорожденных ни один из аналитиков не обнаружил признаков желтухи; для 7 оба зарегистрировали одну и ту же дату и время, когда впервые была отмечена желтуха; а для остальных 3 человек обнаружил желтуху, а другой — нет. Согласие относительно того, была ли желтуха отмечена через 24 часа после рождения, составило 23 из 25 (92%; ожидаемое согласие 68%; κ = 0,75).

В некоторых больницах в течение нескольких лет исследования измерители желтухи (Minolta-Air Shields, Hatboro, PA) использовались для чрескожной оценки уровней билирубина.Результаты обычно записывались в схемы медсестринского дела и извлекались аналитиками из медицинских карт. Тем не менее, использование измерителей желтухи было дискреционным, и в медицинских записях обычно не указывалось, почему они использовались, когда они были сделаны или как интерпретировались результаты. Поскольку наличие измерителя желтухи могло повлиять на то, была ли сделана запись о желтухе, и на время последующих измерений уровней TSB, мы разделили новорожденных на тех, кто родился и не родился в больницах, которые использовали измерители желтухи в течение года рождения этого новорожденного, и сравнили результаты по этим слоям, чтобы оценить возможное влияние использования измерителей желтухи на результаты.

Как сообщалось ранее, 10 все уровни билирубина с датой и временем сбора образцов были получены из региональной межлабораторной информационной системы Северной Калифорнии. Уровни общего билирубина в сыворотке крови измеряли с помощью Kodak Ektachem (Eastman Kodak Co, Рочестер, Нью-Йорк) (83%) или Automated Chemical Analyzer (DuPont, Wilmington, Del) (13%) неонатального анализа билирубина или анализа билирубина взрослых Kodak Ektachem ( 3%).

Поскольку около 25% новорожденных были выписаны из родовспомогательной больницы до 24 часов, мы использовали метод Каплана-Мейера для отображения графических и описательных статистических данных о времени появления первых обозначений желтухи для учета цензуры во время первичной госпитализации. увольнять. Этот метод позволяет новорожденному, который был госпитализирован всего на 18 часов, внести данные о риске желтухи на срок до 18 часов, но после 18 часов этот новорожденный подвергается цензуре, т. Е. Удаляется из знаменателя.С другой стороны, для двумерного анализа мы считали, что желтуха была отмечена ранее, чем через 24 часа, как дихотомическую переменную, независимо от продолжительности пребывания новорожденного в больнице.

Статистическая значимость двумерных сравнений проверялась с использованием критериев χ 2 . Мы оценили относительные риски (ОР) и отношения шансов (ОШ), используя метод Мантеля-Хензеля, стратифицировав когорту рождения (1995–1996 против 1997–1998 годов), чтобы учесть различные соотношения случай-контроль. 11 Поскольку у нас были данные об использовании фототерапии во всех группах контрольных новорожденных, у которых была и не была отмечена желтуха менее чем через 24 часа, мы рассчитали ОР для использования фототерапии напрямую.Чтобы оценить риск уровней TSB 25 мг / дл или выше, что является гораздо более редким результатом, мы использовали схему «случай-контроль», исходя из которой RR не может быть рассчитан напрямую, но аппроксимируется OR.

Вложенный дизайн случай-контроль также позволяет рассчитать абсолютный риск уровней TSB 25 мг / дл или выше у тех, у кого была и не была отмечена желтуха менее чем за 24 часа, при условии, что результаты 631 контрольной группы соответствуют представитель всех 105 244 новорожденных, не заболевших.Таким образом, числа для таблицы 2 на 2 для всей когорты получают из результатов вложенного исследования случай-контроль путем деления количества контролей на долю выборки (в этом исследовании 631/105 244).

Мы использовали Stata 6.0 (Stata Corp, College Station, Tex) для всех статистических анализов.

В случайно выбранной контрольной группе 37 новорожденных имели желтуху в первые 24 часа после рождения. При использовании метода Каплана-Мейера для учета выписок из больницы менее чем за 24 часа совокупная вероятность отметки о желтухе в медицинской карте составила 1% к 12 часам 2.8% к 18 часам и 6,7% к 24 часам. Примерно через 16 часов после рождения доля новорожденных с желтухой быстро возрастает (рис. 1). Из 631 контрольной группы у 7 были положительные результаты прямого антиглобулинового теста (DAT), у 130 были отрицательные результаты DAT, а в 494 случаях DAT не проводился. Исключение 7 новорожденных с положительными результатами DAT (ни у одного из которых не была впервые отмечена желтуха через 15-20 часов после рождения) не повлияло на результаты, изображенные на Рисунке 1. Если, помимо новорожденных с отметками о желтухе в медицинской карте, мы считаем новорожденных, у которых был измерен уровень TSB в первые 24 часа, как детей с желтухой в это время, эти пропорции увеличиваются примерно на 1% до 1.8% к 12 часам, 3,8% к 18 часам и 7,9% к 24 часам. Желтуха менее 24 часов не была статистически значимо связана с этнической принадлежностью, полом, гестационным возрастом, грудным вскармливанием, синяками, кефалгематомами, когортой рождения или рождением в больнице с использованием показаний измерителя желтухи (таблица 1). Поскольку DAT и анализ группы крови у новорожденных проводился выборочно (например, у новорожденных с желтухой), мы не могли оценить влияние явной изоиммунизации на обозначения желтухи.

Рисунок 1.

Оценка выживаемости по Каплану-Мейеру совокупной доли (контрольных новорожденных), у которых отмечена желтуха, цензура в возрасте выписки. У этих новорожденных совокупная доля лиц, у которых был измерен уровень билирубина, составляла 38% в течение 12 часов и 43% в течение 24 часов после того, как желтуха впервые была отмечена.

Таблица 1.

Характеристики новорожденных в контрольной группе и записи о желтухе в истории болезни в первые 24 часа после рождения *

Записи о желтухе в медицинской карте менее чем через 24 часа после рождения не привели к немедленному измерению уровней TSB.Из 37 контрольных новорожденных, у которых желтуха была отмечена в течение 24 часов, только у 7 (19%) уровень TSB был измерен в течение 6 часов после того, как желтуха впервые была отмечена в медицинской карте, и только у 14 (38%) уровень TSB был измерен в пределах 12 часов. У 3 (8%) уровень TSB был измерен через 12 часов, а у 13 (35%) уровень TSB не был зарегистрирован. Эти результаты не различались по возрасту, в котором впервые была отмечена желтуха (<18 часов против 18-24 часов), или по тому, были ли у новорожденных показания счетчика желтухи (таблица 2).

Таблица 2.

Измерения общего билирубина в сыворотке (TSB) в течение 12 часов у новорожденных контрольной группы, у которых отмечена желтуха в первые 24 часа после рождения

Насколько высок уровень TSB у этих новорожденных? Средний уровень TSB для 7 контрольных новорожденных с обозначениями желтухи менее чем через 24 часа и уровни TSB, измеренные в течение 6 часов после обозначения, составляли 7,4 мг / дл (127 мкмоль / л) (диапазон 5,5-11,3 мг / дл [94- 193 мкмоль / л]). Во всей когорте из 105 384 новорожденных 3479 (3%) имели уровни TSB, полученные до 24 часов.Предположительно, многие из них были сделаны при ранней желтухе. Чтобы оценить долю этих новорожденных с уровнями TSB выше 95-го процентиля, мы предположили линейное увеличение 95-го процентиля уровней TSB в течение первых 24 часов примерно с 2 мг / дл (34 мкмоль / л; приблизительный 95-й процентиль для Уровни TSB в пуповинной крови от 12 , 13 ) до 8 мг / дл (137 мкмоль / л; приблизительный 95-й процентиль через 24 часа 5 , 6 ) (Рисунок 2). Эта линия точно соответствует линейному увеличению 95-го процентиля для уровней TSB между 18 и 36 часами, о котором сообщают Stevenson et al. 6 Из 3479 новорожденных, у которых были измерения TSB в первые 24 часа, 1460 (42%) имели уровни TSB выше этой 95-й процентильной линии.

Рисунок 2.

Первые уровни общего билирубина в сыворотке (TSB), измеренные менее чем через 24 часа после рождения. Новорожденные с положительным прямым тестом на антиглобулин обозначаются знаком плюс. Линия находится на 95-м процентиле. Около 40% уровней билирубина, измеренных в течение 24 часов, были выше расчетного 95-го процентиля для возраста.Чтобы преобразовать TSB из миллиграммов на децилитр в миллимоли на литр, умножьте его на 17,1.

Хотя большинство новорожденных с желтухой в первые 24 часа после рождения не получали никакого лечения, у таких новорожденных была более чем в 10 раз больше шансов получить фототерапию, чем у новорожденных, у которых не было отмечено желтухи в первый день (18,9% против 1,7%; RR Mantel-Haenszel, 10,1; 95% доверительный интервал [ДИ], 4,2-24,4) (Таблица 3). Из новорожденных в контрольной группе, получавших фототерапию, у значительного числа (41%) была отмечена желтуха менее чем через 24 часа.Среди контрольных новорожденных, у которых желтуха была отмечена менее чем через 24 часа, те, у кого не было измерения TSB в течение 12 часов после того, как была отмечена желтуха, с меньшей вероятностью получали фототерапию, чем те, у которых уровень TSB был измерен в течение 12 часов (2/23 случаев по сравнению с 5/14 контролями; ОР Mantel-Haenszel, 0,16; 95% ДИ, 0,03-0,96).

Таблица 3.

Связь между обозначением желтухи в первые 24 часа после рождения и использованием фототерапии у новорожденных контрольной группы *

У новорожденных, у которых желтуха отмечается менее чем через 24 часа, также с большей вероятностью разовьется уровень TSB 25 мг / дл или выше, хотя ОР был меньше, чем при использовании фототерапии (Mantel-Haenszel OR, 2.9; 95% ДИ 1,6-5,2) (таблица 4), и только 14% случаев уровня TSB 25 мг / дл или выше имели этот фактор риска. Среди новорожденных, у которых отмечена желтуха менее чем через 24 часа, те, у кого не было измерения TSB в течение 12 часов после того, как желтуха была отмечена, не имели значительно повышенного риска развития уровней TSB 25 мг / дл или выше (12/20 случаев по сравнению с 23 из 37 контрольных; ОШ Mantel-Haenszel 0,78; 95% ДИ 0,24–2,50). Абсолютный риск развития уровня TSB 25 мг / дл или выше был около 0.32% среди тех, у кого желтуха возникла в первые 24 часа, по сравнению с примерно 0,12% среди тех, у кого не было желтухи, абсолютное увеличение риска на 0,2%.

Таблица 4.

Связь между обозначением желтухи в первые 24 часа после рождения и общим билирубином в сыворотке (TSB) *

Мы обнаружили, что желтуха менее чем через 24 часа после рождения в этой популяции встречается редко и встречается только у 6,7% новорожденных. Вопреки опубликованным руководствам, 1 , 2 новорожденных, у которых желтуха была отмечена менее чем через 24 часа, обычно не получали немедленных измерений уровней TSB, хотя при измерении этих уровней они часто были высокими.По сравнению с новорожденными, у которых не отмечена желтуха в первый день, у новорожденных, у которых желтуха была выявлена ​​менее чем через 24 часа, вероятность лечения фототерапией более чем в 10 раз выше, но только примерно в 3 раза выше вероятность развития уровня TSB 25. мг / дл или выше, увеличение абсолютного риска на 0,2%.

Наш вывод о том, что менее 10% новорожденных имели отметки о желтухе в своих медицинских записях в первые 24 часа после рождения, не противоречат данным, предполагающим, что около 40% новорожденных в возрасте от 18 до 24 часов имеют уровни билирубина, при которых желтуха может возникать. различается, если тщательно искать. 4 -6 Отмечена ли желтуха в медицинской карте менее чем через 24 часа, зависит от возраста, в котором новорожденных проверяют на нее, чувствительности обследования и полноты записи. Многие новорожденные в этом исследовании, вероятно, не были обследованы через 20–24 часа после рождения, и лишь немногие из них, вероятно, были обследованы так тщательно, как в исследовании Davidson et al. 4 Более того, даже если бы желтуха была замечена, неясно, была бы она отмечена в медицинской карте до следующего раза, когда должны были быть выполнены основные показатели жизнедеятельности и другие предметы медицинского обследования.Если бы медсестры систематически проверяли всех новорожденных на желтуху, используя методику, использованную Дэвидсоном и др. 4 в возрасте около 24 часов, и наносили на карту результаты, вероятно, было бы отмечено, что желтуха у многих новорожденных. Однако это повышение чувствительности произошло бы за счет специфичности — было бы идентифицировано гораздо больше нормальных новорожденных.

Форма графика Каплана-Мейера кумулятивной вероятности обозначений желтухи также согласуется с результатами предыдущих исследований.Кривая начинает расти намного круче примерно через 16-18 часов, что соответствует возрасту, в котором желтуха впервые начинает проявляться у нескольких нормальных новорожденных, предположительно тех, у которых уровни TSB или видимая желтуха находятся на верхнем конце диапазона. нормальное распределение. Напротив, пологость кривой менее чем через 16-18 часов после рождения предполагает, что такая ранняя желтуха встречается редко и, следовательно, с большей вероятностью может быть патологической. Увеличение крутизны примерно через 16 часов, по-видимому, не связано с новорожденными с положительными результатами DAT, а также не может быть объяснено выборочной выпиской новорожденных без желтухи.Поскольку только 25% новорожденных были выписаны менее чем за 24 часа, потеря испытуемых из знаменателя может объяснить (самое большее) 33% -ное увеличение числа желтухих до 24 часов, тогда как увеличение 320% (с 1,6% через 16 часов до 6,7% через 24 часа).

У многих новорожденных с отметками о желтухе в медицинских записях менее чем через 24 часа после рождения уровень билирубина не измерялся, что является отклонением от практических рекомендаций Американской академии педиатрии. 1 Cabana et al. 14 рассмотрели причины несоблюдения практических рекомендаций. Незнание и незнание руководства кажется возможным, потому что до недавнего предупреждения Совместной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения 15 необходимость измерения TSB у новорожденных с желтухой в первые 24 часа не привлекала широкого внимания. Также возможно отсутствие ожидаемого результата (неблагоприятный исход при несоблюдении рекомендаций), поскольку гипербилирубинемия, достаточно серьезная, чтобы рассматривать обменное переливание крови, встречается редко ( 10 ), а ядерная желтуха — более редко. 16 Хотя все, что требуется, — это заказать анализ крови (уже обычно проводится у 18–52% новорожденных в этих больницах 10 ), внешние препятствия и инерция также являются возможными факторами, особенно в отношении изменений политики, таких как разрешение медсестрам. для определения уровня TSB у этих новорожденных без назначения врача, как было рекомендовано Johnson et al. 17

Другая возможность — несогласие с руководством. Рекомендация Американской академии педиатрии 1 по проверке уровня TSB у любого новорожденного с желтухой менее чем через 24 часа после рождения не делает различий между легкой и более тяжелой желтухой, а также между желтухой, отмеченной примерно через 24 часа, и желтухой, проявляющейся ранее на снимке. первый день жизни.Как уже говорилось, умеренная желтуха через 24 часа — это нормально. Возможно, что врачи, ухаживающие за новорожденными в этом исследовании, полагали, что время и тяжесть желтухи или другие факторы могут быть использованы для определения того, является ли желтуха достаточно значительной, чтобы оправдать тестирование TSB. Высокая доля новорожденных во всей когорте, у которых уровни TSB были измерены менее чем за 24 часа и у которых были уровни выше 95-го процентиля, подтверждает гипотезу о том, что врачи измеряли уровни TSB выборочно в этом возрасте.С другой стороны, слабым доказательством против этой гипотезы является то, что в гораздо меньшей выборке, для которой мы знаем время, когда желтуха впервые была отмечена в медицинской карте, мы не обнаружили, что у новорожденных с желтухой отмечается желтуха менее чем через 18 часов после рождения. с большей вероятностью измерили уровень TSB в течение 12 часов, чем те, у кого желтуха впервые была отмечена через 18–24 часа.

Наконец, стоит рассмотреть две другие возможные причины, по которым не удалось определить уровень билирубина. Во-первых, педиатры, ухаживающие за новорожденными, могли не знать медсестер, указывающих на желтуху.Во-вторых, они могли не согласиться с оценкой медсестры, что у новорожденного желтуха. Если уровень TSB не составляет 12 мг / дл (205 мкмоль / л) или выше, между наблюдателями существуют значительные разногласия относительно того, присутствует ли желтуха или нет. 18 , 19 Особенно, если первоначальное наблюдение было сделано в неоптимальных условиях (например, ночью при лампах накаливания), педиатр, осматривающий новорожденного и отметивший отсутствие желтухи, может сделать вывод, что первоначальная оценка была ошибочной.

Десятикратное более частое использование (по сравнению с новорожденными, у которых не отмечена желтуха в первый день) фототерапии у новорожденных с желтухой менее чем через 24 часа, свидетельствует в пользу измерения уровней TSB у этих новорожденных и пристального наблюдения за ними. Тот факт, что ОР (2,9) для уровней TSB 25 мг / дл или выше намного ниже, чем при использовании фототерапии, может отражать эффективность фототерапии в снижении риска, связанного с ранней желтухой. Предположительно, если бы больше новорожденных с ранней желтухой внимательно наблюдали и лечили фототерапией на более низких уровнях, RR уровней TSB 25 мг / дл или выше еще больше снизился бы.

Наши результаты указывают на 2, несколько противоречивые, направления. С одной стороны, обозначения желтухи менее чем через 24 часа были редкостью и были связаны с высокими уровнями TSB, более высоким риском уровней TSB 25 мг / дл или выше и заметно более частым использованием фототерапии. Это говорит о том, что желтуха менее 24 часов имеет клиническое значение. С другой стороны, абсолютное увеличение риска уровней TSB 25 мг / дл или выше у новорожденных с желтухой менее 24 часов было низким (приблизительно 2/1000), несмотря на плохое соблюдение рекомендации о том, что все такие новорожденные имеют TSB. уровень измеряется.Это говорит о том, что признаки желтухи менее чем через 24 часа часто не имеют большого значения. Последнее положение подтверждается наблюдением, что новорожденные, у которых уровень TSB не был измерен своевременно, не подвергались более высокому риску последующего уровня TSB 25 мг / дл или выше, а также литературными данными, предполагающими, что от 25% до 50% новорожденные через 18–24 часа после рождения имеют уровни TSB, при которых желтуха может быть оценена. 3 -7 Возможно, лучшая интерпретация этих результатов состоит в том, что новорожденные, у которых отмечается желтуха менее чем через 24 часа после рождения, не представляют собой однородную группу.Фактическое время начала и тяжесть желтухи, чувствительность наблюдателя, клинический контекст и развитие желтухи с течением времени предоставляют дополнительную информацию, которая определяет актуальность наблюдения желтухи менее чем за 24 часа.

Следует ли всем новорожденным с желтухой менее чем через 24 часа после рождения проводить измерение билирубина? Если мы хотим сделать общее заявление о том, что желтуха до определенного возраста является патологией, пока не будет доказано обратное, это и другие исследования 3 -7 предполагают, что этот возраст будет ближе к 16, чем к 24 часам.С другой стороны, потому что время, когда желтуха впервые обнаруживается в загруженной службе новорожденных, вероятно, будет позже, чем время ее возникновения (из-за различий в сроках обследований и способности наблюдателей различать желтуху) и из-за редких но потенциально разрушительные последствия отсутствия ранней желтухи, 17 , политика измерения уровня билирубина у новорожденных с желтухой менее 24 часов кажется разумной.

Нужно ли измерение билирубина на уровне TSB, или будет достаточно чрескожного измерения билирубина? Результаты чрескожного измерения билирубина обычно находятся в пределах 2–3 мг / дл (34–51 мкмоль / л) от результатов, полученных с помощью жидкостной хроматографии высокого давления 20 , 21 или стандартных лабораторных методов. 22 Это означает, что если уровень TSB составляет 6 мг / дл (103 мкмоль / л), чрескожное значение, вероятно, будет между 3 мг / дл (51 мкмоль / л [ниже 40-го процентиля через 24 часа]) и 9 мг / дл (154 мкмоль / л [значительно выше 95-го процентиля]), не впечатляющий уровень точности. Однако точность стандартных лабораторных измерений уровней TSB в этом диапазоне по сравнению с результатами жидкостной хроматографии высокого давления лишь немного лучше, 21 , и существует широкая межлабораторная вариабельность измерений TSB в клинических лабораториях. 21 , 23 , 24 Следовательно, нет веских оснований рекомендовать один метод измерения билирубина по сравнению с другим — оба дают только приблизительные оценки уровня TSB. Как и в случае с интерпретацией желтухи в первые 24 часа после рождения, измерения уровня билирубина также необходимо учитывать в контексте.

Статья

Принята к публикации 6 августа 2002 г.

Это исследование было поддержано грантом Фонда Дэвида и Люсиль Паккард, Лос-Альтос, Калифорния; грант R01 NS39683 от Национального института неврологических расстройств и инсульта, Бетезда, Мэриленд; и грант M01 RR01271 от Национального института здоровья, Педиатрического клинического исследовательского центра, Сан-Франциско, Калифорния.

Ни одна из финансирующих организаций не играла никакой роли в разработке, проведении, интерпретации или анализе этого исследования.

Это исследование было представлено на заседании Педиатрических академических обществ, Балтимор, Мэриленд, 7 мая 2002 г.

Мы благодарим M. Jeffrey Maisels, MB, BCh, за общую поддержку и предложения по рукописи; Блонг Сюн, магистр в час, за программирование; и Кэрол Виера, Дармелл Браун, Ровена Эллисон и Фрэнсис Шейхзаде для проверки медицинских карт.

Автор, ответственный за переписку: Томас Б. Ньюман, доктор медицины, магистр здравоохранения, Департамент эпидемиологии и биостатистики, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Campus Box 0560, Сан-Франциско, Калифорния 94143 (электронная почта: [email protected]).

Желтуха в первые 24 часа после рождения часто считается патологической, но исследования в исследовательских учреждениях показали, что уровни билирубина, при которых желтуха становится заметной, достигаются у 25–50% доношенных новорожденных к 24 часам.Частота и значимость желтухи, отмеченной в первые 24 часа после рождения в условиях сообщества, неизвестны.

Обзоры медицинских карт в крупной организации управляемой медицинской помощи показали, что около 7% новорожденных были отмечены в медицинской карте как желтуха в первые 24 часа жизни. У большинства из них уровни билирубина не измерялись в течение 24 часов после того, как была отмечена желтуха, но при измерении они часто были высокими (на 40% выше 95-го процентиля). По сравнению с новорожденными, у которых желтуха в первый день не отмечена, у новорожденных, у которых желтуха отмечается менее чем через 24 часа, вероятность получения фототерапии в 10 раз выше и примерно в 3 раза выше вероятность развития уровня билирубина 25 мг / дл (428 мкмоль / L) или выше, но абсолютное увеличение риска составило около 0.2%. Эти данные свидетельствуют о том, что в этой ситуации желтуха, зарегистрированная в медицинской карте менее чем через 24 часа после рождения, часто была клинически значимой, но при определении ее важности необходимо учитывать и другие факторы.

1. Временный комитет по повышению качества и Подкомитет по гипербилирубинемии, Американская академия педиатрии, Параметр практики: ведение гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Педиатрия. 1994; 94558-565Google Scholar2.Maisels MJBaltz RDBhutani ВКонтакте и другие. Желтуха и ядерная желтуха новорожденных. Педиатрия. 2001; 108763-765Google ScholarCrossref 3.Appleby JDavis R Была ли это халатность врача или невезение? судьи, присяжные расходятся по инвалидности мальчика. USA Today. , 11 октября 2000 г .; 1Google Scholar4.Davidson LMerritt KWeech Гипербилирубинемия у новорожденного. Am J Dis Child. 1941; 61958- 980Google Scholar5.Алпай FSarici SUTosuncuk HDSerdar MAInanc NGokcay E Значение измерения билирубина в первый день для прогнозирования развития значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Педиатрия [сериал онлайн]. 2000; 106e16 Доступно на http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e16 Доступно 23 сентября 2002 г. Google Scholar 6. Стивенсон DKFanaroff AAMaisels MJ и другие. Прогнозирование гипербилирубинемии у недоношенных и доношенных детей. Педиатрия. 2001; 10831-39Google ScholarCrossref 7.Carbonell XBotet FFigueras JRiu-Godo Прогноз гипербилирубинемии у здорового доношенного новорожденного. Acta Paediatr. 2001;

-170Google ScholarCrossref 8. Ньюман TBXiong BGonzales VMEscobar GJ Прогнозирование и предотвращение крайней неонатальной гипербилирубинемии в зрелой организации по поддержанию здоровья. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 1541140-1147Google ScholarCrossref 9.Эскобар GJGonzales VMArmstrong MAFolck BFXiong BNewman Повторная госпитализация туберкулеза по поводу неонатального обезвоживания: вложенное исследование случай-контроль. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002; 156155-161Google ScholarCrossref 10.Newman TBEscobar GJGonzales VMArmstrong Магарднер MNFolck BF Частота тестирования неонатального билирубина и гипербилирубинемии в крупной организации здравоохранения. Педиатрия. 1999; 104 ((пт 2)) 1198–1203 Google Scholar 11.

Недоступно, Статистическое программное обеспечение Stata . Выпуск 6.0 College Station, Tex Stata Corporation, 1999;

12. Розенфельд J Уровни билирубина пуповины как предиктор последующей гипербилирубинемии. J Fam Pract. 1986; 23556-558Google Scholar13.Knudsen Прогнозирование развития желтухи новорожденных за счет повышения билирубина пуповинной крови. Acta Paediatr Scand. 1989; 78217-221Google ScholarCrossref 14.Cabana MDRand CSPowe NR и другие. Почему врачи не следуют рекомендациям по клинической практике? основа для улучшения. JAMA. 1999; 2821458–1465Google ScholarCrossref 16. Newman TBMaisels MJ Менее агрессивное лечение желтухи новорожденных и сообщения о ядерной желтухе: уроки о практических рекомендациях. Педиатрия. 2000; 105242–245Google ScholarCrossref 17.Johnson LHBhutani VKBrown А.К. Системный подход к лечению желтухи новорожденных и профилактике ядерной желтухи. J Pediatr. 2002; 140396-403Google ScholarCrossref 18.Moyer VAAhn CSneed S Точность клинической оценки желтухи новорожденных. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154391-394Google ScholarCrossref 20.Bhutani VKGourley GRAdler SKreamer БДалин CJohnson ЛГ. Неинвазивное измерение общего билирубина в сыворотке крови у новорожденных перед выпиской из разных рас для оценки риска тяжелой гипербилирубинемии. Педиатрия [сериал онлайн]. 2000; 106e17 Доступно на http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e17 Доступно 23 сентября 2002 г. Google Scholar21.Rubaltelli FFGourley GRLoskamp N и другие. Чрескожное измерение билирубина: многоцентровая оценка нового устройства. Педиатрия. 2001; 1071264-1271Google ScholarCrossref 23. Шрайнер RGlick M Межлабораторная изменчивость билирубина. Педиатрия. 1982; 69277-281Google Scholar24.Времан HJVerter JOh W и другие. Межлабораторная изменчивость измерений билирубина. Clin Chem. 1996; 42869-873Google Scholar .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *