Аффективно респираторный приступ у детей: аффективно — респираторные пароксизмы на фоне эпилептиформной активности

Содержание

«Резкое прекращение плача, после чего губы обретают синий цвет, а тело обмякает», — невролог о детском заболевании

При подтверждении данного диагноза стоит проконсультироваться с детским психологом, чтобы научить ребенка справляться с негативными эмоциями.

Аффективно-респираторные приступы — кратковременные эпизоды задержки дыхания, который может сопровождаться потерей сознания у ребенка, пишет детский невролог.

Подобные приступы случаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 5-6 лет, но чаще всего в первые 2-3 года.

Родители, при столкновении с ситуацией, описывают ситуацию, как «резкое прекращение плача, после чего губы обретают синий цвет, а тело обмякает».

Данные приступы происходят на фоне сильных негативных эмоций (тревога, злость, испуг и др.): ребенок начинает сильно плакать и кричать, при этом резко учащается дыхание и происходит спазм мышц гортани. То есть дыхание кратковременно останавливается, из-за чего ребенок может потерять сознание.

Аффективно-респираторный приступ длится от нескольких секунд до минуты, а затем дыхание восстанавливается и ребенок приходит в сознание.

Гораздо реже встречается так называемый «бледный тип» аффективно-респираторного приступа. Ребенок на фоне падения или сильного болевого ощущения задерживает дыхание и теряет сознание. Данное состояние похоже на обморок.

Как уточняется, аффективно-респираторный синдром не представляет опасности для ребенка и является возрастозависимым состоянием. Дети его перерастают до 5-6 лет и, как правило, не требуется специального лечения.

Эксперт также обратил внимание на то, что изначально необходимо диагностироваться у невролога и пройти обследование.

При подтврержении диагноза аффективно-респираторного синдрома (АРС) необходимо проинформировать всех членов семьи, родственников, воспитателей детского сада — всех тех людей, кто может оказаться рядом с ребенком в момент приступа.

Родителям также посоветовали не доводить ребенка до пика плача и истерики, а переключать его внимание в самом начале (заинтересовать чем-то, достать «сюрприз» из кармана, совершить неожиданное действие).

Также предлагается взять ребенка на руки или унести в безопасное место, чтобы он не травмировался в случае падения.

После окончания приступа не стоит акцентировать внимание ребенка на произошедшем или ругать его, поскольку в данный момент он не контролирует своё состояние.

Больше новостей о здоровье в Телеграм-каналеПодписаться

Аффективно-респираторные приступы у детей: причины, симптомы и лечение

Это приступы, при которых после воздействия чрезмерного для нервной системы эмоционального или физического раздражителя у ребенка задерживается дыхание, возникает кратковременное апноэ (остановка дыхания), иногда присоединяются судороги и потеря сознания. Такие приступы проходят обычно без последствий, но требуют наблюдения невролога и кардиолога.

Аффективно-респираторные приступы возникают у детей в возрасте от 6 месяцев до полутора лет. Иногда они появляются и у ребенка 2-3-летнего возраста. Новорожденные не страдают, до 6 месяцев приступов практически не бывает из-за выраженной незрелости нервной системы, а с возрастом ребенок их «перерастает». Частота приступов – до 5% от численности всех малышей. Такой ребенок требует особого внимания при воспитании, потому что детские приступы эквивалентны истерическим припадкам у взрослых.

Почему возникают приступы?

Ведущие причины – наследственные. Есть дети, возбудимые от рождения, и есть особенности характера родителей, которые невольно провоцируют эти приступы. Родители таких детей тоже переживали в детстве приступы «закатывания». У детей аффективно-респираторные пароксизмы могут возникать в ответ на следующие ситуации и раздражители:

  • игнорирование взрослыми требований ребенка;
  • отсутствие внимания родителей;
  • испуг;
  • возбуждение;
  • усталость;
  • стресс;
  • перегрузка впечатлениями;
  • падения;
  • травмы и ожоги;
  • семейный скандал;
  • общение с неприятным (с точки зрения ребенка) родственником.

Взрослые должны понимать, что ребенок так реагирует неосознанно, а вовсе не намеренно. Это временная и ненормальная физиологическая реакция, которая ребенком не контролируется. В том, что у ребенка возникает такая реакция, «виноваты» особенности его нервной системы, которые изменить уже нельзя.

Ребенок таким родился, ранний возраст – начало всех проявлений. Это нужно корректировать педагогическими мерами, чтобы избежать проблем с характером в старшем возрасте.

Как это выглядит?

Аффективно-респираторный синдром педиатры условно делят на 4 типа. Классификация такая:

  • Простой вариант, или задержка дыхания в конце выдоха. Чаще всего развивается после недовольства ребенка или травмы. Дыхание восстанавливается самостоятельно, насыщение крови кислородом не снижается.
  • «Синий» вариант, который чаще всего возникает вслед за болевой реакцией. После плача происходит форсированный выдох, рот открыт, никаких звуков ребенок не издает – «закатился». Видны закатывание глаз и остановка дыхания. Малыш вначале ярко краснеет, потом синеет, затем обмякает, иногда теряет сознание. Некоторые приходят в сознание после восстановления дыхания, а другие сразу засыпают на час или два. Если записать ЭЭГ (энцефалографию) во время приступа, то никаких изменений на ней нет.
  • «Белый» тип, при котором ребенок почти не плачет, а резко бледнеет и сразу теряет сознание. Затем наступает сон, после которого нет никаких последствий. Судорожного очага на ЭЭГ не обнаруживается.
  • Осложненный – начинается как один из предыдущих, но затем присоединяются пароксизмы, похожие на эпилептический приступ, которые могут сопровождаться даже недержанием мочи. Однако последующее обследование никаких изменений не обнаруживает. Такое состояние может представлять опасность для всех тканей из-за выраженного кислородного голодания, или гипоксии головного мозга.

Опасности для жизни такие судороги не представляют, но консультация невролога обязательна для того, чтобы отграничить их от более тяжелых случаев. Дыхание останавливается на время от нескольких секунд до 7 минут, сохранить самообладание при этом родителям очень трудно. Среднее время остановки дыхания – 60 секунд.

Механизм развития и клиническая картина

Выглядят припадки устрашающе, особенно у грудничка. Когда ребенок перестает дышать, поступление кислорода в организм прекращается. Если задержка дыхания длится долго, рефлекторно падает мышечный тонус – малыш «обмякает». Это реакция на острую кислородную недостаточность, которой подвергается головной мозг. В мозгу возникает защитное торможение, работа его перестраивается, чтобы потреблять как можно меньше кислорода. Наступает закатывание глаз, которое сильно пугает родителей.

При продолжающейся задержке дыхания мышцы резко повышают тонус, тело ребенка напрягается, выгибается, могут наступить клонические судороги – ритмичные подергивания туловища и конечностей.

Все это приводит к накоплению в организме углекислого газа – гиперкапнии. От этого рефлекторно прекращается спазм мышц гортани, и малыш делает вдох. Вдох обычно делается при плаче, затем ребенок дышит хорошо и спокойно.

На практике до судорог доходит редко. После апноэ обычно ребенок сразу перестает закатываться, у некоторых дыхание восстанавливается после «обмякания».

Дыхание и эмоции

Приступ не зря называется аффективно-респираторным, сокращенно АРП. Маленький ребенок так выражает свой гнев и недовольство, если что-то делается «не по нему». Это самый настоящий аффект, эмоциональный припадок. Такой ребенок изначально отличается повышенной эмоциональной возбудимостью и капризностью. Если оставить особенности характера без внимания, то в старшем возрасте ребенок дает настоящие истерические реакции, если ему в чем-то отказывают: падает на пол, орет на весь магазин или детский сад, топает ногами и успокаивается только тогда, когда получает желаемое. Причины этого двоякие: с одной стороны, ребенок имеет наследственные особенности нервной системы, с другой – родители не умеют с ним обращаться так, чтобы сгладить все «углы» характера.

Что делать во время приступа?

Прежде всего, не впадать в панику самим. Эмоциональное состояние окружающих взрослых передается малышу, и если растерянность и страх «подогревать», то будет только хуже. Сделайте задержку дыхания сами. Почувствуйте, что с вами и малышом от временной задержки дыхательных движений не произошло ничего страшного. Подуйте на носик малыша, похлопайте его по щекам, пощекочите. Любое такое воздействие поможет ему быстрее прийти в себя и задышать.

При длительном приступе, особенно с судорогами, положите малыша на ровную постель и поверните его голову набок. Так он не захлебнется рвотными массами, если его стошнит. Брызните на него холодной водой, оботрите лицо, осторожно пощекочите.

Если во время приступа родители «рвут на себе волосы», то состояние малыша утяжеляется. После приступа, даже если были судороги, дайте малышу отдохнуть. Не будите его, если он уснул. Важно после приступа сохранять спокойствие, говорить негромко, не шуметь. При нервозной обстановке приступ может повториться.

При любом приступе с судорогами нужно проконсультироваться с неврологом. Только врач сможет отличить АРП от эпилепсии или других неврологических расстройств.

Договоритесь с врачом о консультации, если это случилось впервые. Нужно отграничить болезнь и аффективную реакцию. Если приступ был уже не раз, а болезни нет, нужно подумать о воспитании малыша.

Если с малышом такое случилось впервые, следует вызвать детскую «скорую помощь», особенно в том случае, если возникли судороги. Педиатр оценит тяжесть состояния и решит вопрос, требуется ли госпитализация. Ведь не всегда родители могут в полной мере уследить за малышом, и так могут проявиться последствия черепно-мозговой травмы, отравления или острого заболевания.

Простые правила для родителей

Задача родителей – научить малыша распоряжаться своим гневом и яростью так, чтобы это не мешало жить остальным членам семьи.

Недовольство, гнев и ярость – естественные человеческие эмоции, никто от них не застрахован. Однако для малыша должны быть созданы границы, которые переходить он не вправе. Для этого нужно вот что:

  • Родители и все взрослые, живущие с ребенком, должны быть едины в своих требованиях. Нет ничего пагубнее для ребенка, когда один разрешает, а другой запрещает. Ребенок вырастает отчаянным манипулятором, от которого потом страдают все.
  • Определить в детский коллектив. Там иерархия выстраивается естественным образом, ребенок научается «знать свое место в стае». Если приступы происходят по дороге в сад, нужна консультация детского психолога, который конкретно укажет, что нужно делать.
  • Избегать ситуаций, когда возникновение приступа вероятно. Утренняя спешка, очередь в супермаркете, долгая прогулка на пустой желудок – все это провоцирующие моменты. Нужно так распланировать день, чтобы малыш был сыт, имел достаточный отдых и свободное время.
  • Переключать внимание. Если ребенок расплакался и плач усиливается, нужно постараться отвлечь чем-нибудь – проезжающей машиной, цветком, бабочкой, снегопадом – чем угодно. Нужно не дать эмоциональной реакции «разгореться».
  • Четко обозначить границы. Если ребенок точно знает, что он не получит игрушку (конфету, гаджет) ни от бабушки, ни от тети, если запретили папа или мама, то после самого отчаянного плача он все равно успокоится. Все происходящее нужно проговаривать спокойным тоном. Объяснить, почему плач бесполезен. «Посмотри, никто в магазине не плачет и не кричит. Нельзя – значит нельзя». Чувствительным детям нужно добавить, что мама или папа его очень любят, он хороший, но есть правила, которые не позволено нарушать никому.
  • Называть вещи своими именами и проговаривать последствия капризов. «Ты сердишься, и я это вижу. Но если ты будешь продолжать плакать, то успокаиваться тебе придется одному в своей комнате». С детьми нужно быть честными.

Как выставляется диагноз?

Вначале врач всесторонне обследует ребенка. По необходимости назначаются УЗИ головы (нейросонография) и ЭЭГ, иногда обследование сердца (ЭКГ, УЗИ). Диагноз АРП выставляется только тогда, когда никаких органических расстройств не обнаружено.

Лечение начинается с правильной организации жизни ребенка. Рекомендации простейшие – режим, диета, прогулки, занятия по возрасту. Но без выполнения этих рекомендаций никакое лечение не поможет, потому что размеренный, упорядоченный образ жизни – главное, что нужно ребенку.

Некоторым родителям нужны занятия с семейным психологом, чтобы они научились понимать собственных детей. Медикаментозное лечение требуется редко, и в этом случае чаще всего ограничивается нейропротекторами и ноотропными препаратами, а также витаминами.

Лучшая профилактика – спокойная доброжелательная обстановка в семье без ссор и длительных выяснений отношений.

Автор: Погребной Станислав Леонидович, невролог

Оцените эту статью:

Всего голосов: 166

4.4 166

Читайте также

Аффективно-респираторные приступы у детей. Что это и как помочь ребенку

С такой проблемой, о которой чаще говорят «ребенок заходится», сталкиваются многие мамы. Выглядит это довольно угрожающе, ведь у ребенка на несколько секунд останавливается дыхание, и он может даже потерять сознание. Что происходит в этот момент и как помочь малышу?




Физиология аффективно-респираторного приступа

Ребенок сильно ударился, испугался, закатил истерику и вдруг в какой-то момент он замолкает, в глазах испуг, рот открыт и… ничего больше не происходит. Малыш не реагирует на обращение к нему, он словно скован судорогой, далее он может упасть, потерять сознание.

Читайте еще:


Истерика у ребенка. Как вести себя правильно

Какие болезни ребенок перерастет

Все это действительно выглядит очень пугающе, но медики успокаивают – подобные приступы считаются физиологической нормой, они являются вариантом норы развития нервной системы ребенка, но самое главное — аффективно-респираторные приступы не опасны для жизни и здоровья ребенка, чего не скажешь о нервной системе его родителей.

К подобным приступам больше склонны детки возбудимые, очень эмоциональные и впечатлительные. Спустя несколько секунд спазм проходит, ребенок делает вдох и его состояние приходит в норму.


Какие бывают приступы

Временная остановка дыхания с потерей сознания или без него обычно впервые может случится после 7-месячного возраста, а у -5-летних детей их же практически не бывает.

Приступы условно разделяют на «синие» и «бледные», в соответствии с изменением цвета кожи и губ во время остановки дыхания.

Бледные приступы

Чаще всего происходят, если ребенок упал, сильно ударился, сильно испугался, может аффективно-респираторный приступ спровоцировать укол, особенно если малыш боится и плачет. Во время такого приступа кожа малыша бледнеет, он практически не плачет, в этот момент у него не прощупывается пульс. Бледный аффективно-респираторный приступ, по сути, является аналогом обморока у взрослых и считается, происходят они у девочек чаще, чем у мальчиков и считается, что такие детки будут склонны к обморокам, когда вырастут.

Синие приступы

Такие пароксизмы происходят, как правило, на фоне истерики, это как раз тот самый случай, когда ребенок кричит, рыдает, падает на пол и всячески пытается обратить на себя внимание и добиться желаемого. В какой-то момент, на пике эмоций малыш делает резкий выдох, а вдохнуть не может, поскольку мышцы гортани сводит судорогой. За эти несколько секунд губы могут приобрести синюшный оттенок, а если дыхание не восстановится чуть дольше, возможна потеря сознания. Тем не менее, и этот приступ проходит без последствий, мышцы гортани расслабляются, и дыхание восстанавливается.


фото: Fotolia

Что делать во время приступа

Самоуверенные педиатры считают, что делать не нужно ничего. Но по собственному опыту могу сказать – это крайне сложно. Поэтому, несколько советов, как быстрее вывести ребенка из аффективно-респираторного пароксизма:


  • Если малыш стоит, возьмите его на руки или хотя бы обнимите, чтобы он не упал и не ударился, если потеряет сознание
  • Брызните в личико или на ручки малыша водой, подуйте, но не в открытый ротик, а в область носа, легко похлопайте по спинке или потрите ушные раковины.
  • «Синий» приступ можно постараться предотвратить – если малыш бьется в истерике, отвлечь его вряд ли получится, но пока он еще не завелся и может слышать, отвлеките на что-то другое, возьмите на руки, удивите неожиданным поступком. Такой метод может работать лет до 3-4-х.
  • Никогда не ругайте малыша после приступа, успокойте его, но выполнять его требование, которое вызвало истерику, нельзя категорически.
  • Попробуйте подкорректировать детский рацион – некоторые доктора связывают аффективно-респираторные пароксизмы с нехваткой кальция в детском организме.

Покажите малыша врачу-неврологу если аффективно-респираторные приступы продолжаются после 5 лет, повторяются чаще 2-х раз в неделю или без явных причин.



Мнение редакции может не совпадать с мнением автора статьи.

Использование фото: П.4 ст.21 ЗУ «Об авторских и смежных правах — «Воспроизведение с целью освещения текущих событий средствами фотографии или кинематографии, публичное сообщение или сообщение произведений, увиденных или услышанных во время таких событий, в объеме, оправданном информационной целью.»

Проблема аффективно-респираторных припадков и пути ее решения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

28

Вестник АГИУВ, специальный выпуск, 2011

Проблема аффективно-респираторных припадков и пути ее решения

Диханбаева Г.А ., Абасова Г.Б., Билялова А.Ш., Жиеналиева Л.А. Международный Казахско-Турецкий университет им.Х.А.Яссави, Областная детская больница Городская станция скорой медицинской помощи, г.Шымкент

Аффективно-респираторные припадки (АРП) являются актуальной проблемой в нейропедиатрии, частота которых в детской популяции, по разным данным, составляет 1 -17%. Учитывая, что АРП сопровождаются апноэ и асистолией, многие авторы рассматривают их в структуре угрожающих жизни состояний. По данным некоторых авторов, АРП составляет около 8 % таких состояний./1,2,3/

Пароксизмы возникают в возрасте до 6 лет. Пик приходится на период 6 — 18 мес. Редко АРП могут дебютировать в неонатальном периоде или после 2 лет. Частота АРП у ребенка может варьировать от одного приступа в час, до одного в месяц и реже. АРП имеют тенденцию к учащению при интеркурентных заболеваниях, чаще возникают у детей пониженного питания, астенического телосложения, подвижных, гипермоторных. /4,5/

Целью настоящего исследования было: изучение эффективности Пантокальцина в лечении детей с АРП. Используемые методы исследования: неврологический статус, электроэнцефалографическое исследование.

Основную группу исследования составили 34 детей, страдающие АРП. Возраст детей составил от 6 мес. до 5 лет, в среднем составил — 1,5 года.

Препарат пантокальцин содержит в своей структуре ГАМК и непосредственно взаимодействует с ГАМК — ре-цепторно — канальным комплексом. Стимулирует анаболические процессы в нейронах, увеличивает утилизацию глюкозы и кислорода мозгом. Оказывает нейрометаболи-ческое, нейротрофическое, нейропротекторное действие, повышает устойчивость мозга к гипоксии. Нормализует функционирование нейронов и восстанавливает утраченные функции. Оказывает противосудорожное действие, уменьшает моторную возбудимость.

Пантокальцин назначался в дозе, индивидуально подбираемой в зависимости от возраста, степени выраженности АРП и переносимости препарата ребенком и составила до 1 года 0,5 — 1г/сут., 1-3 лет — 1,5 — 2 г/ сут, 3-15 лет — 2-2,5 г/сут. Препарат принимался детьми перорально, после еды, трехкратно, длительность лечения — 2 месяца. Контрольную группу составили 25 детей с АРП, в том же возрастном диапазоне, которые получали стандартное лечение в виде седативного фитопрепарата в индивидуально подбираемой дозировке. Курс лечения составил — 2 месяца.

Дети основной группы исследования после обследования были разделены на следующие клинические группы: невротические приступы — 17 %, неврозоподобные приступы — 74 %, «эпилептические АРП» — 9 %. Невротические приступы возникали у гипервозбудимых детей, при наличии дефектов воспитания (гиперопека в семье, воспитание по типу «звезды, кумира» и пр.) и проявлялись в виде истерической реакции. В неврологическом статусе без очаговых нарушений.

В группе детей с неврозоподобными АРП, приступы развивались на фоне резидуально — органического поражения головного мозга при воздействии незначительных внешних раздражителей. Схема последовательности развития клинических проявлений обычно была таковой:

АФФЕКТИВТ1-РЕСПИРАТОРЛЫ ¥СТАМАЛАР МЭСЕЛЕС1 ЖЭНЕ ОНЫ ШЕШУ ЖОЛДАРЫ

Г.А Диханбаева, Г.Б. Абасова , А.Ш. Билялова, Л.А. Жиеналиева

Ц.А. Яссауи атындагы Халыцаралыц Цазац-TypiK университетi, Облыстыц балалар ауруханасы, Цалалыц жедел жэрдем станциясы, Шымкент ц.

Аффективт^респираторлы устамалар — адам eMipim цауin тудыруы мумкт. Сондыцтан да зерттеулер нэтижестщ керсетюштерте байланысты Пантокальцин препараты осы мэселет шешуге улкен улес цосады.

ПРОБЛЕМА А ФФЕКТИВНО — РЕСПИРАТОРНЫХ ПРИПАДКОВ И ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ

Г.А Диханбаева , Г.Б. Абасова , А.Ш. Билялова, Л.А. Жиеналиева

Международный Казахско-Турецкий университет им.Х.А.Яссави, Областная детская больница, Городская станция скорой медицинской помощи, г.Шымкент

Аффективно — респираторные припадки могут привести к угрожающим жизни состояниям. И потому, как показали результаты исследования, препарат Пантокальцин может быть хорошим решением данной проблемы.

THE PROBLEMS OF AFFECTIVE-RESPIRATORY ATTACKS AND WAYS OF THEIR CORRECTION

G.A. Dichanbaeva, G.B. Abasova, A.Sh. Bilalova, L.A. Jienalieva

International Kazakh-Turkish University, Regional children s hospital, Municipal ambulance station, Shymkent

Affective-respiratory attacks can bring life-threatening conditions. And therefore, what have shown the results of the study, Pantokaltsin medicine can come in well decision given problems.

провокация, затем плачь, обеззвучивание крика, цианоз, потеря сознания, попытка вдоха, восстановление дыхания и сознания, мышечная гипотония, иногда сон. В 19% случаев наблюдалось билатеральное тоническое напряжение конечностей, туловища, иногда с единичными симметричными клоническими подергиваниями. В неврологическом статусе детей данной клинической подгруппы наблюдалась микроочаговая неврологическая рассеянная симптоматика.

Термин «эпилептические АРП» не совсем корректен,но на начальном этапе наблюдения, в случаях сложностей дифференциальной диагностики с эпилепсией и указывающих на «группу высокого риска по эпилепсии», по нашему, оправдано. В данной клинической подгруппе, в большинстве случаев, у пациентов отмечалась более длительная потеря сознания, более чем 30 с., сопровождающаяся непроизвольным мочеиспусканием. Судороги наблюдались во всех случаях и имели тонико — клонический характер. В данной подгруппе у детей отмечалась наиболее выраженная мышечная гипотония после приступа, постприступный сон длился до нескольких часов. При этом в большинстве случаев отмечалась наследственная отягощенность по эпилепсии и в неврологическом статусе наблюдалась

Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей

29

микроочаговая неврологическая симптоматика.

На ЭЭГ в первых двух подгруппах детей, специфические изменения отсутствовали. В подгруппе детей с «эпилептическими АРП» на ЭЭГ часто регистрировалась региональная медленная дельта, тета — или- пик -волновая активность.

Дети с АРП основной и контрольной групп наблюдались в динамике на фоне лечения в течение 2-х месяцев.

Анализ результатов терапии показал. В подгруппе детей с «невротическими АРП» результат лечения у всех детей был оценен как «хороший». Родители детей данной подгруппы и в дальнейшем отмечали стойкость эффекта от проведенного лечения.

В подгруппе детей с « неврозоподобными АРП» отмечались следующие результаты лечения: «хороший эффект» -79 %, «удовлетворительный» — 21 %,. «Удовлетворительный эффект» в виде значительного урежения АРП наблюдался у детей с очень частыми АРП.

В подгруппе детей с «эпилептическими АРП» во всех случаях отмечалось урежение частоты приступов, а так же значительная положительная динамика в клинике самого припадка. И потому результат лечения в данной подгруппе детей с АРП был оценен как «удовлетворительный».

Полученные данные в результате лечения детей из «группы высокого риска по эпилепсии» послужили поводом для дообследования детей (ЭЭГ — маниторирование)

решение вопроса о назначении в дальнейшем противоэпи-лептических препаратов.

Таким образом, АРП у детей являются проблемой для многих родителей, которые с каждым приступом у ребенка, подвергаются большому эмоциональному стрессу, а порой АРП могут привести к угрожающим жизни состояниям. И потому, как показали результаты исследования, препарат пантокальцин может быть хорошим решением данной проблемы.

Хочется отметить, что препарат Пантокальцин хорошо переносился детьми и за весь период лечения у детей основной группы исследования побочных эффектов препарата не наблюдалось.

Список литературы

1. Амос Е.Г., Иванова (Гузеева) В.И., Коровин А.М. Судорожные пароксизмы у детей раннего детского возраста: Гез. докл.-М., 1991 — с52.

2. Коровин А.М. Судорожные состояния у детей. Л..- Медицина, 1992 — 224с.

3. Харитонов Р.А., Рябинин М.В. Аффективно-респираторные приступы (клиника, патогенез и реабилитация) «Жур. Невр. И псих.» 1990-6- с 5-10.

4. Шамансуров Ш.Ш., Рафикова З.Б. Аффективно-респираторные пороксизмы.- Ташкент, 1991-24с.

5. Gibbs J. False Diagnosis of epilepsy in children. Seizure — 2002 — vol. 1 — n1 — p15 — 25. »

причины закатываний до потери сознани

Нередко у малышей на фоне крика, истерик или длительного плача, вызванного положительными или отрицательными эмоциями, случаются «закатывания», приступы внезапного прекращения дыхания, посинения, когда ребенок буквально «плюшевым мишкой» обмякает в руках встревоженных родителей. Это может до сердечного приступа напугать молодых мать или отца.

В медицине такие закатывания называют более точным термином – аффктивно-респираторный приступ (сокращенно их именуют АРП), а в англоязычных источниках – диагнозом «breath-holding spells». Под АРП понимается внезапная и относительно короткая по времени остановка дыхания, происходящая в период вдоха. Ребенок как бы не может выдохнуть воздух, поступивший в легкие, когда он кричит, истерит или плачет.


Оглавление: 
Определение понятия АРП
Типы АРП: белый и синий вариант
Механизм АРП и его особенности
Какие дети склонны к закатываниям до потери сознания?
Воспитание детей с АРП
Опасные осложнения АРП: судорожные приступы
Первая помощь, тактика родителей при АРП
Посещение врача и обследование при АРП
Как это лечить, помогут ли медикаменты?

Важно

Такое типично для детей раннего возраста, обычно до 4-5 лет. На фоне подобных дыхательных расстройств кожа на теле и лице ребенка может резко бледнеть или приобретает синюшный оттенок.

Самым частым вопросом при подобном приступе становится – в чем причина и что делать родителям? Наблюдением за детьми с АРП и их лечением, если это будет нужно, занимаются педиатры или неврологи.

Определение понятия АРП

Истерические задержки дыхания, детские закатывания или же АРП представляют собой наиболее ранние эквиваленты обморочных состояний или истерических припадков. Если расшифровать дословно термин АРП – само понятие «аффекта, аффективного приступа», обозначает что это сильные, не контролируемые и не сдерживаемые реакции детей. При этом термин «респираторный» дает понять, что в процесс преимущественно вовлекается дыхательная система.

Впервые подобные приступы вероятны у карапузов к концу первого года, и в среднем, они длятся до трехлетия, у некоторых особо возбудимых детей сохраняясь до 4-5 лет. Хотя задержки дыхания у малышей могут казаться со стороны преднамеренными, то есть сознательными, дети не контролируют то, что с ними происходит, они не специально закатываются, чтобы напугать родителей. Срабатывает своего рода защитный рефлекс, если кричащий или рыдающий ребенок форсировано выдыхает практически весь воздух, заполняющий легочный объем. На крайней точке выдоха он резко замолкает, из раскрытого рта перестают доноситься какие-либо звуки.

Обратите внимание

Эпизод с задержкой дыхания продолжается до минуты, и проходит по мере того, как кроха может перевести дыхание и снова начинает кричать. Но этого времени, пока кроха не дышит, вполне достаточно для того, чтобы родители подняли панику. А в такой ситуации она не самый лучший помощник ребенку.

Типы АРП: белый и синий вариант

Многие специалисты подразделяют по типу окраски кожных покровов в момент приступа АРП на две группы – белые (бледные) и синие (цианотичные):

  • Для группы бледных АРП пусковыми факторами для развития приступа могут становиться реакции на боль при падениях и ушибах, уколах, порезах. Если осуществить попытки подсчитать пульс на протяжении приступа апноэ (отсутствия дыхания), он будет на несколько секунд полностью пропадать. По своему механизму развития белые (бледные) АРП могут во многом походить на обморочные состояния. По мере взросления у таких детей подобные истерические приступы переходят в обморочные состояния.
  • Чаще приступы АРП возникают по типу синюшных, они могут проявляться при ярко выраженном недовольстве и истерике, при выражении собственного характера, гнева или нереализованных желаний. Дети могут впадать в АРП такого типа при отказе родителей от выполнения их требований, если они не добиваются своего, привлекают к себе внимание криками, истериками и плачем.

Обычно начинается все с прерывистого и глубокого дыхания, типичного для длительного плача, а затем на вдохе дыхание совсем останавливается на несколько секунд, но затем состояние детей вновь приходит в норму.

Внешне подобные приступы синюшных АРП могут имитировать ларингоспазм (судорога мышц гортани).

  • В некоторых случаях приступ может затягиваться, при этом может страдать мышечный тонус, который ослабевает в силу гипоксии. Тогда малыш на руках взрослых может обмякнуть по типу «тряпичной куклы».
  • Возможен и второй вариант затяжного приступа – тоническое, близкое к судорожному сокращение мышц, из-за чего кроха может прогибаться дугой.

Механизм АРП и его особенности

Приступы АРП обычно возникают в силу возбуждения блуждающего нерва. На фоне них при бледном типе приступов может временно наблюдаться явление асистолии – задержка сокращений сердца, как бы его временная остановка. Также на фоне обоих вариантов АРП можно обнаружить специфические изменения на энцефалограммах, напоминающие эпилептическую активность мозга. Возрастной разброс встречаемости подобных приступов по разным данным колеблется от первого года до 5-6 лет, пик приступов выпадает на второй и третий годы жизни.

Частота приступов может быть от единичной, раз на протяжении нескольких месяцев, до ежедневной, а то и по несколько раз в течение суток. Продолжительность задержек дыхания может быть от 5-10 секунд до минуты. По данным некоторых неврологов, частые АРП могут постепенно трансформироваться затем в судорожные припадки и эпилепсию.

Какие дети склонны к закатываниям до потери сознания?

Наиболее часто такие приступы стоит ожидать у детей, которые легко возбудимы и раздражительны, они капризные и чрезмерно ранимые. Подобные симптомы можно отнести к разновидности ранних истерических припадков. Но для обычной истерики в раннем возрасте типичны специфические примитивные протестные двигательные реакции. Дети, если их желания не хотят выполнять взрослые, чтобы добиться своих целей, падают на пол и беспорядочно молотят по нему руками и ногами, кричат и истошно рыдают, всячески проявляя бурю негодования и ярости. Картинка знакома многим родителям трехлеток. В такой эмоциональной буре протестного поведения могут затем просматриваться и черты более поздних истерических приступов ребенка.

Конечно, если малыш просто падет на пол и бьется в истерике, родителей этим не удивить и не разжалобить, а вот если внезапно останавливается дыхание (хотя они это делают не осознанно), тогда эффект более впечатляющий. После четырехлетия подобные истерики менее типичны, они могут продолжаться или трансформируются в уже иные проблемы характера. Это часто могут именовать кризисными периодами – трехлеток, семилеток, а потом уже и подростков. Все корнями из детства.

Воспитание детей с АРП

Истерики и АРП зачастую идут рука об руку, и важно, чтобы родители быстро научились предупреждать приступы. Раздражение и протестное поведение вполне типично для подрастающих малышей, оно периодами проявляется в любом возрасте, если ребенок раздражен или в ярости. Но по мере возраста, дети учатся контролировать и сдерживать свои эмоции, недовольство, а в возрасте 2-4 лет все это открыто выливается на родителей. Роль последних при истериках и АРП заключается в том, чтоб привить ребенку навыки самоконтроля, помочь в сдерживании эмоции и контроле за дыханием.

Важно

В развитии и дальнейшем повторении пароксизмов определенное значение будет иметь само неверное отношение со стороны родителей к детям и их выходкам. Если детей оберегать от малейших переживаний и расстройств, позволять им любые капризы и потакать всем просьбам, только бы кроха не плакал и не закатывался в приступе, последствия такого воспитания будут фатальными на всю его оставшуюся, затем и взрослую жизнь.

Помимо того, неправильное воспитание малыша с АРП грозит вылиться в формирование дальнейших истерических припадков. Под «правильным» понимают такое воспитание, когда со стороны всех членов семьи тактика в отношении ребенка едина, чтобы он не мог использовать внутрисемейные разногласия в вопросах воспитания в свою пользу. Не нужна ребенку с АРП и чрезмерная опека, он не смертельно болен, его приступы – это особенность развития, но не смертельная болезнь.

Показано хождение в детские учреждения – группы развития или садик, там приступы зачастую не возникают. Если же приступы АРП проявились как реакция на начало посещения яслей, тогда стоит временно изъять малыша из коллектива, выяснив истинные причины приступов, зачастую они имеют место.

Важно

Отказ родителей идти на поводу у ребенка и применение более гибкой системы воспитания зачастую отлично «лечит» подобные приступы.

Есть ряд рекомендаций педиатров и неврологов, соблюдение которых поможет справляться с приступами или предотвращать их развитие:

  • избегать вспышек, предчувствовать их. Малыш скорее зайдется в истерике и будет раздражен при сильном его утомлении, если он голодный или его торопят, он переживает. Стоит заранее обходить такие моменты, чтобы не провоцировать лишних истерик. Не стоит ходить в магазины с голодными или уставшими детьми, утром стоит вставать пораньше, чтобы не слишком спешить в садик. Нужно определить «острые углы» отношений и поведения ребенка, сглаживая их.
  • переключать команды со стопора на движение. Малыши склонны активнее реагировать на команды что-либо сделать, так называемые побудительные, команды «вперед», нежели на просьбы что-либо не делать или «стопорные». Дети плохо слушают запреты и слово нельзя. Так, когда ребенок кричит, стоит попросить его пойти к вам, а не требовать немедленного прекращения рыданий. Побудительную просьбу дети выполнят охотнее.
  • называть все своими именами. Зачастую ребенку раннего возраста сложно осознать свои эмоции и описать их, прочувствовать свою злость и раздраженность. Чтоб он мог лучше контролировать эмоции, их нужно описывать ему словами, дать им конкретные названия. Объективно нужно отражать его чувства, не давая своей оценки при этом. «Ты сердит в силу того, что не купила машинку». Но важно также указать ему и на границы его поведения. Можно сказать, «хотя ты и сердит, но тебе не стоит кричать на весь магазин». Это помогает ребенку понимать, возникают отдельные ситуации, где такое поведение недопустимо.
  • говорить правду о последствиях. При разговоре с малышами часто полезно описывать последствия поведения ребенка. Стоит объяснить ваши действия конкретно: «Ты не можешь себя сдерживать, кричишь, и нам нужно сделать это самим за тебя, поэтому придется увести тебя из магазина».

Такие приемы зачастую помогают снизить число истерик и АРП до минимума, но иногда они все равно возможны.

Опасные осложнения АРП: судорожные приступы

При наиболее тяжелых АРП, если задержки дыхания очень долгие и гипоксия выраженная, может нарушаться сознание, что грозит переходом приступа задержки дыхания уже в судорожный припадок. Вариантов судорог два:

  • Тонические сокращения, при них все мышцы резко напрягаются, они как бы каменеют, тело крохи может прогибаться дугой.
  • Клонические, которые на фоне АРП бывают реже – это мелкие подергивания всех групп мышц, при которых тело сотрясается.

Зачастую бывает сочетание судорог обоих типов, тогда приступ будет тонико-клоническим, из выгнутого дугой тела по мере обмякания ребенок начинает подергиваться. В целом, приступ длится до 1-2 минут. В конце приступа, когда судороги завершаются, ребенок может обмочиться, дыхание в период клонических судорог постепенно возвращается.

Важно

Если на фоне АРП возникли судороги – немедленно к врачу. Речь будет идти уже о различии респираторных приступов и эпилепсии. Переход АРП в эпилепсию возможен у части детей, поэтому им нужно динамическое наблюдение у невролога.

Часть неврологических патологий, зачастую функционального плана, могут также сопровождаться АРП, поэтому важно, чтобы малыша наблюдал хороший педиатр и опытный невролог.

Первая помощь, тактика родителей при АРП

Если приступ АРП возник у вашего ребенка, когда он в очередной раз закатил истерику, важно сделать пару глубоких вдохов и выдохов, успокоившись самим.

Обратите внимание

Стоит помнить, вы сами можете ненадолго задержать дыхание без ущерба для здоровья, поэтому не стоит самим впадать в панику.

В момент АРП можно применять различные физические воздействия в отношении малыша – дуть в лицо, щекотать по ребрам, слегка похлопать по щекам. Это способствует рефлекторному восстановлению дыхательного акта.

Если приступы уже бывали ранее, стоит вмешиваться в ситуацию ранее, чем малыш зайдется в крике и закатится. Проще пресечь приступ ярости и крика, пока он не достиг своего пика. Малышей легко можно отвлечь, заинтересовав их чем-то ярким и новым, игрушкой или развлечением. Даже попытки пощекотать, посмотреть в телефон нередко быстро отвлекают и прекращают истерику на корню.

Если же АРП начался, и он затягивается, ребенок обмякает, ощущается начало судорог, нужно положить малыша на ровную поверхность, повернув голову набок. Это нужно на случай рвоты, чтобы он не аспирировал рвотные массы в респираторные пути. После завершения приступа нужно успокоить ребенка и приласкать, особенно если он не понял, что произошло. Во многом спокойствие родителей в такой ситуации хорошо выручает.

Посещение врача и обследование при АРП

Важно подробно и тщательно описать врачу при посещении эпизод АРП, особенно уделяя внимание всем обстоятельствам, его провоцирующим, и последовательности тех событий, которые типичны для приступа. Такая информация может стать ключевой в диагностике, так как у части АРП может в начальном этапе возникать расстройство двигательных актов (это именуют ажитацией) и приступ плача. Это существенно отличает подобные приступы от эпилептических, пороков сердца с респираторными синдромами и ортостатических коллапсов, типичных для детей. При них никаких эмоциональных провокаторов перед началом приступа зачастую нет.

У малышей постарше, страдающих от АРП, дополнительно в диагностике могут помочь эпизоды с недержанием мочи, что типично для эпилепсии. Кроме того, важно указание на связь АРП с полным спокойствием или даже сном.

Важно

Неврологу важно выяснение приступа с приемом пищи, питьем, физической активностью или болезненностью в области груди, иными симптомами. Они натолкнут на мысли об иной, нежели истерики, причине приступов. Нередко это могут быть поражения легких или сердца.

Нередко важную информацию может дать анамнез, и семейный в том числе. У примерно 30% детей с АРП другие члены семьи страдали в детстве от подобных закатываний или страдали респираторными расстройствами. Дополняются данные результатами осмотра ребенка, а также фиксацией ЭЭГ, снятием ЭКГ, проведением видеомониторинга приступов, консультация у невролога и психолога.

Как это лечить, помогут ли медикаменты?

Важно учитывать, планируя терапию ребенка, что подобные приступы – это зачатки будущей истерии, и обычно они возникают как вариант неврозов или невропатий. Поэтому важны как минимум два основных направления:

  • семейная психотерапия, которая помогает в коррекции методов воспитания ребенка, устранения возможной гиперопеки и конфликтов между членами семьи. Также нужна нормализация отношений в семье. Может быть полезным пребывание ребенка в яслях или садике, где приступы проходят бесследно.
  • терапевтическая коррекция, применение препаратов, устраняющих явления невропатии, укрепляющих нервную систему и седативных. Показаны препараты кальция и магния, растительные седатики, поливитамины. При более тяжелых ситуациях могут понадобиться корректоры вегетатики – фенибут, ноотропил. Если приступы ежедневные и тяжелые могут назначаться минимальными дозами препараты против эпилепсии (на ночь).

У детей после 3 лет на первый план в лечении выходит психотерапия – сказкотерапия, рисование и другие возрастные методики. Если у ребенка есть сопутствующие патологии, нужно их лечение, санация очагов хронической инфекции, седативные препараты курсами, а у сильно возбудимых детей – прием транквилизаторов. Полезны ванны, закаливание, режим и правильное питание.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

 7,705 total views,  1 views today

Загрузка…

Аффективно–респираторные приступы у детей: причины, код по МКБ–10

Далеко не редким считается такое явление, как аффективно-респираторные приступы у детей. Это не является заболеванием, а скорее состояние детей раннего возраста, сопровождающееся внезапно проявляющейся остановкой дыхания.

Обычно такое может произойти после сильного удара, пережитого испуга или истерики. У малыша при этом заметно меняется состояние кожного покрова, приобретающего бледный или даже синеватый оттенок, что повергает его родителей в шоковое состояние. Это и понятно, ведь взрослые не совсем имеют представление о том, что означают эти кратковременные приступы и несут ли они в себе угрозу для здоровья и жизни ребенка.

Если рассматривать код описываемого состояния по МКБ 10, то здесь оно характеризуется как “Аномальное дыхание”, которое нередко сопровождается еще и сильными судорогами, не на шутку пугающими родителей. Так что же это за приступы? Какие причины могут поспособствовать их проявлениям и насколько они опасны?

Характеристика недуга

Итак, аффективно-респираторные приступы – это разновидность обморочного состояния или истерических припадков. Чтобы хоть как-то разобраться с этим понятием, следует все-таки рассмотреть подробнее значение “аффективно-респираторный”. Слово “аффект” означает эмоцию, контролировать которую человеку не подвластно, а вот респираторный – это все, что касается органов дыхания. Другими словами, АРП – это процесс нарушения нормального дыхания в период сильнейшего эмоционального перевозбуждения.

Если остановиться на этом вопросе подробнее, то аффективно-респираторные приступы случаются у детей, чье эмоциональное состояние находится в не совсем нормальном состоянии. Как утверждают ученые мира, такие приступы одолевают детей очень капризных, избалованных и легковозбудимых.

Зачастую с аффективно респираторными приступами сталкиваются родители ребятишек, которым едва исполнилось 1,5 года и продолжаться они могут до 4-6 лет.

Хочется предупредить родителей, которые еще не сталкивались с этим, что описываемые приступы могут им показаться игрой малыша, его стремление продемонстрировать свое недовольство, капризы. Некоторые родители могут воспринять приступ за очередную истерику и вовремя не принять соответствующих мер. Им стоит взять на заметку, что описываемый пароксизм – это проявление так называемого патологического рефлекса, который срабатывает во время плача или истерики именно в ту минуту, когда ребенок выдыхает из легких большую часть воздуха.

Аффективно-респираторный пароксизм возникает у детей в момент очень сильного плача от обиды, злости или негодования по поводу сложившихся не в его пользу обстоятельств. В один из таких моментов ребенок резко прекращает плакать, открывает рот и не произносит ни звука. Родителям стоит учесть, что именно в этот момент у детей останавливается дыхание и этот момент продолжается 35-40 секунд.

Принятая классификация

Кстати, по тому, каков внешний вид приобретает лицо ребенка, у которого наступил приступ, можно определить вид припадка. Они разделяются на:

  • бледные;
  • синие.

Бледные приступы происходят в случае резкого падения или сильного удара малыша. К такому состоянию может привести и укол. В такие моменты у крохи не прощупывается пульс, и он даже не успевает заплакать.

Причины “синих” приступов кроются в очень сильной обиде малыша на что-либо, несогласии с чем-либо или неудержимой ярости. Такие приступы случаются чаще всего у малышей возрастом 1,5-2,5 года. Ребенок начинает сильно капризничать, плакать, кричать, если что-то пошло не так, как хотел этого он. На момент очень сильного вздоха в непроизвольном порядке его дыхание задерживается, а лицо приобретет синеватый оттенок. В связи с такой ситуацией у многих малышей проявляется гипертонус или резкое снижение тонуса мышц, вследствие чего тело его как бы обмякает. Малыш может выгнуться дугой. Хоть ситуация и пугающая, но в основном малыши выходят из нее без помощи взрослых.

Опасность АРП

Многих родителей интересует, а не опасны ли такие приступы для их чада? Врачи все в один голос твердят, что нет. Это состояние является возрастным и общее состояние здоровья малыша от этого никак не страдает. Вызов врача потребуется лишь в том случае, когда остановка дыхания задержалась более чем на 1 минуту.

Если аффективно-респираторный приступ случился один раз, родителям стоит успокоиться и не принимать подобную ситуацию близко к сердцу. Если же они происходят многократно, то есть более 1 раза в неделю, потребуется помощь квалифицированного невролога. Помощь врача не окажется лишней, если приступ начался иначе или по-другому закончился, то есть родители заметили у своего ребенка не характерные для приступа симптомы.

Хоть пароксизмы и проходят в большинстве случаев самостоятельно, родителям все же стоит взять себе на заметку несколько полезных советов, как помочь своему ребенку во время припадка:

  1. Ни в коем случае нельзя впадать в панику, а лучше взять малыша на руки и помнить о том, что эти приступы не нанесут малышу никакого вреда.
  2. Можно похлопать по щечкам, подергать носик, пощипать в области шеи или брызнуть холодной водой в личико.
  3. Родителям стоит помнить, что самый верный ход – это начать действовать в самом начале приступа, а не тогда, когда он достигнет своего пика. Так приступ легче остановить.
  4. После того, как приступ прошел, не стоит заострять на этом внимания, ведь большинство детей после произошедшего ничего не помнят. Лучше отвлечь ребенка на что-то другое.

Главная миссия родителей

Многие родители почему-то уверены в том, что негативные эмоции малышу ни к чему и в любую минуту стараются ему угодить, лишь бы не нервничал, не плакал, не капризничал. Однако такие действия ни к чему хорошему не приводят, а только лишь вредят. Нужно показывать, рассказывать детям, как правильно реагировать на неудачи, обиды, огорчения. Нужно с самого маленького возраста учить ребенка правильно реагировать на окружающую ситуацию, а главное, контролировать свои эмоции.

Родителям стоит также осмотреться вокруг и подумать, а не является ли причиной частых аффективно-респираторных приступов у ребенка сложившаяся вокруг него атмосфера. Может быть, именно та обстановка, в которой растет и развивается кроха, и оказывает свое негативное воздействие. Отсюда следует, что бороться с АРП – это главная задача родителей, а не врачей.

Бытует мнение, что такие приступы в основном случаются у детей, в чьих семьях наблюдаются частые конфликтные ситуации между родителями. Причиной могут послужить постоянные стрессы или повышенная опека над ребенком.

Синдром АРП, как утверждают врачи, связан именно с состоянием психологического здоровья малыша, чему родители и должны уделить особое внимание.

Очень важно обратить внимание на отношения родителей с ребенком. Немаловажное значение имеет и режим дня. Если ребенок голоден и уставший, капризов, соответственно, будет больше.

Медикаментозная терапия

Если же у ребенка наблюдаются регулярные аффективно-респираторные припадки, можно попробовать применить медикаментозное лечение. Только назначение должен обязательно выписывать врач.

Как и многие другие заболевания, связанные с расстройством нервной системы, АРП следует лечить при помощи седативных препаратов, нейропротекторов и витаминов группы В. Курс лечения должен продлиться примерно 2 месяца.

Так как седативные препараты нежелательны для ребенка, их рекомендуется заменить успокоительными травами, такими как:

  • пустырник;
  • корень пиона.

Дозировка этих трав также имеет немаловажное значение при лечении малыша. Она рассчитывается в зависимости от возраста, то есть одна капля лекарства на год жизни. Неплохой результат дают и ванны с применением хвои или морской соли.

Родители должны строго настрого запомнить, что никакого самостоятельного лечения аффективно респираторных приступов не должно быть.

Самостоятельное лечение может оказать здоровью малыша непоправимый вред.

Только лишь врач сможет помочь и назначить грамотную терапию.

Дополнительная информация

Аффективно-респираторные приступы не опасны для жизни ребенка, но все-таки лучше, когда ребенок растет без них. А проявление этих приступов, оказывается, можно избежать. Главное условие – это обязательная спокойная и дружественная обстановка. Не нужно кричать на ребенка. Взрослым категорически воспрещается выяснять свои отношения в присутствии малыша. Нужно помнить, что истерические припадки у ребенка – это результат поведения и воспитания родителей и в том, что малыша частенько одолевают эти приступы, следует винить только взрослых.

Если же приступы начались, взрослым стоит пересмотреть свою модель поведения, а может в чем-то и исправиться. Нужно постараться не допускать возникновения ситуации, которая провоцирует истерики и плач у крохи.

И еще одно очень важно правило – нужно уметь разговаривать со своим чадом. Необходимо проявить терпение, любовь, а в момент детского срыва отвлекать внимание малыша на что-то веселое, увлекательное. И тогда приступы уже не нагрянут!

Аффективно-респираторный синдром

Аффективно-респираторный синдром

(синонимы: аффективно-респираторные приступы, закатывания в плаче,  приступы задержки дыхания, приступы апноэ) – это спровоцированные сильными эмоциями эпизодические появления апноэ у детей, иногда сопровождающееся потерей сознания и судорогами.

Аффективно-респираторный синдром

 

Выглядит аффективно-респираторный приступ так.

В ответ на болевое воздействие, чаще при падении, гнев, страх, испуг возникает плач ребенка, с последующей остановкой дыхания на вдохе. Такие сильные отрицательные эмоции называют «аффект».  Далее идет апноэ, когда ребенок не может выдохнуть, не дышит; при этом мышцы его гортани спазмированы. Иногда в ответ на аффект ребенок даже не успевает заплакать, и спазм гортани возникает сразу.

 Цвет кожных покровов  часто становятся ярко-красными или цианотичными (синюшными). Апноэ может быть коротким от нескольких секунд до 5-7 минут, но в среднем  продолжается 30-60 секунд. Хотя родителям или другим окружающим кажется, что не дышит ребенок все 10-20 минут. Если  период апноэ удлинен, то может последовать утрата сознания, «обмякание» – это атонический неэпилептический приступ. Приступ внешне похож на атонический приступ при эпилепсии, но возникает АРП вследствие острой кислородной недостаточности головного мозга. В ответ на гипоксию возникает торможение, как защитная реакция мозга. Известно, что в период утраты сознания мозг потребляет меньшее количество кислорода, нежели находясь в сознании. Далее этот аноксический приступ переходит в тонический неэпилептический приступ. У ребенка возникает напряжение всего тела, вытягивание или выгибание. Если процесс гипоксии не прервался, то далее следует фаза клонических судорог (подергивание конечностей  и всего туловища ребенка). В ответ на возникшую задержку дыхания в организме накапливается углекислый газ. Такое биохимическое состояние называют гиперкапнией. Гиперкапния вызывает рефлекторное снятие спазма мышц гортани, и ребенок делает вдох, а далее начинает дышать. Затем пациент приходит в сознание. После такого продолжительного приступа с тоническими или клоническими судорогами часто наступает глубокий сон на 1-2 часа.

Чаще всего закатывания в плаче прерывается после апноэ, или после следующего затем короткого «обмякания» на 5-10 секунд. Далее спазм гортани рефлекторно снимается, следует резкий вдох или выдох, чаще с плачем. После дыхание самостоятельно восстанавливается. До приступов с тоническими или клоническими судорогами доходит редко.

По статистике аффективно-респираторный синдром

встречается у 5% детей, одинаково у мальчиков и девочек в возрасте  от 6 до 18 месяцев, но может быть и до 5 лет. В 25% у таких пациентов отягощен анамнез, то есть у одного из  родителей в детстве тоже были закатывания в плаче.

Считают, что аффективно-респираторные приступы – это вариант детской истерии и, как правило, возникают на невротической почве, может быть вследствие гиперопеки, хронических стрессовых ситуаций в семье.

У части пациентов с аффективно-респираторными приступами имеется сопутствующая кардиоваскулярная патология.

Отличительные особенности  аффективно-респираторных приступов на фоне кардиоваскулярной патологии:

1. Протекают с меньшим возбуждением.

2. Но более выраженным цианозом («синюшностью» или выраженной бледностью).

3. Более выражен гипергидроз (повышенная потливость).

4. Медленнее восстанавливается цвет кожных покровов после цианоза.

5. Вне закатывания в плаче, при физических нагрузках также бывают эпизоды бледности и гипергидроза.

6. Такие дети плохо переносят транспорт и душные помещения.

7. Родители отмечают повышенную утомляемость у таких детей.

Если есть основания заподозрить наличие у ребенка кардиоваскулярной патологии, тогда  обследование проводит и детский кардиолог, при необходимости – с использованием  холтеровского мониторирования.

Аффективные приступы при эпилепсии отличаются от закатывания в плаче:

1. При эпилепсии аффективные приступы непровоцируемые (спонтанные), а при аффективно-респираторном синдроме пароксизмы возникают в ответ на эмоциональное возбуждение.

2. АРП учащаются при утомлении; при эпилепсии  – могут быть в любом состоянии.

3. При эпилепсии приступы стереотипные (одинаковые), а при АРП – более вариабельны и зависят от тяжести провокации, от силы болевого воздействия.

4. При эпилепсии возраст может быть любой, при АРП  – от 6 до 18 месяцев, и не старше 5 лет.

5. При эпилепсии не помогает  лечение седативными средствами, а эффект возникает только от использования противоэпилептических средств, при АРП  – хороший эффект от успокоительных и ноотропов.

6. При эпилепсии чаще есть эпилептиформная активность на ЭЭГ, особенно при проведении видео ЭЭГ – мониторинга в период приступа, при АРП – как правило, нет эпиактивности на ЭЭГ.

Детей с наличием аффективно-респираторного синдрома относят к группе риска по развитию эпилепсии. Это не значит, что все дети с закатыванием в плаче заболеют эпилепсией. Но у больных с эпилепсией в анамнезе аффективно-респираторный синдром встречается в 5 раз чаще, чем у пациентов без эпилепсии. Объясняется это понятием «пароксизмальный мозг» – врожденная особенность головного мозга в виде повышенного реагирования на внешние и внутренние действующие факторы.

Что делать родителям для предотвращения аффективно-респираторного приступа?
Аффективно-респираторного  приступа  можно избежать. Если предполагаете, что ребенок негативно воспримет определенные условия, то планируйте ситуацию, не  провоцируйте аффект, особенно в период утомления, голода, течения  соматического заболевания, проведения манипуляций.

Самое разумное – отвлечь внимание, используя мягкие интонации голоса.

Будьте спокойны и уверены в своих действиях.

Что нужно делать окружающим ребенка во время эпизода закатывания в плаче?

1. Не паниковать, постараться держаться спокойнее, взять ребенка на руки. Знайте, что это лишь короткий эпизод апноэ, через несколько секунд дыхание восстановится, выраженного вреда здоровью ребенка не случится.

2. Требуется восстановить дыхание ребенка — в ответ на несильный внешний раздражитель ребенок сделает вздох. Резко подуйте на область носа, брызните немного холодной воды на лицо, похлопайте или пощипайте его по щекам, потрите ушные раковины, погладьте по спине.

3. Иногда поможет  детей бывает лучше оставить в покое, это поможет успокоиться.

5. После приступа попытайтесь отвлечь ребенка.

Очень важно выбрать правильную тактику в воспитании ребенка с аффективно-респираторным синдромом.

Не старайтесь оберегать ребенка от любых негативных эмоций, опекать и изолировать его. Если потакать всем его прихотям, то ребенок становится капризнее и ярче реагирует на любые воздействия. Надо научить ребенка правильно реагировать на огорчения, быть устойчивее, контролировать эмоции.

Если у ребенка есть аффективно-респираторный синдром требуется обратиться к неврологу.

После опроса, обследования, выявления сопутствующих отклонений, необходимо назначить  специальное медикаментозное лечение. Лечение и рекомендации родителям врач назначает всегда индивидуально. Необходима также консультация кардиолога и  детского психолога.

Лечение аффективно-респираторного синдрома .

Учитывая, невротический характер эпизодов закатывания в плаче, в рекомендациях уделяем большое внимание необходимости психотерапии. На занятиях психолога проводится коррекция семейных отношений, прививание ребенку самостоятельности и устойчивости к негативным факторам.

Большое значение в лечении аффективно-респираторного синдрома имеет здоровый образ жизни:

  1. Соблюдение режима дня: рационально распределение сна и отдыха в течение дня и недели.
  2.  Достаточные физические нагрузки.
  3.  Элементы закаливания, в том числе плавание в бассейне, прогулки на свежем воздухе;
  4.  Рациональное питание.
  5. Ограничение просмотра телепередач и игр на компьютере. Вас удивит, что компьютерные игры используют даже у детей до 1 года, причём, не соблюдая никаких норм?

В лечении аффективно-респираторного синдрома используются препараты, укрепляющие нервную систему (нейропротекторы), седативные и витамины группы В. Среди ноотропов предпочтение отдают пантотеновой кислоте (пантогаму, пантокальцину и другим), глютаминовой кислоте, глицину, фенибуту. Назначаем курс лечения на 1-2 месяца в средневозрастных терапевтических дозах. Так, ребенку 3 лет рекомендуем, например, пантогам 0,25 по  ½ части или по 1 таблетке в два приема (утром и вечером) в течение 1-2 месяцев. Из седативных могут быть рекомендованы фитотерапия (настои успокоительных трав, готовые экстракты пустырника, корня пиона и другие). Расчет дозы седативных экстрактов: капля на год жизни. Например, ребенку 4 лет по 4 капли  3 раза в день (в обед, вечером и на ночь) в течение 2 недель -1 месяца. При труднокупирующемся рецидивирующем аффективно-респираторном синдроме могут быть использованы транквилизаторы, такие препараты, как атаракс, грандаксин, тералиджен.

Для комплексного подхода в терапии могут быть рекомендованы методы бальнеолечения, когда используют природные вещества. Такими методами может быть хвойно-морские ванны в домашних условиях.

Во время самого закатывания в плаче медикаментозное лечение не показано. Попытка влить лекарство в период апноэ в рот ребенка опасно аспирацией (попаданием в дыхательные пути).

В очень редких (исключительных) случаях, в случае, если наложились несколько отягощающих провоцирующих факторов, приступ апноэ может затянуться. В этой ситуации требуется оказание неотложных мер в виде проведения сердечно-легочной реанимации (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца).

В случае наличия аффективных приступов при эпилепсии назначают только противоэпилептические препараты, следуя основным   принципам лечения эпилепсии.

Любая терапия при аффективно-респираторном синдроме назначается только врачом неврологом, часто с подбором доз препаратов. Самолечение может быть опасно.

Итак, из этой статьи стало известно, что аффективно-респираторные приступы встречаются часто у 5% детей в возрасте до 5 лет (чаще 6-18 месяцев). Закатывания в плаче пугают родителей, но эти состояния не так опасны; дети из них выходят самостоятельно. Паниковать не надо, возьмите себя в руки. Помочь быстрее выйти из приступа апноэ помогут простые меры: подуть, брызнуть водой. Приступов апноэ можно избежать, не провоцируя гнев, страх и другие негативные эмоции у ребенка; а главное – воспитывая в нём устойчивость. Индивидуальное лечение назначит Вашему ребенку врач невролог, после того, как  разберется, исключит более тяжелую патологию, как эпилепсия и кардиоваскулярная патология. Проконсультируйтесь с врачом.

 

Распространенные неотложные респираторные заболевания у детей — PMC

Детские респираторные заболевания являются огромным бременем для отделений неотложной помощи во всем мире. В этой статье рассматриваются последние данные в области эпидемиологии, оценки, ведения и распределения детей, поступающих в отделение неотложной помощи с астмой, крупом, бронхиолитом и пневмонией.

Ключевые слова: Детская астма, бронхиолит, круп, пневмония

Острая дыхательная недостаточность является одной из наиболее частых причин, по которой родители обращаются с детьми в приемное отделение.Тяжесть может варьироваться от легкой, самоограничивающейся болезни до опасного для жизни заболевания. В этой статье рассматриваются 4 наиболее распространенных из этих состояний, а именно астма, круп, бронхиолит и пневмония, чтобы сообщить читателю о текущем состоянии доказательств в оценке и лечении этих состояний.

Астма у детей

Астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, приводящее к эпизодическим хрипам, кашлю, стеснению в груди и одышке. Это распространенное заболевание с наибольшей распространенностью в возрасте от 5 до 17 лет.В 2008 г. астма поразила 7,0 млн детей этой возрастной группы в Соединенных Штатах1. В 2006 г. она привела к 1,7 млн ​​обращений в отделения неотложной помощи, а дети младше 15 лет составили 33% тех, у кого был поставлен диагноз астма при выписке, в то время как эта возрастная группа составляет только 20 человек. % от общей численности населения.1

Астма является наиболее ограничивающим активность заболеванием у детей и является причиной 14,4 миллионов потерянных школьных дней. Это дорогостоящее заболевание с ежегодным бременем прямых расходов на здравоохранение в размере 15,6 млрд долларов и 5 долларов США.1 миллиард косвенных расходов на здравоохранение и потерю производительности, на общую годовую сумму 20,7 миллиарда долларов.1

Патофизиология

Бронхиальная астма — хроническое заболевание нижних дыхательных путей с эпизодическими обострениями. Клинические проявления обусловлены гиперреактивностью дыхательных путей на обычно безобидные раздражители, приводящей к сужению гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазму), что является основной причиной хрипов во время обострения астмы. Воспаление и отек дыхательных путей в ответ на эти раздражители еще больше сужают дыхательные пути и ограничивают вентиляцию.2, 3

Эти физиологические изменения на клеточном уровне могут происходить через IgE-опосредованные пути (астма, вызванная аллергеном)4 и не-IgE-опосредованные пути (астма в ответ на нестероидные противовоспалительные препараты,5 некоторые другие лекарства, физические упражнения и холод температуры).3 Оба пути приводят к высвобождению различных цитокинов и хемокинов из воспалительных клеток, которые способствуют дальнейшей миграции и активации воспалительных клеток в нижних дыхательных путях, тем самым поддерживая цикл.3

Диагностика

Диагностика астмы особенно сложна в педиатрической популяции.Маленькие дети, как правило, не готовы к сотрудничеству, чтобы пройти формальное исследование функции легких, которое является золотым стандартом в диагностике астмы. Таким образом, они часто должны быть диагностированы клинически.

Многие хрипы впервые обращаются в отделение неотложной помощи. Большинство случаев свистящих хрипов у маленьких детей, поступивших в отделение неотложной помощи, связаны исключительно с инфекциями верхних дыхательных путей (ОРИ), вызывающими воспаление нижних дыхательных путей, а не с истинной астмой. .6, 7 Это важное различие, поскольку оно может повлиять на эффективность некоторых терапевтических вариантов.8 Признаки, повышающие вероятность того, что хрипы вызваны астмой, включают частоту эпизодов (чаще одного раза в месяц), триггеры (упражнения , аллергены, табачный дым), длительные респираторные симптомы на фоне ИВДП (симптомы, длящиеся более 10 дней, предполагают вирусный триггер астмы), личный или семейный анамнез атопии или астмы, а также хороший и быстрый ответ на бронхорасширяющие средства в анамнезе терапия.3, 6, 9

Другие исторические особенности пациента, которые могут помочь в прогнозировании тяжести обострения астмы, включают частоту и соблюдение режима приема лекарств от астмы в домашних условиях, предыдущие посещения больницы по поводу обострений астмы (требующие госпитализации в палату или отделение интенсивной терапии [ОИТ] ) и тяжесть обострений астмы (требующая интубации). Социальные атрибуты пациента и лиц, осуществляющих уход, такие как возможность покупать лекарства и соблюдать правила их использования, отсутствие в домашнем хозяйстве известных или предполагаемых триггеров астмы, а также возможность получить последующее наблюдение и получить доступ к медицинским услугам в случае очередного обострения, имеют важные последствия для планирования выписки и должны быть выявлены на ранней стадии.2, 3, 7, 9

Физикальное обследование может выявить любую комбинацию классического набора симптомов при обострении астмы, который включает свистящее дыхание, кашель, стеснение в груди, тахипноэ, респираторный дистресс, втяжение межреберных промежутков и использование вспомогательных мышц.3, 7, 9 Представляет интерес , использование лестничных мышц и супрастернальных ретракций имеет самую высокую надежность между пациентами и корреляцию с тяжестью астмы.10 Инструменты клинической оценки астмы, такие как Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM; )10, 11 и Шкала тяжести детской астмы (PASS) 12 независимо показали свою прогностическую ценность при различении продолжительности пребывания пациента в больнице и госпитализации.10, 12 Сила этих двух шкал заключается в том, что они включают детей дошкольного возраста, по сравнению с более старшими шкалами тяжести, такими как легочный индекс и легочная оценка, которые валидированы только для детей старшего школьного возраста.10, 11, 12 Недавнее прямое сравнение двух оценок показало очень схожую эффективность в их способности прогнозировать длительное пребывание (> 6 часов) и/или госпитализацию при сортировке. 13 Однако повторная оценка, проведенная через 90 минут после лечения показали, что показатель PRAM был более чувствительным и прогностическим (площадь под кривой характеристики приемник-оператор 0.82 против 0,72).13 Эти инструменты могут быть особенно полезны при включении в протокольные схемы лечения.2, 9, 14

Таблица 1

Таблица 1

Педиатрическая респираторная оценка Мера (PRAM) Оценка

7

1 2 3
Suprasternal Indrawing отсутствуют нынешние
SCALENE Использование отсутствуют Transe
Hheezing Отсутствует Экстрадалище ASPIRATIONATORATORATORY APSIRATION без стетоскопа или минимальный воздушный вход / безмолвный грудь
Air Printing Нормальный Уменьшен на базах Широкое распространение Снижение Минимальный воздушный вход / безмолвный грудь
импульсная оксиметрия на комнате Air > 95% 92% -94% <91%

Данные из Ducharme F, Chalut D, Plotnick L, et al.Педиатрическая респираторная оценка: действительная клиническая шкала для оценки тяжести острой астмы у детей ясельного возраста и подростков. J Pediatr 2008;152(4):476–80, 480.e471.

Исследования должны включать измерение насыщения кислородом, при более тяжелых обострениях требуется постоянный мониторинг. Образец газов крови может быть полезен при тяжелых обострениях в дополнение к клиническим признакам для определения функции дыхания и реакции на терапию. В частности, тревожным признаком является нормокарбия или гиперкапния у пациента после курса стандартного лечения.3, 9

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) — это объективный метод оценки степени обструкции дыхательных путей. Однако часто бывает чрезвычайно трудно (если не невозможно) получить эти измерения у детей младше 6 лет, и даже у сговорчивого ребенка измерения могут быть ненадежными при остром обострении. категории включают легкую (ПСВ > 80% от ожидаемой), умеренную (ПСВ 60–80% от ожидаемой) или тяжелую (ПСВ <60%)2, хотя разные руководящие органы имеют разные значения.3, 9

Дополнительные анализы крови и визуализация помогают только исключить осложнения или другие диагнозы, основанные на клинических подозрениях,3, 9 и обычно не рекомендуются.

Терапия первого ряда

Детей с острыми обострениями следует быстро обследовать и направить в отделение неотложной помощи, где медицинский и медицинский персонал может проводить наблюдение и частые повторные осмотры. Повторная оценка состояния пациентов после каждого курса лечения, безусловно, является наиболее важным аспектом лечения острых обострений астмы.Дети, и особенно младенцы, особенно подвержены риску дыхательной недостаточности. Гипоксемия у детей развивается быстрее, чем у взрослых; поэтому необходим мониторинг насыщения кислородом. 3, 9 Кислород следует вводить только для поддержания сатурации более 92–94%, 3, 9, поскольку неизбирательная подача кислорода с высокой скоростью, несмотря на хорошее насыщение, может привести к худшим результатам. 17

Лечение бета-агонистами короткого действия (КДБА) является наиболее эффективным методом снятия бронхоспазма и должно назначаться всем пациентам с обострениями астмы.3, 9 SABA можно вводить либо в виде прерывистой терапии с интервалом 15-20 минут с помощью влажного небулайзера или дозированного ингалятора (MDI) с выдерживающей камерой, либо в виде непрерывной терапии через небулайзер. 18, 19 При астме легкой и средней степени тяжести Было показано, что ДАИ по меньшей мере эквивалентен, если не лучше, чем небулайзер у младенцев, детей и взрослых,20, 21, 22, 23, и более эффективен с точки зрения затрат.24 Факторы, влияющие на выбор ДАИ по сравнению с небулайзером, включают: сотрудничество с пациентом, ответ на лечение с помощью MDI и тяжесть обострения.Сальбутамол (альбутерол, вентолин) от 2 до 4 ингаляций, можно вводить каждые 15 минут через MDI с камерой, выжидая 5 вдохов с дыхательным объемом между ингаляциями.3, 9 При более резистентных обострениях можно вводить больше ингаляций (до 10). Сальбутамол также можно вводить в дозе от 0,15 до 0,3 мг/кг через небулайзер, минимум 2,5 мг и максимум 5 мг на распыляемую маску. Затем этот объем разбавляют физиологическим раствором до 5 мл жидкости на распыляемую маску. При наиболее тяжелых обострениях может помочь непрерывная терапия19 кислородным небулайзером, если также присутствует гипоксия.3, 9, 17 При непрерывном распылении сальбутамол рекомендуется вводить в дозе 0,5 мг/кг/ч, при этом часовая доза не должна превышать 10–15 мг/ч3.

Левосальбутамол (( R )-сальбутамол, также известный как левалбутерол) представляет собой чистый ( R )-энантиомер молекулы сальбутамола. В типичном препарате сальбутамола присутствует смесь 50:50 ( S )- и ( R )-энантиомеров, и именно ( R )-энантиомер обеспечивает подавляющее большинство бронхорасширяющих эффектов. , благодаря его в 100 раз более высокому сродству к β2-адренорецепторам.Селективность левосальбутамола теоретически максимизирует бронхорасширяющий эффект при минимизации системных побочных эффектов, таких как тахикардия25 и гипокалиемия.26 Небольшие испытания показали смешанные результаты, причем в некоторых испытаниях было показано положительное влияние на легочную функцию,27, 28 снижение частоты госпитализаций,29 и уменьшение побочных эффектов. эффекты26, 30; тогда как другие исследования не показали никакой разницы.30, 31 Левосальбутамол значительно дороже, чем обычная рацемическая смесь, и современные руководства не рекомендуют использовать один вместо другого.Доза левосальбутамола вдвое меньше сальбутамола.

Ипратропия бромид (Атровент) показал себя эффективным вспомогательным средством при астме средней и тяжелой степени в дополнение к ингаляционным β-агонистам.32, 33 Это блокатор мускариновых ацетилхолиновых рецепторов, вызывающий бронходилатацию за счет расслабления гладкой мускулатуры. Ипратропия бромид можно вводить через MDI (4–8 вдохов каждые 15–20 минут) или через небулайзер (0,25–0,5 мг, смешанные в том же небулайзере, что и β-агонист).3, 9 Лечение можно постепенно снижать по мере клинического улучшения состояния пациента. .

Было показано, что системные кортикостероиды (ГКС) снижают потребность в госпитализации из отделения неотложной помощи при раннем назначении34, 35 и сокращают продолжительность пребывания в больнице.36 ГКС следует рассматривать при всех обострениях, кроме самых легких.3, 9, 34 Тем не менее, есть данные, свидетельствующие о том, что назначение стероидов детям с свистящим дыханием, вызванным ИВДП и без какой-либо другой истории болезни, позволяет предположить, что астма не дает преимуществ в отношении времени до выписки, частоты госпитализаций, заболеваемости или смертности.8 Эффективность перорального введения по сравнению с внутривенным (IV ) Было показано, что SCS эквивалентен при обострении астмы у детей.37, 38 Парентеральные ГКС следует зарезервировать для тех, кто не переносит пероральные стероиды или имеет проблемы с кишечником, которые могут повлиять на их всасывание.3, 9 Пероральный преднизолон или преднизолон, 1–2 мг/кг, следует назначать один раз в день в максимальной дозе. 60 мг/сут в течение 3–5 дней.2, 3 Исследования показывают, что 2-дневный курс перорального приема дексаметазона (дозировка 0,6 мг/кг в день, максимум 16 мг) столь же эффективен (оценивается по баллам симптомов, частоте , и 10-дневная частота рецидивов) и хорошо переносится (частота тошноты и рвоты) в виде 5-дневного курса перорального преднизолона у взрослых39 и детей.40, 41 Другое исследование даже предполагает, что однократная доза не уступает 5-дневному курсу преднизолона. в виде 5-дневного курса преднизолона.43, 44 В/в стероиды можно назначать в виде метилпреднизолона, 2 мг/кг/сут в два приема.3 Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в настоящее время не рекомендуются в качестве замены ГКС для лечения обострения астмы, поступающие в отделение неотложной помощи, 3, 9 из-за недостаточной эффективности при монотерапии.34, 35, 45, 46, 47, 48 Последние данные свидетельствуют о том, что добавление ингаляционного будесонида к стандартной терапии, включая ГКС, не улучшает исходы.49

Терапия второго ряда

У детей с тяжелой или опасной для жизни астмой вышеупомянутых терапий может быть недостаточно. Крайне важно распознать рефрактерную астму и активно ее лечить.

Сульфат магния является безопасным препаратом с небольшим количеством побочных эффектов, который, как было показано, оказывает бронхорасширяющее действие.50, 51, 52 Было показано, что его использование не приносит пользы при астме легкой и средней степени тяжести, но продемонстрировало снижение частоты госпитализаций при тяжелой астме с минимальными побочными эффектами. 53, 54 Однократная внутривенная доза от 25 до 75 мг/сут. кг (не более 2 г) можно вводить в течение 2 часов.3, 9 Небольшие исследования показали, что ингаляционный сульфат магния улучшает показатели скорости выдоха при использовании в дополнение к ингаляционным β-агонистам при тяжелых обострениях астмы,55, 56 но дает нет пользы в легких и умеренных эпизодах.57 Кокрановский обзор показал, что распыленный сульфат магния обеспечивает значительное улучшение показателей легочной функции и незначительную тенденцию к снижению частоты госпитализаций при тяжелых обострениях астмы, но нет статистически значимой разницы при включении во все степени тяжести приступов астмы. 58 Назначается ингаляционный сульфат магния. в качестве разбавителя вместо физиологического раствора (обычно 2,5 мл раствора с концентрацией 250 ммоль/л) в сочетании с сальбутамолом и бромидом ипратропия в той же небулайзерной маске.

Пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA), такие как монтелукаст (Сингуляр), уменьшают симптомы обострений астмы легкой и средней степени тяжести,59, 60, но их роль при тяжелой астме неизвестна из-за их медленного начала действия.61 При умеренной астме Для лечения тяжелой астмы в литературе для взрослых есть некоторые свидетельства того, что внутривенное введение может быть эффективным,62 но соответствующих исследований у детей не проводилось. Пероральная доза монтелукаста у детей составляет от 4 до 10 мг перорально один раз в день.

Heliox представляет собой смесь гелия и кислорода, использование которой основано на принципе усиленной вентиляции нижних дыхательных путей при астме из-за его низкой вязкости.63 Некоторые исследования показали умеренную пользу63, 64, 65, тогда как другие показывают нет никакой пользы.66 Он имеет рекомендацию уровня D в качестве драйвера распыляемого сальбутамола при тяжелой астме,3 в основном из-за отсутствия побочных эффектов.

Обычные антибиотики не рекомендуются, за исключением случаев подозрения на пневмонию (лихорадка, гнойная мокрота) или бактериальный синусит.2, 3, 9 Муколитики и седация не рекомендуются. 2, 3, 9

Астматический статус и неизбежная дыхательная недостаточность

Одной из самых страшных перспектив для врача скорой помощи является вид ребенка с астмой, не отвечающей на лечение и приближающейся к дыхательной недостаточности. Признаки включают нарастающую сонливость, утомление дыхательных мышц, цианоз и тихую грудную клетку. Предвестниками надвигающейся остановки сердца являются брадикардия, тяжелая гипоксия и гиперкапния.

Если это еще не сделано, следует получить внутривенный доступ и устранить любую гиповолемию.Это действие также предпринимается для предотвращения гипотензии, которую могут вызвать вводные препараты во время быстрой последовательной интубации и положительной вентиляции.

Эффективность внутривенных β-агонистов при тяжелых обострениях и выраженные побочные эффекты не доказана. Показан некоторый эффект у детей с опасной для жизни астмой, уже получающих максимальные дозы традиционной терапии.69 Тем не менее, в условиях астматического статуса in extremis, когда другие методы лечения не реагируют, руководства по-прежнему одобряют рассмотрение их использования в качестве крайней меры. 2, 3, 9

Временные меры могут включать пробную неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (NPPV). Имеются небольшие исследования, анализирующие способность NPPV избегать интубации и улучшать исходы у детей с астматическим статусом,70, 71, 72, 73, 74, 75, а Кокрановский обзор показал тенденцию к улучшению76. Если пациент не может переносить NPPV и продолжает ухудшаться, необходима эндотрахеальная интубация с ИВЛ.3, 9 После того, как решение принято, самый опытный врач должен предпринять попытку, поскольку у пациентов с астмой часто бывает трудно быстро интубировать и десатурировать. Традиционно препаратом выбора для индукции является кетамин (1-2 мг/кг внутривенно) из-за его легких бронходилатирующих свойств,77 хотя клиническая значимость этого бронхолитического действия сомнительна,77, 78 и несколько исследований с использованием инфузии кетамина в качестве вспомогательного средства при астматическом статусе. не показали никакой пользы.78, 79 Кетамин также может увеличивать секрецию ротовой полости и дыхательных путей80 и вызывать ларингоспазм, и его следует использовать в сочетании с паралитическим средством, чтобы противодействовать этой возможности.81 Другие варианты для индукции включают этомидат (0,3 мг/кг в/в) и пропофол (1,5–3 мг/кг в/в). Паралитическое средство выбора зависит от характеристик пациента, наличия противопоказаний к конкретным средствам, а также предпочтений и опыта врача.

Стратегия ИВЛ, показавшая преимущества, — это разрешительная гиперкапноэ.3, 82, 83, 84, 85, 86 При этой стратегии Pco 2 допускается до 70 мм рт. ст., обеспечивая высокую фио 2 концентрации для поддержания сатурации выше 92%, а также изменение настроек вентилятора (например, увеличение времени выдоха для обеспечения полного выдоха) для минимизации давления и предотвращения баротравмы и других осложнений.Бикарбонат можно давать для коррекции тяжелого ацидоза.87

Распоряжение

Решение о госпитализации детей с тяжелой астмой зависит от тяжести обострения и его реакции на терапию ЭД. Те, у кого ПСВ менее 25%, или ПСВ менее 40%, или выраженные симптомы после лечения, должны быть госпитализированы для продолжения лечения и наблюдения. для приема.2, 3, 9

Дети, получающие лечение в отделении неотложной помощи, должны находиться под наблюдением в течение не менее 1 часа после последнего курса лечения, чтобы убедиться в исчезновении симптомов. 80% ожидаемого значения приемлемо для сброса. Те, у кого PEF от 40% до 69% с минимальными симптомами, также могут быть выписаны, если они имеют хорошее последующее наблюдение и демонстрируют хорошее соблюдение режима лечения, а также если медицинская помощь легкодоступна.2, 3

В течение месяца после выписки из отделения неотложной помощи следует организовать последующее наблюдение у лечащего врача или специалиста по астме для переоценки лекарств и планов лечения,2, 3 поскольку было показано, что это улучшает результаты и снижает количество посещений отделения неотложной помощи.88, 89 Назначение должно быть запланировано до выписки из отделения неотложной помощи, так как было показано, что это увеличивает соблюдение режима лечения.90, 91

Лекарства, которые следует продолжать принимать после выписки, включают ингаляционный сальбутамол и пероральные стероиды, как уже было описано, без необходимости снижения дозы. ранее не получали ИГКС.2, 3, 9 Пациентам следует давать 1-2-месячный запас, так как было показано, что это снижает количество обострений и посещений неотложной помощи.46, 92, 93 ИКС следует продолжать, если они были назначены ранее. Не было доказано, что бромид ипратропия приносит пользу после выписки из отделения неотложной помощи.

Выписка домой с пикфлоуметром также рекомендуется для детей старше 5 лет3, особенно для тех, кто плохо воспринимает легкие симптомы или имеет повторяющиеся тяжелые обострения.94

Детям, подлежащим выписке, должен быть предоставлен письменный план действий (WAP), в котором четко указаны лекарства для выписки, инструкции по правильному использованию ингалятора и пикфлоуметра, последующие посещения и предупреждающие знаки, указывающие на необходимость вернуться в отделение неотложной помощи.2, 3

Круп

Круп является частой причиной стридора у детей раннего возраста. Круп характеризуется резким инспираторным стридором и хриплым кашлем, который часто описывается как лающий или напоминающий кашель, вторичный по отношению к воспалению и отеку верхних дыхательных путей. Хотя обычно он доброкачественный и самокупирующийся, он может вызвать значительный респираторный дистресс, требующий интубации.

Круп является наиболее частой причиной стридора у детей старше 6 месяцев. Он достигает пика между 6 и 36 месяцами жизни.В возрасте 2 лет у 5% всех детей будет круп. в 1,5 раза чаще, чем девочки96.

Патофизиология

При использовании термина круп возникло много путаницы. Он использовался для описания различных форм заболеваний, при которых стридор и хриплый кашель являются преобладающими симптомами,95 таких как спазматический круп, ларинготрахеобронхит (ЛТБ), ларинготрахеобронхопневмония (ЛТБ), бактериальный трахеит и дифтерия.В этом обзоре круп конкретно относится к ларинготрахеиту, поскольку другие состояния имеют разные проявления, варианты лечения и прогнозы.

Круп обычно вызывается вирусом парагриппа (PIV)-1.97 PIV-2 и PIV-3 также вызывают круп, причем тип 2 вызывает более легкую форму, а тип 3 — более тяжелую. К другим вирусам, которые могут привести к крупу, относятся, среди прочего, грипп, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, энтеровирусы и корь.95

Вирусная инфекция часто начинается с инокуляции носа и глотки, что приводит к типичным симптомам ОРВИ в виде субфебрильной температуры, насморка и ринореи.Затем инфекция распространяется вниз на гортань и подсвязочную область, вызывая кашель, воспаление и отек верхних дыхательных путей и приводя к различной степени обструкции. Согласно уравнению Пуазейля сопротивление потоку обратно пропорционально радиусу в четвертой степени. Поэтому даже незначительное уменьшение диаметра может вызвать значительное сопротивление, особенно в уже крошечных дыхательных путях маленького ребенка. Нижние дыхательные пути обычно не поражаются при PIV-ассоциированном крупе, хотя RSV и грипп могут вызывать симптомы нижних дыхательных путей.

Диагностика

Сочетание лающего кашля, охриплости голоса и стридора характерно для многих заболеваний, и дифференциация между ними имеет первостепенное значение, поскольку лечение и возможные осложнения сильно различаются.

Следует изучить начало и прогрессирование симптомов, ведущих к посещению отделения неотложной помощи. Часто выявляется история предыдущего URI за последние день или два. Помимо кашля и стридора у ребенка часто бывает лихорадка. В сочетании с другими особенностями анамнеза внезапное появление стридора у ребенка без лихорадки или ИВДП должно вызвать подозрение на аспирацию инородного тела или ангионевротический отек.Следует выяснить историю иммунизации и поездок, поскольку неиммунизированный ребенок подвергается более высокому риску развития дифтерии гортани от инфекции Corynebacterium diphtheriae . Фарингит и дисфагия являются признаками, которые не характерны для крупа и могут свидетельствовать о заглоточном абсцессе, перитонзиллярном абсцессе, эпиглоттите или дифтерии. Наконец, требуется осторожность при диагностике крупа у стридорного ребенка младше 6 месяцев из-за важности дифференциальной диагностики в этой возрастной группе.Дифференциальный диагноз включает ларингомаляцию (наиболее частая причина и самокупирующееся состояние, которое в 90% случаев проходит к 12–18 месяцам),98 паралич голосовых связок,99 папилломатоз,100 врожденные причины (такие как гемангиомы,101 перепонки гортани,100 и нейрофибромы102), а также ятрогенные причины (такие как подсвязочный стеноз после интубации по поводу недоношенности103 или паралич голосовых связок, вызванный повреждением гортанного нерва во время торакальных или кардиологических процедур104).

В остальном ребенок должен выглядеть здоровым; ядовито-выглядящий ребенок должен быть обследован на наличие альтернативных диагнозов, таких как бактериальный трахеит (который может быть осложнением крупа), LTB, LTBP или эпиглоттит.Не должно быть никаких признаков поражения нижних дыхательных путей, таких как хрипы или хрипы, которые могут указывать на альтернативный диагноз. Если у ребенка отмечаются гемангиомы, особенно над ключицами, следует рассматривать подсвязочную гемангиому наряду с такими историческими особенностями, как отсутствие симптомов ОРЗ. Осмотр горла должен легко выявить фарингеальные причины стридора, хотя следует проявлять осторожность, если симптомы подозревают эпиглоттит. Надгортанник, если его визуализировать, должен быть нормальным.

Диагноз крупа остается клиническим, при этом дополнительные тесты полезны для исключения других дифференциальных диагнозов. Общий анализ крови (ОАК) может показать умеренное повышение количества лейкоцитов при крупе, тогда как при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей оно обычно заметно повышено или понижено с увеличением количества нейтрофилов и палочкоядерных форм. Рентгенограммы шеи в задне-переднем отделе при крупе могут показать сужение подсвязочного пространства (симптом остроты) с ровным контуром трахеи. Неровность этого контура свидетельствует о бактериальном трахеите и других диагнозах.95 Симптомы нижних дыхательных путей следует исследовать с помощью рентгенографии грудной клетки (CXR) для оценки возможной пневмонии. Рентгенограмма шеи в боковой проекции, показывающая утолщенное образование на уровне надгортанника (симптом отпечатка большого пальца), предполагает наличие эпиглоттита.105 Инородные тела могут появляться на обычных снимках в зависимости от объекта.

Классификация

Были разработаны различные шкалы классификации, основанные на результатах медицинского осмотра. Шкала Westley Croup Score106 является наиболее широко известной и используемой, хотя она чаще используется в протоколах исследований и реже в клинической практике.107 Ключевые критерии, используемые в этой оценке, включают уровень сознания, стридор, вход воздуха, цианоз и ретракции грудной клетки.95, 106, 107

Несколько исследователей предложили упрощенную классификацию, основанную на исходной шкале крупа Westley. Умеренный круп сопровождается стридором в покое и усилением дыхательной недостаточности, но поведение и психическое состояние в норме.Тяжелый круп сопровождается выраженным респираторным дистресс-синдромом и изменениями психического состояния с усилением сонливости и уменьшением поступления воздуха, что указывает на надвигающуюся дыхательную недостаточность.

Лечение

Как и у всех пациентов, ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) должны быть приоритетными. Пациентов с признаками надвигающейся дыхательной недостаточности следует интубировать эндотрахеальной трубкой на 0,5–1 мм меньше ожидаемого размера. Кислород должен подаваться для поддержания насыщения кислородом выше 92-94%.По возможности ребенка следует сохранять в покое, чтобы уменьшить респираторный дистресс и улучшить динамику дыхательных путей.

Основой фармакотерапии при ЭД при крупе являются кортикостероиды и ингаляционный адреналин. Дексаметазон остается кортикостероидом выбора по сравнению с преднизолоном благодаря его способности снижать количество повторных посещений и госпитализаций.108 В недавнем Кокрейновском обзоре было показано, что дексаметазон уменьшает симптомы в отделении неотложной помощи, сокращает продолжительность пребывания и приводит к меньшему количеству повторных посещений.109 Дексаметазон вводят однократно в дозе 0,6 мг/кг перорально/в/м/в/в (перорально предпочтительнее, хотя было показано, что парентеральные пути столь же эффективны110) до максимальной дозы 10 мг. Есть несколько исследований, которые показывают, что более низкие дозы дексаметазона (0,15–0,3 мг/кг) могут быть одинаково эффективны.111, 112, 113 Можно использовать ингаляционный будесонид, если он доступен (2 мг через небулайзер), эффективность которого аналогична. дексаметазону,109, 114, 115, хотя доступность, стоимость и удобство делают дексаметазон более привлекательным вариантом.Комбинация пероральных и ингаляционных стероидов при крупе не дает каких-либо дополнительных преимуществ. Кортикостероиды следует назначать при крупе любой степени тяжести.

Распыляемый адреналин используется при умеренном и тяжелом крупе, и было показано, что он очень эффективен в снижении оценки симптомов через 30 минут после лечения и времени, проведенного в отделении неотложной помощи.117 Однако естественное течение болезни не изменилось, и, таким образом, важно наблюдать за детьми после лечения адреналином на предмет рикошетных реакций.106, 118 Несмотря на теоретические преимущества L-адреналина по сравнению с рацемическим адреналином, исследования не показали преимущества выбора одного над другим.117 L-адреналин вводят в виде 5 мл раствора 1:1000 (рацемический адреналин вводят в виде 0,5 мл 2,25% раствора в 2,5 мл физиологического раствора) через небулайзер каждые 15 минут до достижения эффекта. Хотя серьезные сердечные осложнения при лечении адреналином возникают крайне редко, разумно поставить детей, нуждающихся в многократном лечении, под непрерывным кардиологическим мониторингом.

Хотя иногда считалось, что холодный и влажный воздух улучшает симптомы крупа, недавние исследования не показали этого преимущества в условиях неотложной помощи. адреналин при крупе средней и тяжелой степени.122 Гелиокс также продемонстрировал нестатистически значимую тенденцию к улучшению показателей крупа в сочетании с адреналином и стероидами.123 Однако Кокрановский обзор не показал существенной разницы в показателях крупа при добавлении Гелиокса к традиционной терапии, и, следовательно, обычно не рекомендовал его использование в это время.124 Антибиотики следует сохранять при подозрении на бактериальные осложнения, такие как бактериальный трахеит или ДБТ. Седативные и противокашлевые средства не показаны.95, 107

Распределение

Большинство случаев крупа являются легкими или умеренными и хорошо реагируют на стероиды с ингаляционной терапией адреналином или без нее, и подавляющее большинство пациентов выписываются домой. Детей с легкими симптомами (т. е. без стридора в покое) можно безопасно отправить домой. Пациенты, получающие адреналин, должны наблюдаться в течение 4 часов, чтобы следить за любым феноменом рикошета.Детей, нуждающихся в многократном введении адреналина, следует госпитализировать под наблюдение. Госпитализация в отделение интенсивной терапии может потребоваться в случаях тяжелого крупа, не поддающегося лечению. При выписке целесообразно сообщить родителям, что симптомы крупа обычно достигают пика между 2 и 3 днями. младенцев. Его наиболее распространенная причина, RSV, распространена повсеместно во всем мире, поражая почти всех детей в возрасте до 2 лет, часто вызывая одышку у самых маленьких жертв, что может привести к дыхательной недостаточности и смерти.В помощь практикующим врачам опубликовано большое количество литературы и практических руководств. Активные исследования в этой области продолжаются, и даже небольшие улучшения в терапии или использовании ресурсов могут оказать серьезное влияние, учитывая бремя болезни.

Определение и эпидемиология

Бронхиолит обычно вызывается вирусной инфекцией, характеризующейся воспалением бронхов у детей, как правило, младше 2 лет. Дети в возрасте от 2 до 5 лет с подобными симптомами редко болеют бронхиолитом, поскольку более вероятными диагнозами являются астма, рецидивирующие вирусные хрипы или пневмония.Хрипы являются отличительной чертой американского определения бронхиолита, в то время как британские и австралийские определения включают инспираторные хрипы как часть диагноза.125, 126 В большинстве исследований и руководств бронхиолит определяется как первый эпизод хрипов или хрипов. Поскольку симптомы бронхиолита, хрипов, связанных с вирусом, и астмы могут казаться сходными, внимание к особенностям пациентов становится очень важным, учитывая различия в патофизиологии и ответах на лечение.125

РСВ остается наиболее распространенной причиной, на которую приходится от 50% до 80% случаев.Эпидемиология бронхиолита очень похожа на эпидемиологию РСВ. Являясь строго сезонным вирусом, РСВ чаще всего вызывает вспышки в период с ноября по март в северном полушарии и с мая по сентябрь в южном полушарии. До половины инфицированных детей в возрасте до 2 лет будут иметь симптомы со стороны нижних дыхательных путей, в то время как у детей старшего возраста и взрослых более вероятно заболевание только верхних дыхательных путей. Пик заболеваемости бронхиолитом приходится на возраст от 2 до 6 месяцев, при этом в большинстве случаев заболевание возникает в возрасте до 9 месяцев.Повторное заражение РСВ является распространенным явлением, учитывая плохой постинфекционный иммунитет.

Недавние исследования демонстрируют растущую роль и частоту других вирусов, вызывающих бронхиолит, включая метапневмовирус человека (10–20%), бокавирус человека, риновирус, парагрипп, аденовирус, грипп и коронавирус.127, 128, 129 Хотя риновирус и человеческий Было показано, что метапневмовирусная инфекция в целом менее тяжелая, чем РСВ (штаммы группы А вызывают более тяжелое заболевание, чем штаммы группы В), этиологический диагноз часто не известен в отделении неотложной помощи и в настоящее время не влияет на лечение ЭД.127, 130

Число госпитализаций, связанных с бронхиолитом, более чем удвоилось за последние десятилетия, что, вероятно, связано с несколькими факторами, включая более широкое распространение вирусных заболеваний в результате пребывания в детских садах, большую осведомленность о критериях госпитализации, рутинное использование оксиметрии и незначительно большее число детей с повышенным риском, страдающих от К счастью, связанная с этим заболеванием смертность снизилась с тревожных 4500 в год в США в 1985 г. до 390 в 1999 г.132 Несмотря на то, что значительная часть снижения смертности, вероятно, связана с надлежащим распознаванием и госпитализацией детей из группы высокого риска и улучшением поддерживающей терапии, по-прежнему проблемой для работников отделений неотложной помощи остается прогнозирование тех детей, которые действительно нуждаются в госпитализации, в отличие от тех, которые нуждаются в госпитализации. соответствующую поддерживающую амбулаторную помощь.

Клиническая картина и течение

Вирусная инвазия в носоглотку обычно вызывает ринорею и насморк. По мере распространения инфекции воздушно-капельным путем и прямого распространения вируса в нижние дыхательные пути развивается сухой свистящий кашель.Часто может наблюдаться субфебрильная лихорадка (<39°C). Высокая (>40°C) или продолжительная лихорадка нетипичны и должны вызывать подозрение на сопутствующую инфекцию. Симптомы нижних дыхательных путей обычно начинаются на второй-третий день появления симптомов и достигают пика в течение третьего-пятого дня. Вирусная инвазия протекает дистально, приводя к классическим изменениям в виде бронхиолярного воспаления, отека, повышенной продукции слизи, бронхоспазму, некрозу и отторжению эпителиальных клеток.125, 126 Этот процесс приводит к бронхиолярной обструкции дыхательных путей, ателектазу и гиперинфляции.Тахипноэ, усиление дыхательных усилий и свистящее дыхание становятся частыми причинами проявления ЭД. У пациентов могут быть или не быть слышимые хрипы при осмотре.

Пик тяжести симптомов может быть важным соображением в отношении решений о диспансеризации и обучения родителей. Хотя симптомы могут значительно улучшиться через 7 дней, постбронхиолитические симптомы, такие как сухой кашель и хрипы, нередко сохраняются на второй и третьей неделе почти у половины детей, причем до 9% продолжаются после 4 недель.133, 134 Этот аспект важно учитывать в отношении родительского предупредительного руководства и управления родительскими ожиданиями. Обучение продолжительности может потенциально повлиять на частоту неоправданных повторных посещений отделения неотложной помощи.133, 134

Необходимо проводить дифференциальную диагностику хрипов у младенцев и детей младшего возраста, включая астму, эпизодические вирусные хрипы, бронхит, пневмонию, застойную сердечную недостаточность, гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирацию инородного тела. Пациентам, не соответствующим традиционным признакам острого вирусного бронхиолита, может потребоваться диагностическое тестирование и лечение, соответствующее предполагаемому диагнозу.

У большинства пациентов бронхиолит будет легким самокупирующимся заболеванием и пройдет без заметных последствий. Значительные осложнения могут возникать у 10-20% пациентов и могут включать обезвоживание, гипоксемию, коинфекцию, периоды апноэ и дыхательную недостаточность. Частота госпитализаций по поводу бронхиолита, оцененная в неотложной помощи, колеблется от 19% до 45% в некоторых исследованиях.127 Продолжительность госпитализации обычно составляет от 2 до 4 дней для среднего пациента. Дети с более тяжелым поражением проявляются заметно повышенным дыхательным усилием и редко — измененным психическим статусом, синдромом сепсиса и цианозом.Затруднения при кормлении и нарушения сна могут возникать вторично по отношению к респираторным симптомам или скрытой гипоксемии и, таким образом, являются важными дополнительными маркерами тяжести, о которых следует узнать в неотложной помощи. отказ. Приблизительно 3% госпитализаций потребуют госпитализации в ОИТ135, а 1,5% могут потребовать искусственной вентиляции легких.136 Хотя уровень смертности в последнее время остается стабильным, потенциальная летальность заболевания всегда будет оставаться основной проблемой.

Общий вопрос как родителей, так и клиницистов касается будущего риска астмы у детей и младенцев с бронхиолитом. Литература и мнение экспертов предполагают, что вирусные инфекции нижних дыхательных путей не вызывают астму, но пораженные дети по-прежнему подвержены более высокому риску будущих эпизодов неатопических хрипов, а также обострений астмы.137, 138, 139

Оценка и лечение

Диагноз бронхиолита может быть поставлен клинически у большинства детей с классическими признаками и симптомами.Учитывая, что очень значительная часть случаев бронхиолита протекает в легкой форме, они разрешаются только с помощью поддерживающей терапии. Рутинные диагностические тесты, такие как рентгенография, вирусные культуры и анализы крови, редко оказывают влияние на клиническое течение и часто увеличивают ненужные и неоправданные расходы.

Многочисленные исследования и рекомендации продемонстрировали низкую результативность рентгенографии при бронхиолите, особенно у легкобольных детей без факторов риска. Кроме того, было показано, что рутинная рентгенологическая рентгенограмма увеличивает количество ненужных назначений антибиотиков без улучшения исходов.140 Schuh и соавт. 141 сообщили о 265 случаях детей с клиническим диагнозом вероятного бронхиолита, которым была проведена рентгенография. Из них у 92,8% было выявлено заболевание дыхательных путей, а еще у 6,9% — заболевание дыхательных путей и воздушного пространства, причем обе картины соответствовали вирусному бронхиолиту. Только в 0,75% случаев при рентгенографии выявлена ​​долевая консолидация, требующая назначения антибиотиков. В этом исследовании сделан вывод о том, что риск заболевания дыхательных путей был особенно низким у пациентов с сатурацией O 2 выше 92% и только легким или умеренным респираторным дистресс-синдромом, и что рентгенография не была оправдана в этой подгруппе пациентов.Другое исследование с участием 270 детей показало, что у подгруппы пациентов с очаговыми изменениями на рентгенограмме чаще отмечалась лихорадка, температура выше 38,4 °C в отделении неотложной помощи и в 4 раза чаще обнаруживались очаговые хрипы при осмотре.142 Обстоятельства, при которых CXR, как было показано, более ценна, включают длительную или необычно высокую лихорадку, значительную гипоксемию (<90%), ранее существовавшие сердечно-легочные заболевания, потребность в госпитализации в отделение интенсивной терапии или искусственную вентиляцию легких, а также атипичные случаи.

Хотя быстрая идентификация РСВ доступна во многих центрах и предлагает чувствительность до 90%, дополнительная ценность по сравнению с клинической диагностикой для пациентов, состояние которых достаточно для выписки, остается сомнительной, и поэтому ее не следует назначать рутинно. Для тех пациентов, которым требуется госпитализация, исследование носоглоточной жидкости может быть полезным. В некоторых ситуациях тестирование новорожденных с лихорадкой на РСВ может уменьшить объем септических исследований, которые в противном случае были бы предприняты. Экспресс-тестирование на грипп может быть оправдано, если будет показано лечение при положительном результате.

Общий анализ крови обычно не рекомендуется проводить при бронхиолите. Хотя его часто применяют у госпитализированных пациентов, использование повышенного количества лейкоцитов (WBC) для прогнозирования бактериальной суперинфекции в этих условиях оказалось ненадежным. Исследование 1920 пациентов с подтвержденной РСВ-инфекцией показало, что лейкоциты не могли отличить пациентов с серьезной бактериальной инфекцией от пациентов без нее.143 Количество лейкоцитов также может быть значительно повышено при аденовирусных инфекциях.144

Коинфекцию следует рассматривать в случаях неожиданно высокой или длительной лихорадки. Сообщалось, что средний отит является наиболее распространенной коинфекцией с РСВ, в диапазоне от 53% до 62%.130 Хотя возможность этиологии РСВ возможна в отдельных случаях, выделение бактерий в этом сценарии чрезвычайно должны рассматриваться как таковые. В литературе также рассматривался вопрос о степени необходимого обследования детей в возрасте от 1 до 90 дней с клиническим диагнозом бронхиолита.Было показано, что частота серьезных бактериальных заболеваний (SBI) ниже по сравнению с контрольной группой без диагноза бронхиолита,145 хотя полное септическое обследование по-прежнему рекомендуется для пациентов моложе 1 месяца. В двух сериях случаев из 42 и 187 детей, которым были отправлены культуры крови, мочи и спинномозговой жидкости, несмотря на диагноз бронхиолита, не было обнаружено ни одного случая септицемии или менингита, а частота инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в последнем исследовании составила 2%. . Одно исследование 282 детей младше 60 дней с бронхиолитом показало 1.5% случаев ТГМ, включая 3 ИМП, 1 пневмококковую бактериемию и 1 менингит; тем не менее, клинические проявления включали шок, апноэ/цианоз, гипотермию и разрешившуюся пневмонию.146 Эти исследования в совокупности показывают, что результат полного септического исследования в этом сценарии очень низок, включая результат посева мочи, и что антибиотики должны быть назначены. используется экономно и с четкими показаниями.147 Одним из важных предостережений по этому поводу является то, что в нескольких исследованиях задокументирована значительно более высокая частота бактериальной коинфекции (в основном, бактериальной пневмонии) у пациентов с бронхиолитом, которые нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии,148, 149 поэтому дальнейшее тестирование в этой население, скорее всего, оправдано.

Лечение

Несмотря на несколько исследований и Кокрановских обзоров возможных вмешательств для лечения бронхиолита, влияние на общее течение и исход у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, было незначительным.150, 151, 152, 153, 154, 155, 156 Меры поддерживающей терапии, такие как аспирация, дополнительный кислород, гидратация и респираторный мониторинг, остаются краеугольными камнями лечения. Отсасывание из носа — это простое и полезное дополнительное лечение, которое может улучшить респираторный статус, учитывая значительное выделение выделений у многих детей младшего возраста, которые дышат через нос; рекомендуется перед кормлением.157 В настоящее время не существует доказательств в пользу более глубокой аспирации дыхательных путей. Кислород следует вводить при сатурации менее 90 % в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии,130 и как вариант у пациентов с сатурацией от 90 до 94 % и умеренными признаками дыхательной недостаточности.157, 158 Неинвазивная вентиляция с положительным давлением или интубация показана в тех редких случаях, когда возникает дыхательная недостаточность. Внутривенная гидратация необходима тем, у кого обезвоживание и трудности с кормлением.Необходимо обращать внимание на риск синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ). Физиотерапия грудной клетки хорошо изучена в стационарных условиях, и не было показано, что она улучшает краткосрочные клинические показатели или течение госпитализации, и поэтому не рекомендуется.130, 157, 158, 159

Польза бронходилататоров, таких как адреналин и сальбутамол, противоречива. Недавний Кокрановский обзор более чем 1912 младенцев не показал значительного влияния бронходилататоров на насыщение O 2 , частоту госпитализаций, продолжительность пребывания в больнице и продолжительность заболевания.160 В амбулаторных исследованиях наблюдалось небольшое улучшение клинических показателей; однако клиническое значение этого сомнительно. Другой систематический обзор включал 48 испытаний с использованием бронходилататоров (и/или стероидов).151 Было обнаружено, что только использование адреналина снижает частоту госпитализаций в 1-й день на 33% по сравнению с плацебо (относительный риск [ОР] 0,67 с 95% доверительным интервалом [ДИ] 0,50–0,89). Эта цифра соответствует числу, необходимому для лечения 15 адреналином, чтобы избежать 1 госпитализации (95% ДИ 10–45).Тем не менее, Кокрановский обзор 2004 года показал, что польза ингаляционного адреналина у стационарных пациентов не доказана.150 Будущие исследования, вероятно, прояснят роль ингаляционного адреналина в лечении ЭД.

Одна из оценок затрат на использование бронхолитиков в 2003 г. в Соединенных Штатах для госпитализированных пациентов составила 37,5 млн долларов,160 что свидетельствует о чрезмерном использовании этих часто временных методов лечения. Сообщалось о таких побочных эффектах, как тахикардия, возбуждение, гиперактивность, приливы, продолжительный кашель и тремор, а также снижение насыщения кислородом160, хотя серьезные осложнения при их использовании встречаются редко.В результате рутинное использование бронхолитиков при явном бронхиолите не рекомендуется во всех руководствах.130, 157, 158, 159

Тем не менее, из-за проблем, связанных с дифференциацией бронхиолита от астмы и эпизодических вирусных хрипов, первоначальное испытание бронхолитиков остается вариантом.130, 158, 159 оценивается до 43%.161 Клинические показатели, такие как индекс оценки респираторного дистресса или показатель изменения респираторной оценки130, 162, рекомендуются до и после лечения бронхолитиками.

Антихолинергические средства, такие как ипратропия бромид, изучались, часто в сочетании с β-агонистами, и было показано, что они не добавляют никакой пользы при бронхиолите.153

При изучении роли стероидов в лечении бронхиолита Кокрановский систематический обзор 2010 г.154 из 17 контролируемых исследований пришел к выводу об отсутствии влияния системных или ингаляционных глюкокортикоидов на частоту госпитализаций или продолжительность госпитализации. Кроме того, большое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 600 пациентов в Соединенных Штатах не показало пользы от лечения стероидами, включая анализ подгрупп пациентов с атопией или астмой в личном или семейном анамнезе.163 Это открытие опровергает теорию, предложенную некоторыми, что небольшая подгруппа астматиков может получить пользу.

В широко обсуждаемом исследовании группа Pediatric Emergency Research Canada (PERC) опубликовала многоцентровое исследование неотложной помощи серии из 800 пациентов, которых лечили небулайзерным адреналином, дексаметазоном, ни тем, ни другим, либо обоими, а также оценивали результаты, такие как риск госпитализации. через 1 неделю [164]. Неожиданно комбинированное лечение ингаляционным адреналином и дексаметазоном продемонстрировало значительное снижение частоты госпитализаций по сравнению с плацебо на 7-й день (ОР 0.65, 95% ДИ 0,44–0,95). В последующие дни отмечалось улучшение дыхания и питания без вредных последствий. Однако, учитывая используемые высокие дозы дексаметазона (1 мг/кг в 1-й день, 0,6 мг/кг в 2–6-й день) и его потенциальные побочные эффекты, отсутствие эффективности одного дексаметазона и отсутствие других поддерживающих исследований, этот вариант лечения нуждается в дополнительной проверке. Существуют доказательства синергии лечения, а также обоснование потенциальной эффективности за счет воздействия на различные аспекты патофизиологии заболевания.126

Распыляемый гипертонический (3%) физиологический раствор за последнее десятилетие стал потенциально многообещающим средством стационарной терапии бронхиолита. Учитывая его предполагаемые действия по улучшению очистки от слизи и клеточного дебриса, первоначальные исследования при муковисцидозе показали некоторую пользу.165 Многочисленные исследования и Кокрановский обзор 2010 года155 показали, что распыление гипертонического солевого раствора последовательно улучшает постингаляционные клинические показатели и сокращает продолжительность пребывание в больнице примерно на 25% или 0.94 дня.166 В отличие от стационарных данных, согласно которым гипертонический раствор вводят с интервалом каждые 8 ​​часов или менее в течение нескольких дней, исследования неотложной помощи с использованием от 1 до 3 последовательных доз бронхолитика до настоящего времени не показали статистически значимого улучшения в краткосрочной перспективе. краткосрочные клинические показатели, а также снижение частоты госпитализаций (хотя предполагаются тенденции к этим исходам и снижение тяжести заболевания обнаруживается через 24–72 часа) [135, 151, 155, 162, 166, 167]. , дозу и продолжительность, чтобы можно было увидеть значительный эффект лечения.Также возможно, что начало ЭД с последующим продолжением лечения может привести к более поздним преимуществам в больнице. В настоящее время проводятся дальнейшие исследования, чтобы лучше установить и уточнить роль распыленного гипертонического раствора как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Небольшие исследования, изучающие влияние Heliox, продемонстрировали некоторые преимущества в улучшении показателей краткосрочного респираторного дистресс-синдрома, но без явного снижения потребности в интубации или продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии.156, 168 Использование вентиляционной поддержки с вентиляцией с положительным давлением также изучалось в небольших исследованиях, показывающих улучшение клиренса углекислого газа и клинические показатели, но без явного снижения потребности в интубации.135, 161

Учитывая, что бактериальная суперинфекция при бронхиолите встречается редко, антибиотики следует назначать только в случае доказанного или весьма вероятного бактериального заболевания или при подозрении на сепсис у ребенка с необычным токсическим течением бронхиолита. Хотя коклюш и атипичные пневмонии, такие как Mycoplasma и Chlamydophila , могут имитировать бронхиолит, перед рассмотрением эмпирического лечения следует подозревать наличие этих состояний.

Использование рибавирина должно быть ограничено у детей с иммунодефицитом и тяжелым заболеванием, учитывая отсутствие доказательств в других сценариях. ЭД четко не определена.135

Учитывая высокую контагиозность РСВ при прямом контакте и контакте с фомитами, персонал отделения неотложной помощи должен соблюдать важность мытья рук с мылом или спиртосодержащими растворами и доводить до сведения родителей.Было обнаружено, что воздействие вторичного табачного дыма является фактором риска инфицирования РСВ, в то время как грудное вскармливание, как было показано, является защитным фактором. Паливизумаб (Синагис), моноклональное антитело против РСВ, вводимое профилактически в виде 5 месячных доз в начале сезона РСВ, может быть назначено детям из группы высокого риска. Тем не менее, экономическая эффективность по сравнению со стратегиями изоляции для детей с высоким риском тяжелого заболевания изучена недостаточно, что ставит под сомнение ее рутинное использование.

Распоряжение

Госпитализация в идеале должна быть предназначена для лиц с высоким риском заболеваемости и смертности или для тех, кому госпитализация позволяет (1) необходимое физикальное наблюдение при вероятности серьезного ухудшения состояния, требующего немедленных медицинских вмешательств, и (2) проведение медицинских вмешательств и лечение, которое недоступно или нецелесообразно в амбулаторных условиях.

В литературе предпринимается множество попыток определить критерии допуска. Поскольку бронхиолит обычно ухудшается и достигает пика через 3–5 дней, при определении состояния следует учитывать естественное течение болезни.

Mansbach и коллеги169 опубликовали в 2008 году многоцентровое когортное исследование для выявления факторов, связанных с безопасной выпиской из отделения неотложной помощи, с целью создания модели низкого риска. Эти факторы включают:

  • 1.

    Возраст ≥2 месяцев

  • 2.

    Нет истории интубации

  • 3.

    ECZEMA

    ECZEMA

    15

    4.

    Респираторная ставка меньше, чем обычно для возраста

  • 5.

    MILD RELACTIND

  • 6.

    Начальный O 2 насыщение ≥94%

  • 7.

    Несколько курсов лечения β-агонистами или адреналином в течение первого часа

  • 8.

    Адекватное потребление жидкости.

Младенцы с высоким риском апноэ в настоящее время считаются группой высокого риска и требуют госпитализации для наблюдения.Willwerth и соавт.170 провели обзор госпитализированных младенцев с бронхиолитом за 5-летний период и ретроспективно определили набор критериев риска, предсказывающих возникновение апноэ у всех 19 из 691 (2,7%) младенцев, у которых апноэ развилось в больнице. Этими критериями были: (1) рождение в срок, но хронологический возраст менее 1 месяца; (2) рожденные недоношенными в срок менее 37 недель, но хронологический возраст менее 48 недель после зачатия; или (3) были свидетелями предшествующего случая апноэ родителями или клиницистом до госпитализации.

В попытке определить предикторы повторных посещений для обострения бронхиолита в течение 2 недель после выписки из отделения неотложной помощи, Norwood и коллеги171 рассмотрели 121 из 717 пациентов с незапланированными повторными посещениями и определили возраст младше 2 месяцев, мужской пол и наличие в анамнезе предшествующая госпитализация как фактор риска. Выявление пациентов с более высоким риском повторных посещений или ухудшения состояния может быть полезным для стратификации тех пациентов и семей, которые нуждаются в самом высоком уровне консультирования и инструктажа при выписке, а также в последующем наблюдении у поставщика первичной медико-санитарной помощи в последующие дни.

Оценка физических признаков необходима для определения необходимости госпитализации. Тем не менее, следует отметить, что ни один из параметров физического обследования (за исключением, возможно, насыщения кислородом) не является сильным прогностическим признаком тяжелого заболевания. Вместо этого исследования подчеркивали совокупность признаков и симптомов.

Исследование, проведенное в 2011 году, выявило 5 предикторов госпитализации. Затем эти факторы были объединены в систему клинической оценки, в которой каждый из них имел равный вес в 1 балл172:

  • 1.

    Продолжительность симптомов менее 5 дней

  • 2

    2.

    Респираторная частота 50 вдохов / мин или более

  • 3.

    Сердечная скорость 155 ударов / мин или более

  • 4.

    Кислород насыщение менее 97%

  • 5.

    Возраст до 18 недель.

Исследование предполагает, что пациентам с баллами 3 и более может потребоваться госпитализация или тщательное наблюдение, а баллы можно использовать в сочетании с оценкой других факторов высокого риска.Это исследование, хотя и дает многообещающие выводы, еще не подтверждено.

Пневмония у детей

Детская пневмония является причиной номер один детской смертности во всем мире с ежегодной заболеваемостью более 150 миллионов случаев в год. От пневмонии умирает больше детей, чем от желудочно-кишечных заболеваний, малярии и СПИДа,173 что делает ее серьезной глобальной проблемой здравоохранения. В развитых странах пневмония у детей, хотя и значительно реже приводит к летальному исходу, остается распространенным проявлением ЭД.

Обследование

Обследование ребенка на пневмонию может быть затруднено по многим причинам:

  • 1.

    Значительное совпадение проявлений может происходить с другими распространенными респираторными заболеваниями, такими как бронхиолит, астма и бронхит, среди прочих

  • 2.

    Значительное совпадение проявлений вирусных, бактериальных и атипичных патогенов затрудняет постановку окончательного диагноза из-за отсутствия доступных, точных, быстрых, неинвазивных этиологических тестов в условиях отделения неотложной помощи

  • 3.

    Степень, в которой диагностическое тестирование действительно может помочь и изменить клиническое течение, часто неизвестно.

Клиническая картина

Хотя классические симптомы лихорадки, продуктивного кашля, одышки и боли в груди могут помочь врачу неотложной помощи в распознавании пневмонии, дети могут иметь менее типичные проявления, которые требуют более высокого уровня подозрительности и различения.Новорожденные и младенцы могут просто проявлять вялость, плохое питание или раздражительность. Атипичные пневмонии могут проявляться преимущественно верхними дыхательными путями или системными симптомами, такими как недомогание, головная боль, рвота или сыпь. Боль в шее и, реже, менингизм могут быть проявлением процесса консолидации верхних долей. Боль в животе нередко является симптомом пневмонии у детей, хотя обычно присутствуют кашель, лихорадка или другие симптомы ИВДП.174 Лихорадка без локализованного источника может быть менее частым проявлением, но она хорошо описана.

В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения рекомендуется измерение частоты дыхания в качестве важного начального ориентира при подозрении на пневмонию. В этих рекомендациях предлагаются пороговые значения ОР более 60 у детей младше 2 месяцев, ОР более 50 у детей в возрасте от 2 до 12 месяцев, ОР более 40 у детей в возрасте от 1 до 5 лет и ОР более 30 у детей старше 5 лет. лет175, 176 в качестве простого инструмента, который может помочь выявить от 50% до 80% случаев пневмонии. Частоту дыхания следует подсчитывать в течение полной минуты, когда ребенок спокоен.Тем не менее, исследования показывают, что специфичность тахипноэ в развитых странах, как сообщается, низка у младенцев в возрасте до 6 месяцев (39%) по сравнению с детьми старшего возраста в возрасте до 5 лет (67%). детей в возрасте до 2 лет и у 26% пациентов старше 2 лет в другом исследовании рентгенологически подтвержденной пневмонии,178 подчеркивая ограничения использования только тахипноэ для прогнозирования пневмонии.

Другие физикальные проявления, связанные с пневмонией у младенцев и детей младшего возраста, включают раздувание носа, хрюканье и втягивание, хотя их специфичность для пневмонии низка у младенцев и детей младшего возраста, у которых более высока вероятность развития бронхиолита.Распространенность классических признаков пневмонии, таких как хрипы (49%), ослабление дыхательных шумов (58%) и лихорадка (88%), была задокументирована в исследовании 2008 г., включавшем 101 случай внебольничной пневмонии (ВП).178 Иногда могут возникать хрипы. возникают при типичной бактериальной пневмонии (в литературе сообщается о 4,9%), но более вероятно, что она связана с вирусной инфекцией нижних дыхательных путей и Mycoplasma (атипичной) пневмонией (до 30%).179 Отсутствие всех респираторных признаков, особенно без лихорадка или кашель делают пневмонию крайне маловероятной, хотя скрытая пневмония (определяемая как пневмония при отсутствии каких-либо заметных респираторных и аускультативных признаков при осмотре) встречается в 5–6 % [176] с отсутствием аускультативных признаков до 30 %. .180

Для врача неотложной помощи тщательная оценка имеющихся симптомов имеет решающее значение для определения вероятности диагноза, а также соответствующего лечения и решения. Эти признаки включают гипоксемию, аномальную частоту дыхания (частота дыхания > 70 или апноэ у младенцев в возрасте до 2 месяцев или частота дыхания > 50 у детей в возрасте 1–4 лет), признаки значительного увеличения работы дыхания, неспособность поддерживать пероральную гидратацию, клинические признаки. обезвоживания, признаков сепсиса/шока/токсичности и высокой температуры.181 Значительно ослабленное дыхание или притупление в основании легкого может указывать на плотную консолидацию или выпот/эмпиему. Особенности, связанные с эмпиемой, описанные в финском исследовании, включали боль при пальпации живота и тахипноэ с большей продолжительностью лихорадки до госпитализации. четвертое) до настоящего времени не были одобрены для использования при педиатрической пневмонии.

Этиология

В большинстве случаев детская пневмония, наблюдаемая в отделении неотложной помощи, вызывается респираторными вирусами, типичными бактериальными агентами (в первую очередь Streptococcus pneumoniae ) или атипичными бактериальными агентами ( Mycoplasma и Chlamydophila ).Осведомленность и знание редких, но «критически причинных» агентов важны для правильной диагностики и лечения этих необычных причин, которые включают туберкулез, коклюш, Legionella , коронавирус/тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), грипп h2N1, хантавирус, ветряную оспу, корь , грибки и потенциальные биотеррористические агенты, такие как сибирская язва и чума. Потребуются дополнительные исследования и лечение, выходящие за рамки стандартного эмпирического подхода, и они выходят за рамки данного обзора.

Единственным наиболее важным предиктором возбудителя пневмонии является возраст.Неонатальная пневмония (<1 месяца) уникальна, так как имеет значительную заболеваемость микроорганизмами, передающимися от матери, такими как группа B Streptococcus , грамотрицательные микроорганизмы ( Escherichia coli , Haemophilus influenzae ), Listeria monocytogenes , анаэробы , а иногда вирус простого герпеса и цитомегаловирус. В возрастной группе от 2 до 12 недель уникальным для этого возрастного диапазона микроорганизмом является Chlamydophila trachomatis , который вызывает синдром афебрильного пневмонита, характеризующийся хорошо выглядящим ребенком с кашлем, тахипноэ и интерстициальными инфильтратами на рентгенограмме.Заболеваемость этим заболеванием значительно снизилась благодаря пренатальному скринингу матерей на наличие этого вертикально передающегося микроорганизма. Другие бактерии, часто встречающиеся в первые 3–4 месяца, включают H influenzae (нетипируемый или тип B), Moraxella catarrhalis , Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus и, редко, Bordetella pertussis

У детей младшего возраста, особенно в возрасте до 2 лет, преобладают вирусные причины.РСВ является наиболее распространенным, за ним следуют парагрипп, аденовирус, риновирус, метапневмовирус человека и вирусы гриппа. Бактериальные причины, в основном S pneumoniae , распространены, особенно у детей, которым требуется госпитализация. В возрасте от 2 до 5 лет увеличивается заболеваемость пневмококковой и атипичной микрофлорой. У детей школьного возраста наблюдается больший рост заболеваемости Mycoplasma и Chlamydophila пневмонией, в то время как S pneumoniae остается наиболее частой бактериальной причиной.Вирусные агенты остаются важной причиной в этой возрастной группе. Туберкулез составляет очень небольшой процент педиатрической ВП.

Классическая пневмококковая пневмония проявляется внезапным началом высокой лихорадки и озноба с продуктивным кашлем, очаговой плевритной болью в груди, системной токсичностью от легкой до умеренной (вялость, недомогание, тошнота, рвота) и очаговыми изменениями в грудной клетке при осмотре. К сожалению, только у незначительного меньшинства пациентов с подтвержденной пневмококковой пневмонией обнаруживаются эти признаки.Начальные проявления ЭД могут быть малозаметными или нетипичными. Лейкоциты и С-реактивный белок (СРБ) могут быть полезны при более тяжелом заболевании, но неспецифичны для более легких случаев.144 Рентгеновская рентгенограмма значительно ограничена, учитывая, что пневмококк может проявляться как бронхопневмония, а не долевой инфильтрат.

Признаки, которые могут быть более распространены при пневмонии, вызванной Mycoplasma или Chlamydophila , включают более коварное начало с конституциональными симптомами недомогания, миалгий, фарингита, головной боли, субфебрилитета и сухого кашля, который постепенно ухудшается.Буллезный мирингит и сыпь, такая как узловатая эритема или генерализованная макуло-папулезная сыпь, иногда возникают при инфекции Mycoplasma .

Вирусные пневмонии чаще всего встречаются у детей младше 5 лет, часто проявляются осенью или зимой и обычно связаны с вирусным продромальным периодом, таким как насморк, фарингит, субфебрильная температура и сухой кашель. Вирусные пневмонии составляют большинство пневмоний у детей младше 2 лет в Северной Америке. Рентгенологически чаще всего выявляется перихилярное преобладание с перибронхиальным утолщением, гиперинфляцией и интерстициальным поражением; однако также можно увидеть лобарные инфильтраты.183 Коинфекция вирусными и бактериальными агентами довольно распространена, особенно у детей в возрасте до 5 лет, часто в диапазоне от 20% до 35% во многих исследованиях.178, 184

Стафилококковая пневмония встречается редко, но связана с более тяжелым течением заболевания, особенно в условиях вирусной коинфекции. Отчеты предполагают рост заболеваемости с увеличением распространенности метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) в обществе и в больницах. эмпиема, кавитирующий или некротизирующий инфильтрат, абсцесс легкого), токсический внешний вид, известные контакты с MRSA или внебольничный MRSA в анамнезе, вирусная коинфекция (особенно грипп A).186, 187 Появление в отделении неотложной помощи кровохарканья, гипотензии и лейкопении также должно повысить подозрение на микроорганизм.186

Исследования и обследование

Здоровые дети с клиническим диагнозом пневмонии не требуют специального обследования, так как исход эмпирической терапии очень благоприятен. Обстоятельства, которые требуют более тщательных усилий для выявления конкретного этиологического агента, включают:

  • 1.

    Больной ребенок, нуждающийся в интенсивной терапии (т. е. с признаками гипотензии, сепсиса, шока, гипоксемии <92%, гиповолемии, дыхательной недостаточности). , измененное психическое состояние) или возраст <3 месяцев (с более высоким риском гипоксемии, апноэ и смертности, чем у детей старшего возраста)175, 188

  • 2.

    Серьезные сопутствующие заболевания, включая иммунодефицит, основное сердечно-легочное заболевание (например, муковисцидоз) или нервно-мышечные/неврологические нарушения

  • 3.

    Признаки осложненной пневмонии на рентгенограмме (выраженный выпот/эмпиема, пневматоцеле 03

  • 03 3 3 3 3 4.

    Пациенты с неэффективным лечением, с персистирующей лихорадкой или длительным клиническим течением или с клиническим ухудшением189

  • 5.

    Подозрение на резистентность микробов или редкую этиологию (например, ветряная оспа, атипичная пневмония, грибки, туберкулез)189

  • 6.

    Необъяснимые общественные вспышки, вызванные неизвестным организмом.

Знание местных эпидемиологических данных важно для выявления возможности вспышек среди населения или роста устойчивости к антибиотикам. Недавние вспышки атипичной пневмонии в 2002–2003 годах и вируса h2N1 в 2008–2009 годах служат острым напоминанием о том, что бдительность является ключевым фактором, а строгие меры инфекционного контроля имеют решающее значение для сведения к минимуму распространения болезни. Необходимо использовать соответствующие меры предосторожности при контакте, воздушно-капельном и воздушно-капельном контакте.При вспышках серьезных респираторных инфекций могут быть показаны контактные консультации, тестирование и лечение на дому.

Клиническая диагностика пневмонии у детей является сложной задачей, и было показано, что заключение врача, основанное только на физических данных, имеет ограниченную прогностическую силу. В исследовании 2071 ребенка, прошедшего рентгенографию в педиатрическом отделении неотложной помощи по поводу подозрения на пневмонию, у 7% была выявлена ​​определенная пневмония, а у 15% — определенная или вероятная пневмония. , CXR выявила определенную консолидацию в 30.6% и определенная или вероятная консолидация в 52,8%. В категории низкой вероятности (менее 5% клинических подозрений) у 4,3% была определенная и у 10,0% была определенная или вероятная пневмония. Другое исследование, проведенное в 2007 г., показало распространенность положительной или сомнительной пневмонии у пациентов с клиническими признаками пневмонии только в 41,2% случаев.176 Несмотря на то, что эти исследования не затрагивают вопрос чувствительности рентгенографии к диагнозу, эти исследования подчеркивают потенциальные ограничения диагностики и принятия решений о лечении. на чисто клинических основаниях.

Многие исследования используют рентгенографические критерии в качестве золотого стандарта в диагностике пневмонии, но данные свидетельствуют о недостаточной чувствительности рентгенографии при постановке диагноза и недостаточной специфичности в дифференциации потенциальных причин. от атипичных бактериальных и вирусных пневмоний. Хотя консолидация долей и выпот чаще наблюдаются при типичных бактериальных причинах, атипичные агенты, такие как Mycoplasma , могут проявляться инфильтратами долей, а также более классическим интерстициальным паттерном и внутригрудной лимфаденопатией.181 В 2002 г. Virkki et al.183 оценили 254 случая ВП, в которых этиология была определена в 85% случаев, и сравнили с данными рентгенографии. Хотя классический альвеолярно-долевой паттерн достоверно коррелировал с бактериальной причиной в 78 % случаев ( P <0,001), интерстициальный паттерн, традиционно связанный с атипичными бактериями и вирусными инфекциями, был менее специфичным: 50 % вызывались бактериями (типичными и атипичные) и 50% вызваны вирусами. Существует вариабельность рекомендаций относительно необходимости CXR.Было показано, что выбор противомикробного препарата, а также общий результат не зависят от использования рентгенографии у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет с легким течением болезни.140 В результате, ее не следует считать обязательной в этих случаях.

Несмотря на то, что рентгенографию часто назначают большому числу детей с хрипами, наблюдаемыми в отделениях неотложной помощи, частота рентгенографической пневмонии очень низка (3,7–4,9%), за исключением лихорадки (>38°C), болей в животе или выраженной гипоксемии ( <92%).179 Более того, ателектаз часто может имитировать раннюю консолидацию.У детей в возрасте до 2 лет с хрипами и хрипами наиболее вероятным диагнозом является вирусный бронхиолит, а в легких случаях бактериальная суперинфекция встречается очень редко.

Ультрасонография недавно стала ценным инструментом диагностики пневмонии. Большинство исследований УЗИ легких, опубликованных в литературе для взрослых, предполагают более высокую чувствительность, чем рентгенографию, лучшее определение осложнений (таких как очаговый выпот, эмпиема, абсцесс, некроз и пневматоцеле) и быстрое время проведения (обычно менее 5 минут).192, 193 Ультрасонография у детей очень выгодно отличается от компьютерной томографии (КТ) в отношении диагностики, осложнений и направления торакоцентеза, без воздействия радиации и риска. 194 Кроме того, ультразвуковое исследование реже требует седации пациента по сравнению с КТ. сканирование. Учитывая эти преимущества, клиницисты неотложной помощи должны знать о его развивающейся роли.

Общий анализ крови и дифференциальный диагноз иногда могут помочь предположить бактериальную причину пневмонии.В европейском исследовании сообщалось, что S pneumoniae пневмония чаще ассоциировалась с лейкоцитами от 15 000 до 20 000/мм 3 и в среднем 25 000/мм 3 , если была сопутствующая бактериемия.144 Однако инвазивная Вирусное заболевание, такое как аденовирус или даже грипп, может вызывать подобное повышение уровня лейкоцитов, поэтому интерпретацию результатов следует проводить с осторожностью с учетом общей клинической картины. Реагенты острой фазы, такие как скорость оседания эритроцитов и СРБ, показали субоптимальную полезность в качестве единственных детерминант для различения бактериальных и вирусных причин из-за ограниченной специфичности.181, 194 Хотя уровень прокальцитонина выше 1,0 нг/мл помог отличить бактериальную ВП от вирусной в недавнем исследовании 178, он не смог отличить пневмококковую пневмонию от атипичной бактериальной.

Культуры крови могут быть высокоспецифичными для этиологического организма и могут идентифицировать модели чувствительности к противомикробным препаратам, важные для последующего лечения, но практически не играют никакой роли в начальном лечении ЭД. Два исследования, основанные на неотложной помощи, показали, что бактериемия возникает только у 2-3% пациентов с рентгенологической ВП.195, 196 Shah и соавт.195 сообщили о более высоких выходах до 13% у пациентов с осложненной пневмонией. Из-за общего низкого результата использование культур крови должно быть индивидуальным для пациентов с подозрением на бактериемию, более тяжелых пациентов или пациентов с осложнениями.

Бактериальная серология образцов сыворотки или мочи в настоящее время не является широкодоступной и непрактичной в большинстве отделений неотложной помощи. Чувствительность и специфичность низкие, поэтому в большинстве последних руководств тестирование не рекомендуется.175, 181, 189, 194, 197 Было показано, что тест на холодовые агглютинины, хотя и легко выполнимый, имеет положительную прогностическую ценность только 70%.181 Микоплазма Выявление IgM с помощью иммуноферментного анализа является чувствительным и может рассматриваться у детей старше 2 лет.189 Было показано, что моча на пневмококковый антиген не обладает высокой специфичностью у детей. Анализ мочи на антиген Legionella может быть рассмотрен в более тяжелых случаях, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии, или при высоком клиническом подозрении.При подозрении на эти заболевания следует провести назофарингеальное исследование на коклюш и кожное исследование на туберкулез. Дальнейшее тестирование должно основываться на клинических подозрениях.

Экспресс-тестирование на вирусы теперь доступно во многих учреждениях и позволяет проводить раннюю диагностику гриппа и РСВ. Раннее выявление позволяет принять решение о лечении противовирусными препаратами (которые редко назначают), дать рекомендации по профилактике инфекций и изолировать пациентов в стационаре. Недостатки включают стоимость и низкое соотношение польза/затраты в случаях, когда клинический диагноз уже ясен, а необходимость получения конкретного этиологического диагноза невелика.Общая полезность, как правило, низкая и не должна быть рутинной.198 Тестирование может быть рассмотрено у лиц с тяжелым заболеванием, требующим госпитализации.

Окрашивание и посев мокроты по Граму могут быть осуществимы для детей старшего школьного возраста, способных получить более надежные образцы мокроты, и могут быть выполнены для тех, кому требуется госпитализация в связи с тяжелым заболеванием.194, 199 Ограничения включают частые образцы низкого качества (особенно в дети младшего возраста) и трудности с культивированием таких организмов, как Mycoplasma , Chlamydophila , Legionella , Moraxella и туберкулез.Культуры из носоглотки и зева имеют низкую надежность в прогнозировании этиологии пневмонии и не рекомендуются.

Лечение

Схемы лечения при подозрении на бактериальную ВП учитывают возраст ребенка, условия лечения, тяжесть, особые обстоятельства в каждом случае, а также местные особенности микроорганизмов и чувствительность к антибиотикам.175, 181, 189, 194, 197, 199 Следует рассмотреть вопрос о воздержании от антибиотиков у здоровых детей с клиническими проявлениями, соответствующими вирусному заболеванию, учитывая связь между ненадлежащим использованием антибиотиков и увеличением резистентных микроорганизмов.Предлагаемые эмпирические антибиотики для лечения ВП перечислены в .

Таблица 2

7

Эмпирическая антибиотическая терапия для подозреваемого бактериального сообщества-приобретенного Pneumonia

3

3

  • Если приспособлен пневмонит

  • , если фебрильный, Cefotaxime 150-200 мг / кг / д IV Div Q 8 H

  • Если IV Sil или MRSA подозревается,

  • Если MSSA подозревается,

    5
  • Возраст
    AGE Стационарное лечение
    Neonate не рекомендуется> Admit Ampicillin 50-200 мг /кг/день В/в каждые 6–12 ч плюс
    Цефотаксим 150–200 мг/кг/день В/в каждые 6 ч–каждые 8 ​​ч
    Если вы заболели, добавьте гентамицин 7.5 мг/кг/сут внутривенно каждые 8 ​​ч
    Если есть вероятность ВПГ, добавить ацикловир 500 мг/м 2 /доза в/в каждые 8 ​​ч
    1–4 месяца Если афебрильный пневмонит
    Кларитромицин 15 мг/кг /d PO div BID a или
    Эритромицин 40 мг/кг/d PO div каждые 6 ч
    Амоксициллин 90 мг/кг/d PO div BID–TID b,c
    При лихорадке или гипоксии > Госпитализация
    От 4 месяцев до 5 лет Амоксициллин 90 мг/кг/сутки перорально 2-3 раза в сутки b,c
    При подозрении на атипию добавить
    Макролид внутрь (дозы, как указано выше)
    Альтернативы второго ряда:
    Амоксициллин-клавулановая кислота 90 мг/кг/сутки перорально два раза в день или три раза в день b,c
    Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сутки перорально два раза в день
    • 90 002 Цефтриаксон 50–100 мг/кг/сут в/в каждые 12–24 ч или

    • Цефотаксим 150–200 мг/кг/сут в/в каждые 8 ​​ч или

    • Цефуроксим 150 мг/кг/сут внутривенно Q 8 H

    • Если Areptococcus Pneumoniae Скорее всего,

    • , если это серьезно больно,

      • Добавить Vancomycin 40-60 мг / кг / д IV Div Q 6-8 H или

      • Cloxacillin 150 –200 мг/кг/сут в/в каждые 6 ч

      • или при плевральном выпоте

      • клиндамицин 40 мг/кг/сут в/в каждые 6–8 ч

    • 0

      0: атипичный Маколид В/в или перорально (дозы, как указано выше) a

    5–18 лет Азитромицин 10 мг/кг/сут, день 1 +
    5 мг/кг/сут, дни 2–19 или Clarithromycin 906 15 мг/кг/сутки два раза в сутки или
    Эритромицин 40 мг/кг/сутки два раза в день каждые 6 ч
    Если S pneumoniae вероятно
    Амоксициллин 90 мг/кг/сутки перорально два раза в сутки b,c
    Альтернативы:
    Доксициклин d 2–4 мг/кг/сутки перорально два раза в день
    Амоксициллин-клавулановая кислота 90 мг/кг/сутки перорально два раза в день или три раза в день b,c
    Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/день перорально два раза в день BID
    Левофлоксацин e 500 мг перорально ежедневно или
    Моксифлоксацин e 400 мг перорально ежедневно

    При подозрении на аспирацию следует рассмотреть анаэробное покрытие.Противовирусную терапию пневмонии, связанной с гриппом, следует начинать в группах высокого риска в течение 48 часов после появления симптомов. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, рибавирин для лечения РСВ следует назначать только пациентам с высоким риском.

    Крупное многоцентровое исследование (исследование PIVOT) в 2007 г., включавшее 246 случаев ВП у детей, в которых сравнивали пероральный амоксициллин с внутривенным пенициллином с последующим пероральным амоксициллином, продемонстрировало сходные результаты, предполагая, что внутривенное лечение может не всегда быть необходимым для госпитализированных пациентов с более легкими случаями, экономия больничных расходов и избежание внутривенной канюляции.200 Изучая продолжительность антибактериальной терапии, Кокрановский систематический обзор 2008 г. пришел к выводу о равной эффективности 3-дневных и 5-дневных схем лечения при легкой ВП у здоровых в остальном детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет.201

    Дополнительное лечение

    Стандартная поддерживающая терапия включает кислород при гипоксемии менее 92%, отсасывание у детей младшего возраста и бронходилататоры по мере необходимости. В/в жидкости следует вводить при необходимости, но с осторожностью, учитывая связь SIADH с более тяжелыми пневмониями.Режимы внутривенного введения жидкости, начатые в отделении неотложной помощи, могут потребовать корректировки при наличии гипонатриемии. Было обнаружено, что физиотерапия грудной клетки не имеет дополнительной ценности и обычно не рекомендуется. В настоящее время стероиды не играют никакой роли в лечении пневмонии. Людям с дыхательной недостаточностью может потребоваться неинвазивная поддержка ИВЛ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях или двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях. Интубация показана редко.

    Осложнения

    Осложнения пневмонии могут включать сепсис, дыхательную недостаточность, выпот, эмпиему, абсцесс, пневмоцеле и инфекционное распространение, такое как менингит, септический артрит или остеомиелит.175, 181 Небольшие свободнотекущие парапневмонические выпоты, подозреваемые на транссудативный характер, могут быть подвергнуты пробному лечению антибиотиками и повторному обследованию для проведения плевроцентеза при необходимости. Умеренные и большие выпоты, особенно при дыхательной недостаточности, должны быть рассмотрены для быстрого плевроцентеза до начала антибиотикотерапии, так как это может повлиять на результаты посева [175]. Подтвержденные эмпиемы следует дренировать, а дальнейшие решения по лечению следует принимать после консультации с торакальным хирургом. Привлечение пульмонолога и инфекциониста может быть оправдано в случаях неразрешающихся инфильтратов, абсцессов, пневмоцеле или выпотов.

    Критерии госпитализации/предикторы неблагоприятного исхода

    Во всем мире к группам значительного риска относятся новорожденные, пневмония, связанная с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (летальность в 3–8 раз выше, чем у лиц, не инфицированных ВИЧ), и люди с тяжелым истощением детей.188 Значительная гипоксемия также связана с 2–5-кратным увеличением риска смерти.202 Предикторами неэффективности лечения антибиотиками являются молодой возраст, иммунодефицитное состояние (например, ВИЧ или недоедание), наличие эмпиемы, предшествующее применение антибиотиков, плохая приверженность к лечению, резистентность к антибиотикам.188

    Были предложены критерии приема, основанные на опубликованных руководствах и обзорах литературы, хотя они не были тщательно изучены. Такие критерии следует использовать с клинической точки зрения, принимая во внимание модифицирующие факторы. Предлагаемые критерии приема перечислены в .

    Таблица 3

    Предлагаемые критерии приема для педиатрического сообщества Pneumonia

    • возраст <1 месяц

    • насыщенность кислорода ≤92%

    • признаки значительного дыхательного бедствия ( Тахипное / апноэ, значительная работа дыхания)

    • признаки сепсиса или токсического появления

    • сложная пневмония на грудной рентгенограмме (выпотация / эмпиема, пневматоцеле, некроз, или легкий абсцесс)

    • 0
    • Возраст 1-3 месяца

    • насыщенность кислорода 93% -94%

      93% -94%

    • Значительная коорвербидность (хроническая заболевание легких, врожденные сердечные заболевания, цистический фиброз и т. Д.)

    • мультидолевая или полная долевая консолидация)

    • Иммунокомпроми SE (серповидноклеточная анемия, вирус иммунодефицита человека, постспленэктомия, злокачественное новообразование/недавняя химиотерапия)

    • Неразрешающееся или ухудшающееся заболевание

    • Значительное обезвоживание/рвота

    • -Уд

    • 0

      возраст 3-6 месяцев

    • Неспособность амбулаторных лечений, особенно если какая-либо клиническое ухудшение

    • больший инфильтрат или значительный ателектаза на рентгенограмме грудной клетки

    • Рассмотрим вход
      амбулаторная терапия
      • Non-Goll или MiniMally Mill Child

      • Неосложненная мягкая пневмония

      • адекватного оксигенации

      • допускающих кормов. Хорошо

      • Надежные родители для наблюдения и наблюдения 9000 3

      Другие варианты лечения пациентов с менее тяжелыми заболеваниями включают госпитализацию в отделение кратковременного пребывания или наблюдения для детей, у которых ожидается быстрый клинический ответ, или внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков один раз в день, таких как цефтриаксон, с ежедневным наблюдением службой интенсивной амбулаторной помощи, которая существует в некоторых крупных больницах.

      Последующее наблюдение

      Последующее наблюдение в течение 48 часов настоятельно рекомендуется для всех детей с диагнозом пневмония,174 особенно при появлении каких-либо признаков ухудшения состояния. Определение клинического улучшения, данное Всемирной организацией здравоохранения, требует «замедления дыхания, снижения температуры, улучшения питания». 202 Детям с клиническим улучшением рекомендуется повторная рентгенография в случаях осложненной пневмонии, круглой пневмонии, врожденных аномалиях, долевом коллапсе, осложненном течении. или стойкие клинические отклонения.181, 189 Недавнее контрольное рентгенологическое исследование показало, что остаточные или новые изменения на рентгенограмме можно было увидеть в 30% случаев через 3–7 недель, но это не повлияло на лечение.203

      Неинвазивная респираторная поддержка у младенцев и детей

      Введение

      Неинвазивная респираторная поддержка используется у младенцев и детей с острыми и хроническими состояниями, связанными с нарушением функции дыхания, неадекватным раздуванием легких и измененным газообменом, приводящим к дыхательной недостаточности или отказу.Ранее преобладание доказательств было посвящено неонатальному и взрослому населению, но недавние доказательства в пользу менее инвазивной вентиляции стали катализатором для расширения исследований и использования CPAP или неинвазивной вентиляции (NIV) у младенцев и педиатрических пациентов. CPAP относится к введению постоянного положительного давления в дыхательных путях во время всех фаз дыхательного цикла спонтанно дышащего пациента, тогда как NIV относится к применению 2 уровней давления (вдох и выдох), предназначенных для улучшения вентиляции путем создания градиентов давления, которые облегчают движение. воздуха в легкие и из легких.И СРАР, и НИВЛ преследуют цель, которая согласуется с улучшением или адекватным восстановлением функциональной остаточной емкости легких при минимизации инспираторной работы дыхания. Основной целью использования CPAP является улучшение оксигенации за счет улучшения функциональной остаточной емкости и раздувания легких у пациентов с адекватным дыхательным драйвом. НИВЛ улучшает эффективную минутную вентиляцию легких, способствуя выведению СО 2 за счет усиления вдоха у пациентов с дыхательной недостаточностью или угрожающей дыхательной недостаточностью без использования искусственных дыхательных путей.Эффективная вентиляция также приведет к улучшению оксигенации по мере улучшения соотношения вентиляция/перфузия. NIV обычно предоставляется в виде положительного давления; однако устройства подачи отрицательного давления доступны, но не широко используются в Соединенных Штатах.

      CPAP впервые был использован у новорожденных для лечения респираторного дистресс-синдрома, связанного с недоношенностью, в начале 1970-х годов. CPAP вводят через назальные канюли или маску, чтобы обеспечить адекватное растягивающее давление, которое впоследствии приводит к расширению и стабилизации спавшихся альвеол вследствие дефицита сурфактанта. 1–4 Успехи, наблюдаемые в течение многих лет в неонатальном и взрослом использовании CPAP и NIV, вызвали повышенный интерес к их использованию в педиатрической популяции пациентов. Недавняя популярность и широкое использование высокопоточной назальной канюли (HFNC) привели к ее включению в это обсуждение, хотя HFNC терапию не следует рассматривать как форму доставки положительного давления. Восстановление или улучшение функциональной остаточной емкости за счет приложения постоянного положительного давления к вентиляционным блокам легких снижает работу дыхания за счет устранения необходимости преодолевать давление открытия легких, а также предотвращает коллапс и повторное раскрытие альвеол.CPAP не обеспечивает приливной поддержки дыхания, и пациенты, получающие только CPAP, должны быть в состоянии поддерживать проходимость дыхательных путей и иметь достаточную силу дыхательных мышц и неврологический драйв для дыхания. При СИПАП и НИВ необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать регионального перерастяжения легких. Снижение потребности в искусственной вентиляции легких является основным преимуществом использования неинвазивных методов, тогда как вторичные преимущества включают снижение риска внутрибольничных инфекций, снижение потребности в седативных средствах, повышенную переносимость энтерального питания, возможность ухода за пределами отделения интенсивной терапии и улучшенная способность передвигаться.

      Показания

      Цели терапии и физиологические эффекты определяют показания к использованию различных неинвазивных методов. Общие показания для использования CPAP, NIV или HFNC (вместе именуемые неинвазивной респираторной поддержкой) для конкретных групп пациентов приведены в таблице 1. 1–4 Наиболее часто CPAP используется у пациентов с гипоксемией, связанной с альвеолярный коллапс или симптомы, связанные с обструктивным апноэ во сне или коллапсом верхних дыхательных путей.В большинстве случаев НИВЛ у детей используется для лечения надвигающейся дыхательной недостаточности, связанной с острой или хронической дыхательной недостаточностью, вторичной по отношению к заболеваниям легких, нервно-мышечным заболеваниям, обструкции дыхательных путей, инфекционным процессам или лечению после интубации, или для предотвращения интубации или повторной интубации. НИВЛ может быть эффективна при лечении нарушений, связанных с гиперкапнией и/или гипоксией, и может применяться как прерывистое или постоянное вмешательство в зависимости от потребности пациента и обратимости показаний.Педиатрические исследования по использованию неинвазивных методов позволяют предположить, что правильный отбор пациентов может оказать существенное влияние на результаты.

      Таблица 1.

      Показания к неинвазивной респираторной поддержке у младенцев и детей

      Астма

      У пациентов с астмой Basnet et al. вентиляция под давлением у детей, госпитализированных с астматическим статусом.Это было небольшое однородное исследование с участием 20 человек, в котором сравнивали раннее начало НИВЛ в сочетании со стандартной терапией (β-агонисты короткого действия и системные стероиды) с только стандартной терапией. Субъектам проводилась неинвазивная вентиляция легких через маску, значение положительного давления вдоха (IPAP) титровалось до 8 см H 2 O для достижения дыхательного объема 6–9 мл/кг, положительное давление выдоха (EPAP) устанавливалось на см H 2 O, и вводили дополнительный кислород для достижения насыщения > 92%.Оценки проводились на исходном уровне, через 0–2 часа, 4–8 часов, 12–16 часов и 24 часа. При оценке клинической астмы оценивали частоту дыхания, использование вспомогательных мышц, воздухообмен, хрипы и соотношение вдох/выдох. Баллы для группы NIV и стандартной группы не показали различий в тяжести заболевания; однако баллы в группе НИВЛ показали более быстрое снижение симптомов, чем в группе стандартного лечения, на всех интервалах оценки.

      Было показано, что использование НИВЛ при обострении астмы влияет на использование искусственной вентиляции легких, пребывание в стационаре, уровень смертности и стоимость пациентов.Miguel-Díez et al. 6 изучали детей, госпитализированных с обострением астмы, в течение 8-летнего периода с 2002 по 2010 гг. 100 детей и снижение средней продолжительности пребывания в стационаре (LOS) на 0,77 дня. Предполагаемое снижение расходов на пациентов связано с уменьшением LOS. За период исследования использование НИВЛ увеличилось с 0,91% госпитализированных субъектов в 2002 году до 3.30% субъектов в 2009 г., тогда как в 2010 г. произошло небольшое снижение. В исследовании, проведенном Ganu et al. 7 , оценивалось влияние частоты интубации за последнее десятилетие на более широкое использование НИВЛ у младенцев с тяжелым бронхиолитом. В этом исследовании сравнивались исходы у 520 детей раннего возраста с тяжелым бронхиолитом, средний возраст которых составлял 2,8 месяца. Ключевыми результатами были медианы LOS в педиатрическом отделении интенсивной терапии пациентов, успешно лечившихся с помощью НИВЛ, по сравнению с теми, у кого НИВЛ оказалась неудачной или лечились только с помощью интубации и искусственной вентиляции легких.LOS для субъектов, успешно получавших НИВЛ, составила 2,4 дня по сравнению с 5,2 дня для тех, кто был интубирован и находился на искусственной вентиляции легких, и 8,4 дня для субъектов, у которых НИВЛ оказалась неудачной. Из 520 младенцев 121 не получил поддержки положительным давлением, 237 получили успешную НИВЛ, 114 были интубированы и переведены на искусственную вентиляцию легких без пробной НИВЛ, а 48 не достигли успеха в НИВЛ и нуждались в инвазивной механической вентиляции. За 10-летний период использование НИВЛ выросло на 2,8% в год, а инвазивной вентиляции снизилось на 1,4% в год.

      В другом исследовании, посвященном острой дыхательной недостаточности вследствие бронхиолита и пневмонии, Abadesso et al. 8 оценивали эффективность НИВ в предотвращении эндотрахеальной интубации и оценивали факторы риска, связанные с неэффективностью НИВЛ.В это исследование были включены младенцы со средним возрастом 7,2 ± 20,3 месяца (102 пациента с бронхиолитом, 44 с пневмонией, 27 с ателектазом, 20 с апноэ и 43 с обструкцией верхних дыхательных путей). Оценки были разделены на группы успехов и неудач. Обе группы показали улучшение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, pH и P CO 2 через 2, 6, 12 и 24 часа. Однако S pO 2 /F IO 2 сохранялся только в группе успеха НИВЛ.В группе с отказом от НИВ действительно было улучшение S pO 2 /F IO 2 , но это улучшение наблюдалось только в течение первых 4 часов после начала НИВЛ. Общая частота неудач в этом исследовании составила 22,5%, при этом факторами риска были идентифицированы апноэ, недоношенность, пневмония и сопутствующие инфекции. Общий показатель успеха составил 77,5%, а в остальных 22,5% потребовалась инвазивная искусственная вентиляция легких. У субъектов с пневмонией был самый высокий уровень неудач (26%), за ними следовали субъекты с бактериальными коинфекциями (17%) и апноэ (11%).Наивысшая степень успеха была у субъектов с бронхиолитом (95%), тогда как у субъектов с ОРДС успех был нулевым. Кроме того, LOS для группы успеха по сравнению с группой неудачи составила 9,7 ± 9,5 дня по сравнению с 14,5 ± 10,2 дня. Результаты этого исследования позволяют предположить, что пациентам с бронхиолитом перед интубацией следует опробовать НИВЛ.

      Имеются некоторые данные о том, что использование газовой смеси гелиокс (гелий-кислород) во время НИВЛ может еще больше повысить эффективность НИВЛ при лечении бронхиолита или других заболеваний, связанных с обструкцией верхних или нижних дыхательных путей.Martinon-Torres et al. 9 провели исследование в одном учреждении, в котором оценивали пациентов с бронхиолитом. Только 1 из 352 пациентов (0,28%), поступивших в педиатрическое отделение интенсивной терапии, нуждалась в интубации после лечения гелиоксом или гелиоксом с неинвазивной вентиляцией легких. Смеси можно вводить в концентрациях гелия/кислорода 80%/20%, 70%/30% или 60%/40%, при этом наибольшая польза от газовой смеси 80/20. Некоторые имеющиеся в продаже аппараты ИВЛ предназначены для подачи газовых смесей гелия и кислорода и, следовательно, преобразования измерений в соответствии с плотностью газа.Однако следует соблюдать осторожность, если клиницист модифицирует устройство для введения гелий-кислородной газовой смеси, которая не корректируется для измененной газовой смеси. Потоки будут выше при использовании газовой смеси гелия с расходомером, откалиброванным по кислороду. В частности, расход через расходомер, калиброванный по кислороду, будет в 2,1 раза выше при использовании 80% гелия, в 1,7 раза выше при использовании 70% гелия и в 1,4 раза выше при использовании 60% гелия.

      Детский ОРДС

      В 2015 г. Педиатрическая Консенсусная группа по острым повреждениям легких опубликовала рекомендации по педиатрическому ОРДС. 10 Основная рекомендация заключалась в том, что НИВЛ следует проводить в условиях, когда обученный опытный персонал обеспечивает тщательное наблюдение за пациентом (согласие 100%), ее следует использовать на ранних стадиях заболевания для улучшения газообмена и уменьшения работы дыхание, чтобы избежать осложнений инвазивной вентиляции (88% согласия). Эта группа пришла к выводу, с согласием 80%, что пациенты с иммунодефицитом подвержены большему риску осложнений от инвазивной вентиляции и могут получить пользу от раннего вмешательства с НИВЛ.Они не рекомендовали НИВЛ для детей с тяжелым заболеванием и рекомендовали интубацию для пациентов, у которых не наблюдается клинического улучшения или есть признаки ухудшения заболевания (согласие 100%). При использовании неинвазивной вентиляции консенсусная группа рекомендовала использовать ороназальную или полную лицевую маску для максимально эффективной вентиляции (согласие 84 %) и настоятельно рекомендовала использовать увлажнение с подогревом (согласие 100 %). Также были решены вопросы комфорта и безопасности пациентов. Было достигнуто полное согласие (100%) в отношении мониторинга повреждений кожи, вздутия желудка, баротравмы и конъюнктивита.Седация была рекомендована для улучшения синхронизации и переносимости вентилятора пациента (88% согласия). Использование поддержки давлением или CPAP было рекомендовано для достижения синхронности или при использовании интерфейса с назальной маской (согласие 92%).

      Муковисцидоз

      Одним из наиболее изнурительных хронических заболеваний легких у детей является муковисцидоз. Исследования показали, что использование неинвазивной вентиляции дает много преимуществ для улучшения повседневной активности этой группы пациентов. Flight et al. 11 изучали скорость снижения функции легких и измерения ОФВ 1 у 47 пациентов с муковисцидозом.У участников этого исследования было выраженное заболевание легких со средним ОФВ 1 0,83 л и ФЖЕЛ 1,76 л (ОФВ 1 /ФЖЕЛ 0,47) до начала НИВЛ. Результаты показали, что 24 из 33 субъектов, у которых были исходные данные до и после начала НИВЛ, показали улучшение ОФВ 1 или снижение скорости снижения. В этом исследовании сообщалось, что НИВЛ может улучшать функцию легких, продлевать и улучшать качество жизни, а также способствовать улучшению состояния здоровья и улучшению результатов после трансплантации легких.

      Положительное влияние НИВЛ на толерантность к физической нагрузке у пациентов с кистозным фиброзом хорошо подтверждается. В одном исследовании изучалось влияние на пройденное расстояние и объем грудной клетки у пациентов с муковисцидозом. В рандомизированном перекрестном клиническом исследовании Lima et al. 12 оценивали 13 пациентов с муковисцидозом по дистанции ходьбы и регионарным объемам грудной клетки с использованием и без использования НИВЛ. Все субъекты были в возрасте от 7 до 16 лет без признаков дыхательной недостаточности в течение предыдущих 3 месяцев и имели ОФВ 1 <80% от прогнозируемого.Результаты показали, что дистанция ходьбы увеличилась примерно на 7% (415,38 ± 77,52 м против 386,92 ± 84,89 м), а процент от прогнозируемого ОФВ 1 увеличился примерно на 9% (67% против 61%) при НИВЛ. Fauroux 13 предположил, что пациентам с муковисцидозом следует оказывать поддержку давлением, сославшись на улучшение комфорта пациента, вторичное по отношению к снижению мышечной работы и способности пациента контролировать вдох и выдох в фазе вентиляции.

      Обструктивное апноэ сна

      Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей колеблется от 1 до 10% и приводит к ряду последствий, включая задержку физического развития, синдром дефицита внимания, поведенческие проблемы, плохую успеваемость и сердечно-легочное заболевание. 14 ОАС у детей определяется как индекс апноэ-гипопноэ > 1 и минимальное насыщение кислородом < 92% при полисомнографии. Лечение СОАС у детей может включать хирургическое удаление или восстановление обструктивного компонента дыхательных путей или использование ночного СИПАП. Использование CPAP у этих пациентов включает приложение положительного давления для поддержания проходимости дыхательных путей во время спокойного дыхания путем создания пневматического стента, предотвращающего коллапс дыхательных путей во время цикла дыхательных путей.Хотя CPAP является эффективным методом лечения СОАС, у детей он вызывает затруднения: непереносимость или несоблюдение режима лечения возникают у 20% пациентов. Все пациенты с подозрением на апноэ должны пройти исследование сна, чтобы определить причину апноэ (центральное или обструктивное). CPAP показан только при наличии СОАС; пациенты с центральным апноэ во сне должны быть оценены для установки постоянной искусственной вентиляции легких по сравнению с ночной НИВЛ.

      Нервно-мышечные расстройства

      Другим распространенным показанием для использования НИВЛ являются дети с нервно-мышечными расстройствами.НИВЛ можно использовать для лечения острой дыхательной недостаточности или в качестве основного вмешательства при лечении хронической гиповентиляции. В исследовании, проведенном Piastra et al., 15 10 детей с нервно-мышечными заболеваниями и острой дыхательной недостаточностью получали НИВЛ, причем 8 из них успешно избежали интубации. У субъектов, успешно прошедших НИВЛ, наблюдалось увеличение среднего значения P aO 2 /F IO 2 с 75 (в начале НИВЛ) до 240 и 328 через 3 и 12 часов после начала терапии. , а острая дыхательная недостаточность разрешилась в течение 6 часов.Клинический исход при выписке показал, что трем пациентам потребовалась трахеостомия с искусственной вентиляцией легких, 3 полностью выздоровели без вмешательства при выписке, 2 были выписаны с НИВЛ, а 2 пациента с неудачным исходом умерли: один через 12 месяцев и один через 24 месяца госпитализации. Это говорит о том, что НИВЛ можно рутинно применять у детей с нервно-мышечными заболеваниями, чтобы избежать или отсрочить инвазивную вентиляцию легких с использованием искусственных дыхательных путей.

      Заболевания сердца

      У детей с заболеваниями сердца общий показатель успеха НИВЛ после экстубации составил 77.8% при профилактическом применении или при отмеченной острой дыхательной недостаточности. 16 Участники были отнесены к профилактической или непрофилактической группе; 201 субъект получил СИПАП, тогда как 20 субъектов получили НИВЛ. Профилактическая группа имела более короткую продолжительность жизни в отделении интенсивной терапии и в больнице, чем непрофилактическая группа (медиана 49 дней против 88 дней в отделении интенсивной терапии и медиана 60 дней против 103 дней в больнице). Не было различий в LOS между ответившими и не ответившими, и уровень смертности в отделении интенсивной терапии был значительно выше в группе не ответивших на лечение по сравнению с ответившими (31% против 4%), но не было никакой разницы в смертности между профилактическим и неответившим лечением. непрофилактические группы (обе отмечены по 10%).Эти данные свидетельствуют о том, что успешное использование неинвазивных методов после экстубации у детей с сердечными заболеваниями может снизить уровень смертности, уменьшить продолжительность жизни в отделении интенсивной терапии и больнице, а также снизить частоту повторной интубации.

      Предикторы успеха

      Общий успех или неудачу НИВ трудно предсказать, и это часто объясняется отсутствием интерфейсов для конкретных пациентов или непереносимостью терапии. В одном исследовании Bernet et al. 17 с участием детей с дыхательной недостаточностью предполагается, что уровень F IO 2 через 1 час НИВЛ может быть прогностическим фактором успеха.Это исследование показало, что в течение первого часа после начала НИВ у лиц, не ответивших на лечение, среднее требование F IO 2 составляло 0,8 по сравнению с 0,48 у ответивших на лечение.

      Противопоказания

      Противопоказания для применения неинвазивных методов у младенцев и детей представлены в таблице 2. 3,18 Противопоказания включают медицинские состояния или неудачи лечения, связанные с дыхательной недостаточностью или осложнениями, возникающими как прямой результат применения положительного давления.В дополнение к клиническим противопоказаниям может потребоваться отключение пациентов от НИВЛ вследствие серьезных осложнений, связанных с интерфейсным устройством пациента, таких как изъязвления кожи или глубокие повреждения тканей. Хотя риск аспирации не является абсолютным противопоказанием для использования неинвазивных методов, этим пациентам требуются дополнительные меры предосторожности, связанные с интерфейсом доставки, кормлением и мониторингом, чтобы уменьшить частоту аспирации.

      Таблица 2.

      Противопоказания для неинвазивной поддержки дыхания

      Интерфейсы

      В связи с возросшим интересом и использованием неинвазивных методов лечения у детей производители расширяют выбор интерфейсов для пациентов.Ограничения, связанные с успешным применением и использованием CPAP и/или NIV, могут быть связаны с интерфейсами пациента, устройствами доставки и доступными технологиями. Интерфейсы включают назальные канюли, назальные подушки, назальные маски, ротоназальные маски, полнолицевые маски и удлиненные назальные канюли или назальные трубки, расположенные в носоглоточных дыхательных путях. Основными интерфейсами для пациентов, используемыми у маленьких детей, являются назальные канюли и назальные маски. Как назальные канюли, так и назальные маски связаны с утечками в системе, что может потребовать использования подбородочного ремня для обеспечения максимального положительного давления.

      Недавняя популярность канюли RAM, которая не одобрена FDA для использования в качестве устройства доставки CPAP или NIV, создает дополнительную проблему доставки, поскольку это неокклюзионный интерфейс назальной канюли, и производительность не будет значительно снижена. с помощью подбородочного ремня. Наличие утечек через интерфейс на любом устройстве отрицательно повлияет на пусковые возможности устройства доставки, эффект, который усугубляется неспособностью младенца генерировать измеримый инспираторный поток через систему.

      На педиатрические интерфейсы также влияет дизайн и утечки, связанные с приложением. Педиатрические интерфейсы недавно расширились, но они по-прежнему создают проблемы, связанные с запуском, мониторингом и измерением объема. Компенсация утечки — это механизм, который может определить и количественно оценить наличие утечки через интерфейс и, таким образом, компенсировать потребность в срабатывании триггера, необходимую для инициации усилия вдоха во время НИВЛ, при условии, что утечка достаточно стабильна. Если утечка сильно варьируется, компенсация также будет переменной и может привести к асинхронности.Если в интерфейсе маски содержится значительный объем газа, это повлияет на способность эффективно запускать дыхание, что все еще может представлять проблему для педиатрического пациента. Нарушение силы дыхательных мышц сильно влияет на способность инициировать вдох, даже если количество газа, содержащегося в интерфейсе, сведено к минимуму и используется компенсация утечки. В этих условиях может оказаться необходимым использовать спонтанный синхронизированный режим, чтобы обеспечить адекватную подачу дыхания, когда показана НИВЛ.Другие факторы, которые следует учитывать при выборе интерфейса пациента, включают головной убор пациента и риски для безопасности пациента, связанные с потенциальным развитием язв на коже, инсуффляцией желудка и аспирацией. При наличии риска аспирации лучше всего по возможности выбрать назальную маску, чтобы свести к минимуму воздействие скопившихся выделений и/или желудочного содержимого и снизить вероятность удушья. Риск желудочной инсуффляции может быть снижен за счет установки вентилируемого назогастрального или перорального желудочного зонда, тогда как риск изъязвления кожи может быть уменьшен за счет чередования устройств для контакта с пациентом, соблюдения протоколов тщательного ухода за кожей и использования кожных барьеров.Сокращенный список часто используемых интерфейсов для младенцев и детей показан на Рис. 1.

      Рис. 1.

      Интерфейсы для пациентов. Предоставлено Respironics, Circadiance, Sleepnet, Neotech, ResMed, Teleflex и CooperSurgical.

      Устройства для доставки

      Существует несколько автономных устройств, способных проводить СИПАП у младенцев с массой тела < 5–7 кг и детей с массой тела > 20 или 30 кг. Когда требуется НИВЛ для пациентов с массой тела от 7 до 20 кг в условиях стационара, устройства доставки обычно ограничиваются использованием универсальных аппаратов ИВЛ для интенсивной терапии или портативных аппаратов ИВЛ для ухода на дому с возможностями НИВ.Когда педиатрические пациенты выписываются домой с положительным давлением в дыхательных путях, выбор дополнительно ограничивается аппаратами ИВЛ для ухода на дому с неинвазивными возможностями, основанными на существующих ограничениях, одобренных FDA.

      Проблемы

      Самыми большими логистическими ограничениями, связанными с применением НИВ у младенцев и детей, являются интерфейсы и устройства доставки. В последние годы интерфейсы для пациентов и головные уборы для педиатрических пациентов значительно расширились и включают в себя более широкий спектр полных лицевых масок, носовых масок, назальных подушечек и, совсем недавно, тканевых масок.Особое внимание к подключению интерфейсного устройства является важным компонентом схемы; некоторые системы доставки требуют вентилируемого контура для компенсации утечки и выдоха, тогда как механические вентиляторы используют внутренний клапан выдоха, и требуется замкнутый контур. Многие интерфейсы имеют взаимозаменяемые системные соединения, которые позволяют заменять вентилируемые и невентилируемые колена интерфейса.

      Запуск пациента представляет серьезную проблему для педиатрической популяции пациентов.Проблемы, связанные с запуском, часто возникают из-за небольшого дыхательного объема, утечек, связанных с типом интерфейса, объемом газа, содержащегося в интерфейсе, и слабой силой дыхательных мышц пациента. Возможности срабатывания улучшаются по мере минимизации утечек и использования полных лицевых масок. Другие вспомогательные средства, такие как подбородочные ремни и устройства для закрытия носовых канюлей, могут помочь уменьшить утечки и повысить производительность. Некоторые устройства предлагают запуск с автоматическим отслеживанием для учета переменных утечек в системе, что повышает эффективность запуска при условии, что устройство доставки может обнаруживать усилие пациента.

      Интерфейсы маски часто связаны с большими остаточными объемами внутри маски, что затрудняет создание достаточного потока в контуре для запуска вдоха. Способность срабатывать или не срабатывать будет влиять на управление NIV и должна оцениваться в каждом конкретном случае. Многие младенцы успешно получают несинхронизированную неинвазивную вентиляцию легких, используя стратегию циклов времени с ограничением давления, в то время как некоторые клиницисты пытаются синхронизировать взаимодействие с пациентом, используя пневматические сигналы, такие как поток или давление.Даже при использовании пневматических сигналов для улучшения взаимодействия с пациентом учащенное дыхание, малый дыхательный объем и утечки могут представлять проблему. Ситуация усложняется тем, что роды, как правило, ограничиваются давлением и не учитывают вариабельность респираторной потребности.

      НИВЛ с нервной регулировкой ИВЛ

      Последние достижения в области технологий предоставили клиницистам другие инструменты для повышения эффективности НИВЛ у всех пациентов. Одним из таких инструментов является появление вспомогательной вентиляции с нейронной регулировкой (NAVA).В обзоре НИВЛ с NAVA у новорожденных, проведенном Stein et al., 19 , была оценена важность синхронизации пациентов. Вентиляция NAVA и специально разработанный катетер NAVA являются собственностью аппарата ИВЛ Servo (Maquet, Solna, Швеция). Катетер NAVA улавливает электрические сигналы, поступающие на диафрагму, и отражает нервный импульс дыхания. Сигналы диафрагмы существуют на двух уровнях: максимальный сигнал диафрагмы, который представляет усилие вдоха или работу диафрагмы, и минимальный сигнал диафрагмы, который представляет усилие выдоха, необходимое для предотвращения дерекрутмента.При правильном размещении сигнального катетера диафрагмы сигналы основаны на мышечной активности диафрагмы. Эти сигналы не только обеспечивают превосходную синхронизацию; они также учитывают изменчивость спорадического дыхания младенца и не зависят от утечек в системе.

      Успешное использование NIV-NAVA ограничено функциональностью катетера NAVA и неврологической дыхательной активностью пациента. Тем не менее, NAVA предоставляет важные функции резервного копирования для решения таких ситуаций.Если электрический сигнал диафрагмы не может быть обнаружен, вентилятор обеспечит резервную неинвазивную вентиляцию с контролем давления; однако эта технология недоступна для домашнего использования.

      Baudin et al 20 провели небольшое перекрестное исследование с участием 11 пациентов с бронхиолитом для оценки асинхронности при использовании неинвазивной NAVA по сравнению с неинвазивным контролем давления. Асинхронность оценивали по индексу асинхронности (количество ауто- и/или двойных срабатываний в минуту), а также количество неэффективных дыхательных усилий пациента в минуту.В этом исследовании катетер NAVA был установлен до начала контроля давления, испытуемые были переведены на NAVA через 2 часа, и были оценены факторы, связанные с синхронностью пациентов. Когда испытуемых помещали в режим NAVA, уровень NAVA титровали до уровня, обеспечивающего эквивалентное пиковое давление, ПДКВ оставалось стабильным, а F IO 2 снижалось до минимально возможного уровня в обоих режимах. Значительные различия между контролем давления и NAVA были отмечены в отношении автозапуска (8.2/мин против 0,09/мин), неэффективных усилий (21,8/мин против 0,54/мин) (рис. 2), индекса асинхронности (38% против 3%) и задержек триггера (116,0 мс против 43,9 мс). Эти авторы предполагают что эти данные указывают на то, что NAVA связана со значительным улучшением взаимодействия пациента с аппаратом ИВЛ. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы оценить клиническое влияние этого улучшенного взаимодействия пациента с аппаратом ИВЛ на ключевые показатели исходов. Кроме того, необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые испытания, чтобы определить, как наиболее эффективно интерпретировать и корректировать обязательные настройки.Рисунок 3 демонстрирует невозможность срабатывания триггера во время NIV, рисунок 4 демонстрирует улучшенный захват триггера при использовании NAVA, а рисунок 5 демонстрирует неадекватную поддержку при высокой инспираторной работе дыхания во время NAVA. 20

      Рис. 2.

      Асинхронность неинвазивной вентиляции. Непрерывная принудительная вентиляция легких с контролем по давлению (CMV) и вспомогательная вентиляция легких с нервной регулировкой (NAVA). Данные из ссылки 20.

      Рис. 3.

      Неинвазивная вентиляция не может зафиксировать усилие пациента.

      Рис. 4.

      Неинвазивная вентиляция с нервной регулировкой вентиляции (NIV-NAVA), где фиксируется каждое усилие пациента.

      Рис. 5.

      Неинвазивная вентиляция с нейрокорректированной вспомогательной вентиляцией легких (NIV-NAVA), при которой фиксируется каждое усилие пациента, но поддержка недостаточна (максимальный электрический сигнал диафрагмы [Edi] равен 41, что указывает на высокую инспираторную работу дыхания и недостаточную уровень НАВА).

      Седация

      Использование седативных средств для улучшения переносимости у пациентов, получающих неинвазивную вентиляцию легких, требует тщательного рассмотрения.Пациенты могут не переносить применение интерфейсного устройства или чрезмерного потока, иногда связанного с неинвазивной вентиляцией легких. Если необходимо ввести противотревожные препараты для облегчения переносимости пациентом, важно выбрать фармакологический агент, такой как мидазолам, который вызывает минимальное угнетение дыхания.

      Приверженность

      Приверженность у детей, получающих СИПАП, изучали Hawkins et al. 21 Они обнаружили, что общая приверженность составила 49% обследованных субъектов (69 из 140).Приверженность была определена как > 70% ночного использования и среднее использование ≥ 4 часов в сутки. В частности, они обнаружили, что у женщин была лучшая приверженность, чем у мужчин (60,9% против 39,5%), и у детей с задержкой развития также была лучшая приверженность. Плохая приверженность может способствовать плохим исходам, связанным с дыхательной недостаточностью, и может привести к тому, что поставщики услуг будут использовать более инвазивные альтернативы. Приверженность к интерфейсу можно усилить за счет десенсибилизации и ролевых игр. Этот процесс может потребовать творческого мышления практикующего врача и помощи отдела семьи или ребенка, что может помочь отвлечь пациента.

      Измерения и мониторинг

      Во время неинвазивной вентиляции трудно добиться точности введения объема. Утечки в системе являются самым большим фактором при измерении объема, но размер поверхности раздела и количество остаточного объема внутри границы раздела также влияют на измерение объема. Доставляемый дыхательный объем является прямым отражением разницы между IPAP и EPAP во время НИВЛ, но из-за неточностей в измерениях при ведении НИВЛ следует использовать другие клинические показатели.Этот вопрос меньше беспокоит пациентов, получающих только СИПАП-терапию. Клинические показатели адекватного дыхательного объема во время НИВЛ будут включать оценку поднятия грудной клетки, шумы дыхания, неинвазивные формы мониторинга O 2 и CO 2 и уровень сознания. В конечном счете, для адекватной оценки вентиляции может потребоваться анализ газов крови.

      Мониторинг пациентов, получающих СИПАП или НИВЛ, должен включать пульсоксиметрию с целевыми показателями сатурации, специфичными для пациента, на основании диагноза и остроты патологического процесса.Пульсоксиметрия является хорошим индикатором состояния оксигенации; однако это не имеет большого значения, связанного с состоянием вентиляции пациента. Адекватность вентиляции должна включать периодическое измерение CO 2 . CO 2 Измерения можно получить неинвазивно с помощью чрескожного мониторинга или инвазивно с помощью анализа газов артериальной, венозной или капиллярной крови. Можно попытаться провести мониторинг в конце выдоха P CO 2 , но он часто бывает неточным из-за разбавления из-за высокого потока газа из устройства доставки.Цели CO 2 зависят от конкретного заболевания и должны отражать компенсированный кислотно-щелочной статус. Другие наблюдения, связанные с работой дыхания и уровнем сознания, также могут дать ценные клинические показатели общего состояния оксигенации и вентиляции пациента.

      При определении эффективности лечения важно иметь четкое представление об исходном клиническом состоянии пациента. Многие инструменты, доступные в условиях неотложной помощи, не используются в домашних условиях; поэтому важно обучить лиц, осуществляющих уход, раннему распознаванию признаков и симптомов дыхательной недостаточности или других изменений в клиническом состоянии.Крайне важно, чтобы все лица, осуществляющие уход, были знакомы с осложнениями, связанными с неинвазивными методами, и шагами, необходимыми для минимизации этих осложнений. Рентгенограммы грудной клетки могут предоставить полезную диагностическую информацию, если присутствуют клинические симптомы, и будут полезным инструментом для оценки адекватности раздувания легких во время CPAP или NIV. Рентгенограмма также может предоставить полезную информацию о соответствующих уровнях EPAP для использования во время НИВЛ.

      Безопасность и осложнения

      Для всех форм вентиляции требуются функции безопасности пациента, связанные с настройками сигналов тревоги.Если устройство доставки допускает подачу сигналов тревоги о высоком дыхательном объеме и высокой частоте дыхания, их следует установить на уровни, которые на 20–30 % выше базового уровня доставки. Сигналы тревоги высокого давления должны быть установлены на 5–10 см H 2 O выше уровня IPAP (или PIP). Аварийные сигналы низкого давления должны быть установлены выше настройки EPAP, но ниже настройки IPAP. Традиционно время апноэ составляет 10–15 с для младенцев, 15–20 с для детей и 20–30 с для подростков. Настройки резервной вентиляции должны отражать полную поддержку вентилятора.Другими мерами безопасности, которые должен учитывать клиницист, являются использование дистанционного мониторинга, включая видеомониторинг, мониторинг вызова центральной медсестры для определения частоты сердечных сокращений, насыщения и отключения, особенно если уход за пациентом осуществляется за пределами отделения интенсивной терапии.

      Осложнения, связанные с НИВЛ, чаще всего наблюдаются у наиболее ослабленных пациентов; они включают вздутие желудка, аспирацию, пневмоторакс и пролежни. Из них пролежни являются наиболее предотвратимыми. Вздутие желудка можно свести к минимуму, убедившись, что все пациенты, получающие НИВЛ, имеют вентилируемые желудочные зонды, чтобы избежать избыточного воздуха из желудка.Меры предосторожности при аспирации включают меры предосторожности при кормлении, пристальное внимание к графикам кормления, приподнятое изголовье кровати, положение пациента, тщательные процедуры аспирации для уменьшения рвотных позывов и рвоты, а также тщательный мониторинг пациента. Пневмоторакс можно уменьшить, сведя к минимуму подачу давления, наблюдая при этом изменения объема доставки или подъема грудной клетки, что может указывать на изменение податливости легких. Важно следить за тенденциями подачи объема и вносить соответствующие изменения в настройки пациента и сигналов тревоги, чтобы свести к минимуму потенциальный вред от подачи положительного давления.

      Пролежневые язвы могут вызывать серьезные осложнения, последствия которых могут варьироваться от временного обесцвечивания кожи до глубоких повреждений тканей, требующих пластической хирургии. Пролежневые язвы были зарегистрированы у 4–27% детей. 28 Пролежневые язвы классифицируются по стадиям: Стадия 1 — покраснение на месте и отсутствие бланширования, стадия 2 — покраснение с открытием или образованием пузырей в месте повреждения (рана неглубокая, жир обычно не виден) , стадия 3 имеет видимый жир или струпья и немного глубже, чем стадия 2, а пролежневые язвы стадии 4 имеют видимый струп и могут обнажать кости или мышцы.

      Visscher et al 29 исследовали факторы, способствующие возникновению пролежней у 50 человек. Они использовали цветную визуализацию, трехмерную визуализацию поверхности и измерения гидратации кожи, чтобы выявить раннее разрушение. Они также оценили 3 вмешательства для уменьшения травмы: использование повязки из силиконовой пены, повязки из воды/полиэтиленоксида и гидрогеля и гибкой водопроницаемой тканевой маски. Вмешательства применялись при выявлении поражения кожи на любой стадии. Таким образом, их выводы заключались в том, что повреждение кожи было наиболее серьезным при использовании ороназальных масок, переносица представляла собой область наиболее серьезного повреждения и что поддержание нормальной гидратации кожи является важным вмешательством для защиты целостности кожных тканей.

      Увлажнение рекомендуется для гидратации секрета и улучшения переносимости пациентом при проведении CPAP и/или NIV; однако это представляет собой клиническую дилемму, связанную с возможным повреждением кожи и образованием пролежней. Высокая влажность была связана с развитием точек давления на поверхности контакта с пациентом и способствует развитию пролежней, как указано Visscher et al. 29 Частота поломок, связанных с носовыми масками, была подтверждена в исследовании Schallom et al, 30 , в котором 200 субъектам были назначены либо ротоносовые маски, либо полнолицевые маски.Результаты показали, что у 16 ​​субъектов в группе, носившей рото-назальную маску, была 1-я стадия расстройства, в то время как в группе с полной лицевой маской не наблюдалось ни одного; Было отмечено, что у 4 испытуемых развился 2-й этап в ороназальной группе, а у одного — в группе с полной лицевой маской; и ни у кого не было глубокого повреждения тканей в ороназальной группе, тогда как у одного было глубокое повреждение тканей в группе полной лицевой маски. Авторы пришли к выводу, что полнолицевые маски обеспечивают большее распределение давления и, следовательно, менее серьезные пролежни, чем ротоназальные маски.

      Изъязвления кожи можно свести к минимуму путем тщательного осмотра через регулярные промежутки времени для выявления ранних признаков возможного повреждения и либеральных правил, позволяющих проводить рутинные консультации по уходу за кожей при выявлении потенциальных повреждений. Лица, осуществляющие уход, должны быть обучены стадиям повреждения кожи, а также должны регулярно применяться меры безопасности для минимизации риска. Меры безопасности, связанные с уменьшением повреждения кожи, должны включать, помимо прочего, периодическую смену интерфейсов пациента для вращения точек давления, периодические разрывы интерфейсов, если пациент их допускает, а также регулярный осмотр и очистку лица и интерфейсного устройства для сведения к минимуму трения. трение.

      Информационный бюллетень по астме и детям

      Астма — это хроническое заболевание легких, которое затрудняет поступление воздуха в легкие и выход из них. Некоторые воздействия триггеров астмы могут вызвать обострение астмы. Астма может быть опасным для жизни заболеванием, если ее не лечить должным образом.

      • Астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием среди детей, 1 в настоящее время затрагивает примерно 6 детей.1 миллион детей в возрасте до 18 лет, из которых 3,5 миллиона пострадали от приступа или эпизода астмы в 2016 году. К ним относятся отек слизистой оболочки дыхательных путей, уплотнение мышц, окружающих дыхательные пути, и повышенная секреция слизи внутри дыхательных путей. Сужение дыхательных путей вызывает затрудненное дыхание и знакомые «хрипы».
      • Когда у ребенка астма, его легкие становятся особенно чувствительными к определенным раздражителям или «триггерам».Триггеры варьируются от вирусных инфекций до аллергии, раздражающих газов и частиц в воздухе. Каждый ребенок по-разному реагирует на факторы, которые могут вызвать астму, в том числе:
        • респираторные инфекции и простуда
        • сигаретный дым
        • аллергические реакции на аллергены, такие как пыльца, плесень, перхоть животных, перья, пыль, пища и тараканы
        • загрязнители воздуха внутри и снаружи помещений, включая озон и загрязнение твердыми частицами
        • воздействие холодного воздуха или резкое изменение температуры
        • возбуждение/стресс
        • физические нагрузки
      • секонд-хенд дым может причинить серьезный вред детям.По оценкам, от 400 000 до одного миллиона детей с астмой ухудшают свое состояние из-за воздействия пассивного курения. 3
      • Астма может быть опасным для жизни заболеванием, если ее не лечить должным образом. В 2016 году 3651 смерть была связана с астмой. Однако случаи смерти от астмы среди детей редки. Количество смертей увеличивается с возрастом. В 2016 году от астмы умерло 169 детей в возрасте до 15 лет по сравнению с 554 взрослыми старше 85 лет. 4
      • Астма является третьей ведущей причиной госпитализации среди детей в возрасте до 15 лет.Приблизительно 29 процентов всех выписанных из больниц по поводу астмы в 2010 г. приходилось на лиц моложе 15 лет, однако только 20 процентов населения США были моложе 15 лет. 5
      • В 2010 г. около 640 000 обращений в отделения неотложной помощи по поводу астмы у детей младше 15 лет. 6
      • Текущая распространенность астмы среди детей в возрасте до 18 лет колеблется от 5,6% в Орегоне до 12,0% в Коннектикуте среди 31 штата, по которым имеются данные за 2016 год.1000000000; косвенные затраты (например, потеря производительности) добавляют еще 5,9 млрд долларов, что в сумме составляет 56,0 млрд долларов. 8
      • Астма является одной из основных причин пропуска занятий в школе; 9 В 2013 г. на долю астмы приходилось примерно 13,8 млн потерянных школьных дней у детей школьного возраста с обострением астмы в предыдущем году. 10

      Для получения дополнительной информации об астме ознакомьтесь с Отчетом о тенденциях заболеваемости и смертности от астмы или позвоните в Американскую ассоциацию легких по телефону 1-800-LUNG-USA (1-800-586-4872).

      Ссылки по теме

      Эти сайты не являются частью веб-сайта Американской легочной ассоциации, и мы не контролируем их содержание или доступность.

      1. Национальное обследование здоровья детей. НСЧ 2011/12. Запрос данных с веб-сайта Инициативы по измерению здоровья детей и подростков, Центр ресурсов данных по здоровью детей и подростков.

      2. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный опрос о состоянии здоровья, 2016 г. Анализ, проведенный Американской ассоциацией легких по эпидемиологии и статистике с использованием программного обеспечения SPSS.

      3. Калифорнийское агентство по охране окружающей среды. Влияние пассивного курения на респираторное здоровье, июнь 2005 г.

      4. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Национальный центр статистики здравоохранения. Онлайн-база данных CDC WONDER, составленная из сжатого файла данных о смертности за 1999–2016 годы, серия 20, № 2V, 2017 год.

      5. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальное обследование выписки из больниц, 1995–2010 годы. Анализ, проведенный Отделом эпидемиологии и статистики Американской легочной ассоциации с использованием программного обеспечения SPSS.

      6. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Национальный центр статистики здравоохранения. Обследование амбулаторного медицинского обслуживания Национальной больницы, 2010 г. Анализ, проведенный Отделом эпидемиологии и статистики Американской легочной ассоциации с использованием программного обеспечения SPSS.

      7. Центр контроля и профилактики заболеваний. Исследование по наблюдению за поведенческими факторами риска, 2015 г. Анализ, проведенный Отделом эпидемиологии и статистики Американской легочной ассоциации с использованием программного обеспечения SPSS.

      8. Барнет СБ, Нурмагамбетов ТА. Затраты на астму в Соединенных Штатах: 2002–2007 гг. Журнал аллергии и клинической иммунологии. 2011 г.; 127:145-52.

      9. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный центр профилактики хронических заболеваний и укрепления здоровья. Здоровые школы.Хронические состояния: астма и школы. 17 июня 2015 г.

      10. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальное исследование здоровья, 2013 г. Анализ, проведенный Американской ассоциацией легких по эпидемиологии и статистике с использованием программного обеспечения SPSS.

      Рассмотрено и одобрено Научно-медицинской редакционной группой Американской ассоциации пульмонологов.

      Последнее обновление страницы: 23 октября 2020 г.

      Седация у детей с острой дыхательной недостаточностью (исследование RESTORE) — просмотр полного текста

      Детская больница Алабамы
      Бирмингем, Алабама, США, 35233
      Университетский медицинский центр, Аризонский университет
      Тусон, Аризона, США, 85724
      Детская больница и исследовательский центр в Окленде
      Окленд, Калифорния, США, 94609-1809
      Детская больница округа Ориндж
      Ориндж, Калифорния, США, 92868
      Детская больница Люсиль Солтер Паккард в Стэнфорде
      Пало-Альто, Калифорния, США, 94304-0126
      Медицинский центр Калифорнийского университета в Дэвисе
      Сакраменто, Калифорния, США, 95817
      Детская больница Калифорнийского университета Медицинский центр Сан-Франциско
      Сан-Франциско, Калифорния, США, 94143
      Детский медицинский центр Коннектикута
      Хартфорд, Коннектикут, США, 06106
      Детская больница Йельского университета в Нью-Хейвене
      Нью-Хейвен, Коннектикут, США, 06520-8064
      Немур/Альфред И.Больница Дюпон для детей
      Уилмингтон, Делавэр, США, 19803
      Детская больница Хольца
      Майами, Флорида, США, 33136
      Детская больница Флориды
      Орландо, Флорида, США, 32803
      Детская мемориальная больница, Чикаго
      Чикаго, Иллинойс, США, 60614-3363
      Детская больница Advocate Hope Children’s Hospital
      Ок-Лоун, Иллинойс, США, 60453
      Детская больница Мэрилендского университета
      Балтимор, Мэриленд, США, 21201-1595
      Детский центр Джонса Хопкинса
      Балтимор, Мэриленд, США, 21287
      Мемориальный детский медицинский центр Массачусетского университета
      Вустер, Массачусетс, США, 01655
      C.Детская больница С. Мотта Мичиганского университета
      Анн-Арбор, Мичиган, США, 48109-0243
      Детская больница милосердия, Канзас-Сити
      Канзас-Сити, Миссури, США, 84108
      Детская больница Сент-Луиса
      ул.Луи, Миссури, США, 63110
      Медицинский центр Университета Небраски
      Омаха, Небраска, США, 68114
      Медицинский центр Дартмут-Хичкок
      Ливан, Нью-Гемпшир, США, 03756-0001
      Детская больница в Монтефиоре
      Бронкс, Нью-Йорк, США, 10467
      Детский медицинский центр Коэна в Нью-Йорке
      Нью-Гайд-Парк, Нью-Йорк, США, 11040
      Детская больница и медицинский центр Дьюка
      Дарем, Северная Каролина, США, 27710
      Детская больница Дёрнбехер
      Портленд, Орегон, США, 97239
      Детская больница Филадельфии
      Филадельфия, Пенсильвания, США, 19104
      Монро Карелл-младший.Детская больница в Вандербильте
      Нэшвилл, Теннесси, США, 37232-9075
      Детская больница Медикал Сити
      Даллас, Техас, США, 75230
      Детский медицинский центр Даллас
      Даллас, Техас, США, 75235
      Первичный детский медицинский центр
      Солт-Лейк-Сити, Юта, США, 84113

      Острая дыхательная недостаточность в раннем детстве может повлиять на долгосрочные нейрокогнитивные исходы

      14 марта 2022 г.

      2 минуты чтения

      ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

      Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

      Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

      Назад к Хелио

      В новом исследовании выживаемость при госпитализации в отделение интенсивной терапии по поводу острой дыхательной недостаточности и выписке без тяжелой когнитивной дисфункции в раннем детстве была связана со значительно более низкими последующими показателями IQ по сравнению с сопоставимыми братьями и сестрами.

      «Исходы у взрослых с дыхательной недостаточностью зависят от сопутствующих заболеваний у взрослых, возрастной слабости и снижения когнитивных способностей», Р. Скотт Уотсон, доктор медицины, магистр здравоохранения, профессор кафедры педиатрии Вашингтонского университета и Центр детского здоровья, поведения и развития Детского научно-исследовательского института Сиэтла и его коллеги написали в JAMA . «Напротив, существует мало данных о долгосрочных нейрокогнитивных исходах после дыхательной недостаточности у младенцев и детей без пренатальных проблем или выявленной когнитивной дисфункции.”

      Источник: Adobe Stock.

      Исследователи провели проспективное когортное исследование, в котором приняли участие 121 пара братьев и сестер с сентября 2014 г. по декабрь 2017 г. из 31 педиатрического отделения интенсивной терапии США (PICU) и связанных центров нейропсихологического тестирования. Все пары прошли нейрокогнитивное тестирование, начиная с марта 2015 г., с окончательным последующим наблюдением в ноябре 2018 г. 3 балла или меньше после выписки, что указывает на не более чем умеренную нейрокогнитивную дисфункцию.В исследование не включались дети с нейрокогнитивным дефицитом в анамнезе, а также дети, которым потребовалась повторная госпитализация и искусственная вентиляция легких. Братья и сестры были в возрасте от 4 до 16 лет с оценкой 1 по категории церебральной активности у детей без искусственной вентиляции легких или общей анестезии в анамнезе.

      Первичным результатом был показатель IQ, который оценивался с помощью соответствующих возрасту субтестов словарного запаса и блочного дизайна шкалы интеллекта Векслера. Вторичными результатами были показатели внимания, скорости обработки информации, обучения, памяти, зрительно-пространственных и моторных навыков, языка и исполнительной функции.

      Пациенты с острой дыхательной недостаточностью находились в отделении интенсивной терапии в среднем в возрасте 1 года (45% женщин). Эти дети получали инвазивную искусственную вентиляцию легких в среднем 5,5 дней.

      Детей с острой дыхательной недостаточностью обследовали в среднем в возрасте 6,6 лет, а соответствующих братьев и сестер — в среднем в возрасте 8,4 лет.

      По сравнению с аналогичными братьями и сестрами дети с острой дыхательной недостаточностью имели более низкий средний оценочный показатель IQ (104,3 против 104,3).101.5).

      «Величина разницы была небольшой и не имела клинического значения», — написали исследователи.

      Дети с острой дыхательной недостаточностью также имели значительно более низкие показатели невербальной памяти (средняя разница -0,9), зрительно-пространственных навыков (средняя разница -0,9) и мелкой моторики (средняя разница -3,1) со значительно более высокими показателями скорости обработки данных (средняя разница, 4,4) по сравнению с подобранными братьями и сестрами.

      Исследователи не обнаружили существенных различий в остальных вторичных исходах.

      «Гораздо большее количество пациентов с оценочным IQ меньше или равным 85 и оценочным IQ как минимум на 15 баллов ниже их братьев и сестер демонстрирует общий сдвиг в сторону понижения оценочного IQ среди пациентов», — пишут исследователи. «Эти результаты могут иметь важное академическое, социальное и экономическое значение для детей младшего возраста, переживших острую дыхательную недостаточность, и согласуются с исследованием 2020 года, которое выявило школьные проблемы у 13% всех выживших педиатрических отделений интенсивной терапии в Финляндии.

      ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

      Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

      Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на . Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже.Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

      Назад к Хелио

      Постоянное положительное давление в дыхательных путях у детей с недифференцированным респираторным дистресс-синдромом в Гане: открытое, кластерное, перекрестное исследование с риском смерти от дыхательной недостаточности. Мы стремились определить, снижает ли постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), форма неинвазивной вентиляции, смертность от всех причин у детей с недифференцированным респираторным дистресс-синдромом в Гане.

      Методы

      Это открытое кластерное перекрестное исследование было проведено в двух ганских больницах нетретичного уровня, где инвазивная механическая вентиляция обычно недоступна. Приемлемыми участниками были дети в возрасте от 1 месяца до 5 лет с частотой дыхания более 50 вдохов в минуту у детей в возрасте 1–12 месяцев или более 40 вдохов в минуту у детей старше 12 месяцев и использованием вспомогательных мышц или раздувание носа. Аппараты CPAP были закреплены за одной больницей во время каждого исследовательского блока, а другая больница служила контрольным пунктом.Первоначальное место вмешательства было выбрано случайным образом с помощью подбрасывания монеты. Давление воды 5 см доставлялось через назальные канюли СИПАП. Первичным критерием оценки была смертность от всех причин через 2 недели после включения пациентов, для которых данные были доступны через 2 недели. Мы также провели апостериорный регрессионный анализ и анализ подгрупп детей по статусу малярии, насыщению кислородом и возрасту. Это исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov под номером NCT01839474.

      Выводы

      В период с 20 января 2014 г. по 5 декабря 2015 г. было включено 2200 детей: 1025 в центре вмешательства и 1175 в контрольном центре.Окончательный анализ включал 1021 пациента в группу СИПАП и 1160 пациентов в контрольную группу. Через 2 недели после включения 26 (3%) из 1021 пациента в группе СИПАП и 44 (4%) из 1160 пациентов в контрольной группе умерли (относительный риск [ОР] смертности 0,67, 95% ДИ 0 ·42–1·08; р=0·11). У детей до 1 года смертность от всех причин составила 10 (3%) из 374 пациентов в группе СИПАП и 24 (7%) из 359 пациентов в контрольной группе (ОР 0,40, 0,19–0·). 82; р=0,01). После поправки на место исследования, время и клинически важные переменные отношение шансов для 2-недельной смертности в группе СИПАП по сравнению с контрольной группой составило 0,4 у детей в возрасте до 6 месяцев, 0,5 у детей в возрасте 12 месяцев, 0,7 для детей в возрасте 24 месяцев и 1,0 для детей в возрасте 36 месяцев.У 28 пациентов (3%) в группе СИПАП и у 24 пациентов (2%) в контрольной группе были побочные эффекты, связанные с СИПАП, такие как рвота, аспирация и травмы носа, кожи или глаз. Серьезных нежелательных явлений не наблюдалось.

      Интерпретация

      В нескорректированном анализе использование СИПАП не снижало 2-недельную смертность от всех причин у детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет с недифференцированной дыхательной недостаточностью. После поправки на место проведения исследования, время и клинически важные переменные 2-недельная смертность в группе СИПАП по сравнению с контрольной группой значительно снизилась у детей в возрасте 1 года и младше.CPAP безопасен и улучшает частоту дыхания в нетретичных условиях в стране с уровнем дохода ниже среднего.

      Финансирование

      Фонд General Electric.

      Детская педиатрия, основанная на конкретных случаях Глава


      Бывшая 27-недельная недоношенная, которой сейчас 12 месяцев, поступила в отделение неотложной помощи с потливостью, цианотизмом и тахипноэ, с частотой сердечных сокращений 220. У нее бронхолегочная дисплазия (БЛД), состояние после трахеостомии, и она обычно находится на ( 30% кислорода) с помощью трахеостомического воротника.Она регулярно принимает альбутерол и аэрозоли флутиказона для лечения реактивного заболевания дыхательных путей. В течение двух дней у нее были симптомы простуды, небольшая лихорадка и усиление выделений. Сегодня ее родители сообщают, что у нее увеличилась работа дыхания со слышимыми хрипами. Несмотря на то, что ей давали аэрозоли с альбутеролом каждые два часа, в течение дня ей стало хуже. Она «посинела» минут 30 назад, и вызвали скорую.

      Обследование: VS T 38,3, ЧСС 220, RR 90, АД 86/48, сатурация кислорода 80% на 100% FiO2 через трахеостомический воротник.Ее вес 8 кг. У нее установлена ​​трахеостомическая трубка. Она цианотична и имеет плохую двустороннюю аэрацию при аускультации. У нее хрипы, легкие хрипы и немного удлиненная фаза выдоха. Присутствуют выраженные ретракции и раздувание носа.

      Подозревая, что в ее трахеостоме пробка, ее трахеостомическую трубку заменили. Несмотря на это, ее состояние не улучшается. Ей проводят искусственную вентиляцию легких через трахеостому, а затем переводят на искусственную вентиляцию легких. Ей вводят внутривенно метилпреднизолон и постоянно переводят на альбутерол через контур искусственной вентиляции легких.Насыщенность повышается с 80% до 98%, улучшается аэрация. Ее тахикардия улучшилась до HR 160, и ее RR теперь 40 (на ИВЛ). Она становится более бдительной, и ее вспышки и втягивания стихают. Рентген грудной клетки показывает хронические изменения, характерные для БЛД, умеренную гипераэрацию, рассеянный ателектаз и инфильтрат в нижней доле левого легкого. Анализ носоглотки на РСВ дал положительный результат на респираторно-синцитиальный вирус.

      Это случай дыхательной недостаточности из-за RSV-пневмонии у пациента с сопутствующим БЛД.При обследовании этого ребенка необходимо было учитывать несколько этиологий, включая проблемы с трахеостомой. Закупорка трахеостомической трубки всегда должна рассматриваться как потенциальная причина дыхательной недостаточности у ребенка с трахеостомой.


      Существует несколько этиологий дыхательной недостаточности, и лечение, очевидно, зависит от причины. К счастью, основы дыхательных путей, дыхания и кровообращения («азбуки») всегда применимы. Цель состоит в том, чтобы распознать ранние признаки и симптомы респираторных заболеваний, вмешаться на ранней стадии и, возможно, предотвратить прогрессирование дыхательной недостаточности.

      Что такое дыхательная недостаточность? Исторически сложилось так, что при постановке диагноза дыхательной недостаточности акцент делался на значения газов артериальной крови (ABG). Более полезное определение основано на клинических данных и анамнезе. Дыхательная недостаточность представляет собой неадекватную вентиляцию и/или оксигенацию для удовлетворения потребностей тканей, что приводит к гиперкапнии и/или гипоксемии. Признаки дыхательной недостаточности включают цианоз, тахипноэ, апноэ, брадипноэ (замедление дыхания), ретракции, плохую аэрацию, покачивание головой и появление утомления.В зависимости от этиологии, признаки и симптомы будут различаться. У пациента с пневмонией или обструкцией дыхательных путей, скорее всего, будет дистресс и тахипноэ, тогда как у ребенка с дыхательной недостаточностью из-за многократных доз бензодиазепинов при эпилептическом статусе может быть апноэ.

      Газы крови полезны, если они доступны и их легко получить. Анализ газов крови, полученный после множественных уколов у кричащего с одышкой ребенка с плохой перфузией, может привести к ухудшению состояния ребенка и дать мало полезной информации, если вообще даст.В лучшем случае газы артериальной крови (ABG) у ранее здорового ребенка с PaCO2 > 55 мм рт. ст., PaO2 Газы крови полезны при проведении искусственной вентиляции легких. Газы артериальной крови идеальны, но без артериальной линии их трудно получить повторно. Хорошо нагретые газы капиллярной крови конечностей полезны для определения pH и pCO2 у детей с хорошей перфузией, как и газы венозной крови в некоторых случаях. Насыщение кислородом, измеряемое с помощью пульсоксиметрии и мониторинга СО2 в конце выдоха (ETCO2) или чрескожного мониторинга СО2 (TCM), также полезны для мониторинга во время терапии и могут минимизировать количество необходимых газов крови.

      Существует множество этиологий дыхательной недостаточности, которые в целом можно разделить на категории заболеваний верхних дыхательных путей, заболеваний нижних дыхательных путей, паренхиматозных заболеваний легких и неврологических расстройств. В то время как конкретное лечение зависит от этиологии, оценка и поддержка ABC является подходящей начальной терапией. Управление дыхательными путями, подача кислорода и обеспечение адекватной вентиляции являются целями независимо от этиологии. Однако конкретные методы лечения зависят от определения этиологии дыхательной недостаточности.Мы рассмотрим некоторые из наиболее распространенных расстройств и методы их лечения.

      Обструкция верхних дыхательных путей относится к внегрудной обструкции воздушного потока и часто приводит к стридору. При вдохе диафрагма сокращается, а грудная клетка расширяется, создавая отрицательное давление в дыхательных путях и втягивая воздух внутрь. Однако, если дыхательные пути сужены и/или они вялые, отрицательное давление может привести к дальнейшему сужению. и стридор. Этот звук обычно высокий и музыкальный.Стридор возникает из-за изменения воздушного потока в гортани, трахее или бронхах. Другая категория шумного дыхания известна как stertor, происходящая от латинского слова stertere, означающего храпеть. Это вызвано обструкцией дыхательных путей выше уровня гортани. Это низкий храп или гнусавый звук, производимый колебаниями тканей носоглотки, глотки или мягкого неба.

      При наличии признаков обструкции верхних дыхательных путей, таких как храп, может оказаться полезным изменение положения дыхательных путей.Может быть полезно отсасывание из носо- и ротоглотки, а в некоторых случаях могут потребоваться вспомогательные дыхательные пути, такие как ротовой воздуховод или назофарингеальная трубка. Ротовые дыхательные пути следует использовать только у пациентов без сознания. У пациентов в сознании и полубессознательном состоянии они могут вызвать рвоту и рвоту.

      Проблемы с верхними дыхательными путями включают ларингомаляцию, круп, эпиглоттит, проблемы с голосовыми связками и инородные тела дыхательных путей.

      Ларингомаляция — очень распространенное врожденное заболевание гортани.Это одна из наиболее частых причин шумного дыхания у младенцев. Хрящ гортани при ларингомаляции мягкий и дряблый, в результате чего ткани на вдохе спадаются внутрь. Это вызывает сужение дыхательных путей и приводит к инспираторному стридору, который усиливается при возбуждении. Это обычно присутствует при рождении, может ухудшаться в течение первых нескольких месяцев жизни, а затем улучшается по мере затвердевания хряща. CXR обычно в норме. Лечение обычно не требуется, но если заболевание тяжелое и связано с цианотическими приступами, плохим питанием и плохой прибавкой в ​​весе, может потребоваться хирургическое вмешательство (супраглоттопластика).

      Круп (острый ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит) представляет собой вирусный процесс, вызывающий отек слизистой оболочки и сужение дыхательных путей. Как и при ларингомаляции, это сужение приводит к инспираторному стридору, который усиливается при возбуждении. Наиболее частой причиной крупа является вирус парагриппа. Круп встречается преимущественно у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет и характеризуется лающим или тюленьим кашлем, стридором и субфебрильной температурой. Рентгенограмма при крупе обычно в норме, за исключением сужения тени трахеи, называемого «симптомом шпиля».Более диагностическим рентгенологическим признаком является отек подсвязочного пространства, выявляемый на рентгенограмме мягких тканей шеи сбоку, но диагноз крупа обычно ставится клинически без необходимости рентгенологического подтверждения. Терапия включает кислород (при гипоксии) для поддержания оксигенации и аэрозоли рацемического адреналина, а также системные кортикостероиды для уменьшения отека дыхательных путей. Только в редких случаях эндотрахеальная интубация необходима для поддержания проходимости дыхательных путей. Если требуется интубация, следует использовать эндотрахеальную трубку размером на 0,5–1,0 меньше размера, соответствующего возрасту.

      Эпиглоттит — это отек и воспаление надгортанника и окружающих тканей, часто возникающие в результате инфицирования Haemophilus influenzae типа B. Эпиглоттит стал намного реже встречаться после введения вакцины против Haemophilus influenza B. Другие бактерии и вирусы также могут вызывать воспаление надгортанника, в том числе: Streptococcus pneumoniae (пневмококки) и стрептококки A, B и C. Эпиглоттит характеризуется довольно внезапным началом высокой температуры, токсическим внешним видом, слюнотечением и приглушенным голосом. .Пациент, как правило, хочет сесть и наклонить голову вперед на штативе, пытаясь сохранить проходимость дыхательных путей. Пациенту рекомендуется оставаться в удобном положении, сохранять спокойствие и не заставлять его ложиться для осмотра, рентгена или процедур. Рентгенограмма часто в норме, но боковая рентгенограмма шеи может показать утолщение надгортанника. Терапия включает кислород, эндотрахеальную интубацию и антибиотики. Интубация должна выполняться в операционной самым опытным из имеющихся клиницистов, поскольку при очень опухшем надгортаннике пациенту может быть очень трудно интубировать.Если до этого происходит остановка дыхания, вентиляция с помощью маски с мешком в положении лежа теоретически предпочтительнее, чем вентиляция с помощью маски с мешком в положении лежа на спине.

      Парез и паралич голосовых связок (односторонний или двусторонний) могут быть врожденными или приобретенными (в результате кардиоторакальной хирургии). Диагноз ставится с помощью ларингоскопии. Симптомы могут включать респираторный дистресс, охриплость и/или затрудненное глотание/аспирацию. Лечение зависит от тяжести и причины и может включать логопедию, инъекции, хирургическое вмешательство или трахеостомию.

      Аспирацию инородного тела следует заподозрить у ранее здорового ребенка с острым началом дыхательной недостаточности, особенно если ему предшествует кашель или удушье в анамнезе. Часто отмечаются односторонние свистящие хрипы или неравномерное дыхание наряду с односторонними изменениями на рентгенограмме (ателектаз или гипераэрация). Бронхоскопия и удаление инородного тела носят как диагностический, так и лечебный характер. В некоторых случаях, когда аспирацию сопровождают бронхоспазм и отек дыхательных путей, могут быть показаны бронходилататоры, аэрозоли рацемического адреналина, кортикостероиды и антибиотики.

      Неврологические состояния, которые приводят к дыхательной недостаточности, в отличие от проблем с дыхательными путями или легкими, не всегда связаны с признаками/симптомами дыхательной недостаточности. Дыхание может быть поверхностным, нерегулярным или отсутствовать. Обструкция верхних дыхательных путей может присутствовать из-за измененного уровня сознания с потерей тонуса/координации мышц глотки и привести к стертору. Если этиология связана с передозировкой седативных или наркотических средств, кислород и реверсивный агент, такой как флумазенил или налоксон соответственно, могут быть всем, что необходимо.Обратите внимание, что если седативное или наркотическое средство имеет длительный период полувыведения, может потребоваться более одной дозы или инфузия реверсивного агента. Изменение положения дыхательных путей, выдвижение челюсти или назофарингеальная трубка могут быть полезны, если имеется сопутствующая обструкция верхних дыхательных путей. Может потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких до тех пор, пока агент не метаболизируется. Нервно-мышечные заболевания также могут привести к дыхательной недостаточности из-за общей слабости. Дифференциал довольно длинный. Ключи к диагнозу включают возраст начала слабости, предшествующее состояние здоровья, а также начало и направление прогрессирования слабости.Слабость может быть результатом проблемы с мозгом, двигательными нейронами, нервно-мышечным соединением или самой мышцей. В младенчестве в качестве потенциальных этиологий следует рассматривать врожденные аномалии, черепно-мозговую травму, спинальную мышечную атрофию и ботулизм. У детей старшего возраста следует учитывать миопатию и Гийена-Барра. Интубация и искусственная вентиляция легких часто требуются до тех пор, пока неврологическая проблема не разрешится. Многие из этих состояний приводят к необходимости трахеостомии и длительной вентиляции легких по желанию пациента или его семьи.

      Заболевания нижних дыхательных путей или легочной паренхимы также могут привести к дыхательной недостаточности. Реактивное заболевание дыхательных путей, характеризующееся отеком дистальных отделов дыхательных путей, повышенной секрецией и сужением дыхательных путей, является частой причиной дыхательной недостаточности. Дети с астмой, бронхиолитом и бронхолегочной дисплазией (БЛД) имеют компонент реактивного заболевания дыхательных путей.

      Астма — распространенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся переменными и повторяющимися симптомами, обратимой обструкцией дыхательных путей и бронхоспазмом.Внутригрудные нижние дыхательные пути сужены, что приводит к экспираторным хрипам. Сужение является результатом гипертрофии/пролиферации гладкой мускулатуры бронхов, бронхоконстрикции и сужения из-за чрезмерной секреции слизи. Обострения часто провоцируются вирусными респираторными инфекциями, а также аллергенами. Рентгеновская рентгенограмма выявляет гипераэрацию и участки ателектаза из-за закупорки слизью. Лечение обычно включает кислород, бронходилататоры и стероиды. Бронхолитики можно вводить ингаляционно периодически или непрерывно, а также внутривенно в виде непрерывной инфузии.В тяжелых случаях могут потребоваться высокопоточные назальные канюли (HFNC), постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP), а у пациентов с истощением/дыхательной недостаточностью могут потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких. Другие спорные методы лечения включают метилксантины, магний, гелиокс и ингаляционные анестетики. Смеси гелия/кислорода имеют меньшую плотность, чем смеси азота/кислорода (комнатный воздух), и поэтому проходят через узкие дыхательные пути с меньшей турбулентностью. Магний является релаксантом гладких мышц, и в некоторых исследованиях было обнаружено, что он полезен при тяжелой астме.

      Бронхиолит — это вирусное заболевание, характеризующееся респираторным дистрессом, ретракциями и хрипами из-за сужения дыхательных путей. Несколько вирусов могут вызывать острый бронхиолит. Одним из наиболее распространенных является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Рентгенография обычно показывает гипераэрацию и участки ателектаза. Подача кислорода через назальную канюлю, HFNC, CPAP или BiPAP может быть полезной и предотвратить необходимость интубации. Бронходилататоры могут быть полезны, но если клинического улучшения не наблюдается, их не следует продолжать.Кортикостероиды наиболее эффективны у пациентов с реактивным заболеванием дыхательных путей или хроническим заболеванием легких в анамнезе.

      У детей с недоношенностью в анамнезе и/или предшествующей длительной искусственной вентиляцией легких часто развивается хроническое заболевание легких (ХЗЛ) или бронхолегочная дисплазия (БЛД) с рубцеванием легких и гиперактивностью дыхательных путей. Обострения ХЗЛ могут проявляться гипераэрацией и хрипами и часто инициируются инфекциями верхних дыхательных путей (ОРИ). Часто пациенты с ХЗЛ могут находиться на домашнем кислороде, хронических бронходилататорах, диуретиках и/или ингаляторах кортикостероидов.В/в или энтеральные кортикостероиды могут быть полезны при лечении острого воспаления дыхательных путей. Также могут быть полезны более частые бронходилататоры (или непрерывные бронходилататоры). Дополнительную информацию см. в главе о BPD.

      Пневмония снижает податливость легких и увеличивает несоответствие вентиляции и перфузии (V/Q) из-за повреждения паренхимы легких, альвеолярного заболевания (альвеолы, заполненные жидкостью или гноем), наряду со снижением или инактивацией сурфактанта. Области ателектаза также распространены из-за закупорки слизью.У пациента с пневмонией может быть хрипящее дыхание в дополнение к гипоксемии, тахипноэ, хрипам, ретракциям и раздуванию носа. Хрюканье — это шум, издаваемый пациентом, когда он преждевременно закрывает голосовую щель при каждом вдохе. Это делается бессознательно, чтобы увеличить давление при растяжении дыхательных путей, чтобы сохранить пораженные альвеолы ​​открытыми, тем самым увеличивая внутреннее ПДКВ. Этиология пневмонии может быть вирусной или бактериальной, наиболее распространенными микроорганизмами являются РСВ и пневмококк.Аспирация секрета ротовой полости или желудочного содержимого может привести к аспирационной пневмонии.

      Вирусная пневмония обычно связана с вирусным продромальным поражением верхних дыхательных путей, сопровождающимся усилением кашля и затруднением дыхания. Могут присутствовать разлитые хрипы. Лихорадка обычно субфебрильная, количество лейкоцитов значительно не повышено. В постановке диагноза полезны вирусные респираторные культуры и/или методы экспресс-тестирования на антигены. Рентгенограмма обычно показывает диффузные интерстициальные инфильтраты.Наиболее распространенными микроорганизмами у детей являются грипп, РСВ и парагрипп, но также герпес (у новорожденных), метапневмовирус, аденовирус и ЦМВ (у пациентов с иммунодефицитом). Антибиотики не показаны, если нет подозрений на бактериальную суперинфекцию. Потенциальные противовирусные препараты включают осельтамивир для лечения гриппа, ацикловир для лечения герпеса и ганцикловир для лечения ЦМВ. Противовирусная терапия метапневмовируса не доказана, но сообщалось, что в некоторых случаях полезен рибавирин.Цидофовир используется для лечения опасных для жизни случаев аденовируса.

      Бактериальная пневмония характеризуется высокой температурой, кашлем, хрипами и повышенной работой дыхания. Часто присутствует лейкоцитоз со сдвигом влево. При наличии консолидации, ателектаза или выпота можно отметить ослабление дыхательных шумов. Рентгенография часто показывает очаговый инфильтрат вместе с выпотом различных размеров. Пневматоцеле может присутствовать, особенно в случае пневмонии, вызванной золотистым стафилококком.Наиболее распространенной бактериальной этиологией является Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenza типа B вызывал умеренную пневмонию до разработки вакцины против HIB, однако он очень редко встречается у иммунизированных детей. Стрептококки группы В и грамотрицательные микроорганизмы, вызывающие окрашивание по Граму, являются частыми причинами у новорожденных. При подозрении на аспирационную пневмонию следует рассмотреть вопрос о лечении оральной флоры. Атипичные бактерии, такие как Chlamydia или Mycoplasma, также могут вызывать пневмонию. Пациент может быть афебрилен или иметь только субфебрильную температуру без лейкоцитоза.Результаты CXR являются переменными. Инфильтраты могут быть односторонними, двусторонними или пятнистыми. Лобарные инфильтраты встречаются реже. Выпоты могут присутствовать при микоплазмах, но редко при хламидиях. Хламидиоз чаще встречается у новорожденных. Выбор антибактериальной терапии зависит от выявленного или предполагаемого возбудителя. Охват антибиотиками должен иметь широкий спектр до тех пор, пока микроорганизмы не будут идентифицированы. Если пациент не интубирован, получение мокроты для посева может быть затруднено. Идентификация организма по крови встречается редко.Культуры плевральных выпотов также могут быть полезны, если они есть. Как только микроорганизм идентифицирован, терапия должна быть адаптирована на основе чувствительности. Если организм не идентифицирован, может потребоваться продолжение или сужение терапии широкого спектра действия на основании анамнеза, истории иммунизации, симптомов и результатов рентгенографии.

      Коклюш, или коклюш, вызывается грамотрицательной коккобациллой Bordetella pertussis. Это острое заболевание дыхательных путей, связанное с инфекцией и трахеальным токсином, который повреждает дыхательные реснички, вызывая раздражение и приступы сильного кашля.Обычно выделяют три фазы коклюшной инфекции: катаральную, пароксизмальную и реконвалесцентную. Катаральная стадия характеризуется ринореей, слабым кашлем, иногда субфебрилитетом. Пароксизмальная фаза на второй неделе болезни характеризуется приступами кашля (серией кашля на одном выдохе). Эти длительные пароксизмы приводят к уменьшению объема легких, за которым следует внезапный, глубокий и шумный вдох, классически описываемый как возглас. Может возникнуть значительная десатурация, особенно у младенцев, и им может потребоваться госпитализация для лечения этих приступов.Маска CPAP может потребоваться для повторного набора спавшихся альвеол в результате пароксизмов. Иногда наблюдается наличие лейкоцитоза с преобладанием лимфоцитоза, что вызывает беспокойство, поскольку может быть связано с худшим исходом. Переход к реконвалесцентной стадии продолжительностью от 1 до 6 нед происходит через 1-2 мес, в течение которых сохраняется стойкий, но уменьшающийся по тяжести кашель.

      Коклюш может осложняться пневмонией, дыхательной недостаточностью, судорогами, энцефалопатией и легочной гипертензией.Диагноз основывается на клинических данных, а также на культуральном или ПЦР-анализе на Bordetella pertussis. Лечение проводят макролидами, чаще всего азитромицином, но микроорганизм также часто чувствителен к триметоприму/сульфаметоксазолу. Эффективность антибиотиков основана на немедленности лечения, и, как правило, лечение начинается недостаточно рано, чтобы повлиять на клиническое течение заболевания. Антибиотики не эффективны для уменьшения тяжести или частоты приступов кашля; однако может уменьшить распространение болезни, поэтому их назначают регулярно.Также часто проводится профилактическое лечение антибиотиками близких контактов, хотя неясно, значительно ли это снижает число возникающих случаев или тяжесть заболевания, если оно развивается.

      Лечение ребенка с пневмонией и дыхательной недостаточностью может включать кислород, антибиотики (если предполагается наличие бактериального процесса) и физиотерапию грудной клетки, чтобы помочь открыть ателектатические области и вызвать кашель и отток слизи. Обеспечение CPAP (или положительного давления в конце выдоха у интубированных пациентов) улучшает соответствие V/Q за счет улучшения вентиляции вовлеченных альвеол.У некоторых пациентов только HFNC или CPAP будет достаточно для адекватного восстановления оксигенации, но в некоторых случаях будет необходимо BiPAP или эндотрахеальная интубация и обеспечение искусственной вентиляции легких. В случаях стойкой гипоксемии следует учитывать легочную гипертензию. Эхокардиограмма может быть оправдана по сравнению с испытанием ингаляционного оксида азота. Ингаляционный оксид азота (iNO) является селективным легочным сосудорасширяющим средством, и если присутствует легочная гипертензия, улучшение с помощью NO наступает довольно быстро.Из-за возможности того, что пневмония может привести к повреждению сурфактанта, были проведены клинические испытания с внутритрахеальным введением сурфактанта; однако их эффективность не всегда была доказана.

      Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) представляет собой заболевание, характеризующееся диффузным поражением легких, двусторонними инфильтратами и большим альвеолярно-артериальным градиентом кислорода (гипоксемия, несмотря на высокое содержание дополнительного кислорода во вдыхаемом воздухе), что приводит к выраженной гипоксемии. Существует множество этиологий ОРДС, включая пневмонию, почти утопление, сепсис и ожоги.Заболевание включает альвеолярное заполнение, а также интерстициальный отек и инфильтрацию клетками и фиброзом. Прогноз варьируется в зависимости от этиологии и сопутствующих заболеваний (уровень смертности от 18% до 31%).

      Терапия ОРДС начинается с лечения основной этиологии. Лечение включает эндотрахеальную интубацию и вентиляцию легких, обычно с использованием методов «разрешительной гиперкапнии», чтобы попытаться уменьшить травму легких, вызванную механической вентиляцией. У пациентов с ОРДС очень некомплаентные легкие, и использование дыхательных объемов и частоты, достаточных для нормализации pCO2, часто приводит к осложнениям утечки воздуха (например,г., пневмоторакс). Поэтому для минимизации пикового давления в дыхательных путях используется ограниченное ТВ (примерно 6 мл/кг), а высокое значение рСО2 (от 50 до 60 с) допускается до тех пор, пока рН остается приемлемым. Из-за снижения податливости легких и альвеолярного наполнения часто требуется высокое ПДКВ (10–15 см водного столба) для поддержания оксигенации у пациентов с ОРДС. Было показано, что заболеваемость и смертность снижаются у пациентов с ОРДС при использовании этой стратегии высокого ПДКВ/низкого дыхательного объема. Высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) также часто используется для лечения этих пациентов.Несколько похожий режим (теоретически) на HFOV, называемый вентиляцией со сбросом давления в дыхательных путях (APRV), иногда используется у детей с ОРДС (чаще используется в отделениях интенсивной терапии для взрослых, чем в отделениях интенсивной терапии для детей). Утечки воздуха являются частым осложнением ОРДС независимо от используемого режима.

      В тяжелых случаях ОРДС, когда невозможно обеспечить адекватную оксигенацию или вентиляцию пациента с обратимой причиной дыхательной недостаточности, может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). ЭКМО — это форма искусственного кровообращения, при которой для вентиляции и оксигенации пациента используется мембранный оксигенатор.Поскольку мембранный оксигенатор функционально выполняет работу легких, аппарат ИВЛ может быть переведен в режим покоя (или очень низкие настройки), пока легкие заживают. Если сердце функционирует адекватно, пациента можно перевести на вено-венозную (ВВ) ЭКМО, при которой в правое предсердие вводят канюлю большого диаметра с 2 просветами, а кровь берут из предсердия, пропускают через мембранный оксигенатор, а затем насыщенная кислородом кровь (с удаленным СО2) возвращается в правое предсердие. Как только легкие заживут (это может занять от 6 до 8 недель), пациента пробуют отключить от ЭКМО и удаляют канюлю.Исходы плохие, если пациенты переведены на ВВ ЭКМО после 2 недель искусственной вентиляции легких из-за чрезмерного повреждения легких.

      Дыхательная недостаточность у новорожденных рассматривается в разделе неонатологии, поэтому в этой главе она рассматриваться не будет.

      Утечки воздуха являются еще одной причиной/вкладом в дыхательную недостаточность. Обсуждение синдромов утечки воздуха можно найти в отдельной главе этой книги.

      В этой главе представлен только краткий обзор дыхательной недостаточности; его причины, признаки и симптомы, а также подходы к лечению.Раннее распознавание дыхательной недостаточности и вмешательство помогут предотвратить прогрессирование дыхательной недостаточности и возможную остановку сердечно-легочной деятельности.


      Вопросы

      1. Верно/неверно: Для диагностики дыхательной недостаточности необходимо провести анализ газов крови.

      2. Этиология дыхательной недостаточности включает:
      . . . . .а. горит
      . . . . .б. ботулизм
      . . . . .с. астма
      . . . . .д. пневмония
      . . . . .э. компакт диск
      .. . . .ф. все вышеперечисленное

      3. Проблемы с верхними дыхательными путями обычно проявляются:
      . . . . .а. хрипы
      . . . . .б. кряхтящее дыхание
      . . . . .с. стридор
      . . . . .д. отклонение трахеи

      4. У ранее здорового ребенка с острым началом дыхательной недостаточности и односторонними хрипами следует заподозрить наличие:
      . . . . .а. реактивное заболевание дыхательных путей
      . . . . .б. круп
      . . . . .с.инородное тело
      . . . . .д. эпиглоттит

      5. У детей с угнетением центральной нервной системы, приводящим к дыхательной недостаточности, часто наблюдаются:
      . . . . .а. опровержения
      . . . . .б. быстрое брюшное дыхание
      . . . . .с. кивая головой
      . . . . .д. ни один из вышеперечисленных

      6. Реактивное заболевание дыхательных путей характеризуется:
      . . . . .а. дистальный отек дыхательных путей
      . . . . .б. повышенная секреция
      .. . . .с. сужение дыхательных путей
      . . . . .д. хрипы
      . . . . .э. все вышеперечисленное

      7. Верно/неверно: Респираторный дистресс у ребенка с трахеостомой следует рассматривать как закупорку или неправильную установку трахеостомической трубки, пока не будет доказано обратное.

      8. ОРДС характеризуется:
      . . . . .а. большой альвеолярно-артериальный градиент
      . . . . .б. снижение соответствия
      . . . . .с. уровень смертности от 5% до 10%
      . . . . .д. а и б


      Ссылки

      1. Анас Н. Часть II Глава 9 Дыхательная недостаточность. В: Левин Д., Моррис ФК (ред.). Основы детской интенсивной терапии, второе издание. 1997, Сент-Луис: Quality Medical Publishing, Inc., стр. 69-82.

      2. Dahlem P, van Aalderen WM, Hamaker ME, et al: Распространенность и краткосрочный исход острого повреждения легких у детей на искусственной вентиляции легких. Евро Респир J 2003; 22: 980-985.

      3. Флори Х.Р., Глидден Д.В., Резерфорд Г.В. и др.: Детская острая травма легких: проспективная оценка факторов риска, связанных со смертностью.Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 995-1001.

      4. Li Y, Wang Q, Chen H и др.: Эпидемиологические особенности и факторы риска для анализа детей с острым повреждением легких World J Pediatr 2012 8: 43-46.

      5. Лопес-Фернандес Ю., Азагра А.М., Де ла Олива П. и др.; Сеть педиатрической эпидемиологии и естественной истории острой травмы легких (PED-ALIEN): педиатрическая эпидемиология острой травмы легких и исследование естественной истории: распространенность и исход острого респираторного дистресс-синдрома у детей.Крит Уход Мед 2012; 40:3238-3245.

      6. Zabrocki Luke, Brogan Tomas, Statler Kimberly, et al, Экстракорпоральная мембранная оксигенация при дыхательной недостаточности у детей: выживаемость и предикторы смертности, Crit Care Med, 2011 Vol 39, No 2, pp. 364-369.

      7. Циммерман Дж. Дж., Ахтар С. Р., Колдуэлл Э. и др.: Заболеваемость и исходы острого повреждения легких у детей. Педиатрия 2009; 124, 87-95.

      8. Глава 2 – Распознавание дыхательной недостаточности и шока. В: Chameides L, Hazinski MF (ред.).Усовершенствованная педиатрическая система жизнеобеспечения. 1997 г., Американская кардиологическая ассоциация, стр. 2.1-2.10.

      9. Хартцелл Дж., Блейлок Дж. Коклюш в 2014 году и позже. СУНДУК 2014;146(1):205-214.


      Ответы на вопросы

      1. ложь

      2. ф

      3. в

      4. в

      5. д

      6. е

      7. верно

      8. д


      Вернуться к оглавлению

      Гавайский университет Факультет педиатрии Домашняя страница

      .

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован.