Аллергия на витамин д у грудничков: Аллергия на витамин Д у грудничков: симптомы, причины и диагностика

Содержание

Аллергия на витамин Д у грудничков: симптомы, причины и диагностика


11.10.2020 Алёна Машева Здоровье

Витамин D представляет собой регулятор обмена фосфора и кальция. Он способствует эффективному развитию костной ткани, сохраняя ее плотность и прочность. Аллергия на витамин Д у грудничка – это патология, которая характеризуется гиперчувствительностью иммунной системы ребенка на некие раздражители. Как отмечают доктора, в большинстве случаев такая проблема отмечается у детей до наступления 1 года.

Стоит отметить, что это – довольно редкое и не часто встречаемое явление, которое неопытные родители могут ошибочно путать с передозировкой препарата с этим веществом. Но у небольшого количества детей все же может отмечаться непереносимость данного микроэлемента, поэтому прием средств с этим полезным веществом противопоказан. Симптомы и причины аллергии на витамин Д у грудничков описаны дальше.

Зачем нужен ребенку витамин D?

Согласно инструкции, для новорожденных детей витамин D назначают для эффективной профилактики рахита, являющегося достаточно редким, но опасным заболеванием.

Но стоит отметить, что вопреки известным заблуждениям, рахит не обозначает его дефицита.

Что может провоцировать аллергию?

Как отмечалось выше, аллергический ответ на имеющийся кальциферол многие принимают за передозировку данного микроэлемента. Причина аллергии на витамин Д3 в том, что обычно она возникает, если молодая мама, кормя своего малыша грудью, употребляет минеральные добавки, дополнительно давая их новорожденному. Также проблема может отмечаться, если мама дает ребенку витамин D и часто выводит ребенка на улицу.

Иногда вместо него детям грудного возраста назначают препарат D2, который выпускают в виде более легкой масляной эмульсии. Поэтому родителям крайне тяжело правильно рассчитать для своего малыша дозу эргокальциферола. Но стоит отметить, что D2 не рекомендуется назначать детям, страдающим болезнями ЖКТ, а также патологическим течением обменных процессов, которые могут вызываться почечной или печеночной недостаточностью.

Симптомы аллергии

О наличии непереносимости микроэлемента можно узнать через некоторое время после употребления витамина D, а также препаратов, которые содержат его в своем составе.

Изначально в организме накапливается чрезмерное количество данного вещества, и затем уже развивается аллергическая реакция.

Обычно появляются следующие симптомы аллергии на витамин Д у грудничка:

  • высыпания, имеющие вид небольших пузырьков, которые появляются на животе, шее, бедрах и щеках;
  • увеличенное мочеобразование;
  • повышенная температура;
  • зуд, ощущение жжения;
  • возникновение рвоты;
  • нарушенное дыхание;
  • сухость слизистой во рту;
  • бессонница, чрезмерная нервозность;
  • запор или понос, чрезмерное вздутие живота;
  • частое чиханье;
  • ацидоз — чрезмерное смещение кислотного и щелочного баланса.
  • Основные признаки

    Если у новорожденного после употребления витамина D появляются нижеописанные признаки аллергии, следует непременно проконсультироваться у врача:

  • отек Квинке;
  • хриплый плач;
  • отек рук, ног, лица;
  • патологическое формирование костей;
  • ангионевротический отек;
  • чрезмерная потеря веса;
  • сдавление мозга;
  • анафилактический шок;
  • гипертензия;
  • приступ астмы;
  • ломкость костей.
  • Если у новорожденного заболевание сопровождается поносом, рвотой или обильными срыгиваниями, существует риск развития острой интоксикации. О хронической аллергии может свидетельствовать медленное сращение родничка, а также нарушенное функционирование почек, которое выявляется после анализа мочи.

    Виноват ли витамин D?

    У новорожденных в некоторых случаях развивается аллергический ответ на определенные компоненты препарата. К примеру, если женщина восполняет дефицит кальциферола, регулярно давая малышу «Мульти-Табс Беби», то в данном случае аллергию может провоцировать содержащийся витамин С, кремофор EL, а также витамин А. Кроме того, аллергию на витамин Д у грудничка может вызывать анисовый ароматизатор, лимонная кислота и фенилкарбинол.

    При употреблении «Вигантола» причиной развития переизбытка витамина D являются жиры триглицериды. При применении «Оксидевита» у новорожденного ребенка аллергию может вызывать ионол или альфакальцидол.

    Как лечить аллергию?

    Перед назначением схемы лечения аллергии на витамин Д у взрослых и детей врач должен провести определенные лабораторные исследования.

    Это анализы мочи и крови, которые дадут возможность определить наличие иммуноглобулина Е. Кроме того, необходимо провести также кожные пробы.

    В дальнейшем врач выявит степень тяжести аллергии, и назначит наиболее эффективную лечебную терапию, учитывая возраст ребенка. Ни и конечно, чтобы быстро избавить малыша от негативной реакции, необходимо незамедлительно прекратить прием лекарственных средств, которые могут содержать в своем составе витамин D.

    Эффективные препараты

    Прежде всего, при аллергии на витамин Д у новорожденного и ребенка постарше могут назначать:

    1. Антигистаминные средства: «Цетиризин», «Супрастин», «Фенистил». Если малышу более полугода, разрешено принимать также «Кестин», «Ксизал», «Зодак» или «Кларитин».
    2. Мази со стойким антигистаминным действием: «Адвантан», «Фенистил», «Элидел», «Гистан», «Ла-Кри», «Вундехил», «Скин-Кап», «Бепантен», «Протопик» или «Деситин».
    3. Энтеросорбенты для устранения вредных токсинов: «Смекта», «Полисорб» или «Энтеросгель».
    4. Кортикостероиды, особенно при наличии ангионевротического отека.

    Кремы для младенцев нужно выбирать предельно внимательно, поскольку многие содержат в себе гормональные вещества. И для некоторых детей они могут быть небезопасными. Чтобы максимально быстро и эффективно очистить организм от излишнего количества белка, можно сделать младенцу очистительную клизму. Очень важно, чтобы лекарственные средства при аллергии назначал только опытный врач.

    Что делать при аллергии на витамин Д?

    «Аквадетрим», раствор витамина Д3 на водной основе, часто назначают грудничкам с 4-недельного возраста и кормящим женщинам. Если у новорожденного возникла аллергия, маме, которая кормит грудью, следует убрать со своего меню некоторые продукты, которые имеют в своем составе витамин D. При искусственном вскармливании нужно выбирать специальные смеси без высокого содержания в ней кальциферола.

    Еще одной довольно важной мерой является обильное питье: грудничку стоит выбрать питьевую негазированную воду высокого качества.

    Вода должна быть прокипяченная, чистая и свежая. Нельзя давать воду из под крана, сырую. Контролировать питьевой режим грудничка нужно примерно 2 недели с того момента, когда будет обнаружена аллергическая реакция.

    Когда все симптомы описанного заболевания устранятся, можно попробовать при необходимости использовать другие средства с данным витамином. Альтернативой является препарат «Девисол», или традиционный рыбий жир, которые дополнительно содержат только альфа-токоферол и масло.

    Крайне не рекомендуется назначать новорожденным детям лекарства гормонального типа, если только в этом не будет экстренной необходимости (например, при анафилаксии или отеке Квинке). Когда острота симптомов будет устранена, лечение в дальнейшем следует продолжить путем использования негормональных лекарственных препаратов, пока симптоматика полностью не исчезнет.

    Профилактика

    Когда врач назначит ребенку регулярный прием витамина D, то лучше сначала дать ему не полностью всю прописанную в инструкции дозу, а только небольшую ее часть.

    Так можно будет проверить реакцию грудничка на данный препарат. При отсутствии аллергии следует постепенно увеличивать дозировку.

    При введении ребенку прикорма или кормлении адаптированной смесью с содержанием витамина D, рекомендуется применять препарат по следующей схеме: младенец должен в сутки получать не более 600 МЕ данного микроэлемента.

    Выбирая лекарственные средства для грудничков, родители должны следить, чтобы в составе было минимальное количество данного вещества. Предпочтительнее приобретать препараты, обладающие очень легкой маслянистой, или и вовсе водной основой. Это даст возможность уменьшить риск возникновения аллергического ответа от приема кальциферола.

    Если у ребенка уже выявлена аллергическая реакция на данный микроэлемент, то родителям нужно отказаться от его приема. И вместо препаратов лучше больше времени гулять на природе, на чистом воздухе, особенно в летнее время.

    Не стоит самостоятельно давать ребенку популярные в наше время поливитаминные препараты, если педиатр не дал четких указаний.

    Не всегда организму ребенка нужны все те вещества, которые имеются в таких комплексах. Да и необходимость их усвоения может стать причиной развития негативной реакции.

    Последние предостережения

    Аллергия на витамин D если и возникает, то в очень редких случаях, и происходит это в основном при передозировке. Чтобы этого не допустить, следует неукоснительно выполнять рекомендации педиатра.

    Если грудное кормление правильно налажено, или была подобрана хорошая смесь для искусственного вскармливания, организм ребенка получит необходимые для своего полноценного развития витамины. Но все же для выработки данного микроэлемента малышу нужно больше бывать на солнце.

    Недостаток витаминов данной группы грозит развитием рахита – довольно опасного заболевания, которое очень быстро прогрессирует, особенно у младенцев. Поэтому не стоит затягивать с лечением!

    Родители должны помнить, что любая аллергия имеет временный характер, так как иммунитет малыша постоянно формируется.

    Через некоторое время она может исчезнуть самостоятельно. Но при выявлении у новорожденного любых патологических симптомов, описанных выше, следует незамедлительно посетить своего педиатра, в особенности если ребенку не становится лучше.

    Не стоит самостоятельно устанавливать диагноз, поскольку прием определенных витаминов, не только группы D, может спровоцировать не только возникновение аллергической реакции, но также передозировку и другие довольно опасные побочные явления.

    Источник: fb.ru



    как проявляется и чем лечить

    Аллергия – заболевание, связанное с повышенной чувствительностью иммунитета на определенный аллерген. Раздражителями могут выступать абсолютно разнообразные вещества. Особенно чутко реагирует на аллергены организм грудничка.

    Редко, но все-таки встречаются аллергические реакции на прием витаминов. Один из них – витамин Д. Почти с самого рождения детям назначают препарат, как средство профилактики рахита. Но через какое-то время после начала приема у некоторых грудничков можно наблюдать симптомы аллергической реакции. Поэтому нужно выяснить, действительно ли это истинная аллергия на витамин или его передозировка.

    Польза витамина Д для растущего организма

    Организм маленького ребенка интенсивно растет, для этого ему необходим кальций и фосфор. Чтобы эти элементы нормально усваивались, необходим витамин Д. Но у грудничков он не вырабатывается самостоятельно. Поэтому необходимо его поступление в организм извне.

    Дефицит кальция приводит к размягчению костей и развитию рахита. Витамин Д позволяет усвоится кальцию, укрепить костную ткань. Он участвует в клеточном делении, в обменных процессах, формировании иммунитета. Отсутствие витамина Д в организме приводит к разрушению костной ткани, становится причиной аутоиммунных патологий.

    В весеннее-летний период при достаточном количестве солнечного света ребенок синтезирует витамин под воздействием ультрафиолета. Но осенью и зимой его не хватает, возникает потребность в дополнительном приеме витамина. В грудном молоке тоже может не хватать витамина Д, если женщина недостаточно времени проводит на солнце и неполноценно питается.

    Причины отрицательных реакций

    Аллергия на витамин Д в чистом виде – редкое явление. Чаще заболевание – это следствие переизбытка в рационе женщины и в смесях, если ребенок искусственник, кальциферолов (витамина Д2 и Д3). Витамин Д2 малыш может получать с питанием, а Д3 кроме пищи синтезируется организмом под воздействием УФ лучей.

    Аллергия на витамин Д возникает обычно после применения аптечных средств с его содержанием. Реакцию может вызвать не сам витамин, а вспомогательные вещества в составе препарата (сорбитол, сахароза, бензиловый спирт).

    Иногда за аллергию принимают передозировку веществом. Обычно такое явление встречается у искусственников, которые принимают смеси с витамином Д и параллельно получают витаминный препарат. Если ребенок на грудном вскармливании, то избыток витамина он может получить с молоком, если мама принимает витаминные препараты.

    Когда ребенок начинает получать прикорм, потребность в кальциферолах уменьшается. Вводить каждый новый продукт нужно осторожно, следить за реакцией организма грудничка.

    Узнайте о том, как проявляется пищевая аллергия у кошек и как лечить домашнего любимца.

    Инструкция по применению глазных капель Десаметазон при тяжелых симптомах аллергии описана на этой странице.

    Продукты с витамином Д:

    Растворы витамина Д:

    Симптоматика

    В большинстве случаев признаки аллергии у грудничков появляются спустя несколько часов или дней после попадания витамина Д в организм. Выражены они достаточно ярко, схожи с проявлениями атопического дерматита.

    Характерные симптомы аллергической реакции:

    • аллергическая сыпь на лице и других участках тела;
    • зуд;
    • периодические шершавые пятна на коже;
    • расстройство работы органов пищеварения, которое выражается рвотой, нарушением стула, ухудшением аппетита;
    • беспокойство и бессонница;
    • заложенность носа, чихание.
    • покраснение и слезоточивость глаз.

    В более тяжелых случаях могут быть симптомы, которые требуют неотложной медицинской помощи:

    Передозировка витамина Д вызывает обезвоживание организма, судороги, нарушение функции почек. Родничок начинает зарастать гораздо быстрее, чем требуется по физиологическим нормам.

    Как лечить: способы и направления терапии

    Прежде, чем лечить грудничка, необходимо обследовать его и выяснить, действительно ли симптомы вызвала аллергия на витамин Д или имеет место передозировка. После того, как будет поставлен диагноз, врач определит схему лечения.

    На заметку! Для успешного лечения нужно убрать провоцирующий фактор – прекратить применение препарата с витамином Д. Если ребенку уже введен прикорм, ему нужно пересмотреть рацион. Для грудничка на искусственном вскармливании молочные смеси с содержанием кальциферола необходимо заменить на другие.

    Лекарственные препараты

    Симптомы аллергии можно купировать антигистаминными препаратами в каплях или сиропе.

    С 1 месяца можно назначать:

    • Фенистил – антигистаминные капли, которые могут оказывать седативное действие на ребенка. В данном случае это хороший эффект, поскольку позволяет успокоить малыша. Средство не вызывает привыкания. Можно проводить длительный курс лечения (до 3 недель).
    • Супрастин – используют детям с 1 месяца в случае тяжелого течения аллергии. Нельзя давать препарат ребенку более 10 дней.

    С 6 месяцев:

    Для облегчения кожных симптомов наносятся мази и кремы от аллергии, которые снимают кожный зуд, покраснение, отек, способствуют ускорению заживления кожи.

    Наружные средства для грудничков:

    Среди гормональных мазей более безопасным считается Адвантан. Его разрешено применять с 4 месяцев. Кортикостероиды назначаются детям в крайних случаях и используются под строгим контролем врача.

    Узнайте о симптомах аллергии на кистях рук, а также о правилах лечения заболевания.

    Может ли быть аллергия на творог и как она проявляется? Ответ прочтите по этому адресу.

    Перейдите по ссылке http://allergiinet.com/allergeny/drugie/ukusy-klopov.html и ознакомьтесь с информацией о том, как отличить аллергию от укусов клопов и как её лечить.

    Чтобы помочь организму быстрее избавиться от скопившихся аллергенов, грудничкам дают энтеросорбенты:

    Средства уменьшают интоксикацию, нормализуют работу ЖКТ, помогают справиться с тошнотой и рвотой. В период лечения ребенок должен получать достаточное количество жидкости. Лучше давать кипяченую воду комнатной температуры.

    Полезные рекомендации

    Чтобы снизить риск неадекватной реакции организма на витамин Д, нужно придерживаться определенных правил его приема:

    • Строго следовать суточной дозировке, назначенной врачом.
    • Поставить в известность педиатра, если ребенок принимает смесь с содержанием витамина Д. Тогда возможно потребуется уменьшение дозы аптечного препарата.
    • Давать грудничку лучше витаминный препарат на водной основе, он реже вызывает аллергию, чем масляный раствор.
    • Если после приема витаминного препарата появились симптомы аллергии, обратиться к врачу для возможной отмены или замены его на другой.

    Суточная потребность витамина Д у ребенка до 1 года 400 МЕ. Достаточно 1 капли Аквадетрима, чтобы обеспечить организм необходимым количеством витамина.

    Диагностировать, что именно стало причиной аллергии у грудничка, очень сложно. Проявления аллергических реакций могут быть разными, а ребенок сам не может описать свои ощущения. Только после проведения всех анализов и тщательного осмотра врач может определить причину заболевания. Витамин Д очень необходим растущему организму, полностью исключать его нельзя. Чтобы снизить риск аллергии, можно получать витамин Д из природных источников (солнце, питание).

    Подробнее о том, для чего необходим витамин Д младенцам и почему развивается аллергия на полезное вещество расскажет детский доктор Комаровский в следующем ролике:

    Аллергия на витамин Д у грудничков: симптомы и решение проблемы

    Физиологически активные вещества попадают в организм грудного ребенка с молоком матери, с адаптированными смесями, прикормом. Аллергия на витамин Д у грудничков может появиться при избытке этого важного регулятора обмена кальция и работы иммунной системы. В перспективе гипо- и гипервитаминоз приводят к проблемам в развитии сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем ребенка.

    Содержание статьи

    Кальциферолы: роль в организме, содержание в продуктах

    Как разъясняет педиатр с мировым именем Е. Комаровский, аллергию на витамин Д груднички не могут приобрести на прогулках в солнечный день. Чаще всего характерные симптомы острого аллергического состояния у ребенка появляются в случае избытка в рационе кормящей мамы и в сухих смесях кальциферолов. Так называют витамины группы Д — эргокальциферол (Д2) и холекальциферол (Д3). Главные функции связаны с активацией синтеза некоторых гормонов, регуляцией метаболизма кальция и фосфора.

    Нехваткой веществ, регулирующих рост костей у малышей, отечественные педиатры озаботились еще в середине минувшего века. После войны в стране возросло число детей, страдающих от рахита. Заболевание связано с нарушением образования твердого костного вещества и возникает на фоне нехватки в организме витамина D (Д). Его всасывание и хранение запасов происходит благодаря жирам (липидам).

    Витамин Д2 поступает в организм с пищей, для Д3, кроме алиментарного пути, существует возможность синтеза в коже под влиянием ультрафиолета.

    Не удивительно, что женские форумы пестрят сообщениями о случаях аллергии на витамин Д3 у грудничка. «Страшилки» о рахите сыграли с добросовестными мамами злую шутку. В заботах о грудничках они забыли меру, сами «налегают» на продукты, богатые кальциферолами, принимают витаминные добавки, ребенку дают по совету педиатра, покупают витаминизированные смеси.

    По отзывам экспертов, гипервитаминоз не грозит при поступлении кальциферолов в детский организм с пищей и регулярном получении дозы ультрафиолета. Двухчасовой еженедельной прогулки в солнечную погоду, при условии, что у ребенка открыто лицо и кисти рук, достаточно для сохранения нормального уровня Д3 в организме ребенка. Накопление витамина происходит с весны до осени, зимой при нехватке инсоляции запасы постепенно расходуются.

    Симптомы нехватки и передозировки кальциферолов

    В возрасте 0–2 года идет интенсивный рост костей, но кожа малышей еще не производит достаточное количество витамина Д3. При дефиците кальция существует опасность размягчения костей — рахита. Последние исследования ученых выявили участие витамина Д в делении клеток, обмене веществ и формировании иммунитета. При его недостатке возникают нарушения формирования зубной и костной ткани, развиваются аутоиммунные заболевания.

    Педиатры часто назначают витамин Д грудничкам в зависимости от времени года, когда новорожденный появился на свет. Если дата рождения приходится на осенние и зимние месяцы, то у малыша могут появиться симптомы дефицита кальциферолов. В организме кормящей грудью женщины при недостатке солнечного света тоже порой не хватает витамина Д.

    Если произошла передозировка кальциферолов, то малыш теряет аппетит, страдает от запора, становится апатичным.

    Избыток витамина Д может привести к тяжелым побочным эффектам — гиперкальцемии и конвульсиям. Повышение дозы витаминных добавок вызывает обезвоживание, боль в мышцах. Ребенок становится слабым, страдает от рвоты. Меняются сердечные ритмы, откладывается песок, камни в почках, ухудшается работа мочевыделительной системы.

    Аллергия на витамин Д у детей

    Доктор Комаровский предлагает мамам заняться несложными расчетами, чтобы предупредить аллергию и передозировку. Если младенец находится на искусственном вскармливании, то в течение суток смесь обеспечивает поступление в его организм 600 МЕ витамина Д. Нередко по рекомендации педиатра или по собственной инициативе мама с профилактической целью дает малышу препарат «Аквадетрим». Каждая капля — 500 МЕ витамина Д, а доношенному новорожденному дают по 1–2 капли в день. Мамы гуляют с детьми, и под действием ультрафиолета в коже образуется витамин Д3.

    Потребность в витамине Д ребенка до 1 года составляет лишь 400 МЕ в сутки.

    Избыток кальциферолов, вспомогательные компоненты в составе аптечных препаратов с этим действующим веществом могут провоцировать атопический дерматит. Симптомы аллергии на витамины у детей, в частности на витамин Д3, проявляются в виде покраснения и зуда кожи, высыпаний, насморка и кашля. Сыпь у грудничков чаще всего возникает на лице, в складке шеи, на руках и ногах. Младенец в таких случаях обычно капризничает, плохо ест.

    Серьезную угрозу для жизни ребенка представляют острые аллергические состояния:

    • приступ бронхиальной астмы;
    • отеки в области губ и горла;
    • анафилактический шок;
    • отек Квинке.

    При первых симптомах следует прекратить прием витамина, подсчитывать количество кальциферолов, которые ребенок получает с молочными смесями. Сложнее приходится, если ребенку уже вводят прикорм. Яйца, молоко и другие продукты тоже содержат витамин Д. Для избавления от симптомов аллергии нужно ограничить нагрузку на пищеварительную систему малыша, не давать ему больше еды, чем может переварить его кишечник. Это замечание касается смесей и прикорма в рационе ребенка.

    Маме грудничка при симптомах аллергии у ребенка следует перейти на нежирный кефир и творог, не употреблять сливочное масло, наваристые мясные бульоны. Рекомендуется давать малютке средства от запора на основе лактулозы. Ребенку и маме полезно принимать кишечные сорбенты — это препараты «Смекта», «Энтеросгель». При зуде и раздражении кожи можно давать малышу антигистаминные капли, обрабатывать сухие, шелушащиеся участки лица и тела кремом «Бепантен» или гелем «Фенистил».

    Есть ли аллергия на витамин д у грудничка

    Аллергическая реакция – это патология, характеризующаяся как гиперчувствительность иммунной системы к определенным раздражителям. Как правило, она возникает у малышей до года.

    Аллергия на витамин Д у грудничков – явление редкое. Обычно родители путают ее с передозировкой препаратом, в котором присутствовало это вещество. Симптомы при них схожи. Однако же у некоторых детей, действительно, имеется непереносимость микроэлемента. Им прием медикаментов с его содержанием противопоказан.

    Почему педиатры его назначают младенцам

    Дети, находящиеся на грудном вскармливании, получают всего 4 % витамина Д от той дозы, которая должна попадать в его организм. Сам он его не вырабатывает.

    В летнее время проблема с недостатком кальциферола решается сама собой. При регулярных прогулках на свежем воздухе микроэлемент синтезируется в организме грудничка под воздействием солнечных лучей. В осенне-зимний период этого не происходит. Для восполнения недостатка витамина Д врачи прописывают его малышам в виде капель или других форм лекарственных средств.

    Внимание! Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают микроэлемент из адаптированных смесей.

    Витамин Д назначается в целях профилактики и лечения рахита. К основным функциям вещества относят:

    • Усвоение грудничком кальция.
    • Укрепление костной ткани.
    • Укрепление нервной системы.
    • Участие в таких процессах, как: ормирование иммунной системы; обмен веществ; клеточное деление.

    Дефицит микроэлемента в организме крохи может привести к размягчению костей и к аутоиммунным болезням.

    Женщинам, кормящим детей грудью, рекомендуют употреблять:

    • морепродукты. Например, лосось, рыбий жир, печень трески, сельдь;
    • картофель, семена подсолнечника и петрушку;
    • яйца, творог и молоко.

    Для восполнения дефицита микроэлемента обычно малышам прописывают:

    • «Кальций Д3 Никомед».
    • «Мульти-Табс Беби».
    • «Остеотриол».
    • «Аквадетрим».
    • «Вигантол».

    Лекарственное средство должно подбираться педиатром индивидуально для каждого ребенка.

    Чем может быть спровоцирована реакция

    Чаще всего родители путают аллергию с передозировкой кальциферолом. Она возникает в том случае, если мама крохи, находящегося на грудном вскармливании, употребляет витаминно-минеральные комплексы и плюс к этому дает их малышу. Тоже можно сказать и о тех случаях, когда ребенок много времени проводит на улице при ярком солнце и дополнительно пьет препараты, содержащие микроэлемент.

    В некоторых случаях грудничкам вместо витамина Д3 назначают витамин Д2. Выпускается он в форме масляной эмульсии. Из-за этого рассчитать дозировку эргокальциферола родителям для малыша очень тяжело. Нередко возникает передозировка этим медикаментом.

    Внимание! Витамин Д2 не назначается детям, имеющим болезни пищеварительного тракта или патологии обменных процессов, вызванных печеночной или же почечной недостаточностью.

    А может быть всему виной не витамин Д

    Нередко у малышей появляется не на микроэлемент реакция аллергическая, аллергический ответ возникает на какие-либо компоненты лекарственного средства с его содержанием. Например, если мама использует для восполнения дефицита кальциферола «Мульти-Табс Беби», то его может вызвать:

    • кремофор EL;
    • витамин А;
    • сахароза;
    • соляная кислота;
    • витамин С.


    «Аквадетрим», часто используемый мамами, также не всеми детьми хорошо переносится

    Раздражителями, вызывающими реакцию, могут стать такие вещества, как:

    • фенилкарбинол;
    • лимонная кислота;
    • ароматизатор на основе аниса.

    При использовании «Оксидевита» причиной развития аллергической реакции у грудничка может стать альфакальцидол или ионол. При применении «Вигантола» ее развитие могут спровоцировать жиры триглицериды.

    Какие симптомы указывают на аллергию

    Узнать о том, что у малыша имеется непереносимость микроэлемента, возможно будет только спустя несколько часов, а иногда и дней после приема препарата, содержащего его. Сначала накапливается значительное количество вещества в организме и только потом возникает реакции.


    Аллергия может быть средне или сильно выражена. В последнем случае ребенку необходима медицинская помощь

    Внимание! Следует аллергическую реакцию отличать от передозировки.

    Среднее проявление непереносимости

    Симптомы аллергии на витамин Д у грудничков:

    • повышенная температура;
    • высыпания, имеющие форму мелких пузырьков в области щек, ягодиц, шеи, живота и голеней;
    • чувство жжения и зуда;
    • нарушение функции дыхания;
    • рвота и тошнота, снижение аппетита;
    • шершавые пятна на коже;
    • слезоточивость, а также покраснение глаз;
    • сухость слизистой рта;
    • вздутие, понос или, наоборот, запор;
    • беспокойство, бессонница;
    • чихание, сухость в носоглотке.

    Сильное проявление реакции

    При появлении следующих признаков аллергии на витамин Д вызвать скорую помощь следует как можно быстрее:

    • отек лица и конечностей;
    • одышка;
    • отек слизистой рта и носоглотки;
    • ангионевротический отек;
    • приступ бронхиальной астмы;
    • анафилактический шок.

    Как проявляется хроническая передозировка

    Для нее характерны такие симптомы, как:

    • судороги;
    • вялость;
    • плохой сон, отсутствие аппетита;
    • обезвоживание организма;
    • раздражительность;
    • частое мочеиспускание и жажда;
    • одышка;
    • патологии работы почек;
    • быстрое зарастание родничка.

    Как быстро справиться с аллергической реакцией

    В первую очередь надо прекратить прием препаратов, содержащих в себе витамин Д. Затем обратиться за помощью к педиатру, который в зависимости от степени тяжести болезни и возраста пациента назначит терапию.

    Она может включать в себя прием:

    • Антигистаминных средств: если крохе уже есть месяц, то он назначит «Фенистил», «Супрастин» или «Цетиризин»; если грудничкам больше 6 месяцев, то такие медикаменты, как «Зодак», «Кларитин», «Цетиризин», «Зиртек» или «Кестин».
    • Мази, обладающие антигистаминным эффектом. Например, «Гистан», «Вундехил», «Деситин», «Бепантен» или «Фенистил», «Ла-Кри».
    • Энтеросорбенты. Они необходимы для выведения токсинов из организма. Могут использоваться «Полифепан», «Смекта», «Энтеросгель» или «»Полисорб».
    • Кортикостероиды, если у ребенка развился ангионевротический отек.

    Подбирать лекарственные средства для снятия аллергической реакции должен только врач.


    Антигистаминные препараты, разрешенные грудничкам

    Если у крохи возникла аллергия, то маме, кормящей грудью, рекомендуется пересмотреть свое меню, убрать из него продукты, имеющие в себе витамин Д. Если малыш на искусственном вскармливании, то надо просмотреть состав смеси. Если кальциферол в ней имеется, то ее надо заменить. Для более быстрого выведения аллергена из организма ребенка следует давать ему как можно больше жидкости.

    Профилактика

    Она включает в себя следующие рекомендации:

    • После назначения врачом ребенку витамина Д дайте ему не всю дозу, прописанную в инструкции, а ее малую часть. Это необходимо для того, чтобы проверить реакцию малыша на него. Если ее не появится, то можно увеличить дозировку.
    • Если даете грудничку прикорм или же в его смеси содержится микроэлемент, то количество препарата, даваемого крохе, должно исходить из расчета: сколько малыш получил изначально витамин Д плюс нехватаемое ему количество микроэлемента. В день он должен получать его 600 МЕ.
    • При выборе лекарственных средств следите за тем, чтобы в них было как можно меньше веществ в составе. Также отдавайте свое предпочтение препаратам на водной основе, а не на масляной. Так вы уменьшите риск передозировки кальциферолом.
    • Если аллергия на витамин Д уже выявлена, то вместо приема препарата с его содержанием начните просто больше проводить с ребенком времени на свежем воздухе.

    Аллергия на кальциферол хоть и может возникнуть, но это бывает в самых крайних случаях, обычно при его передозировке. Для того чтобы этого не происходило, надо выполнять все рекомендации врача по его применению.

    Дефицит витамина D: причины, симптомы и лечение

    Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, полезны для наших читателей. Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

    Витамин D необходим для ряда функций организма. Источники питания содержат некоторое количество витамина D, но большая его часть поступает от солнечного света. После того, как организм получит витамин D, ему необходимо преобразовать его в активную форму.

    Дефицит витамина D может возникнуть, если человек не получает достаточного количества витамина D или у его кожи нарушена способность синтезировать его под воздействием солнца.Человек также может испытывать дефицит, если организм не может усвоить витамин или преобразовать его в активную форму в печени и почках.

    Низкий уровень витамина D может привести к ряду проблем, особенно связанных с костями и мышцами.

    Некоторые люди сдают ежегодный анализ крови на дефицит витамина D. Результат покажет уровень витамина D в сыворотке в наномоль / литр (нмоль / л). Здоровый уровень витамина D в сыворотке составляет от 50 до 125 нмоль / л.

    В этой статье мы рассмотрим, как определить признаки дефицита витамина D и как его лечить.

    Поделиться на PinterestЧеловек может испытывать дефицит витамина D, если он не получает достаточного количества солнечного света.

    Витамин D - это жирорастворимый витамин, который организм вырабатывает, когда кожа подвергается воздействию солнечного света.

    Он присутствует в небольшом количестве пищевых продуктов, включая обогащенные продукты.

    Когда витамин D попадает в организм, он не находится в активной форме.

    Чтобы использовать его, организму необходимо преобразовать его в активную форму, которая называется 25-гидроксивитамин D [25 (OH) D] или кальцидиол.

    Сколько стоит дефицит?

    Результаты анализа крови на витамин D могут показать следующее:

    • Слишком высокое и, возможно, вредное : 125 нмоль / л или более
    • Достаточно : 50–125 нмоль / л
    • В группе риска недостаточности : 30–49 нмоль / л
    • Риск дефицита : 30 нмоль / л или менее

    Функции витамина D

    Витамин D выполняет множество важных функций, в том числе:

    Низкий уровень витамина D и диабет

    Некоторые эксперты предположили, что витамин D может помочь предотвратить диабет 2 типа.

    Тем не менее, в исследовании 2019 года 2423 человека с риском развития диабета 2 типа принимали либо добавку витамина D в размере 4000 международных единиц (МЕ) в день, либо плацебо.

    Уровни витамина D увеличились у тех, кто принимал эту добавку. Однако прием добавки не снижает риск развития диабета.

    Узнайте больше о пользе витамина D для здоровья

    Дефицит витамина D может возникнуть, когда человек:

    • не потребляет достаточное количество витамина D
    • не может усвоить или усвоить витамин D
    • не тратит достаточно времени в ультрафиолете B (UVB) солнечный свет

    Факторы риска

    Различные факторы могут увеличить риск дефицита.

    Диета : Люди, которые не едят достаточно продуктов, богатых витамином D, включая обогащенные молочные продукты и злаки, могут иметь низкий уровень витамина D.

    Факторы образа жизни : Некоторые люди проводят мало времени на открытом воздухе из-за работы, плохое самочувствие, нехватка открытого пространства по соседству или другие факторы. У этих людей меньше возможностей подвергать кожу воздействию солнечного света. Те, кто носит одежду, закрывающую все тело, будь то для защиты от солнца или по культурным или религиозным причинам, также могут иметь более высокий риск дефицита.

    Управление диетических добавок (ODS) рекомендует, чтобы люди, которые используют много солнцезащитного крема или носят одежду, закрывающую тело, включали в свой рацион источники витамина D.

    Географические факторы : Люди, живущие в определенных частях мира, например в Северной Канаде и на Аляске, могут иметь меньший доступ к солнечным лучам UVB, особенно зимой. Люди, живущие в жарком климате, также могут подвергаться риску, поскольку они часто пытаются избежать жары и сильного солнечного света, оставаясь дома.

    Загрязнение : частицы в воздухе могут блокировать лучи UVB и препятствовать их попаданию на кожу. Люди, которые живут в сильно загрязненных районах, также могут с большей вероятностью избегать проводить время на улице.

    Проблемы с абсорбцией : Болезнь Крона, целиакия и другие состояния могут влиять на то, как кишечник поглощает питательные вещества, включая витамин D.

    Лекарства : Некоторые лекарства снижают способность организма усваивать или синтезировать витамин D. К ним относятся стероиды и некоторые лекарства для снижения холестерина, среди прочего.

    Курение : Уровень недостаточности курения среди курильщиков выше. Некоторые эксперты предположили, что курение может повлиять на ген, активирующий выработку витамина D-3 в организме.

    Ожирение : Исследования показали более низкий уровень витамина D у людей с ожирением или индекс массы тела (ИМТ) 30 или более. Эта связь может быть связана с тем, как жировые отложения влияют на усвоение витамина D. Некоторые люди с ожирением могут меньше времени проводить на открытом воздухе из-за проблем с подвижностью.Те, кто перенес бариатрическую операцию, также могут иметь проблемы с абсорбцией. И наоборот, люди, чей ИМТ 25–29,9 классифицировал их как избыточный вес, по-видимому, имели более низкий риск дефицита, чем те, у которых не было избыточного веса. Авторы предполагают, что причиной этой разницы являются диетические факторы.

    Тип кожи : Людям с более темной кожей требуется больше солнечного света для выработки витамина D, чем людям с более светлой кожей. Люди с бледной кожей или с раком кожи в анамнезе могут избегать пребывания на солнце, чтобы защитить свою кожу от повреждений.

    Возраст : Способность превращать витамин D в кальцитриол может снижаться с возрастом из-за снижения функции почек. В результате усвоение кальция упадет.

    Здоровье почек и печени : Люди с заболеваниями печени и почек, как правило, имеют более низкий уровень витамина D. Эти заболевания могут влиять на способность организма синтезировать витамин D или превращать его в активную форму.

    Беременность : Потребность в витамине D может увеличиваться во время беременности, но эксперты не уверены, стоит ли принимать добавки. Авторы Кокрановского обзора 2019 года пришли к выводу, что прием добавок во время беременности может снизить риск преэклампсии, гестационного диабета, низкого веса при рождении и сильного кровотечения после родов. Однако это также может увеличить риск преждевременных родов, то есть родов до 37 недель. Авторы призвали к дальнейшим исследованиям.

    Грудное вскармливание : Грудное молоко с низким содержанием витамина D, что означает, что грудные младенцы подвержены риску дефицита. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют давать добавку витамина D всем грудным младенцам с первых нескольких дней жизни до того, как они будут потреблять 1 л или более молочной смеси каждый день.Добавки становятся ненужными на этом этапе, потому что молочная смесь содержит добавленный витамин D.

    Группы с более высоким риском

    Крупное исследование, проведенное в США в 2001–2006 годах, показало, что 24% населения подвержены риску низкого уровня витамина D, в то время как 8% были подвержены риску дефицита. С другой стороны, у 1% населения уровень витамина D был настолько высоким, что мог быть вредным.

    В 2019 году эксперты опубликовали отчет по данным за 2011–2012 годы. Они изучили, как дефицит витамина D влияет на определенные группы населения в США.S. Результаты показали, что взрослые афроамериканцы имеют самый высокий риск дефицита, за ними следуют латиноамериканцы.

    Дефицит витамина D может протекать бессимптомно, или симптомы могут появиться через несколько лет. Однако это может увеличить риск долгосрочных проблем со здоровьем.

    Со временем низкий уровень витамина D может привести к:

    Остеопорозу : кости становятся тонкими или хрупкими. Первым признаком может быть легко сломанная кость в результате незначительной травмы.Часто поражает пожилых людей.

    Остеомаляция : Может возникнуть у детей. Кости становятся мягкими, что приводит к деформации костей, низкому росту, проблемам с зубами, хрупкости костей и боли при ходьбе.

    Исследователи изучают, могут ли другие симптомы или состояния, такие как депрессия, боль в костях и слабость, быть результатом низкого уровня витамина D.

    Может ли низкий уровень витамина D привести к выпадению волос? Узнай здесь.

    Конкретная потребность человека в витамине D будет зависеть от различных факторов, включая возраст, воздействие ультрафиолета B, диету и состояние здоровья.

    Если анализ крови показывает, что человек имеет или находится в группе риска дефицита витамина D, врач, вероятно, посоветует ему увеличить его потребление.

    ОРВ рекомендуют следующий прием ежедневно:

    • 0–12 месяцев: 400 МЕ (10 микрограммов [мкг])
    • 1–70 лет: 600 МЕ (15 мкг)
    • От 71 года и старше: 800 МЕ (20 мкг)

    Однако невозможно измерить, сколько витамина D человек получает от солнечного света.

    Люди должны поговорить со своим врачом о своих потребностях в витамине D и о том, как увеличить его потребление.

    Добавки

    Некоторым людям может потребоваться принимать добавки, но перед этим лучше проконсультироваться с врачом, так как некоторые из них могут иметь побочные эффекты. Врач также посоветует подходящую дозировку.

    Добавки витамина D можно приобрести в Интернете.

    Пищевые источники витамина D

    Хорошие диетические источники витамина D включают:

    • жирную рыбу, такую ​​как скумбрия или лосось
    • говяжья печень
    • сыр
    • грибы
    • яичные желтки
    • обогащенные продукты, включая некоторый завтрак хлопья, апельсиновый сок, молоко, соевые напитки и маргарин

    Какие пищевые источники витамина D являются лучшими? Узнайте больше здесь.

    Воздействие естественного солнечного света

    Солнечный свет важен для повышения уровня витамина D, но неправильное пребывание на солнце увеличивает риск рака кожи.

    Для безопасного воздействия солнечного света человек должен ежедневно проводить короткое время на открытом воздухе без солнцезащитного крема и выставлять на солнце предплечья, руки или голени.

    Когда это делать и как долго будет зависеть от времени года, географического положения и других факторов.

    Людям следует спросить своего врача о безопасных способах увеличения воздействия солнечного света, особенно если у них светлая кожа или заболевания, поражающие кожу, например псориаз.

    Как получить больше витамина D от солнца? Получите здесь несколько советов.

    Лучший способ предотвратить дефицит витамина D - есть продукты, богатые этим питательным веществом, и каждый день проводить некоторое время на улице.

    Вот несколько советов по предотвращению дефицита:

    Поддержание здоровой массы тела : Езда на велосипеде или ходьба могут обеспечить как физические упражнения, так и воздействие солнечного света.

    Лечение заболеваний : Люди с заболеваниями, которые влияют на усвоение питательных веществ, могут обнаружить, что лечение основного заболевания помогает повысить их уровень определенных питательных веществ, включая витамин D.

    Проявление профилактических мер в отношении здоровья : Люди с семейным анамнезом остеопороза или дефицита витамина D могут пожелать поговорить со своим врачом по поводу скрининга.

    Большинство людей могут получить необходимый им витамин D из рациона питания и воздействия солнечного света.

    Любой, кто обеспокоен потреблением витамина D или испытывает какие-либо симптомы дефицита, должен поговорить с врачом.

    Q:

    Может ли у вас слишком много витамина D?

    A:

    Совершенно верно! Чрезмерно высокие уровни обычно возникают из-за того, что человек принимает слишком много добавок, и они приводят к тому, что в организме слишком много кальция в крови.Высокий уровень кальция часто вызывает тошноту, рвоту и частое мочеиспускание, а также может вызвать проблемы с почками. Люди должны принимать добавки в соответствии с указаниями и избегать приема слишком большого количества. Риск усвоения слишком большого количества витамина D из-за пребывания на солнце очень мал.

    Дебра Салливан, доктор философии, MSN, RN, CNE, COI Ответы отражают мнение наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не может рассматриваться как медицинский совет.

    Витамин D - канал улучшения здоровья

    Витамин D важен для крепких костей, мышц и общего состояния здоровья.Ультрафиолетовое (УФ) излучение солнца необходимо для производства витамина D в коже и является лучшим естественным источником витамина D.

    УФ-излучение солнца также является основной причиной рака кожи.

    Небольшое количество необходимого вам витамина D можно получить с пищей (около 5-10 процентов). В рыбе и яйцах естественно содержится некоторое количество витамина D, в то время как маргарин и некоторые виды молока содержат витамин D.

    Организм может усваивать только ограниченное количество витамина D за раз.Дополнительное времяпровождение на солнце не повысит уровень витамина D, но увеличит риск рака кожи.
    Ежедневные упражнения также способствуют выработке организмом витамина D.

    Влияние низкого содержания витамина D на здоровье

    Дефицит витамина D не всегда имеет очевидные симптомы, но без лечения он может иметь серьезные последствия для здоровья. К ним могут относиться боли в костях и мышцах, а также размягчение костей, например, рахит (у детей) и остеомаляция (у взрослых).

    Некоторые люди подвержены большему риску дефицита витамина D, в том числе:

    • человек с очень темной кожей от природы - это потому, что пигмент (меланин) темной кожи не поглощает столько УФ-излучения
    • человек, которые избегают солнца из-за ранее перенесенного рака кожи, подавления иммунитета или чувствительной кожи, и те люди, которые имеют ограниченное пребывание на солнце, например, работники ночной смены
    • человек, которые носят закрывающую или скрывающую одежду
    • человек, которые проводят долгое время в помещении, например, те, кто не привязан к дому или находится в учреждении
    • человек с ожирением
    • человек с ограниченными возможностями или заболеванием, влияющим на метаболизм витамина D, таким как терминальная стадия заболевания печени, заболевание почек и синдромы мальабсорбции жира, такие как муковисцидоз, глютеновая болезнь и воспалительное заболевание кишечника
    • человек, принимающих лекарства, влияющие на метаболизм витамина D
    • грудных детей от матерей с дефицитом витамина D (молочные смеси обогащены витамином D)

    Если вы считаете, что у вас может возникнуть дефицит витамина D, обратитесь за советом к своему терапевту. Ваш терапевт может порекомендовать вам принимать добавки с витамином D.

    Чрезмерное воздействие ультрафиолета никогда не рекомендуется, даже людям с дефицитом витамина D.

    Витамин D и продукты питания

    В некоторых продуктах питания, таких как рыба, яйца и грибы, облученные УФ-излучением, содержится небольшое количество витамина D, но сложно получить достаточное количество витамина D только из пищи. Большинство людей получают от пяти до 10 процентов витамина D с пищей. В маргарин и некоторые виды молока добавлен витамин D.

    Витамин D и безопасное пребывание на солнце

    Уровни УФ-излучения

    различаются в зависимости от времени года, и количество необходимого вам солнечного света меняется соответственно.

    «Ежедневное время защиты от солнца» указывает, когда прогнозируемый уровень УФ-излучения будет три или выше. В это время людям рекомендуется использовать комбинацию средств защиты от солнца (солнцезащитный крем, головной убор, защитную одежду, солнцезащитные очки и тени).

    Проверьте бесплатное приложение SunSmart или веб-сайт Бюро метеорологии, чтобы узнать время ежедневной защиты от солнца в вашем регионе.

    Уровни УФ-излучения в Виктории

    Как показано в таблице ниже, с середины августа по апрель средний уровень УФ-излучения в Виктории составляет три и выше в течение большей части дня.Такой уровень УФ-излучения увеличивает риск чрезмерного воздействия и повреждения кожи, поэтому рекомендуется использовать средства защиты от солнца (одежда, солнцезащитный крем, головные уборы, тени и солнцезащитные очки). Использование хорошей защиты от солнца не должно подвергать людей риску дефицита витамина D.

    С мая до середины августа средние уровни УФ-излучения в Виктории низкие (ниже трех). В это время пользоваться солнцезащитными средствами не рекомендуется, если вы не работаете на открытом воздухе, не находитесь рядом с сильно отражающими поверхностями (например, снегом) или находитесь на улице в течение длительного времени.

    Таблица 1.В Виктории рекомендуется находиться на солнце, чтобы снизить риск низкого уровня витамина D

    Низкое содержание витамина D

    Если вас беспокоит уровень витамина D, обратитесь за советом к терапевту.

    Ваш терапевт может порекомендовать добавки витамина D, которые следует принимать строго по назначению. После лечения низкого уровня витамина D цель состоит в том, чтобы поддерживать нормальный уровень витамина D.

    Куда обратиться за помощью

    младенцев, находящихся на грудном вскармливании, испытывают недостаток в необходимых добавках витамина D

    После рождения сына в прошлом году Сара Манн, мать из Санта-Барбары, Калифорния, стала одной из растущего числа женщин в Соединенных Штатах, которые предпочитают кормить своих детей грудью.

    «Мне это казалось естественным», - сказал 29-летний Манн. «Главное, что это хорошо для него - это было моей самой большой мотивацией».

    Но Манн не знал, что грудное молоко, которое считается лучшим источником питания для младенцев, содержит мало витамина D. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует всем детям, включая младенцев, получать 400 международных единиц (МЕ). по мнению экспертов, витамина D в день, количество, которое невозможно получить только с грудным молоком. И хотя люди также могут получать витамин D от солнечного света, AAP рекомендует детям младше шести месяцев избегать воздействия прямых солнечных лучей из-за риска рака кожи.

    Так что же делать маме?

    AAP рекомендует давать детям, находящимся на грудном вскармливании, вскоре после рождения добавки витамина D в форме капель. Однако педиатр Манна никогда не поднимал этот вопрос, и она не встретила этого ни в одном из материалов, которые она, будучи молодой мамой, жадно читала. «Я даже не знала, что мы должны этим заниматься», - сказала она.

    Манн не одинок. Согласно исследованию, опубликованному в апреле в журнале Pediatrics, только от 5 до 13 процентов младенцев на грудном вскармливании получали добавки витамина D в период с 2005 по 2007 год.Эти низкие цифры могут быть результатом неправильного представления о том, что грудное молоко содержит все, что нужно ребенку, говорят эксперты.

    «Я думаю, что представление о том, что« грудь - лучшее », заставляет людей просто давать грудное молоко и думать, что в грудном молоке нет ничего, чего могло бы не хватать», - сказала доктор Джойс Ли, детский эндокринолог из больницы. Университет Мичигана.

    И недавние опросы показывают, что менее половины педиатров рекомендуют добавки витамина D младенцам, находящимся на грудном вскармливании, что еще одна возможная причина низких цифр.Эксперты надеются донести до матерей и педиатров информацию о важности витамина D для детей.

    Что делает витамин D?

    Витамин D помогает организму усваивать кальций и фосфор из пищи и важен для развития костей. У детей с острым дефицитом витамина D может развиться рахит - заболевание, при котором ослабляются кости, что может привести к переломам и деформациям скелета.

    Также появляются доказательства того, что витамин D обеспечивает множество других преимуществ для здоровья детей, включая повышение иммунитета и помощь в предотвращении диабета и рака в более позднем возрасте (хотя для подтверждения этого необходимы дополнительные исследования).[Связано: 9 хороших источников витамина D]

    До 2008 года AAP рекомендовал детям и младенцам старше двух месяцев получать 200 МЕ витамина D в день - половину текущей рекомендации, но все же количество, которое требовало добавок для младенцы на грудном вскармливании. Согласно старой рекомендации, случаи рахита все еще проявлялись, и исследования показали, что многие дети не получают достаточного количества витамина D. Поэтому AAP решила удвоить свои рекомендации.

    «Если вы можете забрать ребенка, у которого еще нет признаков рахита, но с низким содержанием витамина D, тогда вы говорите:« Хорошо, это ребенок, которого мне нужно лечить, потому что я не хочу, чтобы у него развился рахит », - сказал Ли.

    Меньше известно о том, что может случиться с детьми, которые не получают рекомендованное количество витамина D, но у которых еще не проявляются симптомы дефицита. Одним из последствий может быть повышенный риск остеопороза в более позднем возрасте, сказал доктор Джатиндер Бхатия, председатель комитета по питанию AAP и педиатр Медицинского колледжа Джорджии. Он отметил, что младенчество - это период в жизни, когда организм испытывает острую потребность в материалах для построения костей.

    Почему женщины не принимают добавки?

    Возможно, некоторые кормящие матери, такие как Манн, не дают своим детям добавки, потому что их педиатры не рекомендуют их.

    Исследование, опубликованное в январском выпуске журнала Pediatrics, показало, что педиатры, ответившие на опрос в период с 2006 по 2008 год, только 36,4 процента рекомендовали добавки витамина D младенцам, находящимся на грудном вскармливании, в соответствии с рекомендацией AAP.

    В некоторых случаях педиатры могут не решаться рекомендовать добавки, потому что они не хотят делать что-либо, что могло бы удержать матерей от грудного вскармливания.

    «Мы действительно хотим, чтобы родители кормили грудью, и если мы говорим, что грудное молоко действительно неполное, что вам нужно что-то дополнительное, то это может быть препятствием для грудного вскармливания», - сказал доктор.Кеннет Фельдман, педиатр Детской больницы Сиэтла, проводивший педиатрическое исследование. «Таким образом, те люди, которые придают большее значение самому грудному вскармливанию ... могут решить не делать ничего, что могло бы отговорить семьи от кормления грудью».

    Однако некоторые кормящие матери считают это опасение необоснованным.

    «По моему опыту, матери, кормящие грудью, знают, что это лучше для их детей, поэтому они и делают это. Я не думаю, что необходимость добавления добавки изменит это, поскольку она по-прежнему лучше для ребенка», - Манн. сказал.По ее опыту, женщины обычно прекращают кормление грудью из-за физиологических проблем с этим процессом, таких как недостаточное производство молока и проблемы с возвращением к работе.

    «Может ли мама использовать проблему с витамином D в качестве причины для прекращения приема пищи? Я сомневаюсь в этом, и только если она все равно уже об этом думала», - сказала она.

    Фельдман сказал, что он подозревает, что если бы он и его коллеги снова провели исследование сегодня, они бы обнаружили, что более высокий процент педиатров будет рекомендовать добавки из-за растущей осведомленности о распространенности дефицита витамина D у детей.Но он сказал, что все еще существует скептицизм по поводу того, каковы на самом деле оптимальные уровни, что может привести некоторых педиатров к мысли, что низкий уровень витамина D не является проблемой для их пациентов.

    Педиатрическому сообществу может потребоваться некоторое время, чтобы догнать рекомендации AAP.

    «Не все педиатры, о которых я знаю, назначают это регулярно», - сказал Бхатия из AAP. «Итак, это разрыв между рекомендациями академии и практикующих врачей, который необходимо устранить», - сказал он.

    А как насчет детей, вскармливаемых смесью?

    Некоторые женщины предпочитают не кормить грудью, иногда из-за ограничений по времени, связанных с их работой, или из-за проблем с другими детьми, о которых нужно заботиться. А иногда малыши могут отказаться от грудного вскармливания. В некоторых из этих случаев младенцам дают смесь.

    Смесь обогащена витамином D, и исторически считалось, что дети, находящиеся на искусственном вскармливании, не нуждаются в добавках. Но, чтобы соответствовать новым рекомендациям AAP, младенцы должны будут выпивать около литра смеси в день, сказала Криа Перрин, эпидемиолог из Центров по контролю и профилактике заболеваний.

    Perrine недавно провела исследование количества младенцев, отвечающих новым требованиям AAP. По ее словам, в то время как большинство младенцев потребляли достаточно смеси для удовлетворения старых требований (200 МЕ в день), только около одной трети пили достаточно, чтобы удовлетворить новые потребности.

    «Мы больше не можем предполагать, что смеси достаточно, чтобы покрыть потребности в витамине D для младенцев, потребляющих смесь», - сказала она. Количество смеси, потребляемой младенцем, также будет варьироваться в зависимости от того, сколько ему лет и сколько твердой пищи он ест.

    На данный момент AAP не рекомендует давать детям, вскармливаемым смесью, добавки.

    Что можно сделать?

    По словам Фельдмана, помимо кампаний в области общественного здравоохранения одним источником изменений могут быть сами педиатры.

    «Одним из важнейших факторов, побуждающих семьи давать своим младенцам витамин D, была рекомендация педиатра», - сказал он, ссылаясь на результаты своего исследования. «Если мы действительно хотим, чтобы младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получали пищевые добавки, педиатры должны вмешаться.«

    Действительно, Манн сказала, что, вероятно, дала бы своему сыну добавки витамина D, если бы их рекомендовал педиатр.« Надеюсь, из этого не выйдет ничего плохого », - сказала она.

    Ее сыну сегодня исполняется 1 год (ноябрь 7) и пока здорова, сказала она.

    Витамин D | Институт Линуса Полинга


    Витамин D - это жирорастворимый витамин, который регулирует гомеостаз кальция и жизненно важен для здоровья костей (1). Хотя его также можно получить из пищевых источников или добавок, витамин D 3 (холекальциферол) синтезируется в коже человека из 7-дегидрохолестерина при воздействии ультрафиолетового излучения B (UVB) от солнечного света (см. Отдельную статью о витамине D и здоровье кожи).Витамин D 2 (эргокальциферол) - аналог витамина D, фотосинтезируемый в растениях, грибах и дрожжах; витамин D 2 также иногда используется для обогащения пищевых продуктов витамином D (2). Когда витамина D 3 в коже недостаточно из-за недостаточного воздействия УФ-В излучения, пероральный прием витамина D необходим для удовлетворения потребностей в витамине D.

    Холекальциферол и эргокальциферол являются биологически неактивными предшественниками витамина D и должны преобразовываться в биологически активные формы в печени и почках (, рисунок 1, ).Действительно, после приема с пищей или синтеза в эпидермисе кожи после воздействия УФ-В обе формы витамина D попадают в кровоток и транспортируются в печень с помощью белка, связывающего витамин D (и, в меньшей степени, с помощью альбумина). В гепатоцитах (клетках печени) витамин D гидроксилируется с образованием 25-гидроксивитамина D (кальцидиол; кальцифедиол). Воздействие солнечного света или потребление витамина D с пищей увеличивает концентрацию 25-гидроксивитамина D. 25-гидроксивитамин D представляет собой основную циркулирующую форму витамина D и является суммой 25-гидроксивитамина D 2 и 25-гидроксивитамина D 3 Концентрация витамина D в сыворотке крови используется как индикатор состояния питания витамина D (3).Почечный фермент 25-гидроксивитамин D-1α-гидроксилаза (также известный как CYP27B1) в конечном итоге катализирует второе гидроксилирование, которое превращает 25-гидроксивитамин D в 1α, 25-дигидроксивитамин D (кальцитриол). Производство 1α, 25-дигидроксивитамина D в почках регулируется несколькими факторами, включая сывороточный фосфор, кальций, паратироидный гормон (ПТГ), фактор роста фибробластов-23 (FGF-23) и сам 1α, 25-дигидроксивитамин D. Хотя почки являются основным источником активности 1α-гидроксилазы, внепочечная продукция 1α, 25-дигидроксивитамина D также была продемонстрирована в различных тканях, включая кожу, паращитовидную железу, грудь, толстую кишку, простату, а также клетки. иммунной системы и костных клеток (2).Большинство физиологических эффектов витамина D в организме связано с активностью 1α, 25-дигидроксивитамина D (4). Различные формы витамина D перечислены в Рисунок 1 .

    Большинство, если не все, действия витамина D опосредуются ядерным фактором транскрипции, известным как рецептор витамина D (VDR) (, рис. 2, ) (5). При входе в ядро ​​клетки 1α, 25-дигидроксивитамин D связывается с VDR и рекрутирует другой ядерный рецептор, известный как рецептор ретиноида X (RXR).В присутствии 1α, 25-дигидроксивитамина D комплекс VDR / RXR связывает небольшие последовательности ДНК, известные как элементы ответа на витамин D (VDRE), и инициирует каскад молекулярных взаимодействий, которые модулируют транскрипцию определенных генов. Тысячи VDRE были идентифицированы по всему геному, и считается, что активация VDR 1α, 25-дигидроксивитамином D прямо и / или косвенно регулирует от 100 до 1250 генов (6).

    Поддержание концентрации кальция в сыворотке крови в узком диапазоне жизненно важно для нормального функционирования нервной системы, а также для роста костей и поддержания плотности костей.Витамин D необходим для эффективного использования кальция организмом (1). Паращитовидные железы определяют концентрацию кальция в сыворотке и выделяют паратироидный гормон (ПТГ), если концентрация кальция снижается ниже нормы (, рис. 3, ). Повышение уровня ПТГ стимулирует активность фермента 25-гидроксивитамина D 3 -1α-гидроксилазы в почках, что приводит к увеличению продукции 1α, 25-дигидроксивитамина D. Активная форма витамина D, 1α, 25-дигидроксивитамин D, попадает в кровоток и транспортируется к тканям-мишеням.В клетках-мишенях 1α, 25-дигидроксивитамин связывается и индуцирует активацию VDR, что приводит к изменениям в экспрессии генов, которые нормализуют содержание кальция в сыворотке за счет (1) увеличения кишечной абсорбции пищевого кальция, (2) увеличения реабсорбции отфильтрованного кальция. почками, и (3) мобилизация кальция из костей, когда пищевого кальция недостаточно для поддержания нормальной концентрации кальция в сыворотке (7).

    Регулирование гомеостаза кальция и фосфора тесно связано, и кальциотропные гормоны, ПТГ и 1α, 25-дигидроксивитамин D, также могут контролировать фосфор в сыворотке.В частности, 1α, 25-дигидроксивитамин D увеличивает всасывание фосфора в кишечнике, стимулируя экспрессию натрий-фосфатного котранспортера в тонком кишечнике. Хотя ПТГ увеличивает выведение фосфора с мочой за счет снижения реабсорбции в почках, еще не ясно, может ли 1α, 25-гидроксивитамин D напрямую регулировать транспорт фосфора через почки. Фосфатурический гормон, фактор роста фибробластов-23 (FGF-23), секретируемый остеобластами (костеобразующими клетками), ограничивает выработку 1α, 25-гидроксивитамина D, ингибируя 25-гидроксивитамин D-1α-гидроксилазу ( Рисунок 3 ) (рассмотрено в 8).

    Считается, что быстро делящиеся клетки пролиферируют. Дифференциация приводит к специализации клеток для выполнения определенных функций. В целом дифференцировка клеток приводит к снижению пролиферации. Хотя пролиферация клеток необходима для роста и заживления ран, неконтролируемая пролиферация клеток с определенными мутациями может привести к раку. Активная форма витамина D, 1α, 25-дигидроксивитамин D, подавляет пролиферацию и стимулирует дифференцировку клеток через связывание с VDR (1).

    Действуя через VDR, 1α, 25-дигидроксивитамин D является мощным модулятором иммунной системы. VDR экспрессируется большинством клеток иммунной системы, включая регуляторные Т-клетки и антигенпрезентирующие клетки, такие как дендритные клетки и макрофаги (9). При определенных обстоятельствах моноциты, макрофаги и Т-клетки могут экспрессировать фермент 25-гидроксивитамин D 3 -1α-гидроксилазу и продуцировать 1α, 25-дигидроксивитамин D, который действует локально, регулируя иммунный ответ (10, 11). Существуют значительные научные доказательства того, что 1α, 25-дигидроксивитамин D оказывает разнообразное воздействие на функцию иммунной системы, что может усиливать врожденный иммунитет и подавлять развитие аутоиммунитета (12).И наоборот, дефицит витамина D может поставить под угрозу целостность иммунной системы и привести к несоответствующим иммунным ответам (см. Аутоиммунные заболевания).

    VDR экспрессируется инсулин-секретирующими клетками поджелудочной железы, и результаты исследований на животных показывают, что 1α, 25-дигидроксивитамин D играет роль в секреции инсулина в условиях повышенной потребности в инсулине (13, 14). Поперечные и проспективные исследования показывают, что недостаточный статус витамина D может отрицательно влиять на секрецию инсулина и толерантность к глюкозе при сахарном диабете 2 типа (инсулиннезависимый сахарный диабет) (обзор в 15).

    Ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в регуляции артериального давления (16). Ренин - это фермент, который катализирует расщепление (расщепление) небольшого пептида (ангиотензин I) от более крупного белка (ангиотензиногена), вырабатываемого в печени. Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) катализирует расщепление ангиотензина I с образованием ангиотензина II, пептида, который может повышать кровяное давление, вызывая сужение мелких артерий и увеличивая задержку натрия и воды.Скорость синтеза ангиотензина II зависит от ренина (17). Исследования на мышах, у которых отсутствует ген, кодирующий VDR, показывают, что 1α, 25-дигидроксивитамин D снижает экспрессию гена, кодирующего ренин, за счет его взаимодействия с VDR (18). Поскольку неправильная активация ренин-ангиотензиновой системы может способствовать развитию гипертонии, достижение адекватного статуса витамина D может быть важным для снижения риска высокого кровяного давления (см. Гипертония).

    При дефиците витамина D абсорбция кальция не может быть увеличена настолько, чтобы удовлетворить потребности организма в кальции (4).Следовательно, производство ПТГ паращитовидными железами увеличивается, а кальций мобилизуется из скелета для поддержания нормальной концентрации кальция в сыворотке - состояние, известное как вторичный гиперпаратиреоз. Хотя давно известно, что серьезный дефицит витамина D имеет серьезные последствия для здоровья костей, исследования показывают, что менее очевидные состояния дефицита витамина D встречаются часто и увеличивают риск остеопороза и различных других проблем со здоровьем (см. Профилактика заболеваний).

    У младенцев и детей тяжелый дефицит витамина D приводит к нарушению минерализации костей.Процесс минерализации, который включает производство кристаллов фосфата кальция костеобразующими клетками, определяет твердость и прочность костей. Дефицит витамина D серьезно влияет на быстрорастущие кости. Пластинки роста костей продолжают увеличиваться, но при отсутствии адекватной минерализации несущие конечности (руки и ноги) становятся искривленными. У младенцев рахит может привести к задержке смыкания родничков (мягких мест) черепа, а грудная клетка может деформироваться из-за растягивающего действия диафрагмы.В тяжелых случаях низкие концентрации кальция в сыворотке (гипокальциемия) могут вызвать судороги. Хотя обогащение пищевых продуктов привело к самоуспокоенности в отношении дефицита витамина D, пищевые рахиты все еще регистрируются во всем мире (19, 20).

    Хотя взрослые кости больше не растут, они находятся в постоянном состоянии обновления или «ремоделирования». У взрослых с тяжелым дефицитом витамина D коллагеновый костный матрикс сохраняется, но минералы кости постепенно теряются, что приводит к размягчению костей (остеомаляция), боли в костях и повышенному риску остеопороза (21).

    Дефицит витамина D вызывает мышечную слабость и боль у детей и взрослых. Мышечные боли и слабость были характерными симптомами дефицита витамина D в исследовании арабских и датских мусульманских женщин, проживающих в Дании (22). В поперечном исследовании 150 последовательных пациентов, направленных в клинику в Миннесоте для оценки стойкой неспецифической скелетно-мышечной боли, 93% имели концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке, равную или ниже 20 нг / мл, при средней концентрации 12,1 нг / мл, что свидетельствует о недостаточности витамина D (23).Потеря мышечной силы значительно увеличивает риск падений и переломов костей, особенно у пожилых людей (24). Кроме того, длительная недостаточность витамина D может быть фактором, способствующим развитию остеопороза у пожилых людей (см. Остеопороз).

    Как факторы окружающей среды, так и культурные обычаи приводят к вариациям в статусе витамина D:

    Эффективность синтеза, абсорбции и метаболизма витамина D также зависит от множества биологических факторов:

    Растущее осознание того, что недостаточность витамина D имеет серьезные последствия для здоровья, помимо рахита и остеомаляции, подчеркивает необходимость точной оценки статуса питания витамина D.В настоящее время принято считать, что измерение общей концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке (1 нг / мл соответствует 2,5 нмоль / л) является лучшим индикатором для оценки статуса витамина D. Однако все же необходимы доказательства высокого качества, чтобы гарантировать, что текущие пороговые значения являются оптимальными для определения состояний недостаточности и дефицита (40). Более того, только недавно были предприняты усилия по стандартизации коммерческих и лабораторных анализов 25-гидроксивитамина D, так что рекомендации были разработаны с использованием в значительной степени нестандартизированных данных исследований (49).Хотя лабораторные референсные значения для достаточного статуса витамина D были изначально основаны на концентрациях 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови когорт здоровых людей, дополнительные исследования показали, что пороговые значения, основанные на состоянии здоровья, направленные на предотвращение вторичного гиперпаратиреоза и потери костной массы, должны быть значительно выше. Действительно, хотя считается, что концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке менее 8-10 нг / мл (20-25 нмоль / л) указывают на серьезный дефицит, связанный с рахитом и остеомаляцией, в нескольких исследованиях было обнаружено, что концентрации ПТГ (50, 51) и абсорбция кальция (52) не были оптимизированы при концентрациях 25-гидроксивитамина D в сыворотке ниже 32 нг / мл (80 нмоль / л).

    Тем не менее, более поздние исследования не смогли найти пороговые значения концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке в отношении подавления ПТГ и оптимального всасывания кальция. С одной стороны, поперечный анализ 312 962 клинических образцов не обнаружил каких-либо доказательств порога супрессии ПТГ на хорошо подобранной кривой, отображающей обратную связь между парными измерениями сывороточного ПТГ и 25-гидроксивитамина D, даже с 25- концентрации гидроксивитамина D выше 70 нг / мл (175 нмоль / л) (53).Это противоречило анализу Национального исследования здоровья и питания США (NHANES 2003–2006), согласно которому максимальное подавление ПТГ для концентраций 25-гидроксивитамина D составляло 40 нг / мл (100 нмоль / л) и выше (54). Кроме того, оба исследования выявили доказательства легкого гиперпаратиреоза (сывороточный ПТГ> 65 пг / мл) у лиц с сывороточными концентрациями 25-гидроксивитамина D значительно выше 20 нг / мл (50 нмоль / л), что ставит под сомнение использование сывороточного ПТГ в качестве разумного показатель недостаточности витамина D (53, 54).С другой стороны, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием женщин в постменопаузе с недостаточностью витамина D (сывороточный 25-гидроксивитамин D <20 нг / мл) с ежедневным приемом витамина D 3 доз от 400 до 4800 МЕ не выявило особых изменений (6 %) при абсорбции кальция в нормальном диапазоне концентраций 25-гидроксивитамина D от 20 до 66 нг / мл (55).

    Текущие пороговые значения, предложенные Институтом медицины (IOM), следующие: дефицит сывороточного 25-гидроксивитамина D ≤12 нг / мл (≤30 нмоль / л), недостаточность сывороточного 25-гидроксивитамина D от 12 до 19 нг. / мл (от 30 до 49 нмоль / л), а достаточность сывороточного 25-гидроксивитамина D составляет от 20 до 50 нг / мл (от 50 до 125 нмоль / л) (56).Нормы потребления с пищей (EAR, RDA), установленные IOM, основаны на достижении концентраций 25-гидроксивитамина D (от 20 до 50 нг / мл) в циркулирующей крови, достаточных для поддержания здоровья костей и оптимального усвоения кальция (57).

    Тем не менее, учитывая потенциальную роль циркулирующих концентраций ниже 30 нг / мл в бремени многих хронических заболеваний (6), Эндокринное общество США предложило определять пороговые значения следующим образом: дефицит как уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови ≤20 нг. / мл (≤50 нмоль / л), недостаточность сывороточного 25-гидроксивитамина D от 21 до 29 нг / мл (от 51 до 74 нмоль / л) и достаточность сывороточного 25-гидроксивитамина D от 30 до 100 нг / мл (От 75 до 250 нмоль / л) (40).Этот альтернативный целевой диапазон поддерживается некоторыми обсервационными исследованиями, но не основан на данных рандомизированных контролируемых исследований (см. Профилактика заболеваний) (47). С этими последними пороговыми значениями исследования во всем мире установили, что гиповитаминоз D широко распространен и что дети и взрослые всех возрастов одинаково подвержены риску недостаточности и дефицита (58). Данные исследований добавок показывают, что взрослым, живущим в умеренных широтах, требуется потребление витамина D от 800 до 1000 МЕ / день для достижения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке не менее 30 нг / мл (75 нмоль / л) (40) .

    Наконец, общие концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке не всегда могут адекватно отражать биодоступность витамина D (59), и необходимы дополнительные доказательства для улучшения определения статуса витамина D у различных этнических групп.

    В 2010 году Совет по пищевым продуктам и питанию (FNB) МОМ установил рекомендуемую норму питания (RDA) на основе количества витамина D, необходимого для здоровья костей. Хотя RDA была увеличена по сравнению с адекватным потреблением (AI), установленным в 1997 году, оптимальные уровни рекомендуемого потребления и сывороточного 25-гидроксивитамина D для минимизации гипертиреоза и максимального улучшения здоровья костей у населения в целом остаются спорными (40).Рекомендуемая суточная норма витамина D указана в таблице , таблица 1, по этапам жизни и полу.

    Остеопороз
    Статус витамина D, остеопороз и риск переломов

    Хотя причины остеопороза многофакторны, недостаточность витамина D может быть важным этиологическим фактором у пожилых людей. Остеопороз поражает одну треть женщин в возрасте от 60 до 70 лет и две трети женщин в возрасте 80 лет и старше (66). Многонациональное (18 стран с широтой от 64 градусов северной широты до 38 градусов южной широты) обследование более 2600 женщин в постменопаузе с остеопорозом показало, что 31% пациентов имели концентрацию 25-гидроксивитамина D <20 нг / мл (50 нмоль / л). (67).Кроме того, исследование случай-контроль, в котором участвовали 111 пациентов с переломом бедра и 73 контрольной группы (средний возраст 83 года), показало, что более низкие сывороточные концентрации как 25-гидроксивитамина D, так и витамина К 1 у пациентов по сравнению с контрольной группой были связаны с повышенный риск перелома бедра (68). Без достаточного количества витамина D в результате пребывания на солнце или с пищей всасывание кальция в кишечнике может быть значительно снижено. Это увеличивает секрецию ПТГ паращитовидными железами; устойчивое повышение уровня ПТГ может привести к усилению резорбции кости, что, в свою очередь, может увеличить риск остеопоротического перелома (69).

    Добавки витамина D и минеральная плотность костей

    Прогрессирующая потеря минеральной плотности костной ткани (МПК), приводящая к остеопении (преостеопорозу) и остеопорозу, обычно наблюдается у пожилых людей, особенно пожилых людей. Результаты метаанализа 23 рандомизированных контролируемых испытаний с более чем 4000 участников (средний возраст 59 лет) показали мало доказательств влияния добавок витамина D на МПК на любом из пяти исследованных участков скелета, включая поясничный отдел позвоночника, бедренную кость. шея, вертел, предплечье и все тело.Сообщалось о значительном увеличении МПК только в шейке бедра (70). Однако было высказано предположение, что люди в этой возрастной группе будут иметь адекватное потребление кальция и, следовательно, нормальный метаболизм в костях, что объясняет отсутствие эффекта витамина D на укрепление костной массы (71). И наоборот, у пожилых людей прием витамина D необходим для коррекции и поддержания адекватных концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и предотвращения вторичного гиперпаратиреоза и потери МПК (72).

    Добавки витамина D и риск переломов

    Проспективное когортное исследование, в котором наблюдали более 72000 женщин в постменопаузе в США в течение 18 лет, показало, что у тех, кто потреблял не менее 600 МЕ / день витамина D с диетой и добавками, риск остеопоротического перелома бедра был на 37% ниже, чем у женщин, которые потребляли меньше чем 140 МЕ / день витамина D (73).Однако ежедневный прием 400 МЕ витамина D 3 в сочетании с 1000 мг кальция не значительно снизил риск перелома бедра по сравнению с плацебо у 36 282 женщин в постменопаузе из исследования Women's Health Initiative (74), что позволяет предположить, что может быть порогом приема витамина D, который необходим для снижения риска переломов. Результаты генетического анализа данных этого исследования также показали, что положительное влияние добавок витамина D и кальция на риск переломов может быть ограничено женщинами с самым низким генетическим риском низкой МПК (75).Тем не менее, это испытание было поставлено под сомнение по причинам, в том числе плохой приверженности и тому факту, что участникам было разрешено принимать дополнительные добавки витамина D и кальция, которые могли испортить результаты. Кроме того, использование заместительной гормональной терапии не рассматривалось при исследовании влияния витамина D и кальция на здоровье скелета у женщин в постменопаузе, несмотря на то, что это был основной мешающий фактор в этой популяции (57, 76).

    Другое исследование, исследование рандомизированной оценки кальция или витамина D (RECORD), показало, что пероральный прием витамина D 3 (800 МЕ / день) отдельно или в сочетании с кальцием (1000 мг / день) не предотвращал возникновение остеопоротических переломов у пожилых людей, которые уже перенесли малотравматический остеопоротический перелом (77).В этом последнем исследовании также ряд ограничений, включая плохое соблюдение режима лечения и / или тот факт, что добавление витамина D не повышало концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке до уровня, который защищал бы от переломов, может объяснить отсутствие эффекта ( 78). Несмотря на высокую приверженность к лечению, частота невертебральных переломов была аналогичной у женщин в постменопаузе, получавших витамин D 3 (начальная доза 200000 МЕ, затем 100000 в месяц) или плацебо в течение более трех лет по оценке витамина D (ViDA). ) испытание (79).

    Тем не менее, Целевая группа профилактических служб США, которая провела метаанализ 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 52 915 пожилых людей (из которых 69% составляли женщины в постменопаузе), обнаружила, что добавление витамина D (300-1000 МЕ / день) и кальций (500–1200 мг / день) на срок до семи лет привели к снижению риска любого нового перелома на 12% (80). Другой метаанализ 11 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований по влиянию добавок витамина D у 31022 человек (91% женщин) в возрасте 65 лет и старше показал, что те, у кого было самое высокое потребление витамина D (792-2000 МЕ / день) имел на 30% меньший риск перелома бедра и на 14% меньший риск любого перелома, не связанного с позвоночником (81).Наконец, третий метаанализ испытаний, в которых изучалось влияние комбинированного витамина D и кальция на предотвращение переломов у пожилых мужчин и женщин в постменопаузе, также пришел к выводу, что риск новых переломов, включая переломы бедра, был значительно снижен у тех, кто получал добавки, по сравнению с контрольной группой. (82). Интересно, что три метаанализа показали, что профилактика переломов с помощью дополнительных витаминов D и кальция была ограничена медицинскими учреждениями пожилых людей. Действительно, риск переломов не был значительно снижен витамином D у пожилых людей, проживающих в сообществе (80–82).

    Добавки витамина D и постуральное равновесие, мышечная сила и риск падения

    Метаанализ семи обсервационных исследований с участием 840 падающих и 1330 не падающих показал значительно более низкие концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке у падающих, чем у тех, кто не падали (83). Более того, другой метаанализ четырех когорт из трех обсервационных исследований показал скромную, но значительную обратную связь между статусом витамина D и риском падения (83).В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях изучалось влияние добавок витамина D на мышечную силу, постуральный баланс или риск падения у пожилых людей. Мета-анализ этих испытаний обнаружил ограниченные доказательства влияния добавок витамина D на силу и подвижность мышц, основанные только на одном типе теста для каждого результата. Тем не менее, в недавнем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 160 женщин в постменопаузе (возраст от 50 до 65 лет) с субоптимальным статусом витамина D (средняя концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови <20 нг / мл), добавление 1000 МЕ / день витамина D 3 значительно улучшил статус витамина D, а также силу мышц верхних и нижних конечностей и параметры постурального баланса (84, 85).Риск падений и повторных падений был в два-три раза выше у женщин контрольной группы, чем у женщин, получавших витамин D 3 (85). Напротив, другое 12-месячное рандомизированное контролируемое исследование с участием 200 пожилых людей (из которых 58% имели исходную концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке <20 нг / мл) не показало никаких преимуществ в отношении функции нижних конечностей или шансов падения у тех, кто получил добавку 2000 МЕ / день (+/- 10 мкг кальцидиола) по сравнению с теми, кто получал 800 МЕ / день (86).Недавно опубликованный апостериорный анализ исследования ViDA не обнаружил различий в шансах падений и количестве падений, о которых сообщили 5 108 участников (возраст от 50 до 84 лет), независимо от того, были ли они рандомизированы для получения дополнительных витаминов D (100 000 человек). МЕ / месяц, т.е. ~ 3350 МЕ / день) или плацебо в среднем в течение 3,4 года (79). У большинства участников ViDA концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови составляла ≥20 нг / мл, что, по крайней мере, частично объясняет отсутствие эффекта витамина D при падениях (87).

    В целом, текущие данные свидетельствуют о том, что добавки витамина D 3 в дозе 800–1000 МЕ / день могут быть полезны для снижения частоты падений и переломов у пожилых людей. Чтобы добавки витамина D были эффективными для сохранения здоровья костей, необходимо потреблять адекватный пищевой кальций (от 1000 до 1200 мг / день) (см. Статью о кальции) (88).

    Рак

    Экологические исследования впервые предположили связь между северными широтами, дефицитом витамина D и заболеваемостью раком (89).С 1980-х годов в нескольких проспективных когортных исследованиях изучалась связь между потреблением витамина D или статусом и различными типами рака. Систематический обзор и метаанализ 16 проспективных исследований, проведенных за 2013 год, в которых участвовало 137 567 субъектов, показали снижение общей заболеваемости раком на 11% и снижение смертности от рака на каждые 20 нг / мл (50 нмоль / л) циркулирующих 25 -гидроксивитамина D. Тем не менее, анализ восьми исследований в подгруппах по полу выявил обратную связь между циркулирующим витамином D и смертностью от рака у женщин, но не у мужчин (90).Кроме того, все больше данных свидетельствует о том, что несколько вариаций гена, кодирующего рецептор витамина D (VDR), могут влиять на индивидуальный статус витамина D и впоследствии изменять предрасположенность к сайт-специфическим видам рака (91) и влиять на выживаемость при раке (92). Наконец, было обнаружено, что многие злокачественные опухоли экспрессируют VDR, включая молочную железу, легкие, кожу (меланому), толстую кишку и кости (93), что позволяет предположить, что они могут быть восприимчивы к воздействию витамина D. Многочисленные экспериментальные исследования показали, что биологически активные формы витамина D, такие как 1α, 25-дигидроксивитамин D и его аналоги, при связывании с VDR могут контролировать судьбу клеток путем ингибирования пролиферации и / или индукции дифференцировки или гибели (апоптоза) клеток ряда типов раковых клеток (94).

    Колоректальный рак

    Географическое распределение смертности от рака толстой кишки напоминает историческое географическое распределение рахита (95), что дает косвенные доказательства того, что уменьшение воздействия солнечного света и снижение статуса питания витамином D могут быть связаны с повышенным риском рака толстой кишки. Данные наблюдательных исследований в значительной степени подтвердили эту гипотезу. Недавний метаанализ четырех проспективных когортных исследований, четырех поперечных исследований и семи исследований случай-контроль выявил обратную зависимость между циркулирующим витамином D и заболеваемостью колоректальной аденомой - доброкачественной опухолью, которая может трансформироваться в злокачественную (96).Анализ выявил снижение риска на 32% между верхним и нижним квантилями сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D (96). Кроме того, есть убедительные доказательства из метаанализов проспективных когортных исследований, позволяющие предположить, что более высокое потребление витамина D и концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови связаны со снижением риска колоректального рака (97–99). Самый последний метаанализ четырех проспективных когортных, 17 вложенных исследований случай-контроль и трех исследований случай-контроль показал снижение риска колоректального рака на 38% при высоких и низких квантилях концентрации циркулирующего 25-гидроксивитамина D (100).Анализ зависимости реакции от дозы показал, что концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке от ~ 20 до 30 нг / мл (по сравнению с ≤12 нг / мл) были связаны со снижением риска колоректального рака на 17%, а риск был даже ниже (- 35%) с концентрацией в сыворотке 55 нг / мл (100). Более ранний анализ реакции на дозу, основанный на пяти вложенных исследованиях случай-контроль, показал, что концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке ≥33 нг / мл (по сравнению с ≤12 нг / мл) были связаны с 50% снижением риска колоректального рака (101 ).

    Однако в семилетнем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 36 282 женщин в постменопаузе, участвовавших в исследовании Women's Health Initiative, использовалась комбинация дополнительного витамина D 3 (400 МЕ / день) и кальция (1000 мг. / день) не снизили заболеваемость колоректальным раком (102). Другое рандомизированное контролируемое исследование приема добавок витамина D 3 (1000 МЕ / день) с добавлением кальция или без него (1200 мг / день) не выявило снижения риска рецидива колоректальной аденомы в течение трех-пяти лет. по сравнению с плацебо после первоначального удаления аденомы у участников (103).Неясно, являются ли эти суточные дозы витамина D слишком низкими для выявления какого-либо влияния на заболеваемость раком (101, 104). Необходимы дополнительные рандомизированные клинические испытания, чтобы оценить, могут ли добавки витамина D помочь предотвратить колоректальный рак. Более того, неясно, могут ли генетические вариации (полиморфизмы) в последовательности генов, участвующих в метаболизме и функции витамина D, влиять на взаимосвязь между статусом витамина D и риском колоректальной аденомы или колоректального рака (105-107).

    Наконец, все больше данных свидетельствует о том, что адекватный статус витамина D может быть связан с лучшей выживаемостью пациентов с колоректальным раком. Метаанализ пяти проспективных исследований показал снижение риска смерти от рака прямой кишки на 35% у онкологических больных с более высокими концентрациями 25-гидроксивитамина D. Анализ зависимости реакции от дозы показал, что увеличение концентрации 25-гидроксивитамина D на 8 нг / мл было связано с 10% снижением смертности от колоректального рака (108).

    Рак груди

    Хотя экологические данные свидетельствуют о том, что смертность от рака груди возрастает с увеличением широты и уменьшением воздействия солнечного света (109), самые последние данные наблюдений мало подтверждают связь между статусом питания витамина D и риском рака груди. Раннее проспективное исследование женщин, участвовавших в Первом Национальном обследовании здоровья и питания в США (NHANES I), показало, что у женщин европеоидной расы с достаточным воздействием солнечного света и диетическим потреблением витамина D риск рака груди значительно снизился 20 лет спустя (110).Тем не менее, когда это исследование было включено в метаанализ с девятью более поздними проспективными исследованиями, не было значительной разницы в риске развития рака груди между самым высоким и самым низким уровнями потребления витамина D (111). Более того, неясно, существует ли связь между концентрацией циркулирующего витамина D и риском рака груди. В одном метаанализе 14 обсервационных исследований (9 110 случаев и 16 244 контрольных) сообщалось об общем снижении риска на 16%, когда самый высокий квантиль сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D сравнивался с самым низким.Эта обратная связь была статистически значимой у женщин в постменопаузе, но не у женщин в пременопаузе (112). Тем не менее, другой метаанализ, который включал аналогичный набор из 14 проспективных исследований (два исследования были разными), не обнаружил общей связи (111). Кроме того, метаанализ исследований, проведенных с участием пациентов на ранней стадии рака груди, выявил связи между недостаточным статусом витамина D и повышенным риском рецидива и смерти (113). Данные рандомизированных контролируемых исследований в настоящее время слишком ограничены, чтобы сделать вывод о том, может ли добавление витамина D снизить заболеваемость раком груди (обзор в 114).

    Тем не менее, три метаанализа обнаружили обратную связь между концентрацией витамина D в крови и смертностью от рака груди (111, 115, 116). В одном метаанализе одного ретроспективного и пяти проспективных когортных исследований самые высокие и самые низкие категории сывороточных концентраций витамина D были связаны с 33% снижением смертности; анализ зависимости реакции от дозы показал снижение уровня витамина D в сыворотке на 12% на 8 нг / мл (115).

    Наконец, имеющиеся данные не предполагают, что конкретные генетические вариации в гене, кодирующем VDR, могут влиять на риск рака груди (117, 118).

    Другие виды рака

    Доказательства связи статуса витамина D с другими типами рака в настоящее время ограничены. В то время как заболеваемость раком простаты, по-видимому, обратно пропорциональна доступности солнечного света, проспективные когортные исследования, как правило, не обнаружили значительной взаимосвязи между концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и последующим риском развития рака простаты (119, 120). Фактически, некоторые исследования предполагают повышенный риск рака простаты при более высоких концентрациях циркулирующего витамина D.Например, вложенное исследование случай-контроль мужчин (622 случая и 1451 контроль) из Скандинавии обнаружило U-образную связь между концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и риском рака простаты. В этом исследовании сывороточные концентрации 25-гидроксивитамина D 7,6 нг / мл или ниже или 32 нг / мл или выше были связаны с повышенным риском рака простаты (121). Метаанализ 17 вложенных исследований случай-контроль, трех проспективных когортных исследований и одного ретроспективного когортного исследования выявил повышение риска рака простаты на 17% у лиц с самой высокой и самой низкой концентрацией 25-гидроксивитамина D в крови (122).Потенциальные смешивающие факторы, которые могут объяснить обнаружение небольшого увеличения случаев рака простаты у мужчин с высокими концентрациями циркулирующего витамина D, были подчеркнуты в недавней публикации (123).

    Наконец, недавний метаанализ обсервационных исследований обнаружил обратную зависимость между статусом витамина D и риском рака легких (124, 125) и рака мочевого пузыря (126, 127). Тем не менее, в немногих и часто гетерогенных исследованиях, опубликованных на сегодняшний день, концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке не были связаны с другими типами рака, включая неходжкинскую лимфому (128), рак яичников (129), рак желудка (130) или рак кожи. раковые образования (131).

    Аутоиммунные заболевания

    Инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет 1 типа), рассеянный склероз (РС), ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) являются примерами аутоиммунных заболеваний. Аутоиммунные заболевания возникают, когда организм вырабатывает иммунный ответ против собственной ткани, а не против чужеродного патогена. При сахарном диабете 1 типа инсулин-продуцирующие β-клетки поджелудочной железы являются мишенью несоответствующего иммунного ответа. При РС мишенями являются продуцирующие миелин клетки центральной нервной системы, а при РА мишенями являются продуцирующие коллаген клетки суставов (132).СКВ характеризуется наличием широкого спектра аутоантител, что приводит к потенциальному повреждению нескольких тканей (133). Аутоиммунные реакции опосредуются иммунными клетками, называемыми Т-клетками. Было обнаружено, что биологически активная форма витамина D, 1α, 25-дигидроксивитамин D, модулирует ответы Т-клеток, так что аутоиммунные ответы уменьшаются. Экологические исследования показали, что распространенность аутоиммунных заболеваний (особенно для рассеянного склероза; 134) увеличивается по мере увеличения широты, предполагая, что меньшее воздействие УФ-В-излучения и связанное с ним снижение синтеза витамина D в коже могут играть роль в патологии этих заболеваний.Результаты нескольких проспективных когортных исследований также предполагают, что адекватный статус витамина D в разном возрасте (включая в утробе, , в раннем детстве и в подростковом возрасте), возможно, может снизить риск аутоиммунных заболеваний.

    Сахарный диабет 1 типа

    Сообщалось о более низких уровнях циркулирующего витамина D у пациентов, у которых впервые был диагностирован сахарный диабет 1 типа, по сравнению с лицами, не страдающими диабетом того же возраста и пола (135, 136). Более высокая распространенность недостаточности и дефицита витамина D также наблюдалась у детей с преддиабетом, у которых развились множественные островковые аутоантитела (антитела против инсулин-секретирующих клеток поджелудочной железы), по сравнению с детьми с отрицательными аутоантителами.Однако проспективное исследование, в котором наблюдали группу детей с предиабетом, показало, что их статус витамина D, определяемый как недостаточный, дефицитный или достаточный, не был связан со скоростью прогрессирования диабета 1 типа через 5 или 10 лет наблюдения (137 ). Более раннее проспективное когортное исследование детей, родившихся в Финляндии в 1966 году и отслеживаемых в течение 30 лет, показало, что у детей, получавших витамин D в течение первого года жизни, риск развития диабета 1 типа был на 88% ниже, чем у детей, не получавших добавок.Более того, у детей с подозрением на рахит (тяжелый дефицит витамина D) в течение первого года жизни обнаруживается значительно более высокий риск развития диабета 1 типа (138). Таким образом, добавка витамина D защищает от развития диабета 1 типа, а недостаточный уровень витамина D в младенчестве может оказывать долгосрочное влияние на иммунные реакции в более позднем возрасте.

    Имеются также ограниченные данные, позволяющие предположить, что недостаточность витамина D у матери во время беременности может влиять на риск развития диабета 1 типа у потомства.В недавнем исследовании случай-контроль риск развития диабета 1 типа в детстве был более чем в два раза выше у детей, матери которых имели сывороточные концентрации 25-гидроксивитамина D <21,6 нг / мл (54 нмоль / л) в течение последнего триместра. беременности по сравнению с детьми, рожденными от женщин с сывороточным 25-гидроксивитамином D> 35,6 нг / мл (89 нмоль / л) (139). Другие исследования методом случай-контроль показали, что добавление витамина D во время беременности было связано с более низким риском развития у их детей аутоантител, связанных с диабетом (140, 141).Однако более крупное исследование, проведенное среди матерей детей с повышенным генетическим риском диабета, не показало никакой связи между появлением островковых аутоантител и / или диабетом у потомства на первом году жизни и потреблением витамина D матерью во время беременности (142). В другом исследовании случай-контроль не удалось выявить взаимосвязь между 25-дигидроксивитамином D в сыворотке крови на ранних сроках беременности и диагнозом диабета 1 типа у потомства (143). Необходимы большие проспективные исследования, чтобы установить, может ли уровень витамина D матери во время беременности влиять на риск развития диабета 1 типа у потомства.

    Наконец, в настоящее время исследуется взаимосвязь полиморфизмов генов, связанных с метаболизмом витамина D, и диабета 1 типа. Было высказано предположение, что определенные полиморфизмы в генах, таких как CYP27B1 (кодирует 25-гидроксивитамин D, 3, -1α-гидроксилазу) и VDR , могут иметь функциональное отношение к действию витамина D и, таким образом, могут влиять на болезнь. восприимчивость. В исследовании, проведенном с участием 8 517 детей и подростков с диабетом 1 типа и 7320 контрольных субъектов, полиморфизм генов, участвующих в синтезе холестерина и гидроксилировании витамина D, был связан с концентрацией циркулирующего витамина D и диабетическим статусом (26).

    Рассеянный склероз

    Низкий уровень пребывания на солнце и дефицит витамина D, по-видимому, связаны с развитием рассеянного склероза (РС). Плохой статус витамина D может поставить под угрозу функцию определенных иммунных клеток, критически важных для регуляции различных иммунных ответов, и помочь запустить аутоиммунитет при РС (144). Генетические детерминанты низкого статуса витамина D недавно были связаны с повышенной восприимчивостью к РС у взрослых в ходе менделевского рандомизационного анализа данных Консорциума по генетическим заболеваниям рассеянного склероза (145).Это перекликалось с результатами нескольких наблюдательных исследований, которые предположили связь между достаточностью витамина D и снижением риска рассеянного склероза. Ретроспективное исследование уровней окружающего УФ-излучения и случаев РС, проведенное в Австралии, показало, что заболеваемость РС у потомства обратно коррелировала с воздействием УФ-излучения на мать на ранних сроках беременности (146). Воздействие солнца также использовалось в качестве суррогатного маркера воздействия витамина D в недавнем исследовании методом случай-контроль, в котором участвовали 1660 пациентов с РС и 3050 человек из контрольной группы.Авторы обнаружили, что нечастые занятия на свежем воздухе и использование солнцезащитного крема в раннем детстве и подростковом возрасте были связаны с повышенным риском развития рассеянного склероза в более позднем возрасте (147). В поперечном исследовании воздействие солнца и потребление жира печени трески (богатого витамином D) в детстве были связаны с более поздним проявлением симптомов у ветеранов с рецидивирующим РС (148). Кроме того, исследование случай-контроль среди военнослужащих США, включившее 257 случаев диагностированного рассеянного склероза, показало, что субъекты европеоидной расы находятся в наивысшем квинтиле сывороточного 25-гидроксивитамина D (> 39.6 нг / мл) имели на 62% меньший риск развития РС по сравнению с самым низким квинтилем (<25,3 нг / мл) (149). Кроме того, в двух больших когортах из более чем 187000 женщин в США, наблюдаемых в течение не менее 10 лет, использование добавок витамина D (≥400 МЕ / день) было связано со снижением риска развития рассеянного склероза на 41% (150). Другое проспективное неконтролируемое исследование отслеживало частоту рецидивов в зависимости от статуса витамина D у 156 пациентов с ремиттирующим РС до и после того, как им давали дополнительный витамин D (100000 МЕ / месяц; 6-42 месяца, медиана 31 месяц) в в дополнение к иммуномодулирующей терапии первой линии (151).Каждое повышение концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке на 4 нг / мл было связано со снижением частоты рецидивов на 14,9% (151). В многоцентровом исследовании, проведенном у пациентов с впервые диагностированным клинически изолированным синдромом (CIS) и получавших лечение интерфероном (IFN) -β, статус витамина D позволял прогнозировать активность и прогрессирование заболевания MS. Более высокие концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (≥20 нг / мл или ≥50 нмоль / л) в первый год после постановки диагноза CIS предсказывали более длительное время до постановки диагноза РС, меньшее количество новых поражений и меньшие изменения в поражении и объеме мозга во время последующие четыре года наблюдения (152).Однако ретроспективное исследование показало, что статус витамина D у пациентов с ремиттирующим РС не имел прогностической ценности в отношении времени перехода во вторичный прогрессирующий РС, который характеризуется ухудшением инвалидности (153).

    Клинические испытания не продемонстрировали какой-либо пользы от приема витамина D, отдельно или в сочетании с лечением IFN-β, в отношении частоты рецидивов и симптомов, связанных с инвалидностью, у пациентов с РС (154, 155). В других исследованиях добавка витамина D 3 также не продемонстрировала иммуномодулирующую активность (156–159).В недавнем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 53 пациентов с рецидивирующим ремиттирующим РС, принимавших IFN-β, было показано добавление витамина D 3 (7000 МЕ / день в течение четырех недель, затем 14000 МЕ / день до 48 недели). незначительное влияние на долю некоторых регуляторных Т- и В-лимфоцитов в течение 48-недельного периода исследования. Витамин D 3 , по-видимому, только помогал поддерживать пропорцию противовоспалительных CD4 + Т-клеток, которая уменьшалась у пациентов, получавших плацебо, но не увеличивала их реактивность при стимуляции 1.25-дигидроксивитамин D in vitro (157). В другом исследовании было обнаружено, что добавление витамина D 3 (10400 МЕ / день в течение трех месяцев) пациентам с ремиттирующим РС снижает долю провоспалительных IL-17-продуцирующих CD4 + Т-клеток, которые считается, что они играют центральную роль в развитии РС (160).

    Ревматоидный артрит

    Дефицит витамина D также может быть вовлечен в этиологию и / или прогрессирование ревматоидного артрита (РА), хотя доказательства в основном получены из исследований на животных.Отсутствие рецепторов витамина D (VDR) у генетически модифицированных мышей было связано с более высоким уровнем воспаления и повышенной восприимчивостью к аутоиммунитету (161). Когда у трансгенных мышей, у которых спонтанно развивается воспалительный артрит, также наблюдается дефицит VDR, у них развивается более агрессивная форма хронического артрита (162). Кроме того, специфические полиморфизмы в гене VDR были связаны с повышенной восприимчивостью к RA в определенных популяциях, хотя то, как эти генетические варианты влияют на функциональность витамина D, полностью не изучено (163-165).Однако современные данные указывают на роль витамина D в модуляции воспалительного процесса, лежащего в основе многих хронических заболеваний, включая РА. В нескольких поперечных исследованиях с участием людей с умеренным или высоким уровнем воспаления сообщалось об отсутствии или обратной связи между циркулирующим 25-дигидроксивитамином D и маркерами воспаления. Тем не менее, отсутствуют интервенционные испытания, чтобы показать, может ли добавление витамина D ограничивать воспаление и снижать риск заболевания (включая РА) у субъектов с высоким уровнем воспаления (166).

    В настоящее время остается неясным, связана ли распространенность дефицита витамина D с заболеваемостью РА. В крупном когортном исследовании с участием почти 30 000 женщин в США в постменопаузе у субъектов с самым высоким общим потреблением витамина D (≥467,7 МЕ / день) риск развития РА через 11 лет наблюдения был на 33% ниже, чем у лиц с самым низким потреблением ( <221,4 МЕ / день) (167). Тем не менее, более поздний анализ двух больших когорт из почти 200000 женщин в США, за которыми наблюдали в течение нескольких десятилетий, не выявил связи между зарегистрированным потреблением витамина D с пищей (с использованием вопросников о частоте приема пищи) в подростковом или зрелом возрасте и заболеваемостью РА в более позднем возрасте (168, 169).Более того, несколько исследований, в которых изучалась взаимосвязь между циркулирующим витамином D и активностью заболевания у пациентов с РА, показали смешанные результаты (обзор в 170). Тем не менее, два недавних метаанализа обсервационных исследований обнаружили обратную зависимость между статусом витамина D и активностью заболевания у пациентов с РА, оцененной с использованием 28 баллов активности заболевания (DAS28) (171, 172). Наконец, существует нехватка исследований, изучающих влияние добавок витамина D на активность заболевания у субъектов, страдающих артритом.Небольшое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 22 пациентов с РА не продемонстрировало улучшения активности заболевания и уровня воспаления у субъектов, получавших кальций (1500 мг / день) и высокие дозы витамина D 2 (эргокальциферол; усреднение). более 4500 МЕ / день) в течение года по сравнению с плацебо (173). Другое трехмесячное рандомизированное контролируемое исследование с участием 41 женщины с ранним РА не выявило дополнительных преимуществ дополнительного приема витамина D 3 (одна болюсная доза 300 000 МЕ) по сравнению со стандартным лечением (метотрексат и глюкокортикоиды) в отношении подсчета Т-хелперных лимфоцитов и продукции цитокинов или клинические параметры, включая активность заболевания (174).Дополнительный прием витамина D также не смог снизить частоту рецидивов заболевания у пациентов с РА, включенных в два небольших рандомизированных контролируемых исследования (175, 176). Поскольку у этих исследований есть несколько ограничений, включая небольшой размер выборки, необходимы дополнительные исследования.

    Системная красная волчанка

    Системная красная волчанка (СКВ), более распространенная и тяжелая среди неевропейских популяций (выходцев из Латинской Америки, выходцев из Африки и азиатов) (177), является аутоиммунным заболеванием с гетерогенными клиническими проявлениями.Заболевание потенциально может поражать большинство тканей и органов, включая кожу (кожная сыпь и светочувствительность), почки (нефрит) и суставы (артрит). Имеются доказательства роли витамина D в профилактике СКВ на животных моделях (178). Интересно, что недавний метаанализ 11 исследований случай-контроль показал, что специфические полиморфизмы VDR были связаны с СКВ, особенно у азиатов (179). Однако функциональная значимость таких генетических вариантов неизвестна (180). Анализ двух крупных проспективных когортных исследований с участием почти 200 000 женщин в США не показал связи между потреблением витамина D с пищей (измеренным с помощью вопросника о частоте приема пищи) в подростковом или взрослом возрасте и заболеваемостью СКВ в более позднем возрасте (168, 169).

    Тем не менее, субоптимальный статус витамина D обычно наблюдается у субъектов с СКВ, и это частично объясняется отсутствием воздействия солнечного света, которое имеет тенденцию усугублять симптомы заболевания (181, 182). Сывороточные концентрации 25-гидроксивитамина D обратно коррелировали с показателями активности заболевания в когорте из 378 пациентов с СКВ (183). Коррекция недостаточности витамина D с высоким уровнем витамина D 3 (100000 МЕ / неделя в течение одного месяца, затем 100000 МЕ / месяц в течение шести месяцев) у 20 пациентов с СКВ была связана с уменьшением признаков иммунного дисбаланса и уровни аутоантител, которые обычно обнаруживаются при СКВ, предполагают терапевтическую ценность витамина D при лечении заболеваний (184).Другое проспективное исследование, проведенное с участием 52 пациентов с дефицитом витамина D и кожной красной волчанкой (тип волчанки только с кожными заболеваниями), показало снижение тяжести заболевания в группе, получавшей витамин D 3 (первоначально 1,400 МЕ / день, затем 800 МЕ / день) и кальция в течение одного года по сравнению с нелеченными пациентами (185). Добавки с витамином D 3 (200 МЕ / день в течение одного года) также смогли снизить уровень воспалительных цитокинов в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном с участием 267 пациентов с СКВ (186).В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании добавление витамина D 3 (50000 МЕ / неделя в течение шести месяцев) улучшило индекс активности заболевания СКВ (SLEDAI) и показатель активности европейской консенсусной волчанки (ECLAM), а также некоторые показатели утомляемость у молодых людей с СКВ с ювенильным началом (187). Однако в двух других недавних исследованиях добавление витамина D 3 (еженедельные / ежемесячные болюсные дозы, эквивалентные ~ 800-7000 МЕ / день в течение 6-24 месяцев) улучшило статус витамина D у пациентов с СКВ, но не продемонстрировало каких-либо преимуществ в отношении активность заболевания (188, 189).Хотя пероральное введение витамина D пациентам с СКВ переносится хорошо, его эффективность остается под вопросом и заслуживает дальнейшего изучения в клинических испытаниях.

    Сводка

    Таким образом, данные эпидемиологических исследований на людях свидетельствуют о том, что, хотя еще нельзя сделать вывод о том, что добавка витамина D полезна для профилактики или лечения аутоиммунных заболеваний, разумно предположить, что коррекция недостаточности витамина D и поддержание достаточного уровня может помочь снизить риск заболевания ( 190).

    Сердечно-сосудистые заболевания
    Гипертония (высокое кровяное давление)

    Гипертония - хорошо известный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (191). Результаты наблюдательных и клинических исследований предполагают роль витамина D в снижении артериального давления, что частично можно объяснить тем фактом, что 1α, 25-дигидроксивитамин D подавляет синтез ренина (см. Функция). Таким образом, дефицит витамина D и последующая активация ренин-ангиотензиновой системы могут способствовать повышению артериального давления и риску сердечно-сосудистых заболеваний.Также было высказано предположение, что повышенные концентрации ПТГ могут увеличить риск гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний (6). Тем не менее, в недавнем проспективном когортном исследовании с участием 3002 человек (средний возраст 59 лет на исходном уровне) частота гипертонии, которая затронула 41% участников в течение девятилетнего периода наблюдения, не была выше у тех, у кого сыворотка 25- Концентрации гидроксивитамина D ниже 20 нг / мл и лишь незначительно связаны с повышенными концентрациями ПТГ (192). Тем не менее, метаанализ семи проспективных исследований, включающих в общей сложности 48 633 участника с почти 5000 случаями артериальной гипертензии, обнаружил, что риск гипертонии на 30% ниже у тех, кто находится в верхних и нижних тертилях концентраций 25-гидроксивитамина D.Анализ зависимости реакции от дозы показал, что увеличение концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови на каждые 10 нг / мл было связано со снижением риска гипертонии на 12% (193). Другой метаанализ четырех проспективных и 14 поперечных исследований также показал обратную связь между циркулирующим 25-гидроксивитамином D и гипертонией (194).

    Эндотелиальная дисфункция

    Дисфункция эндотелия сосудов, которая способствует повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), часто встречается у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) (195).У пациентов с ХБП аномальная функция эндотелия связана с низкими значениями проточной дилатации (FMD) плечевой артерии, суррогатного маркера здоровья сосудов. В недавнем исследовании, проведенном с участием пациентов с ХБП легкой и средней степени тяжести, сывороточные концентрации 25-гидроксивитамина D были положительно связаны со значениями ящура, предполагая связь между субоптимальным статусом витамина D и эндотелиальной дисфункцией (196). В предварительном интервенционном исследовании приняли участие 26 пациентов с умеренной ХБП и недостаточностью витамина D (среднее значение 17.2 нг / мл) дважды добавляли 300 000 МЕ витамина D 3 (на 1-й и 8-й неделях) и наблюдали в общей сложности в течение 16 недель. Добавление витамина D почти удвоило концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке и снизило концентрацию ПТГ на 68,5%; улучшение статуса витамина D сопровождалось повышением показателей ящура и снижением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции (197). Недавний метаанализ 12 небольших рандомизированных контролируемых исследований с участием участников с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний выявил значительное увеличение ящура при добавлении витамина D (суточные дозы 2500-5000 МЕ; еженедельная доза 50 000 МЕ; ежемесячная доза 60000 МЕ; однократная -болус, 100000-200000 МЕ) от восьми недель до шести месяцев (198).

    Сердечно-сосудистые события в обсервационных исследованиях и клинических испытаниях

    На сегодняшний день многие эпидемиологические исследования, изучающие взаимосвязь между витамином D и исходами ССЗ, дали смешанные результаты (обзор в 199). Недавние менделевские рандомизационные исследования не обнаружили связи между генетически низкими концентрациями 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и риском ишемической болезни сердца, ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда (200, 201), что позволяет предположить, что ассоциации, о которых сообщалось в обсервационных исследованиях, могут быть связаны с искажением или обратным причинно-следственная связь.В исследовании RECORD с участием 5292 пожилых людей (см. Остеопороз) добавление 800 МЕ / день витамина D 3 (± кальций) снижало риск первой сердечной недостаточности, но не влияло на риск инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с добавление только кальция или плацебо (202). Данные о влиянии добавок витамина D на сердечно-сосудистые события были собраны из 21 рандомизированного контролируемого исследования (включая исследование RECORD) с участием 13 033 участников (≥60 лет) и объединены в метаанализ (202).Не было обнаружено эффекта витамина D (включая аналоги витамина D) в отношении серьезных сердечно-сосудистых событий, включая сердечную недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт, в течение периода наблюдения от 1 до 6,2 года (202). Однако следует проявлять осторожность при интерпретации этих результатов, поскольку испытания изначально были предназначены для оценки влияния витамина D на здоровье костей, а сердечно-сосудистые исходы не были первичными конечными точками. В настоящее время проводится несколько рандомизированных контролируемых испытаний, изучающих влияние добавок витамина D на риск сердечно-сосудистых заболеваний (203), в том числе два крупных испытания: исследование витамина D и омега-3 (VITAL) в США (204) и исследование D-Health в США. Австралия (205).Недавно были опубликованы результаты одного рандомизированного контролируемого исследования, исследования Vitamin D Assessment (ViDA) в Новой Зеландии. Общее количество сердечно-сосудистых событий и время до первого сердечно-сосудистого события во время последующего наблюдения не различались между пациентами, получавшими витамин D 3 (начальная доза 200000 МЕ в течение первого месяца с последующими ежемесячными дозами 100000 МЕ) и теми, кто получал плацебо в среднем 3,3 года (206).

    Сахарный диабет 2 типа

    Люди с метаболическим синдромом подвержены повышенному риску сахарного диабета 2 типа (инсулиннезависимый сахарный диабет) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).Метаболический синдром относится к нескольким метаболическим нарушениям, включая дислипидемию, гипертензию, инсулинорезистентность и ожирение. Недавнее исследование показало, что распространенность диабета 2 типа была связана с низким уровнем сывороточного 25-гидроксивитамина D (<30 нг / мл) у 1801 пациента с метаболическим синдромом. В течение восьмилетнего периода наблюдения у лиц с концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови более 30 нг / мл сообщалось о более низких рисках смертности от всех причин (на 72% ниже) и смертности от ССЗ (на 64% ниже риск). (75 нмоль / л) по сравнению с концентрациями ниже 10 нг / мл (25 нмоль / л) (207).

    У здоровых людей достаточность витамина D положительно коррелирует с чувствительностью к инсулину и адекватной функцией β-клеток поджелудочной железы. И наоборот, дефицит витамина D может влиять на гомеостаз глюкозы и вызывать нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности (208). В поперечном исследовании, проведенном с участием 12719 взрослых, из которых 4057 имели предиабет (т.е. повышенный риск развития диабета 2 типа), распространенность преддиабета была связана с более низкими концентрациями 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (≤32.4 нг / мл). Субъекты с самыми низкими концентрациями 25-гидроксивитамина D в сыворотке (≤17,7 нг / мл) с большей вероятностью курили, страдали ожирением и гипертонией (209). Недостаточность витамина D у лиц из группы высокого риска может ускорить прогрессирование до явного диабета. В проспективном исследовании 2378 мужчин и женщин среднего возраста, наблюдаемых в течение 8-10 лет, риск прогрессирования диабета 2 типа от преддиабета был на 62% ниже у женщин и на 60% ниже у мужчин в самом высоком по сравнению с нижним квартилем циркулирующий витамин D (> 28.4 нг / мл против <18,5 нг / мл). Анализ зависимости реакции от дозы показал, что в среднем на 23% снижается риск прогрессирования диабета 2 типа на каждые 4 нг / мл (10 нмоль / л) концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (210). Недавний обзор и метаанализ 18 проспективных когортных исследований, в которых участвовало более 210 000 участников, за которыми наблюдали в среднем в течение 10 лет, показали, что у людей с верхней третью уровней витамина D (по данным либо циркулирующего витамина D, либо диетического потребления) было меньше риски развития диабета 2 типа (риск на 19% ниже) и метаболического синдрома (риск на 14% ниже) по сравнению с таковыми в нижней трети (211).В другом метаанализе девяти проспективных исследований с участием 28 258 пожилых людей (средний возраст 67,7 года) было обнаружено, что более низкие по сравнению с более высокими концентрациями витамина D в крови на исходном уровне связаны с 17% более высоким риском развития диабета 2 типа по сравнению с медианным значением. Срок наблюдения 7,3 года (212). В настоящее время ограниченные данные свидетельствуют о том, что добавление витамина D может улучшить чувствительность к инсулину у людей с непереносимостью глюкозы или с диабетом 2 типа (213-216). Необходимы хорошо спланированные клинические испытания, чтобы изучить, может ли поддержание адекватного уровня витамина D предотвратить неблагоприятные метаболические исходы у здоровых людей и лиц из группы риска.

    Нейродегенеративные заболевания
    ,00
    Когнитивные нарушения и болезнь Альцгеймера

    Болезнь Альцгеймера (БА) - наиболее распространенная форма деменции, характеризующаяся присутствием в головном мозге вненейрональных β-амилоидных бляшек и внутринейрональных агрегатов тау-белка (известных как нейрофибриллярные клубки). Механистические модели, изучаемые в настоящее время в исследованиях на животных, предполагают, что дефицит витамина D или нарушения метаболизма витамина D и / или нарушение пути витамина D-VDR в церебральных областях коры и гиппокампа могут быть вовлечены в дегенерацию нейронов и потерю когнитивные функции (217).Экспериментальные данные, подтверждающие роль витамина D в регуляции кальциевых каналов, нейропротекции и иммуномодуляции в центральной нервной системе, также подразумевают, что низкий статус витамина D может предшествовать или способствовать когнитивной дисфункции с возрастом (218).

    В ряде наблюдательных исследований изучались снижение когнитивных функций и дегенеративные заболевания головного мозга у пожилых людей в связи с потреблением с пищей витамина D и концентрацией 25-гидроксивитамина D. В крупном французском когортном исследовании остеопороза и переломов бедра у женщин в постменопаузе нарушения общей когнитивной деятельности, оцененные с помощью Краткого переносного опросника психического состояния Пфайффера (SPMSQ), были связаны с более низким потреблением витамина D с пищей (<1400 МЕ / неделя по сравнению .≥1400 МЕ / неделя) у 5596 пожилых женщин (средний возраст 80,5 лет) (219). Семилетнее последующее исследование подгруппы из 498 женщин показало, что риск болезни Альцгеймера (но не других типов деменции) был на 77% ниже у тех, кто находится в самом высоком квинтиле по сравнению с самыми низкими квинтилями потребления витамина D с пищей на исходном уровне ( 220). Некоторые, но не все, обсервационные исследования выявили связь между низкими концентрациями 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и легкими когнитивными нарушениями у пожилых людей (219, 221, 222).Поперечный и продольный анализ двух проспективных исследований, в которых участвовали 1604 мужчины (223) и 6 257 женщин (224) в возрасте 65 лет и старше, показал, что шансы когнитивных нарушений на исходном уровне выше на 60%, а риск когнитивных нарушений повышается на 58%. в течение четырехлетнего периода наблюдения у женщин, но не у мужчин, с дефицитом витамина D (циркулирующий 25-гидроксивитамин D <10 нг / мл против ≥30 нг / мл). В многоэтническом многонациональном Сингапурском исследовании глазных органов почек, которое включало 2273 человека (средний возраст 70 лет.4 года), концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке обратно коррелировали с когнитивным дефицитом, влияющим на ретроградную эпизодическую память, семантическую память и ориентацию во времени, по оценке сокращенного ментального теста (AMT) (225).

    Тем не менее, систематические обзоры и метаанализ обсервационных исследований дали смешанные результаты относительно связи статуса витамина D с когнитивными функциями и БА (226–230). Более того, недавний анализ данных 1182 мужчин, за которым в течение 18 лет следили в Уппсальском продольном исследовании взрослых мужчин (ULSAM), не смог выявить связи генетических детерминант синтеза витамина D, потребления витамина D и концентраций 25-гидроксивитамина D в плазме с рисками. когнитивных нарушений, БА, сосудистой деменции или деменции по любой причине (231).Напротив, другое Менделирующее рандомизированное исследование связывало генетические детерминанты низкого статуса витамина D с более высоким риском БА в наборе данных Международного проекта по геномике Альцгеймера (17 008 случаев болезни Альцгеймера и 37 154 здоровых случая) (232).

    Тем не менее распространенность недостаточности / дефицита витамина D у пожилых людей колеблется от 70% до 90%, и коррекция низких концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке может помочь улучшить когнитивные процессы, в частности исполнительные функции (233).В небольшом нерандомизированном контролируемом исследовании в амбулаторной клинике глобальная когнитивная функция оценивалась на исходном уровне и через 16 месяцев у 20 пациентов, получавших 800 МЕ / день (или 100000 МЕ / месяц) витамина D, и у 24 контрольных субъектов. Добавление витамина D к амбулаторным пациентам привело к коррекции низкого статуса витамина D (средняя концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови составляла 16,8 нг / мл на исходном уровне и 30 нг / мл через 16 месяцев) и было связано со значительным улучшением оценки когнитивных функций. тесты по сравнению с группой без добавок (234).В небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании с участием 32 пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, получавших назальный инсулин, высокие дозы витамина D 2 в течение восьми недель (до 36000 МЕ / день) не привели к значительному улучшению когнитивных функций по сравнению с до низких доз (1000 МЕ / день) (235). Необходимы дополнительные исследования для изучения причинно-следственной связи между восполнением запасов витамина D и потенциальными долгосрочными когнитивными преимуществами у пожилых людей. Кроме того, очень важно оценить, может ли коррекция дефицита витамина D у лиц с когнитивными нарушениями улучшить воздействие терапии против деменции (236).

    Болезнь Паркинсона

    Болезнь Паркинсона (БП) связана с высокой распространенностью недостаточности витамина D среди пациентов, особенно у пациентов с большими проблемами подвижности (237). Исследование методом случай-контроль с участием 296 амбулаторных пациентов со средним возрастом 65 лет показало, что 23% субъектов с БП имели сывороточные концентрации 25-гидроксивитамина D ниже 20 нг / мл по сравнению с 16% и 10% пациентов с БА и здоровыми людьми, соответственно ( 238). В проспективном когортном исследовании, проведенном среди 3173 мужчин и женщин в возрасте 50-79 лет, не страдающих болезнью Паркинсона на исходном уровне, люди с самым высоким квартилем сывороточного 25-гидроксивитамина D (≥20 нг / мл для женщин и ≥22.8 нг / мл для мужчин) имели на 67% меньший риск развития болезни Паркинсона по сравнению с таковыми в самом нижнем квартиле (≤10 нг / мл для женщин и ≤11,2 нг / мл для мужчин) (239). Все метаанализы, объединяющие данные наблюдательных исследований, показали, что о недостаточности витамина D чаще сообщалось у субъектов с БП, чем у здоровых людей (240-242).

    В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 112 пациентов с БП (средний возраст 72 года), получавшие стандартное лечение БП, получали дополнительно 1200 МЕ / день витамина D или плацебо в течение 12 месяцев.Добавка витамина D почти удвоила концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке (со среднего 22,5 нг / мл до 41,7 нг / мл) у субъектов, получавших добавки, и ограничила прогрессирование БП, на что указывает большая доля пациентов, у которых не было ухудшения (по оценке по стадии Хона и Яра и Объединенной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона, часть II) в группе с добавками по сравнению с группой плацебо (243). Неизвестно, играет ли недостаточность витамина D роль в патогенезе заболевания, но восполнение запасов витамина D может принести пользу для здоровья, выходящую за рамки профилактики и / или лечения БП.Например, дефицит витамина D может способствовать увеличению риска остеопороза и переломов костей у лиц с неврологическими расстройствами, включая БП и рассеянный склероз (244-246). Интересно, что воздействие солнечного света было связано с улучшением статуса витамина D, более высокой минеральной плотностью кости второй пястной кости и более низкой частотой переломов бедра в проспективном исследовании, проведенном с участием 324 пожилых людей с БП (247).

    Неблагоприятные исходы беременности

    Систематический обзор и метаанализ 31 обсервационного исследования статуса витамина D у матери и исходов беременности показали, что недостаточность витамина D может быть связана с гестационным сахарным диабетом, преэклампсией и бактериальным вагинозом у беременных.Низкий уровень витамина D в сыворотке крови матери во время беременности также был связан с повышенным риском для младенцев с малым для гестационного возраста и младенцев с низкой массой тела при рождении, но не с кесаревым сечением (248). Однако количество интервенционных испытаний в настоящее время слишком ограничено, чтобы делать выводы о том, может ли прием витамина D во время беременности снизить частоту вышеупомянутых неблагоприятных исходов (249).

    Сахарный диабет беременных

    Аномальная гипергликемия, вызванная дисфункцией β-клеток поджелудочной железы, характеризует начало гестационного сахарного диабета (ГСД) у беременных без известного сахарного диабета 2 типа.Это состояние связано с серьезными неблагоприятными исходами для матери, включая преэклампсию, высокий риск кесарева сечения и пожизненный повышенный риск развития метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа. ГСД также может способствовать увеличению риска макросомии плода (избыточной массы тела при рождении), гипогликемии новорожденных, респираторного дистресса у младенцев и повышенного риска ожирения в течение всей жизни, непереносимости глюкозы, сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у потомства (обзор 250 ).

    Недавнее проспективное исследование, проведенное с участием 655 беременных женщин, показало, что средняя концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови в течение первого триместра беременности была значительно ниже у 54 женщин, у которых развился эпизод ГСД, по сравнению с остальной частью когорты (23 нг / мл против 25,4 нг / мл. нг / мл). После нескольких корректировок смешивающих факторов статуса витамина D и риска ГСД (включая избыточный вес / ожирение и предшествующий анамнез диабета 2 типа и ГСД) исследование показало, что каждое снижение концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови на 7,5 нг / мл на ранних сроках беременности было связано с повышенным риском развития ГСД на 48% (251).Низкие сывороточные концентрации 25-гидроксивитамина D (<29,4 нг / мл) во втором триместре беременности также были связаны с заболеваемостью ГСД в вложенном исследовании случай-контроль с участием 118 женщин с ГСД и 219 подобранных контрольных субъектов (252). Пять метаанализов (248, 253-256), включая обсервационные исследования среднего и высокого качества, также показали, что концентрации витамина D в сыворотке крови матери во время беременности были обратно пропорциональны риску развития ГСД, несмотря на наличие систематической ошибки среди исследований, таких как как использование различных методов измерения 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, измерений, проводимых в разных триместрах, и различных критериев для оценки GDM (обзор в 257).

    Кроме того, доказательства роли витамина D в регуляции уровня глюкозы во время беременности были получены в небольшом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 54 беременных женщин с диагнозом GDM. Добавление 50000 МЕ витамина D 3 дважды в течение шестинедельного периода (в день 1 и день 21) привело к значительному снижению уровня глюкозы в плазме натощак и концентрации инсулина в сыворотке крови, снижению инсулинорезистентности и повышению чувствительности к инсулину по сравнению с плацебо ( 258).Это говорит о том, что дефицит витамина D может отрицательно повлиять на толерантность к глюкозе во время беременности и способствовать развитию ГСД. Тем не менее, потенциальные преимущества добавок витамина D в профилактике непереносимости глюкозы и ГСД во время беременности не оценивались. В Европе продолжается многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (DALI) для оценки влияния витамина D и изменений образа жизни (здоровое питание и физическая активность) на метаболический статус беременных женщин с риском ГСД (критерии включения: ИМТ до беременности ≥ 29 кг / м 2 ) (259).Предварительные результаты показывают, что здоровое питание и физическая активность могут помочь снизить прибавку в весе во время беременности по сравнению со стандартными методами лечения; однако эти изменения образа жизни вряд ли снизят риск ГСД у беременных с ожирением (260). Результаты, касающиеся эффекта добавок витамина D в исследовании DALI, еще не опубликованы.

    Показатели здоровья потомства

    Во время беременности повышенное всасывание кальция в кишечнике и мобилизация кальция из скелета способствует накоплению кальция в скелете плода.Тем не менее, обсервационные исследования, в которых изучалась взаимосвязь между статусом витамина D матери и показателями роста костей плода, не дали последовательных результатов (261, 262). Кроме того, недавние данные исследования материнского витамина D при остеопорозе (MAVIDOS) показали отсутствие различий в минеральном содержании костной ткани во всем теле (BMC) новорожденных от матерей, рандомизированных для ежедневного приема витамина D 3 (1000 МЕ) или плацебо от Срок беременности <17 недель до родов (263). Кроме того, риск переломов у датских детей в возрасте от 10 до 18 лет был одинаковым независимо от того, подвергались ли их матери дополнительному витамину D в результате обогащения во время беременности (264).Хотя добавление витамина D матери во время беременности эффективно предотвращает у новорожденных риск дефицита витамина D при рождении (265), мало доказательств того, что неонатальный статус витамина D влияет на риск переломов в более позднем возрасте (266).

    Несколько обсервационных исследований дали довольно слабые доказательства в поддержку взаимосвязи между достаточностью витамина D у матери во время беременности и частотой респираторных заболеваний и аллергии у детей (267). Рандомизированное контролируемое исследование показало, что добавление 108 беременным женщинам в третьем триместре (на 27 неделе беременности до родов) 800 МЕ / день или болюсной дозы 200000 МЕ витамина D 3 не уменьшало риск свистящее дыхание, аллергический ринит, диагностика пищевой аллергии, инфекции нижних дыхательных путей или экзема у детей в возрасте трех лет по сравнению с плацебо (N = 50) (268).Более недавнее двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование показало, что добавление витамина D 3 295 датским беременным женщинам с 22 по 26 недели беременности до родов с 2800 МЕ / день (70 мкг / день) - по сравнению с 400 МЕ. / день (10 мкг / день) витамина D 3 (т.е. текущая рекомендация в Дании) (N = 286) - снижает риск неприятных эпизодов легочных симптомов на 17% у потомства в течение первых трех лет жизни (269). Однако не сообщалось о различиях в отношении риска стойкого свистящего дыхания, астмы, аллергической сенсибилизации, инфекций дыхательных путей или экземы между экспериментальной и контрольной группами (269).В аналогичном рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании - Испытание по снижению дородовой астмы с витамином D - проведено с участием 777 беременных женщин в США с астмой, аллергическим ринитом или экземой в анамнезе (или чей партнер имел такой анамнез), добавление 2400 МЕ / день (60 мкг / день) или 400 МЕ / день (10 мкг / день) не повлияли на различия в риске развития астмы или рецидивов хрипов у их детей в возрасте трех лет (270). Несмотря на недостаточную значимость, о которой сообщалось в отдельных исследованиях, объединенный анализ трех испытаний показал снижение риска рецидивов хрипов на 19% у детей, матери которых получали высокие дозы витамина D по сравнению с низкими дозами во время беременности (271).В когорте из 378 пар мать-ребенок высокие концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке, измеренные на 34 неделе беременности, были связаны с увеличением пищевой аллергии у ребенка в течение первых двух лет жизни, что требует тщательной оценки безопасность приема витамина D во время беременности (272).

    Поскольку недостаточность витамина D связана с аутоиммунными заболеваниями (см. Аутоиммунные заболевания), также было высказано предположение, что низкий уровень витамина D у матери во время беременности может способствовать повышенному риску аутоиммунного диабета (инсулинозависимый сахарный диабет 1 типа) у потомства.Тем не менее, результаты исследования 3723 детей с высоким генетическим риском диабета 1 типа, которое отслеживалось в среднем в течение 4,3 года, показали, что потребление витамина D матерью (с пищей и / или добавками) в течение третьего триместра беременности (по оценке с помощью опросников частоты приема пищи) не было связано с развитым аутоиммунитетом в отношении β-клеток или клиническим диабетом (142). Во вложенном исследовании случай-контроль не было различий в средней сывороточной концентрации 25-гидроксивитамина D в течение первого триместра беременности между 343 матерями детей с диабетом 1 типа и 343 матерями контрольной группы (143).Последующее исследование показало, что конкретный материнский полиморфизм VDR , а не статус витамина D, может быть связан с повышенной восприимчивостью к развитию диабета 1 типа у детей (273). Другое вложенное исследование случай-контроль (119 матерей детей с диабетом 1 типа и 129 матерей из контрольной группы) обнаружило обратную связь между концентрацией витамин D-связывающего белка у матери, но не 25-гидроксивитамина D, в третьем триместре беременности и риском заболеть. сахарный диабет 1 типа у детей (274).В настоящее время не установлено причинно-следственной связи между уровнем витамина D матери во время беременности и риском аутоиммунного заболевания у потомства.

    Острые респираторные инфекции
    ,00

    Более 200 вирусов вызывают привычные инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), известные как простуда, что приводит к симптомам заложенности носа и выделений, кашля, боли в горле и чихания (275). Анализ поперечных данных 18883 участников (в возрасте 12 лет и старше) Третьего Национального исследования здоровья и питания США (NHANES III) показал обратную зависимость между концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и недавней (самооценкой) URT. инфекция (ИВДП).По сравнению с уровнями циркулирующего витамина D 30 нг / мл или выше, риск ИВДП был на 24% выше у лиц с концентрациями от 10 до 29 нг / мл и на 36% выше у лиц с уровнями ниже 10 нг / мл (276) . Анализ подгрупп показал, что низкие концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) были связаны с большей восприимчивостью к ИВДП по сравнению с людьми без легочных заболеваний.

    В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном с участием 322 здоровых взрослых (возраст ≥ 18 лет), добавление ежемесячных доз витамина D 3 (200000 МЕ в течение первых двух месяцев и 100000 МЕ в течение следующих 16 месяцев). ) значительно повысили среднюю сывороточную концентрацию 25-гидроксивитамина D (с 29 нг / мл до 48 нг / мл) в экспериментальной группе, но не уменьшили частоту ИВДП по сравнению с плацебо (277).Более того, в более крупном многоцентровом клиническом исследовании с четырьмя группами с участием 2259 субъектов (в возрасте 45-75 лет) с колоректальной аденомой в анамнезе ежедневный прием витамина D 3 в дозе 1000 МЕ не уменьшил количество или продолжительность ИВДП. эпизоды зимой или в остальное время года, даже среди участников с самой низкой концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови на исходном уровне (278). Кроме того, апостериорный анализ данных рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с участием 644 человек (в возрасте 60-84 лет) показал, что ежемесячный прием добавок с 30000 МЕ или 60000 МЕ витамина D 3 в течение максимального периода в один год не привел к значительному снижению количества назначений антибиотиков при бактериальных инфекциях дыхательных путей.Однако стратифицированный анализ показал, что дозы 60 000 МЕ / месяц снижали риск использования антибиотиков у участников ≥70 лет на 47% (279). Кроме того, по сравнению с плацебо, добавление беременным женщинам витамина D 3 (2000 МЕ / день) в течение трех месяцев до рождения с последующим добавлением их младенцам (800 МЕ / день) с рождения до шестимесячного возраста. значительно снизило количество острых респираторных инфекций после периода вмешательства у детей от 6 до 18 месяцев (280).Интересно, что, несмотря на значительную неоднородность исследований, объединенный анализ этих данных с данными 21 дополнительного исследования показал общее снижение частоты ИВДП на 12% при применении витамина D 3 в виде болюсных доз (каждую неделю, месяц или каждые три месяца). ), суточные дозы или комбинация болюсной и суточной доз (281). Анализ подгрупп выявил снижение риска ИВДП на 42% при добавлении витамина D 3 у субъектов с исходными концентрациями 25-гидроксивитамина D в сыворотке <10 нг / мл, в то время как не было защитного эффекта витамина D 3 у пациентов с концентрациями ≥ 10 нг / мл.Более того, было обнаружено, что большие болюсные дозы (≥30 000 МЕ) неэффективны по сравнению с ежедневными или еженедельными дозами, так что в анализах подгрупп, исключающих болюсные дозы, дневные и еженедельные схемы приема витамина D 3 оказались защищающими от ИВДП независимо от исходного уровня. статус витамина D. Наконец, влияние добавки витамина D 3 на ИВДП, по-видимому, не зависело от возраста, ИМТ, наличия астмы или ХОБЛ и статуса вакцинации против гриппа (281).

    Результаты двух продолжающихся крупных рандомизированных клинических испытаний - ViDA (оценка витамина D) (282) и VITAL (исследование витамина D и омега-3) (204, 283), посвященных профилактике инфекционных заболеваний (как вторичный результат) может предоставить дополнительные доказательства влияния витамина D на риск инфекций дыхательных путей.

    Лечение болезней

    Атопический дерматит

    Атопический дерматит или экзема особенно распространены в промышленно развитых странах, поражая 10–20% детей и 1–3% взрослых. Атопический дерматит - это хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся сухостью и зудом (зудом) кожи у пораженных субъектов. Местное воспаление кожи и иммунная дисфункция могут повредить эпидермальный барьер и повысить восприимчивость к кожным инфекциям и атопическим реакциям у пораженных людей.Заболевание часто связано с другими атопическими заболеваниями, включая пищевую аллергию, астму и аллергический ринит (284).

    Хотя этиология заболевания полностью не выяснена

    PPT - Дефицит витамина D у детей Презентация PowerPoint, скачать бесплатно

  • Дефицит витамина D у детей Доктор Рим Эль-Рифаи Консультант педиатр Больница королевы Марии для детей

  • Опасности дефицита витамина D: DOH Февраль 2012 г. • До населения имеют низкий уровень витамина D в крови • Большинство беременных женщин не принимают добавки витамина D • Люди с низким доходом могут получать добавки через Схема «Здоровое начало»

  • Витамин D • Прогормон, необходимый для нормального усвоения кальция из кишечника • Он возникает естественным образом в организме после воздействия солнечного излучения UVB, организм также может синтезировать его (из холестерина) • Группа жирорастворимые секостероиды • Человек может попадать внутрь в виде холекальциферола (витамин D3) или эргокальциферола (витамин D2)

  • 9 0028 25-гидрокси витамин D • Тест на 25-гидрокси витамин D - самый точный способ измерить уровень витамина D.• В почках 25-гидрокси витамин D превращается в активную форму витамина.

  • Синтез витамина D В коже 7-дегидрохолсетерол превращается в витамин D3 В печени витамин D превращается в 25-гидроксихолекальциферол или 25-гидроксивитамин D (кальцидиол) - сокращенно 25 (OH) D: специфический метаболит витамина D, измеряемый в сыворотке для определения статуса витамина D. Часть кальцидиола превращается почками в 1,25-дигидроксивитамин D3 (кальцитриол), биологически активную форму витамина D.Кальцитриол циркулирует в крови, регулируя концентрацию кальция и фосфата в кровотоке и способствуя здоровому росту и ремоделированию костей. Кальцидиол также превращается в кальцитриол вне почек для других целей, таких как пролиферация, дифференцировка и апоптоз клеток; кальцитриол также влияет на нервно-мышечную функцию и воспаление. [

  • Дефицит витамина D у детей в Великобритании ADCH 2007 • Обследование педиатров в Уэст-Мидлендс в 2001 г. • 24 случая дефицита витамина D в возрасте до 5 лет • Общая заболеваемость 7 .5 на 100 000 • 11/24 имели искривленные ноги, обратились примерно в 18 месяцев • 6 имели гипокальциемические припадки в возрасте 6 недель • 4 имели грубую задержку моторики в возрасте 17,7 месяцев • Все были чернокожими африканцами или афро-карибскими • Большинство были скармливали животным • 50% пациентов с судорогами получали искусственное вскармливание, что свидетельствует о недостаточном содержании витамина D в молочных смесях • Рекомендовано: необходимо дополнять уязвимые группы, включая беременных женщин

  • Рахит, вызванный дефицитом витамина D среди детей в Канаде • Педиатры опрошены в период с 2002 по 2004 • 104 подтвержденных случая за исследуемый период • Общая годовая заболеваемость 2.9 случаев на 100 000 • Средний возраст на момент постановки диагноза 1,4 года • 65% жили в городских районах • 89% имели среднюю или более темную кожу • 94% находились на грудном вскармливании • Ни один из детей, вскармливаемых грудью, не получал добавки в соответствии с рекомендациями (400 МЕ / день) • Материнские факторы риска включали: ограниченное пребывание на солнце, недостаток витамина D в рационе, недостаток витаминных добавок во время беременности и кормления грудью

  • АМЕРИКАНСКАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ Профилактика рахита и дефицита витамина D : новые рекомендации по потреблению витамина D. , Апрель 2003 г. • В Соединенных Штатах продолжают поступать сообщения о случаях рахита у младенцев, вызванных недостаточным потреблением витамина D и снижением воздействия солнечного света.• Состояние дефицита наступает за несколько месяцев до того, как рахит станет очевидным при физикальном осмотре. • Кроме того, известно, что большая часть витамина D у детей старшего возраста и подростков поступает под воздействием солнечного света. Однако дерматологи и онкологические эксперты рекомендуют соблюдать осторожность при воздействии солнца, особенно в детстве, и рекомендуют регулярно использовать солнцезащитные кремы. • Солнцезащитные кремы заметно снижают выработку витамина D в коже.

  • Люди с риском дефицита витамина D • все беременные и кормящие женщины, особенно подростки и молодые женщины • младенцы и маленькие дети до 5 лет • пожилые люди в возрасте 65 лет и старше • люди с низким уровнем воздействие солнца, например, те, кто покрывает кожу по культурным причинам, кто привязан к дому или находится в закрытом помещении в течение длительного времени • люди с более темной кожей, например люди африканского, афро-карибского и южноазиатского происхождения

  • Презентация • Чрезвычайно вариабельна и зависит от: • возраста • тяжести дефицита • основных причин • варьируется от биохимического до тяжелого костного заболевания

  • Рахит на 1-м году жизни • Наиболее быстро растущие кости: череп, верхние конечности и ребра • Краниотабы • Расширение черепных швов • Фронтальная выпуклость • Увеличенные опухшие эпифизы: особенно запястья • Выпуклость реберно-хрящевых суставов (рахитический розар y) • Борозда Харрисона • Раздражительность • Гипотония

  • Искривление ног Фронтальная выпуклость

  • Рахитовые четки

  • Увеличенные опухшие эпифизы

  • в первый год

  • Варум, Гену Валгум • Аномальные зубные ряды с гипоплазией эмали • Боль в костях • Проксимальная миопатия

  • Гену Валгум и Гену Варум

  • Тяжелый рахит В тяжелых случаях, вызванных пониженным содержанием кальция: • Тетридия гортани • • Судороги • Дыхательная недостаточность

  • Связь субклинического дефицита витамина D с тяжелой острой инфекцией нижних дыхательных путей у детей • Исследование 150 госпитализированных индийских детей в 2004 г. • Субклинический дефицит витамина D и неэксклюзивное грудное вскармливание в первые 4 месяца возраста: • значительные факторы риска re острые инфекции нижних дыхательных путей у индийских детей

  • Причины дефицита витамина D • Плохое питание, наиболее часто встречающееся в азиатском населении • Снижение синтеза из-за воздействия солнца • Генетические: • Витамин D-зависимый рахит: AR • Гипофосфатемический рахит: x- связанная доминанта • Мальабсорбция: целиакия, муковисцидоз • Заболевание почек (низкое содержание 1,25-дигидроксивитамина D - наиболее активная форма) • Заболевание печени • Лекарства, такие как противосудорожные препараты, индуцируют печеночные ферменты

  • Кальциопения: низкий уровень Ca • Диета дефицит кальция и витамина D • Мальабсорбция • Недостаток солнечного света • Заболевания печени • Противосудорожное лечение • Заболевание почек • Дефицит 1-α гидроксилазы • Конечная органная резистентность к витамину D

  • Фосфопения: низкий PO4 • Синдром Фанкони • X- связанный гипопосфатемический рахит • Почечный канальцевый ацидоз • Глазно-церебро-почечный синдром (синдром Лоу) • Остеопения недоношенных

    90 030
  • Биохимический • Гипокальциемия • Гипофосфатемия • Повышенная щелочная фосфатаза • Низкий 1,25 - дигидроксивитамин D • Уровень паратиреоидного гормона в сыворотке может быть высоким

  • Радиологически • Расширение пластинки роста и образование излома метафизов • Псевдопереломы • Признаки вторичного гиперпаратиреоза: поднадкостничная эрозия

  • Другие исследования • В зависимости от первопричины: • Ацидоз • Аминоацидурия • Хроническая почечная недостаточность • анемия

  • Лечение фосфатом • Кальций D вводится в различных комбинациях • Необходимо лечить лежащие в основе аномалии (целиакия) • Необходимо контролировать рост • При гипофосфатемическом рахите требуются большие дозы витамина D • При дефиците гидроксилазы 1α или резистентности конечных органов к витамину D 1,25 - дигидроксихолекальциферол обычно требуется в значительных дозах • Регулярное УЗИ почек S имеет важное значение

  • Лечение • Витамин D от 1000 до 5000 мкг внутривенно / день до нормальной щелочной фосфатазы • Затем 10 мкг / день и 500 мл / день молока для удовлетворения потребности в кальции • Воздействие солнечного света • Источник питания: жирная рыба , обогащенный маргарин

  • Диетические источники • Жирная рыба • Яйца • Детские смеси • В некоторые злаки, молочные продукты, маложирные продукты добавлено небольшое количество • Трудно получить достаточное количество витамина D только из рациона

  • Грудь кормление и витамин D • Младенцы, которые находятся на грудном вскармливании, но не получают дополнительных витаминов D или адекватного воздействия солнечного света, подвергаются повышенному риску развития дефицита витамина D или рахита.• Грудное молоко обычно содержит витамин D в концентрации 25 МЕ / л или меньше. • Рекомендуемое адекватное потребление витамина D не может быть обеспечено с грудным молоком как единственным источником витамина D для грудного ребенка.

  • Составы и витамин D • Все детские смеси должны содержать минимальную концентрацию витамина D 40 МЕ / 100 ккал (258 МЕ / л смеси 20 ккал / унцию) и максимальную концентрацию витамина D 100 МЕ. / 100 ккал (666 МЕ / л формулы 20 ккал / унция). • Все продаваемые смеси содержат не менее 400 МЕ / л.• Если младенец получает не менее 500 мл смеси в день (концентрация витамина D составляет 400 МЕ / л), он или она будет получать рекомендуемую дозу витамина D в размере 200 МЕ в день.

  • Воздействие солнечного света • Снижение воздействия солнечного света происходит: • зимой и в другие сезоны и когда солнечный свет ослабляется облаками, • загрязнение воздуха • Образ жизни или культурные обычаи: • уменьшение времени, проведенного на открытом воздухе • увеличение площади поверхности тела закрытая одеждой на открытом воздухе.• лица с более темной пигментацией кожи • за счет использования солнцезащитных кремов. • Рак кожи: • возраст, в котором начинается воздействие прямого солнечного света, более важен, чем общее воздействие солнечного света в течение всей жизни при определении риска рака кожи. • Рекомендации AAP по снижению воздействия: • младенцы младше 6 месяцев не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей, • следует выбирать занятия для детей, которые минимизируют воздействие солнечного света, • следует использовать защитную одежду и солнцезащитные кремы.

  • Главный врач: • «Значительная часть людей в Великобритании, вероятно, имеет недостаточный уровень витамина D в крови. • «Людям с риском дефицита витамина D, включая беременных женщин и детей до 5 лет, уже рекомендуется принимать ежедневные добавки». • DOH, февраль 2012 г.

  • Национальная фармацевтическая ассоциация • Информационный бюллетень, подготовленный при содействии Министерства здравоохранения США в марте 2012 г. • Рекомендации по профилактике дефицита витамина D в группах риска • http: // www.npa.co.uk/resources/information-leaflets-and-factsheets/clinical/preventing-vitamin-d-deficiency-in-at-risk-groups/

  • Рекомендации NPA • Следует принимать ежедневные добавки витамина D кем: • Все беременные и кормящие женщины • Младенцы на грудном вскармливании в возрасте от одного месяца, если мать не принимала добавки витамина D во время беременности • Все дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (за исключением тех, кто получает более 500 мл обогащенной смеси. с витамином D) • Люди в возрасте 65 лет и старше • Люди, которые мало подвержены солнечному свету • Люди с темной кожей • Заболевания (желудочно-кишечный тракт, почки, печень) • Лекарства (карбамазепин, фенитоин, примидон, барбитураты, некоторые лекарства от ВИЧ

  • Рекомендации по добавлению NPA

  • Прогноз • Отличный у большинства детей • Зависит от соблюдения режима лечения • Меньшая уверенность при гипофосфахтимическом рахите и серьезных деформациях конечностей может привести 9000 3

  • .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *