Энциклопедия для беременных: Энциклопедия для беременных. 9 месяцев в ожидании счастья | Полищук Наталья Николаевна

Содержание

Мать и дитя. Энциклопедия гармоничной беременности и счастливого материнстваMOBILE

Аптулаева Т.Г.

Аннотация


Книга поможет подготовить женщину к беременности, хорошо ее перенести и воспитать малыша здоровым и счастливым. Татьяна Аптулаева — автор бестселлеров, психолог и мама очаровательной девочки. В книге есть ответы на самые важные вопросы, волнующие будущую маму:Как подготовить организм к зачатию;Как поддержать свое здоровье во время беременности и после родов;Как ухаживать за ребенком с первых дней жизни, чтобы заложить потенциал здоровья на всю жизнь;Как заботиться о себе, поддерживать свою фигуру и настроение, чтобы всегда быть в тонусе!

Дополнительная информация
Регион (Город/Страна где издана): Москва
Год публикации: 2012
Тираж: 5000
Страниц: 1216
Ширина издания: 170
Высота издания: 240
Тип обложки: Твёрдый переплёт

Нет отзывов о товаре


С этим товаром покупают

Популярные книги автора

БЕРЕМЕННОСТЬ • Большая российская энциклопедия

БЕРЕ́МЕННОСТЬ, фи­зио­ло­ги­чес­кий про­цесс внут­ри­ут­роб­но­го вы­на­ши­ва­ния пло­да у че­ло­ве­ка и жи­во­ро­дя­щих жи­вот­ных. Б. на­чи­на­ет­ся с мо­мен­та оп­ло­до­тво­ре­ния яй­це­клет­ки и за­кан­чи­ва­ет­ся ро­ж­де­ни­ем пло­да (см. Ро­ды).

Схема положения плода человека в матке: 1 – мышечная оболочка матки; 2 – слизистая оболочка матки; 3 – оболочки плодного пузыря; 4 – плод; 5 – полость плодного пузыря; 6 …

У че­ло­ве­ка оп­ло­до­тво­рён­ная яй­це­клет­ка (зи­го­та) дро­бит­ся на до­чер­ние клет­ки, од­но­вре­мен­но про­дви­га­ясь по яй­це­во­ду (ма­точ­ной тру­бе) за счёт мы­шеч­ных со­кра­ще­ний и дви­же­ний вор­си­нок мер­ца­тель­но­го эпи­те­лия. На 3–4-е сут ком­плекс из 8–12 кле­ток по­па­да­ет в по­лость мат­ки, где в те­че­ние при­мер­но 4 сут клет­ки пи­та­ют­ся за счёт не­боль­ших за­па­сов желт­ка и сек­ре­та ма­точ­ных же­лёз. За­тем при­ле­гаю­щий уча­с­ток сли­зи­стой обо­лоч­ки мат­ки с по­мо­щью фер­мен­тов, вы­де­ляе­мых клет­ка­ми, раз­ру­ша­ет­ся, и ком­плекс це­ли­ком им­план­ти­ру­ет­ся (по­гру­жа­ет­ся) в глу­би­ну это­го слоя. С это­го мо­мен­та на­чи­на­ет­ся фор­ми­ро­ва­ние за­ро­ды­ша (эм­брио­на) и его пи­та­ние за счёт ма­те­рин­ско­го ор­ганиз­ма (см. За­ро­ды­ше­вое раз­ви­тие). Связь с те­лом ма­те­ри ус­та­нав­ли­ва­ет­ся че­рез пла­цен­ту, ко­то­рая об­ра­зу­ет­ся в мес­те при­кре­п­ле­ния за­ро­ды­ша и со­еди­ня­ет­ся с ним пу­по­ви­ной. Па­рал­лель­но об­ра­зу­ют­ся за­ро­ды­ше­вые обо­лоч­ки. Ес­ли им­план­та­ция про­ис­хо­дит вне мат­ки (в тру­бе, яич­ни­ке, брюш­ной по­лос­ти), то раз­ви­ва­ет­ся вне­ма­точ­ная бе­ре­мен­ность, тре­бую­щая опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва. Б. мо­жет быть од­но­плод­ной и мно­го­плод­ной (см. Близ­не­цы).

С на­ча­лом Б. пре­кра­ща­ет­ся по­ло­вой цикл, про­ис­хо­дит ин­тен­сив­ная пе­ре­строй­ка сис­тем ор­га­низ­ма жен­щи­ны, час­то со­про­во­ж­даю­щая­ся из­ме­не­ни­ем её са­мо­чув­ст­вия (тош­но­та, го­ло­во­кру­же­ние и др.), осо­бен­но в пер­вые не­де­ли Б. При­спо­со­би­тель­ные ре­ак­ции на­прав­ле­ны на соз­да­ние бла­го­при­ят­ных ус­ло­вий для раз­ви­тия пло­да. Напр., сни­же­ние воз­бу­ди­мо­сти нерв­ных цен­тров при­во­дит к рас­слаб­ле­нию мус­ку­ла­ту­ры мат­ки, обес­пе­чи­вая ей со­стоя­ние по­коя. Ор­ганизм бе­ре­мен­ной жен­щи­ны на­хо­дит­ся под влия­ни­ем гор­мо­нов, об­ра­зуемых жёл­тым те­лом (про­гес­те­рон), яич­ни­ка­ми (фол­ли­ку­лин), а позд­нее – пла­цен­той (эс­т­ри­ол и др.). В яич­ни­ке пе­ре­ста­ют со­зре­вать граа­фо­вы пу­зырь­ки. Уве­ли­че­ние мо­лоч­ных же­лёз и вы­де­ле­ние мо­ло­зи­ва в кон­це Б. сти­му­ли­ру­ют­ся гор­мо­на­ми ги­по­фи­за.

Из­ме­ня­ет­ся струк­ту­ра мат­ки. Её объ­ём к мо­мен­ту ро­дов уве­ли­чи­ва­ет­ся в 500 раз, а мас­са – в 25 раз, сли­зи­стая обо­лоч­ка раз­рас­та­ет­ся, по­сте­пен­но про­ис­хо­дит уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва и раз­ме­ров мы­шеч­ных во­ло­кон и со­су­дов, не­су­щих кровь к пла­цен­те. Ко­ли­че­ст­во кро­ви, при­те­каю­щей к мат­ке, воз­рас­та­ет в 5–6 раз, объ­ём кро­ви – на 400–500 мл. Ды­ха­ние ста­но­вит­ся глуб­же, уси­ли­ва­ет­ся га­зо­об­мен. Из­ме­ня­ет­ся об­мен ве­ществ; уве­ли­чи­ва­ет­ся по­треб­ность в ми­нер. ве­ще­ст­вах (каль­ций, фос­фор, ка­лий, маг­ний, же­ле­зо и др.) и ви­та­ми­нах. Су­ще­ст­вен­ные из­ме­не­ния от­ме­ча­ют­ся в дея­тель­но­сти по­чек, над­по­чеч­ни­ков и щи­то­вид­ной же­ле­зы. Воз­рас­та­ет под­виж­ность со­чле­не­ний свя­зоч­но­го ап­па­ра­та та­за. Уси­ли­ва­ет­ся пиг­мен­та­ция. Про­дол­жи­тель­ность Б. со­став­ля­ет в ср. 280 сут (10 лун­ных мес, или 40 нед). За это вре­мя мас­са те­ла жен­щи­ны уве­ли­чи­ва­ет­ся на 10–14 кг.

Внут­ри­ут­роб­ное раз­ви­тие ре­бён­ка ус­лов­но де­лят на эм­брио­наль­ный пе­ри­од (пер­вые два ме­ся­ца), ко­гда про­ис­хо­дит за­клад­ка и диф­фе­рен­ци­ров­ка тка­ней, и фе­таль­ный (плод­ный), в хо­де ко­то­ро­го плод рас­тёт, раз­ви­ва­ют­ся его ор­га­ны и сис­те­мы (табл. 1). В мат­ке плод ле­жит в по­лос­ти плод­но­го пу­зы­ря, внут­рен­няя обо­лоч­ка ко­то­ро­го рас­тя­ну­та око­ло­плод­ны­ми во­да­ми. Они обес­пе­чи­ва­ют сво­бод­ное дви­же­ние пло­да, пре­до­хра­ня­ют его от внеш­них толч­ков, сдав­ле­ния пу­по­ви­ны и т. п. За 1–2 мес до ро­дов плод за­ни­ма­ет пра­виль­ное по­ло­же­ние, при ко­то­ром в 96% слу­ча­ев он рас­по­ла­га­ет­ся го­лов­кой вниз (го­лов­ное пред­ле­жа­ние), в 3,5% – вниз та­зом (та­зо­вое пред­ле­жа­ние).

Таблица 1. Развитие плода человека

Срок беременности (в лунных месяцах)Длина плода (см)Масса плода (г)
Конец 1-го месяца0,8
2-го3-3,5
3-го,9 8,20-30
4-го16-17100-120
5-го25-27250-300
6-го30-32600-700
7-го35-361000-1200
8-го38-401500-1600
9-го43-452300-2500
10-гоне менее 473200-3500

Не­ред­ко те­че­ние Б. ос­лож­ня­ют за­бо­ле­ва­ния или па­то­ло­гич. со­стоя­ния, ко­то­рые мо­гут воз­ни­кать на раз­ных её эта­пах, пред­став­ляя оп­ре­де­лён­ную опас­ность (по­вы­шен­ный риск) для ма­те­ри и пло­да как во вре­мя Б., так и в про­цес­се ро­дов и по­сле них. Они мо­гут при­вес­ти, напр., к за­держ­ке раз­ви­тия пло­да, его внут­ри­ут­роб­ной смер­ти, к ма­точ­но­му кро­во­те­че­нию, преж­де­вре­мен­ным ро­дам и др. Очень час­то раз­ви­ва­ют­ся ток­си­ко­зы бе­ре­мен­ных, пред­став­ляю­щие осо­бую опас­ность для пло­да. Ос­лож­нять Б. мо­гут не­пра­виль­ное по­ло­же­ние пло­да, мно­го­во­дие (из­бы­ток око­ло­плод­ных вод), мно­го­пло­дие, пе­ре­на­ши­ва­ние бе­ре­мен­но­сти. При на­ру­ше­нии раз­ви­тия и рос­та за­ро­ды­ша – пу­зыр­ном за­но­се – воз­ни­ка­ют та­кие тя­жё­лые ос­лож­не­ния, как ма­точ­ные кро­во­те­че­ния, пре­ры­ва­ние бе­ре­мен­но­сти и ги­бель пло­да. По­вы­шен­ный риск для ма­те­ри, и осо­бен­но для пло­да, пред­став­ля­ет не­со­вмес­ти­мость их кро­ви по ре­зус-фак­то­ру (см. Ге­мо­ли­ти­че­ская бо­лезнь но­во­ро­ж­дён­ных). Зна­чит. риск для ма­те­ри и пло­да воз­ни­ка­ет при на­ли­чии у ма­те­ри ря­да за­бо­ле­ва­ний (по­ро­ки серд­ца, ги­пер­то­нич. бо­лезнь, пие­ло­неф­рит, брон­хи­аль­ная ас­т­ма и др.) или па­то­ло­гии по­ло­вых ор­га­нов (по­ро­ки раз­ви­тия, эро­зия шей­ки мат­ки, по­лип мат­ки, мио­ма мат­ки и др.).

Вы­яв­ле­ние фак­то­ров рис­ка при ран­них сро­ках Б. по­зво­ля­ет свое­вре­мен­но при­ни­мать со­от­вет­ст­вую­щие ле­чеб­ные и про­фи­лак­тические ме­ры в це­лях пре­ду­пре­ж­де­ния воз­мож­ных ос­лож­не­ний Б. и ро­дов.

У жи­вот­ных с на­сту­п­ле­ни­ем Б. пре­кра­ща­ет­ся по­ло­вая охо­та и теч­ка. Про­дол­жи­тель­ность Б. у них за­ви­сит от ус­ло­вий сре­ды, в ко­то­рых ор­га­низм раз­ви­ва­ет­ся по­сле ро­ж­де­ния. Напр., у ко­пыт­ных, оби­таю­щих в осн. в от­кры­той ме­ст­но­сти, Б. длит­ся го­раз­до доль­ше, чем у хищ­ных; их де­тё­ны­ши ро­ж­да­ют­ся хо­ро­шо раз­ви­ты­ми и по­сле ро­ж­де­ния мо­гут са­мо­стоя­тель­но пе­ре­дви­гать­ся. У хищ­ных, ве­ду­щих обыч­но скрыт­ный об­раз жиз­ни, сле­пые и без­зу­бые но­во­рож­дён­ные тре­бу­ют осо­бой ох­ра­ны и за­бо­ты со сто­ро­ны ма­те­ри. У жи­ву­щих в но­рах кро­ли­ков Б. ко­ро­че, чем у зай­цев, не рою­щих нор. У сум­ча­тых де­тёны­ши за­вер­ша­ют раз­ви­тие в осо­бом ор­га­не, т. н. сум­ке, пи­та­ясь мо­ло­ком ма­те­ри. Сро­ки Б. мо­гут варь­и­ро­вать у од­но­го и то­го же ви­да жи­вот­ных в за­ви­си­мо­сти от вре­ме­ни го­да (ле­том ко­ро­че, чем зи­мой), по­ла за­ро­ды­ша (за­ро­ды­ши жен­ско­го по­ла вы­на­ши­ва­ют­ся не­сколь­ко мень­ше, чем муж­ско­го), ко­ли­че­ст­ва за­ро­ды­шей (один вы­на­ши­ва­ет­ся доль­ше, чем двой­ня). У не­ко­то­рых жи­вот­ных (напр., ку­ниц и со­бо­лей) срок Б. уве­ли­чи­ва­ет­ся за счёт т. н. ла­тент­ной пау­зы – за­держ­ке в им­план­та­ции и раз­ви­тии за­ро­ды­ша (эм­брио­наль­ная диа­пау­за). Раз­ные груп­пы мле­ко­пи­таю­щих име­ют в по­мё­те раз­ное ко­ли­че­ст­во де­тё­ны­шей (табл. 2).

Таблица 2. Средняя продолжительность беременности у животных (в сут)

ЖивотноеДлительность беременностиКоличество детёнышейЖивотноеДлительность беременностиКоличество детёнышей
Слондо 6601Медведь бурый2101-2
Жираф4461Барсук2002-6
Верблюд двугорбый3971Тигр1542-3
Зебра3661Бобры1092-4
Кит синий3401Рысь722-4
Лошади3381Волк634-9
Буйволы3151Собаки621-10
Тюлень обыкновенный3001Кошки604
Корова2851Зайцы422-4
Дельфин-белобочка2761Кенгуру гигантский391
Як2541Белка обыкновенная353
Северный олень2421Кролик314-12
Шимпанзе2421Мышь домовая203-10
Лось2251Опоссум218-16

Б. у жи­во­ро­дя­щих мле­ко­пи­таю­щих су­ще­ст­вен­но от­ли­ча­ет­ся от по­доб­но­го со­стоя­ния у жи­во­ро­дя­щих рыб (аку­лы, ска­ты и др.), не­ко­то­рых зем­но­вод­ных, пре­смы­каю­щих­ся (га­дю­ка, жи­во­ро­дя­щая яще­ри­ца и др.) и од­но­про­ход­ных яй­це­кла­ду­щих, оп­ло­до­тво­рён­ные яй­ца ко­то­рых раз­ви­ва­ют­ся в про­во­дя­щих по­ло­вых пу­тях, пи­та­ясь за счёт желт­ка ик­рин­ки и яй­ца.

А. Митрошенков — Современная энциклопедия мамы и малыша. От беременности до трех лет читать онлайн бесплатно

О. В. Еремеева, А. В. Митрошенков

Современная энциклопедия мамы и малыша

От беременности до трех лет

ГЛАВА 1

ВЫ ЖДЕТЕ РЕБЕНКА

Беременность – естественное физиологическое состояние, во время которого в организме женщины происходят большие изменения. Перестраивается деятельность желез внутренней секреции. Несколько иначе протекают обменные процессы, регулируемые центральной нервной системой. Новые «нюансы» возникают в функционировании важнейших систем и органов. В результате создаются условия, благоприятные для вынашивания и развития ребенка, происходит подготовка к родам, а также вскармливанию младенца.

ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Женщины по-разному ощущают беременность. Некоторые буквально через несколько дней узнают о ней по каким-то им одним известным признакам – эти признаки непросто определить, настолько они трудноуловимы. Со временем появляются симптомы: «скачет» настроение, разыгрывается небывалый аппетит или, напротив, вид привычной пищи вызывает отвращение, возникает чувство распирания, из-за которого бывает трудно дышать, и т. д. Другие женщины ничего не чувствуют и узнают о том, что беременны, спустя несколько месяцев. Словом, некоторые признаки беременности достаточно индивидуальны.

Но есть и более характерные. Можно предположить, что беременность наступила, если менструации отсутствуют; нагрубают и побаливают молочные железы; обычная пища кажется невкусной и пресной, хочется чего-нибудь соленого, острого; по утрам подташнивает, а порой возникает и рвота; учащается мочеиспускание; привычный труд становится утомительным. Однако и эти признаки только косвенно могут свидетельствовать о наступлении беременности. Бывает так, что при беременности они отсутствуют и наблюдаются, когда женщина не беременна. Даже прекращение месячных может быть связано с другими причинами – психологического или физиологического характера. И в то же время при беременности менструации могут 2–3 месяца наступать, правда, менее обильные, чем обычно.

Вы скажете, что факт беременности может установить врач. Это верно, но только не в самые ранние сроки, поскольку в конце 1-го месяца внутриутробного развития величина зародыша составляет всего 7 мм. Даже в полтора месяца не всегда возможно распознать беременность, поскольку и перед менструацией слизистая матки сильно набухает.

В конце 3-го месяца из молочных желез можно выдавить молозиво. Это надежный признак беременности, но только в том случае, если она первая.

В последние годы стало возможно выявлять беременность на ранних стадиях с помощью ультразвукового исследования. Применяют и биохимические методы, основанные на том, что верхний слой зародыша выделяет гормон – хорионический гонадотропин. Его можно обнаружить в моче беременной женщины с помощью экспресс-метода, называемого грав-индексом. Анализ длится всего несколько минут. Вероятность ошибки составляет около 2 %. Достаточно надежно можно установить факт беременности этим методом через 35–40 суток, считая от 1-го дня последней менструации.

В более поздние сроки диагностировать беременность уже нетрудно.

БЕРЕМЕННОСТЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ

Внутриутробное развитие ребенка

Как же происходит зарождение новой жизни? Вы помните, что после овуляции яйцеклетка попадает сначала в брюшную полость, а затем в маточную трубу, где и может произойти ее оплодотворение. Для того чтобы это случилось, сперматозоиду необходимо проникнуть внутрь женской половой клетки, а это своего рода крепость. Чтобы взять ее, нужно разрушить оболочку яйцеклетки. Орудия сперматозоида – ферменты, расщепляющие вещества, из которых она построена. И, скажем прямо, это нелегкая работа, одному сперматозоиду с ней не справиться. Ее могут выполнить по крайней мере четыре мужские половые клетки. Однако в полученную брешь проникает все же только одна из них, затем в оболочке яйцеклетки происходят сложные физико-химические изменения, и она становится неприступной для других сперматозоидов. После оплодотворения в клетке сначала находятся два ядра – яйцеклетки и сперматозоида, но, двигаясь навстречу друг другу, они наконец сливаются: образуется одноклеточный зародыш – зигота с нормальным для человека кариотипом из 46 хромосом.

С момента оплодотворения яйцеклетки начинается первый из трех периодов внутриутробного развития человека. Этот период называют бластогенезом (греч. btestos – росток, зародыш). Он длится 15 суток.

Подгоняемый бахромками, которыми изнутри покрыта фаллопиева труба, увлекаемый током жидкости в ней, зародыш медленно приближается к матке. Через 30 часов после оплодотворения совершается первое деление (дробление) зиготы. Затем происходит по одному делению в сутки.

К 4-м суткам, когда зародыш достигает матки, он представляет собой комочек из 8—12 клеток. Следующие 3 суток зародыш плавает в жидкости, омывающей слизистую оболочку матки. Здесь клетки дробятся быстрее, и к середине 6-х суток зародыш состоит из более чем сотни клеток. На этой стадии его называют морулой. На ее поверхности клетки делятся быстрее и выглядят более светлыми. Они образуют оболочку – трофобласт. Более темные крупные клетки, расположенные под светлыми, формируют зародышевый узелок – эмбриобласт.

К тому моменту, когда зародыш попадает в матку, она подготовлена к его приему. Под влиянием гормона желтого тела прогестерона ее слизистая оболочка утолщается в 3–4 раза, набухает, становится рыхлой. В ней развивается много дополнительных кровеносных сосудов, разрастаются железы.

К 7-м суткам после оплодотворения зародыш снова меняет свою структуру. Теперь это уже не гроздь клеток, а пузырек – бластоциста. Трофобласт образует его поверхность, а эмбриобласт смещается с центра полости пузырька в сторону. Зародыш готов к внедрению в слизистую оболочку матки, или имплантации. Его поверхностные клетки начинают выделять ферменты, которые разрушают слизистую. На трофобласте возникают выросты, они быстро увеличиваются и прорастают в ткани матки. Разрушаются кровеносные сосуды, и зародыш погружается в излившуюся кровь. Теперь это та среда, из которой он будет черпать питательные вещества и кислород до тех пор, пока не сформируется плацента. На имплантацию зародышу требуется 40 часов.

В следующие несколько дней в зародыше образуются два пузырька – желточный и амниотический (из него в дальнейшем разовьется околоплодный пузырь). В месте их соприкосновения возникает двухслойный зародышевый щиток. «Крыша» желточного пузырька – нижний его слой (энтодерма), а «дно» амниотического – верхний (эктодерма). К концу 2-й недели задняя часть эмбриона утолщается – в ней начинают закладываться осевые органы.

Читать дальше

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ | Энциклопедия Кругосвет

Содержание статьи

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ, важнейший период в жизни женщины, связанный с деторождением. При нормальном для человека менструальном цикле продолжительностью 28 дней овуляция, или выход яйцеклетки, происходит обычно в интервале между 12-м и 14-м днями цикла. Яйцеклетка должна быть оплодотворена в маточной (фаллопиевой) трубе не позднее чем через 24 ч после этого, иначе она погибает и рассасывается. Средняя продолжительность беременности составляет 266 дней с момента овуляции, или 280 дней с первого дня последней менструации. Срок родов можно рассчитать, отняв три месяца от даты начала последней менструации и прибавив семь дней. Однако в большинстве случаев наступление родов не совпадает с рассчитанной датой; отклонение в пределах двух недель в обе стороны от нее считается нормальным.

Диагностика беременности.

Современные пробы на беременность недороги, точны и не требуют больших затрат времени. Они основаны на выявлении хорионического гонадотропина человека (ХГ) – гормона, который на ранних стадиях беременности вырабатывается в больших количествах плацентой и выделяется с мочой будущей матери. С помощью имеющихся в продаже наборов для определения этого гормона беременность можно обнаружить не ранее чем на 42-й день от начала последней менструации. Однако с подтверждением беременности лучше подождать до 45–50-го дня и использовать для определения первую утреннюю порцию мочи.

С 12-й недели в наличии беременности можно убедиться путем выслушивания сердцебиений плода с помощью допплеровского детектора звука. Ультразвуковое исследование (с использованием звуковых волн высокой частоты и низкой энергии) позволяет получить изображение плода, а также плаценты и амниотической полости; это очень точный метод подтверждения беременности. На 16-й неделе у матери уже заметно увеличение живота и легко прощупывается матка. В течение следующего месяца мать начинает ощущать движения плода. В настоящее время во многих аптеках продаются диагностические наборы для самостоятельного определения беременности, но к полученным результатам нужно относиться с осторожностью, поскольку они не так точны, как стандартные лабораторные методы.

Признаки и симптомы беременности.

Многие из них обычно появляются довольно рано, иногда и до положительных результатов пробы на беременность. Однако некоторые женщины начинают чувствовать свою беременность лишь после 3–4-го месяца. Отсутствие менструаций, если раньше они были регулярными, с очень большой вероятностью указывает на беременность.

По-видимому, одним из наиболее ранних и самым распространенным симптомом беременности является утомляемость. Развиваются апатия и вялость, удлиняются периоды сна, возникает потребность в частом отдыхе; изменяется состояние молочных желез; у многих женщин по утрам возникает мучительная тошнота.

Физиологические изменения.

При беременности меняется состояние почти всех органов. Резко увеличиваются размеры матки, ее вес возрастает примерно с 70 до 1100 г (без плода). Однако общее число мышечных волокон матки остается постоянным; они лишь растягиваются и набухают. Давление увеличивающейся матки на прилегающий к ней мочевой пузырь уменьшает его емкость и вызывает неприятные ощущения и потребность в частом мочеиспускании. Уменьшается также естественная подвижность желудочно-кишечного тракта, что нередко сопровождается запорами и изжогой. Молочные железы, которые перестраиваются для лактации, увеличиваются, и еще до родов из них может выделяться вязкая мутная жидкость (молозиво). Возросшая пигментация кожи проявляется потемнением средней линии живота, сосков и лица.

Возникают многочисленные сдвиги в работе сердца и всей системы кровообращения. Частота сердечных сокращений, размеры сердца, минутный объем и объем циркулирующей крови возрастают примерно на 50% от исходного уровня. Из-за давления увеличивающейся матки может возникать варикозное расширение вен на ногах и наружных половых органах, что иногда причиняет серьезное беспокойство.

ДОРОДОВОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В идеале первый визит к врачу должен состояться через 1–1,5 месяца после обнаружения беременности. В это время можно наиболее точно определить ее срок и выявить имеющиеся серьезные заболевания. В предвидении беременности важно знать дату последней менструации.

Первое посещение врача.

При первом посещении врач должен тщательно собрать анамнез, опросив женщину о всех перенесенных заболеваниях, операциях и предыдущих беременностях. Особого внимания требуют любые существующие в семье болезни и отклонения, такие, как повышенное кровяное давление, диабет, а также наличие двоен в предыдущих родах или врожденных нарушений, которые могут повлиять на мать или ребенка. Производят тщательный осмотр, в том числе органов таза; оценивают размеры матки, сравнивая их с ожидаемыми для данного срока, рассчитанного по последней менструации. Берут мазок для выявления рака (тест Папаниколау) и производят посев на гонорею. Врач должен также определить размеры и пропорции таза женщины для оценки возможности нормальных, вагинальных родов. Если со времени последней менструации прошло более 12 недель, можно попытаться определить сердцебиение плода с помощью детектора Допплера. После 20-й недели сердцебиения удается прослушать с помощью модифицированного стетоскопа, т.н. фетоскопа.

Анализы крови и мочи.

Помимо указанного обследования берут пробы крови и мочи. Определяют число эритроцитов, группу крови и резус-фактор, проводят серологический тест на сифилис (реакцию Вассермана), а также другие серологические пробы, в том числе чтобы выяснить, переболела ли женщина краснухой. По числу эритроцитов судят, имеется ли у будущей матери анемия и нуждается ли она в приеме препаратов железа. В последней трети беременности обычно повторно определяют число эритроцитов. Около 15% женщин резус-отрицательны, и им необходимы повторные анализы крови в течение беременности.

Реакция Вассермана позволяет выявить сифилитическую инфекцию в прошлом или настоящем. Это важно знать, так как в отсутствие лечения возбудитель сифилиса может проникнуть через плаценту и вызвать заражение плода. Краснуха во время беременности тоже относится к тем немногим инфекциям, которые оказывают повреждающее действие на плод. Лишь около 10% женщин детородного возраста не болели краснухой ранее или не были вакцинированы против нее. После родов их следует вакцинировать, чтобы предотвратить возможность этой инфекции во время следующей беременности.

Консультативная помощь.

Большинству женщин рекомендуется ограничивать прибавку веса во время беременности в пределах 11–16 кг. Этот дополнительный вес легко теряется при родах и в течение последующих двух-трех месяцев. После начального периода утренней тошноты у будущих матерей нередко развивается «волчий» аппетит, и, чтобы предотвратить чрезмерную прибавку в весе, часто приходится соблюдать диету. Во многих случаях необходим прием витаминов и препаратов железа. Следует поощрять физическую активность и гимнастику в той мере, в какой они не вызывают неприятных ощущений; многие женщины на последних месяцах предпочитают плавание.

Некоторые медикаменты могут представлять опасность для плода, и беременных предупреждают об этом. Прежде чем принять какое-либо лекарственное средство, нужно посоветоваться с врачом, насколько оно необходимо и перевешивает ли потенциальная польза возможный риск. Следует отказаться от курения, неумеренного потребления спиртных напитков и злоупотребления другими наркотическими средствами (см. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ).

Повторные посещения врача.

В норме, т.е. при неосложненной беременности, до 28-й недели нужно посещать врача ежемесячно. Затем частоту посещений следует увеличить, доведя на последнем месяце до еженедельной. При каждом визите у женщины определяют кровяное давление и вес тела, делают анализ мочи на белок и сахар, прослушивают сердцебиения плода с помощью фетоскопа и регистрируют размеры матки. Обычно увеличенная матка начинает прощупываться через стенку живота на 12–14-й неделе; на 20-й она достигает уровня пупка, а к концу беременности пальпируется под самой грудиной. В середине беременности будущей матери полезно начать посещение специальных занятий, а на последнем месяце – готовиться к появлению ребенка и следить за признаками приближающихся родов.

РОДЫ

Точный механизм, запускающий процесс родов, неизвестен. Вероятнее всего, сигнал исходит от надпочечников и гипофиза плода, но важную роль могут играть и некоторые факторы самого материнского организма. Преждевременные роды могут быть связаны с нарушением состояния матки и ее шейки, а также с некоторыми типами инфекции у матери.

Протекание родов.

Процесс родов традиционно разделяют на три периода. Первый наступает с началом родов и заканчивается полным раскрытием (расширением) и сглаживанием шейки матки. За начало родов принимают момент, когда сила и частота маточных сокращений (схваток) становятся достаточными для сглаживания и раскрытия шейки. В начале первого периода схватки могут быть нерегулярными и разной силы. Однако позднее они становятся более регулярными, возникая с двух-трехминутными интервалами и продолжаясь по 45–60 с. Первые роды обычно самые долгие.

Второй период начинается с момента полного раскрытия шейки и заканчивается рождением ребенка. Как и первый, второй период при первых родах продолжается дольше, в среднем 50 мин, а при последующих оказывается более коротким – в среднем 20 мин. Сокращения матки сохраняют ту же частоту и силу, что и в первый период, но матери приходится прилагать дополнительные усилия для изгнания плода.

Третий период родов начинается с рождения ребенка и заканчивается отделением и выходом последа (плаценты). В среднем это происходит за два-четыре дополнительных сокращения матки после рождения младенца. После этого в течение нескольких минут матка продолжает ритмически, но с меньшей частотой и силой сокращаться, что ускоряет последующее восстановление прежних ее размеров.

Ложные схватки.

За несколько недель до начала родов женщина может отмечать ряд изменений. Иногда нарастает частота т.н. ложных схваток. В отличие от истинных схваток эти сокращения кратковременны, нерегулярны, менее сильны и легче переносятся. Неприятные ощущения часто удается ослабить ходьбой или теплой ванной. Роль таких сокращений неизвестна.

Признаки приближающихся родов.

Нередко за две недели до родов появляется ощущение «облегчения» и изменяется форма живота. Чаще всего это связано с опущением головки плода в тазовую полость матери; при этом может увеличиться давление на органы таза, в частности на мочевой пузырь, но в то же время ослабевает давление на диафрагму, и женщине становится легче дышать.

Другим, более поздним признаком приближающихся родов являются слизистые или с примесью крови выделения из шейки матки на ранних этапах ее растяжения. Если такие выделения не спровоцированы вагинальным исследованием, они довольно надежно предвещают наступление родов в ближайшие часы или дни.

Начало родов.

Маточные сокращения в начале родов трудно отличить от ложных схваток, однако роды протекают гораздо тяжелее. Схватки сначала идут с интервалами в 5–20 мин, затем постепенно учащаются. Когда сокращения возникают каждые 10 мин и сила их нарастает, необходимо отправить роженицу в родильный дом.

Здесь женщину помещают в предродовое отделение, где собирают краткий анамнез и измеряют вес и кровяное давление. Осматривают шейку матки и оценивают степень опущения головки плода в тазовую полость матери. Здесь же обычно ставят клизму и сбривают или коротко состригают волосы на лобке.

В начале родов мать может продолжать ходить или сидеть в кресле, но в дальнейшем она, как правило, лучше всего чувствует себя лежа в постели. У нее регулярно измеряют кровяное давление и прослушивают сердцебиения плода. По мере развития процесса все чаще проверяют состояние шейки матки. Если это первые роды, врач и акушерка должны обучить женщину методике правильного дыхания и расслабления. В настоящее время в ряде клиник приветствуется присутствие во время родов мужа и других близких роженице людей, которые могут оказать ей поддержку.

Обезболивание.

При желании роженицы врач рассматривает возможность применения того или иного способа обезболивания (анестезии). Если роды протекают нормально, допустимо введение умеренных доз наркотических анальгетиков. Хотя почти все такие средства проходят через плаценту и в той или иной степени поступают к плоду, они быстро разрушаются в организме матери и к моменту появления на свет ребенка практически уже отсутствуют.

Другой распространенный способ обезболивания родов – инъекции местных анестетиков, в частности новокаина. Новокаиновая блокада шейки матки и промежности на поздней стадии родов обезболивает шейку и влагалище. Такой подход обеспечивает местный, т.е. более локализованный, эффект обезболивания и сопряжен с меньшим общим воздействием на организм по сравнению с введением наркотиков.

Третий часто используемый в акушерстве метод обезболивания сводится к введению анестетиков под оболочки спинного мозга. Существуют разные варианты этого метода (спинальная, эпидуральная или каудальная блокада), но все они почти полностью снимают болевые ощущения в процессе родов, не меняя его нормального течения.

После полного раскрытия шейки матки женщина должна помогать изгнанию плода, напрягая мышцы живота (натуживаясь) одновременно с сокращениями матки. Если это первые роды, врач и акушерка могут оказать роженице значительную помощь. Незадолго до появления ребенка женщину переводят в родильное отделение.

Родоразрешение.

В родильном отделении, как в операционной, находится все необходимое не только для самих родов, но и для неотложной помощи новорожденному. Врач участвует в процессе, помогая прохождению головки и плеч ребенка по родовым путям. Нередко для ускорения родов и предотвращения разрывов мягких тканей таза у матери производят эпизиотомию (короткий разрез промежности). После родов этот разрез тщательно ушивают рассасывающимся шовным материалом.

При родах легкие плода расправляются, из носа и рта новорожденного отсасывают слизь и кровь. Затем пережимают и разрезают пуповину, и дают матери подержать ребенка. В первые же минуты его обтирают и осматривают с целью обнаружения каких-либо отклонений от нормы, требующих неотложных лечебных мероприятий, а также навешивают опознавательную бирку. На первой и пятой минуте оценивают ребенка по шкале, разработанной Вирджинией Апгар и названной ее именем. Эта шкала позволяет оценить состояние новорожденного в баллах от одного до десяти с учетом частоты сердцебиений, цвета кожных покровов, мышечной активности и громкости крика. Ребенок, получивший по шкале Апгар очень низкий балл, нередко нуждается в дополнительной помощи сразу же после рождения и попадает в группу повышенного риска в отношении дальнейшего развития.

Как правило, после 2–4 маточных сокращений, следующих за рождением ребенка, отходит и плацента. После этого мать некоторое время наблюдают, а затем переводят в палату, где она остается до выписки. В зависимости от условий ребенок может либо все время находиться с матерью, либо содержаться в отделении для новорожденных.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Возникающие в процессе беременности осложнения связаны как с уже имевшимися у женщины заболеваниями, так и с самой беременностью. Ранние осложнения могут приводить к выкидышу (самопроизвольному аборту). Выкидышем заканчивается примерно 15% известных зачатий, и при тщательном исследовании таких абортированных зародышей больше чем у половины из них обнаруживаются те или иные отклонения от нормы. Другая серьезная проблема ранних стадий беременности – прикрепление оплодотворенной яйцеклетки не к стенке матки, а к стенке маточной трубы. Такая трубная, или внематочная, беременность встречается приблизительно в одном из 200 случаев беременности и обычно требует срочного хирургического удаления трубы во избежание ее разрыва и кровотечения.

Преждевременные роды.

В середине беременности осложнения возникают редко, но ближе к ее концу их частота возрастает. Главная опасность в течение трех последних месяцев – преждевременное начало родов, что наблюдается примерно в одном из 20 случаев и служит основной причиной смерти новорожденных. В настоящее время не существует надежных методов остановки преждевременных родов, однако ряд лекарственных средств приносит некоторую пользу и часто применяется.

Токсемия

(токсикоз беременных) – патологическое состояние, присущее только беременности. Развиваясь ближе к ее завершению или во время родов, она характеризуется повышением кровяного давления, появлением белка в моче и выраженными отеками кистей, стоп и лица. В отсутствие лечения возможны тяжелые последствия для матери и новорожденного. Токсемия чаще встречается при первой беременности, при многоплодии, а также при наличии у матери артериальной гипертонии или сахарного диабета.

Стимуляция родов.

При тяжелой токсемии нередко приходится прибегать к искусственной стимуляции родов. Этого можно достичь внутривенным введением синтетического окситоцина (гормона гипофиза). В прошлом стимуляцию родов часто применяли для ускорения процесса, затем было установлено, что такой подход представляет некоторую опасность, и в настоящее время его используют гораздо реже. Необходимость в искусственной стимуляции родов возникает не только при токсемии, но и при других отклонениях. К ним относятся разрыв плодных оболочек до начала родового процесса, переношенная беременность, а также резус-конфликт.

Кесарево сечение.

Родоразрешение путем кесарева сечения производят все чаще, и в настоящее время таким способом рождается на свет приблизительно 10–15% детей. По большей части кесарево сечение производят для того, чтобы предохранить плод от травм, с которыми может быть сопряжено его прохождение по естественным родовым путям и которые могут привести к необратимым физическим или психическим нарушениям. Влагалищные роды представляют опасность в случае несоответствия размеров таза матери головке плода, при неправильном положении плода в матке, а также при появлении признаков гипоксии плода (недостатке кислорода). Кесарево сечение показано и при других состояниях, угрожающих здоровью матери. Например, аномальное прикрепление плаценты или ее преждевременное отслоение от стенки матки может вызвать смертельно опасное кровотечение. У перенесшей кесарево сечение женщины и последующие беременности обычно требуют такого же способа родоразрешения. Операцию проводят в сроки, близкие к рассчитанной дате родов. Однако в некоторых случаях женщине, ранее перенесшей кесарево сечение, позволяют рожать естественным путем (через влагалище).

При кесаревом сечении ребенка извлекают через разрез в нижнем сегменте матки. Операция занимает примерно 1 ч и, хотя считается серьезным хирургическим вмешательством, обычно не дает осложнений. После кесарева сечения назначают больше болеутоляющих средств, чем после влагалищных родов, а пребывание в больнице затягивается до 5–7 дней после родов вместо обычных 2–3.

Наблюдение за плодом.

Во многих случаях, особенно если до или во время родов выявляется опасность осложнений, используют ряд методов оценки состояния плода. Если дата родов неизвестна или ожидаются преждевременные роды, проводят ультразвуковое исследование. По диаметру головки плода срок беременности определяется с точностью до 2 недель. С помощью ультразвука можно также установить расположение плаценты в матке и определить позицию плода. Биохимическое исследование проб амниотической жидкости (околоплодных вод) позволяет оценить зрелость легких плода.

Недавно был разработан метод мониторинга (непрерывной регистрации) сердцебиений плода, дающий возможность следить за его состоянием во время родов. Для этого используется электронный прибор, записывающий изменения частоты сердечных сокращений по времени на медленно движущейся бумажной ленте. Мониторинг позволяет своевременно обнаружить изменения сердечной деятельности у плода в случаях сдавления его головки, пережатия пуповины или недостаточности функции плаценты и предвидеть развитие угрожающего состояния новорожденного.

Генетическое консультирование.

Возможность выявления врожденных пороков на ранних стадиях беременности – одно из самых выдающихся достижений медицины. Приблизительно у 3% новорожденных имеются психические или физические нарушения (или то и другое вместе), которые обусловлены сочетанием внешних воздействий и наследственных особенностей. Хотя в настоящее время до родов удается диагностировать лишь немногие из врожденных нарушений, возможности такого прогноза быстро увеличиваются. Для пренатальной (дородовой) диагностики используют ультразвуковое и рентгеновское исследования, а также анализы амниотической жидкости и крови плода. Разрабатывается и метод прямого осмотра плода через вводимый в матку световод размером немногим больше иглы. В настоящее время невозможно и практически нецелесообразно обследовать таким образом всех беременных, однако у женщин с отягощенным семейным анамнезом или определенными особенностями (например, при возрасте беременной старше 35 лет) следует проводить пренатальную диагностику состояния плода. См. также ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ УСЛОВИЯ ДЕТОРОЖДЕНИЯ

По ряду соображений, в том числе и экономических, многие беременные женщины обращаются не к врачам, а к акушеркам, предпочитая рожать на дому. Обычно акушерки имеют достаточный опыт и образование, но в ряде стран (особенно слаборазвитых) помощь беременным продолжают оказывать малограмотные повивальные бабки.

С другой стороны, для беременных создаются специальные центры, отличающиеся более домашней обстановкой, чем клиники и родильные дома. Нередко они располагают возможностями оказания быстрой помощи матери и новорожденному в случае возникновения каких-либо осложнений. Мать здесь практически не разлучают с новорожденным. Сторонники этого подхода утверждают, что дети, родившиеся в таких условиях, более спокойны и менее склонны к конфликтам. Многие полагают, однако, что объективные доказательства подобных утверждений отсутствуют.

ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Первая школа для акушерок была организована еще Гиппократом в 5 в. до н.э. В Средние века появились первые родильные дома, куда помещали женщин лишь с осложненной беременностью или рожающих вне брака. Смертность в них была огромной, и беременные женщины всячески избегали госпитализации. Роды в больничных условиях стали обычной практикой только в 20 в. В настоящее время в США и Великобритании на дому рождается менее 2% детей. Однако в Нидерландах, например, и в наши дни примерно 50% родов происходит на дому.

Современная энциклопедия мамы и малыша. От беременности до трех лет » Litgu.ru

Название: Современная энциклопедия мамы и малыша. От беременности до трех лет
Автор: сост. Еремеева О.В., Митрошенков А.В., ред. Савельева Г.М., Таболин В.А.
Издательство: РИПОЛ классик
Год: 2009
Cтраниц: 512
Формат: pdf
Размер: 75 мб
Язык: русский

Среди сотен изданий, посвященных здоровью и воспитанию детей, книга, которую вы держите в руках, занимает особое место. Подготовленная видными российскими учеными и специалистами, она ставит своей целью научить будущих родителей грамотному подходу к воспитанию ребенка и помочь им справиться с проблемами, возникающими с момента рождения до трех лет. Говоря о том, что нужно для того, чтобы физическое и психическое формирование ребенка проходило без отклонений, авторы не обходят вниманием и те особенности поведения и самочувствия ребенка, которые могут свидетельствовать о серьезной болезни. Такие признаки порой малозаметны, тем не менее позволяют внимательным родителям рано обнаружить болезнь и вовремя приступить к ее лечению. Авторы приводят уникальные данные о психической жизни новорожденных и младенцев. Неповторимость этапов развития детской психики, их необычайная емкость, тесная взаимосвязь и преемственность, исключительная роль общения со взрослыми в становлении психики ребенка — лишь немногое из того, о чем рассказывают ученые-психологи на страницах этой книги. Их рекомендации помогут вам лучше понимать своих малышей, воспитать гармонично развитых и счастливых людей. Хочется верить, что эта книга станет верной помощницей миллионов молодых семей в нашей стране.

Скачать сост. Еремеева О.В., Митрошенков А.В., ред. Савельева Г.М., Таболин В.А. Современная энциклопедия мамы и малыша: От беременности до трех лет

Нашел ошибку? Есть жалоба? Жми!
Пожаловаться администрации

Беременность, роды и медицина (Стэнфордская философская энциклопедия)

1. Медикализация

Беременность и роды все чаще становятся медицинскими в большинстве стран мира с начала ХХ в. То есть, они все больше превращаются в процессы, которые — фактически и как социальная идеальные — управляются и контролируются медицинскими работниками, обычно включают высокую степень технологического медицинского вмешательства и контакт с клиниками и больницами, и оцениваются медицинскими эксперты, которые являются авторитетами в их прогрессе.Эми Маллин объясняет что медикаментозная беременность «включает в себя интерпретацию беременности само по себе как нарушение здоровья, которое обязательно требует экспертного медицинское вмешательство и представление о беременности как о здоровье и болезнь» (Маллин 2005, 54). Концепция чего-либо медикализация помогает понять, как такое введение в медицинский контекст не является (или не просто) реакцией на фиксированные биологические факты, а скорее случайные социальные и институциональные обработать. Смерть, депрессия и короткая продолжительность концентрации внимания являются другими примеры процессов или условий, которые подверглись интенсивному медикализация.В целом, медикализация имеет оба преимущества: и тяготы, и медикализация беременности и родов не исключение. Все меньше акушеров утверждают, что интенсивное медикализация напрямую способствует хорошим исходам родов матери и младенцы; скорее, почти все признают, что хотя медицинские вмешательства снизили многие риски (например, смерть от предлежание плаценты и внематочная беременность), другие медицинские вмешательства стали рутинными, несмотря на отсутствие доказанной пользы и некоторые доказанные дополнительные риски для пациентов (т.грамм. рутинный мониторинг плода, нормализация положение для литотомии при родах и эпизиотомии). Частично из-за этих смешанных эффектов усиленной медикализации противодействующие нарративы о беременности и родах продолжают становиться все более заметными и служба поддержки. Эти нарративы могут быть направлены на демедикализацию понятия нормальность во время беременности и родов, или централизовать знания и компетентность акушерства (например, Lyerly 2012; Shaw 2013)

Медикализация беременности и родов принимает различные формы.север Американские роды обычно связаны с различными технологическими вмешательства, регулярно включающие препараты, стимулирующие роды, спинальные эпидуральная анестезия, мониторинг плода и — примерно в одной трети роды — оперативное родоразрешение. До родов большинство беременностей включают медицинские вмешательства, такие как генетическое тестирование, УЗИ скрининг, рецепты для контроля различных симптомов и рисков, и — все чаще — технологическая помощь зачатие. Важно, однако, скорость и интенсивность, с которой такие вмешательства предлагаются или навязываются далеко не единообразно.Дороти Робертс подчеркивает поразительное несоответствие преимуществ, которыми пользуются результат медикализации: «Многомиллиардный аппарат, посвященный технологически облегчить деторождение состоятельных пар решений резко контрастирует с высоким уровнем младенческой смертности. среди чернокожих, что более чем вдвое превышает показатель для белых». (2009, 784, со ссылкой на Мэтьюза и МакДормана, 2007). Некоторые размеры медикализация беременности не связана непосредственно с медицинскими вмешательства. Беременность как внутри, так и вне клиники рассматривается как медицинское событие, требующее интенсивного управления рисками, мониторинг и обращение к экспертным медицинским знаниям: беременные женщины ожидается, что они будут регулировать и контролировать свое питание, питье, удары ногами, прибавка в весе, положение во время сна, эмоции, воздействие основных товары для дома, физические упражнения, сексуальная активность и многие другие аспекты своей жизни в соответствии с нормами, установленными медицинскими профессионалы (Кукла, 2005).В последнее время наблюдается бурное мандат на привлечение медицинских работников к оказанию помощи женщинам в регулировании тела в соответствии с медицинскими стандартами для минимизации репродуктивный риск еще до зачатия. CDC теперь рекомендует что всех первичных медико-санитарных услуг для всех женщин, которые могут в конечном итоге забеременеть (включая девочек препубертатного возраста) лечиться как «помощь до зачатия» (Kuehn 2006). Большинство женщин охватить хотя бы некоторые аспекты медикализации; многие воспринимают это как часть ответственного материнства, чтобы максимизировать экспертное управление их беременности и тщательно следовать советам по минимизации риска (Seigel 2013).

Общая тенденция к медикализации беременности и родов несколько этически примечательных эффектов (Davis-Floyd 2004, Duden 1993, Митчелл 2001, Морган 1998, Шервин 1992). Во-первых, медикализация побудил нас представить беременность и роды как неотъемлемо сопряженные с высоким риском, патологические процессы, которые безответственно предпринимать без большое количество экспертной помощи и наблюдения. Во-вторых, когда медицинские специалисты становятся главными менеджерами по воспроизводству, беременные эпистемологическая привилегия женщин подорвана, и они, возможно, сводится к пассивной роли в собственных беременностях и родах (т.е.г., Фримен, 2015). В-третьих, некоторые утверждают, что медикализация сделало беременность вообще и роды и роды в частности более отчуждает и напрягает женщин, обременяя их постоянными и сложные обязанности по тщательно продуманному управлению рисками и физическим и поведенческий надзор (для обзора см., например, Микитюк и Скотт 2011 г.; Савелл 2012).

Среди голосов, выступающих против медикализации репродукции — это те, кто настаивает на том, что беременность «естественный» процесс, который, как правило, не требует технологических помощи и выступать за «естественные» роды, свободные от родовспомогательные и обезболивающие препараты, а также в присутствии акушерок. чем врачи.У философов есть причины опасаться «естественное» родовое движение как некритическое, неконтролируемое медикализация (Kukla 2005, Lyerly 2006 и 2012, Purdy 2001). Как правило, его сторонники не определяют четкой концепции «естественным» — например, они не понимают, почему обезболивающие препараты, отпускаемые по рецепту, являются «неестественными», в то время как иглоукалывание или болеутоляющие травы являются «естественными». И не они объясняют, почему «естественное» prima facie лучше или более этично. В более широком смысле, это описание беременности и роды связаны с сопоставимым давлением на беременных женщин, чтобы они соответствовали жесткие стандарты отношения и поведения, и, подобно счет, находится в опасности деполитизации и эссенциализации опыт и ведение беременных женщин (Beckett 2005, Malacrida и Бултон, 2014 г.).

Фрэнк Червенак и Лоуренс Маккалоу (2006) контрастируют медикализация, а не отсутствие технологических вмешательств, но с кооптацией этих технологических вмешательств со стороны немедицинская сфера коммодификации. Они сосредоточены на росте «бутиковые» центры УЗИ плода, которые предлагают родители «картинки младенца», без всяких претензий на то, что эти изображения выполняют диагностическую медицинскую роль. Они утверждают, что такие немедицинская социальная визуализация неприемлема с этической точки зрения, поскольку опасения по поводу информированного согласия, психосоциальные риски для женщин, ложные чувство уверенности в здоровье ребенка и экономические конфликты представляет интерес.Они пришли к выводу, что медицинские работники должны сохранять контроль и полномочия по использованию и интерпретации изображений плода технология. Их аргумент можно легко распространить на другие технологии, применяемые в акушерстве.

Тем не менее, Червенак и Маккалоу, возможно, переоценивают авторитет, медицинские работники, как правило, могут упражняться в значении и использование технологий. Например, ультразвуковое исследование уже воспринимается беременными женщинами как игра в гораздо большей степени в обществе, чем в медицинская роль; происходит ли это в медицинской клинике или в бутике гостиной, в первую очередь понимается как первая возможность «встреть ребенка», и женщины застигнуты врасплох, когда это событие дает существенную медицинскую информацию (Mitchell 2001, Kukla 2005а).Тем не менее их аргумент поднимает важный вопрос: альтернатива медикаментозной беременности на практике не является «естественная» беременность. Вместо этого медицина является одним институтом среди многих, которые соперничают за контроль над культурным использованием и значение этой технологии, и беременность, вероятно, будет продолжаться быть технологически интенсивным независимо от того, как его борьба играет вне.

2. Этические аспекты акушерской помощи

В этом разделе мы рассмотрим этические проблемы, которые могут возникнуть в курс акушерской помощи для женщин, чья самостоятельность в принятии решений и компетентность не вызывает сомнений.

2.1 Пренатальная диагностика и скрининг

Тестирование плода на различные генетические и другие аномалии. УЗИ для различных морфологические аномалии и тест на альфа-фетопротеин в материнской сыворотке (MSAFP), который выявляет трисомии хромосомных нарушений, таких как синдром Дауна синдром являются рутинной частью дородовой помощи; точно, УЗИ скрининг даже не требует формального информированного согласия пациентов. Другие тесты, такие как амниоцентез (который скорее диагностирует, чем скрининг трисомии) и генетическое тестирование на болезнь Тея-Сакса. общий.Доступны более тайные тесты, и кажется очевидным, что диапазон состояний и признаков, для которых возможно пренатальное тестирование будет продолжать быстро расти. Рост пренатального тестирования позволяет родители и общество в целом новые формы контроля над тем, рождаются дети, что повышает уровень медикализации и наблюдение во время беременности. Эти тесты поднимают множество этических вопросы.

2.1.1 Вопросы для беременных женщин

Поскольку все пренатальные тесты, строго говоря, являются добровольными (даже если рутинизация и социальное давление вместе могут подтолкнуть женщин к выбирая его), и потому что тесты дают будущим родителям форму усиление контроля над своей репродуктивной жизнью, многие писатели рассматривал появление пренатального тестирования как прямое улучшение репродуктивная автономия женщины.Например, Джон Робертсон (1996) утверждал, что женщины должны иметь доступ к любым технологически доступным пренатальный тест как часть их права на репродуктивную автономию и Конфиденциальность. По его мнению, права на репродуктивную автономию охватывают не только когда и как мы размножаемся, но какой вид ребенка у нас есть, и доступность пренатальных тестов увеличивает это автономия.

Однако есть основания сомневаться в том, что расширение доступа к дородовому тестирование напрямую приводит к увеличению автономии женщин.Для например, вскоре после того, как Робертсон выступила за автономный контроль женщин какие тесты они используют, Джулиан Савулеску обратился к тому, что он назвал принцип «порождающего благодеяния» для того, чтобы утверждают, что беременные женщины морально обязаны использовать доступные тесты на серьезные аномалии плода (и на аборт плода с эти аномалии), потому что они необходимы для выбора ребенка, возможные дети, которые они могли бы иметь, кто, как ожидается, будет иметь наилучшую возможную жизнь, учитывая доступную информацию (Savulescu 2001, 2007 г.; Сауэлеску и Кахане, 2009 г.).Другие утверждают, что причины выбора для самых лучших детей выходит за рамки заботы о благополучие самого потенциального ребенка благополучию других (Дуглас и Деволдер, 2013 г., Эльстер, 2011 г.).

Пренатальный скрининг и диагностика, по крайней мере, не явно или в принципе направлены на расширение свободного выбора женщин. Практически все женщины проходят стандартное ультразвуковое исследование и принимают Тестирование MSAFP, когда оно им предлагается. Нэнси Пресс и Кэрол Браунер (1995) использовал качественные данные, чтобы доказать, что женщины склонны чтобы увидеть выбор принять тесты MSAFP в качестве «ответственный» выбор, который «защищает здоровье» их детей, хотя единственное вмешательство доступным в случае положительного теста является аборт.Когда тест становится рутиной и узаконена с медицинской точки зрения, выбор против нее может быть трудный. В свете таких соображений Пресс и Браунер и другие задавались вопросом, в какой степени выбор для тестирования действительно информированы и автономны, и действительно ли женщины готовы к принятие трудных решений, с которыми они могут столкнуться после тестирования. Многие авторы также указывали на то, что тестирование и аборты для аномалии плода становятся более распространенными, женщины, которые предпочитают не проводить тестирование, или которые решат выносить поврежденный плод до срока, могут столкнуться с уменьшением поддержку и усиление порицания за свой выбор (см., например, Лоусон 2003).Таким образом, доступность и рутинизация пренатального тестирования могут компрометировать женскую автономию в некотором роде, увеличивая ее в другие.

Некоторые авторы отмечают, что увеличение числа рутинных медицинских наблюдение во время беременности заставило женщин взять на себя ответственность за производство социально приемлемых, продуктивных граждан, а также для дисциплинирования своих тел и укладки они открыты для медицинского вмешательства и наблюдения в соответствии с этой цели (Tremain 2006, Kukla 2005, Roberts 2009).Пренатальное тестирование объединяет усилия с множеством других культурных тенденций, чтобы изобразить беременность как рискованный и опасный процесс (Duden, 1993). Это может создать нереалистичное давление на женщин, чтобы они установили с ними эмоциональную связь или отделяются от своих зародышей по сигналу (Kukla 2007a, Kukla 2008, Mitchell 2001), и сохранить свое отношение к беременности «предварительно», пока тесты не вернутся отрицательными (Кац-Ротман 1993).

2.1.2 Вопросы для будущих детей

Были подняты различные этические проблемы в отношении того, как пренатальное тестирование может повлиять на будущих детей.Некоторые авторы опасаются, что Пренатальное тестирование помогает привить неадекватное отношение к воспитание: возможно, родители захотят или ожидают «дизайнерские дети», созданные по их спецификациям, и это может привести к чрезмерно контролирующему отношению к дети в более позднем возрасте или ожидание того, что дети будут соответствовать предварительный набор идеализированных ожиданий о том, какими они будут (Ротшильд, 2005 г., Введение в Паренса и Аша, 2000 г.). связанный беспокойство вызывает то, что при вынашивании беременности беременность становится условной на плоде, имеющем определенные черты, наша любовь к нашим детям когда-то они рождаются, могут стать такими же условными.В самом широком смысле, вопросы о том, как пренатальный скрининг и тестирование влияют на благополучие будущих детей остаются нерешенными. На данный момент почти все пренатальные тесты выявляют или диагностируют четко определенные медицинские расстройства, такие как синдром Дауна и болезнь Тея-Сакса. Этический опасения, вероятно, станут еще более острыми по мере развития технологии, особенно если оно распространяется на проверку признаков, которые неясно расстройства, такие как гомосексуальность, агрессия или склонность к ожирение.

Пренатальное тестирование часто проводится в медицинской практике и в некоторых биоэтическая литература, как защита благополучия детей.это часто утверждают, что неправильно приводить ребенка с инвалидностью в миру, если мы сможем предотвратить это (например, Savulescu 2001 и 2007, Дэвис 2001). Однако это утверждение сталкивается с широко обсуждаемым «проблема неидентичности», которую представил Дерек Parfit (1976, 1984) и адаптированы к контексту репродуктивной этики многие авторы (например, Steinbock 2009, Wasserman 2005, Brock 1996) (см. статью «Проблема нетождественности»). Короче говоря, проблема в том, что нельзя причинить вред несуществующему человеку, приведя его в существование, если только жизнь человека не настолько ужасна, что небытие предпочтительнее.Эта жизнь с инвалидностью или хроническим болезнь предсказуемо хуже, чем несуществование неправдоподобно для большинство дефектов, которые мы проверяем, в том числе синдром, который является наиболее распространенной мишенью для тестирования и аборта. Некоторые философы занимают антинаталистскую позицию и утверждают, что человеческий жизнь вообще prima facie хуже небытия (например, Бенатар 2006), но гораздо более широко распространена позиция, согласно которой рождение ребенка в существование обычно не считается причинением вреда этому ребенку.

Это может показаться простым утверждением, но оно быстро приводит к результаты, которые многие находят с философской точки зрения загадочными или неправдоподобными. Для например, если женщина вынашивает близнецов и требует селективного аборт, и известно, что у одного из плодов серьезная аномалия в то время как другой нет, многие люди считают, что было бы жестоко выбирать сохранить плод с аномалией. И все же плод с аномалия сама по себе не имеет возможности стать свободной от аномалий ребенок; он либо станет ребенком-инвалидом, либо не будет существовать в все.Мы не причиним этому ребенку никакого вреда, выбрав его, а не его здоровый близнец и его близнец, если он считается существом, которому можно причинить вред вообще будучи прерванным, не получает никакого дополнительного вреда в силу иметь близнеца, который будет жить с аномалией. Даже больше вопреки здравому смыслу: представьте, что женщина принимает лекарство, которое почти наверняка вызовет значительные деформации конечностей, если она получит беременна, принимая его, но это оставляет ее систему полностью внутри 24 часа. Представьте также, что она принимает свою последнюю дозу во вторник. утро.Она хочет ребенка и у нее есть возможность заниматься незащищенным сексом во вторник вечером. У нее будет то же самое возможность в среду. Если она вступит в половую связь и забеременеет во вторник ее ребенок почти наверняка пострадает от конечности деформации. Если она ждет 24 часа, ее ребенок не страдает ничем необычным. риски. Большинство из нас считает, что это было бы бессердечно и неэтично с ее стороны. заниматься незащищенным сексом во вторник. Но почему именно? Любой ребенок, которого она забеременеет во вторник будет иметь деформации конечностей, но его другой «вариант» — небытие и деформации конечностей, а может быть обременительным, но уж точно не делает жизнь бесполезной.Она не причиняет вреда ребенку , занимаясь незащищенным сексом на Вторник. Она также не причиняет вреда несуществующему ребенку, которого она могла бы родить. появился на свет с целыми конечностями в среду, потому что вы не можете причинить вред несуществующему существу. Вариации на эту проблему и ее практические и теоретические последствия широко обсуждались и продолжают участвовать в жарких дебатах по биоэтике (например, Boonin 2014, McMillan 2014, Джекер 2012)

Действительно, даже стараясь создать ребенка-инвалида (посредством генной инженерии, селективного аборта или преимплантационной генетическая диагностика) не может считаться причинением вреда ребенку, поскольку конкретный ребенок не имеет никаких вариантов существования, кроме как отключенный.(Этот вопрос чаще всего возникает в отношении глухих родителей, которые иногда предпочитают иметь глухого ребенка, например. в Вассермане и Аше 2012). И все же у многих писателей есть сильная интуиция, которая преднамеренное создание ребенка-инвалида является нарушением по отношению к ребенок — например, Дена Дэвис (2001) утверждает, что, поскольку инвалидность, как правило, закрывает возможные способы жизни, умышленное создание ребенка-инвалида нарушает право ребенка на открытое будущее. Проблема нетождественности заставляет нас искать объяснение того, какого рода оскорбление или нарушение прав это может быть, учитывая, что у этого ребенка не могло быть неинвалидного будущего открыться ей для начала.

Таким образом, ответы на проблему отсутствия идентичности могут заключаться в том, что (1) действительно, нет ничего плохого в том, чтобы привести кого-то в мир в способ, который ставит под угрозу ее возможности для процветания (Heyd 2009), или что (2) причастное зло не было совершено по отношению к ребенок — например, это может быть неправильно примерно консеквенциалистские основания (Brock, 1995), потому что это способствует ценит или отражает неприемлемые мотивы (Kumar 2003), или потому что он не в состоянии продвигать интересы альтернативного возможного ребенка (Holtug 2009), или (3) что проблема отсутствия идентичности иллюзорна, и что кому-то действительно может быть причинен вред, будучи созданным (Бенатар 2006, Харман 2004).Как отмечают Робертс и Вассерман (2009), появляются разные стратегии решения проблемы нетождественности из разных счетов причинения вреда, т.е. что касается состояний дела, или как (уникально) касающиеся идентифицируемых отдельных лиц, и, следовательно, будут иметь особые последствия для обязательства благодеяния и непричинения вреда в воспроизводстве. Для некоторые комментаторы, однако, спорят о неидентичности проблема имеет незначительное значение для реальной репродуктивной принятия решений и предлагает мало помощи будущим родителям в решение этических проблем, связанных с репродукцией (например,грамм. Всего за 2012 год, 154). Стратегия борьбы с неидентичностью Таким образом, проблема не эквивалентна стратегии решения проблемы вреда и пользы для будущих детей для будущих родители. (Смотри запись на отцовство и продолжение рода для дальнейшего обсуждения).

2.1.3 Социальные проблемы

Многие обеспокоены тем, что растущая рутинизация дородового тестирование равносильно евгенике. Поскольку термин парадигматически используется, евгеника включает в себя преднамеренное, спланированное сверху вниз социальное программа инженерии всей популяции с целью уничтожения или распространять определенные признаки.Джон Робертсон (1996, 2003), защищающий сильная версия права на репродуктивную свободу, защищает дородовое тестирование против обвинений в том, что его следует понимать как этически эквивалентна евгенике, подчеркивая роль личности, автономный родительский выбор в управлении этой технологией. Так же, тех, кто поддерживает моральное обязательство иметь детей с лучшими возможные жизни с использованием доступных технических средств, как правило, одновременно подчеркивают индивидуальный, личностный характер репродуктивное принятие решений (Mills 2011).Однако некоторые сомневаются, что какой-либо подлинная репродуктивная свобода сохраняется, когда пренатальное тестирование обрабатываются по мере необходимости (например, Sparrow 2011). Более того, многие утверждали что наша культура все больше ценит и принимает как должное власть контролировать, есть ли у наших потомков определенные черты, своего рода Восходящая евгеника будет введена. Снижение контроля и принятие девальвированных черт в наших детях станет менее социально приемлемый выбор для будущих родителей и некоторая гомогенизация генофонд и ликвидация разнообразия возникнут независимо от является ли это чьей-либо запланированной повесткой дня (Tremain 2006, Rothschild 2005).Кроме того, хотя отдельные родители могут свободно решать использовать ли тесты или нет, какие тесты мы проводим почти наверняка отразит и укрепит существующие социальные нормы, которые говорят нам, что считать ценными и бесценными чертами (Воробей, 2007). Таким образом, утверждается аргумент, отдельные решения использовать эти тесты в совокупности создадут евгенический проект создание популяции, отражающей эти ценности, даже если это проект не принадлежит какому-либо централизованному интенциональному агенту.На с другой стороны, кажется, что мы уже занимаемся такими «восходящая» евгеника, предприняв шаги, чтобы иметь детей с ценные черты: беременные женщины принимают фолиевую кислоту, чтобы избежать ребенка с расщеплением позвоночника мы пытаемся найти успешным и привлекательным товарищи и т. д. (Mahowold 2002). Следовательно, нам нужно решить, является ли широкое распространение пренатального тестирования вводит евгенику в новую и проблематичным образом, и если да, то достаточно ли этого беспокойства, чтобы перевешивают его преимущества.

Есть дополнительные причины для беспокойства по поводу искажения гена. пул, который может возникнуть в результате длительного рутинного пренатального тестирования.В классическая статья «Моральные проблемы в генетике человека», Рут Маклин (1977) отмечает, что гомогенизация или иное манипулирование генофонд может иметь опасные последствия, которых мы в настоящее время не замечаем. понять и не предвидеть. Мы недостаточно знаем о том, насколько конкретно гены и мутации работают, чтобы понять, как они могут быть полезными или невыгодно на популяционном уровне. Кроме того, при устранении конкретный человек с определенной чертой, мы могли бы быть случайно устранив кого-то, у кого есть другие черты, которые сделало ее исключительно ценным членом общества и спонсором к генофонду.(Что, если бы мы выборочно отказались от Авраама Линкольна? в силу его синдрома Марфана, спрашивает она? Дело в том, что Линкольн наверное не было синдрома Марфана не в тему.)

Предполагая, что мы считаем, что некоторые, но не все пренатальные тесты должны по-прежнему доступны, по крайней мере, в определенных обстоятельствах, нам нужно чтобы задать множество более конкретных вопросов. Нам нужно решить, какие черты и условия, на которые мы должны тестировать (возможно, неизлечимые и болезненные болезни, сокращающие жизнь, такие как болезнь Тея-Сакса; возможно, более широкий набор черт) и какие черты это разрешено проверять на (возможно, менее серьезные условия, такие как как синдром Дауна и болезнь Гентингтона; возможно большое разнообразие немедицинские признаки).Нам нужно решить, какие из этих тестов, если таковые имеются, будет покрываться страховкой (как пренатальное тестирование на синдром Дауна, УЗИ, и другие тесты в настоящее время), и как мы хотим управлять последствиями пренатального тестирования для последующей страховки. Нам нужно решить, дают ли свобода размножения и права на неприкосновенность частной жизни родители имеют право проверять свои зародыши на то, что мы могли бы рассмотреть морально неприемлемые причины — например, чтобы прервать их плод, если у него есть «гей-ген», если такая вещь обнаруженный.Мы также должны учитывать последствия пренатального тестирование генов, которые вероятностно повышают риск развития состояние (например, ожирение или рак молочной железы), а не определение что оно будет присутствовать. Наконец, мы должны решить, как мы будем управлять и контролировать генетическую информацию, полученную в результате пренатальных тестов, которые могут иметь значительные последствия для других, генетически связанных члены семьи, которые могли бы быть сильно заинтересованы в знании или в не зная этой информации.Все эти вопросы получают бурная дискуссия по биоэтике; разногласия проникли дискуссии между учеными, практикующими врачами и инвалидами адвокаты. (Классическим источником, в котором обсуждаются все вышеперечисленные вопросы, является Бьюкенен и др. 2000. Другие широко цитируемые авторы и сборники. вклад в эти обсуждения включают Harris 2010 и Shakespeare 2006.)

2.1.4 Критический анализ пренатального тестирования прав инвалидов

Критика инвалидности пренатального тестирования представляет собой большой, слабо связанный набор аргументов, основанных на правах инвалидов теории и активизма, чтобы критически подвергнуть сомнению возросшее рутинизация пренатального тестирования и селективных абортов (Asch и Вассерман, 2015 г., Паренс и Аш, 2000 г.).В общих чертах Критика прав людей с ограниченными возможностями вызывает опасения, что пренатальное тестирование и риск селективного аборта, еще больше стигматизирующий людей с ограниченными возможностями, их к одной определяющей черте и причинение вреда сообществам инвалидов. Он указывает, что предлагают пренатальных тестов для конкретная черта никогда не бывает нейтральной, а скорее подразумевает, что разумный человек мог бы пожелать знать, есть ли у ее плода эта черта, и что эта информация может разумно быть основанием для решения не продолжать беременность.Хотя многие участники Критика пренатального тестирования прав инвалидов считает себя решительно выступающие за всеобщее право на аборт, они разделяют по крайней мере prima facie беспокоиться об этичности аборта основе тестов на будущую инвалидность.

Критика пренатального тестирования с точки зрения инвалидности охватывает как минимум пять типы аргументов:

  1. Укрепление медицинской модели инвалидности
    Теоретики инвалидности наиболее заметно различают медицинской и социальной модели инвалидности, но иногда используют родственную такие ярлыки, как метафизическое, биологическое и политическое. модель инвалидности (для обсуждения см., e.г., Скалли 2008, Шекспир и Ватсон, 2001). Согласно медицинской модели, инвалидность – это патология или нарушение отдельных органов, в в силу чего инвалид в меньшей степени способен выполнять различные функций, чем трудоспособный человек. Соответственно, поскольку это работа медицины в том, чтобы исправлять тела или, по крайней мере, сводить к минимуму нежелательные последствия их состояния здоровья, врачам целесообразно исправить или смягчить инвалидность, когда они могут (Saxton 2000). Согласно с социальной модели, с другой стороны, инвалидность по своей сути является реляционное свойство : оно касается более проблематичного, чем нормальное соответствие между телом и его социальной и материальной средой.Инвалидность исторически специфична и зависит от контекста (Tremain 2001). Кто-то, кто использовал инвалидную коляску в среде, в которой все мест, доступных любому нормальному человеку, предназначены для инвалидных колясок. доступный, утверждает аргумент, был бы не более недееспособным, чем житель обширного американского пригорода, который не может добыть еду или сделать жить без вождения ее автомобиля. Близорукость была серьезной, даже опасная для жизни инвалидность в эпоху охотников-собирателей, но в эпоху легкодоступных эффективных очков большинство из нас даже не задумываются концептуализировать нашу близорукость как инвалидность.

    Если инвалидность — это несоответствие отношений между телом и окружающей средой, тогда смягчение или устранение инвалидности может быть достигнуто путем изменение тела, окружающей среды или того и другого. С этой точки зрения, делая пространства, доступные для людей с различными средствами передвижения, обеспечивающие что каждый имеет доступ к вариантам текстового общения, и работая над устранением социальных предрассудков в отношении аномальной анатомии, для например, буквально уменьшить или устранить ограничения, такие как подвижность нарушениями, глухотой и расщелиной неба, а не просто размещение их.(Это не значит, что всех инвалидов таковы, что мы могли бы спроектировать среду, которая существенно смягчить их.) В надлежащей среде то, что в противном случае могло бы инвалидность может быть просто разницей, человеческой вариацией, которая может увеличить разнообразие нашей культуры (Wendell 1996). Как только мы принимаем это, то мы сталкиваемся с выбором, когда дело доходит до управления конкретной инвалидности: мы можем попытаться изменить тела, социальные и материальная среда или их комбинация, и это открытая вопрос в каждом конкретном случае, который является наиболее эффективным и этичным подход.

    Рутинизация пренатального тестирования, возможно, институционализирует представление о том, что инвалидность – это заболевание, выявляемое на уровне индивидуальное тело. Кроме того, поскольку стандартный ответ на пренатальное тестирование является абортом, оно закрепляет практику «фиксация» инвалидности с помощью медицинского интервенция — в частности, крайняя интервенция просто уничтожение инвалидного тела. По правам инвалида критики, это ограничивает нашу способность воображать обращение и устранение инвалидности на социальном уровне.Тем не менее, по крайней мере, в некоторых случаи, социальные подходы к инвалидности чрезвычайно доказали свою эффективность. эффективный. Рассмотрим синдром Дауна, который является основным условием для какие пренатальные тесты стали рутинными: Из-за увеличения интеграция в семьи и школы, лучшая поддержка и образование, изменение ожиданий и другие социальные изменения, люди с синдром теперь часто имеют продолжительность жизни и уровень независимости и образовательные достижения, которые были немыслимы пятьдесят лет назад. Более того, как показывает София Исако Вонг, социальная модель поощрение интеграции, понимания и принятия может значительное положительное влияние на людей, не являющихся инвалидами, и на сообщества в целом (2002 г.).Таким образом, теоретики инвалидности и сторонники призывают нас отказаться от предположения, что пренатальное тестирование и аборт должен быть «решением» по умолчанию инвалидность.

  2. Ослабление сообщества инвалидов
    В той мере, в какой пренатальное тестирование и аборт по конкретному состояние станет рутинным, будет меньше людей, рожденных с этим условие. Поскольку пренатальное тестирование и аборты обычно дешевле и проще, чем социальные вмешательства, в долгосрочной перспективе они может стать единственным ответственным и социально поддерживаемым вариант.Это угрожает качеству жизни и доступности ресурсы для оставшихся. Они могут столкнуться с повышенной стигматизация, меньше возможностей для сообщества и меньше терпимости и понимание. Некоторые комментаторы, однако, отрицают, что вещи стало хуже для людей с инвалидностью после селективного аборта плода с нарушениями приобрели популярность (например, в целом за 2012 г., 166). И если усилия по приспособлению лиц с ограниченными возможностями увеличивается, обвинения в пренатальном тестировании для дальнейшего ослабления и маргинализация сообщества инвалидов может быть сложной, если не уменьшилось.Тем не менее плоды этих усилий по приспособлению пользуются не все одинаково. Например, чем реже заболевание заключается в том, что тем меньше будет социальной и политической мотивации для обеспечения ресурсы, поддержку, специализированные образовательные мероприятия и тому подобное для те, у кого он есть.

  3. Наши нынешние методы консультирования искажают процесс принятия решений
    В настоящее время подавляющему большинству беременных женщин, которым предлагается стандартная пренатальные скрининги и тесты принимают их, и большинство тех, кто получить аномальные результаты теста перейти к прерыванию.Тем не менее, текущий консультирование, связанное с тестами, не включает в себя воздействие люди, у которых есть проверенные условия или любое обсуждение социальные ресурсы, доступные для семей с детьми с условия. Даже предположительно недирективное консультирование часто использует стигматизирующий язык, чтобы говорить об инвалидности и о выборе не аборт плода с инвалидизирующей чертой и отражает неподдерживаемый негативные суждения о возможностях и качестве жизни инвалиды (Asch 2000, Madeo et al.2011). Разные формы консультирования могут способствовать более обоснованному принятию решений и дают меньше вариантов для тестирования и меньше вариантов для прерывания после тестирования. Например, Бонни Стейнбок (2007) утверждает, что пренатальное тестирование практика для некоторых состояний может быть направлена ​​на помощь родителям подготовиться к рождению ребенка с таким заболеванием, а не оформлены как прелюдия к решению об аборте. Для того чтобы подлинно информативные и доверительные взаимодействия между консультанты и будущие родители, однако, консультанты должны быть наделены «компетенциями инвалидности», которые включают опыт работы с инвалидности и понимания того, как различные инвалидности влияют на жизни и семьи; улучшение практики консультирования потребует обязательное обучение в этих областях (Санборн и Паттерсон, 2014 г.).

  4. Экспрессивистский аргумент
    Этот аргумент утверждает, что пренатальное тестирование, особенно в связи с селективный аборт, имеет выразительное значение для каждый с таким условием. Эбби Липпман пишет: «Объявлено, что следует избегать рождения некоторых детей. просто сделав тестирование доступным» (1994, 24). Если мы прервем плода на основе единственного признака, это символически предполагает, что не только жизнь этого плода, но и жизнь любого человека, эта черта не стоит того, чтобы жить или сохранять ее.Пренатальная генетика тестирование, как предполагают критики прав инвалидов, таким образом увековечивает и укрепляет оскорбительное отношение общества к людям с инвалидности (например, Saxton 2000). Можно возразить, что любой использует пренатального тестирования на состояние, сопровождающееся абортом, выраженным обесценивает это состояние. Или можно возразить, что это рутинизация тестирования — практика проверки состояние и сделать аборт доступным как «нормальную» часть «ответственного» дородового ухода — вот что экспрессивное обесценивающее значение.

    Не все теоретики инвалидности согласны с тем, что пренатальное тестирование действительно помогает. отправить дискриминационное сообщение или что оно выражает что-либо конкретное вообще (например, Malek 2010). Джеймс Нельсон (2000) рассказывает историю решил сделать вазэктомию после третьего ребенка. Он утверждает, что кажется неправдоподобно понимать его поступок как имеющий экспрессивное значение что обесценивает всех четвертых детей. Скорее, его действие может просто «означает», что в данном контексте рождение четвертого ребенка не лучший выбор для его семьи.Всякий раз, когда мы решаем не иметь ребенка, он спорит, мы всегда делаем это на основе каких-то конкретных особенности, которые он имел бы, такие как добавление к большой семье с напряженным Ресурсы. Точно так же он утверждает, решив не вынашивать беременность срок после пренатального теста, выявляющего конкретное состояние, может отражают суждение о конкретных обстоятельствах, а не выражая общее отношение к людям с этим состоянием.

    Адриенн Аш (2000) отвечает, что нельзя уместно сравнивать свойство быть четвертым ребенком к свойству наличия определенного инвалидизирующей чертой, поскольку последняя является врожденной, а не относительная собственность ребенка.Следовательно, прервать на основании инвалидизирующей чертой является неприятие такого человека в другом и более сильный способ. Но ответ Аша, похоже, противостоит одному из основные моменты социальной модели инвалидности, которые она иначе защищает: точка зрения, согласно которой инвалидность также является реляционной, а не врожденные свойства. В более общем плане сила экспрессивизма возражение может основываться на представлении об отключении черт как о идентичности конституируя, тем самым поддерживая эссенциалистское понимание инвалидность (Эдвардс, 2004).Многим кажется возможным решить против рождения ребенка, у которого есть имущество, которое в контексте усложнит воспитание этого ребенка (будь то глухота, хромосомное расстройство, или четвертое детство), не обесценивая все людей с этим свойством любым деконтекстуализированным способом. Заметь этот ответ не опровергает идею о том, что рутинизация выраженное обесценивание некоторых жизней, даже если оно убеждает нас в том, что индивидуальное использование технологии — нет.

  5. Отношение родителей и обязанности
    Некоторые критики прав инвалидов предполагают, что пренатальное генетическое тестирование поощряет неуместный товарный и перфекционистский подход потенциальным детям и сводит на нет родительское выражение безусловная любовь и преданность (Asch and Wasserman 2005).К позволяя определенным чертам определять репродуктивное принятие решений, потенциальные родители занимают позицию условного принятия, т. прямо противоречит воспитанию и преданности детей, процветать. Другие, однако, ставят под сомнение требование так называемого безусловной любви, учитывая, что это требование развилось в контекст, в котором о матерях судят по полноте их роли по уходу, и когда другие социальные факторы препятствуют хорошему уходу и принятие игнорируются (т.грамм. Гедж 2011).

    Знакомая проблема с критикой инвалидности пренатального тестирования заключается в следующем. что он слишком многого требует от будущих родителей. Даже если есть хорошие причин для беспокойства о влиянии широкомасштабного тестирования, трудно отрицать это для многих людей, учитывая уровень поддержки и принятия для семей с детьми-инвалидами, воспитывающих ребенка с инвалидность может стать серьезной проблемой. Попросите родителей взять на себя это задача, направленная на достижение более крупных социальных целей, может быть необоснованной.Однако некоторые критики пренатального тестирования отвергают предположение, что вынашивание и воспитание ребенка-инвалида неизбежно требует большего обременительнее, чем воспитывать ребенка-инвалида. Марша Сакстон, для например, противостоит якобы феминистскому одобрению пренатального тестирование, которое рассматривает тестирование как защитный или даже освободительный инструмент для женщин. Она утверждает, что не инвалидность сама по себе обременяет женщины, у которых есть дети-инвалиды, а скорее несправедливые обстоятельства ухода, когда от матерей ожидаются постоянные жертвы, и ресурсы и поддержка сообщества остаются катастрофически недостаточными (2000 г., 2006).

Теоретики инвалидности беспокоятся, что это кажется почти невозможным, в практике, чтобы провести черту между приемлемыми и неприемлемыми тестами. Почти все ученые согласны с тем, что тестирование на болезнь Тея-Сакса или другие заболевания которые ведут к короткой жизни, наполненной сильными страданиями и отсутствием надежды на лекарство приемлемо с этической точки зрения, и почти все согласны с тем, что тестирование на черты тщеславия, такие как цвет глаз, были бы неприемлемы. Но когда это приходит к решению, какие условия являются «достаточно серьезными», чтобы гарантировать доступность пренатальных тестов, нет согласия.Везде, где проводится эта линия, есть риск стигматизации тех, кто «серьезные» условия и принижение проблем, с которыми столкнулись теми, у кого «несерьезные» состояния (Паренс и Аш 2000, Введение). Он также рискует лечить «тяжесть» состояния как установленный медицинский факт а не как потенциально социально податливое положение дел. Этот является еще одной причиной, которую многие ученые и защитники хотели бы подчеркнуть. стигматизация отдельных черт и слоев социального и экономическая несправедливость, усугубляющая эту стигматизацию (например,грамм. Робертс и Джесудасон, 2013 г., Вассерман, 2000 г.).

2.1.5 Неинвазивное пренатальное тестирование

Недавнее продвижение так называемого неинвазивного пренатального тестирования (NIPT) усложнил существующие этические проблемы и ввел новые в родовспоможении, и некоторые считают, что действующие нормативные системы оценки пренатального тестирования плохо приспособлены для навигации эти вопросы (Schmitz 2013). За последнее десятилетие произошли огромные изменения в технологиях тестирования, и неинвазивное пренатальное тестирование является яркий пример того, как быстро новые методы тестирования трансформируются в клиническое и коммерческое предприятие (Скиртон и Патч, 2013).Большинство НИПТ цели анеуплоидии; также требуются некоторые тесты на моногенные расстройства. после, но их разработка и клиническое внедрение происходит относительно медленно (Читти и Бьянки, 2013 г.).

Некоторые этические проблемы связаны с проблемами, связанными с пренатальной практикой. тестирование в целом; например, более раннее и менее рискованное тестирование может облегчать выборочные аборты, поощрять коммодификацию детей, или, наоборот, усилить принудительную технологическую силу пренатальное тестирование как медицинское вмешательство, необходимое для ответственных воспитание детей (де Йонг и де Верт, 2014).Каждая из этих забот поднимает о вероятности большей рутинизации пренатального тестирования с учетом неинвазивность тестов, низкий медицинский риск для беременной и плода, и высокая точность. Некоторые комментаторы опасаются, что эти особенности НИПТ, в частности его более низкий медицинский риск, могут служить оправдать ослабление, ограничение или даже отказ от информированного согласия требований (например, Deans and Newson 2011). Другие проблемы с повышенная рутинизация может также включать подтверждение предвзятость против инвалидности и обесценивание жизни инвалидов, особенно относительно синдрома Дауна (Kaposy 2013).НИПТ несет большую часть того же этические проблемы, как традиционные методы тестирования и скрининга, и могут усугубить некоторые.

2.2 Рождение и способ доставки

Как обсуждалось выше, в современном мире рождение сильно медиклизировано. Северной Америки, и в то же время вокальный «естественный движение рождения выступило против медикализации. То разногласия между этими двумя лагерями часто крутятся вокруг того, лучше всего рассматривать рождение как опасный и ненормальный процесс. управляется медицинскими экспертами в институциональной среде или в качестве «естественная» или «нормальная» функция организма, требует формального медицинского вмешательства только в исключительных случаях.Сторонники «естественных» родов указывают на то, что действующие нормы больничные роды часто приводят к каскаду вмешательств (с Большинство родов связано с приемом препаратов, вызывающих роды, и внутриутробным мониторинг, например, оба из которых, в свою очередь, повышают вероятность того, что роды закончатся кесаревым сечением). Напротив, сторонники медицинской модели родов утверждают, что при серьезных осложнениях во время родов достаточно редки, они могут возникать быстро и их последствия могут быть катастрофическими, и это просто хорошее обоснование риска, чтобы иметь опыт и ресурсы высокотехнологичной медицины во время родов.

Не существует четкого научного метода оценки общих преимуществ или ущерб от нормализации высокотехнологично опосредованных, медикаментозные роды. Большинство стандартных вмешательств во время родов никогда не подвергались систематическим испытаниям, а скорее являются частью народной культуры медицины. Риторическая оценка того или иного «естественные» или управляемые с медицинской точки зрения роды как более безопасные, ответственный, более материнский и т. д. может функционировать, чтобы обеспечить выполнение набора социальные нормы, по большей части оторванные от научных доказательства медицинской обоснованности различных решений о рождении и пути (Кукла 2008, Лиерли 2006).

Lyerly (2006) утверждает, что проблема современной практики родовспоможения это не использование техники или ее отсутствие per se , ибо сама по себе технология не имеет внутреннего значения или импорта. Скорее, Проблема заключается в культуре рождения, которая ориентирована на экспертов, а не ориентированный на пациента. Она опирается на феноменологическую работу Сандры Бартки. чтобы показать, как «женский стыд усиливается доминирующим штаммы практики родовспоможения — как в больничном акушерстве и акушерство» (Там же, 103).Она пишет: «Анализ которые сосредоточены на моделях родов, а не на эмоциональной жизни женщин не в состоянии уловить суть оскорбления, которое женщины недавно понесенные при родах. Считая виновными технологии, эти анализы не только неточны, но и грозят лишить избирательных прав женщин, для которых чутко применяемые медицинские практики могут улучшить как безопасность и свобода действий, столь важные для хорошего рождения» (там же, с. 117). При неправильном использовании технологии могут подчинить женщин медицинской помощи. власти, подрывают их чувство достоинства и контроля и отчуждают их из процесса рождения.Но его также можно использовать для улучшения женское агентство (например, когда обезболивающее позволяет женщине сохранить свое достоинство и присутствие духа при ее рождении или когда плановое кесарево сечение позволяет женщине быть уверенной в том, что у нее будет ее партнер, который собирается отправиться за границу, присутствовал при ее рождении). Между тем, относительно «естественные» роды, которые не получают оказавшись в каскаде медицинских вмешательств, может быть расширение прав и возможностей. Но Сторонники естественных родов часто рисуют идеализированную картину того, как рождение предполагается продолжаться (см. также Crossley 2007), и рассматривать «успех» при естественных родах как признак материнский признак (см. также Kukla 2008).Женщины, которые для различных причинам, в том числе ранее существовавшим заболеваниям или различным осложнения во время родов – не удается сделать вагинальное роды без обезболивающих и медицинского вмешательства могут ощущаться что они «не смогли» нормально родить.

Этические дебаты вокруг того, когда и как женщины должны иметь возможность выбирать кесарево сечение по немедицинским показаниям. Потому что нет утвержденного и универсального медицинского кода для обозначения таких родов, мы не знаем, возможно ли плановое кесарево сечение (обычно называемое Кесарево сечение по просьбе матери или CDMR) значительно влияют на общую частоту кесарева сечения или являются редкой новинкой.Тем не менее, в свете нескольких печально известных случаев CDMR знаменитостей, проблема вызвал острые споры. Некоторых беспокоит распространенность кесарева сечения, что свидетельствует о росте технологического императива в стандартная акушерская практика (Burrow 2012). С другой стороны, женщины тех, кто выбирает кесарево сечение, часто воспринимают как «слишком шикарно толкать», и считается, что они отдают предпочтение собственному удобству над благополучием своих детей и своими материнскими обязанностями. Однако эмпирические данные не подтверждают решительно ни того, ни другого. способ родов.Конференция NIH State of the Science 2006 г. оценила имеющиеся научные данные о краткосрочной и долгосрочной перспективе риски для женщин и младенцев вагинальных и хирургических родов, и пришел к выводу о недостаточности доказательств для вынесения приговора. рекомендация относительно относительной безопасности запланированных вагинальных и кесарево сечение. Наиболее полный метаанализ выявляет различные риски в каждом случае, которые трудно соизмеримы, и недостаток высококачественные данные. Таким образом, с узко медицинской доказательной точки на мой взгляд, нет никаких оснований рекомендовать один подход к доставка по сравнению с другими (Minkoff 2006, Young Mi and D’Alton 2008).

Очевидно, что расширение добровольного доступа женщин к кесарево сечение повышает самостоятельность женщин: дает женщинам больше вариантов . Немного этической литературы по этому вопросу (Минкофф и Червенак 2003, Шварц 2004) считает очевидным, что включение CDMR в акушерскую практику улучшит автономии, а затем спрашивает, компенсируется ли это преимущество вредом ненужной операции. Но другие утверждали, что автономия состоит больше, чем выбор, и это в социальном контексте делает CDMR рутинным на самом деле могут препятствовать автономии женщин (Bergeron 2007, Kukla и другие.2009). В условиях, когда врачи обладают высокими когнитивными и социальная власть, технологическое вмешательство и управление связанных с безопасностью, предложение CDMR не будет нейтральным предложением но тот, который имеет перформативную силу и нормативную валентность: он будет не просто сообщить о возможности, но вполне может изменить мнение женщины. предпочтения и ее понимание того, что считается социально санкционированный выбор. Кроме того, акт предложения CDMR может сам по себе способствуют нормализации технологически интенсивных родов и медикализация.Если со временем кесарево сечение предлагается в плановом порядке как вариант, то это может стать нормой, так как женщинам будет казаться, что более предсказуемый и умело управляемый вариант – более ответственный выбор. И по мере того, как кесарево сечение становится все более нормальным, навыки акушеров при вагинальных родах могут, в свою очередь, снижаться. создавая большую потребность в кесаревом сечении и, в конечном итоге, возможно, сделать вагинальные роды недоступным для большинства женщин (Little и другие. 2008).

2.3 Плод как пациент

Медицинская помощь беременным женщинам обычно влияет на плод, будь то дизайна или как побочный эффект.Точно так же прямые попытки обеспечить медицинская помощь плоду неизбежно влияет на женщин, в тела, в которых они обитают. Повторяющийся вопрос акушерской этики следует ли и когда рассматривать плод как пациента в свое право. Это имеет существенные и сложные последствия для врачей, которые имеют особые обязанности по отношению к своим пациентам, а также иные возможные юридические и этические последствия.

В нескольких статьях (первая опубликована в 1996 г.) Червенак и Маккалоу утверждал, что жизнеспособные зародыши на поздних сроках должны быть воспринимаются как пациенты, заслуживающие благосклонности и уважения к их (будущей) автономии.Предварительно жизнеспособный плод, по их мнению, должен стать пациентом тогда и только тогда, когда беременная женщина самостоятельно решает предоставить ему такой статус. Когда плод становится пациентом, они утверждают, врач обязан попытаться защитить свое благополучие и сбалансировать свои потребности с потребностями беременной женщины. Они указывают из того, что они не стремятся рассматривать зародыши как личностей. То вопрос о том, является ли плод пациентом, отличается от (хотя в различными путями, переплетающимися с) избитым вопросом о том, персона.Далеко не очевидно, что больными могут быть только люди, ни то, что все люди становятся пациентами просто потому, что на них воздействует медицинская процедура.

Тем не менее, многие феминистки-биоэтики (например, Duden 1993, Lyerly и Mahowald 2001) были обеспокоены тем, что зачатие плода как отдельный пациент склонен образно поддерживать персонификацию плода, а также придание ему практического статуса, который должен быть зарезервировано для лиц. Кроме того, понимание плода как пациент сам по себе поощряет зачатие матери и плода как существа с совершенно отдельными интересами, которые могут конфликтовать так же легко, как и согласовывать.Хотя иногда интересы женщина и плод могут расходиться, как правило, эти интересы неразрывно связаны, потому что будущие матери обычно заботятся интенсивно о благополучии плода, и потому что защита здоровья беременная женщина, как правило, лучший способ защитить здоровье плод (Mattingly 1992, Lyerly, Little and Faden 2008a).

Операция матери и плода для исправления серьезных аномалий плода, таких как тяжелая форма Spina Bifida является экспериментальной областью медицины.Пока довольно недавно такие процедуры были известны как «эмбриональные хирургия» — ярлык, который делал невидимым, что во всех эмбриональных операции беременная сама перенесла инвазивную операцию. Рано оценки «фетальной хирургии» учитывали только риски и потенциальные преимущества для плода, в то время как медицинские последствия для женщины были недостаточно изучены и получили краткую расправу в информированном процесс согласия (Lyerly and Mahowald 2001). На конференции 2000 г. «фетальная хирургия» в Университете Вандербильта, Сьюзен Вольф предложил перейти к термину «материнско-плодовая хирургия», и эта терминология была принята НИЗ и многими, хотя не все — практики и комментаторы (там же).Льерли и Маховальд утверждают, что даже переход к пониманию операций как с участием двух пациентов, чье самочувствие необходимо оценивать отдельно, недостаточный; скорее, думают они, мы должны понимать материнское и благополучие плода и интересы так тесно переплетаются, и женщина как единственный пациент. Как в теории, так и на практике материнско-плодовая хирургия поднимает ряд этических вопросов, которые мы обсуждаем в этой статье. включая вопросы, касающиеся автономии беременных женщин, согласия под социальным давлением и в тени могущественных социальных ценностей, и отношение к инвалидности (Антиэль, 2016).

3. Компромиссы автономии беременных женщин

В этом разделе мы рассматриваем этические вопросы, возникающие в медицинской сфере. ведение беременных женщин с нарушением способности принимать решения, а также вопрос о том, является ли когда-либо этически оправданным самостоятельный отказ беременной женщины от медицинского вмешательства по поводу ради благополучия ее плода.

3.1 Неспособность к самостоятельности: беременность у женщин с нарушениями принятия решений

Когда пациент дееспособен или находится в состоянии дееспособности, этические возникают дилеммы, касающиеся принятия медицинских решений: должен ли пациент включаться в процесс принятия решений в ограниченной степени, в меру своих возможностей способности, или должен взять верх патерналистский подход к принятию решений? Если доверенное лицо, принимающее решения, делает выбор на основе лучшего мнения пациента интерес, или путем имитации, насколько это возможно, самостоятельного решения что пациентка сделала бы, если бы она была в состоянии сделать один? Такие вопросы знакомы в контексте ухода в конце жизни и забота о детях и умственно отсталых.

Когда беременная женщина не в состоянии принимать решения или некомпетентна, однако есть дополнительные уровни этической сложности, с которыми нужно бороться, потому что ее лечение обычно влияет не только на нее, но и на ее будущий ребенок. Развивающийся плод явно благополучен (или, по крайней мере, будущего благосостояния), но нет способности к самостоятельному выбору, и у нас нет формула соединения своих интересов и моральных притязаний с интересами мама. Для дополнительной сложности, благополучие будущего ребенка обычно не зависит от благополучия его матери.Дальше этические проблемы могут возникнуть в тех случаях, когда до принятия серьезного решения нарушения (вследствие, например, обширной черепно-мозговой травмы или смерти головного мозга), беременная женщина самостоятельно выразила свое предпочтение продолжать вынашивать и рожать. В таких случаях специалисты по этике на клиническом и политическом уровне могут возникнуть вопросы о том, как уважать автономию беременной женщины, уравновешивая заботы о потенциальный ребенок. От них может потребоваться рассмотрение того, как внешние факторы например, наличие опекунов для потенциального ребенка может возможность и желательность продолжения беременности.Таким образом, врачи должны сбалансировать автономию и благотворительность. обязательства перед беременной женщиной, а также благотворительность обязательства перед плодом (например, Coverdale et al., 2004). когда беременна женщина компетентна в принятии решений, медицинские работники и специалисты по этике сильно отдают предпочтение ее праву на окончательное лечение решений в сложных случаях, когда ее интересы могут противоречить таковые ее будущего ребенка (хотя см. раздел 3.2 ниже). Кроме того, плод, как правило, не имеет юридического статуса, который позволил бы его интерес преобладает над интересом беременной женщины (Sperling 2006).Но когда беременная женщина уменьшилась или не имеет самостоятельности, ситуация мутнее.

3.1.1 Беременность у полностью недееспособных женщин

Были случаи, когда беременная женщина не принимала решения. способности и никакой надежды на будущую свободу действий, например, когда она находится в длительное стойкое вегетативное состояние или страдал лобный мозг смерти и поддерживается искусственно (для недавних тематических исследований см., например, Said et al. 2013; Эсмаилзаде и др. 2010). Центральный вопросы, возникающие в таких случаях, включают, этично ли хранить беременная женщина, живая с единственной целью сохранения беременности, кто должен принимать это решение, и какие соображения должны фактором в этом решении.Один недавний случай свидетельствует о продолжающемся сила защиты плода в условиях, когда действуют законы против абортов. все еще на месте. В 2013 году женщина из Техаса умерла в возрасте 14 лет. недели беременности, и его держали на аппарате жизнеобеспечения против нее и ее пожелания семьи, пока не было установлено, что ее плод также смерть мозга (Ecker 2014). Однако во многих ситуациях женщина предпочтение останется неясным. В 1992 году беременная немка пострадал мозг в результате автомобильной аварии, которая не причинила видимых повреждений плод, и последовали дебаты о том, стоит ли оставить ее в живых искусственно, чтобы «ребенок Эрлангера» мог продолжать беременности (Anstötz 1993).(У женщины случился выкидыш во время дебатов все еще продолжается.) Другие недавние медицинские попытки продолжить беременности плода после смерти материнского мозга успеха (Эсмаилзаде и др., 2010).

В некоторых из этих случаев вопросы о том, как включить голос или уважение к ее агентству не обсуждаются, и ее благополучие интересы если и есть, то минимальны. У нее нет сознательного опыта или будущее повествование для защиты. Мы можем, однако, полагать, что она все еще имеет интересы в достоинстве и в том, чтобы ее прежний нарратив и ценности уважаемый.Защита этих интересов может исключать определенные формы лечение умерших, в том числе искусственное продолжение беременности (Сперлинг 2006, стр. 77-80). Защита этих интересов может также, и наоборот, поднимать вопросы относительно проведения абортов у беременных. женщины, у которых умер мозг (Watt 2016 57-58). Некоторые считают, что это недопустимо использовать тело беременной женщины как простое средство продолжение ее жизни исключительно для ее инкубационной функции; другие будут утверждают, что если будущий отец хочет воспитать своего ребенка, то это бессердечно лишить будущего ребенка его шанса на жизнь, а отца его шанса в отцовстве в силу абстрактных опасений по поводу инструментализма и уважение, учитывая, что женщина не будет испытывать лишних страданий, и никакое препятствие ее автономным предпочтениям (при условии, что она не оставила предварительное распоряжение).Anstötz (1993) утверждает, что плод имеет право на жизнь достаточно сильное, чтобы мандат , что женщина сохранить в живых, чтобы плод стал жизнеспособным. Фост (1994) утверждает что беременная женщина с мертвым мозгом не должна считаться человеком с интересам, относящимся к моральному расчету, и призывает к движущимся моральным отвлечь внимание и от «интересов» плода. Вместо этого он настаивает на том, чтобы ближайшие родственники имели право на решить, когда отключать систему жизнеобеспечения, как в обычных случаях небеременные пациенты.

Хильде Линдеманн (пишет как Хильда Линдеманн Нельсон, 1994) и Лаура Парди (1994) утверждает, что сохранение жизни женщины с мертвым мозгом ради единственная цель сохранения ее беременности проблематична. Линдеманн утверждает, что женщина больше не существует как человек, который может иметь агентские обязанности по отношению к ее плоду. Кроме того, сохраняя ее живой как инкубатор грубо искажает значение беременности, сводя ее к пассивному биологическому процессу, а не творческий, совместный процесс с участием женщины.По аналогии, Purdy (1994) утверждает, что такие посмертные беременности способствуют проблематичное представление о беременных женщинах как о плодах «контейнеры». С другой стороны, в этих случаев беременность явно , а не творческий или активный проект для женщина, и, хотя это может быть символически проблематично не признать творческую, агентурную роль женщин в типичной беременности, это кажется странным утверждать, что мы должны предотвращать беременности, которые не подходят этот типовой профиль из существующих, чтобы символически защитить миф, что они всегда так делают.

Парди также отмечает, что поддержание такой беременности является этическим. проблематичным, потому что это предполагает экстремальное вмешательство в женское органов без их согласия. И Линдеманн, и Парди задают вопрос такие экстраординарные и дорогостоящие медицинские вмешательства, направленные при спасении плода, который еще не младенец, являются справедливым или разумным использованием медицинских ресурсов (особенно если плод имеет низкую вероятность выживания и нормального развития). Кроме того, Линдеманн обеспокоен тем, что такие экстраординарные меры помогают усилить образ плода, как уже человек с претензией на ресурсы столь же или даже больше чем у действующих лиц.

3.1.2 Беременность у женщин с деструктивными нарушениями

Беременные женщины с ограниченными возможностями для самостоятельной деятельности и принятия решений (из-за когнитивной недостаточности, психического заболевания, использование и т. д.) по-прежнему имеют право на свою (ограниченную) автономию уважать и поощрять в максимально возможной степени; в то же время, и их, и их будущих детей надо как-то защитить от вреда, который может нанести неправильный выбор, связанный с нарушением способности принимать решения. причина. Такие женщины часто особенно социально уязвимы и частые объекты манипуляций; они сталкиваются с многочисленными препятствиями на пути признание и удовлетворение их потребностей в репродуктивном и сексуальном здоровье (т.е.грамм. см. Greenwood and Wilkinson 2013 о женщинах с интеллектуальными инвалидности). Защищая их свободу действий и благополучие, а также таким образом, благополучие их будущих детей может быть деликатным Переговоры. Кроме того, врачи и члены семьи не могут нейтральные стороны, когда дело доходит до оценки уровня компетентность в принятии решений: если они не согласны с ее выраженными желаниями относительно ее собственного ухода (например, ее неприятие абортов или отказ от лекарств или постельного режима) или считают, что ее выбор поставил ее плод подвергается неприемлемому риску, у них может быть мотивация переоценить ее уровень нарушения принятия решений, тем самым оправдывая патерналистски отвергая выраженные ею пожелания.

Дуглас Дикема (2003) отмечает, что способность принимать решения не является пороговая мощность и что она может колебаться в зависимости от времени, контекста, и тип решения. Следовательно, при решении вопроса о том, насколько патернализм подходит для ведения пациентов с нарушениями принятия решений, врачи обязанность попытаться найти время и подход, которые будут способствовать и помогать, а не исключать возможность значимое автономное участие в принятии медицинских решений. Содействие автономии пациентов в принятии репродуктивных решений во время защита их наилучших интересов, возможно, особенно сложна в случаи, когда расстройства настроения или личности могут беспорядочно влиять на способность принимать решения (т.грамм. Залпури и др. 2015). Ковердейл и др. (2004) утверждают, что уважение автономии скомпрометированных по решению пациентов включает в себя активную работу по устранению или уменьшению косвенные и обратимые барьеры для участия в принимать решение. Это может включать образование, творческие формы вовлечение в принятие решений со стороны близких, откладывание медицинского решение до тех пор, пока психотропные препараты не успеют стать эффективный, учитывающий особые потребности пациента в окружающей среде способствует принятию решения и др.Наличие плода должно не служить основанием для отвлечения от нашей обязанности по защите беременной право женщины участвовать в принятии решений о своем уходе за насколько она способна (что не означает, что патерналистская вмешательство в интересах ее благополучия или благополучия ее плода никогда не подходит для женщин с ограниченными возможностями принятия решений).

3.2 Преодолевающая автономия: принудительное вмешательство во время беременности

Когда беременная женщина отказывается от вмешательства, которое оценивают врачи обеспечивает существенную пользу или спасающее жизнь вмешательство для нее плод, является ли когда-либо этически оправданным отмена ее отказа? это как правило, священный принцип медицинской этики, что пациенты абсолютное право на отказ от медицинских вмешательств, в том числе спасательные вмешательства, если они осуществляются автономно, информированно, грамотный выбор для этого.Однако в случае беременных этот принцип подвергался сомнению и иногда нарушался силой в имя защиты плода. Примеры включали принудительное кесарево сечение, обязательное тестирование на ВИЧ и жизненно необходимая кровь переливания крови, проводимые вопреки религиозным возражениям.

Случай 1987 года Анджелы Кардер, 27-летней женщины, больной раком. которая перешла в ремиссию, но повторилась во время ее беременности, поставил эти вопросы в тупик. Полностью компетентен, Кардер ясно дал понять что она хотела сделать все возможное, чтобы спасти ее жизнь.Однако, в течение 25 -й недели беременности выяснилось, что Кардер умирал. Медицинский центр Университета Джорджа Вашингтона, где она была пациенткой, пыталась настоять на скорейшем кесаревом сечении роды, чтобы спасти ее плод. Она отказалась от вмешательства, который почти наверняка убьет ее, при поддержке ее семьи, муж и врачи, но больница получила постановление суда и форсировали доставку. И Кардер, и ее чрезвычайно недоношенный ребенок пережил операцию очень недолго.В 1990 году суд округа Колумбия Апелляции посмертно отменили назначенное судом кесарево сечение, считая, что Кардер имел право принимать решения о медицинском обслуживании для себе и своему плоду, и то только в самых исключительных обстоятельства, при которых право беременной женщины отказаться от вмешательства подвергаться сомнению (Thornton and Paltrow, 1991).

Принудительные вмешательства имели место и в последнее время. В 2009, Саманта Бертон была вынуждена остаться в больнице из-за предписанного постельного режима когда у нее разорвался плодный пузырь в 25 недель.Компетенция Бертона не была сомнительно, но ее заинтересованность в том, чтобы выйти из больницы (вернуться к ней другие дети и ее работа) были отвергнуты, потому что ее плод мог быть подвергается большему риску, если она не соблюдает предписания постельного режима. Врач-акушер больницы дал показания в пользу лечения по решению суда в роли лечащего врача плода, а судья вынес решение что следует проводить любые вмешательства, необходимые для плода. Через несколько дней плод был доставлен путем кесарева сечения, уже мертвый.Этот случай иллюстрирует, как права беременных женщин на отказ вмешательства по-прежнему рассматриваются как незаконные в тех случаях, когда отказ уход может нанести вред плоду (для обсуждения см. Cantor 2012, Charles 2011).

Тем не менее, в настоящее время существует широко распространенное юридическое и этическое согласие в В свете дела Кардера, беременные женщины как самостоятельные взрослые и полноправными гражданами, не теряют своих конституционных прав на неприкосновенность частной жизни и телесной неприкосновенности в свете их беременности (Pollitt 1990). Эти права продолжают действовать в случаях, когда их осуществление может привести к смерть плода или во вред ребенку станет плод.Даже когда выживание плода зависит от беременной женщины подвергаясь некоторому вмешательству, она больше не может быть принуждена к согласию к нему, чем кто-либо другой может быть принужден пройти медицинское вмешательство для спасения другого человека. Некоторые авторы высказывали озабоченность тем, что принуждение беременных женщин к вмешательству ради плод вносит свой вклад в наше культурное представление о плоде как о полноценное лицо, выполняющее функции пациента с правами и медицинскими потребности эквивалентны потребностям женщины (Nelson and Milliken 1988, Roth 2003).Действительно, как обсуждают Пэлтроу и Флавин (2013), даже эмбрионы и оплодотворенные яйцеклетки могут пользоваться защитой статуса личности, хотя не в результате формального законодательства. Данные свидетельствуют о том, что широкий принятие таких расширений личности будет особенно наносит ущерб детородной автономии уязвимых женщин (там же). На с другой стороны, некоторые принудительные вмешательства направлены на улучшение здоровье детей, что зародыши станут. Если плод будет выжить, со временем появится полноценный человек с интересами что можно повредить во время беременности.Поэтому принудительное вмешательство не обязательно олицетворяют плод; вместо этого они могут заставить беременной женщине пожертвовать своим благополучием или автономией ради ради своего будущего ребенка. Но даже если вмешательство способствует интересы человека — либо будущего человека, либо зародыша человека если мы признаем, что такие вещи существуют, может быть несправедливо разрешать пренебрегать интересами беременных женщин в пользу плода интересы. На самом деле, поскольку мы не навязываем медицинские вмешательства кого-либо ради спасения другого вполне развитого, правообладающего человек, двойные стандарты, допускающие принудительное вмешательство в беременных женщины, кажется, хранят плод или будущего ребенка как больше ценными и заслуживающими защиты, чем прирожденные личности (Минкофф и Пэлтроу 2004).

Даже если принудительное вмешательство в дееспособных беременных женщин практически никогда не оправдывается, могут быть веские моральные причины, по которым беременные женщины не следует отказываться от различных вмешательств в отдельных случаях. Один можно утверждать, что, по крайней мере, в случае добровольной беременности беременная женщина взяла на себя особую обязанность по защите благополучия своего будущего ребенка, продолжая быть беременной. Савулеску (2007a) выступает за «долг легкого спасения» — независимо от считается ли плод личностью, утверждает он, беременная женщина обязанность допускать действия, которые не наносят ей существенного вреда, в то время как защиты своего будущего ребенка от значительного вреда (см. также Дрейпер 1996).Червенак и Маккалоу (1991) утверждают, что иногда отказ от можно ожидать, что лечение приведет к дальнейшим медицинским осложнениям, и, следовательно, представляет собой неявный позитивный спрос на альтернативные лечение, которое может быть более дорогостоящим. Хотя мы обычно принимаем отказы обращение должно быть неприкосновенным, наше уважение к автономии не распространяется к признанию неограниченного права требовать особого вмешательства по желанию. Если беременная женщина отказывается от лечения, которое от преждевременных родов, например, имплицитно предполагает спрос на дорогой уход за ее недоношенным ребенком, неясно, есть ли у нее моральное право отказаться от лечения.На первый взгляд, этот аргумент не специфичен для беременных. Однако небеременные граждане, взять на себя дополнительный риск, отказавшись от лечения, в принципе может воздерживаясь от использования будущих медицинских ресурсов, в то время как беременные женщины возможно, не имеют морального или юридического права делать это от имени своих будущие дети. Следовательно, они могут иметь особую моральную ответственность. не отказываться от интервенций в некоторых случаях.

С другой стороны, вопрос об этической ответственности беременные женщины должны оставаться в стороне от вопроса о том, что они может быть вынужден поступать по закону, медицинским авторитетам или грубо сила (Дрейпер, 1996; Нельсон и Милликен, 1988).Даже если беременные женщины иногда имеют моральный долг не отказываться от интервенций, это не противоречит выводу о том, что как полноправные граждане они имеют такие же права на неприкосновенность частной жизни и физическую неприкосновенность, как и все другие граждан, даже если осуществление ими этих прав связано с моральным проблемное поведение.

После решения Кардера случаи принуждения к явному дееспособная беременная женщина, чтобы пройти вмешательство над ней возражения были редкостью. Однако принудительное вмешательство по-прежнему иногда проводится на женщинах, которые уязвимы из-за бедности, психического болезни, иммиграционный статус, расизм и т.д.(Рот 2003, Робертс 1996). Эти уязвимые женщины, чей контакт с системой здравоохранения ограничен более склонны к фрагментации, более открыты для оценки как некомпетентными, когда выраженное ими решение резко отличается от заключение медицинских работников, ответственных за их лечение. Социальное маргинализация может создать видимость некомпетентности и также действительно препятствуют компетентности, когда дело доходит до переговоров взаимодействия врач-пациент.

Дела о возможном принудительном вмешательстве в отношении беременных женщин часто трактуется как «конфликт между матерью и плодом». какие врачи или суды должны решать между желаниями женщина и благополучие или права плода (Draper 1996, Van Богарт 2006).Такое обрамление позиционирует плод как нуждающегося в Спасение от бессердечной матери. Однако ряд авторов утверждали, что что мы должны предположить, что почти все будущие матери заботятся о благополучии своих будущих детей и не занять враждебную позицию по отношению к ним (Minkoff and Paltrow 2004, Финн 1998). Имея это в виду, некоторые авторы делают вывод, что следует отказаться от понятия конфликта между матерью и плодом; не только может подрывает автономию беременных женщин, ложно описывает характер и источник конфликта.Бейлис, Роджерс и Янг (2008) утверждают, что соответствующий конфликт обычно возникает между беременными женщинами и другие лица, претендующие на полномочия в отношении надлежащего ухода за плода, и что это ни в коем случае, как правило, не является конфликтом между мать и плод. В этом свете мы должны сначала попытаться понимать разногласия между беременными женщинами и их врачами по поводу возможные вмешательства с точки зрения различного понимания того, что наилучшим образом способствует благополучию матери и плода.Такие разногласия возможно, лучше трактовать как конфликты между матерью и врачом, чем как конфликты матери и плода. Кроме того, тот факт, что уязвимые женщины чаще всего оказываются в противоборствующих отношения с их опекунами предполагают, что мы должны искать социальные факторы, которые создают недопонимание и конфликты, а не просто называя таких женщин плохими матерями, чьи зародыши должны быть защищены от своих эгоистичных решений (Finn 1998).

4. Управление репродуктивным риском и информирование о нем

Многие комментаторы отмечали, что мы живем в условиях «риска». общества» (Бек, 1992).Язык риска пронизывает нашу публику дискурс вокруг беременности и родов, как в настоящее время, так и исторически (например, Hallgrimsdottir and Benner 2014). Где анализ затрат и выгод служит парадигмой рациональности и отличительными чертами эффективности, социальные проблемы оформлены как упражнения в риске управление. В то время как большинство беременностей в развитых странах заканчиваются здоровых матерей и детей, беременность неизбежно сопряжена с риском женщин и плодов в равной степени. Женщины обычно глубоко заботятся о благополучие своих будущих детей и, следовательно, обычно обеспокоены с управлением репродуктивным риском.В более широком смысле, как социальная организация, мы имеют сильную коллективную заинтересованность в здоровье и благополучии наших будущие члены сообщества, и, следовательно, репродуктивный риск является вопросом общественное беспокойство.

Беременность изображается в нашей культуре как сопряженная с риском для всех. стороны, при этом даже минимальные риски для плода воспринимаются как невыносимые (Kukla 2005, Lyerly et al. 2009). У многих есть утверждал, что беременные женщины (в отличие от политиков, отцов, промышленные производители и др.) непропорционально обременены ответственность за управление репродуктивным риском (т.э., Армстронг 2003 г., Кукла 2005 г., Ротман 2014 г.). Суммарная сила этих факторов заключается в том, что от беременных женщин часто ожидают осмотра и наказания практически все аспекты их тела и жизни, от каждого укуса они едят, какие продукты употребляют, где работают и отдыхают, как лежат в постели, какие эмоции испытывают и многое другое, в в соответствии со сложными, постоянно множащимися, постоянно меняющимися правилами минимизация риска (Duden 1993, Lupton 1998, Kukla 2005, Lyerly et al. 2009).

При управлении репродуктивным риском и информировании о нем мы сталкиваемся с несколькими проблемы.Во-первых, и, пожалуй, наиболее очевидно, что беременные женщины и плода неразрывно физически переплетены, риски и потенциальные выгоды для каждого из них от различных действий, ситуаций и вмешательства, как правило, различны и могут даже быть напряженными. Управление рисками может быть особенно сложным и этическим учитывая это переплетение двух разных наборов рисков и потенциальных преимущества. Во-вторых, как будет показано ниже, существуют различные причины, по которым трудно получить качественные данные о репродуктивном риске приходят, и, следовательно, мы часто должны принимать решения о том, как управлять такой риск в условиях большой неопределенности.В-третьих, особенности нашего культурный контекст может исказить наше восприятие репродуктивного риска (Драббл и др., 2011). Такие искажения становятся этически значимыми для степени, в которой они либо приводят нас к решениям, которых нет, поскольку они якобы в интересах детей или их матерей, или которые возлагают неподобающее бремя и ответственность на беременных женщины, которые не реагируют на реальность. Следующие разделы рассмотреть некоторые этические вопросы, которые выдвигают на первый план эти барьеры для качественные рассуждения о репродуктивном риске.

4.1 Употребление алкоголя и наркотиков во время беременности

Беременные женщины, употребляющие алкоголь и наркотики, нарушают глубоко укоренившиеся культурные традиции. представления о надлежащем материнстве. Мы склонны создавать любой уровень употребление алкоголя или наркотиков во время беременности как признак серьезного материнского безответственность. США и Канада выступают за всего воздержание от употребления алкоголя во время беременности или даже при становлении беременность возможна. Соединенное Королевство и другие страны имеют недавно последовал его примеру.И все же, хотя мы знаем, что женщины-алкоголички, особенно те, кто курит и испытывает социальный стресс, такой как бедность, подвержены риску рождения детей с фетальным алкоголем Синдром, риск для плода от легкого до умеренного употребления алкоголя матерью является чисто теоретическим. Исследователям неоднократно не удавалось найти конкретные доказательства вреда плода от такого употребления алкоголя (Armstrong 2003, Ли 2009). Бдительное воздержание может быть потребовано наряду с явным признания таких доказательств. В 2014 году Центр болезней Контроль и предотвращение выпустили обширное исследование, показывающее отсутствие поддающиеся измерению вредные последствия для детей от легкого употребления алкоголя матерью.Два несколько лет спустя Центр выпустил рекомендацию, в которой говорилось всем женщины, которые могли забеременеть, воздержаться полностью от употребление алкоголя независимо от того, были ли они беременны или планировали забеременеть (CDC апрель 2014 г., февраль 2016 г.).

Заманчиво думать, что даже если легкое употребление алкоголя или наркотиков лишь небольшой тератогенный риск, женщины морально обязаны воздерживаться от него. Например, Элизабет Харман (1999) утверждает, что любое курение во время беременности, которую планируется доносить до срока «морально недопустимо», и Гилмор (2008) утверждает, что женщины, которые беременны или могут забеременеть, должны воздерживаться от употребления алкоголя любой алкоголь.Но мы не можем, конечно, просить беременных женщин воздерживаться от полностью от всех добровольных действий, несущих некоторый риск для плода, для они были бы парализованы до состояния бездействия (что само по себе сопровождалось бы некоторый риск). Действительно, мы далеко не так суровы в своих взглядах. к другим, более рискованным формам поведения во время беременности, таким как водить машину. Элизабет Армстронг (2003 г.) и Джанет Голден (2006 г.) утверждал, что широко распространенная социальная тревога по поводу фетального алкогольного синдрома представляет собой «моральную панику» по поводу участия матерей в том, что мы представляем себе как потакание своим слабостям или декадентское поведение, а не как доказательная реакция на риск.Сосредоточившись на потреблении алкоголь или наркотики как особо пагубная форма рискованного поведения кажется, имеет больше общего с образами и идеологиями материнского самопожертвования, чистоты и упадка, чем с рациональной заботой о благополучие плода. Неспособность экстремальных стратегий избегания риска надежно снижают вредное поведение и способствуют укреплению здоровья результаты для беременных женщин и их плодов должны привести практиков и исследователей к альтернативным подходам к понимание, общение и управление рисками для беременных женщины (Баллантайн и др.2016). Альтернативные подходы требуют более четкое понимание риска для плода как клиницистами, так и политиками создателей, и явный учет социальных и политических ценностей которые формируют современные формы управления рисками у беременных женщин. (Минкофф и Маршалл, 2016).

Этические вопросы выглядят иначе, когда мы обращаемся к беременным женщинам, которые серьезно злоупотреблять алкоголем и другими наркотиками, которые, как известно, наносят серьезный ущерб зародыши. Это нежелательное поведение, которое мы хотели бы предотвратить, если возможно, и если женщина может остановить такое поведение, то она должна это сделать.Многие штаты пытались привлечь к уголовной ответственности беременных потребителей наркотиков за отдельные преступления, выходящие за рамки незаконного употребления наркотиков, такие как жестокое обращение с детьми, но такие обвинения редко выступали в суде (но см. Уитнер против Южной Каролины, 1997). Нередко беременные наркоманки рожали своих детей. выведены из-под их опеки при рождении или были принуждены к лечению. Как мы обсудим ниже, эти формы вмешательства могут иметь прямо противоположное значение. желаемого эффекта, препятствуя беременным женщинам употреблять наркотики и употребление алкоголя из-за обращения за дородовой помощью (Roberts and Pies 2011).

Джордж Шедлер (1991, 1992) утверждал, что как общество мы должны принуждают беременных женщин, постоянно злоупотребляющих наркотиками, делать аборты. Он утверждает, что вред можно свести к минимуму, просто уничтожая зародыши при высокой температуре. риск повреждения в результате злоупотребления наркотиками матерью. Вред нежелательного аборт, утверждает он, «меркнет по сравнению» с страдания, налагаемые на других членов семьи, учителей и т. д., которые должны помощь в уходе за больным ребенком. Он также утверждает, что зародыши имеют право не подвергать свою жизнь опасности в результате воздействия наркотиков внутриутробно, и что репродуктивная автономия не распространяется на право иметь ребенок, пострадавший от собственного употребления наркотиков.Это неотъемлемая часть его аргумента что употребление наркотиков — это «активность в свободное время», и, следовательно, что женщины морально лишаются своей защиты от нежелательных абортов и свое право на рождение ребенка посредством участия в этой деятельности. Мысль о том, что небытие предпочтительнее, может показаться неправдоподобной. к жизни, сопряженной даже с весьма тяжелыми нарушениями, вызванными внутриутробным воздействие наркотиков, и, следовательно, аргумент Шедлера о правах плода под вопросом. Кроме того, мысль о том, что уход за таким инвалидом ребенок, очевидно, включает в себя гораздо больше страданий, чем радость беспокоит.Более того, Шедлер не обсуждает эмоциональный ущерб и посягательство на физическую неприкосновенность и частную жизнь, связанное с принудительным абортом; он учитывает только непосредственный дискомфорт хирургической процедуры с учетом вреда, причиненного беременным женщинам под его предложение.

Большинство комментаторов этики ведения беременных наркоманов отверг карательный или принудительный подход (Capron 1998, Steinbock 1992, деВиль и др. 1998, Терплан, Кеннеди-Хендрикс и Чисолм, 2015). Центр репродуктивных прав опубликовал краткую информацию в 2000 г. обобщение общих аргументов против наказания беременных наркоманок.Они отмечают, что наказание матери не особенно защищает благополучие детей. Это также вряд ли имеет сдерживающий фактор эффекта, поскольку употребление наркотиков среди наркоманов редко является добровольным выбором на основе рациональной оценки рисков и потенциальных выгод употребление наркотиков. Действительно, большинство беременных наркоманов не «выбирают» их собственное удовольствие от благополучия своих детей, как они обычно предпочитают не злоупотреблять наркотиками, как ради самих себя, так и их ребенка. В дополнение к созданию барьеров для эффективного пренатального уход, карательные и принудительные подходы к употреблению наркотиков во время беременности могут ненадлежащим образом принижать свободу действий женщин и неверно истолковывать интересы беременных женщин, употребляющих наркотики (Олсен, Банвелл и Мэдден 2014).Угрозы беременным наркоманкам наказанием не служат защитить детей от их «непригодных» матерей, и может отпугивают женщин от получения дородового ухода и особенно от наркологической помощи, тем самым еще больше навредив своим детям (Терплан, Кеннеди-Хенрикс и Чизольм 2015). Кроме того, карательный подход индивидуализирует проблема употребления наркотиков во время беременности и игнорирует социальные детерминанты наркомании. Некоторые утверждают, что карательные меры в отношении беременных женщины, зависимые от наркотиков, по своей природе несправедливы, когда их принимают в систему которые не удовлетворяют основные медицинские потребности маргинализированных женщин и детей (Флавин и Пэлтроу, 2010).Беременные женщины из бедных семей и меньшинств непропорционально часто проверяются на наркотики и им угрожают наказание, даже если они употребляют наркотики со скоростью, не превышающей их белые, представители среднего класса, и, следовательно, карательный подход может применяться несправедливо (см. также Hans 1999). Айрис Янг утверждает, «[b]потому что наказание беременной наркоманки почти ничего не делает для предотвратить рождение детей, пострадавших от хронического употребления наркотиков их матерей, наказание, по-видимому, имеет только функцию обозначения женщины как девиантные, публично подтверждающие свое исключение из класса честных граждан» (Янг 1994, 39).

Айрис Янг (1994) различает три подхода к злоупотреблению наркотиками. во время беременности: наказание, лечение и расширение прав и возможностей. Она отвергает подход к наказанию как аморальный и непрактичный. Большинство критиков карательный подход пропагандирует лечебный подход (например, Steinbock 1992, ДеВиль и др. 1998). Янг, однако, сомневается в подход к лечению, применяемый в настоящее время; она утверждает, что это все еще рассматривает наркоманию как индивидуальную медицинскую проблему со здоровьем, а не чем социальная проблема.Такой подход к наделению полномочиями, который Молодые благосклонности предлагают лечение, но в контексте проекта расширение социальных прав и возможностей и повышение осведомленности, призванное способствовать критически рефлексивное «чувство коллективного влияния на социальные условия жизни» (Янг 1994, 48). Она выступает за программы, которые помогают женщинам развить точку зрения, с которой преодоление зависимость можно понимать не только как индивидуальное здоровье или проблему силы воли, но как часть общего проекта личных и трансформация сообщества.

4.2 Исследования и лечение беременных женщин

Вплоть до начала 1990-х годов женщины были крайне недопредставлены в клинические исследовательские испытания. Исторически сложилось так, что две наиболее распространенные причины данные за исключение женщин по умолчанию, были их якобы более сложные и изменчивые гормональные модели и возможность того, что они могут забеременеть или забеременеть во время исследования, что может нанести вред плода (DeBruin 1994, Little 1996, Giacomini and Baylis 2003). То Национальные институты здравоохранения запросили отчет у Института Медицина в 1992 г. о влиянии на женское здоровье этих рутинных исключений, и в отчете сделан вывод о том, что серьезный вред был причинен сделано женщинам.Женщинам непропорционально отказывали в прямом преимущества, которые могут быть получены от участия в исследовании. Важнее, их систематическое исключение из клинических испытаний означало, что мы не знать, как разработать соответствующие планы лечения для женщин, чьи различные гормоны и репродуктивная система, увеличение продолжительности жизни и другие важные с медицинской точки зрения различия означали, что рассматривать их как невысокие мужчины в целях дозирования лекарств и другого лечения решения не были разумной с медицинской точки зрения стратегией. В 1993 году NIH изменился его политика, направленная на включение женщин во все исследования по умолчанию, отклонение от которого требует явного обоснования.Констанс Холден (2008) сообщили, что по состоянию на 2006 г. женщины составляли 68,9% участников. в клинических испытаниях. Однако некоторые утверждают, что женщины по-прежнему значительно превосходит мужчин в биомедицинских исследованиях и клинические испытания в целом; эти комментаторы предполагают, что женщины показатели охвата были искусственно завышены небольшим числом отдельных половые исследования (Ким, Тинген и Вудрафф, 2010). Более того, раскрытие практика и частота включения в клинические испытания ненадежны, и недавние обзоры не подтверждают сообщения о значительном прогрессе в разнообразное включение (Woodruff et al.2015, Геллер и др. 2011).

В любом случае беременные женщины остаются официальным «уязвимым группа» в соответствии с федеральной политикой, регулирующей человеческие субъекты исследований и освобождены от мандата на включение. Действительно, практически все клинические исследования исключают беременных женщин из предполагаемого беспокойства тератогенного действия на плод, в то время как даже испытания вмешательства, обычно не классифицируемые как потенциально тератогенные исключить беременных женщин (Shields and Lyerly 2013). Текущее исключение препятствует разработке безопасных и эффективных медицинских вмешательств для беременные женщины, у которых обмен веществ, объем крови, гормоны, иммунитет система и другие системы организма страдают от беременности способами которые влияют на их реакцию на лекарства (Blehar et al.2013). Это также подвергает плод опасности; из 468 препаратов, одобренных в США в 2002 г., 91% представляют неизвестную опасность для плода (Lyerly, Литтл и Фаден, 2008b). В то время как лакуна надежных доказательств относительно безопасных и эффективных медицинских вмешательств у беременных и их зародыши широко признаны проблемой, в вообще, поколебал консенсус о том, что неэтично помещать зародыши в неизвестный риск для целей исследования. Часто талидомид кризис 1970-х приводится в качестве примера потенциальной опасности воздействие наркотиков на плод и, следовательно, как наглядный урок необходимости чтобы принцип предосторожности регулировал нашу практику включения беременные женщины в исследовании.Но если благополучие плода является нашим главной заботой, мы должны извлечь противоположный урок из катастрофа с талидомидом: именно потому, что талидомид , а не систематически проверяются перед назначением, поэтому пострадало много младенцев (там же).

В свете отсутствия у нас знаний о тератогенных эффектах большинства препараты, рекомендации для беременных, как правило, консервативны; женщины рекомендуется избегать медицинских вмешательств и лекарств во время беременность, если это вообще возможно.Например, женщины с психическими заболеваниями. таких как биполярное расстройство и депрессия, часто советуют избегать лекарства во время беременности, потому что психотропные препараты, как правило, легко диффундирует через плаценту, и поскольку, как правило, психические состояние матери не напрямую влияет на здоровье плода (в отличие, например, от диабета или опасный для жизни рак). Однако психические заболевания у беременных имеет значение для развития плода: например, невылеченная депрессия связанные с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении и др. осложнений (Gold and Marcus 2008).Более того, некоторые исследователи утверждают доказательства негативных последствий для здоровья детей, рожденных от женщин, принимающих антидепрессанты, мало и ненадежно, и обеспечивает мало рекомендаций по лечению (Byatt, Deligiannidis, and Freeman 2013, Перлстайн 2015). Без улучшенных доказательств трудно дать любые эмпирические правила этики лечения психических заболеваний во время беременность.

В более общем плане консервативный подход к проведению исследований с лечение женщин во время беременности подчеркивает риски для плода от вмешательство, но не риски невмешательства (Льерли, Литтл, и Фаден 2008b).Когда мы исключаем беременных женщин из исследования или препятствовать лечению из-за отсутствия знаний о последствиях лекарства, мы обычно не ошибаемся на стороне плода безопасность ; скорее, мы вообще понятия не имеем, является ли это риск того, что плод подвергнется воздействию лекарств или их воздействию нелеченной материнской заболеваемости. Как указывают Льерли, Литтл и Фаден «Если исследование важно, чтобы сказать нам, когда лекарства небезопасно, также важно успокоить нас, когда лекарства являются безопасно… При отсутствии информации о безопасности и эффективность лекарств, беременные женщины и их поставщики остаются с двумя неприятными вариантами — принять лекарство с неизвестной безопасностью и эффективность; или не лечить условия, в результате чего женщина и плод уязвим к последствиям основного медицинского проблемы» (Лайерли, Литтл и Фаден, 2008b, 12, 19).Беременная женщинам, нуждающимся в медицинской помощи во время беременности, обычно рекомендуется взвешивать риски и выгоды при принятии решения о продолжении лечение, влияние которого на плод неизвестно. Но это невозможное требование; никто не может взвесить неизвестные риски и выгоды. Исключение беременных женщин из исследований подтверждает невозможность этот расчет, и ошибка в сторону отказа от лечения может или может не лучшим образом защитить благополучие плода.

Насколько нам известно, ни один специалист по биоэтике не защищал текущую политику почти повсеместное исключение беременных женщин из исследований.это неясно, однако, как лучше всего разработать соответствующие стандарты для включение. Мало того, что случайное воздействие на плод неизвестного тератогенные риски этически проблематичны, но немногие беременные женщины скорее всего, поучаствовать в таких испытаниях. Некоторые биоэтики предлагают этические рекомендации по включению беременных женщин в клинические испытания, обслуживать как женщину, так и ее плод как пациентов (Чевернак и Маккалоу 2011). Однако, как отмечают другие в ответ, плод поскольку терпеливый подход, вероятно, повлечет за собой сохранение строгих ограничений об участии в клинических испытаниях, в том числе в случаях, когда Рассматриваемое вмешательство потенциально может спасти жизнь беременной. женщине, но опасно для плода.Подход не решает проблема исключения беременных женщин из медицинских исследований участие и связанные с ним последствия для здоровья (Baylis and Kaposy 2011, Лященко, Дебрюин и Маршалл, 2011, Перри, 2011). мы нуждаемся в новые методы и политика, учитывающие трудности и опасности исследований на беременных женщинах, но не искажаются предположения, что защищать всегда ответственнее и безопаснее плода от неизвестных вмешательств. Предложения по выявлению и внедрение этически и обоснованных с медицинской точки зрения рекомендаций по включению беременных женщин в клинических испытаниях в настоящее время находятся в стадии разработки (т.е.грамм. Брэндон и др. 2014, Уайт 2015).

В редких случаях, например при некоторых запущенных формах рака, решения о лечении беременной женщине необходимо сделать выбор между спасением ее жизни и плода или другие драматические компромиссы. В таких случаях имеется общий консенсус (особенно после дела Анжелы Кардер обсуждалось выше), что главным соображением должно быть сохранение жизнь матери (см. Puls, Terry, and Hunter 1997). Чарльз Однако Weijer (1998) отмечает, что в некоторых случаях беременная решение женщины отказаться от лечения и пожертвовать собой ради нее ребенок должен рассматриваться как самостоятельное решение, заслуживающее уважения, и что мы не должны предполагать, что только корыстные решения могут быть автономным.

Беременность и упражнения | Encyclopedia.com

Беременность — это физическое состояние, которое влечет за собой глубокие изменения в функционировании женского организма. Рост другого живого существа в матке создает замечательное органическое партнерство между матерью и развивающимся плодом. Поддержание физического здоровья матери как за счет строгого соблюдения режима питания и питания, так и за счет физических упражнений, соответствующих физическим изменениям, вызванным беременностью, являются наиболее важными факторами соответствующего здорового развития будущего ребенка.

Беременность начинается в тот момент, когда женская яйцеклетка (яйцеклетка) оплодотворяется мужской сперматозоидом; это оплодотворение есть акт зачатия. Деление клеток, стимулирующее рост эмбриона, начинается примерно через 30 часов после зачатия. Деление и рост клеток продолжаются с эмбриональной стадии до тех пор, пока плод (так часто называют нерожденного ребенка с четвертого месяца беременности до рождения) не появится на свет в виде новорожденного. С момента начала деления клеток любое воздействие окружающей среды на мать, например физические упражнения, будет влиять на развитие плода в матке.

Во многих культурах на протяжении всей мировой истории беременные женщины должны были выполнять свои повседневные обязанности как дома, так и в обществе. Любая физическая работа, которая обычно требовалась от женщин, продолжалась во время их беременности, почти до того момента, когда роды были неизбежны. Многие промышленно развитые общества в конце 1800-х годов приняли другой взгляд на способности беременных женщин; в средних классах Англии и Северной Америки беременные женщины были обычным явлением практически прикованы к своим домам на время беременности, при этом к беременности относились с теми же предосторожностями, что и в случае болезни.

Современная медицинская наука однозначно поддерживает предположение о том, что физические упражнения улучшают здоровье и общее самочувствие как матери, так и будущего ребенка, если физическая активность пропорциональна физическому состоянию матери. Общие преимущества, получаемые беременной женщиной благодаря структурированной программе упражнений, включают:

  • Здоровое тело лучше подготовлено к возможным трудностям процесса родов.
  • Подобно тому, как аэробные тренировки являются средством восстановления для спортсменов, занимающихся анаэробными видами спорта, такими как бокс или бег на короткие дистанции, упражнения помогают матери восстановиться после рождения ребенка.
  • Упражнения, обладающие позитивными свойствами для снятия стресса, также помогут молодой маме успешно выполнить требования материнства.
  • Упражнения помогут беременной женщине сохранить сильную поясничную (нижнюю часть спины) структуру, которая поможет ей поддерживать живот по мере его роста в течение беременности.

Упражнения предъявляют организму высокие требования к энергии и питанию, как и растущий плод; к пятой неделе беременности эмбриональный плод имеет собственное сердцебиение и получает питание непосредственно через стенку матки.По мере роста плода его собственные питательные потребности в запасах витаминов и минералов матери возрастают. Мать должна осознавать эти два отдельных требования к своему организму и соответствующим образом структурировать свой рацион.

Упражнения, выбранные матерью, должны состоять из действий, исключающих какой-либо значительный физический риск. Важно избегать занятий спортом, при которых возможно падение, особенно потому, что центр тяжести женщины во время беременности влияет на нормальный баланс. Генерация или воздействие чрезмерного тепла также опасно как для матери, так и для плода, поскольку действия, вызывающие обезвоживание, часто вызывают такие опасные состояния, как снижение объема крови.Пульс беременной женщины в состоянии покоя повышен по сравнению с ее нормальной частотой покоя, что создает еще одну причину избегать избыточного тепла.

Как правило, чем устойчивее тело беременной женщины во время физических упражнений, тем лучше они выполняются. Из-за гормональных изменений, происходящих во время беременности, связки и другие соединительные ткани становятся более мягкими и более склонными к повреждению суставов, если ткань амортизирует травму или подвергается чрезмерному растяжению. Дополнительный вес, набранный по мере развития беременности, также может повлиять на здоровье суставов.

Интенсивность и объем упражнений, выполняемых беременной женщиной, могут быть умеренными в соответствии с ее личными медицинскими обстоятельствами и ее предыдущим уровнем физической подготовки. Такие занятия, как ходьба, йога, пилатес и езда на велосипеде, как правило, безопасны. Плавание и вариант аэробных упражнений, акваробика, являются отличными упражнениями для беременных.

см. также Диета; Женские упражнения и здоровье сердечно-сосудистой системы; Растяжка и гибкость; Йога и пилатес.

Рекомендации ISIDOG относительно COVID-19 и беременности

Введение

Эти рекомендации основаны на доступных в настоящее время опубликованных или рецензируемых тематических исследованиях COVID-19 и беременности (только на английском языке) и на следующих руководствах: Руководство Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [1] , Royal Руководство Колледжа акушерства и гинекологии (RCOG) [2] и Руководство Австралийского и Новозеландского общества интенсивной терапии (ANZICS) [3] .

В настоящее время мало что известно о точном ведении беременных женщин в условиях, эндемичных по COVID-19. Основываясь на обширном обзоре литературы, Международное общество инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии (ISIDOG) настоящим представляет рекомендации для медицинских работников, работающих с беременными женщинами, и тех, кто реализует национальную политику в области здравоохранения. Мы обеспечиваем международный подход, но каждая страна должна будет принять и следовать своим собственным рекомендациям для своей страны.Рекомендации написаны с учетом текущих имеющихся знаний; это может измениться по мере развития исследований.

Термин «COVID-19» будет использоваться для обозначения как SARS-CoV-2, самого коронавируса, так и заболевания, которое он вызывает. SARS-CoV-2 представляет собой несегментированный вирус с положительной смысловой РНК. Он является частью семейства коронавирусов (CoV), состоящего из четырех вирусов, вызывающих «простуду», тяжелый острый респираторный синдром (SARS) CoV и ближневосточный респираторный синдром (MERS) CoV. Два последних ранее вызывали эпидемии с высокой заболеваемостью и смертностью, особенно у беременных [4] [5] [6] [7] [8] [9] .COVID-19 наиболее тесно связан с SARS. Он связывается через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), расположенный на альвеолярных клетках II типа и кишечном эпителии [10] .

Время инкубации вируса COVID-19 составляет в среднем четыре дня (межквартильный размах IQR 2–7 дней) с диапазоном до 14 дней [11] . Как правило, он вызывает гриппоподобное заболевание с конституциональными признаками и симптомами, такими как миалгия и лихорадка, и типичными симптомами верхних и, реже, нижних дыхательных путей (вирусный пневмонит).Последний обычно проявляется кашлем, одышкой и лихорадкой [12] [13] [14] [15] [16] . Около 10% случаев первоначально проявляются только желудочно-кишечными симптомами (тошнота, диарея) [17] . Сообщалось, что аносмия является ранним симптомом [18] . Однако также сообщалось о бессимптомных носителях [11] [19] .

В общей популяции госпитализация происходит примерно в 23% известных случаев с положительным результатом на COVID-19 (может быть завышенной, поскольку объем скрининга варьируется в каждой стране), и среди них уровень смертности составляет около 1%-2% (выше в Италии). из-за нехватки ресурсов и ниже в Германии и Южной Корее, хотя и в зависимости от отчетности по конкретной стране).Большинство смертельных исходов происходит из-за острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и полиорганной недостаточности. Высокая заболеваемость и смертность наблюдается у пожилых людей (старше 65 лет) и пациентов с (множественными) сопутствующими заболеваниями [13] [16] . См. Таблицу 1 для обзора профилей высокого риска. Поскольку в ноябре 2019 года были зарегистрированы первые случаи заболевания в результате вспышки в провинции Хубэй в Китае, возникла всемирная пандемия с высоким бременем болезни и растущим числом погибших, что парализовало экономику и оказало давление на сети социального обеспечения, а также системы здравоохранения.

Таблица 1. Критерии для людей с высоким риском тяжелого течения COVID-19.

Лица в возрасте 65 лет и старше

Ø  Люди, проживающие в домах престарелых или учреждениях длительного ухода

Другие состояния высокого риска могут включать:

Ø     Люди с сопутствующей дисфункцией органов-мишеней

Хроническое заболевание легких (муковисцидоз, хроническая обструктивная болезнь легких, астма средней и тяжелой степени
или любое другое заболевание легких, которое может ухудшиться при вирусной инфекции)

Серьезные сердечные заболевания (классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации NYHA 3-4, порок сердечного клапана, кардиохирургия или ишемическая болезнь сердца в анамнезе)

Тяжелая почечная недостаточность (требующая гемодиализа)

Тяжелое заболевание печени (цирроз печени ≥4 стадии)

Сахарный диабет (плохо контролируемый инсулинозависимый или с такими осложнениями, как микро- и макроангиопатия)

Тяжелое ожирение (индекс массы тела [ИМТ] >40)

Рак с метастазами

Ø     Люди с ослабленным иммунитетом

Лекарственно-индуцированный (постоянный прием стероидов или других агентов, подавляющих иммунитет)

Пациенты с трансплантацией органов в условиях иммуносупрессии

Гематологические злокачественные новообразования

Методы лечения рака (химиотерапия и т. д.))

Плохо контролируемый ВИЧ-инфицированный с CD4 < 200/мкл

Ø     Беременные

На основании рекомендаций CDC COVID-19, бельгийских рекомендаций COVID-19, CGOF COVID-19 и рекомендаций по беременности.

 © ISIDOG COVID-19 Руководство 2020 г.

Восприимчивость беременных женщин к COVID-19: Беременные женщины чаще заражаются?

Хотя беременные женщины не имеют ослабленного иммунитета в классическом понимании, иммунологические изменения во время беременности могут вызывать состояние повышенной чувствительности к некоторым внутриклеточным патогенам, особенно к вирусам, внутриклеточным бактериям и паразитам [20] [21] .Корь, первичная ветряная оспа, грипп, натуральная оспа, лихорадка Ласса, лихорадка Эбола и атипичная пневмония — все это примеры вирусных инфекций, при которых беременные женщины более восприимчивы к заражению, у них развиваются более тяжелые осложнения заболевания и более высокая смертность по сравнению с не инфицированными. -беременное население [4] [5] [20] [22] [23] [24] [25] [25] 90 .

Что касается COVID-19, то репродуктивный коэффициент или, другими словами, среднее количество людей, которым инфицированный человек передает вирус во время пика эпидемии, составляет от двух до трех (диапазон 2.5–2,9), что несколько выше, чем у сезонного гриппа [27] . Это число отражает как характеристики вируса и инфекционный потенциал, так и поведение человека (например, социальное дистанцирование или нет). Вирус передается воздушно-капельным путем, а также контактно-бытовым путем (лицом к фомиту), при этом некоторые опубликованные данные описывают персистенцию жизнеспособного вируса на поверхностях до четырех дней [11] [28] . Необходимы дополнительные данные о возможности воздушно-капельной передачи и передачи во время процедур с образованием аэрозолей, и их следует принимать во внимание, пока не будут получены дополнительные доказательства [29] [30] [31] .Люди с пресимптомами также могут передавать болезнь, и по этой причине в Китае всем рекомендуется носить лицевые маски вне дома [11] [32] .

Руководящие принципы 1. Каждая беременная женщина относится к группе высокого риска, так как ее восприимчивость из-за измененного иммунного ответа может быть выше, течение заболевания более тяжелое и проведение интенсивной терапии затруднено (см. далее). Все беременные женщины должны принимать обширные профилактические меры: гигиену рук и дезинфекцию поверхностей этанолом >60%, а также строго соблюдать меры социального дистанцирования при взаимодействии с другими людьми [33] .Это также относится к их (домашним) партнерам.

Руководящий принцип 2. Что касается беременных женщин, работающих в условиях повышенного риска (роды, операционные, респираторные отделения, отделения интенсивной терапии или отделения интенсивной терапии), предпочтительным является перевод в учреждения с низким уровнем риска. Оценка риска воздействия должна проводиться каждой профессиональной группой индивидуально и в зависимости от местной эндемической статистики.

Исходы для матери: подвержены ли беременные женщины после заражения COVID-19 риску развития более тяжелого заболевания?

Имеются ограниченные данные о материнских исходах инфекции COVID-19 во время беременности.Однако, по данным других вирусных заболеваний, таких как грипп, SARS и MERS, у беременных женщин чаще развивается вирусный пневмонит с более высокой заболеваемостью и смертностью по сравнению с небеременными женщинами [4] [5] [6 ] [20] [23] [34] [35] [36] . По сравнению с небеременными женщинами эти заболевания значительно повышали материнскую заболеваемость и смертность, особенно во втором и третьем триместрах беременности.Было предложено несколько объяснений, таких как физиологические изменения клеточного иммунного ответа во время беременности и изменения легочной функции [20] [21] . Мы хотели бы добавить к этому трудности лечения тяжелой пневмонии во время беременности, такие как интубация и искусственная вентиляция легких, особенно в 3-м триместре, когда частые (преждевременные) роды неизбежны [37] [38] . Кроме того, вентральное положение во время вентиляции, которое часто требуется в тяжелых случаях COVID-19, на поздних сроках беременности затруднено или невыполнимо.

Имеющиеся текущие данные о беременностях во втором и третьем триместре беременности с подтвержденным положительным результатом на SARS-Cov-2/Covid-19 (из обзора 32 случаев в четырех сериях отчетов о случаях) не сообщали о материнской смертности [39] [40] [41] [42] . Один случай, 31-летняя женщина со сроком гестации (ГВ) 34 недели, поступила с полиорганной недостаточностью и потребовала механической интубации, что в конечном итоге привело к экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [40] .Другой пациент в Chen et al. серия имела сопутствующую преэклампсию в 36 недель и была родоразрешена путем кесарева сечения без необходимости госпитализации в реанимацию.

Текущие данные свидетельствуют о более низкой заболеваемости и смертности беременных с COVID-19, чем во время эпидемии атипичной пневмонии: 6,3% (2/32) госпитализаций в реанимацию по сравнению с 83% (5/6) и отсутствие смертности (0/32) по сравнению с 33 % (2/6) соответственно. Течение заболевания, как правило, довольно легкое и сходно с таковым у небеременных женщин, обычно проявляется гриппоподобными конституциональными симптомами (лихорадка, утомляемость, миалгия), кашлем и иногда одышкой [ [17] [39] [40 ] .У некоторых беременных пациенток обнаруживаются лабораторные отклонения, такие как лимфопения, тромбоцитопения и повышенный уровень ферментов печени [17] [39] [40] . Основываясь на этих ограниченных данных, мы обнаружили, что у беременных женщин с COVID-19 частота развития тяжелых заболеваний, требующих интенсивной терапии, такая же (6,3%), что и у населения в целом (5%) [43] .

Сообщений о материнских исходах в первом триместре беременности нет, но это может быть слишком рано с момента начала вспышки.

Руководящий принцип 3. Учитывая ограниченные данные, доступные в настоящее время, у беременных женщин течение заболевания, по-видимому, сходно с общей популяцией. Однако при предыдущих вспышках подобных респираторных вирусов беременные женщины были не только более уязвимы, но и имели более тяжелое течение заболевания. Ведение беременных в интенсивной терапии более сложное (обеспечение проходимости дыхательных путей и т. д.). Поэтому, пока не будут получены дополнительные данные, беременные пациентки со сроком гестации старше 24 недель должны быть строго защищены от заражения, и мы рекомендуем беременным женщинам удаляться с рабочих мест с высоким уровнем риска, таких как некоторые медицинские работники (см. выше).

Осложнения беременности: каковы риски для беременности?

Имеются ограниченные данные об исходах беременности в случаях инфицирования COVID-19.

Во время эпидемий атипичной пневмонии сообщалось о повышенном риске выкидыша в течение первого триместра в семи подтвержденных инфицированных случаях (4 из 7 выкидышей). При подробной оценке данных трое из четырех были на сроке от трех до четырех недель беременности [4] [35] . До сих пор не было опубликовано ни одного случая COVID-19 в первом триместре, но ожидаются дальнейшие исследования.

Для исходов второго и третьего триместров мы обобщили литературный обзор 31 одноплодной беременности в сроке беременности 25–39 недель (таблица 2) [39] [40] [41] [42] . У одной трети пациентов с положительным результатом на COVID-19 (10/31) отмечались преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM) и преждевременные роды, а у 35,4% (11/32) сообщалось о дистрессе плода. Неясно, насколько это напрямую связано с инфекцией COVID-19. Поэтому в доказанных случаях новой инфекции следует повысить бдительность.Гипоксемия матери может вызвать такие осложнения. С другой стороны, лихорадка также может объяснить повышенный риск PPROM и преждевременных родов. Сообщается об одном случае внутриутробной гибели плода, когда у матери развилась полиорганная недостаточность, потребовавшая госпитализации в реанимацию и ЭКМО. При рассмотрении данных мы отмечаем частоту преждевременных родов 53,6% (15/28). У пациенток с положительным результатом на COVID-19 частота кесарева сечения составила 96,4%, что, возможно, указывает на то, что ятрогенные причины (страх акушера) также могут быть фактором, способствующим недоношенности.

Таблица 2. Исходы одноплодной беременности во втором и третьем триместре у 31 пациентки с подтвержденным диагнозом COVID-19.

Клинический исход беременности

Chen H et al.
(Ланцет)

Лю и др.
(J. of Infection, Prepress)

Чжу и др.
(перевод педиатр.)

Ван Х и др.
(клин.
Инф. дис.)

Всего %

 

n = 9

n = 13

n = 8

n = 1

 

Средний возраст матери (лет; диапазон)

28; 24–40

30; 22–36

30; 25–35

30

 

Средний срок беременности на момент постановки диагноза (недели; диапазон)

37; 36–39

35; 25–39

35; 33–39

30

 

Госпитализация в реанимацию

0/9

1/13

0/8

1/1

6.3%

Механическая вентиляция

0/9

1/13

0/8

0/1

3,2%

Материнская смертность

0/9

0/12 *

0/8

0/1

0%

Доставка в течение 1 недели после постановки диагноза

9/9

нет данных **

8/8

1/1

100% *

Внутриутробный дистресс плода во время госпитализации

2/9

3/13

5/8

1/1

35.4%

PPROM/преждевременные роды

1/9

13/7

2/8

0/1

32,3%

Преждевременные роды (<37 недель)

4/9

6/10 **

4/8

1/1

53.6%

Крайне преждевременные роды (<34 недель)

0/9

нет данных **

1/8

1/1

11,1%

Смерть внутриутробно

0/9

1/13

0/8

0/1

3.2%

Неонатальная вертикальная передача

0/6***

0/10 **

0/7***

0/1

0%

Кесарево сечение

9/9

10/10 **

7/8

1/1

96.4%

* Один пациент на момент публикации находился на экстракорпоральной мембранной оксигенации, результат неизвестен.
** Гестационный возраст на момент родов не указан, 3 пациентки выписаны домой после клинической ремиссии, данные о родоразрешении этих пациенток отсутствуют. Таким образом, 100% родов в течение 1 недели после заражения является завышенной оценкой.
*** Данные мазков из зева у 6/9 новорожденных Chen et al. и 7/8 Zhu et al.

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) до сих пор не сообщалась в связи с инфекцией COVID-19.Хотя ЗВУР является известным следствием хронической материнской гипоксии, последствия более короткой и преходящей гипоксии при COVID-19 неизвестны [44] . Во время эпидемии атипичной пневмонии у двух женщин были зарегистрированы маленькие для гестационного возраста новорожденные, заразившиеся инфекцией на 28-й и 30-й неделе беременности и родившие на 33-й и 37-й неделе соответственно [4] . У зарегистрированных пациентов с COVID-19 роды обычно происходили в течение одной недели после постановки диагноза, что делало невозможным оценку долгосрочного влияния преходящей гипоксемии матери на рост плода [39] [40] [41] [42 ] .

Рекомендация 4. Преждевременные роды, PPROM и дистресс внутриутробного развития плода являются потенциальными осложнениями материнской инфекции COVID-19, возможно, вызванными материнской гипоксемией. Для подтверждения причинно-следственной связи необходимы дальнейшие исследования. Частота кесарева сечения значительно выше, чем в общей популяции, частично ятрогенная из-за неуверенности акушеров.

Руководство 5. Сроки родов должны определяться междисциплинарной бригадой в каждом конкретном случае с учетом клинических проявлений у матери и плода.Уровень госпитализации беременных с положительным результатом на COVID-19 в отделение интенсивной терапии аналогичен общему населению (около 5%). Ведение интенсивной терапии после 24 недель беременности более сложное (проблемы с дыхательными путями, мониторинг плода и т. д.). В настоящее время данных слишком мало, чтобы давать определенные общие рекомендации.

Руководящий принцип 6. Задержка внутриутробного развития плода может быть одним из потенциальных долгосрочных осложнений у пациентов, выздоравливающих от инфекции COVID-19, что согласуется с данными, полученными во время эпидемии атипичной пневмонии.Необходимо больше данных о пациентах с COVID-19. Поэтому у беременных, инфицированных COVID-19, необходимо следить за ростом плода. Дополнительное ультразвуковое исследование в сроке гестации 24-28-32-36 недель с биометрией, измерением амниотической жидкости и оценкой допплеровского пульсационного индекса маточных артерий и допплерометрии среднемозговых артерий при ЗВУР <10 th процентиля) показано [45] [46] .

Риск для плода: происходит ли вертикальная передача?

При тестировании амниотической жидкости, пуповинной крови и неонатальных мазков из горла после родов у шести пациентов, инфицированных COVID-19, Chen H et al.не обнаружено доказательств внутриутробной вертикальной передачи [39] . Кроме того, Лю и соавт. не обнаружили «серологических» признаков вертикальной передачи у 10 новорожденных. Однако метод, используемый для серологического тестирования, не был описан [40] . Чжу и др. также описали 10 новорожденных (8 одноплодных, 1 двойня) с ПЦР-отрицательными мазками из зева на COVID 19 [42] . Один отчет о случае, основанный на положительной серологии IgM у новорожденного, предполагает внутриутробную инфекцию [47] . Новорожденный родился путем кесарева сечения от матери с положительным результатом на COVID-19 с положительными антителами IgM и IgG (107.89 AU/мл и 279,72 AU/мл соответственно; нормальные значения IgM и IgG < 10 AU/мл). Новорожденный был изолирован сразу от матери и через 2 ч после рождения титры IgM и IgG составили 45,83 AU/мл и 140,32 AU/мл соответственно. Тем не менее, пять мазков из горла новорожденного для ПЦР в период от 2 часов до 16 дней после рождения были проведены для подтверждения инфекции и дали отрицательный результат на COVID-19. Амниотическая жидкость, пуповинная кровь или плацента не исследовались. На основании этих результатов внутриутробная инфекция кажется маловероятной, а антитела IgG, скорее всего, имеют материнское происхождение.Результат IgM может быть ложноположительным, как это наблюдалось ранее в случаях цитомегаловирусной инфекции [48] .

Патологоанатомический анализ трех плацент пациенток с подтвержденным положительным результатом на COVID-19 после родов путем кесарева сечения не выявил признаков виллита и хориоамнионита, и все три образца плаценты были отрицательными на РНК COVID-19 [49] .

На основании этих отчетов не было подтверждено никаких доказательств внутриутробной вертикальной передачи COVID-19 во втором или третьем триместре.Эти результаты согласуются с данными об инфекциях, вызванных вирусом SARS [50] . Экспрессия рецептора ACE-2, необходимого для вирусной внутриклеточной интеграции COVID-19, по-видимому, слаба во всех клетках плодно-материнского интерфейса. Это может объяснить отсутствие передачи инфекции от матери к плоду через плаценту [10] [51] .

Руководящий принцип 7. О внутриутробной вертикальной передаче COVID-19 до сих пор не сообщалось, по крайней мере, между 25 и 39 неделями беременности.Осложнений первого триместра и тератогенных данных не существует. Основываясь на предположении, что клетки на границе между плодом и матерью менее восприимчивы к инфекции COVID-19, риск осложнений в первом триместре, вероятно, низок. Это сообщение может быть доставлено беременным пациенткам с COVID-19.

Способ родоразрешения и риск перинатальной передачи инфекции: безопасны ли вагинальные роды?

Некоторые генерализованные вирусные инфекции, такие как ВИЧ, предрасполагают к интранатальной передаче инфекции новорожденному [39] [52] .Для COVID-19 данные ограничены. В одной серии случаев три новорожденных родились вагинально (один одноплодный ребенок, одна группа близнецов), и мазки из горла на ПЦР в первый день рождения дали отрицательный результат на COVID-19 во всех трех случаях [40] . У другой пациентки с положительным результатом на COVID-19 во время родов был отрицательный анализ вагинального мазка [53] . Таким образом, данные свидетельствуют об отсутствии повышенного риска перинатальной вертикальной передачи инфекции.

Все показания к кесареву сечению в девяти описанных выше случаях были материнскими, т.е.д., боязнь обострения пневмонии COVID-19 [39] . Только в одном случае имелись дополнительные акушерские показания к кесареву сечению (два предыдущих кесарева сечения в анамнезе), а в двух других — дополнительные относительные факторы риска (в одном случае была преэклампсия и в одном — две внутриутробные гибели плода в анамнезе). Два кесарева сечения были выполнены по поводу внутриутробного дистресса плода, предположительно связанного с гипоксемией матери. В другом случае кесарево сечение было выполнено в сроке 30 недель беременности из-за сочетания ухудшения состояния матери и дистресса плода [41] .

Из зарегистрированных новорожденных от матерей с положительным результатом на COVID-19 половина (4/8) родились недоношенными. Клинические исходы у новорожденных, о которых сообщалось, по-видимому, были просто связаны с недоношенностью (в основном с респираторным дистресс-синдромом). Один новорожденный умер, вероятно, из-за тяжелой асфиксии после тяжелого заболевания матери COVID-19 с госпитализацией в реанимацию по поводу полиорганной недостаточности [42] .

Руководящий принцип 8. Вертикальная передача через родовые пути маловероятна, но данные ограничены.Следовательно, если состояние матери стабильно и можно обеспечить надлежащее наблюдение за плодом, предпочтительнее вагинальные роды.

Неонатальные риски: могут ли новорожденные заразиться COVID-19 после рождения? Безопасно ли грудное вскармливание?

Послеродовая передача инфекции новорожденным

В послеродовом периоде несколько сообщений подтверждают, что новорождённые могут заразиться COVID-19, самый младший — через 30 часов после родов — [54] . В обзоре описаны три новорожденных с положительным результатом на COVID-19 с лихорадкой, кашлем, рвотой молоком и в двух случаях одышкой, но в остальном жизненные показатели стабильны [55] .У другого новорожденного с положительным результатом на COVID-19 наблюдались стабильные жизненные показатели, отсутствие лихорадки или кашля, но одышка вместе с патологическими рентгенограммами грудной клетки и нарушениями функции печени [56] . Учитывая, что вертикальная внутриутробная инфекция маловероятна, наиболее правдоподобным объяснением является послеродовая воздушно-капельная или контактная передача от родителей или других лиц, ухаживающих за новорожденным. До сих пор неизвестно, происходит ли передача воздушно-капельным путем [29] [30] .

Руководящий принцип 9. Возможна постнатальная передача инфекции от родителей или других опекунов новорожденному. Поэтому рекомендуются строгие гигиенические меры, включая маски, гигиену рук и физическое дистанцирование (насколько это возможно).

Грудное вскармливание

Образцы грудного молока шести матерей с положительным результатом на COVID-19 после родов показали отрицательный результат ПЦР [39] . Образцы грудного молока двух женщин во время эпидемии атипичной пневмонии также были отрицательными на вирус, хотя эти женщины, скорее всего, уже переболели инфекцией на момент рождения [34] [35] .Руководства расходятся во мнениях, некоторые указывают, что грудное вскармливание разрешено с соблюдением мер предосторожности (RCOG). В качестве альтернативы требуется изоляция новорожденного на 14 дней в отдельном неонатологическом отделении до тех пор, пока у матери не исчезнет болезнь, чтобы защитить новорожденного от послеродовой вертикальной передачи (CDC и китайские рекомендации) [1] [2] [54] [58] [59] .

Руководящий принцип 10. Вертикальная передача через грудное молоко маловероятна.Согласно ограниченным данным, новорожденные могут подвергаться большему риску развития (тяжелых) осложнений COVID-19, учитывая их незрелую иммунную систему.

Предлагаются два разных подхода. A: преимущества связи мать-ребенок и грудного вскармливания (с профилактическими мерами, такими как ношение хирургической маски, гигиена рук и мытье сосков перед грудным вскармливанием) перевешивают возможный риск неонатальной инфекции (с имеющимися ограниченными данными, указывающими на довольно легкое течение заболевания). у новорожденных) [2].B: частично основано на руководствах, написанных после эпидемий SARS и MERS. Новорожденный изолируется в отделении для новорожденных на 10–14 дней для наблюдения и остается отдельно от матери до тех пор, пока не исчезнет клиническое заболевание и не будут отменены меры предосторожности, препятствующие грудному вскармливанию. Поскольку передача через грудное молоко кажется маловероятной (см. выше), можно рассмотреть сцеживание молока и кормление из бутылочки [1] [58] [60] . До получения дополнительных доказательств родители должны быть проинформированы о рисках и преимуществах обоих подходов.

Диагностика: как диагностировать COVID-19 при беременности? Можно/нужно ли делать компьютерную томографию?

По-видимому, нет причин для того, чтобы диагностика COVID-19 во время беременности отличалась от таковой в общей популяции. Порог для тестирования беременных с подозрительными симптомами должен быть низким, учитывая возможность более тщательного наблюдения за осложнениями у плода и матери. Гипоксия не коррелирует ни с аускультацией, ни с визуализацией грудной клетки. Таким образом, пульсовая сатурация кислорода, тахипноэ и одышка являются важными клиническими признаками.Однако обратите внимание, что также сообщалось о скрытой гипоксии (гипоксия, проявляющаяся без дыхательной недостаточности или одышки).

Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР)

В идеале диагноз инфекции COVID-19 ставится путем взятия мазков из носоглотки для ПЦР-тестирования у людей с подозрительными симптомами. Важно отметить, что в то время как специфичность этой ПЦР близка к 100% (несколько ложноположительных случаев), чувствительность довольно низкая между 66% и 80% [61] .Частично это может быть связано с ошибкой отбора проб, поскольку требуются глубокие интраназальные мазки и мазки из горла, но их не всегда легко получить. Подсчитано, что люди с более тяжелым заболеванием могут иметь более высокую вирусную нагрузку. Точно так же отбор проб на ранних стадиях заболевания может иметь более низкую чувствительность, чем отбор проб на более поздних стадиях. Поэтому, если ПЦР-тест отрицательный, но подозрение на COVID-19 сохраняется, рекомендуется продолжать изоляцию и повторный отбор проб через 24 часа или несколько дней. Как правило, два последующих отрицательных образца исключают инфекцию.Нет никакой разницы в результатах взятия мазка или теста у беременных и небеременных женщин.

Руководящий принцип 11. Окончательный диагноз инфекции COVID-19 у беременных женщин проводится с помощью мазка из глубокого носа и/или зева на ПЦР. Поскольку чувствительность ПЦР-теста оценивается между 66% и 88% и, таким образом, примерно каждый четвертый дает ложноотрицательный результат, в подозрительном случае с отрицательным результатом следует продолжать меры предосторожности и повторить мазок через (минимум) 24 часа. рекомендуемые.Поскольку могут возникать осложнения как у матери, так и у плода, мы рекомендуем использовать низкий порог для тестирования беременных женщин.

Компьютерная томография (КТ) сканирование

Имеются сообщения о высокой чувствительности при проведении компьютерной томографии грудной клетки для ранней диагностики COVID-19, превосходящей даже ПЦР-тесты [62] . В одном исследовании компьютерная томография была проведена у 15 медицинских работников, которые подверглись воздействию COVID-19 до того, как у них появились симптомы. Помутнение по типу матового стекла на КТ наблюдалось у 14/15 пациентов.Гуан и др. и AIi et al. обнаружили, что у пациентов с подтвержденным положительным результатом ПЦР на COVID-19 КТ-сканирование было положительным в 840/975 случаях и 580/601 случае, что привело к чувствительности 86% и 97% соответственно [14] [61] . Однако возникает несколько проблем: (1) точное определение того, что представляет собой «положительный» КТ, в настоящее время все еще отсутствует. (2) Результаты неспецифичны, так как любая вирусная пневмония может показать аналогичные результаты на КТ. (3) Среди пациентов с конституциональными симптомами только (лихорадка, миалгия, недомогание и т.но без респираторных симптомов), КТ может быть менее чувствительной (около 50%) [63] . (4) Хотя радиационное облучение при КТ-сканировании достаточно низкое, чтобы не нанести вред плоду, особенно когда оно защищено свинцовой защитой, покрывающей брюшную полость, облучение ткани молочной железы все же может быть вредным, увеличивая риск рака молочной железы в будущем. [64] [65] . Однократное рентгенологическое исследование грудной клетки, маммография и компьютерная томография подвергают пациента воздействию около 0,1 миллизиверта (мЗв), 0.4 мЗв и 10 мЗв соответственно. Это соответствует естественному фоновому облучению в течение 10 дней, 7 недель или более 3 лет соответственно [66] . При низкодозной КТ органов грудной клетки средняя эффективная доза облучения составляет 1,4 мЗв (стандартное отклонение n = 0,5) и, таким образом, считается приемлемой [67] . Несколько центров в настоящее время применяют рутинную низкодозовую компьютерную томографию грудной клетки для скрининга на COVID-19 всех госпитализированных пациентов. Это позволяет выявлять пациентов с положительным результатом на COVID-19 с высокой чувствительностью (в том числе бессимптомных) и позволяет проводить раннюю сортировку.

Рекомендация 12. Диагностика пациентов с COVID-19 аналогична таковой у небеременных пациентов. ПЦР-тестирование мазков из носоглотки является рутинным. Однако из-за низкой чувствительности этого теста рекомендуется повторить тестирование как минимум через 24 часа в случае отрицательного результата с клиническими данными, соответствующими COVID-19. В качестве скринингового теста можно также использовать КТ с низкой дозой облучения. Дозы относительно безопасны во время беременности, когда используется экранирование брюшной полости. Риски облучения ткани молочной железы должны быть сбалансированы с преимуществами более высокой чувствительности и возможности ранней сортировки пациентов с положительным результатом на COVID-19 при поступлении.

Серологическое тестирование

В настоящее время нет доступных и одобренных коммерческих тестов на антитела, и несколько лабораторий работают над разработкой надежных серологических тестов. Предварительные результаты недавно разработанных тестов ELISA и гуморального ответа были получены в Китае и США, но необходимы дальнейшие исследования [68] [69] . С помощью анализа ELISA в случаях с подозрением на COVID-19 с первоначальным отрицательным результатом qPCR антитела IgM и IgA были обнаружены в среднем через 5 дней (IQR 3-6), а IgG были обнаружены через 14 дней (IQR 10-18).Эффективность обнаружения IgM ELISA выше, чем у метода qPCR через 5,5 дней после появления симптомов. Сочетание анализа IgM ELISA с ПЦР имеет более высокую чувствительность (98,6%) по сравнению с одним тестом qPCR (51,9%) [68] .

Поскольку в настоящее время неизвестно, как долго сохраняются антитела против COVID-19 после первичного заражения, повторное тестирование на антитела будет иметь решающее значение для оценки долгосрочного иммунитета с целью разработки будущих вакцин. Кроме того, сообщалось о нескольких штаммах COVID-19 с различной вирулентностью [70] [71] .Пока неизвестно, насколько быстро вирус мутирует, создавая штаммы, к которым ранее инфицированные (или вакцинированные) люди больше не будут иметь иммунитета. Будет важно включить беременных женщин в испытания вакцинации, поскольку они считаются группой высокого риска [50] .

Руководящий принцип 13. Как только серологические тесты станут доступны, в первую очередь следует провести тестирование беременных женщин. Для оценки эффективности вакцины вакцинация матерей должна быть рассмотрена на раннем этапе планирования этих испытаний.

Госпитализация: когда госпитализировать беременную пациентку с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19?

Все беременные с подозрением на симптомы должны пройти тестирование. Клиническая оценка определит необходимость госпитализации в ожидании результатов анализов.

Мы предложили следующие критерии для госпитализации беременных женщин на основе модифицированной шкалы раннего акушерского предупреждения (MEOWS, таблица 3) и предложили лечение беременных с COVID-19 Peyronnet et al.и Лян Х и соавт. [9] [72] [73] [74] [75] .

Таблица 3. Модифицированная шкала раннего акушерского предупреждения (MEOWS).

Оценка МЯУ

3

2

1

0

1

2

3

 

Насыщение O2 (%)

≤85

86–89

90–95

≥96

 

 

 

 

Частота дыхания (вдохов/мин)

 

<10

 

10–14

15–20

21–29

≥30

 

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

 

<40

41–50

51–100

101–110

110–129

≥130

 

Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)

≤70

71–80

81–100

101–139

140–149

150–159

≥160

 

Диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.)

 

 

≤49

50–89

90–99

100–109

≥110

 

Диурез (мл/ч)

0

≤20

≤35

35–200

≥200

 

 

 

Уровень центральной нервной системы

 

 

Взволнованный

Предупреждение/пробуждение

Реакция только на вербальные стимулы

Реакция только на болевые раздражители

Нет ответа

 
 

Температура (°C)

 

≤35

35–36

36–37.4

37,5–38,4

≥38,5

 

 

МЯУС 0–1

Обычный

 

МЯУС 2–3

Состояние ненормальное, но стабильное, сообщите о результатах врачу в тот же день.

 

МЯУС 4–5

Аномальный и нестабильный, должен быть осмотрен врачом в течение 30 минут.

 

 MEOWS ≥6

Аномальный и критический, должен быть оценен врачом в течение 10 минут.

 

© ISIDOG COVID–19 Руководство 2020 г.

 

Без госпитализации

Беременные с легким течением заболевания и отсутствием сопутствующих заболеваний (см. Таблицу 1 выше): симптоматика, но отсутствие одышки и стабильные показатели жизнедеятельности.

Пациенту будет предложено ежедневно следить дома за клиническими параметрами: лихорадкой, частотой дыхания, артериальным давлением и движениями плода.

Обращаться по телефону к врачу-акушеру каждые 48 часов для сообщения о признаках и симптомах или раньше в случае субъективного ухудшения состояния или аномальных параметров на основе эталонных значений MEOWS (Приложение 1).

Госпитализация (направление в специализированный центр в зависимости от гестационного возраста и местных правил)

Беременные с заболеванием средней степени тяжести или беременные с заболеванием легкой степени тяжести и сопутствующими заболеваниями (таблица 1)

  1. A) Острый внебольничный пневмонит с потребностью в кислороде*:

— десатурация < 96% O2 в окружающем воздухе.

— или тахипноэ ≥ 21 вдоха/мин на окружающем воздухе.

-или клинически выраженные признаки одышки.

ИЛИ

  1. B) Признаки инфекции нижних дыхательных путей без потребности в кислороде, но с сопутствующими заболеваниями (таблица 1)

Меры по изоляции и предотвращению заражения, как описано ниже.

9.3. Госпитализация в отделение интенсивной терапии с консультационной акушерской поддержкой (обратитесь в специализированный центр в зависимости от гестационного возраста и местных правил)

  1. A) Беременные с тяжелым заболеванием: частота дыхания ≥30/мин, SaO 2 в покое <94%, парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO 2 )/концентрация кислорода (FiO 2 ) ≤300 мм рт.ст.

ИЛИ

  1. B) Беременность с потребностью в кислороде (см. выше) и сопутствующими заболеваниями. (Таблица 1)

ИЛИ

  1. C) Беременные в критическом состоянии: шок с органной недостаточностью, дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ, или рефрактерная гипоксемия, требующая ЭКМО.

Определяется и управляется в каждом конкретном случае многопрофильной командой (старший акушер, терапевт/пульмонолог, реаниматолог, инфекционист).

Руководящий принцип 14. Беременных пациенток необходимо оценивать в соответствии с оценкой тяжести респираторных симптомов и возможным наличием сопутствующих заболеваний. В тяжелых/критических случаях показано немедленное направление в специализированный центр.

Варианты лечения: какие лекарства от инфекции COVID-19 безопасны для использования при попытке лечения беременных?

Кортикоиды

Клинические данные не поддерживают использование лечения кортикостероидами при поражении легких, связанном с COVID-19 [76] .Тем не менее, краткосрочное введение кортикоидов (либо бетаметазона, либо дексаметазона в соответствии с местным протоколом) внутримышечно для улучшения зрелости легких плода, когда преждевременные роды неизбежны, следует рассматривать и не наносит вреда [9] .

Противовирусные препараты

Применение противовирусного лечения должно осуществляться в соответствии с протоколами, специфичными для каждого региона. Все протоколы являются экспериментальными. Текущие знания о противовирусном лечении беременных обобщены ниже и основаны на консенсусном документе Бельгийских временных рекомендаций [77] :

.
Хлорохин и гидроксихлорохин

Хлорохин обладает хорошей активностью in vitro против COVID-19 и, по-видимому, сокращает продолжительность выделения вируса.Это не обязательно приводит к клинической эффективности (многие предыдущие опыты были разочаровывающими). Клинические испытания продолжаются. Терапевтическое окно довольно узкое (кардиотоксичность/аритмия), что требует осторожности при применении более высоких доз.

Гидроксихлорохин может быть более эффективным, чем хлорохин in vitro, поэтому можно использовать более низкие дозы [78] . Результаты исследования Готре, опубликованные совсем недавно, подтверждают, что вирусопозитивность в респираторных выделениях (измеренная с помощью ПЦР) значительно снижается на 6-й день у пациентов с COVID-19, получавших гидроксихлорохин (90 005 n = 90 006 26), по сравнению с пациентами, получающими поддерживающую терапию (90 005 n). = 16 контролей): 30% положительных результатов против 87.5%, p < 0,001) [79]. Однако исследование имеет ряд ограничений, признаваемых авторами. Эти предварительные результаты подтверждают текущий выбор гидроксихлорохина в качестве терапии первой линии. Польза дополнительного азитромицина в исследовании остается спорной [77] [79] .

Общие меры предосторожности при применении гидроксихлорохина и хлорохина включают удлинение интервала QTc и известные лекарственные взаимодействия (см. http://www.covid19-druginteractions.org).Противопоказан больным с миастенией, порфирией, патологией сетчатки и эпилепсией.

Хлорохин использовался в течение десятилетий (в общей дозе 25 мг/кг в течение трех дней) для лечения малярии без какого-либо контроля и побочных эффектов, в том числе у беременных женщин. Однако воздействие высоких доз ограничено [80]. Длительное ежедневное применение гидроксихлорохина во время беременности не оказывает тератогенного действия. Однако этот вывод основан на небольшой серии случаев (низкий уровень доказательности) [80] .

Дозировка: основание хлорохина 600 мг (10 мг/кг) при постановке диагноза и 300 мг (5 мг/кг) через 12 часов, затем 300 мг (5 мг/кг) два раза в день до 5-го дня, ИЛИ хлорохина фосфат 1000 мг при постановке диагноза и 500 мг через 12 часов, затем по 300 мг два раза в день до 5-го дня.

Гидроксихлорохин 400 мг при постановке диагноза и 400 мг через 12 ч, затем по 200 мг два раза в день до 5-го дня.

Лопинавир/ритонавир

Лопинавир/ритонавир — это ингибитор антиретровирусной протеазы, используемый для лечения ВИЧ.Он не дает клинической пользы у госпитализированных пациентов с COVID-19 и не влияет на выделение вируса. Это соответствует экспериментам in vitro с SARS-CoV2, а также с SARS-CoV1. Лопинавир/ритонавир по-прежнему можно рассматривать как препарат второго выбора, когда гидроксихлорохин противопоказан.

Известно, что лопинавир/ритонавир может иметь серьезные побочные эффекты, такие как панкреатит , аритмия, тяжелые аллергические реакции, гепатотоксичность и лекарственные взаимодействия.

Схемы лечения ВИЧ во время беременности, связанные с лопинавиром/ритонавиром, по-видимому, имеют более высокий уровень неблагоприятных исходов родов. После поправки на возраст матери, беременность и уровень образования у одноплодных младенцев, подвергшихся воздействию тенофовира дизопроксила -эмтрицитабина-эфавиренца (TDF-FTC-EFV) с момента зачатия, была меньше вероятность (тяжелых) неблагоприятных исходов при родах по сравнению с младенцами, подвергшимися воздействию до тенофовир дизопроксил -эмтрицитабин-лопинавир/ритонавир (TDF-FTC–LPV-R) (Скорректированный относительный риск ARR, 1,31; 95% ДИ, 1,13–1,52) . Группа лопинавира/ритонавира показала значительно более высокий уровень малого веса для гестационного возраста ( <10 th процентиль) новорожденных ( ARR, 1.56; 95% ДИ, 1,25–1,97) [81] . Из-за низкого уровня доказательств эффективности лечения осложнений, связанных с COVID-19, и повышенного риска неблагоприятных исходов родов использование лопинавира/ритонавира во время беременности не рекомендуется. При рассмотрении необходима консультация инфекциониста и акушера.

Дозировка: лопинавир/ритонавир 400/100 мг (= 2 таблетки по 200/50 мг) два раза в день в течение 14 дней.

Ремдесивир

В настоящее время используется только в клинических испытаниях, т.е.д., профиль безопасности и эффективность должны быть дополнительно определены. Данных при беременности нет.

Руководящий принцип 14. Поскольку лечение COVID-19 еще не разработано, все испытания препаратов следует считать экспериментальными, и это сообщение должно быть доведено до пациентов. Кортикостероиды могут использоваться только для профилактики гипоплазии легких новорожденных, некротического энтероколита и межжелудочкового кровоизлияния вследствие недоношенности. (Гидро)хлорхинин имеет разумный профиль безопасности при беременности, но необходимо принимать во внимание общие меры предосторожности.Антиретровирусные препараты в настоящее время проходят клинические испытания, но их нельзя применять при беременности, если только нет других вариантов лечения для обеспечения безопасности материнской жизни.

Организация лечебно-профилактического учреждения: как организовать стационар и поликлинику? Какие меры предосторожности при изоляции предпринять? Какие средства защиты необходимы медицинскому персоналу?

Амбулаторная акушерская помощь

Руководящий принцип 15. Во время эпидемии плановые акушерские последующие консультации должны быть ограничены строгим минимумом, чтобы свести к минимуму риск заражения как для пациентов, так и для медицинских работников (социальное и физическое дистанцирование).Мы суммировали наши рекомендации в Таблице 4.

Таблица 4. Предлагаемый график наблюдения за беременными в условиях эпидемии COVID-19.

Гестационный возраст

Рекомендуемый план последующего наблюдения

 

11 13+6д

Недели

Консультация по приему, документация и стратификация риска + группа крови, общий анализ крови и серологическое исследование (в соответствии со стандартным протоколом) + клинические параметры + структурное ультразвуковое сканирование (+/- скрининг трисомии)

 

20–22

Недели

клинических параметра + структурное ультразвуковое исследование + организация визита к провокационному тесту на глюкозу, если это необходимо (в соответствии с протоколом для конкретной страны) + инструкции по тревожным симптомам + контроль артериального давления (АД) в домашних условиях в 24 и 28 недель

 

24–28

недели

амбулаторный тест с нагрузкой на глюкозу (без консультации) в соответствии с протоколом для конкретной страны (общий скрининг или выбор риска)

 

30–32

недели

клинические параметры + УЗИ биометрия плода + инструкции по тревожным симптомам + контроль АД в домашних условиях 2-х недельный

 

34–36

недели

клинические параметры + проба на стрептококки группы B (в соответствии с протоколом для конкретной страны) + планирование родов
+ инструкции по тревожным симптомам + еженедельный контроль АД на дому

 

Если у беременной пациентки положительный результат на COVID-19, плановые консультации следует отложить на 14 дней.
Если беременная пациентка относится к группе высокого риска и нуждается в дополнительном последующем наблюдении, это необходимо оценивать в каждом конкретном случае.
Мы советуем партнерам отсутствовать на плановых консультациях, чтобы ограничить риск заражения для медицинских работников.
© ISIDOG COVID-19 Руководство 2020 г.

 
 

Акушерские пациентки с тревожными симптомами для экстренной консультации должны связаться со своим врачом-акушером по телефону, чтобы определить, необходимо ли обследование в больнице.

Рекомендация 16. Все беременные пациентки, обращающиеся к поставщику медицинских услуг с симптомами, подозреваемыми на COVID-19, должны быть направлены по телефону в специальное отделение сортировки пациентов с COVID-19 (в соответствии с региональным протоколом) для дальнейшего обследования и тестирования на COVID-19. . В зависимости от клинической картины пациент будет либо госпитализирован с мерами изоляции, либо переведен на домашнюю изоляцию до получения результатов.

Гигиенические профилактические меры

Международные руководства (CDC, ANZICS, WHO, RCOG) расходятся во мнениях относительно профилактических мер по предотвращению воздушно-капельных инфекций, относительно того, следует ли использовать ультрафильтрационные маски FFP2/N95 медицинскими работниками при всех контактах с (возможными) пациентами, инфицированными COVID-19, или Только в процедурах Aerosol производства [2] [3] [28] [29] [30] [30] [31] [57] [82] [83] .По нашему мнению, поставщики медицинских услуг, работающие в тесном контакте с пациентами с подозрением или положительным результатом на COVID-19, должны всегда носить полный комплект средств индивидуальной защиты (СИЗ), независимо от выполнения процедур, вызывающих образование аэрозолей (водонепроницаемый халат, перчатки, очки или лицевой щиток) с FFP2. или маски N95 вместо хирургических масок. Примерами тесного контакта являются ежедневное питание, купание, хирургические процедуры, родильное отделение или родильное отделение, обеспечивающее уход за дыхательными путями. Реализация зависит от правил конкретной страны и наличия масок FFP2/N95.

Руководящий принцип 17. Все медицинские работники должны тщательно соблюдать протоколы гигиены рук и поверхностей, носить перчатки при контакте с пациентами или медицинскими материалами и рассмотреть возможность ношения хирургической маски, чтобы ограничить передачу инфекции пациенту, особенно при кашле (медицинская помощь). персонал может быть бессимптомным носителем COVID-19). В случае любых потенциальных признаков заболевания, связанных с COVID-19, даже незначительных, лицо, осуществляющее уход, должно оставаться дома до исчезновения симптомов и получения отрицательного результата теста или в течение как минимум 14 дней, если тест не проводился.

Руководящий принцип 18. Люди, работающие в тесном контакте с пациентами с подозрением или подтвержденным положительным результатом на COVID-19, должны всегда носить полный комплект средств индивидуальной защиты (водонепроницаемый халат, перчатки, очки или лицевой щиток и маски FFP2 или N95). Реализация зависит от правил конкретной страны и наличия масок FFP2/N95. Сюда входят все поставщики (медицинских) услуг и охватывает более широкий спектр процедур, помимо официально признанных процедур с образованием «аэрозолей»: все виды питания и купания, все хирургические процедуры, во время родов и особенно во время родов или при выполнении манипуляций или ухода за дыхательными путями.Во всех этих обстоятельствах воздушно-капельная передача может быть более вероятной.

Оценка неотложной акушерской помощи у пациентки, потенциально инфицированной COVID-19

Руководство 19 . Всех пациентов следует попросить позвонить в медицинское учреждение перед посещением. Поставщик акушерских услуг должен определить уровень «неотложной акушерской помощи» (на основе клинической экспертизы) и спросить о симптомах и возможных контактах с риском (тесный контакт с людьми, у которых проявляются симптомы, связанные с COVID-19, или с положительным результатом теста за последние 14 дней).Эта сортировка определяет уровень мер предосторожности, принимаемых во время госпитализации или родов (таблицы 5–7).

Таблица 5. План сортировки и амбулаторных действий в соответствии с акушерским риском и статусом инфекции COVID-19.

План действий в зависимости от акушерского риска и статуса инфекции Covid-19

Неотложная акушерская помощь

НИЗКИЙ

ВЫСОКИЙ

Симптомы COVID-19

Отделение сортировки COVID-19 + тестирование

Прием в специальной изолированной палате в родильном отделении

Отложить визит к акушеру до получения результатов теста

Приняты все меры изоляции и защиты (см. ниже)

Контакт только с COVID-19

Возможно амбулаторное посещение

Ограниченное посещение

Пациент в маске и перчатках

 

Нет контакта/нет симптомов

Возможно амбулаторное посещение

Поступление в обычное акушерское отделение

Гигиена рук + социальная дистанция

 © ISIDOG COVID-19 Руководство 2020 г.

Лечение COVID-19: госпитализация в акушерское отделение

Таблица 6. Ведение госпитализации в акушерское отделение при эндемии COVID-19.

НЕТ COVID-19 Симптомы или контакты

Обычная палата в родильном отделении.

Инструкция больному по гигиеническим мероприятиям.

Медицинские работники: гигиена рук, перчатки, хирургическая маска.

Контакт с COVID-19 и/или симптомами

Специальная изолированная палата в акушерском отделении (отрицательное давление при наличии и на расстоянии от других акушерских палат для пациенток).

Весь персонал, входящий в помещение, носит полный комплект средств индивидуальной защиты (СИЗ): непромокаемый халат, защитные очки, хирургическую маску, перчатки.

При симптомах пациент носит хирургическую маску + средства гигиены рук.

Кардиотокографический (КТГ) монитор и медицинские материалы не должны покидать палату пациента.

Ограниченный персонал, обученный средствам индивидуальной защиты, который не оказывает помощь другим беременным пациенткам.

Нет посетителей.

Все меры предосторожности по изоляции и профилактике инфекций остаются в силе до тех пор, пока не станет известен результат теста на COVID-19.

© ISIDOG COVID-19 Руководство 2020 г.

Родильное отделение.

Таблица 7. Ведение госпитализации в акушерское отделение при эндемичных по COVID-19.

Все пациенты при поступлении.

Всех направляют в специальную «изоляторную комнату» для сортировки в родильном отделении, где следует проводить стратификацию риска.

НЕТ симптомов или контактов COVID-19

Нормальная родильная палата.

Инструкция больному по гигиеническим мероприятиям.

Работники здравоохранения: гигиена рук, гигиена поверхностей, перчатки, хирургическая маска.

Контакт с COVID-19 и/или симптомами

Специальная изолированная палата в акушерском отделении (отрицательное давление при наличии и на расстоянии от других акушерских палат для пациенток).

Весь персонал, входящий в помещение, носит полный комплект средств индивидуальной защиты (СИЗ): непромокаемый халат, защитные очки, хирургическую маску, перчатки.

При наличии симптомов пациент носит хирургическую маску + гигиена рук

Кардиотокографический (КТГ) монитор и медицинские материалы не должны покидать палату пациента.

Медицинские работники, присутствующие при родах, носят полный комплект СИЗ, а также маску FFP2 или N95 (в зависимости от наличия).

Те же меры предосторожности при кесаревом сечении, независимо от того, применяется ли общая анестезия.

Никакого «щадящего кесарева сечения», так как это требует дополнительного персонала и усложняет социальное дистанцирование и дополнительное использование СИЗ.

Ограниченный персонал, обученный СИЗ, который не оказывает помощь другим беременным пациенткам

Один партнер при рождении факультативно (см. ниже)

Все меры предосторожности по изоляции и профилактике инфекций остаются в силе до тех пор, пока не станет известен результат теста на COVID-19.

© ISIDOG COVID-19 Руководство 2020 г.

Уход за женщинами с положительным результатом на COVID-19 в родах

Первоначальная оценка

Всем пациентам с подозрением на COVID-19 при поступлении в родильное отделение показаны скрининговые тесты на COVID-19 в соответствии с местным протоколом (мазок ПЦР и/или КТ, в будущем возможно серологическое исследование). Клинические параметры матери необходимо оценивать ежечасно на основе системы баллов MEOWS (таблица 3).Крайне важно проводить мониторинг периферического насыщения кислородом (стремиться поддерживать насыщение кислородом >94%) и частоты дыхания (<20/мин), лихорадки (стремиться поддерживать температуру <38,5°C) и артериального давления. Здоровые беременные женщины, как правило, долго компенсируют нормальное насыщение кислородом, поэтому следует тщательно контролировать частоту дыхания.

Даже если инфекция COVID-19 кажется наиболее важной находкой, необходимо позаботиться о том, чтобы исключить основные патологии, такие как преэклампсия, сердечная патология, легочная эмболия и т. д.Также рекомендуется скрининг на коинфекцию гриппом. При наличии показаний следует провериться на наличие других инфекций, таких как респираторно-синцитиальный вирус, микоплазма, Streptococcus pneumonia и легионелла. Бактериальные культуры крови следует проводить у пациентов с симптомами нижних дыхательных путей и лихорадкой.

Общий анализ крови с дифференциалом, функция почек с электролитами, включая уровни кальция и магния, функциональные пробы печени (лактатдегидрогеназа) и коагулограммы (МНО, АЧТВ, фибриноген), С-реактивный белок и прокальцитонин, NT-proBNP, тропонин. при поступлении [84] .D-димеры обычно повышены во время беременности и, таким образом, недостоверны [85] . Лимфопения распространена при COVID-19, но при наличии повышенного количества нейтрофилов вероятна бактериальная сверхинфекция, и ее следует лечить соответствующим образом.

Анализ газов артериальной крови следует проводить в тяжелых случаях с десатурацией <94%. Связанные с беременностью адаптации (респираторный алкалоз с нормальным p a CO2 28–32 мм рт. ст.) следует учитывать при интерпретации, как показано в таблице 8 [86] [87] .

Руководящий принцип 20. Важны оценка и последующая оценка функции дыхания и общего состояния рожениц с инфекцией COVID-19, с осторожностью, чтобы в равной степени учитывать другие основные патологии или альтернативные диагнозы. Рекомендуется учитывать адаптацию к беременности при снижении насыщения кислородом, проконсультировавшись с вашим пульмонологом.

Таблица 8. Нормальные значения газов артериальной крови у беременных и небеременных женщин.

Характеристика газов артериальной крови

Нормальные значения

Ценности во время беременности

 

рН

7,34–7,44

7,40–7,46

Увеличение

Парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2)

10–13 кПа

 

Без изменений

 

75–100 мм рт.ст.

 

Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2)

4.7–6,0 кПа

3,7–4,2 кПа

Уменьшено

 

35–45 мм рт.ст.

28–32 мм рт.ст.

HCO3- (бикарбонат)

22–26 мэкв/л

 

 

SBCe (стандартизированный бикарбонат)

21–27 ммоль/л

18–21 ммоль/л

Уменьшено

Превышение базы

от -2 до +2 ммоль/л

 

Без изменений

кПа = килопаскаль, мм рт. ст. = миллиметры ртутного столба, ммоль = миллимоль, л = литр, мэкв = миллиэквивалент

Менеджмент во время родов

Расположите пациента с наклоном влево или вертикально, чтобы свести к минимуму компрессию полой вены.
Кислород с назальной канюлей или лицевой маской можно использовать только по показаниям для матери, поскольку он не оказывает положительного влияния на плод во время родов
[88] .
Рекомендуется ограничение жидкости, особенно у пациентов с кислородной зависимостью, избегайте болюсов жидкости и даже поддерживающих инфузий
[3] [31] . Рекомендуется тщательный мониторинг баланса жидкости, который должен быть близок к нулю.
Антибиотикопрофилактика

-СГБ-профилактика пенициллином G или ампициллином в соответствии с местным протоколом.

-Дополнительно профилактика вторичной бактериальной инфекции в случае пневмонита COVID-19, как правило, цефтриаксон 2 г в/в. рекомендуется один раз в день в течение 5–7 дней. Предполагалось, что дополнительный прием азитромицина (покрывающий атипичные бактерии) улучшает исходы у пациентов, принимающих гидроксихлорохин в качестве противовирусного лечения, но результаты противоречивы (азитромицин 500 мг нагрузочная доза, затем 250 мг один раз в день в течение четырех дней) [77] [79] [84] .

Противовирусное лечение

Применяется на основе локального протокола.В случае использования (гидрокси)хлорохина следует тщательно контролировать токсичность с помощью ежедневной электрокардиограммы (удлинение интервала QTc), контроля уровня глюкозы каждые 4 часа и ежедневных лабораторных анализов (общий анализ крови, функция печени и почек, электролиты) [77] [84] .

Руководство 21 . Пациенты, инфицированные COVID-19 с симптомами, относятся к группе высокого риска, особенно во время беременности. Кислородная терапия показана для поддержания насыщения кислородом ≥94%, рекомендуется ограничение жидкости с балансом жидкости, близким к нулю, следует применять антибиотикопрофилактику для предотвращения вторичной инфекции в случае пневмонии COVID-19 на основании местного протокола.Противовирусное лечение (если применяется, предпочтительно гидроксихлорохин) может быть назначено и должно основываться на местном протоколе. В этом случае необходим тщательный контроль.

Акушерские препараты и профили безопасности

См. таблицу 9 [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] 905 2245 9022]

Руководство 22 . При использовании определенных акушерских препаратов у пациентов с COVID-19 могут возникать определенные взаимодействия.Это требует особой осторожности и пристального наблюдения. Рекомендации сведены в Таблицу 9.

Таблица 9. Рекомендации по применению акушерских препаратов у пациенток с COVID-19.

Индикация

Класс лекарственных средств

Примеры

Использование при COVID-19

Меры предосторожности/примечания

Созревание плода

Кортикоиды

Бетаметазон, Дексаметазон

Да

Ликвидация вируса COVID19 может быть отложена, хотя краткосрочное лечение считается безопасным.

  Нейропротекция

Мембранная стабилизирующая соль

Сульфат магния

Да

Необходимо контролировать токсичность
(терапевтический диапазон от 4,8 до 8,4 мг/дл ИЛИ от 2,0 до 3,5 ммоль/л). Известно, что магний вызывает угнетение дыхания. Одним из первых признаков интоксикации является гипорефлексия.

Токолитические препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты

Индометацин

НПВП повышают экспрессию рецепторов АПФ-2 и поэтому не рекомендуются пациентам с COVID-19.

Антагонисты кальция

Нифедипин

Да

Никаких противопоказаний, основанных на характеристиках
препаратов, не поступало.

Бета2-агонисты

Сальбутамол, Ритодрин

Предпочтительно нет

Риск перегрузки жидкостью, вызывая
гипотензию и инфузионную терапию.

Антагонист окситоцина

Атозибан

Да

Никаких противопоказаний, основанных на характеристиках препарата
, не поступало.

Утеротонические препараты

Простагландины

Простагландин Е2, Мизопростол, Сульпростон

Да

Никаких противопоказаний, основанных на характеристиках
препаратов, не поступало.

Агонисты окситоциновых рецепторов

Окситоцин, Карбетоцин

Да

Риск перегрузки жидкостью из-за того, что
вызывает сердечно-сосудистые изменения и свойства, подобные АДГ, особенно при высоких дозах или болюсах.*

Серотонинергический, дофаминергический, α-адренергический (ант)агонист

Метилэргометрин

Сообщалось о риске отека легких
, поэтому использование у пациентов с COVID-19 не рекомендуется.

Кровоостанавливающие препараты

Ингибитор тромболизиса

Транексамовая кислота

Да

Никаких противопоказаний, основанных на характеристиках
препаратов, не поступало.

Вакцины

Гуморальный иммунный ответ

Грипп, Коклюш

Да

Грипп и коклюш могут имитировать инфекцию COVID-19 и являются фактором риска усугубления ее тяжести

* Безопасные дозы окситоцина:
Активный третий период родов: болюс 5 международных единиц (МЕ) во время рождения первого плеча.
Атония матки: второй медленный болюс 10 МЕ окситоцина через 15 минут или непрерывная инфузия окситоцина 10 МЕ/ч в случае (максимум 60 МЕ/24 ч).

Сокращения: ACE-2: ангиотензинпревращающий фермент-2, ADH: антидиуретический гормон.

 

© ISIDOG COVID-19 Руководство 2020 г.

Индукция родов

Индукция родов по медицинским показаниям не должна откладываться.В случае показаний к индукции родов все пациентки с подозрением на COVID-19 должны пройти скрининг в соответствии с уровнем неотложной помощи при поступлении, как обсуждалось в предыдущей главе. Если пациентка стабильна, ее попросят вернуться домой и вернуться для индукции, когда станут известны результаты анализов. В случае неотложной акушерской помощи: госпитализируйте в изолятор и лечите как возможно положительный на COVID-19 до тех пор, пока не станут известны результаты скрининга.

Если COVID-19 диагностирован на ранней стадии заболевания при доношенной беременности, показана индукция родов во избежание осложнений, учитывая, что пик тяжести заболевания обычно приходится на вторую неделю [95] .Состояние матери первично по отношению к состоянию плода, и в случае ухудшения состояния матери настоятельно рекомендуется срочное родоразрешение. Его не следует откладывать до завершения созревания легких плода. По возможности следует попытаться родить через естественные родовые пути.

Простагландины и катетеры Фолея можно использовать в соответствии с местным протоколом [95] . Однако окситоцин следует использовать с осторожностью, так как он связан с повышенным риском перегрузки жидкостью при болюсном введении или в высоких дозах, что может ухудшить течение критических случаев COVID-19 [89] [90] [91] [93] .

Руководство 23 . Индукция родов в случаях с подозрением на COVID-19 по медицинским или акушерским показаниям не должна откладываться. В зависимости от срочности результаты теста на COVID-19 желательно получить до поступления пациента в больницу. Методы индукции могут использоваться в соответствии с протоколом, но требуется крайняя осторожность, чтобы не использовать чрезмерно высокие дозы или болюсы окситоцина из-за риска перегрузки жидкостью и сердечно-сосудистой декомпенсации у пациентов в критическом состоянии.

Служба доставки

Ограничьте количество людей в комнате.

Все должны быть обучены надеванию и снятию СИЗ (см. выше) [29] [30] [82] .

В каждом «изолированном» родильном зале должен быть основной набор следующего оборудования, которое остается в палате до окончания родов: набор для родов, КТГ или допплеровский монитор, монитор жизненно важных показателей матери, включая сатурацию, материал для вакуум-экстракции и/или щипцы, шовный материал, приспособления для внутривенного доступа и введения жидкости, мочевые одноразовые катетеры и катетеры Фолея, кислородные маски, носовые канюли, баллон Бакри (в зависимости от наличия и местного протокола), стетоскоп и вентиляционный баллон для взрослых с маской.Он также должен содержать базовый набор лекарств, содержащий окситоцин, простагландины (при использовании для лечения послеродового кровотечения), транексамовую кислоту, пенициллин или ампициллин, цефтриаксон, болюсную дозу сульфата магния, глюкозу 50%, лидокаин или родственные препараты для местной анестезии, адреналин и кристаллоидные жидкости.

Неонатолог должен присутствовать при родах, так как возможны неонатальные осложнения. Бригада неонатологов должна быть предупреждена заблаговременно, чтобы было время для надевания СИЗ.

Руководство 24. Максимально ограничьте количество людей при доставке и убедитесь, что все присутствующие обучены надеванию и снятию СИЗ. Член бригады (неонатологов), обученный реанимации новорожденных, должен присутствовать на случай возникновения неонатальных осложнений и должен быть предупрежден заблаговременно, чтобы было время для надевания СИЗ.

Третий период родов и послеродовой период

Простагландины безопасны для использования у пациентов с COVID-19, но для подтверждения необходимы дополнительные доказательства.

Окситоцин можно с осторожностью применять у пациентов с COVID-19 (см. выше). Можно безопасно использовать болюс в пять международных единиц (МЕ) во время рождения первого плеча для активного ведения родов. Второй медленный болюс 10 МЕ окситоцина может быть применен, и непрерывная инфузия окситоцина 10 МЕ/ч до максимальной дозы 60 МЕ/24 ч в случае атонии матки также должна быть безопасной.

Метилэргометрин не следует применять у пациентов с COVID-19, поскольку сообщалось о случаях острой дыхательной недостаточности после введения [92] [94] .

Транексамовая кислота безопасна для пациентов с COVID-19, исходя из характеристик препарата. Для подтверждения необходимы дополнительные доказательства.

Отсроченное пережатие пуповины не рекомендуется до тех пор, пока дополнительные исследования не подтвердят факт отсутствия вертикальной передачи.

Должна быть оборудована отдельная «изоляторная комната» для обследования и реанимации новорожденных, рожденных от матерей с положительным результатом на COVID-19. В зависимости от местных правил новорожденный будет изолирован в отделении неонатологии или останется с матерью после рождения (как обсуждалось ранее).

Инфекция Covid-19 считается фактором риска тромбоза. Так, при наличии любого другого фактора риска тромбоза у больных COVID-19 обязательна антитромбозная профилактика. Имеются данные о том, что у пациентов с тяжелым течением COVID дозу низкомолекулярных гепаринов следует удвоить.

Рекомендации 25. В послеродовом периоде будьте осторожны с окситоцином и не используйте метилэргометрин для лечения атонии матки. Оцените новорожденного сразу после рождения в изолированной реанимационной палате, предназначенной для COVID-19.В зависимости от местного протокола новорожденный останется изолированным в отделении неонатологии или воссоединится с матерью.

Обезболивание в родах

Перидуральная/спинальная (нейроаксиальная) анестезия

— Нейроаксиальная анестезия не противопоказана при COVID-19 [2] .

— Следует исключить возможность тромбоцитопении из-за COVID-19.

-Вовремя принять решение о нейроаксиальной анестезии, чтобы свести к минимуму (более частую) потребность в общей анестезии в случае экстренного кесарева сечения.

Ингаляционные седативные средства (оксид азота и т. д.)

При COVID-19 следует избегать ингаляционных седативных средств, поскольку это увеличивает риск образования аэрозолей, потенциально увеличивая риск воздействия на медицинских работников.

Опиоидная помпа для обезболивания

Следует избегать применения при COVID-19, поскольку может возникнуть угнетение дыхания.

Общая анестезия

По возможности следует избегать общей анестезии, поскольку интубация увеличивает риск образования аэрозолей, потенциально увеличивая риск воздействия на медицинских работников.

Рекомендации 26. Предпочтение отдается перидуральной/спинальной анальгезии. Следует избегать ингаляции или общей анестезии.

Партнеры женщины с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19: может ли партнер присутствовать при родах? Может ли партнер посетить пациента?

(домашние) партнеры пациентов с симптомами, с возможным контактом с риском или подтвержденным положительным результатом на COVID-19 будут рассматриваться и рассматриваться как положительные на COVID-19.

Рекомендация 27. Партнер женщины с положительным результатом на COVID-19 должен считаться положительным на COVID-19.Возможность присутствия партнера при родах зависит от местных правил и наличия средств индивидуальной защиты. Крайне важно свести к минимуму воздействие риска на присутствующий медицинский персонал.

Эта запись адаптирована из 10.3390/diagnostics10040243.

Энциклопедия беременности: ответы на все ваши вопросы (в твердом переплете)

44 доллара.00

Нет в наличии, доступен по специальному заказу

Описание


Энциклопедия беременности — это увлекательное и доступное руководство с вопросами и ответами на некоторые из наиболее часто задаваемых вопросов о беременности, наполненное цветными фотографиями и иллюстрациями.

Беременность — прекрасный момент в жизни любого человека, и с помощью этого универсального руководства по беременности вы будете полностью подготовлены от начала до конца своего радостного путешествия.

Единственная на рынке книга о беременности с подробным форматом вопросов и ответов, включающим полноцветные фотографии и иллюстрации. Это подробное руководство является идеальной книгой как для начинающих мам, так и для будущих родителей. В Энциклопедии Беременности есть ответы на все ваши животрепещущие вопросы, включая те, о которых вы еще даже не задумывались!

Прекрасная универсальная книга о беременности, которая всегда будет у вас под рукой. В ней представлены: 

 — более 300 тем, связанных с беременностью, подробно изученных и актуальных для будущих мам и их партнеров.
 — Ведущие эксперты в данной области предлагают энциклопедический обзор вышеупомянутых тем.
 – Интуитивно организовано по темам, что упрощает поиск нужной информации. Формат в стиле вопросов и ответов с полноцветными иллюстрациями и инфографикой, которые помогут вам понять, что происходит с вашим ребенком, вашим партнером и вами.

Лучший подарок для будущих мам, которые ищут лучшие советы по питанию ребенка с осознанной беременностью, или для будущих родителей, которые просто ищут информацию о беременности во время этого захватывающего путешествия.

В DK мы верим в силу открытий. Таким образом, с вашей новой библией беременности рядом с вами, мы заверяем вас, что вы будете чувствовать себя в безопасности и поддержке в это особое время в вашей жизни, пока вы отсчитываете дни до своего нового прибытия!

Об авторе


DK была основана в Лондоне в 1974 году и в настоящее время является ведущим в мире иллюстрированным справочным издательством и частью Penguin Random House, созданной 1 июля 2013 года. DK публикует наглядную документальную литературу с фотографиями для взрослых и детей.DK производит контент для потребителей в более чем 87 странах и на 62 языках, имея офисы в Дели, Лондоне, Мельбурне, Мюнхене, Нью-Йорке и Торонто. Цель DK — информировать, обогащать и развлекать читателей всех возрастов, и все, что DK публикует, будь то печатное или цифровое издание, воплощает в себе уникальный подход к дизайну DK. DK обеспечивает непревзойденную ясность по широкому кругу тем благодаря уникальному сочетанию слов и изображений, объединенных для впечатляющего эффекта. У нас есть репутация инноваций в дизайне как для печатной, так и для цифровой продукции.Наш ассортимент для взрослых охватывает путешествия, в том числе отмеченные наградами путеводители DK Eyewitness, историю, науку, природу, спорт, садоводство, кулинарию и воспитание детей. Обширный детский список DK демонстрирует фантастическое хранилище информации для детей, малышей и младенцев. DK охватывает все, от животных и человеческого тела до помощи в выполнении домашних заданий и занятий по рукоделию, а также внушительный список лицензионных наименований, включая самые продаваемые книги LEGO®. DK выступает в качестве материнской компании для Alpha Books, издателя серии Idiot’s Guides и Prima Games, издателей видеоигр, а также отмеченного наградами туристического издателя Rough Guides.

Хвала за…


«Это отличное дополнение к коллекциям публичных и потребительских библиотек здравоохранения». — Список книг (помеченный отзыв)

Подробнее о продукте
ISBN: 9781465443786
ISBN-10: 1465443789
2


DK
Дата публикации: Дата публикации: 2 февраля 2016 г.
2 Страницы: 352
Language: Русский
Холокост | Энциклопедия Холокоста

Нацистский режим преследовал всех евреев, как мужчин, так и женщин, и, в конце концов, убивал их.Однако режим часто подвергал женщин, как еврейских, так и нееврейских, жестоким преследованиям, которые иногда были уникальными для пола жертв. Нацистская идеология также преследовала женщин рома (цыган), польских женщин и женщин с ограниченными возможностями, живущих в специальных учреждениях.

Определенные отдельные лагеря и определенные территории в концентрационных лагерях были предназначены специально для женщин-заключенных. В мае 1939 года СС открыла Равенсбрюк, крупнейший нацистский концлагерь, созданный для женщин.К моменту освобождения лагеря советскими войсками в 1945 году в Равенсбрюке было заключено более 100 000 женщин.

В 1942 году власти СС создали в Освенциме-Биркенау (также известном как Освенцим II) комплекс для заключения женщин-заключенных. Среди первых заключенных были заключенные, которых эсэсовцы перевели из Равенсбрюка. В Берген-Бельзене власти лагеря создали женский лагерь в 1944 году. В последний год Второй мировой войны СС перевели тысячи еврейских заключенных из Равенсбрюка и Освенцима в Берген-Бельзен.

 Немцы и их пособники не щадили ни женщин, ни детей — еврейских или нееврейских — при проведении массовых убийств. Нацистская идеология пропагандировала полное уничтожение всех евреев, независимо от возраста и пола. Сотрудники СС и полиции проводили эту политику под кодовым названием «Окончательное решение». Немецкие офицеры СС и полиции расстреливали как женщин, так и мужчин в ходе массовых расстрелов в сотнях мест на оккупированной советской территории. Во время операций по депортации беременные женщины и матери малолетних детей постоянно становились «нетрудоспособными».Их отправляли в центры смерти, где лагерные чиновники часто включали их в первые группы, отправляемые в газовые камеры.

Ортодоксальные еврейские женщины в сопровождении детей были особенно уязвимы, поскольку люди в ортодоксальной еврейской одежде, безусловно, были более уязвимы для обнаружения в бегах или особенно садистского поведения во время погромных действий. Большее количество детей в православных семьях также делало женщин в этих семьях особой мишенью нацистской идеологии.

Нееврейские женщины также были уязвимы. Нацисты совершали массовые убийства цыганских женщин в концентрационном лагере Освенцим, убивали женщин-инвалидов в Т-4 и других операциях по эвтаназии, а также вырезали женщин вместе с мужчинами в качестве так называемых партизан во многих советских деревнях в 1943-1944 годах.

В гетто и концлагеря немецкие власти отправляли женщин на принудительные работы в условиях, которые часто приводили к их гибели. Немецкие врачи и медицинские исследователи использовали еврейских и цыганских женщин в качестве объектов для экспериментов по стерилизации и других неэтичных экспериментов над людьми.И в лагерях, и в гетто женщины были особенно уязвимы для избиений и изнасилований. Беременные еврейские женщины часто пытались скрыть свою беременность или были вынуждены делать аборты. Женщин, депортированных из Польши и Советского Союза на принудительные работы в Рейхе, часто избивали или насиловали, или заставляли вступать в сексуальные отношения ради еды, других предметов первой необходимости или элементарных удобств. Беременность иногда наступала у польских, советских или югославских подневольных рабочих в результате сексуальных отношений с немецкими мужчинами. Если так называемые «расовые эксперты» определяли, что ребенок не способен к «германизации», женщин обычно заставляли делать аборты, отправляли рожать в импровизированные ясли, где условия гарантировали смерть младенцев, или просто отправляли в регион, из которого они прибыли, без еды и медицинской помощи.Немцы открыли публичные дома в некоторых концентрационных и трудовых лагерях, а в немецкой армии было около 500 публичных домов для солдат, в которых женщин заставляли работать.

Многие женщины, заключенные в концлагеря, создали неформальные группы «взаимопомощи», которые способствовали выживанию путем обмена информацией, едой и одеждой. Часто члены таких групп происходили из одного города или провинции, имели схожий уровень и стиль образования или общие семейные связи. Другие женщины смогли выжить, когда лагерные власти СС направили их в отряды по ремонту одежды, приготовлению пищи, стирке и уборке помещений.

Женщины в Сопротивлении

Женщины играли важную роль в различных мероприятиях сопротивления. Особенно это касалось женщин, участвовавших в социалистических, коммунистических или сионистских молодежных движениях. В Польше женщины служили курьерами, доставлявшими информацию в гетто. Многие женщины бежали в леса восточной Польши и Советского Союза и служили в вооруженных партизанских отрядах. Женщины играли важную роль во французском (и франко-еврейском) сопротивлении.Софи Шолль, студентка Мюнхенского университета и член группы сопротивления «Белая роза», была арестована и казнена в феврале 1943 года за распространение антинацистских листовок.

Некоторые женщины были лидерами или членами организаций сопротивления гетто. Среди них была Хайка Гросман в Белостоке. Другие участвовали в сопротивлении в концентрационных лагерях. В Освенциме I пять еврейских женщин, служивших в отряде Висла-Юнион-Металлургический завод — Ала Гертнер, Регина Сафирштайн (также известная как Сафир), Эстер Вайцблюм, Роза Робота и одна неизвестная женщина, возможно, Фейга Сегал — поставляли порох, который члены еврейская зондеркоманда (специальный отряд) в Освенциме-Биркенау взорвала газовую камеру и убила нескольких эсэсовцев во время восстания в октябре 1944 года.

Другие женщины принимали активное участие в операциях по оказанию помощи и спасению евреев в оккупированной немцами Европе. Среди них были еврейская парашютистка Ханна Сенеш и сионистская активистка Гизи Флейшманн. Сенеш спрыгнул с парашютом в Венгрию в 1944 году. Флейшманн, руководитель Рабочей группы ( Праковна Скупина ), действовавшей в рамках Еврейского совета в Братиславе, пытался остановить депортацию евреев из Словакии.

Авторы): Мемориальный музей Холокоста США, Вашингтон, округ Колумбия

Проблемы со сном во время беременности | Мультимедийная энциклопедия | Медицинская информация

Дородовой уход — сон; Уход за беременными — сон

Будет ли мне трудно спать во время беременности?

Вы можете хорошо спать в течение первого триместра.Вам также может понадобиться больше сна, чем обычно. Ваше тело усердно работает, чтобы родить ребенка. Так вы легко устанете. Но позже во время беременности вам может быть трудно хорошо спать.

Почему трудно спать во время беременности?

Ваш ребенок растет, поэтому ему трудно найти удобное положение для сна. Если вы всегда спите на спине или животе, у вас могут возникнуть проблемы с привыканием ко сну на боку (как рекомендуют медицинские работники).Кроме того, когда вы становитесь больше, переворачиваться в постели становится все труднее.

Другие вещи, которые могут мешать вам спать, включают:

  • Больше походов в туалет. Ваши почки работают усерднее, чтобы отфильтровать лишнюю кровь, которую вырабатывает ваше тело. Это приводит к большему количеству мочи. Кроме того, по мере роста вашего ребенка увеличивается давление на мочевой пузырь.Это означает гораздо больше походов в туалет.
  • Учащение пульса. Ваш сердечный ритм увеличивается во время беременности, чтобы перекачивать больше крови. Это может затруднить сон.
  • Одышка. Во-первых, гормоны беременности могут заставить вас дышать глубже.Это может заставить вас чувствовать, что вы работаете усерднее, чтобы получить воздух. Кроме того, поскольку ребенок занимает больше места, он может оказывать большее давление на диафрагму (мышцу, расположенную непосредственно под легкими).
  • Боли и боли. Боли в ногах или спине отчасти вызваны дополнительным весом, который вы несете.
  • Изжога. Во время беременности вся пищеварительная система замедляется. Пища остается в желудке и кишечнике дольше. Это может вызвать изжогу, которая часто усиливается ночью.
  • Стресс и мечты. Многие беременные женщины беспокоятся о ребенке или о том, как стать родителем, что может мешать сну.Яркие сны и ночные кошмары — обычное явление во время беременности. Мечтать и беспокоиться больше, чем обычно, нормально, но постарайтесь, чтобы это не мешало вам спать по ночам.

Как я могу чувствовать себя комфортно?

Попробуйте спать на боку. Лежа на боку с согнутыми коленями, вероятно, будет наиболее удобной позицией. Это облегчает работу вашего сердца, потому что ребенок не давит на большую вену, по которой кровь возвращается к сердцу от ваших ног.

Многие медицинские работники советуют беременным женщинам спать на левом боку. Сон на левом боку также улучшает кровоток между сердцем, плодом, маткой и почками. Это также снижает нагрузку на печень. Если ваше левое бедро становится слишком неудобным, можно на некоторое время переключиться на правый бок. На спине лучше не спать.

Попробуйте положить под живот или между ног подушки. Кроме того, использование свернутой подушки или свернутого одеяла под поясницу может уменьшить давление.Вы также можете попробовать положить на свою сторону кровати матрас типа ящика для яиц, чтобы немного облегчить боль в бедрах.

Дополнительные советы по сну

Эти советы безопасно повысят ваши шансы на хороший ночной сон.

  • Исключите или ограничьте употребление таких напитков, как газированные напитки, кофе и чай. В этих напитках содержится кофеин, и вам будет труднее уснуть.
  • Старайтесь не пить много жидкости и не есть обильно за несколько часов до сна. Некоторым женщинам полезно плотно позавтракать и пообедать, а затем поужинать поменьше.
  • Если тошнота мешает вам уснуть, съешьте несколько крекеров перед сном.
  • Попробуйте ложиться спать и просыпаться в одно и то же время каждый день.
  • Избегайте физических упражнений непосредственно перед сном.
  • Сделайте что-нибудь, чтобы расслабиться перед сном. Попробуйте полежать в теплой ванне в течение 15 минут или выпить теплый напиток без кофеина, например молоко.
  • Если вас разбудила судорога в ноге, сильно прижмите ноги к стене или встаньте на ногу.
  • Недолго вздремните днем, чтобы наверстать упущенное ночью.

Если стресс или беспокойство по поводу того, что вы станете родителем, мешают вам хорошо выспаться, попробуйте:

  • Занятия по подготовке к родам, которые помогут вам подготовиться к грядущим переменам в жизни
  • Поговорите со своим врачом о методах борьбы со стрессом

Могу ли я принять что-нибудь, чтобы помочь мне уснуть?

НЕ ПРИНИМАЙТЕ никаких снотворных.Сюда входят безрецептурные лекарства и растительные продукты. Они не рекомендуются беременным женщинам. ЗАПРЕЩАЕТСЯ принимать какие-либо лекарства по какой-либо причине, не посоветовавшись с вашим лечащим врачом.

Ссылки

Балсерак Б.И., Ли К.А.Сон и нарушения сна, связанные с беременностью. В: Крайгер М., Рот Т., Демент В.К., ред. Принципы и практика медицины сна . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2017: глава 156.

Ибрагим С., Фолдвари-Шефер Н. Нарушения сна во время беременности: последствия, оценка и лечение. Неврологические клиники . 2012;30(3):925-936. PMID: 22840797 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22840797 .

MS и беременность | Преодоление MS

Что обнаружили исследования РС и беременности?

Ряд обзоров, включая метаанализ 23 работ, в которых сообщается о 13 144 женщинах с РС, выявил следующее:

Это подтверждает результаты исследования, проведенного в Британской Колумбии, в ходе которого были проанализированы записи о 432 родах женщин с РС.По сравнению с контрольными группами не было различий в гестационном возрасте, массе тела при рождении или частоте вспомогательных вагинальных родов или кесарева сечения. Тем не менее, по оценкам, от 50 до 90% людей с РС испытывают симптомы сексуальной дисфункции, которые влияют на уровень зачатия.

Рецидивы РС во время беременности

Беременность связана с уменьшением частоты рецидивов, особенно в третьем триместре. Исследование «Беременность и рассеянный склероз» (PRIMS), в котором рассматривалось 269 беременностей, показало, что беременность привела к:

  • 70% снижение частоты рецидивов в третьем триместре
  • Соответствующее увеличение частоты рецидивов в течение трех месяцев после родов

Несмотря на относительный рост рецидивов в послеродовом периоде, у 72% женщин рецидивов в этот период не было.Предикторы послеродовых рецидивов включали:

  • Повышенная частота рецидивов за год до беременности или во время беременности
  • Более высокий балл по шкале EDSS в начале беременности

Имеются данные о том, что в долгосрочной перспективе беременность может быть полезной для женщин с РС:

  • 10-летнее последующее исследование показало более низкую частоту рецидивов у женщин с беременностью после начала РС по сравнению с женщинами без беременности после начала РС
  • В проспективном 5-летнем исследовании сравнивалась скорость прогрессирования инвалидности между бездетными женщинами, женщинами, у которых развился РС после родов, и женщинами, у которых развился до или во время беременности.Показатели инвалидности росли быстрее всего среди женщин без детей

Беременность после начала РС связана с большей продолжительностью до развития зависимости от инвалидной коляски по сравнению с никогда не беременными женщинами или теми, у кого были дети только до начала заболевания, и меньшим риском конверсии во вторично-прогрессирующий РС.  

Использование оральных контрацептивов и роды связаны с более поздним началом РС. Австралийское исследование показало, что риск развития рассеянного склероза у женщин снижается вдвое с каждым рождением ребенка и не зависит от времени, прошедшего с момента последнего рождения, что позволяет предположить, что защитный эффект обусловлен беременностью и сохраняется на всю жизнь.

Что беременным женщинам с РС следует есть во время беременности

Важность диеты матери была тщательно изучена, и результаты подтверждают рекомендации OMS по диете, богатой омега-3, витамином D и добавками фолиевой кислоты.

Недавний обзор подтвердил, что: «Прием матерью ДГК [одной из жирных кислот в рыбьем жире] во время беременности и/или лактации может продлить беременность с высоким риском, увеличить массу тела при рождении, окружность головы и длину тела при рождении, а также повысить остроту зрения, координация рук и глаз, внимание, решение проблем и обработка информации.

Повышение содержания омега-3 в рационе, вероятно, также снижает заболеваемость, вызванную сверхактивной и воспалительной иммунной системой. Исследования показали, что рыбий жир, потребляемый во время беременности, уменьшает астму, аллергию и дерматит у потомства.  

И наоборот, диеты с низким содержанием рыбы и овощей связаны с низкой массой тела при рождении. Однако, поскольку ртуть и другие токсичные вещества накапливаются в рыбе, беременным женщинам следует ограничить потребление рыбы следующим образом:

  1. Не ешьте акул, марлинов и рыбу-меч, так как они содержат большое количество ртути
  2. Ограничьте еженедельное потребление тунца не более чем двумя стейками или четырьмя банками среднего размера
  3. Ешьте не более двух порций жирной рыбы в неделю, включая свежего тунца, лосося, скумбрию, сардины и форель.Согласно подходу OMS, лучше всего есть омега-3 растительного происхождения; т. е. льняное масло

Влияние диеты матери с высоким содержанием жиров на потомство

Рацион с высоким содержанием жиров у матерей, по-видимому, оказывает вредное воздействие, снижая возраст полового созревания, увеличивая риск рака молочной железы у потомства и их детей, а также усиливая тревожность у потомства. Это относится только к насыщенным и трансжирам, но не к омега-3.  

Исследования показывают, что выбор пищи, сделанный во время беременности, может напрямую влиять на выбор пищи потомством.У матерей, которые едят здоровую пищу, скорее всего, будут дети, которые также отдадут предпочтение здоровой пище. Эти результаты предлагают убедительное объяснение роста заболеваемости раком молочной железы, снижения возраста полового созревания и высокого уровня тревожности в промышленно развитых странах.

Они также поддерживают аргумент в пользу растительной диеты из цельных продуктов с добавлением омега-3.

Связь разума и тела и беременность

Стресс и управление стрессом тесно связаны с развитием рассеянного склероза и рецидивами.

В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) участники программы по снижению стресса уменьшили появление новых поражений. Этот эффект наблюдался во время программы, но не тогда, когда участники остановились. Это последовало за предыдущей работой, снова РКИ, которая подтвердила, что медитация неподвижности на основе осознанности (MBSM) улучшает качество жизни при РС, включая снижение депрессии, усталости и беспокойства.

Стресс негативно влияет на мать и ее развивающегося ребенка.Ранее это рассматривалось в эпидемиологических и проспективных исследованиях. В более поздних исследованиях были рассмотрены вмешательства по снижению стресса с положительными результатами.

Материнский стресс во время беременности связан с рядом негативных последствий для ребенка, включая:

  • Диабет 1 и 2 типа
  • Повышенный риск астмы
  • СДВГ и аутичные черты в детстве
  • Церебральный паралич
  • Выкидыш, преждевременные роды, пороки развития и асимметричная задержка роста

Депрессивные симптомы у беременных связаны с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-6 и ФНО-альфа, уровень которых повышается при активном ремиттирующем РС.Кроме того, повышенный уровень гормонов стресса связан с преэклампсией и гипертонией.

Вмешательства по снижению стресса во время беременности

Исследования программ снижения стресса во время беременности выявили улучшения во многих из вышеперечисленных вопросов, в том числе:

  • Уменьшение тревоги и депрессии
  • Улучшение сна
  • Уменьшение дискомфорта
  • Улучшение артериального давления
  • Меньше преждевременных беременностей
  • Сокращение числа госпитализаций
  • Увеличение массы тела при рождении
  • Улучшение материнской астмы
  • Сокращение рабочего времени 

В 2010 году РКИ показало, что кратковременное вмешательство в виде прогрессивной мышечной релаксации или управляемого воображения снижает тревогу и стресс.Индийские исследования показали, что йога и медитация улучшают вес при рождении и уменьшают преждевременные роды, кровяное давление, диабет и преэклампсию, а также уменьшают аномалии роста по сравнению со стандартным лечением. Эти исследования подтверждают, что баланс и снижение стресса улучшают здоровье.

Лекарства для беременных и РС

Текущие рекомендации часто заключаются в том, чтобы прекратить прием ДМТ до зачатия, хотя исследования выявили лишь очень незначительные побочные эффекты бета-интерферонов (Авонекс, Ребиф и Бетаферон или Бетасерон) и отсутствие эффекта глатирамера (Копаксон) и отсутствие связи с аномалиями развития плода.

Людям с более агрессивным РС может быть назначен натализумаб (Тисабри) или финголимод (Гиленья). В настоящее время рекомендуется прекратить прием этих препаратов (соответственно за три и два месяца) до зачатия. В настоящее время рекомендуется прекратить прием окрелизумаба за 12 месяцев до беременности.

Короткие курсы стероидов обычно считаются безопасными при беременности. Лечение внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ) выглядит перспективным в предродовой период. (См. раздел «Иммуноглобулины».) Они естественным образом вырабатываются иммунной системой и используются для лечения различных неврологических заболеваний, включая рассеянный склероз. Помимо того, что они эффективны в снижении частоты рецидивов, они, по-видимому, не имеют значительных побочных эффектов или пагубного воздействия на течение беременности. В настоящее время это лечение не является широко доступным.

Для получения дополнительной информации и конкретных рекомендаций по МДД при беременности см. Руководство ABN 2019 г. по беременности при рассеянном склерозе. https://pn.bmj.com/content/practneurol/19/2/106.полный.pdf

Грудное вскармливание и РС

Исследования показывают снижение частоты рецидивов среди женщин, кормящих грудью в течение как минимум 2 месяцев после родов.

Недавний метаанализ показал, что женщины, которые кормили грудью, в два раза реже испытывали послеродовой рецидив, по сравнению с женщинами, которые не кормили грудью. Есть и другие хорошо известные причины, по которым грудное вскармливание предпочтительнее, если это возможно: оно считается оптимальным питанием для младенцев, оно помогает защитить их от многих болезней, включая диабет 1 типа, астму, дерматит и болезнь Крона.

Также кажется, что он обеспечивает защиту от рассеянного склероза. Немецкое исследование показало, что грудное вскармливание в течение как минимум 4 месяцев вдвое снижает риск развития рассеянного склероза у ребенка в более позднем возрасте.

МС и ЭКО

Хотя РС не влияет на фертильность, примерно у 15% всех пар возникают проблемы с зачатием. Учитывая, что гормональные изменения во время беременности влияют на РС, следует ожидать, что гормональные изменения, вызванные ЭКО, повлияют на заболевание.

Три исследования рассматривали этот вопрос.Похоже, что один тип используемых лекарств, агонисты ГнРГ (гонадотропин-высвобождающий гормон) ( ДЛИННЫЙ протокол ), может увеличивать частоту рецидивов. Это увеличение сохраняется в течение как минимум 3 месяцев после лечения. Также было показано, что неудача ЭКО связана с увеличением частоты рецидивов.

Учитывая, что некоторые из DMT (IFN и особенно GA) кажутся безопасными в перинатальном периоде, некоторые авторитеты в настоящее время выступают за продолжение их использования при проведении ЭКО.

Обычно считается, что при РС лучше всего использовать протокол ANTAGONIST или SHORT , если это возможно, поскольку это не влияет на частоту рецидивов.Стоит обсудить это со своим гинекологом на ранней стадии процесса ЭКО.

Интересно, что низкие дозы налтрексона (LDN) оказались эффективным средством лечения бесплодия у людей с синдромом поликистозных яичников. Учитывая его возможные преимущества при РС, это требует дальнейших исследований.

Заключение

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что участие в программе OMS может дать ряд преимуществ. Во время беременности у матери будет наблюдаться снижение активности РС и прогрессирование заболевания сверх преимуществ, полученных только от беременности.Она также будет иметь сниженный риск:

  • Преэклампсия
  • Гестационный диабет
  • Преждевременные роды
  • Дискомфорт
  • Продолжительные роды

Дети будут иметь улучшенное неврологическое развитие и сниженный риск:

  • МС
  • Сахарный диабет 1 типа
  • Ревматоидный артрит
  • Язвенный колит
  • СКВ (волчанка)
  • Астма
  • Инфекции дыхательных путей
  • Аллергический дерматит
  • Рак молочной железы
  • Поведение, подобное тревоге

Исследования показывают, что эти преимущества будут передаваться как минимум двум поколениям.

Нажмите здесь, чтобы найти все наши ресурсы, связанные с беременностью.


Ссылки 

1. Finkelsztejn A, Brooks JBB, Paschoal FM Jr, et al. Что мы действительно можем сказать женщинам с рассеянным склерозом относительно их беременности? Систематический обзор и метаанализ литературы. БДЖОГ 2011;118:790–7 

2. Цуй А., Ли М.А. Рассеянный склероз и беременность. Curr Opin Obstet Gynecol2011;23:435–9

3. Койл П.К. Беременность и рассеянный склероз.Нейрол клин. 2012 авг; 30 (3): 877-88. Epub 2012 22 июня

4. van der Kop ML, Pearce MS, Dahlgren L, et al. Исходы новорожденных и родов у женщин с рассеянным склерозом. Энн Нейрол 2011; 70: 41–50

5. Двош Э., Гимонд С., Садовник А.Д. Репродуктивное консультирование при РС: обоснование. Международный стандарт MS J 2003; 10:52–59

6. Вукусич С., Хатчинсон М., Часы М. и соавт. Для беременности в группе рассеянного склероза. Беременность и рассеянный склероз (исследование PRIMS): клинические предикторы послеродового рецидива.Мозг 2004; 127:1353–1360

7. Вукусич С., Ионеску И., Эль-Этр М. и соавт. Предотвращение послеродовых рецидивов с помощью прогестина и эстрадиола при рассеянном склерозе (POPART’MUS): обоснование, цели и состояние продвижения. J Neurol Sci 2009; 286:114–8

8. Roullet E, Verdier-Taillefer MH, Amarenco P, Gharbi G, Alperovitch A, Marteau R (1993) Беременность и рассеянный склероз: продольное исследование 125 пациентов с ремиссией. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56(10):1062–1065

9.Стенагер Э., Стенагер Э.Н., Дженсен К. Влияние беременности на прогноз рассеянного склероза. 5-летнее последующее расследование. Acta Neurol Scand 1994; 90:305–8 10. Verdru P, Theys P, D’Hooghe MB, Carton H: Беременность и рассеянный склероз: влияние на долговременную нетрудоспособность. Clin Neurol Neurosurg 1994, 96:38–41 11. D’hooghe MB, Haentjens P, Nagels G, D’Hooghe T, De Keyser J: Menarche, оральные контрацептивы, беременность и прогрессирование инвалидности при рецидивирующем и прогрессирующем рассеянном склерозе. .Дж. Нейрол 2012, 259: 855–861

12. Runmarker B, Andersen O. Беременность связана с более низким риском развития рассеянного склероза и лучшим прогнозом. Мозг 1995; 118:253– 261

13. Holmqvist P, Hammar M, Landtblom AM, et al. Возраст начала рассеянного склероза коррелирует с использованием комбинированных оральных контрацептивов и родами до постановки диагноза. Fertil Steril 2010; 94: 2835–7

14. Понсонби, А.Л., и Лукас, Р.М., и ван дер Мей, И.А., и Диар, К., и Валери, П.С., и Пендер, М.П., ​​и Тейлор, Б.В., и Килпатрик, Т.Дж., и Култхард, А., и Чепмен, С., и Уильямс, Д., и МакМайкл. , AJ и Dwyer, T, Число потомков, беременность и риск первого клинического демиелинизирующего события: The AusImmune Study, Neurology-, 78, (12) стр.867-874

15. Морс Н.Л. Преимущества докозагексаеновой кислоты, фолиевой кислоты, витамина D и йода для развития и функционирования мозга плода и младенца после приема материнской добавки во время беременности и лактации. Питательные вещества. 2012 г.; 4(7):799-840

16. Палмер Д.Дж., Салливан Т., Голд М.С., Прескотт С.Л., Хеддл Р., Гибсон Р.А. и соавт. Влияние добавок полиненасыщенных жирных кислот с длинной цепью n-3 во время беременности на аллергию у младенцев в первый год жизни: рандомизированное контролируемое исследование.БМЖ 2012;344:e184

17. Olsen SF, Osterdal ML, Salvig JD, Mortensen LM, Rytter D, Secher NJ, et al. Потребление рыбьего жира по сравнению с потреблением оливкового масла на поздних сроках беременности и астма у потомства: 16-летнее наблюдение на основе регистра из рандомизированного контролируемого исследования. Ам Дж. Клин Нутр 2008; 88: 167-75

18. Мияке Ю., Сасаки С., Танака К. и др. (2009) Потребление жира матерью во время беременности и риск хрипов и экземы у японских младенцев в возрасте 16–24 месяцев: исследование здоровья матери и ребенка в Осаке.Грудная клетка 64, 815–821

19. Romieu I, Torrent M, Garcia-Esteban R, et al. (2007) Потребление рыбы матерями во время беременности и атопия и астма в младенчестве. Clin Exp Allergy 37, 518–525 20. Fitzsimon N, Fallon U, O’Mahony D, et al. (2007)Рацион питания матерей во время беременности и риск развития симптомов астмы у детей в возрасте 3 лет. Ир Мед Ж 100, 27–32

21. Miyake Y, Sasaki S, Tanaka K, Ohya Y, Miyamoto S, Matsunaga I, Yoshida T, Hirota Y, Oda H и Исследовательская группа по охране здоровья матери и ребенка в Осаке.Потребление рыбы и жиров и распространенность аллергического ринита у японских женщин: исследование здоровья матери и ребенка в Осаке. J Am Coll Nutr 2007; 26: 279-287

22. Хитоми Окубо, Ёсихиро Мияке, Сатоши Сасаки, Кейко Танака, Кентаро Мураками, Йошио Хирота и Исследовательская группа по охране здоровья матери и ребенка в Осаке. Модели питания матерей во время беременности и роста плода в Японии: исследование здоровья матери и ребенка в Осаке. British Journal of Nutrition / Volume107 / Issue10 / May 012, pp 1526-1533

23.Хилакиви-Кларк, Л. и соавт. Материнская диета с высоким содержанием полиненасыщенных жиров n-6 изменяет развитие молочной железы, начало полового созревания и риск рака молочной железы у потомства самок крыс. проц. Натл акад. науч. США 94, 9372–9377 (1997)

24. de Assis, S. et al. Потребление с высоким содержанием жиров или этинилэстрадиола во время беременности увеличивает риск рака молочной железы у нескольких поколений потомства. Нац. коммун. 3:1053 doi: 10.1038/ncomms2058 (2012)

25. Салливан Э.Л., Грейсон Б., Такахаши Д. и соавт. Хроническое потребление пищи с высоким содержанием жиров во время беременности вызывает нарушения в серотонинергической системе и повышенное тревожное поведение у потомства приматов.Журнал неврологии. 2010;30(10):3826–3830

26. Peleg-Raibstein D, Luca E, Wolfrum C. (2012) Материнская диета с высоким содержанием жиров у мышей программирует эмоциональное поведение во взрослом возрасте. Поведение мозга Res. 233(2):398-404

27. Nakashima Y: Потребление плоти в рационе с высоким содержанием жира с рыбьим жиром после 5-го дня беременности и во время лактации предохраняет от чрезмерного потребления жира их детенышем-отъемышем. J Nutr Sci Vitaminol (Токио) 2008; 54:46–53

28. Байол С.А., Фаррингтон С.Дж., Стикленд Н.К.: «Нездоровая пища» матери во время беременности и лактации способствует усилению вкуса к «нездоровой пище» и большей склонности к ожирению у потомства крыс.Бр Дж Нутр 2007;98:843– 851

29. Мор Д.К., Ловера Дж., Браун Т. и соавт. Рандомизированное исследование управления стрессом для предотвращения новых поражений головного мозга при РС. Неврология 2012;79:412– 419

30. Grossman P, Kappos L, Gensicke H, et al. Качество жизни при рассеянном склерозе, депрессия и усталость улучшаются после тренировки осознанности: рандомизированное исследование. Неврология 2010;75:1141– 1149

31. Virk J, Li J, Vestergaard M, Obel C, Lu M, et al. (2010) Программирование болезней в раннем возрасте в период до зачатия и в пренатальный период: установление связи между стрессовыми жизненными событиями и диабетом 1-го типа.PLoS ONE 5(7): e11523. doi:10.1371/journal.pone.0011523

32. Li J, Olsen J, Vestergaard M, Obel C, Kristensen JK, et al. (2012) Пренатальное воздействие тяжелой утраты и диабета 2 типа: Датское лонгитюдное популяционное исследование. PLoS ONE 7(8): e43508. doi:10.1371/journal.pone.0043508

33. Фанг Ф., Ольгарт Хеглунд С., Арк П., Лундхольм С., Лонгстрем Н. и др. (2011) Материнская утрата и детская астма — анализ двух больших выборок шведских детей. PLoS ONE 6(11): e27202.doi:10.1371/journal.pone.0027202

34. Беспокойство матерей во время беременности связано с астмой у их детей. Куксон Х., Гранелл Р., Джойнсон С., Бен-Шломо Ю., Хендерсон А.Дж. J Аллергия Клин Иммунол. 2009 апрель; 123(4):847-53.e11

35. Рональд А., Пеннелл К.Е., Уайтхаус А.Дж. Пренатальный материнский стресс, связанный с СДВГ и аутистическими чертами в раннем детстве. Фронт Псих. 2010 г.; 1:223. [PubMed: 21833278]

36. Li J, Vestergaard M, Obel C, Precht DH, Christensen J, et al.(2009) Пренатальный стресс и церебральный паралич: общенациональное когортное исследование в Дании. Психосом Мед 71: 615–618

37.Малдер Э.Дж., Роблес де Медина П.Г., Хейзинк А.С., Ван ден Берг Б.Р., Буителаар Дж.К., Виссер Г.Х. Пренатальный материнский стресс: влияние на беременность и (нерожденного) ребенка. Ранний Хам Дев 2002; 70:3–14

38. Кристиан, Л. М., Франко. А, Глейзер. Р. и Ямс, Дж. Д. (2009). Области депрессивных симптомов связаны с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у беременных. Мозг, поведение и иммунитет, 23; 750-754

39.Hautecoeur P, Forzy G, Gallois P и др.: Изменения уровней IL2, IL6, TNF-альфа в плазме при рецидивирующем-ремиттирующем рассеянном склерозе. Акт Нейро Белг 1997 г.; 97:240–243

40. Laatikainen, T., Virtanen, T., Kaaja, R., Salminen-Lappalainen, K., 1991. Кортикотропин-высвобождающий гормон в материнской и пуповинной плазме при преэклампсии. Евро. Дж. Обст. Гинекол. Воспр. биол. 39, 19-24

41. Эрнандес-Валенсия, М., Ривера Монтес, А.М., Варгас Лопес, К., Паес Ангуло, Х.А., Варгас Хирон, А., Zarate, A., 2007. Изменение уровня катехоламинов во время беременности у женщин с диабетом и преэклампсией. гинекол. Обст. мекс. 75, 454-458

42. Беддо А.Е., Ли К.А. Психические вмешательства во время беременности. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008;37(2):165-75

43. Уреч К., Финк Н.С., Хосли И., Вильгельм Ф.Х., Битцер Дж., Алдер Дж., 2010. Влияние релаксации на психобиологическое самочувствие во время беременности: рандомизированное контролируемое исследование 586. Психонейроэндокринология 35, 1348–1355

44.Нарендран С., Нагаратна Р., Нарендран В., Гунашила С., Нагендра Х.Р., 2005. Влияние йоги на исход беременности. Дж. Альтерн. Дополнить мед. 11, 237-244

45. Влияние йоги на профилактику осложнений беременности при беременности высокого риска: рандомизированное контролируемое исследование. Рахшани А., Нагаратна Р., Мхаскар Р., Мхаскар А., Томас А., Гунашила С. Prev Med. 2012 окт; 55 (4): 333-40. doi: 10.1016/j.ypmed.2012.07.020. Epub 2012 2 августа

46. Giannini et al.: Исходы беременности и плода после воздействия глатирамера ацетата у пациентов с рассеянным склерозом: проспективное обсервационное многоцентровое исследование.BMC Неврология 2012 12:124

47. Amato MP, Portaccio E, Ghezzi A, et al. Беременность и исходы плода после воздействия бета-интерферона при рассеянном склерозе. Неврология 2010; 75:1794–1802

48. Lu, E., Wang, BW., Guimond, C., Synnes, A., Sadonvick, D. & Tremlett, H. Болезнь-модифицирующие препараты для лечения рассеянного склероза у беременных: систематический обзор. Неврология. 11 сентября 2012 г.; 79(11):1130–1135

49. Hellwig K, Haghikia A, Gold R. Беременность и натализумаб: результаты обсервационного исследования 35 случайных беременностей во время лечения натализумабом.Мульт Склер 2011; 17:958–963

50.//www.cks.nhs.uk/corticosteroids_oral/management/scenario_corticosteroids_oral/pregnancy_and_breastfeeding/basis_for_recommendation

51. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A: Исход беременности после воздействия кортикостероидов в первом триместре: проспективное контролируемое исследование. Reprod Toxicol 2004, 18:93–101

52. Андерс Хвиид и Дитте Молгаард-Нильсен. Использование кортикостероидов во время беременности и риск орофациальных расщелин.CMAJ cmaj.101063; опубликовано до печати 11 апреля 2011 г., doi:10.1503/cmaj.101063

53. Haas J. Высокие дозы ВВИГ в послеродовом периоде для предотвращения обострения РС. Мульт Склер 2000; 6 (Приложение 2): S18–S20; обсуждение S33

54. Ачирон А., Кишнер И., Долев М. и соавт. Влияние внутривенного лечения иммуноглобулином на беременность и послеродовые рецидивы рассеянного склероза. Дж. Нейрол, 2004 г.; 251:1133–1137

55. КОНФАВРЕ, К., ХАТЧИНСОН, М., ЧАСОВ, М.M., CORTINOVIS-TOURNIAIRE, P. и AL, E., 1998. Частота рецидивов рассеянного склероза, связанных с беременностью. Медицинский журнал Новой Англии, 339(5), стр. 285–91

.

56. Лангер-Гулд А., Хуанг С.М., Гупта Р. и соавт. Исключительно грудное вскармливание и риск послеродовых рецидивов у женщин с рассеянным склерозом. Arch Neurol 2009;66: 958–963

57. Айрас Л., Ялканен А., Аланен А. и соавт. Грудное вскармливание, послеродовая и предбеременная активность болезни при рассеянном склерозе. Неврология 2010; 75:474-476

58.Вукусич С., Хатчинсон М., Часы М. и др. Беременность и рассеянный склероз (исследование PRIMS): клинические предикторы послеродового рецидива. Мозг 2004;127:1353–60

59. Пакпур Дж., Дисанто Г., Мелани В.Л., Хеллвиг К., Джованнони Г., Шрирам В.Р. Грудное вскармливание и рецидивы рассеянного склероза: метаанализ. Дж Нейрол. 2012;259(10):2246-8

60. Грудное вскармливание связано с более низким риском рассеянного склероза. Конради С., Мальзан У., Пол Ф., Куилл С., Хармс Л., Тен Берг Ф., Дитценбах А., Георги Т., Хойшманн П., Роше Б. .Мульт Склер. 2012 г.; 4 сентября. PMID: 22951352

61. Laplaud DA, Leray E, Barrière P, Wiertlewski S, Moreau T: увеличение частоты рецидивов рассеянного склероза после экстракорпорального оплодотворения. Неврология2006; 66:1280-1281

62. Хеллвиг К., Шимригк С., Бесте С., Мюллер Т., Голд Р.: Увеличение числа рецидивов при использовании вспомогательных репродуктивных технологий у пациентов с рассеянным склерозом. Евро Нейрол 2009; 61:65-68

63. Michel L, Foucher Y, Vukusic S, et al. Повышенный риск рецидива рассеянного склероза после экстракорпорального оплодотворения J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 796-802.doi: 10.1136/jnnp-2012-302235

64. Ахмед М.И., Дулеба А.Дж., Эль Шахат и др. Лечение налтрексоном устойчивых к кломифену женщин с синдромом поликистозных яичников. Гум. Репродукция 2008 г.; 23(11):2564-2569

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.