При рвоте соляной раствор: Пищевые отравления | Городской центр медицинской профилактики

Содержание

Первая помощь при рвоте и поносе

Рвота и понос – чаще всего являются проявлениями инфекционного поражения желудочно-кишечного тракта,

поэтому требуют обязательного врачебного вмешательства.

Лечить ребенка с острой кишечной инфекцией должен только врач!!!

Ваша задача облегчить страдания ребенка, предупредить развитие осложнений, которые могут угрожать его жизни.

Помните:

  • если у вашего ребенка возникли рвота и понос, немедленно вызовите врача
  • до прихода врача ребенка не кормите
  • никогда самостоятельно не давайте ребенку антибиотики или другие химиотерапевтические препараты (фуразолидон, энтеросептол, фталазол, фтазин, бисептол и их аналоги)
  • обязательно оставьте испражнения ребенка (на пеленке, памперсе, в горшке), чтобы их смог осмотреть врач

 

Чем опасны рвота и понос:

  • при частом жидком стуле и многократной рвоте ребенок теряет большое количество воды, а вместе с ней и минеральных солей, что приводит к выраженным нарушениям водно-минерального обмена.
    Это состояние называется эксикоз или обезвоживание. Помните – чем младше ребенок, тем чувствительнее его организм к потерям воды и солей, тем тяжелее его состояние
  • при рвоте может нарушиться проходимость дыхательных путей, так как в них может попасть содержимое желудка, а это ситуация непосредственно угрожающая жизни ребенка

 

Какие первые признаки свидетельствуют о развитии обезвоживания:

  • ребенок становится сонливым, вялым
  • появляется и нарастает жажда
  • слизистые оболочки полости рта сухие и яркие
  • язык сухой, покрыт вязкой тягучей слизью
  • глаза становятся тусклыми

Помните если у вашего ребенка, особенно первого года жизни:

  • крик становится слабым
  • кожа бледной
  • конечности холодными
  • кожа сухой, легко собирается в складки, которые плохо расправляются
  • западает родничок
  • мочеиспускание становится реже или ребенок не мочится вообще

немедленно вызовите неотложную помощь, так как появление этих симптомов свидетельствует об очень тяжелом состоянии вашего ребенка.

 

Что делать до прихода врача:

  1. обязательно уложите ребенка в постель
  2. при возникновении рвоты – усадите ребенка, наклонив туловище вперед (этим вы защитите дыхательные пути от попадания в них рвотных масс), если ребенок очень ослаб и не может сидеть – обязательно поверните его голову набок и уберите подушку
  3. после рвоты предложите ребенку прополоскать рот теплой водой, тщательно протрите ему губы и углы рта, при необходимости – переоденьте
  4. после каждого опорожнения кишечника подмойте ребенка теплой водой, кожу осушите промокательными движениями и смажьте детским кремом, особенно вокруг анального отверстия
  5. Главное правило выпаивания – это дробное введения жидкости. Питье дается ребенку небольшими порциями, но как можно чаще (~ по 1-2-3 чайные ложки каждые 5-10 минут). Выпаивание не должно прекращаться и ночью, во время сна ребенка. В это время жидкость удобно вводить через соску, шприцом без иглы или пипеткой.
  6. Готовые глюкозо-солевые растворы, такие как регидрон, цитроглюкосалан, оралит, гастролит и др., продаются в любой аптеке в виде готового порошка, содержат глюкозу и соли в соотношениях, адекватным таковым при потерях жидкости с рвотой и поносом. Пакетик растворяется в литре теплой кипяченой воды, и готовый к употреблению раствор дробно дается ребенку для питья. Можно приготовить глюкозо-солевой раствор в домашних условиях, для этого берут 100гр изюма и отваривают его в литре воды в течении 30-40 минут, затем остужают, процеживают через сито, растирая изюм для более полного выхода глюкозы, после чего в изюмный отвар добавляют 1 чайную ложку поваренной соли (без верха), 1/2 чайной ложки питьевой соды и 4 чайные ложки (без верха) сахарного песка. Полученный раствор прокипятить 2-3 минуты, остудить и смесь готова к употреблению.
    Помните,
     если вашему ребенку нет еще 1 года, солевые растворы следует предварительно развести кипяченой водой в соотношении 1:1.
  7. Как кормить, лечить и ухаживать за вашим больным ребенком вам объяснит врач.
  8. обязательно поите ребенка! Поить желательно глюкозо-солевыми растворами – либо готовыми, купленными в аптечной сети, либо домашнего приготовления. У детей раннего возраста (до 3-х лет) глюкозо-солевые растворы нужно чередовать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.), их не смешивать.

как называется, способ приготовления, пропорции, дозировка и правила приема

Солевой раствор используют при отравлениях, чтобы предотвратить обезвоживание организма. Когда человека рвет, он теряет много воды, которая необходима ему для нормального функционирования. Чтобы восполнить запасы жидкости в организме, а также задержать процесс ее выведения, пьют солевой раствор. Прежде чем принимать этот препарат, следует выяснить все о его приготовлении и рекомендуемых пропорциях.

Показания к применению

Врачи рекомендуют употреблять солевой раствор при отравлении. Чаще всего расстройство желудка проявляется в следующих ситуациях:

  • При симптомах обезвоживания. Одновременно с жидкостью организм теряет запасы минералов и витаминов, что, в свою очередь, влияет на процесс его восстановления. Сильное обезвоживание может спровоцировать снижение мозговой деятельности, признаки атеросклероза, а также патологии иммунодефицита: бронхиальную астму, склеродермию. Когда человек теряет четверть всей жидкости организма, он умирает.
  • При рвоте, повышенной температуре тела, а также болях в области желудка. Все эти симптомы сигнализируют об остром пищевом отравлении. Это чревато быстрым обезвоживанием организма и развитием патологических процессов.
  • При кишечных инфекциях. При заболевании холерой, ротавирусом, а также эшерихиозом появляется рвота, головокружение, болевой синдром в области живота. При этом рвотные массы могут содержать кровь или слизь. Если вовремя не принять солевой раствор и необходимые лекарства, организм потеряет много жидкости.

Каждый, кто заботится о своем здоровье, должен иметь в аптечке средство для приготовления солевого раствора в домашних условиях. При отравлении он поможет лучше всяких лекарств. Раствор может понадобиться в любой момент, поэтому чем раньше его примет больной, тем менее болезненными могут быть последствия отравления.

Особенности приема водно-солевого раствора

Прежде чем приступать к приготовлению раствора, необходимо узнать обо всех особенностях его применения:

  • Этим препаратом нельзя промывать желудок. Солевой раствор для промывания при отравлении не подходит. С этим лучше справится марганцовка, разведенная с водой.
  • Люди, страдающие от язвы желудка, должны использовать раствор с максимальной осторожностью. При таком заболевании дозировка препарата не должна превышать 6-8 мл на 1 кг веса.
  • Если от выпитого раствора появились рвотные позывы, нужно немного прополоскать рот теплой водой. Затем необходимо продолжить пить лекарство маленькими глотками.
  • Даже если признаки отравления исчезли, нельзя прекращать лечение солевым раствором. Следует лишь сократить его дневную дозу. При уменьшении симптомов нужно пить раствор два или три раза в день.
  • Водно-солевой раствор при отравлении не устранит причину недуга. Он лишь уменьшает симптомы и облегчает человеку состояние.

Действие солевого раствора

Главным действием этого препарата является восполнение запасов жидкости и микроэлементов в организме. Солевой раствор при отравлении используют из-за того, что он снимает симптомы интоксикации, а также восстанавливает работу внутренних органов. Рвота и диарея возникают из-за попадания в организм токсинов. При этом, когда человека покидает огромное количество воды, его организм перестает бороться с ядами, которые вызвали отравление.

Солевой раствор для промывания желудка при отравлении использовать нельзя. Им необходимо только пополнять запасы воды, а не наоборот — намеренно вызывать рвоту. Чтобы промыть желудок от токсических веществ и остатков еды, следует просто выпить несколько стаканов чистой воды и вызвать рвоту с помощью пальцев. Далее нужно сразу же пить солевой раствор, чтобы восполнить потерю жидкости.

Если не принять меры и не нормализовать водный баланс организма, у больного могут отказать жизненно важные органы. Именно поэтому необходимо всегда держать в домашней аптечке препараты для замешивания солевого раствора. Если отравление внезапно настигнет кого-либо из членов семьи, всегда можно будет снять неприятные симптомы, не выходя из дома.

Эффект от применения

Солевой раствор при отравлении поможет в быстрые сроки восстановить хорошее самочувствие. После употребления этого лекарства в организме происходят следующие изменения:

  • Восполняются запасы воды.
  • ЖКТ очищается от вредных токсинов и шлаков. Солевой раствор не дает им проникнуть в кровь и распространиться по всему организму.
  • Раствор насыщает организм микроэлементами, которые в первую очередь покидают его при обезвоживании.
  • Хлорид натрия нейтрализует ядовитые соединения, стимулирует иммунную систему, а также защищает слизистую желудка от воздействия отравляющих веществ.

Способ самостоятельного приготовления раствора

Не всегда под рукой оказывается аптечный вариант этого лекарства. К счастью, можно в кратчайшие сроки приготовить его в домашних условиях, не теряя драгоценное время в поисках ближайшей аптеки. Как сделать солевой раствор при отравлении, должен знать каждый, кто заботится о собственном здоровье. Приготовить лекарство от тошноты, рвоты и диареи можно следующим образом:

  • Налить в глубокую кастрюлю не меньше 3 л теплой воды. Ее температура не должна превышать 25 градусов. Слишком холодная или, наоборот, горячая вода может спровоцировать у больного рвотный позыв.
  • Высыпать в кастрюлю 3 столовые ложки сахара и такое же количество соли. Тщательно размешать и добавить 1,5 столовой ложки соды.
  • Содержимое кастрюли должно быть хорошо перемешано, чтобы на дне не оставался осадок.

Правила приема при легком отравлении

Применять раствор из соли и соды необходимо в зависимости от состояния больного и тяжести симптомов. При легком отравлении, когда у человека нет видимых последствий обезвоживания, врачи рекомендуют давать не больше 200 мл раствора за один раз. При этом больной должен пить его маленькими глотками и только через 5-10 минут после очередного рвотного позыва. Если отравление уже перешло в ярко выраженную форму, появились рези и боли в желудке, а приступы рвоты практически не прекращаются, раствор необходимо пить в больших дозах.

Дозировка раствора в тяжелых случаях

При серьезном отравлении больному следует давать пить раствор частыми и небольшими глотками с перерывом в 15-20 секунд. После очередного выпитого литра нужно делать получасовую паузу. Если вовремя начать пить раствор, уже через 10 часов должно наступить улучшение состояния. Всего за это время должно быть выпито не меньше 60 мл на 1 кг веса. К примеру, если больной весит 80 кг, за 10 часов ему необходимо дать выпить около 4,8 л солевого раствора. При отравлении очень важно вовремя отреагировать на симптомы. При малейшем недомогании следует сразу же вызвать врачей, а до их приезда постараться очистить желудок от токсинов, которые вызвали отравление.

«Регидрон» – аптечное название солевого раствора

Каждый должен понимать, как и чем можно снять симптомы отравления. Однако, зайдя в аптеку, мало кто знает, как называется солевой раствор. При отравлении можно воспользоваться домашним рецептом. Особенно если симптомы настолько сильны, что не дают выйти из дома. Тем не менее, чтобы обезопасить себя на случай отравления, лучше купить готовый препарат, из которого можно легко и быстро приготовить лечебный раствор. Называется этот порошок «Регидрон».

Его состав крайне прост, в пакетиках с препаратом содержатся следующие элементы:

  • Хлорид натрия.
  • Сахар.
  • Хлорид калия.
  • Цитрат натрия.

Исходя из вышеприведенного списка, можно сделать вывод о том, что покупной вариант мало чем отличается от того, который можно приготовить из подручных средств. Из плюсов аптечного препарата следует выделить то, что для его приготовления понадобится минимум времени. При остром отравлении важна каждая минута, поэтому держать про запас пакетики с «Регидроном» будет нелишним.

Правила приема этого лекарства не отличаются от применения домашнего солевого раствора. Один пакетик «Регидрона» следует разбавить в 1 л теплой кипяченой воды. Пить его необходимо маленькими глотками, чтобы не вызвать новый приступ рвоты. Количество выпитого зависит от тяжести отравления.

Солевой раствор для детей

Рецепт приготовления раствора для ребенка ничем не отличается от того, который используется для взрослых. Меняется лишь количество выпитого, а также дозировка лекарства. Даже если ребенок пострадал от сильного отравления, нельзя превышать рекомендуемую врачами дозу. Для детей она составляет 50 мл на 1 кг веса. Легкое пищевое отравление лечится дозировкой в 10 мл на 1 кг веса. Пить раствор при этом нужно каждые 10 минут. Если помимо тошноты ребенка мучает понос или рвота, следует увеличить количество раствора до 25 мл на 1 кг веса.

При появлении симптомов отравления у малыша следует сразу же вызвать скорую помощь. Только после этого нужно пытаться облегчить состояние ребенка солевым раствором.

Солевой раствор при отравлении: правила использования и дозировка

Автор Алексей ВострецовВремя чтения 7 мин.Просмотры 2k.Опубликовано

Солевой раствор при отравлении используется для стабилизации водно-электролитного баланса и снятия признаков интоксикации. Вследствие расстройства работы ЖКТ (рвота и понос) человеческий организм обезвоживается, теряя жизненно важные минеральные соли.

Соляной раствор при отравлении купирует проявления интоксикации и способствует быстрому восстановлению сил после болезни. Для этого заболевшего отпаивают водой с солью, которую изготавливают самостоятельно или приобретают в аптеке.

Воздействие солевого раствора

Такое простое средство, как вода с солью при отравлении химическими веществами, алкоголем или токсинами очень часто помогает спасти человеку жизнь. Человек может потерять большой объем воды до полутора литров в результате различных интоксикаций. Сгущение крови не дает организму и иммунным клеткам эффективно защищаться. Вследствие этого, токсины поражают ткани мозга и различные органы.

Определенное количество воды с солью при отравлении улучшает работоспособность желез и органов внутренней секреции, таких как: желчный пузырь, поджелудочная железа. Соленая вода при рвоте способствует:

  • пополнению баланса h3O,
  • возобновлению запасов некоторых минералов в организме.

Соляной раствор при рвоте принимают во время пищевого, химического, кислотного или алкогольного отравления.

Солевой раствор при поносе помогает:

  • уменьшить потерю воды, нормализуя стул,
  • останавливает развитие брожения и гниения в кишечной системе,
  • нормализует пищеварительные процессы,
  • тормозит расширение воспалительных локаций в пищеварительной и выделительной системах организма,
  • уничтожает патогенные микроорганизмы,
  • предотвращает дальнейшее токсическое поражение.

Соляной раствор при поносе принимают до полного купирования симптомов.

В случае, когда пятиразовый прием соляного раствора от поноса не помог, необходимо в срочном порядке обратиться к врачу.

Если человек вследствие интоксикации потеряет всего одну десятую часть всего объема воды в его организме, то результаты в виде повреждения внутренних органов и сбоев в работе всех выделительных систем организма не заставят себя долго ждать. Если же произойдет потеря четверти (от объема всей жидкости тела), то в течение непродолжительного времени человек погибает.

Как сделать солевой раствор в домашних условиях

Рецепт приготовления солевого раствора очень простой: необходимо вскипятить питьевую воду, затем остудить ее до комфортной температуры (приблизительно 25-37 Co). В этой воде растворяют соль и/или соду. Исходя из того, какой раствор будет нужен: солевой или содово-солевой.

Содово-солевое средство:

В одном литре горячей воды (приблизительно +40 С) растворить 1 столовую ложку соли и 1 чайную ложку соды. Перемешать до окончательного растворения компонентов. В  содово-солевой  раствор еще можно добавить сахар или глюкозу для поддержания энергетического баланса в дозе 2 ст. л.

Также очень эффективен солевой раствор при рвоте у детей. Промывая желудок, он останавливает и рвоту, и понос.

Соотношение воды и соли для самостоятельного приготовления детям (с года) – 1 ч. л. соли на 1000 мл воды.

Новорожденным детям соленая вода при отравлении нежелательна, но по рекомендации врача ее можно использовать.

Во время беременности и течение лактационного периода употребление матерью соляного средства при отравлении не запрещено, так как оно не проникает через плаценту и в молоко и никак не может навредить ребенку.

Употреблять физраствор при рвоте необходимо в количестве, зависящем от возраста и состояния организма:

  1. Детям от года до трех дают водно-солевой раствор при рвоте от 25 до 50 мл один раз в два часа.
  2. Детям (3-7 лет) выпаивают раствор от отравления по 50 мл каждые 1,5 часа.
  3. Взрослым и детям от семи лет дозировка при отравлении составляет от 100 мл каждый час.

При легкой степени (без признаков тяжелого интоксикационного поражения) принимают до 200 мл после каждого случая рвоты.

При заболевании, усугубленном потерей воды и тяжелой интоксикацией, рекомендуется употребление раствора при рвоте каждые 10-20 минут маленькими порциями. Объем употребленной воды с солью при отравлении должен составлять почти пять литров (60-70 мл/кг веса) для взрослого человека.

Раствор марганцовки при интоксикации

Применение марганцовки при отравлении обеспечивает нейтрализацию токсинов путем расщепления кристаллов оксида магния, в отличие от солевого раствора.

Марганцовка сужает кровеносные капилляры в тканях желудка, замедляет распространение интоксикации в организме. Она используется не только при отравлении, но и при поражении бактериями (например, золотистым стафилококком).

Приготовить марганцовку можно растворением нескольких кристалликов в одном литре воды, до окрашивания в бледно розовый цвет. Нужно тщательно размешивать до исчезновения кристаллов, чтобы не получить ожог слизистой пищевода и желудка, для этого лучше сначала растворить вещество в небольшом количестве воды и затем разбавить до необходимого объема. После приема препарата лучше вызвать рвоту, для очистки организма. Нужно проделать это 2-3 раза для получения необходимого результата.

Внимание! При сильном отравлении, продолжающейся рвоте и поносе, спутанности сознания – не затягивайте самолечение, вызывайте врача!

Как правильно принимать соляной раствор

Чтобы не нанести случайного вреда, нужно придерживаться определенных правил употребления даже с водно-солевым составом:

  • для очищения ЖКТ рекомендуется пить раствор марганцовки при отравлении, а не солевой,
  • нужно повторять употребление до тех пор, пока не исчезнут все признаки отравления.

Применять водно-солевой раствор при отравлении спиртным можно, но только при похмельном синдроме, если отравление более тяжелое, о чем свидетельствует непрекращающаяся рвота, обращайтесь за помощью к врачу. Если рвота начинается во время или после потребления, нужно промыть рот и через некоторое время выпить солевой раствор для рвоты.

Важно! Помните, при терапии отравления физраствор не единственный препарат для лечения. Его лучше применять вместе с лекарствами, которые назначит врач.

Солевой раствор при рвоте у детей используется в сочетании с глюкозой. Чтобы его приготовить заливают горсть изюма кипящей водой (1 литр), проваривают несколько минут, дают настояться минут 10-15, процеживают и остужают. Растворяют в полученном настое по одной чайной ложке соли и сахара и 0,5 чайной ложки соды. Поят по 2-3 ч. л. в полчаса.

Для грудничков дозу разбавляют один к двум. Детям максимальная суточная доза воды с солью, содой и сахаром при отравлении – 50 мл на 1 кг веса.

Показания для солевого средства

Водно-солевой раствор показан при:

  • токсическом поражении желудочно-кишечного отдела (тошнота, рвота, понос, высокая температура).
  • наличие признаков гипо-или гипертермии, болях в желудке.
  • кишечных патологиях в острой форме, сопровождающихся общей клинической картиной (жидкий стул с прожилками крови или с необычным зеленоватым цветом, мочеиспускание или дефекация, сопровождающиеся болезненными ощущениями).
  • при симптомах острого обезвоживания организма (бледность кожи, жажда, слабость и головокружение, потемневшая моча).

При отравлении нужно внимательно наблюдать за состоянием больного. И даже при улучшении общего состояния необходимо посетить врача для определения дальнейшей терапии.

Противопоказания к применению соляного раствора

Солевые и содово-солевые растворы при обострении заболеваний, связанных с желудочно-кишечными органами (язва, колит, гастрит, дуоденит) запрещены к использованию. Употребление соли с сахаром не разрешено больным с диагнозом сахарный диабет. Также запрещено физраствор применять при непереносимости на хлористый натрий и диарее у детей ясельного возраста. Необходимо ограничивать лечение этим составом при тяжелых заболеваниях почек.

Аналоги водно-солевого раствора

На полках аптек имеется множество аналогов таким средствам домашнего приготовления, как водно-солевой состав.

Как называется солевой раствор при отравлении? Самая простая аптечная форма называется физраствор. Также существует и множество других аналоговых средств.

Регидрон

Отмеченное покупателями, быстрое положительное влияние Регидрона при различных отравлениях определяется входящими в состав:

  • глюкозой,
  • поваренной солью,
  • калиевой солью соляной кислоты,
  • лимонной кислотой в виде соли.

Представляет собой порошок белого цвета, для приготовления раствора при отравлении в домашних условиях.

Раствор Рингера

Действие препарата достаточно кратковременное (порядка тридцати &#8211, сорока минут). Хорошо восстанавливает уровень жидкости организма, но используется только внутривенно. Поэтому препарат не удобен для применения дома.

Гастролит

Показан для применения детям с одного года (ромашка аптечная в компонентах может вызвать аллергическую реакцию). Имеет приятный вкус, оказывает спастическое и крепящее действие на организм. Снижает окисление щелочной среды, восстанавливает перистальтику кишечника.

Хумана

Выпускается в двух видах: с бананом (для детей с 1 года) и с фенхелем. Он состоит из:

  • глюкозы,
  • цитрата и хлорида натрия,
  • цитрата калия,
  • фенхеля,
  • мальтодекстрина.

Благодаря сбалансированному составу хорошо справляется с потерей минеральных веществ.

Глюкосолан

Содержит соль и калий в форме хлоридов, соду и цитрат натрия. Выпускается в форме белого порошкообразного вещества. Его нужно употреблять только после того, как остановится рвота. Побочных эффектов не имеет, разрешается детям с рождения.

Реосолан

Идентичен по составу Регидрону, но другой концентрированности (более сильный). Раствор пьют по 30 мл/кг при небольшой степени отравления, в тяжелых случаях-60 мл/кг.

Гидровит

Это средство больше всего подходит для употребления детям. В состав, кроме хлоридов натрия и калия, входит декстроза и диоксид кремния (мощный природный абсорбент). Имеет вид порошка (белого или розового) с клубничным запахом.

Как лечить пищевое отравление, что пить при пищевом отравлении

Тема пищевых отравлений и кишечных инфекций актуальна всегда. Любые пищевые продукты при неправильном хранении и приготовлении являются прекрасной средой для размножения патогенных микробов: стрептококков, стафилококков, сальмонеллы. Эти бактерии вырабатывают ядовитые вещества — токсины, которые являются причиной пищевого отравления.

Как лечить пищевое отравление?

При первых признаках пищевого отравления (тошнота, чувство тяжести, позывы на рвоту, незначительное повышение температуры) рекомендуется промыть желудок кипяченой водой или слабым раствором марганцовки, чтобы вызвать рвоту и очистить желудочно-кишечный тракт от токсинов. В лечении пищевых отравлений обязательно необходимо использовать энтеросорбенты. Они собирают на своей поверхности токсины и выводят их из организма. Самый первый в мире энтеросорбент — активированный уголь, но современные средства («Смекта», «Энтеросгель», «Фильтрум», «Ламиналь», «Продукт из панциря краба» и др.) более эффективны и удобны в применении.

Интернет-магазин бадов Океан Плюс в качестве энтеросорбента рекомендует Ламиналь и Продукт из панциря краба. Ламиналь содержит активные вещества морских водорослей, что придает ему свойства эффективного

сорбента для очищения организма от токсинов, тяжелых металлов, вирусов, радионуклидов и бактерий. Продукт из панциря краба — источник пищевых волокон, способствует выведению токсинов из кишечника, тканей и органов, снижая тем самым токсическую нагрузку на печень; стимулирует процессы регенерации слизистой оболочки пищеварительного тракта, образования бифидобактерий и полезной кишечной флоры.

Во время пищевого отравления нарушаются процессы всасывания и переваривания. Поэтому, следует помнить о правильном питании во время и после пищевого отравления, чтобы создать условия для восстановления погубленной кишечной микрофлоры. В этом вам поможет специальная диета. Если заболевание развивается очень быстро (острое пищевое отравление), в таких случаях следует как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы вовремя диагностировать опасных возбудителей: бацилл ботулизма, холерных вибрионов, дизентерийных палочек.

 

Что пить при пищевом отравлении?

 

Пить при пищевом отравлении следует много и часто: жидкость выводит из нашего организма токсины и восполняет потерянную воду и соли. Первые сутки лучше пить обычную кипяченую воду или теплый некрепкий черный чай без сахара. Пить следует небольшими порциями, чтобы не спровоцировать рвоту. Если отравление сопровождается рвотой и поносом, необходимо употреблять подсоленную воду (чайная ложка соли на стакан воды), чтобы не нарушился минеральный баланс. Зеленый чай, заваренный с мятой, поможет справиться с тошнотой после прекращения рвоты.

Детям, кроме воды и чая, дают глюкозо-солевой раствор («Регидрон», «Гастролит»). Данный раствор можно приготовить в домашних условиях: в 1 литре кипяченой воды растворить 2 столовые ложки сахара, 1 чайную ложку соли, 1 чайную ложку соды. Хорошо перемешать и нагреть до температуры тела. Дают раствор малышу по 1–2 чайной ложке каждые 5–7 минут.

Диетолог рассказала, как справиться с алкогольным и пищевым отравлениями

Фото: depositphotos/monkeybusiness

Диетолог Елена Соломатина в разговоре с Москвой 24 рассказала, как справиться с алкогольным и пищевым отравлениями, а также что делать, если переели. По мнению эксперта, в таких ситуациях самое главное – пить больше воды.

Активированный уголь, который помогает россиянам от всех болезней, тут не справится, считает диетолог. «Активированный уголь вообще малоэффективен, его еще и принимают одну-две таблетки. Если его принимают как адсорбент, нужно тогда увеличивать дозировку: таблетка на 10 килограммов. Но если алкоголь уже всосался в кровь, то уголь неэффективен. Дело в том, что алкоголь быстро всасывается в кровь, почистить кровь не представляется возможным», – поясняет Соломатина.

При любом отравлении нужно постараться максимально вывести остатки из организма. Алкоголь хорошо вымывается через рвоту, да и он сам является мочегонным. Чтобы избежать обезвоживания, необходимо обильное питье. Помогут водно-солевые растворы – на литр воды по чайной ложке соды и соли, можно добавить еще и сахар.

Елена Соломатина

диетолог

Эксперт добавляет, что лучше всего вызвать скорую, поскольку отравление алкоголем очень опасно. «Если человек начинает много и быстро пить, то печень может не справляться, там тоже фермент выделяется, его может не хватать. Все, что не расщепилось, идет в кровь, а после – в головной мозг. Фактически может начаться отравление мозга, а после начинают отмирать нейроны. Они потом практически не восстанавливаются», – добавляет Соломатина.

По словам диетолога, водный раствор с солью и содой, а также розовый настой марганцовки отлично справятся с пищевым отравлением. Последний вызывает рвоту и очищает организм.

В праздники мы часто грешим перееданием. Если чувствуете, что переборщили, обязательно нужно встать и походить – это улучшит кровообращение в организме. Также следует пить больше воды. А чтобы избежать неприятных последствий, рекомендуется перед застольем принять ферменты.

Елена Соломатина

диетолог

Ранее сообщалось, что специалисты заявили о бесполезности активированного угля и других сорбентов при алкогольном отравлении. Научный сотрудник Московского научно-практического центра наркологии департамента здравоохранения столицы, кандидат медицинских наук Юлия Шевцова рассказала, что сорбенты при отравлении спиртным и особенно суррогатами практически не имеют эффекта.

Лучшими способами врач сочла очищение желудка и вызов врача. «Картина немного меняется при отравлении некачественным алкоголем или опасными суррогатами: возникают тошнота и рвота, а при дальнейшем употреблении – боль в животе, жидкий стул, холодный липкий пот, помутнение сознания, пелена перед глазами, вялость. При глубоком состоянии отравления суррогатами или некачественным алкоголем возможно коматозное состояние, которое требует неотложной медицинской помощи», – отметила Шевцова.

По ее словам, отравившегося человека необходимо в первую очередь обеспечить питьем, дав выпить 1,5 литра теплой воды, в которой растворена щепотка пищевой соды, соли и сахара. После этого нужно вызвать рвоту. Если предпринятые меры не помогли, потребуется оперативное медицинское вмешательство.

Читайте также


Соболева Илона

Диета при рвоте у ребенка, меню питания после рвоты

Чем кормить ребенка после рвоты и поноса? Этим вопросом задаются все родители, так как пищевые отравления случаются периодически со всеми. Никто от них не защищен на все 100%. Даже готовя самостоятельно пищу, нельзя быть уверенным в качестве продуктов и в том, что малыш не съест что-то в садике или школе, да еще и грязными руками. В этой статье мы рассказали вам, что можно есть после рвоты ребенку, когда нужно начинать кушать, какие продукты можно употреблять, а от каких следует на время отказаться.

Причины рвоты и диареи

Рвота и понос – частые симптомы у детей разных возрастных категорий. Они могут быть признаками функционального сбоя в работе организма, воспалительного или инфекционного процесса, интоксикации или отравления.

Любой эпизод тошноты, рвоты или поноса, возникший у ребенка, требует внимания со стороны родителей. Необходимо наблюдать за состоянием малыша, стараться не пропустить какие-то другие симптомы.

  • Пищевое отравление. Оно может развиться из-за употребления в пищу несвежих и некачественных продуктов питания, также вследствие несоблюдения ребенком основ личной гигиены. Отравление проявляется тошнотой, рвотой, поносом, усиленным образованием газов в кишечнике, болью в животе. Это состояние может протекать без температуры.
  • Кишечная инфекция (сальмонеллез, дизентерия, ротавирусная инфекция и т. д.). Эти заболевания вызываются патогенными микроорганизмами, которые могут находиться даже в свежих продуктах. Например, источником сальмонеллеза являются яйца, молочные или мясные продукты. Кишечная инфекция проявляется обильным водянистым поносом, в котором могут быть прожилки крови, слизи, тошнотой, сильной болью в животе и горячкой. При отсутствии лечения развивается тяжелое обезвоживание.
  • Ацетонемический синдром – состояние, при котором в крови повышается уровень кетоновых тел. Это заболевание развивается у детей до 7 лет. Характерным симптомом является запах ацетона изо рта малыша и от его мочи.
  • Перегрев ребенка, тепловой или солнечный удар. Это состояние может проявляться рвотой, тахикардией, возможно появление разовой диареи. Дети до 6 лет более чувствительны к влиянию солнца и высоких температур. Из-за высокого потоотделения у них развивается электролитный сбой и наблюдается быстрая потеря жидкости.
  • Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (панкреатит, гастрит, холецистит). Эти патологии ранее считались более «взрослыми». Но за последние 10-20 лет их возрастная категория кардинально изменилась. Некачественные продукты питания, экология, химикаты «омолодили» эти заболевания. Например, нередки случаи хронического гастрита у малыша в возрасте 4 лет или панкреатита в 2 года.
  • Непереносимость каких-либо продуктов питания, пищевая аллергия. Например, пищеварительная система малыша может не переваривать молочные продукты или же глютен. Чаще всего такие индивидуальные особенности выявляются у ребенка в раннем возрасте, и родители, зная про них, тщательно составляют рацион питания.

Ребенок может вырвать от ощущения отвращения к чему-то или во время плача, нервного переживания. Дети до 5 лет нередко рвут на фоне высокой температуры при ОРВИ и гриппе. Необходимо следить за состоянием своего малыша, стараться понять причину симптомов, возникших у него.

Основные правила питания при поносе и рвоте

Диета после рвоты у ребенка не требуется, если этот симптом возник из-за отвращения, плача или ОРВИ. Во всех остальных случаях необходимо составлять конкретное меню ребенка после рвоты и тщательно следить за его питанием.

Кормить ребенка при рвоте и поносе, согласно последним протоколам ВОЗ, можно начинать уже в первый день болезни. Ученые доказали, что голод не способствует быстрому выздоровлению. Однако кушать при тошноте и при полном отсутствии аппетита тоже не стоит. Таким образом, можно спровоцировать повторный рвотный приступ.

Ниже мы собрали общие рекомендации, которыми можно руководствоваться, продумывая питание после рвоты у ребенка:

  • Кормите малыша часто. Перерывы между приемом пищи не должны превышать 3 часа. Если ребенку не исполнилось 3 года, кушать ему следует каждые 2 часа. Давать пищу следует небольшими порциями. Разовый объем пищи не должен превышать объем кулачка ребенка.
  • Вся еда и напитки должны быть нейтральной (комнатной) температуры. Горячее, холодное может раздражать слизистую оболочку желудка, вызывать тошноту, боль в животе.
  • Все питание после рвоты и поноса должно быть не только диетическим и легким, но и отвечать энергетическим потребностям организма малыша. Ребенку нужна энергия для восстановления.
  • Не заставляйте ребенка есть, если тошнит в первый день болезни. Но голодать длительное время нельзя. Тошнить может от голода и раздражения желудочных стенок соляной кислотой.
  • Еда при рвоте категорически противопоказана, кормить малыша можно начинать только после ее прекращения. Если его рвет, начинайте давать понемногу пить столовую воду. Лучше всего ее пить по глотку каждые 5-10 минут. Такой режим выпаивания поможет запуститься пищеварительной системе, не допустит усиления обезвоживания.
  • Приготовить еду для малыша лучше всего в пароварке. Также ее можно отваривать или тушить. Все блюда не должны быть острыми или очень солеными. Специи, приправы и усилители вкуса запрещены.

Что можно есть при рвоте и поносе

Питание в первый день заболевания очень ограничено. Покормить малыша при отравлении можно только рисовым отваром, подсушенным белым хлебом или галетным простым печеньем. Также можно покушать овсяную кашу, сваренную до слизистой консистенции.

При остром гастрите, панкреатите или кишечной инфекции кушать можно начинать только поcле разрешения лечащего доктора.

  • Нежирный куриный бульон, приготовленный из филейной части. В него можно добавить немного моркови, соли.
  • Отварное нежирное мясо курицы, индейки или кролика.
  • Запеченные в духовке или микроволновой печи яблоки.
  • Подсушенный белый хлеб.
  • Галетное печенье.
  • Отварные картофель, морковь, свекла, кабачки.
  • Бананы.
  • Нежирные сорта твердого сыра, творог, кисломолочные продукты.
  • Гречневая, овсяная, рисовая каши.
  • Отварные яйца, паровой омлет.

В готовые блюда можно добавлять небольшое количество растительного постного рафинированного масла. От сливочного масла, маргарина, майонеза нужно отказаться на период диетотерапии.

Кроме еды, особое внимание следует уделять выпаиванию малыша. Жидкость необходима для снижения интоксикационного синдрома и для нормализации водно-электролитного баланса.

После рвоты и поноса дайте выпить малышу простую столовую воду. Затем ему можно пить щелочную минералку, например «Боржоми», черный сладкий чай, компот.

Что нельзя есть

  • Молоко (кроме грудного) является запрещенным продуктом питания при нарушении работы пищеварительного тракта. Начинать пить молоко можно только через 2 недели.
  • Жирные сорта мяса и рыбы, а также бульоны, сваренные на их основе.
  • Шоколад, мучные кондитерские изделия, свежий хлеб.
  • Все колбасные изделия, паштеты.
  • Мясные субпродукты.
  • Магазинные полуфабрикаты.
  • Газированные напитки, кофе, какао.
  • Соки (магазинные и свежевыжатые).
  • Различные соусы, томатная паста.
  • Капуста, чеснок, лук.
  • Цитрусовые и экзотические фрукты.
  • Жирные сорта твердого сыра и кисломолочных продуктов.
  • Жареное, жирное, копченое, острое.

Как правильно выбрать и купить продукты для малыша

Еда для ребенка должна быть в первую очередь безопасной. Ослабленный детский организм очень чувствителен к любым токсинам, консервантам, и некачественные продукты могут стать причиной обострения болезни или повторного пищевого отравления.

  • Покупайте все продукты только в официальных точках продажи (магазинах, рынках). Стихийные базары – опасные места, там товар не проверяется и не контролируется никем.
  • Перед покупкой любого продукта проверяйте его дату изготовления. Приобретая мясо или рыбу, не стесняйтесь ее понюхать.
  • Не покупайте готовые блюда для малыша в кулинарии или ресторанах. Только самостоятельно приготовив еду, вы можете спокойно дать ее своему чаду, не сомневаясь в качестве продуктов и чистоте рук, готовящих блюдо.
  • Старайтесь избегать замороженных продуктов и полуфабрикатов. В них не осталось ничего полезного. Например, мясо при заморозке становится бесполезным, его структурные белки разрушаются и не могут обеспечить организм необходимыми аминокислотами.

Тошнота, понос и рвота – это симптомы, на которые нужно всегда обращать внимание. Диетическое питание является необходимым компонентом при лечении заболеваний пищеварительного тракта, которые могут проявляться данной симптоматикой.

Не пытайтесь заниматься самолечением, проконсультируйтесь с доктором насчет списка разрешенных и запрещенных продуктов для вашего чада. Немного покушать можно уже в первые сутки, после начала заболевания.

Вся еда, которую вы даете ребенку, должна отвечать его энергетическим суточным потребностям и быть безопасной для его организма.

Питание ребенка после рвоты: что можно есть и что нельзя?

После отравления малышу необходимо особое питание. Это поможет ему быстрее восстановиться, улучшит самочувствие. Чтобы поспособствовать скорейшему выздоровлению, нужно знать, чем можно кормить ребенка после рвоты, а что запрещено давать. Принципы питания зависят от возраста, прошедшего после отравления времени. Необходимо в особых условиях готовить пищу.

Питание во время рвоты

Отравление – не единственная причина рвотного рефлекса. Но в детском возрасте в большинстве случаев именно оно приводит к отторжению пищи, диарее.

Что еще становится причиной непринятия пищи в детском возрасте:

  • кишечные инфекции;
  • гастрит, язва;
  • рефлюкс;
  • травмы головы, высокое внутричерепное давление;
  • солнечный и тепловой удар;
  • аппендицит;
  • болезни ЦНС;

Нужно знать, что можно есть после рвоты ребенку. Но уже во время нее следует оказать помощь.

Питание во время обостренного состояния:

  1. Важная составляющая первой помощи – соблюдение питьевого режима. Диарея и температура увеличивают потерю жидкости организмом. Баланс нужно восстанавливать. При этом нельзя насильно заставлять малыша пить большое количество воды. Это приведет к усилению рвоты. Нужно пить часто и небольшими глотками. Оптимальный перерыв между употреблением жидкости – каждый полчаса.
  2. Слишком холодная или горячая жидкость плохо усваивается организмом. Вода с холодильника или только приготовленный чай не спасут от обезвоживания.
  3. Не стоит делать чай сладким. От сладостей следует отказаться.
  4. Кроме воды полезно пить несладкие компоты из сухофруктов.
  5. Восстановить баланс помогает Регидрон или Хумана.

Важно! Кормить малыша во время рвоты не рекомендуется.

Питание после рвоты в первые дни

Правильным будет узнать, чем кормить ребенка после рвоты в зависимости от прошедшего после нее время. В первый день организм не готов воспринимать тяжелую пищу. Но постепенно нужно восстанавливать прежнее питание. Это нужно делать правильно, чтобы не нарушить пищеварение.

Важно! Если в рвотных массах наблюдается желчь или примесь крови – необходимо сразу обращаться к врачу!

Первый день

Питание ребенка после рвоты в первый же день, когда симптом отравления еще не прошел, должно быть минимальным. Малыш и не проявит инициативы в еде, так как аппетита не будет. Соблюдая принципы питания в первые сутки, нужно учитывать и желания малыша.

Как кормить малыша в первый день отравления:

  1. Первые сутки обязательно выдерживать норму выпитой воды. Рвота с поносом помогают выводить из организма патогенные организмы. Вместе с этим человек теряет много жидкости и необходимых для нормального функционирования веществ. Врачи утверждают, что чистую питьевую воду не заменит ни одна жидкость. Но дети охотно употребляют соки и компоты. В первый день давать сахар не рекомендуется. Подойдет отвар шиповника не сладкий, он также уберет тошноту.
  2. В первые 6-7 часов несовершеннолетний должен выпивать умеренное количество воды. Только потом медленно уменьшать его. В питье рекомендуется добавлять соль.
  3. Именно в первый день употребляют Регидрон или аналоги.
  4. Спустя 6 часов можно включить в рацион пищу. Приемов должно быть 5-7, но маленькими порциями.
  5. Малышу дают галетное печенье, суп-пюре, запеченное яблоко. Запрещается есть сырые овощи, густые каши, кисломолочные продукты. Нельзя пить фруктовые соки, даже натуральные.

Второй день после рвоты

Второй день после отторжения пищи сопровождается облегчение самочувствия малыша. Появляется аппетит. Есть возможность разнообразить питание. Но родителям нужно все еще соблюдать диету. Организм не готов вернуться к прежнему режиму питания.

Чем кормить ребенка на второй день при отравлении и рвоте:

  1. На вторые сутки дают жидкие каши. Рисовую или пшеничную.
  2. Из фруктов разрешатся яблоки, но обязательно пюрированные. Овощи только в вареном виде. Морковь или брокколи.
  3. Кроме галетного печенья больному дают сухари из белого хлеба. Рекомендуется размягчить их, прежде чем покормить малыша.
  4. По-прежнему разрешается пить компоты из сухофруктов, отвар шиповника. Рекомендуется давать ромашковый чай, он успокаивает, обладает противовоспалительным действием.

Важно! На следующий день после обострения начинает улучшаться аппетит. Это признак того, что он идет на поправку. Если в дальнейшем малыш не проявляет желания поесть – обращаются к врачу.

Третий день после рвоты

Меню третьего дня разноплановое, выбор пищи зависит от причин нарушения пищеварения. Отказываться от диеты не стоит.

Что давать ребенку на третий день после рвоты:

  1. В рацион вводят натуральный фруктовый сок. Покупной продукт должен быть с минимальным количеством добавок.
  2. Нельзя возвращаться к привычному количеству пищи. С каждым приемом порции увеличивают постепенно.
  3. Если причиной симптома стало не отравление – ребенку дают нежирный творог, натуральный йогурт. Важно, чтобы молочный продукт был качественный.
  4. Каши дают в жидком виде. Добавляют молоко в том случае, если нет отравления отравления.
  5. Супы дают на овощной основе. В них может быть крупа в небольшом количестве.
  6. К питью добавляются кисели. Важно, чтобы они были не кислыми, так как будут раздражать слизистую желудка.
  7. Рыбу и мясо дают в отварном виде. Рекомендуется брать нежирные сорта.

Компоты из сухофруктов в меню остаются. Это источник необходимых витаминов. Из шиповника разрешается сделать кисель.

Четвертый и пятый дни

Четвертый и пятый дни после рвоты постепенно возвращают малыша к прежнему питанию. К этому времени желудок готов принять более тяжелую пищу. Это обычные супы, рис, гречка, свежие фрукты и овощи.

Как кормить малыша на четвертый и пятый дни после отравления:

  1. Спустя 4 дня после острого периода количества пищи должно хватать для утоления голода больного. Порции по размеру соответствуют обычным.
  2. Пища должна быть нежирной. Любые сорта мяса и рыбы тушат или варят.
  3. Из напитков разрешается сладкий чай, обычные компоты. Но от сладкой газировки лучше отказаться. Она раздражает слизистую.

За состоянием малыша все еще нужен пристальный контроль. Малышу нужно давать покушать столько, сколько он требует. Но важно не приводить к перееданию.

Особенности приготовления пищи для ребенка после рвоты

Важно то, чем кормить ребенка при диарее и рвоте,и как готовить пищу.

Она должна быть максимально легкой, безопасной, полезной:

  1. Еду следует готовить без специй. Умеренное количество соли разрешается, она задерживает воду в организме, которая необходима для восстановления.
  2. Нельзя жарить продукты. Оптимальный способ обработки – варка, запекание, готовка на пару. При этом термическая обработка должна быть достаточной. Организм ребенка ослаблен и восприимчив к болезнетворным организмам.
  3. Прежде чем накормить малыша фруктами или овощами – их нужно хорошо промыть. Рекомендуется снимать кожицу.
  4. В первые дни продукты измельчаются блендером или другим доступным способом.
  5. Температура должна быть комфортной и приближаться к температуре тела.

Важно! Блюда должны быть свежими.

Какие продукты можно

Продукты питания должны не раздражать слизистую желудка, способствовать ее заживлению, восстановлению микрофлоры.

Что можно есть при отравлении и рвоте маленькому ребенку:

  1. Крупы (овсянка, гречка, рис).
  2. Нежирные виды мяса.
  3. Нежирная рыба.
  4. Белый хлеб.
  5. Обработанные овощи.
  6. Из фруктов банан и яблоко.
  7. Спустя 3 дня кефир, йогурт, творог, более жирное молоко (если не было поноса).
  8. Чай, отвар шиповника, компот из сухофруктов.

Какие продукты нельзя

Когда произошло отравление, нужно кушать продукты, которые хорошо усваиваются. Большинство из них сразу можно исключить из списка.

Чем нельзя кормить малыша:

  1. Перловой, ячневой крупой, пшенной кашей, бобовыми.
  2. Макаронными изделиями.
  3. Жирным мясом, салом, колбасными изделиями.
  4. Копчеными продуктами, консервами.
  5. Сырыми овощами и фруктами.
  6. Печеньем, тортами, булками.
  7. Шоколадом и другими сладостями.
  8. Фастфудом.

Особенности питания детей до года

Чем кормить ребенка после года при рвоте и после рвоты, решить легче. А что делать с малышами до 12 месяцев? В этом возрасте необходимо получить консультацию врача. Питание будет зависеть от типа вскармливания.

Как кормят ребенка до года:

  1. При грудном вскармливании грудь дают чаще, чем раньше. Но маленькими порциями. Это поспособствует лучшему усваиванию.
  2. При необходимости перехода на смесь изменения делают постепенными.
  3. От прикорма отказываются или уменьшают порции.
  4. На искусственном вскармливании делают 7 приемов пищи небольшими порциями.

Советы доктора Комаровского

На вопросы мам о том, чем кормить ребенка сразу после отравления и рвоты, ответил и доктор Комаровский. Он утверждает, что малышам положена специальная диета. Если состояние сопровождается температурой, отеками и другими симптомами, необходимо отправиться к врачу. В любом случае госпитализация положена в возрасте до 3 лет.

Советы по питанию:

  1. Во время рвоты не давать пищу.
  2. Поить небольшими порциями (2-3 глотка), но часто.
  3. Температура питья – комнатная.
  4. Добавить в рацион соленую воду, чай из шиповника, компот из сухофруктов.
  5. Принять Энтеросгель.

При рвоте необходимо приготовить диетическое питание ребенку. Оно основано на особом питьевом режиме, исключении тяжелой и раздражающей пищи. Увеличивать порции необходимо постепенно. В возрасте до 3 лет при рвоте обязательно требуется консультация врача.

Питание ребенка после рвоты: что можно, нельзя

Рвота у ребенка чаще всего появляется из-за пищевого отравления, но спровоцировать ее могут и инфекционные болезни: скарлатина, ротавирус.

Есть и другие причины появления рвоты: травмы головы, сильный стресс, болезни желудка.

При многократной рвоте ребенка нужно показать врачу, иначе обезвоживание организма может привести к нежелательным последствиям, вплоть до летального исхода. Важна и правильная диета после рвоты.

Что дать сразу после рвоты

Если у ребенка началась рвота, в первые сутки его лучше не кормить. Пищеварительной системе необходимо время, чтобы восстановиться.

Но, если это однократная рвота, которая появилась из-за сильного стресса, режим питания можно и не менять. При рвоте человек теряет много жидкости, особенно если она сопровождается поносом.

Важно восполнить эту потерю. Отпаивание при рвоте проводите правильно:

  1. Не заставляйте малыша пить много воды. Питье обязательно дробное и частое. Ребенок может выпить всего несколько глотков, этого будет достаточно.
  2. Не давайте ему слишком холодное или горячее питье, температура жидкости должна быть такой же, как температура тела. Тогда жидкость будет хорошо всасываться и не начнется обезвоживание.
  3. Не кладите в питье сахар, варенье или другие сладости, даже мед. Если малыш отказывается пить воду, напоите его соком, но перед этим разбавьте его водой так, чтобы он стал прозрачным.
  4. Отпаивать растворами для пероральной регидратации: Регидрон, Гидровит, Гастролит, препарат назначает врач, минералкой без газа, компотом из сухофруктов, некрепким чаем, отваром из шиповника.

Диета на 2 день

Не заставляйте ребенка есть, если он не хочет. Кормить нужно только в том случае, если появился аппетит. Организм сам подскажет, когда он готов к приему пищи.

Рацион подбирают в зависимости от причины появления рвоты. Диета всегда индивидуальна.

Мы расскажем об общих для всех заболеваний правилах питания. Но точные рекомендации вы получите только у лечащего врача.

Особенности питания

Если это отравление или ротавирусная инфекция, у ребенка могут пострадать органы ЖКТ. Чтобы восстановить их работу, соблюдайте следующие правила:

  1. Не заставляйте малыша есть насильно, не просите его съесть все, что есть на тарелке, если он не хочет.
  2. Он должен есть понемногу, но часто, каждые 2 или 2,5 часа, по 5-6 раз в день.
  3. Первые дни ему разрешены только жидкие или полужидкие блюда.
  4. Нельзя давать ребенку горячую или холодную пищу.
  5. Запрещены блюда, в которых есть агрессивные компоненты, повреждающие слизистую.

Чем кормить

На 2 день, если больному уже лучше, его не мучает рвота, накормите его гречневой или рисовой кашкой. Каши должны быть жидкие и разваренные. Лучше готовить их на воде или молоке, разведенном водой. Хорошо, если крупа будет перемолотой, тогда она не будет раздражать желудок.

В период восстановления

Период восстановления детского организма зависит от вида заболевания, от его тяжести, от иммунной системы. Но обычно уже через 2 недели после начала заболевания ребенок возвращается к привычному режиму питания. До этого времени придется соблюдать строгую диету.

Желательно кормить ребенка только жидкой или полужидкой пищей. Еду отваривать, запекать, или тушить, готовить на пару. Нельзя давать малышу жареную пищу. Запрещены все соленья, маринады, консервы, любые соусы, специи, пищу с красителями.

Чем кормить ребенка:

  1. Супы. Лучше всего приготовить вегетарианские супчики, но разрешены и нежирные мясные бульоны. В них добавить перетертые крупы. Все овощи нужно мелко нашинковать. В суп положить овощи без грубой клетчатки: морковку, картошку, цветную капусту, кабачки. Можно добавить фрикадельки, кнели.
  2. Каши. Только жидкие и разваристые. Варить на воде, можно добавить 1/3 молока. Не разрешены кукурузная, пшенная, перловая и ячневые каши. Гречку и рис перетереть. В кашу можно положить кусочек сливочного масла.
  3. Мясом и рыбой, лучше в виде суфле.

Нюансы питания детей до года

Если заболел ребенок до года, нужно показать его педиатру. Доктор не только выпишет необходимые лекарства, но и обсудит с вами схему кормления. Если малыш находится на естественном вскармливании, ему нужно давать грудь намного чаще, чем раньше. В этом случае молоко будет поступать маленькими порциями, из-за чего оно лучше усваивается.

Иногда доктор советует на время отказаться от грудного вскармливания и перейти на безлактозные смеси. Но и тогда нельзя резко переводить ребенка на смесь, переход должен быть постепенным.

И лучше это делать только по рекомендации врача, в случае крайней необходимости, а иначе потом будет тяжело вернуться к естественному вскармливанию.

В период болезни от прикорма лучше отказаться, но когда малышу станет лучше, его можно вводить небольшими порциями.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, он должен питаться чаще, около 7-8 раз в сутки при состояние средней тяжести, и 5-6 раз в день при улучшении самочувствия. Количество смеси, соответственно, уменьшают, точные цифры лучше уточнить у врача.

Какие продукты можно

Чтобы быстрее восстановить работу желудочно-кишечного тракта, необходимо подобрать продукты, которые способствуют его заживлению:

  • крупы, но не все, разрешены овсянка, гречка и рис;
  • нежирное мясо: суфле из курицы, кролика;
  • морская нежирная рыба;
  • хлеб – только белый, подсушенный, можно крекер;
  • овощи после термической обработки: вареная свекла, морковка, цветная капуста или брокколи;
  • бананы и печеные яблоки;
  • кисломолочные продукты: кефир, йогурт, через 2-3 дня – творог;
  • полезно пить компоты из сухофруктов, фруктовые кисели, чай с шиповником, некрепкий чуть подслащенный чай.

Какие продукты нельзя

Меню ребенка в этот период восстановления не отличается особым разнообразием, многие продукты запрещены:

  • запрещены многие виды круп: перловая, ячневая, пшенная, а также все бобовые;
  • придется отказаться от макарон;
  • под запретом жирное мясо и сало;
  • не разрешается включать в меню колбасы, сосиски, копченые продукты и консервы;
  • нельзя есть сырые овощи или фрукты, ягоды;
  • печенья, торты, пироги, пирожки, булки;
  • на время спрятать все конфеты и шоколадки и другие сладости;
  • никакого фастфуда, газировки, чипсов.

Здоровому ребенку было бы сложно соблюдать эту диету. Но если малыш перенес серьезное заболевание или же отравился, у него наверняка будет плохой аппетит, поэтому уговорить его правильно питаться будет не сложно.

Лечебная диета обеспечит ребенка всеми необходимыми питательными веществами, максимально разгрузит ЖКТ, поможет ему быстрее восстановиться.

Если вы откажитесь от диеты, высок риск развития хронического воспаления органов пищеварения, позже придется лечить желудок ребенка.

Диета после рвоты у детей

Здравствуйте, мамочки и папочки! Сегодня написала статью об особенностях диеты после рвоты у детей. Ведь многие еще не знают о рационе маленького человечка после отравления…

Питание ребенка требует особо тщательного подхода, так как детский организм еще не способен перерабатывать в полной мере многие новые для него продукты, а также некачественные или несвежие. Если у ребенка появляется рвота, значит, организм борется и отвергает неприемлемую пищу. Как правило, в такой период он сильно ослабевает, а родителям необходимо продумать правильный рацион питания.

Кормление при отравлении

Диета после рвоты у детей должна быть тщательно продумана комплексно, так как нарушена работа многих органов, и требует восстановления. Во время отравления, рвота может сопровождаться диареей и возрастающей температурой, что в комплексе приводит к значительной потере жидкости.

Следовательно, ребенку необходимо обеспечить обильное питье на протяжении суток. Это может быть отвар шиповника, компот из сушеных фруктов или травяной чай.

Пока рвота окончательно не остановится, этого будет вполне достаточно. Конечно, следует проконсультироваться с врачом для установления причины плохого самочувствия (пищевое отравление, нервный стресс, попавшая в организм бактерицидная инфекция, сотрясение мозга и т.д.). Из пищи, стоит ограничиться размоченным сухариком или сухим печеньем.

Рацион питания на вторые сутки

После первых суток, когда рвота окончательно остановится, ребенка необходимо начинать понемногу кормить, даже в том случае, когда он не хочет и капризничает. После пережитого, малыш может просто боятся что-нибудь съесть, чтобы рвота не повторилась. Но родители должны настроить его на то, что кушать по чуть-чуть нужно обязательно, чтобы восстановить силы.

Из рациона нужно исключить тяжелые продукты, с которыми ослабленный детский организм не сможет справиться, а именно: мясо, рыба, фруктовые соки, колбасные изделия, копчености, выпечка, газированная вода, сладости, растительное и подсолнечное масло.

Не рекомендуется давать в пищу первые дни бобовые, салаты из овощей (свежих или маринованных), апельсины, кукурузу, сыр, яйца, жирные продукты, цельное молоко.

Во время диеты после рвоты у детей предусматривается прием в маленьких пропорциях таких продуктов, как кефир однодневный, печеные яблоки, бананы, йогурты без добавок,каши без сахара (кроме пшенной, ячки, перловки), отварная морковь и капуста брокколи.

Также необходимо продолжать обильное питье. Можно приобрести в аптеке медицинские растворы, такие как Глюкосолан, Ригидрон и пр., но принимать их строго согласно аннотации. Суточные порции данных препаратов рассчитываются исходя из веса ребенка.

Если «переборщить» рвота может возобновиться.

Первые дни вся пища готовится ребенку таким образом, чтобы не травмировать оболочку желудка. Поэтому ее варят, парят, но, ни в коем случае, не жарят. Кашки из круп доводят до полного разваривания. Вся пища измельчается или протирается через сито. Особенно полезны в этот период рисовые и геркулесовые отвары. Нежелательно давать горячую пищу, которая может травмировать желудок.

Диета после рвоты у детей на вторые-третьи сутки

Когда ваш малыш уже немного окреп, и аппетит начал возвращаться, количество приемов пищи маленькими порциями можно увеличить до 7-8 раз в сутки.

В этот период в рацион вводятся такие продукты, как измельченное мясо вареное (белок помогает вывести из организма токсины), творог, но не более 30 г, овощное пюре, запеченные или приготовленные на пару блюда.

Ребенку поможет восстановить силы куриный бульон с небольшим количеством домашних сухариков.

На третий день понемногу включают в рацион приготовленные на пару рыбные или мясные котлеты, а, как гарнир, подается рис или гречка. Богатым источников углеводом являются печеные яблоки, которые обязательно нужно включить в диету.

Наилучший обволакивающий эффект для стенок желудка создаст кисель, поэтому он является хорошим продуктом в диетическом питании.

Особенности питания грудничков после рвоты

Если малыш, помимо грудного молока, получает искусственный прикорм, на время плохого самочувствия от него лучше отказаться.

Когда он находится полностью на искусственном вскармливании, ему подойдут гречневые или рисовые молочные смеси.

Детям от полугода и далее можно варить кашки на воде с гречкой в пропорции 1:1, а, начиная с 8 месяцев, понемногу давать овощное пюре, мясное суфле при условии, что рвота уже остановлена.

Рвотный рефлекс у малышей может быть вызван прорезыванием зубов. Как правило, рвота непродолжительная или однократная. Первые дни чаду необходимо давать пищу маленькими порциями, разделив ее на 7-8 приемов. Обязательно введите в рацион компот из сушеных фруктов, который восстановит баланс калия в организме. Можно давать рисовую кашу, на разбавленном молоке.

Диета после рвоты у ребенка может длиться разный по продолжительности период времени в зависимости от причины недомогания. Более длительного и скрупулезного подхода требует питание чада после серьезного пищевого отравления.

В любом случае, прежде чем заниматься самолечением и самостоятельным формированием диеты, стоит проконсультироваться у доктора и, при необходимости, сдать соответствующие анализы.

Обратите внимание на то, что рвота могла быть вызвана непереносимостью детскиморганизмом определенных продуктов, например, молочных. В таком случае их следует полностью исключить.

Диета при и после рвоты у ребенка, чем можно кормить, а чем нельзя / Mama66.ru

К питанию ребенка следует подходить очень ответственно. Малыши остро реагируют на еду, которую им предлагают впервые. Если в детский желудок проникают продукты сомнительного качества, могут наступить серьёзные последствия для организма. Когда ребёнка рвёт, это означает, что внутренняя защита работает: организм пытается избавить желудок от вредных элементов.

Помощь ребёнку должна быть комплексной. После того как рвотная реакция остановлена, родители обязаны решить для себя естественный вопрос: чем кормить ребенка после рвоты. Произошло нарушение работы внутренних органов. В этом случае требуется поддержать слабый организм и восстановить нормальное пищеварение.

Питание во время рвоты

Когда взрослые обнаруживают у ребёнка рвотные реакции, они зачастую констатируют у него диарею (понос), которая сопровождается повышением температуры тела малыша.

Это сигнал о том, что ребёнок теряет много жидкости. Восполнить её недостаток можно, обеспечив больного большим количеством воды. Иными словами, диета при поносе и рвоте начинается с обильного питья.

В течение первых 24 часов нужно поить малыша в переменном режиме:

  • травяным и чёрным чаем;
  • отваром шиповника;
  • минеральной или слегка подсоленной водой;
  • компотом из сухофруктов.

На вторые сутки рекомендуется начинать кормить ребенка, если рвота прекратилась.

Родителям важно учитывать, что рацион питания зависит от того, какими причинами была вызвана рвота. Если имело место несоблюдение режима приема еды или ребенок перенес какой-то стресс, то через двое суток можно возвращаться к привычной для ребёнка еде.

В случае пищевого отравления или нарушений в работе нервной системы, к питанию необходимо более серьёзное отношение. Не исключено, что совет врача окажется как нельзя кстати.

Подробнее: Как остановить рвоту у ребенка →

Питание после рвоты в первые дни

Когда рвоту удалось остановить, возникает вопрос — можно ли малышу кушать? Здесь специалисты на редкость едины: есть нужно обязательно.

Как продукты воздействуют на детский желудок

На первых порах для восстановления организма ребенку нужна щадящая диета. Детский желудок не готов сразу принимать обычную пищу. Родителям рекомендуется подумать о том, чтобы тяжёлые для переваривания продукты не попали в ослабленный пищевой тракт. К ним относятся:

  • мясные и рыбные блюда;
  • соки из фруктов;
  • виноград, груши, сливы;
  • бюбые сладости;
  • свежая выпечка и вся мучная продукция;
  • сырые овощи;
  • жиры в виде подсолнечного и сливочного масла;
  • пшённая, ячневая и перловая крупы;
  • колбасные и копчёные изделия;
  • газированные воды.

В первые сутки мощным оружием против недомогания является обилие питья: отвариваете плоды шиповника, готовите слабый слегка подслащенный чай или делаете медицинский водно-солевой раствор. Это могут быть Глюкосолан, Оралит или Регидрон. На каждый килограмм массы тела ребенку можно давать не более 170 г. раствора. Порции должны быть по 1-2 чайной ложке, иначе есть риск возобновления рвоты.

Работа желудка наладится быстро, если предложить ребёнку есть в небольших порциях:

  1. бананы;
  2. печёные яблоки;
  3. отвар из сушёных фруктов;
  4. отварные брокколи и морковь;
  5. йогурты с отсутствием добавок;
  6. кефир без окисления.

Особенности приготовления пищи для ребенка после рвоты

Основная задача продуктов, которые ребенок употребляет через 24–48 часов после рвоты, хорошо усвоиться и не раздражать слизистую оболочку детского желудка. С этой целью еда для малыша измельчается блендером или при помощи ситечка.

Крупы следует доводить до разваристого состояния, маленьким детям их можно растирать в кисель. Рисовые и геркулесовые отвары благотворно скажутся на работе желудочного тракта ребенка. Пюре и всякого рода кашки не должны содержать сахар. Наиболее ценной является свежеприготовленная пища.

Вся пища, которую родители дают ребенку есть в самые первые дни после рвоты, тушится, варится, или проходит паровую обработку. Горячая еда крайне нежелательна, впрочем, как и холодная – могут травмироваться нежные стенки желудка.

И не забывайте: кушать ребёнку захочется не сразу.

Режим питания

Через 48 часов можно вводить в детское меню:

  1. Творожную массу, не более 20 г.
  2. Пюре из овощей.
  3. Блюда жидкой или полужидкой консистенции (обезжиренные супы).
  4. Продукты, богатые белком (измельчённое варёное мясо).
  5. Запечённые или приготовленные при помощи паровой обработки блюда.

Не заставляйте ребёнка есть против его воли!

Ребенок должен кушать не менее 7 раз в сутки через каждые 2,5 часа. Любой съеденный малышом объём пищи можно расценивать как норму. С каждым днём аппетит ребёнка будет улучшаться.

Возврат к нормальному рациону наступает через 4-5 суток после окончания рвоты. Диета и щадащий режим приёма пищи требуют соблюдения цикла в 2-3 недели после болезни.

Особенности питания детей до года

Дети, получающие грудное кормление с элементами прикорма, во время рвоты в дополнительном питании не нуждаются. Малыши, находящиеся на искусственном вскармливании, хорошо переваривают рисовые и гречневые смеси на молоке.

Полугодовалым детям полезны каши из гречки и риса. Варить их следует на воде и молоке в пропорции 1:1. Прикорм разрешается включать в меню малышей по окончании рвоты: делать это следует постепенно. Питание ребенка в возрасте 7-8 месяцев предполагает присутствие, помимо каш, мясного суфле, пюре из овощей, воздушного крема-супа.

Родители поступят очень мудро, если доверятся потребностям самого ребенка, и не будут оказывать на него давления в отношении качества и объёма питания. Пусть малыш кушает, сколько хочет и что хочет.

Ирина Хубецова,
специально для Mama66.ru

Чем кормить ребёнка после рвоты: диета и правила питания

Восстановить ослабший иммунитет после рвоты, восполнить дефицит витаминов, микроэлементов, необходимых для жизнедеятельности, поможет правильное, диетическое питание после устранения причины заболевания.

Рефлекторное удаление непереваренных или частично переваренных продуктов с желудочным соком через рот или нос называют рвотой.

Много лет врачи изучают эту реакцию и пришли к выводам, что это защитное свойство избавляться от опасной, лишней пищи с помощью рвотного рефлекса. Заметил известный доктор Комаровский: рвота нужна человеку, бояться её не стоит.

При температуре, отравлении она сопровождается острой диареей. Обезвоживание ослабшего детского организма неминуемо.

Врачи выделяют несколько основных причин, вызывающих рвоту у годовалого малыша. Особое внимание следует уделить признакам появления реакции (какую еду кушал, принятые лекарства, возможные стрессы, травмы, заболевания), потом сообщить врачу. Наиболее распространённые причины:

  • отравление продуктами питания;
  • переизбыток еды;
  • незнакомая пища;
  • повышенная температура;
  • сотрясение мозга;
  • прорезание зубов;
  • применение в рационе грудного ребёнка приправ и острых специй;
  • стресс;
  • лечение антибиотиками.

Что делать при рвоте у малыша

При единичном случае возникновения тошноты, рвоты специальная диета, восстанавливающая иммунитет, не потребуется. С помощью рефлекса маленький желудок избавляется от вредных токсичных веществ, накапливающихся в кишечном тракте. Если приступы повторяются, рвота сопровождается диареей, родитель обязан знать и предпринять необходимые меры помощи.

Первое обязательное действие при тошноте (от 2 раз в сутки) у детей – вызов врача скорой помощи на дом. Доктор установит причину, назначит соответствующее лечение. До приезда скорой отпаивают малыша жидкостью для предотвращения обезвоживания организма.

Противорвотные препараты принимать не следует. Организм очищается от патогенной микрофлоры, препятствовать ему нельзя. Не стоит насильно пытаться покормить, малыш согласится поесть, когда прекратится приступ.

Список рекомендованных врачами напитков при рвоте, диарее:

  • мясной, овощной бульон;
  • компот из сухофруктов;
  • минеральная негазированная вода;
  • отвар риса;
  • сладкий чай;
  • кисель.

Чтобы напоить грудничка, наливают жидкость в бутылочку. Частыми порциями дают пить. Когда отказывается сосать из бутылочки, поят из чайной ложки по 2-3 ложки жидкости каждые 10 минут.

Отравление: причины и последствия

Пищевое отравление – интоксикация пищеварительного тракта при употреблении в пищу испорченных или неправильно приготовленных продуктов питания. Этот вид инфекции – самый распространённый случай среди годовалых детей.

Инфекция не распространяется при использовании свежих, съедобных, правильно приготовленных блюд. Соблюдая должный уход за малышом, личную гигиену, употребляя в пищу свежие, вымытые в тёплой воде с мылом овощи, фрукты, инфекция не побеспокоит грудничка. При несоблюдении правил в организм с продуктами питания попадают вредные микроорганизмы:

  • стафилококки;
  • кишечная палочка;
  • протей;
  • клебсиеллы.

При попадании в незрелую микрофлору детского организма возбудители быстро распространяются, вызывая интоксикацию, сальмонеллёз, дизентерию, эшерихиоз, другие опасные инфекции. Заболевания опасны, без соответствующего лечения приводят к неблагоприятным последствиям.

Симптомы отравления

Яркие симптомы отравления ребёнка:

  • резкие боли в желудке;
  • внезапное ухудшение самочувствия;
  • бледный цвет лица;
  • диарея;
  • повышение температуры тела;
  • тошнота;
  • частая рвота.

Малыша сильно тошнит, появляется понос. Температура может подскочить, понизиться. Описанные симптомы требуют немедленного осмотра врача. Симптомы могут возникать при обычной температуре.

При обострении заболевания у детей отсутствует аппетит, доктор Комаровский рекомендует постоянно давать пить малышу водно-солевые растворы, компоты, кисели.

При восстановлении пищеварения учитывают свойства продуктов усваиваться организмом. Неправильно подобранное питание приведёт к несварению.

Восстановительная диета для детей

Младенцам до года, находящимся на грудном вскармливании, отменяют ввод прикорма. Материнское молоко – легко-усваиваемый продукт, содержащий необходимые для восстановления пищеварения витамины, микроэлементы. Возобновляют введение прикорма после полного выздоровления.

Находящегося на искусственном вскармливании годовалого малыша сложнее правильно накормить после рвоты. В первые дни допустимы продукты, создающие в организме положительную микрофлору, быстро усваивающиеся в кишечном тракте. В год нельзя кормить малыша твёрдой едой, способной раздражать слизистую кишечника.

Жидкие, полужидкие овощные бульоны, мясные нежирные паштеты для детского питания. Молочные каши из риса, гречки, обезжиренный творог, овощное пюре. Кормить ребёнка можно бананом, запечённым яблоком, свежим кефиром, варёной морковью, компотом из сухофруктов. Хорошей заменой сладостей послужат сухофрукты.

Меню малыша для восстановления пищеварения

Еду из меню разделяют на 7 приёмов, после рвоты ребёнок не съедает за приём всё. Кормить нужно через 2-3 часа. Когда ребёнок отказывается покушать, заставлять нельзя. Лучше дать выпить сладкий чай.

  1. На завтрак – жидкая овсяная каша, кефир.
  2. В полдник запечённое яблоко.
  3. В обед гречневая жидкая каша и куриный бульон, кисель.
  4. Первый ужин. Нежирный детский творожок, банан. Сладкий чай.
  5. Второй ужин. Полужидкую рисовую кашу с отварной рыбой, яйцо, кефир.
  6. В конце дня предложить нежирный йогурт с сухарём.

Меню расширяют в зависимости от вкусовых потребностей ребёнка. Запрещённые продукты ребёнку во время восстановительной диеты:

  • колбасы;
  • копчёности;
  • консервы;
  • бобовые;
  • фруктовые соки;
  • сырые фрукты, овощи;
  • жирные сорта мяса, сала;
  • жареное;
  • подсолнечные, сливочные жиры.

Диета при поносе

Кормление младенца при поносе не должно содержать пищу, послабляющую желудочно-кишечный тракт. Свёкла – сильный слабительный овощ, его нельзя применять. Из еды исключают продукты: чернослив, картофель, десерты, свежевыжатые соки, шоколад и сладости. Молоко, молочные смеси усугубят положение.

При поносе нужно кормить ребёнка рисовой жидкой безмолочной кашей, сухарями, размоченными в воде. Суп на белом бульоне поможет восстановить пищеварение. Банан содержит калий, фрукт нужно включать в ежедневный рацион.

Запрещено кормить младенцев свежими фруктами. Запечённые яблоки наоборот рекомендуется после поноса, тошноты. После кефира микрофлора улучшается.

Врачи рекомендуют после отравления принимать бифидобактерии для восстановления полезной флоры кишечника.

Правила питания

Во время восстановительной диеты режим основательно меняется. Пища употребляется небольшими порциями через каждые 2-3 часа. Отказываются от холодного и горячего. Объем порции не превышает по величине кулак. Режим помогает желудку быстрее переваривать еду и не нагружает печень и поджелудочную железу.

Частое употребление жидкости в виде компотов, киселя, кефира, сладкого чая восстановит водный баланс в организме и поможет желудку восстановиться. Придерживаться диетического питания следует 10-14 дней.

После окончания не следует давать ребёнку кушать запрещённую пищу. Вводить привычный рацион нужно постепенно, по одному виду раз в два дня, наблюдая за состоянием ребёнка.

Если у него возникают неприятные ощущения от продукта, больше его не давать.

Для запоминания, какие продукты вводили, на что у ребёнка есть отрицательная реакция, заводят блокнот и записывают туда все наблюдения. Реакция организма на вводимые продукты разнообразна.

Узнать, что еда младенцу не подходит, можно по коликам, высыпаниям на лице, жидкому или наоборот чрезмерно твёрдому стулу.

От такой еды стоит временно отказаться, а вводить лёгкое по составу и консистенции питание.

Основные правила оказания помощи при частой рвоте и поносе у малыша

Вызвать врача домой, пока он едет, оказать первую помощь. При температуре дать жаропонижающее, при лихорадке грудничку нужно растолочь 1/2 таблетки Дротаверина, смешать с водой и дать малышу.

Через 10 минут предлагать выпить минеральную воду, после назначения лечения соблюдать диету в течение двух недель. Рекомендации помогут выздороветь без негативных последствий для крошечного организма.

Отравление у кошек – что делать?

Отравление у кошек – что делать?
  • Б

    • Балашиха
    • Быково
  • Ж

    • Железнодорожный
    • Жуковский
  • К

    • Королёв
    • Красково
    • Красногорск
    • Курск
  • Л

    • Лобня
    • Лыткарино
    • Люберцы
  • М

    • Москва
    • Московский
    • Мытищи
  • Р

    • Раменское
    • Реутов
    • Ростов-на-Дону
  • С

    • Санкт-Петербург

Управление инфузионной системой – диарея и рвота, вызванные гастроэнтеритом

5.1. Первичная профилактика обезвоживания

Клинические вопросы

Может ли пероральный прием жидкости предотвратить обезвоживание? Какие стратегии приема жидкости через рот наиболее эффективны для предотвращения обезвоживания?

Был предпринят поиск опубликованных исследований по предотвращению обезвоживания у детей с диареей и/или рвотой. Хотя может показаться само собой разумеющимся, что дополнительные жидкости могут предотвратить обезвоживание, эффективность этой стратегии нельзя предполагать.Кроме того, могут быть рассмотрены различные стратегии добавления жидкости.

Обзор фактических данных

После первичной проверки 206 статей и рефератов, выявленных в результате поиска литературы, было найдено 20 статей. Большинство этих исследований фактически оценивали эффективность пероральных жидкостей в лечении гастроэнтерита и обезвоживания, а не в профилактике обезвоживания. Было выявлено только одно профилактическое исследование. В этом исследовании продолжение грудного вскармливания и использование раствора ОРС в домашних условиях оценивались как потенциальные стратегии предотвращения обезвоживания.

В исследовании случай-контроль, проведенном в Бангладеш, 82 детей в возрасте от 1 до 35 месяцев были отобраны для включения в исследование, если у них была водянистая диарея в течение 6 дней или менее при первом обращении и они находились на грудном вскармливании до момента начала заболевания. диарея. Все они были оценены на наличие обезвоживания и классифицированы как «случаи» (с обезвоживанием от умеренной до тяжелой степени, если имело место определенное снижение эластичности кожи и наличие одного или нескольких из следующих признаков: запавшие глаза, отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов, запавший передний родничок). , быстрый и слабый пульс) или в качестве «контроля» (без обезвоживания или легкой степени обезвоживания, если они не соответствовали этим клиническим критериям).Использование ПРТ в домашних условиях определялось как предоставление либо расфасованного раствора ПРС, либо домашнего раствора соли и сахара. Информация о социально-экономических и демографических характеристиках, истории болезни и интервенциях по приему жидкости/кормления в домашних условиях была собрана с использованием апробированного в полевых условиях структурированного вопросника, заполняемого интервьюером. Случаи и контроли были набраны из одной и той же отчетной области. Предвзятость наблюдателя была уменьшена за счет ослепления интервьюеров в отношении проверяемой гипотезы и ослепления как матерей, так и интервьюера в отношении распределения случая и контроля.После анализа связи каждого интересующего фактора с обезвоживанием и выявления различных смешанных переменных был проведен логистический регрессионный анализ для выявления факторов, независимо связанных с обезвоживанием. [EL = 2+]

Было 285 случаев и 728 контролей. После исключения сопутствующих факторов (отсутствие материнского образования, рвота в анамнезе, высокая частота стула, молодой возраст и инфекция Vibrio cholerae ) риск обезвоживания был в пять раз выше у младенцев, матери которых прекратили грудное вскармливание, по сравнению с младенцами, матери которых продолжали кормить грудью. кормить грудью после начала диареи (ИЛИ 5.23; 95% ДИ от 1,37 до 9,99; P = 0,016). Точно так же риск обезвоживания был в 1,5 раза выше у младенцев, которые не получали ОРТ в домашних условиях, по сравнению с теми, кто получал обильную ОРТ (общий объем ≥ 250 мл) (ОШ 1,57; 95% ДИ от 1,08 до 2,29; P = 0,019 ). У младенцев, получавших меньшие количества ПРТ (≤ 250 мл) перед поступлением, риск обезвоживания был на 18 % выше по сравнению с теми, кто получал обильное ПРТ, но риск не был статистически значимым (ОШ 1,18; 95 % ДИ 0,84–1.66; P = 0,343).

Обобщение доказательств

Данные исследования случай-контроль [УД = 2+] показали, что прекращение грудного вскармливания у детей с гастроэнтеритом было связано с повышенным риском обезвоживания. Это исследование также показало, что прием пероральных добавок, начатый дома и в достаточном количестве, был связан со сниженным риском обезвоживания.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендациям

Доказательства, хотя и ограниченные, свидетельствуют о том, что продолжение грудного вскармливания и обеспечение пероральным введением жидкости детям с гастроэнтеритом снижает риск обезвоживания.Отсутствие доступных доказательств неудивительно, учитывая этические трудности проведения РКИ, сравнивающего введение и прекращение перорального приема жидкости. Учитывая, что пероральные жидкости эффективны при лечении обезвоженного ребенка, как обсуждалось в разделе 5.2, ГРР сочла разумным предположить, что обильные добавки жидкости эффективны для предотвращения обезвоживания. Хотя было признано, что некоторые дети могут предпочесть другие пероральные жидкости, раствор ОРС имеет преимущества (Раздел 5.3), поэтому его следует по возможности использовать для детей с повышенным риском обезвоживания (раздел 4.1).

5.3. Оптимальный состав и введение пероральных жидкостей

Хотя свойства раствора ОРС способствуют его эффективному всасыванию, другие жидкости также могут играть роль в лечении детей с гастроэнтеритом. Детям с диареей часто дают жидкости, отличные от раствора ОРС, и ГРР рассмотрела эту практику. В этом разделе также рассматриваются доказательства, касающиеся состава раствора ОРС.Было много споров относительно оптимальных компонентов и их концентраций в растворах ПРС. Наконец, ГРР рассмотрела стратегии введения пероральных жидкостей детям с обезвоживанием.

Первичная проверка 403 статей и рефератов, выявленных в результате систематического поиска литературы, привела к поиску 139 статей. После просмотра печатных копий этих исследований в этот раздел были наконец включены три исследования. В двух обзорах сравнивали раствор ПРС с высокой осмолярностью/высоким содержанием натрия с раствором ПРС с низкой осмолярностью/низким содержанием натрия, а в третьем обзоре сравнивали раствор ПРС на основе глюкозы с раствором ПРС на основе риса.Не было выявлено ни одного исследования, в котором были бы представлены данные об эффективности различных типов пероральных жидкостей (кроме раствора ПРС), различных схемах приема раствора ПРС для лечения обезвоживания или частоте и объеме перорального введения жидкости.

Клинический вопрос

Какие пероральные жидкости наиболее эффективны при лечении обезвоживания?

При опросе американских педиатров 86 , работающих в государственной и частной практике, а также персонала детской больницы в Бостоне, до 90% сообщили, что они рекомендовали бы детям с диареей использовать прозрачные жидкости, отличные от раствора ОРС.Кстати, такая практика распространена в Великобритании. Хотя раствор ОРС был тщательно изучен и показал себя высокоэффективной жидкостью для лечения обезвоживания, другие жидкости, такие как водопроводная вода или фруктовые соки, также могут быть эффективными.

Обзор фактических данных

Не было найдено ни одного опубликованного исследования, в котором изучалась бы эффективность жидкостей, отличных от раствора ОРС, при лечении обезвоживания. Однако одно исследование 87 охарактеризовало состав широкого спектра легкодоступных жидкостей и напитков промышленного производства.Анализ включал водопроводную воду и около 90 коммерческих «прозрачных» жидкостей, включая супы, соки, напитки с фруктовыми вкусами и газированные напитки. Концентрация натрия колебалась от 0,1 до 251 ммоль/л, концентрация калия — от 0,0 до 65 ммоль/л, осмоляльность — от 246 до 2000 мОсм/л. Среди протестированных фруктовых соков (яблочный, виноградный, лимонный, апельсиновый) ни в одном из них концентрация натрия не превышала 10 ммоль/л, а концентрация калия не превышала 24 ммоль/л. Осмоляльность протестированных супов колебалась от 293 до 543 мОсм/л.Супы, приготовленные из кристаллов, имели несколько более высокую осмоляльность, чем супы, приготовленные из жидких концентратов.

Сводка фактических данных

Не было найдено исследований по оценке эффективности соков, водопроводной воды или других коммерческих прозрачных жидкостей при лечении обезвоживания. Данные одного поперечного исследования показали большие различия в концентрации натрия и калия, а также в осмолярности легко доступных коммерческих прозрачных жидкостей, таких как соки, супы и газированные напитки.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендации

Несмотря на отсутствие клинических испытаний эффективности других жидкостей, кроме раствора ОРС, при лечении обезвоживания, GDG сочла, что состав таких жидкостей в целом не соответствует требованиям. При обезвоживании, вызванном гастроэнтеритом, необходимо возмещение как воды, так и электролитов, а жидкости в растворах, отличных от ОРС, обычно не содержат соответствующих компонентов. Раствор ОРС считался подходящей жидкостью для пероральной регидратации.

Клинический вопрос

Каков наиболее эффективный состав раствора ОРС?

Раствор ПРС был изготовлен с использованием ряда компонентов в различных концентрациях. Были включены различные органические растворенные вещества, такие как глюкоза, крахмал и аминокислоты. Хлорид натрия использовался в различных концентрациях. Часто включаются другие несущественные компоненты, включая калий, бикарбонат и ацетат. Было проведено много исследований для оценки эффективности и безопасности этих различных решений.Две ключевые области исследований были сосредоточены на оптимальной концентрации натрия/осмолярности в растворе ПРС и на относительной эффективности глюкозы по сравнению с рисовым крахмалом в качестве органической составляющей раствора ПРС.

Состав исходного раствора ПРС ВОЗ (глюкоза 111, натрий 90, калий 20, хлорид 80 и бикарбонат 30, все в ммоль/л) был выбран таким образом, чтобы можно было использовать один раствор, который эффективно лечил бы обезвоживание, вторичное по отношению к диарее вызванные различными инфекционными агентами и приводящие к различной степени потери электролитов. 19 Однако в развитых странах вирусный гастроэнтерит является распространенным явлением и связан с менее серьезными потерями солей, поэтому возникла обеспокоенность тем, что содержание натрия в исходном растворе ПРС ВОЗ может быть чрезмерным. 88 С 1970-х годов усилия были сосредоточены на повышении эффективности раствора ОРС путем изменения его состава. Было обнаружено, что растворы с более высокими концентрациями котранспортеров (таких как сахара) и более высокой осмолярностью снижали, а не увеличивали абсорбцию натрия и воды в кишечнике.Кроме того, при их использовании сообщалось о гипернатриемии. Текущая рецептура раствора ПРС ВОЗ, принятая в 2002 г. (глюкоза 75, натрий 75, калий 20, хлорид 65 и цитрат 10, все в ммоль/л), сохраняет молярное соотношение натрия к глюкозе 1:1, что имеет решающее значение для эффективного совместного транспорта. натрия. Он имеет пониженную осмолярную нагрузку (245 мОсм/л) по сравнению с исходным составом (311 мОсм/л). Он также имеет более длительный срок хранения предварительно смешанной смеси из-за содержания цитрата.

Поиск данных по этому вопросу был ограничен и включал только те исследования, в которых сравнивалась эффективность раствора ПРС с высокой осмолярностью/низким содержанием натрия с раствором ПРС с низкой осмолярностью/низким содержанием натрия или раствора ПРС на основе глюкозы с раствором риса. на основе раствора ОРС.Данные о других типах растворов ПРС с использованием других углеводных субстратов или органических заменителей, таких как злаки или аминокислоты, в этом разделе не рассматривались, поскольку эти продукты недоступны в Великобритании и в настоящее время не рекомендуются ВОЗ.

Обзор фактических данных

Было включено три систематических обзора – два 89 , 90 предоставили доказательства эффективности раствора ПРС с низким содержанием натрия/низкой осмолярности по сравнению с раствором ПРС с высоким содержанием натрия/высокой осмолярностью, в то время как в третьем обзоре 91 сравнивали раствор ПРС на основе риса с раствором ПРС на основе глюкозы.

В одном систематическом обзоре 89 сравнивалась эффективность ранее рекомендованного ВОЗ раствора ПРС (осмолярность 311 ммоль/л с содержанием натрия 90 ммоль/л) с раствором ПРС пониженной осмолярности (осмолярность 250 ммоль/л или менее с пониженным содержанием натрия) при лечение детей с острой диареей. Для включения рассматривались только РКИ с адекватной рандомизацией, тогда как квазирандомизированные испытания исключались. В число участников вошли дети с острой диареей (с историей менее 5 дней).Первичным интересующим исходом была необходимость «незапланированной» внутривенной инфузии в течение курса лечения, в то время как вторичными исходами были диурез, рвота и бессимптомная гипонатриемия (сывороточный натрий < 130 ммоль/л) во время последующего наблюдения. Результаты различных исследований были объединены с использованием модели с фиксированным эффектом. [УД = 1++]

В этот обзор было включено четырнадцать РКИ, проведенных в Египте (два), Бангладеш (три), Мексике (одно), Колумбии (одно), Индии (три), Панаме (одно) и США (один).Во все исследования были включены дети в возрасте до 5 лет, страдающие острой нехолерной диареей, за исключением трех испытаний, в которые были включены дети с холерой. В пять испытаний были включены дети с тяжелым обезвоживанием, а в пять других испытаний были включены дети с истощением. В девяти испытаниях сообщалось об адекватном сокрытии распределения, а в шести испытаниях было двойное слепое исследование. Потеря для последующего наблюдения составила менее 10% рандомизированных участников во всех испытаниях. Протокол этого обзора изначально определял пониженную осмолярность как < 250 мОсм/л, но в ходе пересмотра этот предел был увеличен до 270 мОсм/л или меньше, поскольку в некоторых испытаниях использовался этот более высокий предел определения.Осмолярность контрольной группы также была увеличена с 311 до 331 ммоль/л за счет включения двух дополнительных испытаний. Тем не менее, в обоих испытаниях концентрация натрия и глюкозы была аналогична рекомендуемому ВОЗ раствору ПРС. Поскольку количество стула измерялось различными способами с использованием разных единиц измерения в РКИ, их результаты были объединены и выражены в виде стандартизированной разницы средних.

Из 14 испытаний в 11 сообщалось о необходимости внеплановой ИВТ. В трех испытаниях сообщалось, что ни одному из детей не потребовалось внутривенное вливание, и, следовательно, нельзя было рассчитать отношение шансов.Результаты метаанализа других восьми испытаний ( n = , 1996 г.) показали значительное снижение потребности в дополнительной ИВТ у детей, получавших раствор низкоосмолярных ПРС, по сравнению с детьми, получавшими рекомендованные ВОЗ высокоосмолярные ПРС. раствор (ОШ 0,59; 95% ДИ от 0,45 до 0,79). Анализ чувствительности, проведенный в исследованиях, в которых сокрытие распределения было четко описано как адекватное, показал небольшую разницу в результатах для основного исхода. В одиннадцати испытаниях ( n = 1776) измеряли количество стула в течение периода регидратации, и объединенные результаты показали значительное снижение количества стула при использовании низкоосмолярного раствора ПРС (SMD -0.23; 95% ДИ от -0,33 до -0,14). Гипонатриемия и рвота во время регидратации были зарегистрированы в шести испытаниях каждое. Дети, получавшие раствор ПРС с пониженной осмолярностью, демонстрировали более низкую склонность к рвоте (ОШ 0,71; 95% ДИ от 0,55 до 0,92) по сравнению с группой, получавшей раствор ВОЗ ОРС, но не наблюдалось статистически значимой разницы в отношении наличия гипонатриемии (ОШ 1,44; 95). % ДИ от 0,93 до 2,24). Не было никаких доказательств статистической неоднородности ни для одного из результатов.

Во втором систематическом обзоре из США, 90 эффективность ОРТ оценивалась по сравнению с ИВТ у детей с гастроэнтеритом в развитых странах, получающих хорошее питание, после чего проводилось сравнение растворов ПРС с высоким содержанием натрия и растворов с низким содержанием натрия. — раствор ОРС натрия.Испытания включались, если они были опубликованы на английском языке, проводились среди хорошо питающихся детей в период с конца 1970-х до начала 1990-х годов и включали более десяти пациентов. Всего в этот обзор было включено 13 испытаний, и все они были проведены в США или Канаде — шесть РКИ ОРТ с группами ИВТ и семь РКИ без групп ИВТ (т. е. сравнение пероральных растворов с разным содержанием натрия). Возраст участников исследования варьировал от 3 месяцев до 3 лет, но в одно исследование были включены дети в возрасте от 1 месяца до 14 лет.Клиническая эффективность определялась как успех ОРТ в регидратации детей с гастроэнтеритом в течение 12-24 часов после начала лечения, а неудача определялась как необходимость использования ВВТ для регидратации. Высокое содержание натрия определяли как уровень натрия 90 ммоль/л, среднее — 50–75 ммоль/л и низкое — 26–45 ммоль/л. Безопасность измеряли по относительной частоте гипернатриемии (уровень натрия в сыворотке > 146 ммоль/л) и гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке < 132 ммоль/л), вызванных лечением. [УД = 1+]

Всего в восьми испытаниях (одно РКИ с группой ВВТ и семь испытаний без группы ВВТ) сравнивались растворы ПРТ с разным содержанием натрия, и их результаты представлены в этом разделе.Формула с высоким содержанием натрия имела самую низкую частоту неудач среди трех групп — 1,9% (95% ДИ от 0% до 5,4%), в то время как группа с низким содержанием натрия имела частоту неудач 3,6% (95% ДИ от 0% до 7,3%). ), а в группе со средним содержанием натрия частота неудач составила 5% (95% ДИ от 1,9% до 8,1%). Однако не было статистически значимых различий в частоте неудач в трех группах, получавших растворы ПРС с высоким, средним и низким содержанием натрия. Только одно исследование с группой ВВТ предоставило информацию о случаях гипо- и гипернатриемии. Сообщалось о трех случаях гипонатриемии, которые нормализовались в течение 24 часов после лечения.В другом исследовании без группы ИВТ сообщалось об одном случае гипонатриемии в группе с высоким содержанием натрия и по шести случаях в группах со средним и низким содержанием натрия. Оценки эффекта не могли быть рассчитаны для случаев гипонатриемии и гипернатриемии, потому что общее количество людей в каждой группе не было доступно. Кроме того, не было статистически значимых различий между растворами ПРС с высоким и низким содержанием натрия в отношении других исходов (прибавка в весе, объем, частота и продолжительность диареи или продолжительность пребывания в больнице).

В Кокрановском обзоре 91 сравнивали раствор ПРС на основе риса (50–80 г/л рисовой муки) с раствором ПРС ВОЗ на основе глюкозы (20 г/л глюкозы) для лечения диареи. Испытания включались только в том случае, если раствор ПРС на основе риса был приготовлен путем замены глюкозы в стандартном растворе ПРС ВОЗ 50–80 г/л рисовой муки, а концентрации всех остальных электролитов оставались прежними. Среди участников были как дети, так и взрослые с признаками обезвоживания вследствие острой диареи.Сообщаемые исходы включали количество стула в течение первых 24 часов, общий объем стула (с момента госпитализации до прекращения диареи) и продолжительность диареи. Для исследований у детей данные девочек были исключены из-за сложности измерения объема стула.

Из 22 больничных РКИ, включенных в этот обзор, 12 испытаний включали детей – пять с холерной и семь с нехолерной диареей. Четыре из этих испытаний были проведены в Бангладеш, два в Индии и по одному в Индонезии, Пакистане, Мексике, Чили, Перу и Египте.В два испытания были включены дети младше 6 месяцев, тогда как в другие испытания были включены дети старше 4–6 месяцев. Сокрытие распределения было адекватным в 15 из 22 исследований, в то время как в остальных исследованиях не сообщалось о методе рандомизации и сокрытия. Ни в одном из испытаний не сообщалось о том, были ли пациенты с тяжелым обезвоживанием рандомизированы или измерение исходов начиналось до или после начальной ИВТ. В шести испытаниях от 1 до 15% рандомизированных пациентов были исключены из окончательного анализа, но эти пациенты должны были продолжать наблюдаться, и их данные должны были быть включены с использованием анализа намерения лечить.Исходы анализировались отдельно для детей с холерной и нехолерной диареей. [УД = 1++]

Двенадцать исследований ( n = 2854) сообщали о продолжительности диареи у детей младше 5 лет, страдающих нехолерной диареей. Результаты метаанализа показывают, что у детей, получавших раствор ПРС на основе риса, диарея была короче по сравнению с теми, кто получал раствор ПРС на основе глюкозы, но разница не была статистически значимой (WMD-1.26 дней; 95% ДИ от -4,4 до 1,9 дня). Также не было статистически значимых различий между двумя типами растворов ОРС в отношении результатов дефекации в первые 24 часа вмешательства (15 испытаний; ОМУ -4,3 г/кг; 95% ДИ от -9,4 до 0,8 г/кг). или общий объем стула (девять испытаний; ВМД -28,2 г/кг; 95% ДИ от -52,4 до 3,9 г/кг). У детей с холерой значительное снижение количества стула в течение 24 часов наблюдалось при приеме раствора ОРС на основе риса (четыре испытания; ВМД -67,4 г/кг; 95% ДИ от -94,3 до -40.5 г/кг). Только в одном испытании ( n = 48) сообщалось об общем объеме стула и продолжительности диареи у детей с холерой, которое показало значительное снижение обоих исходов при использовании раствора ОРС на основе риса.

Сводка фактических данных

Имеются данные из одного систематического обзора высокого качества [УД = 1++], свидетельствующие о значительном снижении потребности во внеплановых внутривенных вливаниях для лечения обезвоживания у детей с диареей при использовании раствора ПРС с низкой осмолярностью. по сравнению с ранее рекомендованным ВОЗ высокоосмолярным раствором ПРС.Более того, результаты показывают, что раствор ОРС с низкой осмолярностью приводит к большему уменьшению дефекации и рвоты. Различий в частоте гипонатриемии не наблюдалось. В другом систематическом обзоре [УД = 1+] сообщалось об отсутствии статистически значимой разницы между растворами ОРС с разным содержанием натрия с точки зрения неэффективности лечения (необходимости ИВТ) у детей с хорошим питанием, страдающих гастроэнтеритом и обезвоживанием. Также не было выявлено какой-либо последовательной тенденции в пользу растворов ПРС с высоким или низким содержанием натрия для регидратации.

Данные хорошо проведенного систематического обзора [УД = 1++] не выявили статистически значимых различий в объеме стула или продолжительности диареи при лечении детей с нехолерной диареей раствором ПРС на основе риса по сравнению с традиционным раствором глюкозы- на основе раствора ОРС. Однако у детей с холерой раствор ОРС на основе риса ассоциировался со снижением количества стула и продолжительности диареи.

Перевод GDG из свидетельства в рекомендацию

Раствор ПРС с пониженной осмолярностью (<270 мОсм/л) предпочтительнее растворов с высокой осмолярностью (>311 мОсм/л).Пониженная осмолярность раствора ОРС была связана с более низкой частотой неудачной регидратации, а также с большим снижением количества стула.

Исходный (до 2002 г.) раствор ВОЗ ORS имел промежуточную осмолярность 311 мОсм/л и концентрацию натрия 90 ммоль/л. В 2002 г. ВОЗ рекомендовала новую форму раствора ОРС с более низкой осмолярностью и концентрацией натрия (245 мОсм/л и 75 ммоль/л соответственно). По составу он ближе к растворам ОРС, обычно используемым в Великобритании (концентрация натрия 50–60 ммоль/л, осмолярность 240–250 мОсм/л; см. Ресурсы).

Таблица 5.1

Составы растворов ПРС ВОЗ и растворов ПРС, доступных в Великобритании.

Нет исследований, в которых бы сравнивался новый (2002 г.) раствор ВОЗ для ПРС с продуктами, которые в настоящее время используются в Великобритании. Поэтому неизвестно, существуют ли какие-либо клинически значимые различия между этими растворами, особенно в отношении неудачи регидратации, прекращения рвоты, продолжительности или объема дефекации или частоты симптоматической гипонатриемии. Важно учитывать гипонатриемию, так как было высказано предположение, что раствор ОРС с низким содержанием натрия может быть связан с гипонатриемией.Хотя в некоторых исследованиях предполагалось, что это может быть так, эффект не был статистически значимым, и не было сообщений о клинически значимой гипонатриемии с побочными эффектами, такими как судороги. Не было исследований с гипонатриемией в качестве основного исхода. Таким образом, ГРР пришла к выводу, что продукты с раствором ОРС, доступные в настоящее время в Великобритании, подходят для использования в ОРТ.

Раствор ПРС на основе злаков может иметь положительный эффект в снижении потерь при диарее по сравнению с раствором ПРС на основе глюкозы.Однако имеющиеся данные относились только к холере и были низкого качества. Раствор ОРС на рисовой основе в настоящее время недоступен в Великобритании. ГРР не сочла, что имеются доказательства в поддержку его использования.

Клинический вопрос

Какой режим пероральной жидкости следует использовать?

Не было выявлено исследований, в которых сравнивалась бы клиническая эффективность различных режимов пероральной жидкости при лечении обезвоженных детей с гастроэнтеритом. Аналогичным образом, не было исследований, специально посвященных оптимальному объему жидкости, используемой для регидратации, оптимальному пути введения (бутылка, химический стакан, чашка, ложка, шприц или назогастральный), частоте введения, временному интервалу, в течение которого регидратация следует попытаться, или показатели для повторного введения пероральных жидкостей после ИВТ.

Обзор фактических данных

Поскольку исследований, непосредственно отвечающих на этот вопрос, найдено не было, были включены данные из трех РКИ, в которых участвовали дети с обезвоживанием с основной целью сравнения различных растворов растворов ПРС. Исследуемые группы во всех трех испытаниях включали некоторых детей с тяжелым обезвоживанием и/или шоком, и всем этим детям была начата ОРТ после первоначальной регидратации с помощью ВВТ.

В первом многоцентровом исследовании 92 эффективность раствора ПРС с пониженной осмолярностью сравнивалась с эффективностью раствора ПРС ВОЗ до 2002 года.Дети с тяжелым обезвоживанием сначала получали регидратацию с помощью IVT в течение 2 часов, а затем рандомизировались на две группы, как только они могли принимать жидкости перорально. Во втором испытании 93 сравнивали пероральный электролитный раствор глюкозы с пероральным раствором сахарозы в эквимолярных концентрациях с использованием рекомендованной ВОЗ формулы электролита. У детей с тяжелым обезвоживанием (дефицит жидкости ≥ 10% массы тела) 70% расчетного дефицита жидкости было восполнено в течение первых 2 часов с помощью ВВТ, а дальнейшая регидратация была достигнута с помощью ОРТ.В третьем исследовании 94 оценивали безопасность и эффективность раствора ПРС на основе глицина по сравнению с раствором ПРС, не содержащим глицина. Детям с тяжелым обезвоживанием в обеих группах первоначально вводили ВВТ до нормализации артериального давления и пульса, а затем регидратацию завершали в течение 4 часов введением одного из двух растворов ОРС.

Сводка доказательств

Не проводилось исследований, в которых были бы получены прямые доказательства эффективности различных режимов перорального приема жидкости с точки зрения пути введения, частоты введения или объема используемой жидкости.Тем не менее, процедуры, использованные в исследованиях, позволяют предположить, что дети с гастроэнтеритом и тяжелым обезвоживанием могут быть успешно регидратированы с помощью ОРТ после первоначальной регидратации с помощью ВВТ. После первоначальной регидратации с помощью ВВТ ОРТ обычно вводили в течение 2–4 часов после начала регидратации.

Перевод GDG из фактических данных в рекомендацию

Не было никаких доказательств в поддержку рекомендаций относительно того, сколько жидкости следует давать и в течение какого периода времени при лечении обезвоженного ребенка.ВОЗ рекомендует проводить регидратацию в течение 4 часов. 20 ГРР согласилась с тем, что клинический опыт показал, что это в целом возможно. Считалось важным добиться регидратации как можно быстрее, но более быстрая регидратация могла быть связана с повышенным риском рвоты.

Традиционный подход к пероральной регидратации заключается в предложении раствора ОРС в небольших количествах через частые промежутки времени. Это показалось уместным советом, и ГРР согласилась, что это улучшит толерантность.

Учитывая, что точное определение степени обезвоживания невозможно, точный объем жидкости, необходимый для регидратации, нельзя точно рассчитать с самого начала. На самом мягком конце спектра обезвоживание может быть клинически незаметным. Вполне вероятно, что клинические признаки обезвоживания впервые проявляются у пациентов с потерей веса примерно на 3–5%. Дети, которые находятся в самом тяжелом конце спектра, могут потерять 10% или более своей массы тела. Таким образом, ГРР сочла, что разумным подходом к ребенку с клиническими проявлениями обезвоживания было исходное допущение 5% обезвоживания.Исходя из этого предположения, следует попытаться провести регидратацию, вводя 50 мл/кг в течение начального 4-часового периода регидратации. В некоторых случаях это может быть несколько больше, чем требуется, но это не будет иметь клинических последствий. У других детей с более тяжелым обезвоживанием 50 мл/кг может быть недостаточно. Поэтому было бы важно регулярно переоценивать состояние гидратации ребенка и, при необходимости, увеличивать конечный объем вводимой замещающей жидкости (см. рабочий пример на и ). Дети с тревожными симптомами или признаками (см. Таблицу 4.6) потребуется частая переоценка во время регидратации с корректировкой восполнения дефицита в зависимости от этой оценки.

Таблица 5.2

Рабочий пример стратегии пероральной регидратации у 12-месячного ребенка весом 10 кг.

Таблица 5.3

Требования к объему поддерживающей жидкости в зависимости от массы тела.

Использование назогастрального зонда для введения раствора ОРС является обычной, но не универсальной практикой. Это может позволить пероральную регидратацию детей, которые не будут пить раствор ОРС.Если у детей непрекращающаяся рвота раствором ОРС, непрерывная инфузия через назогастральный зонд может улучшить переносимость, но исследования этого метода введения ОРТ отсутствуют. Установка назогастрального зонда может быть несколько неприятной или беспокоящей детей. Возможны осложнения, связанные с назогастральным кормлением. 96 Эти опасения необходимо было сбалансировать с альтернативой ВВТ, которая также может быть связана с дистрессом и осложнениями, такими как флебит или флегмона.ГРР сочла, что введение назогастрального раствора было разумной и, возможно, предпочтительной альтернативой ВВТ для некоторых детей. Однако каждый случай необходимо оценивать по существу. Кроме того, следует провести исследования, сравнивающие терапию через назогастральный зонд с ВВТ.

Рекомендации по пероральной регидратации

У детей с клинической дегидратацией, включая гипернатриемическую дегидратацию:

*

В BNF для детей (BNFC) издание 2008 года перечислены следующие продукты с этим составом: Dioralyte® Релиф, Электролад® и Раполит®.

Рекомендация исследования

У детей, которые не переносят пероральную регидратационную терапию, является ли введение раствора ОРС через назогастральный зонд экономически эффективным, безопасным и приемлемым для лечения обезвоживания по сравнению с внутривенной инфузионной терапией?

Почему это важно

Пероральная регидратационная терапия обычно предпочтительнее внутривенной инфузионной терапии для регидратации у детей с гастроэнтеритом. Однако некоторые дети могут не переносить пероральную регидратационную терапию либо потому, что они не могут пить раствор ОРС в достаточном количестве, либо потому, что у них непрекращающаяся рвота.В таких случаях раствор ОРС можно вводить через назогастральный зонд, а не переходить на внутривенную инфузионную терапию. Это решает проблему отказа от решения ORS. Непрерывное вливание раствора ОРС через назогастральный зонд может снизить риск рвоты. Необходимо хорошо проведенное рандомизированное контролируемое исследование для оценки экономической эффективности, безопасности и приемлемости регидратации с использованием введения раствора ОРС через назогастральный зонд по сравнению с внутривенной инфузионной терапией.

5.4. Внутривенная инфузионная терапия (ВВТ)

Введение

Хотя большинство детей с обезвоживанием можно успешно лечить с помощью ОРТ, иногда может быть показана ВВТ. У детей с гиповолемическим шоком может потребоваться немедленная ВВТ. По разным причинам ОРТ может оказаться безуспешным, поэтому может потребоваться ИВТ. ГРР рассмотрела показания к началу ИВТ, скорость, с которой следует проводить внутривенную регидратацию, выбор жидкости для внутривенного введения и возможность перехода от ИВТ к ОРТ для завершения процесса регидратации.

Систематический поиск литературы выявил 381 публикацию и 26 статей, которые были отобраны для рецензирования. Вторичный скрининг этих исследований привел к тому, что четыре исследования были окончательно включены в качестве доказательств; однако эти исследования были низкого качества или давали косвенные данные для обоснования вопросов. Большинство вопросов, включенных в этот раздел, не дали доказательств достаточного качества, на которых можно основывать рекомендации. Таким образом, рекомендации, разработанные в этом разделе, в основном основаны на сочетании исследований, не относящихся к РКИ, данных наблюдений, отдельных отчетов и консенсусного мнения экспертов.

Клинические вопросы

Каковы показания для начала ИВТ для регидратации?

Обзор фактических данных

Не выявлено исследований, подтверждающих показания к началу ИВТ у детей с обезвоживанием по консенсусному решению. Группа полностью приняла установленную практику в отношении начального ведения пациентов с шоком. 97 Следовательно, всем детям с гиповолемическим шоком вследствие обезвоживания требуется ИВТ. Пациенты с тяжелым обезвоживанием могут подвергаться риску развития шока. Как обсуждалось в главе 4, клинические признаки, связанные с тяжелым обезвоживанием, могут частично совпадать с симптомами, связанными с шоком. ГРР сочла, что если клиницист не уверен, действительно ли ребенок находится в состоянии шока, ему следует провести ИВТ.

GDG согласилась с этим. хотя ОРТ была рекомендована в качестве лечения первой линии обезвоживания.иногда это было безуспешно. В тех случаях, когда, несмотря на соответствующее лечение раствором ОРС, состояние гидратации ребенка не улучшается или имеются признаки ухудшения, может потребоваться ИВТ. Например, ребенок может не переносить необходимое количество перорального (или, возможно, через назогастральный зонд) раствора ОРС.

Однако решение об использовании ИВТ следует принимать только после тщательной оценки состояния ребенка и тщательного рассмотрения вопроса о том, действительно ли ОРТ неэффективна.Также важно, чтобы состояние гидратации ребенка тщательно и регулярно контролировалось.

Рекомендации по внутривенной инфузионной терапии для лечения обезвоживания

Используйте внутривенную инфузионную терапию при клиническом обезвоживании, если:

  • шок подозревается или подтвержден трубка.

Клинические вопросы

Какова схема экстренной ВВТ при шоке, вызванном обезвоживанием? Каков оптимальный состав жидкости для ИВТ при обезвоживании?

Для лечения обезвоживания и шока применялся ряд схем ВВТ и жидкостей.Жидкости включали лактат Рингера и физиологический раствор в различных концентрациях.

Обзор фактических данных

Не было выявлено исследований, в которых специально рассматривался вопрос о немедленной схеме ВВТ у детей с гиповолемическим шоком. Что касается второго вопроса, было обнаружено одно РКИ хорошего качества, в котором 0,9% солевой раствор плюс 2,5% декстроза (NS) сравнивали с 0,45% физиологическим раствором плюс 2,5% декстроза (N/2) для лечения обезвоживания.

В отсутствие каких-либо прямых доказательств для ответа на первый вопрос была собрана информация из различных исследований, в которых описывались схемы введения жидкости при лечении обезвоживания у детей с тяжелым обезвоживанием и/или шоком.Различные режимы приведены в .

Таблица 5.4

Инфузионные режимы, используемые для регидратации у детей в различных исследованиях.

Для определения оптимального состава жидкости для IVT было найдено одно исследование. Это было проспективное рандомизированное исследование 102 , проведенное в Австралии для определения того, снижает ли риск гипонатриемии использование 0,9% физиологического раствора вместо 0,45% солевого раствора. Дети с гастроэнтеритом в возрасте от 6 месяцев до 14 лет имели право на включение в исследование только после того, как их лечащий врач принял решение о лечении с помощью ВВТ, независимо от исследования.ВВТ назначали по поводу обезвоживания, если во время лечения в отделении неотложной помощи у детей возникала рвота или неадекватное потребление жидкости ротовой полости. Никто из детей не был сильно обезвожен. После регистрации участники были случайным образом распределены для получения либо 0,9% физиологического раствора плюс 2,5% декстрозы (NS), либо 0,45% физиологического раствора плюс 2,5% декстрозы (N/2). Скорость инфузии определяется лечащим врачом. Используемые варианты представляли собой «протокол быстрого восполнения» (RRP), состоящий из 10 мл/кг в час в течение 4 часов, или протокол медленного восполнения, в котором дети восполняли дефицит жидкости на основе расчетного процента обезвоживания в течение 24-часового периода (в дополнение к жидкости для их обслуживания).Первичным изучаемым исходом была частота гипонатриемии, определяемая как уровень натрия в плазме < 135 ммоль/л. Авторы представили результаты отдельно для пациентов с гипонатриемией и пациентов с нормальным уровнем натрия в плазме, измеренным до начала ИВТ.

Всего в исследование было включено 102 ребенка. Из них 36% (37/102) страдали гипонатриемией до начала ИВТ. Средняя продолжительность болезни до поступления была больше в группе с гипонатриемией, чем в группе с нормальным содержанием натрия в плазме, но помимо этого не было статистически значимых различий в их исходных клинических характеристиках или результатах биохимических тестов.В общей сложности 51 ребенок был случайным образом распределен в каждую группу лечения. У пациентов с исходной гипонатриемией, получавших 0,45% раствор натрия хлорида ( n = 16), через 4 часа не было изменений среднего уровня натрия в плазме, но у пациентов с исходно нормальным содержанием натрия в плазме ( n = 35) наблюдалось значительное снижение в средней концентрации натрия через 4 часа (135 ± 1,8 ммоль/л против 137 ± 1,7 ммоль/л; P < 0,001). У детей с гипонатриемией, которым давали 0,9% физиологический раствор ( n = 21), наблюдалось значительное увеличение средней концентрации натрия (134 ± 2.1 ммоль/л против 132 ± 2,4 ммоль/л; P < 0,001), но у лиц с исходно нормальным содержанием натрия в плазме ( n = 30) статистически значимых изменений не наблюдалось. [УД = 1+]

Обобщение доказательств

Не было выявлено исследований, в которых были бы получены прямые доказательства эффективности немедленной схемы ВВТ у детей с тяжелым обезвоживанием и/или гиповолемическим шоком. Тем не менее, процессы, отслеживаемые в различных исследованиях, позволяют предположить, что эти дети первоначально получали регидратацию лактатным раствором Рингера со скоростью 20–40 мл/кг в час в течение 1–2 часов или до улучшения артериального давления и пульсового объема. .

Данные другого РКИ [УД = 1+] свидетельствуют о том, что регидратация 0,9% солевым раствором IVT приводила к значительному увеличению среднего уровня натрия в плазме у детей с гипонатриемической дегидратацией, в то время как использование 0,45% солевого раствора не корректировало эту аномалию. Более того, использование 0,45% физиологического раствора было связано со значительным снижением концентрации натрия в плазме у пациентов с нормальной концентрацией натрия в плазме до ВВТ, в то время как использование 0,9% физиологического раствора не было.

Клинические вопросы

Сколько жидкости требуется во время регидратации с помощью ВВТ и как быстро ее следует вводить? Есть ли место для «быстрой регидратационной терапии»?

Не было найдено ни одного исследования, которое предоставило бы прямые доказательства объема дефицита или продолжительности, в течение которой следует проводить внутривенную регидратацию.Для второй части вопроса были определены три статьи.

Обзор доказательств

Во всех трех исследованиях рассматривалась роль «быстрой регидратационной терапии» или восполнения дефицита жидкости в течение короткого периода времени у детей с тяжелым обезвоживанием (без шока), которые не могли переносить пероральные жидкости.

Первым было проспективное исследование с историческим контролем, проведенное в Австралии 103 для оценки эффективности быстрой регидратации с внутривенным введением жидкости или с помощью ОРТ (вводимой через назогастральный зонд) при лечении детей с умеренным обезвоживанием.Критерии включения: возраст от 6 месяцев до 16 лет, продолжительность заболевания менее 48 часов, наличие рвоты и диареи с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, нормальная частота дыхания и уровень сознания, CRT менее 2 секунд. Всем участникам первоначально давали пробу пероральных жидкостей с использованием Gastrolyte-R® или яблочного сока, разведенного до 25% (2,5 г углеводов, 1,25 мг натрия, 20 мг калия), если первый был отклонен. Родители были проинформированы медсестрами о важности начальной пероральной регидратации.Детям с умеренным обезвоживанием, которые не могли переносить 100 мл пероральной жидкости в течение 1 часа (50 мл для детей младше 2 лет), проводили быструю регидратацию. Варианты введения: внутривенно с использованием физиологического раствора N/2 + 2,5% декстроза в течение 2 часов по 20 мл/кг в час или через назогастральный зонд с Гастролитом-Р с той же скоростью. После быстрой регидратации детям давали еще одну пробную дозу 100 мл пероральной жидкости (50 мл для детей младше 2 лет) в течение 1 часа. Дети, которые переносили и удовлетворяли критериям выписки, были выписаны, а те, кто не переносил перорально, были госпитализированы для продолжения регидратации.Группу исторического контроля составили дети, поступившие 2 года назад в ту же больницу с аналогичным диагнозом, и их истории болезни были проверены для сбора данных. Этим детям был назначен нестандартный режим начального пробного введения пероральной жидкости, в противном случае им была проведена регидратация внутривенно в течение 24 часов. Специального обучения по пероральной инфузионной терапии для родителей не проводилось, и объем потребляемой жидкости оценивался на основании отчетов родителей. Сообщаемые исходы включали госпитализацию, выписку через 8 часов или менее после поступления в отделение неотложной помощи и повторное обращение, требующее госпитализации в течение 48 часов после выписки из отделения неотложной помощи.Исходы были измерены для пациентов с умеренным обезвоживанием, а также для пациентов с легким обезвоживанием. Пациенты, получавшие регидратацию внутривенно или через назогастральный зонд, анализировались вместе. [УД = 2-]

В этом исследовании 145 пациентов были включены в группу вмешательства (быстрая регидратация) и 170 в контрольную группу (регидратация внутривенно в течение 24 часов). Две группы были схожи по возрасту и полу, но в группу вмешательства было включено значительно больше детей с умеренным обезвоживанием.При сравнении пациентов с умеренной дегидратацией только между двумя группами наблюдалось статистически значимое снижение частоты госпитализаций в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (55,8% против 96,3%; P <0,001). Кроме того, значительно больше пациентов в группе вмешательства были выписаны через 8 часов или раньше после поступления в отделение неотложной помощи (44,2% против 3,7%; P < 0,001). Не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте повторных обращений, требующих госпитализации в течение 48 часов после выписки из отделения неотложной помощи.Для пациентов с легким обезвоживанием в двух группах не наблюдалось статистически значимой разницы в вышеуказанных исходах. В группе вмешательства электролиты были проанализированы у 78 детей, и у 17 была обнаружена гипонатриемия при первоначальной оценке. У двух из этих пациентов уровень натрия в сыворотке крови был < 130 ммоль/л (128 и 125 ммоль/л). Однако они не страдали какими-либо осложнениями или клиническими последствиями, а уровень натрия в их сыворотке вернулся к нормальному уровню через 12 часов.

Второе исследование представляло собой проспективное когортное исследование, проведенное в США 104 , в котором оценивалась эффективность быстрой внутривенной регидратации у детей с легкой и умеренной дегидратацией вследствие гастроэнтерита в амбулаторном отделении больницы.Критериями включения были возраст не менее 6 мес, клинический диагноз острого гастроэнтерита с исключением других причин, рвота продолжительностью менее 48 часов с не менее чем пятью эпизодами в течение 24 часов, предшествующих поступлению, наличие нормального уровня натрия в сыворотке крови (130). –149 мэкв/л) и метаболический ацидоз (бикарбонат сыворотки < 18 мэкв/л) на момент поступления. Каждый пациент получал инфузию 20-30 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора в течение 1-2 часов с последующей пробной пероральной регидратацией.Детей, которых впоследствии рвало, госпитализировали для продолжения внутривенной регидратационной терапии, в то время как те, кто переносил пероральные жидкости, были выписаны с инструкциями по домашнему уходу. Чтобы определить переменные, которые могут выявить детей, которые не переносят пероральные жидкости после амбулаторной быстрой внутривенной регидратации, был проведен регрессионный анализ данных по двум группам детей — успешно переносящих пероральные жидкости и нуждающихся в госпитализации для продолжения ВВТ. [EL = 2−]

В это исследование была включена удобная выборка из 58 детей в возрасте от 6 месяцев до 13 лет (средний возраст 22 месяца).Клинически у одной трети детей было выявлено умеренное обезвоживание (дефицит 6–10 % массы тела), а у остальных — легкое обезвоживание. После быстрой амбулаторной внутривенной регидратации 16 пациентов (28%) не переносили пероральные жидкости, в то время как остальные 42 (72%) переносили перорально и были выписаны домой. Исходные характеристики этих двух групп не были описаны. Из выписанных пациентов 14% (6/42) были повторно госпитализированы из-за рецидивирующей рвоты и обезвоживания. Значительно более высокая доля детей, которые не переносили перорально после быстрой внутривенной регидратации, имели метаболический ацидоз (69% против 2%; P < 0.001) и были умеренно обезвожены (56% против 24%; P < 0,01) по сравнению с пациентами, выписанными домой. Между двумя группами не было различий в отношении возраста и тяжести диареи или рвоты.

В другом несравнительном исследовании, проведенном в Канаде, приняли участие 105 детей в возрасте от 1 до 6 лет с обезвоживанием легкой или средней степени тяжести на фоне гастроэнтерита. Дети были включены, если у них была диарея и/или рвота в течение менее 5 дней с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, нормальный нутриционный статус и неспособность удерживать небольшое количество прозрачной жидкости или отказ от ее приема.Исключались дети, принимавшие лекарства, имеющие основное заболевание и имеющие нарушения электролитного баланса. Первоначально была предпринята попытка регидратации с небольшим количеством прозрачных жидкостей (авторы не уточнили, как они определили «прозрачную жидкость»), и если жидкость была отвергнута или у ребенка была рвота, ребенок рассматривался для участия в исследовании. IVT вводили путем введения 3,3% декстрозы и 0,3% физиологического раствора со скоростью 10 мл/кг в час в течение 3 часов (всего 30 мл/кг). Во время ИВТ пациенты не получали ротовой жидкости.Выписка разрешалась при отсутствии клинических признаков обезвоживания, непрекращающейся рвоты, нормальном обследовании центральной нервной системы и если родители считали, что состояние ребенка улучшилось. [EL = 3]

Семнадцать детей (средний возраст 2,6 ± 1,7 года) соответствовали критериям включения в исследование. У всех была рвота в среднем за 2,1 ± 1,2 дня до поступления в отделение неотложной помощи, а у 10 из них в предшествующие 1,9 ± 1,9 дня была диарея. Семь детей имели не менее 6% обезвоживания и 7/12 (58.3%) имели легкий метаболический ацидоз с дефицитом оснований 5 или более. У всех пациентов после ВВТ наступило улучшение, и только у 6 из 17 после терапии была рвота. У одного пациента рвота продолжалась до 48 часов после ИВТ, и ему потребовался повторный курс ИВТ, после которого рвоты не было. Никто из пациентов не нуждался в госпитализации после выписки из отделения неотложной помощи.

Обзор доказательств

Отсутствовали доказательства хорошего качества клинической эффективности быстрой внутривенной регидратации у детей с гастроэнтеритом и умеренным или тяжелым обезвоживанием.Первое исследование с исторической контрольной группой [УД = 2-] показало, что быстрая регидратация с помощью ОРТ или ВВТ у детей с умеренным обезвоживанием приводит к значительному снижению частоты госпитализаций и увеличению числа выписок из отделения неотложной помощи в течение 8 часов после поступления. . Статистически значимой разницы в этих исходах в группе детей с легким обезвоживанием не наблюдалось. Результаты двух других исследований (плохо проведенное когортное исследование и несравнительное исследование) показали, что быстрая ВВТ эффективна для достижения регидратации у большинства детей с обезвоживанием.Однако исследуемая популяция в этих двух исследованиях не была однородной и включала детей с легким обезвоживанием. В когортном исследовании более 70% детей, получавших быструю регидратацию, были способны переносить пероральный прием, а у большинства детей, не переносивших пероральный прием, наблюдался метаболический ацидоз и/или умеренная дегидратация.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендациям

Не было четких доказательств оптимального режима внутривенного введения жидкости для лечения гиповолемического шока у обезвоженного ребенка с гастроэнтеритом.Однако широко распространено мнение, что независимо от причины шока следует немедленно ввести болюсное внутривенное введение жидкости. 97 , 106

В настоящее время основное внимание при обсуждении введения жидкости у пациентов с шоком уделяется оптимальному выбору жидкости. Это включает обсуждение кристаллоидных и коллоидных жидкостей, особенно в отношении пациентов с септицемией или пациентов в критическом состоянии. Использование растворов альбумина, в частности, вызывает споры. 107–109 Группа GDG считает, что для детей с шоком, вызванным обезвоживанием вследствие гастроэнтерита, 0,9% раствор хлорида натрия является подходящей и легкодоступной жидкостью для болюсного введения.

При гиповолемическом шоке, связанном с гастроэнтеритом, у большинства детей можно ожидать быстрого выздоровления после болюсного введения 20 мл/кг 0,9% раствора натрия хлорида. 97 , 106 Если немедленный ответ не наступает, следует ввести еще 20 мл/кг болюсно.При отсутствии быстрого ответа на болюсное введение жидкости важно рассмотреть, могут ли быть причиной другие факторы, помимо гиповолемии, например, септицемия. В этом случае следует обратиться за квалифицированной консультацией к педиатру-реаниматологу.

Что касается лечения обезвоживания (в отличие от шока) с помощью IVT, ГРР признала отсутствие данных клинических испытаний для информирования практики в этой области. Например, ВОЗ рекомендует использовать лактатный раствор Рингера для внутривенной регидратации.Было много дискуссий по поводу оптимального выбора внутривенных поддерживающих жидкостей для детей, особенно после того, как Национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) выпустило специальное предупреждение по этому вопросу в 2007 году. гипотонических растворов, таких как 0,18% хлорид натрия. Это отражало опасения по поводу риска гипонатриемии. 111

NPSA рекомендует использовать изотонические растворы, такие как 0,9% хлорид натрия с 5% глюкозой или без нее, для детей с рядом состояний, связанных с риском гипонатриемии, в том числе с диареей.Были некоторые разногласия по поводу рекомендаций NPSA. Использование 0,9% раствора хлорида натрия дает ребенку больше соли, чем можно найти в обычном рационе. Похоже, что большинство детей не испытывают побочных эффектов от такой повышенной нагрузки соли, но некоторые могут испытывать. 112 Была выражена озабоченность по поводу возможного риска гипернатриемии и гиперхлоремического ацидоза. Однако, поскольку гастроэнтерит связан с повышенной потерей солей, использование 0,9% раствора хлорида натрия у этих детей не вызывает сомнений.Кроме того, рекомендации NPSA подчеркивают важность тщательного мониторинга электролитов плазмы во время IVT.

GDG согласилась с рекомендациями NPSA по этому вопросу. Группа GDG также считает важным, чтобы клиницисты знали, что метаболический ацидоз может быть не связан с персистирующим шоком. Такая неверная интерпретация может привести к введению чрезмерного количества жидкости. 113

Как обсуждалось ранее в отношении ОРТ, обычно не существует точного способа определения точного дефицита жидкости и, следовательно, необходимого объема восполнения.Если считается, что ребенок находится в состоянии гиповолемического шока, его внутрисосудистый объем значительно уменьшился из-за потери жидкости. Для достижения этой стадии обычно считается, что они обезвожены не менее чем на 10%, т. е. они потеряли не менее 100 мл/кг общей жидкости организма. Группа GDG согласилась с тем, что после коррекции шока болюсным введением жидкости безопаснее всего предположить, что ребенок может быть обезвожен на 10%, и поэтому ему следует получать 100 мл/кг в качестве восполнения дефицита.

Для тех, кто обезвожен, но без шока, в соответствии с рекомендацией по ОРТ, объем 50 мл/кг внутривенно был признан GDG подходящим начальным объемом восполнения дефицита. Необходима регулярная переоценка, чтобы определить, достаточно ли этого для устранения признаков клинического обезвоживания. Дальнейшая замена будет дана впоследствии, если это будет необходимо.

Группа GDG осознавала отсутствие высококачественных доказательств относительно оптимального периода времени, в течение которого следует вводить внутривенно жидкости детям с обезвоживанием.Общепризнано, что при ОРТ регидратацию можно и нужно проводить быстро – обычно в течение 4 часов. Традиционно внутривенная регидратация проводилась в течение 24 часов, и этот подход все еще широко используется. Эта практика, вероятно, развилась из опыта использования подкожной инфузионной терапии у детей в 1940-х годах. 114 В предупреждении NPSA о безопасности пациентов при внутривенных вливаниях для детей 110 указано, что дефицит жидкости следует восполнять в течение как минимум 24 часов.Это предупреждение было опубликовано с целью сведения к минимуму риска гипонатриемии при внутривенном введении детям. ГРР осознавала тот факт, что мнения относительно оптимальной скорости внутривенного восполнения жидкости при обезвоживании, вызванном гастроэнтеритом, различаются, и широко пропагандируются более быстрые режимы регидратации. В 1996 г. Американская академия педиатрии рекомендовала модель быстрой регидратации, например введение 20 мл/кг или более в течение первого часа в зависимости от клинического состояния конкретного ребенка. 5 В течение многих лет ВОЗ выступала за быструю внутривенную регидратацию при тяжелом обезвоживании, рекомендуя введение 100 мл/кг в течение первых 6 часов и еще более быструю регидратацию у детей старшего возраста. 76 Группа GDG была осведомлена о растущей тенденции к использованию схем быстрой внутривенной регидратации у детей с гастроэнтеритом, о чем свидетельствуют исследования, перечисленные в . Утверждается, что быстрое внутривенное введение жидкости может улучшить перфузию желудочно-кишечного тракта, так что пероральное питание может быть восстановлено раньше, и что улучшение почечной перфузии может помочь в коррекции ацидоза и дисбаланса электролитов. 114 GDG известно об исследовании быстрой внутривенной регидратации, проводимом в настоящее время в Больнице для больных детей, Торонто, Канада (см. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00392145). В этом исследовании дети, поступающие в отделение неотложной помощи с обезвоживанием, вторичным по отношению к гастроэнтериту и нуждающиеся в внутривенной регидратации, были рандомизированы для получения 20 мл/кг 0,9% физиологического раствора болюсно в течение 1 часа или для «быстрой внутривенной регидратации», состоящей из 60 мл/кг 0,9 % нормального солевого болюса в течение 1 часа.Первичным показателем исхода в этом исследовании является клинический статус регидратации через 2 часа, а вторичные исходы включают продолжительность госпитализации и способность переносить пероральную регидратацию.

Группа GDG пришла к выводу, что в настоящее время невозможно дать клинические рекомендации по оптимальной скорости внутривенного введения жидкости детям с обезвоживанием вследствие гастроэнтерита. ГРР считает, что это чрезвычайно важный вопрос и приоритетная область исследований. Поэтому была дана исследовательская рекомендация относительно быстрой внутривенной регидратации.Важно отметить, что ГРР действительно рекомендовала раннее начало ПРТ для завершения регидратации, как только жидкость становится переносимой.

Группа GDG сочла важным измерять концентрацию электролитов в плазме исходно при начале IVT и регулярно после этого. Предупреждение о безопасности пациентов NPSA при внутривенном введении детям подчеркивает важность регулярного контроля концентрации натрия в плазме, чтобы избежать опасной гипонатриемии или гипернатриемии. 110 ГРР не сочла, что может дать точные рекомендации о частоте проведения анализов крови, и это будет зависеть как от результатов предыдущих анализов, так и от конкретных факторов риска в отдельных случаях.Более того, он не считал, что должен давать конкретные рекомендации о действиях, необходимых в случае наличия нарушений электролитного баланса. Следует рассмотреть возможность включения добавок калия в раствор жидкости для внутривенного введения после измерения концентрации калия в плазме. Все жидкие растворы, рекомендованные в этом руководстве, предварительно разбавлены калием с концентрацией 10 ммоль/л или 20 ммоль/л.

Группа GDG признала особые риски, связанные с гипернатриемической дегидратацией при гастроэнтерите, и важность безопасного лечения.В таких случаях следует обратиться за советом к специалисту по управлению инфузионной системой. Достоверных доказательств относительной безопасности различных режимов жидкости обнаружено не было. Тем не менее, ГРР признала, что существует общее мнение о том, что у пациентов с клинически значимой гипернатриемией (концентрация натрия в плазме > 160 ммоль/л) восполнение дефицита жидкости следует проводить медленно (обычно в течение 48 часов) с использованием изотонического раствора (0,9% натрия хлорида). решение). Рекомендации NPSA относительно внутривенных инфузий заключаются в том, что уровень натрия в плазме должен снижаться с максимальной скоростью 0.5 ммоль/л в час или медленнее, если она преобладает более 5 дней. Поэтому у таких пациентов необходим частый контроль концентрации в плазме.

Рекомендации по внутривенной регидратационной терапии

При подозрении или подтвержденном шоке проводят быстрое внутривенное вливание 20 мл/кг 0,9% раствора хлорида натрия.

Если шок у ребенка остается после первой быстрой внутривенной инфузии:

Рассмотрите возможность консультации детского специалиста по интенсивной терапии, если ребенок остается в шоке после второй быстрой внутривенной инфузии

Когда симптомы и/или признаки шока исчезают после быстрой внутривенной инфузии, начать регидратацию с помощью внутривенной инфузионной терапии.

Если для регидратации требуется внутривенная инфузионная терапия (и при поступлении у ребенка нет гипернатриемии):

  • используйте изотонический раствор, такой как 0,9% хлорид натрия или 0,9% хлорид натрия с 5% глюкозой, для восполнения дефицита жидкости и поддерживающая терапия

  • для тех, кому требовалось быстрое внутривенное введение жидкости при подозрении или подтвержденном шоке, добавить 100 мл/кг для восполнения дефицита жидкости к поддерживающей потребности в жидкости и контролировать клинический ответ
  • для тех, у кого не было шока при поступлении , добавьте 50 мл/кг для восполнения дефицита жидкости к поддерживающей потребности в жидкости и контролируйте клиническую реакцию

  • измеряйте в плазме натрий, калий, мочевину, креатинин и глюкозу в начале, регулярно контролируйте и изменяйте состав жидкости или скорость введение при необходимости

  • рассмотреть вопрос о внутривенном введении калия после уровень калия известен.

Если ребенку с гипернатриемической дегидратацией требуется внутривенная инфузионная терапия:

  • получить срочную консультацию специалиста по управлению инфузионной системой

  • использовать изотонический раствор, такой как 0,9% хлорид натрия или 0,9% раствор натрия с хлоридом 5% глюкоза, для восполнения и поддержания дефицита жидкости

  • медленно восполнять дефицит жидкости – обычно в течение 48 часов

  • часто контролировать уровень натрия в плазме, стремясь снизить его до уровня менее 0.5 ммоль/л в час.

Рекомендация исследований по внутривенной регидратации

Является ли быстрая регидратация безопасной и рентабельной для детей, которым требуется внутривенная инфузионная терапия для лечения обезвоживания, по сравнению с обычной практикой регидратации в течение 24 часов?

Почему это важно

Большинству детей с клиническим обезвоживанием следует проводить пероральную регидратацию, но некоторым требуется внутривенная инфузионная терапия, поскольку они находятся в состоянии шока или не переносят пероральную регидратацию.Регидратацию с помощью пероральной регидратационной терапии обычно проводят в течение 4 часов. Регидратация с помощью внутривенной инфузионной терапии традиционно проводилась медленно – обычно в течение 24 часов. Национальное агентство по безопасности пациентов сообщило * , что внутривенное восполнение дефицита жидкости должно длиться более 24 часов или дольше. Следовательно, дети будут оставаться обезвоженными и находиться в больнице в течение длительного периода времени. ВОЗ рекомендует проводить внутривенную регидратацию за 3–6 часов. В настоящее время многие эксперты поддерживают быструю внутривенную регидратацию, предполагая, что она позволяет раньше начать пить пероральные жидкости и может сократить продолжительность стационарного лечения. Срочно необходимы рандомизированные контролируемые испытания для изучения безопасности и экономической эффективности схем быстрой внутривенной регидратации по сравнению с медленной внутривенной регидратацией.

*

Всемирная организация здравоохранения. Лечение диареи: руководство для врачей и других старших медицинских работников .Женева: ВОЗ; 2005 г. [whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf].

Клинические вопросы

Когда во время регидратации пациенты, получающие ИВТ, должны перейти на ОРТ?

Обзор фактических данных

В отсутствие каких-либо прямых доказательств для ответа на этот вопрос, снова была собрана информация из различных исследований, в которых описывались режимы введения жидкости, в которых раствор ОРС вводился после периода начальной ИВТ у детей с тяжелым обезвоживанием и/или шок.Различные режимы жидкости приведены в таблице. В этих исследованиях вначале вводили жидкость для быстрого внутривенного введения (например, 20–40 мл/кг в час), а ОРТ обычно вводили примерно через 1–2 часа для завершения процесса регидратации.

Сводка доказательств

Прямых доказательств своевременности перехода от ИВТ к ОРТ выявлено не было. Процессы, прослеживаемые в различных исследованиях, показывают, что детям с тяжелым обезвоживанием и/или гиповолемическим шоком первоначально регидратировали с помощью ВВТ в течение 1-2 часов или до улучшения артериального давления и пульсового объема, а ОРТ обычно вводили после этого периода для завершить процесс регидратации.

Перевод GDG из фактических данных в рекомендацию

В текущей практике GDG считает, что после начала ИВТ дети часто остаются в больнице в течение длительного времени, например, 24 часа или более. Хотя официальные исследования недоступны, тем не менее, клинические исследования показали успех схем, в которых дети с шоком или тяжелым обезвоживанием вследствие гастроэнтерита получали ИВТ в течение 1–2 часов с последующей регидратацией в виде ОРТ. Таким образом, имелись некоторые доказательства (1) в поддержку раннего введения ОРТ у пациентов, нуждающихся в первоначальной внутривенной регидратации.ГРР согласилась с тем, что если ребенок способен переносить пероральный прием, ИВТ следует прекратить как можно скорее, а дальнейшую регидратацию завершить только ОРТ. Это было желательно, поскольку уменьшало риск длительного внутривенного введения жидкости. ГРР также ожидала, что раннее внедрение ПРТ может снизить потребность в госпитализации и облегчить раннюю выписку из больницы.

Рекомендация по переходу на ОРТ во время внутривенной инфузионной терапии

Попытка раннего и постепенного введения оральной регидратации во время внутривенной инфузионной терапии.При хорошей переносимости прекратите внутривенное введение жидкости и завершите регидратацию с помощью пероральной регидратационной терапии.

Инфузия — диарея и рвота, вызванные гастроэнтеритом

5.1. Первичная профилактика обезвоживания

Клинические вопросы

Может ли пероральный прием жидкости предотвратить обезвоживание? Какие стратегии приема жидкости через рот наиболее эффективны для предотвращения обезвоживания?

Был предпринят поиск опубликованных исследований по предотвращению обезвоживания у детей с диареей и/или рвотой.Хотя может показаться само собой разумеющимся, что дополнительные жидкости могут предотвратить обезвоживание, эффективность этой стратегии нельзя предполагать. Кроме того, могут быть рассмотрены различные стратегии добавления жидкости.

Обзор фактических данных

После первичной проверки 206 статей и рефератов, выявленных в результате поиска литературы, было найдено 20 статей. Большинство этих исследований фактически оценивали эффективность пероральных жидкостей в лечении гастроэнтерита и обезвоживания, а не в профилактике обезвоживания.Было выявлено только одно профилактическое исследование. В этом исследовании продолжение грудного вскармливания и использование раствора ОРС в домашних условиях оценивались как потенциальные стратегии предотвращения обезвоживания.

В исследовании случай-контроль, проведенном в Бангладеш, 82 детей в возрасте от 1 до 35 месяцев были отобраны для включения в исследование, если у них была водянистая диарея в течение 6 дней или менее при первом обращении и они находились на грудном вскармливании до момента начала заболевания. диарея. Все они были оценены на наличие обезвоживания и классифицированы как «случаи» (с обезвоживанием от умеренной до тяжелой степени, если имело место определенное снижение эластичности кожи и наличие одного или нескольких из следующих признаков: запавшие глаза, отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов, запавший передний родничок). , быстрый и слабый пульс) или в качестве «контроля» (без обезвоживания или легкой степени обезвоживания, если они не соответствовали этим клиническим критериям).Использование ПРТ в домашних условиях определялось как предоставление либо расфасованного раствора ПРС, либо домашнего раствора соли и сахара. Информация о социально-экономических и демографических характеристиках, истории болезни и интервенциях по приему жидкости/кормления в домашних условиях была собрана с использованием апробированного в полевых условиях структурированного вопросника, заполняемого интервьюером. Случаи и контроли были набраны из одной и той же отчетной области. Предвзятость наблюдателя была уменьшена за счет ослепления интервьюеров в отношении проверяемой гипотезы и ослепления как матерей, так и интервьюера в отношении распределения случая и контроля.После анализа связи каждого интересующего фактора с обезвоживанием и выявления различных смешанных переменных был проведен логистический регрессионный анализ для выявления факторов, независимо связанных с обезвоживанием. [EL = 2+]

Было 285 случаев и 728 контролей. После исключения сопутствующих факторов (отсутствие материнского образования, рвота в анамнезе, высокая частота стула, молодой возраст и инфекция Vibrio cholerae ) риск обезвоживания был в пять раз выше у младенцев, матери которых прекратили грудное вскармливание, по сравнению с младенцами, матери которых продолжали кормить грудью. кормить грудью после начала диареи (ИЛИ 5.23; 95% ДИ от 1,37 до 9,99; P = 0,016). Точно так же риск обезвоживания был в 1,5 раза выше у младенцев, которые не получали ОРТ в домашних условиях, по сравнению с теми, кто получал обильную ОРТ (общий объем ≥ 250 мл) (ОШ 1,57; 95% ДИ от 1,08 до 2,29; P = 0,019 ). У младенцев, получавших меньшие количества ПРТ (≤ 250 мл) перед поступлением, риск обезвоживания был на 18 % выше по сравнению с теми, кто получал обильное ПРТ, но риск не был статистически значимым (ОШ 1,18; 95 % ДИ 0,84–1.66; P = 0,343).

Обобщение доказательств

Данные исследования случай-контроль [УД = 2+] показали, что прекращение грудного вскармливания у детей с гастроэнтеритом было связано с повышенным риском обезвоживания. Это исследование также показало, что прием пероральных добавок, начатый дома и в достаточном количестве, был связан со сниженным риском обезвоживания.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендациям

Доказательства, хотя и ограниченные, свидетельствуют о том, что продолжение грудного вскармливания и обеспечение пероральным введением жидкости детям с гастроэнтеритом снижает риск обезвоживания.Отсутствие доступных доказательств неудивительно, учитывая этические трудности проведения РКИ, сравнивающего введение и прекращение перорального приема жидкости. Учитывая, что пероральные жидкости эффективны при лечении обезвоженного ребенка, как обсуждалось в разделе 5.2, ГРР сочла разумным предположить, что обильные добавки жидкости эффективны для предотвращения обезвоживания. Хотя было признано, что некоторые дети могут предпочесть другие пероральные жидкости, раствор ОРС имеет преимущества (Раздел 5.3), поэтому его следует по возможности использовать для детей с повышенным риском обезвоживания (раздел 4.1).

5.3. Оптимальный состав и введение пероральных жидкостей

Хотя свойства раствора ОРС способствуют его эффективному всасыванию, другие жидкости также могут играть роль в лечении детей с гастроэнтеритом. Детям с диареей часто дают жидкости, отличные от раствора ОРС, и ГРР рассмотрела эту практику. В этом разделе также рассматриваются доказательства, касающиеся состава раствора ОРС.Было много споров относительно оптимальных компонентов и их концентраций в растворах ПРС. Наконец, ГРР рассмотрела стратегии введения пероральных жидкостей детям с обезвоживанием.

Первичная проверка 403 статей и рефератов, выявленных в результате систематического поиска литературы, привела к поиску 139 статей. После просмотра печатных копий этих исследований в этот раздел были наконец включены три исследования. В двух обзорах сравнивали раствор ПРС с высокой осмолярностью/высоким содержанием натрия с раствором ПРС с низкой осмолярностью/низким содержанием натрия, а в третьем обзоре сравнивали раствор ПРС на основе глюкозы с раствором ПРС на основе риса.Не было выявлено ни одного исследования, в котором были бы представлены данные об эффективности различных типов пероральных жидкостей (кроме раствора ПРС), различных схемах приема раствора ПРС для лечения обезвоживания или частоте и объеме перорального введения жидкости.

Клинический вопрос

Какие пероральные жидкости наиболее эффективны при лечении обезвоживания?

При опросе американских педиатров 86 , работающих в государственной и частной практике, а также персонала детской больницы в Бостоне, до 90% сообщили, что они рекомендовали бы детям с диареей использовать прозрачные жидкости, отличные от раствора ОРС.Кстати, такая практика распространена в Великобритании. Хотя раствор ОРС был тщательно изучен и показал себя высокоэффективной жидкостью для лечения обезвоживания, другие жидкости, такие как водопроводная вода или фруктовые соки, также могут быть эффективными.

Обзор фактических данных

Не было найдено ни одного опубликованного исследования, в котором изучалась бы эффективность жидкостей, отличных от раствора ОРС, при лечении обезвоживания. Однако одно исследование 87 охарактеризовало состав широкого спектра легкодоступных жидкостей и напитков промышленного производства.Анализ включал водопроводную воду и около 90 коммерческих «прозрачных» жидкостей, включая супы, соки, напитки с фруктовыми вкусами и газированные напитки. Концентрация натрия колебалась от 0,1 до 251 ммоль/л, концентрация калия — от 0,0 до 65 ммоль/л, осмоляльность — от 246 до 2000 мОсм/л. Среди протестированных фруктовых соков (яблочный, виноградный, лимонный, апельсиновый) ни в одном из них концентрация натрия не превышала 10 ммоль/л, а концентрация калия не превышала 24 ммоль/л. Осмоляльность протестированных супов колебалась от 293 до 543 мОсм/л.Супы, приготовленные из кристаллов, имели несколько более высокую осмоляльность, чем супы, приготовленные из жидких концентратов.

Сводка фактических данных

Не было найдено исследований по оценке эффективности соков, водопроводной воды или других коммерческих прозрачных жидкостей при лечении обезвоживания. Данные одного поперечного исследования показали большие различия в концентрации натрия и калия, а также в осмолярности легко доступных коммерческих прозрачных жидкостей, таких как соки, супы и газированные напитки.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендации

Несмотря на отсутствие клинических испытаний эффективности других жидкостей, кроме раствора ОРС, при лечении обезвоживания, GDG сочла, что состав таких жидкостей в целом не соответствует требованиям. При обезвоживании, вызванном гастроэнтеритом, необходимо возмещение как воды, так и электролитов, а жидкости в растворах, отличных от ОРС, обычно не содержат соответствующих компонентов. Раствор ОРС считался подходящей жидкостью для пероральной регидратации.

Клинический вопрос

Каков наиболее эффективный состав раствора ОРС?

Раствор ПРС был изготовлен с использованием ряда компонентов в различных концентрациях. Были включены различные органические растворенные вещества, такие как глюкоза, крахмал и аминокислоты. Хлорид натрия использовался в различных концентрациях. Часто включаются другие несущественные компоненты, включая калий, бикарбонат и ацетат. Было проведено много исследований для оценки эффективности и безопасности этих различных решений.Две ключевые области исследований были сосредоточены на оптимальной концентрации натрия/осмолярности в растворе ПРС и на относительной эффективности глюкозы по сравнению с рисовым крахмалом в качестве органической составляющей раствора ПРС.

Состав исходного раствора ПРС ВОЗ (глюкоза 111, натрий 90, калий 20, хлорид 80 и бикарбонат 30, все в ммоль/л) был выбран таким образом, чтобы можно было использовать один раствор, который эффективно лечил бы обезвоживание, вторичное по отношению к диарее вызванные различными инфекционными агентами и приводящие к различной степени потери электролитов. 19 Однако в развитых странах вирусный гастроэнтерит является распространенным явлением и связан с менее серьезными потерями солей, поэтому возникла обеспокоенность тем, что содержание натрия в исходном растворе ПРС ВОЗ может быть чрезмерным. 88 С 1970-х годов усилия были сосредоточены на повышении эффективности раствора ОРС путем изменения его состава. Было обнаружено, что растворы с более высокими концентрациями котранспортеров (таких как сахара) и более высокой осмолярностью снижали, а не увеличивали абсорбцию натрия и воды в кишечнике.Кроме того, при их использовании сообщалось о гипернатриемии. Текущая рецептура раствора ПРС ВОЗ, принятая в 2002 г. (глюкоза 75, натрий 75, калий 20, хлорид 65 и цитрат 10, все в ммоль/л), сохраняет молярное соотношение натрия к глюкозе 1:1, что имеет решающее значение для эффективного совместного транспорта. натрия. Он имеет пониженную осмолярную нагрузку (245 мОсм/л) по сравнению с исходным составом (311 мОсм/л). Он также имеет более длительный срок хранения предварительно смешанной смеси из-за содержания цитрата.

Поиск данных по этому вопросу был ограничен и включал только те исследования, в которых сравнивалась эффективность раствора ПРС с высокой осмолярностью/низким содержанием натрия с раствором ПРС с низкой осмолярностью/низким содержанием натрия или раствора ПРС на основе глюкозы с раствором риса. на основе раствора ОРС.Данные о других типах растворов ПРС с использованием других углеводных субстратов или органических заменителей, таких как злаки или аминокислоты, в этом разделе не рассматривались, поскольку эти продукты недоступны в Великобритании и в настоящее время не рекомендуются ВОЗ.

Обзор фактических данных

Было включено три систематических обзора – два 89 , 90 предоставили доказательства эффективности раствора ПРС с низким содержанием натрия/низкой осмолярности по сравнению с раствором ПРС с высоким содержанием натрия/высокой осмолярностью, в то время как в третьем обзоре 91 сравнивали раствор ПРС на основе риса с раствором ПРС на основе глюкозы.

В одном систематическом обзоре 89 сравнивалась эффективность ранее рекомендованного ВОЗ раствора ПРС (осмолярность 311 ммоль/л с содержанием натрия 90 ммоль/л) с раствором ПРС пониженной осмолярности (осмолярность 250 ммоль/л или менее с пониженным содержанием натрия) при лечение детей с острой диареей. Для включения рассматривались только РКИ с адекватной рандомизацией, тогда как квазирандомизированные испытания исключались. В число участников вошли дети с острой диареей (с историей менее 5 дней).Первичным интересующим исходом была необходимость «незапланированной» внутривенной инфузии в течение курса лечения, в то время как вторичными исходами были диурез, рвота и бессимптомная гипонатриемия (сывороточный натрий < 130 ммоль/л) во время последующего наблюдения. Результаты различных исследований были объединены с использованием модели с фиксированным эффектом. [УД = 1++]

В этот обзор было включено четырнадцать РКИ, проведенных в Египте (два), Бангладеш (три), Мексике (одно), Колумбии (одно), Индии (три), Панаме (одно) и США (один).Во все исследования были включены дети в возрасте до 5 лет, страдающие острой нехолерной диареей, за исключением трех испытаний, в которые были включены дети с холерой. В пять испытаний были включены дети с тяжелым обезвоживанием, а в пять других испытаний были включены дети с истощением. В девяти испытаниях сообщалось об адекватном сокрытии распределения, а в шести испытаниях было двойное слепое исследование. Потеря для последующего наблюдения составила менее 10% рандомизированных участников во всех испытаниях. Протокол этого обзора изначально определял пониженную осмолярность как < 250 мОсм/л, но в ходе пересмотра этот предел был увеличен до 270 мОсм/л или меньше, поскольку в некоторых испытаниях использовался этот более высокий предел определения.Осмолярность контрольной группы также была увеличена с 311 до 331 ммоль/л за счет включения двух дополнительных испытаний. Тем не менее, в обоих испытаниях концентрация натрия и глюкозы была аналогична рекомендуемому ВОЗ раствору ПРС. Поскольку количество стула измерялось различными способами с использованием разных единиц измерения в РКИ, их результаты были объединены и выражены в виде стандартизированной разницы средних.

Из 14 испытаний в 11 сообщалось о необходимости внеплановой ИВТ. В трех испытаниях сообщалось, что ни одному из детей не потребовалось внутривенное вливание, и, следовательно, нельзя было рассчитать отношение шансов.Результаты метаанализа других восьми испытаний ( n = , 1996 г.) показали значительное снижение потребности в дополнительной ИВТ у детей, получавших раствор низкоосмолярных ПРС, по сравнению с детьми, получавшими рекомендованные ВОЗ высокоосмолярные ПРС. раствор (ОШ 0,59; 95% ДИ от 0,45 до 0,79). Анализ чувствительности, проведенный в исследованиях, в которых сокрытие распределения было четко описано как адекватное, показал небольшую разницу в результатах для основного исхода. В одиннадцати испытаниях ( n = 1776) измеряли количество стула в течение периода регидратации, и объединенные результаты показали значительное снижение количества стула при использовании низкоосмолярного раствора ПРС (SMD -0.23; 95% ДИ от -0,33 до -0,14). Гипонатриемия и рвота во время регидратации были зарегистрированы в шести испытаниях каждое. Дети, получавшие раствор ПРС с пониженной осмолярностью, демонстрировали более низкую склонность к рвоте (ОШ 0,71; 95% ДИ от 0,55 до 0,92) по сравнению с группой, получавшей раствор ВОЗ ОРС, но не наблюдалось статистически значимой разницы в отношении наличия гипонатриемии (ОШ 1,44; 95). % ДИ от 0,93 до 2,24). Не было никаких доказательств статистической неоднородности ни для одного из результатов.

Во втором систематическом обзоре из США, 90 эффективность ОРТ оценивалась по сравнению с ИВТ у детей с гастроэнтеритом в развитых странах, получающих хорошее питание, после чего проводилось сравнение растворов ПРС с высоким содержанием натрия и растворов с низким содержанием натрия. — раствор ОРС натрия.Испытания включались, если они были опубликованы на английском языке, проводились среди хорошо питающихся детей в период с конца 1970-х до начала 1990-х годов и включали более десяти пациентов. Всего в этот обзор было включено 13 испытаний, и все они были проведены в США или Канаде — шесть РКИ ОРТ с группами ИВТ и семь РКИ без групп ИВТ (т. е. сравнение пероральных растворов с разным содержанием натрия). Возраст участников исследования варьировал от 3 месяцев до 3 лет, но в одно исследование были включены дети в возрасте от 1 месяца до 14 лет.Клиническая эффективность определялась как успех ОРТ в регидратации детей с гастроэнтеритом в течение 12-24 часов после начала лечения, а неудача определялась как необходимость использования ВВТ для регидратации. Высокое содержание натрия определяли как уровень натрия 90 ммоль/л, среднее — 50–75 ммоль/л и низкое — 26–45 ммоль/л. Безопасность измеряли по относительной частоте гипернатриемии (уровень натрия в сыворотке > 146 ммоль/л) и гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке < 132 ммоль/л), вызванных лечением. [УД = 1+]

Всего в восьми испытаниях (одно РКИ с группой ВВТ и семь испытаний без группы ВВТ) сравнивались растворы ПРТ с разным содержанием натрия, и их результаты представлены в этом разделе.Формула с высоким содержанием натрия имела самую низкую частоту неудач среди трех групп — 1,9% (95% ДИ от 0% до 5,4%), в то время как группа с низким содержанием натрия имела частоту неудач 3,6% (95% ДИ от 0% до 7,3%). ), а в группе со средним содержанием натрия частота неудач составила 5% (95% ДИ от 1,9% до 8,1%). Однако не было статистически значимых различий в частоте неудач в трех группах, получавших растворы ПРС с высоким, средним и низким содержанием натрия. Только одно исследование с группой ВВТ предоставило информацию о случаях гипо- и гипернатриемии. Сообщалось о трех случаях гипонатриемии, которые нормализовались в течение 24 часов после лечения.В другом исследовании без группы ИВТ сообщалось об одном случае гипонатриемии в группе с высоким содержанием натрия и по шести случаях в группах со средним и низким содержанием натрия. Оценки эффекта не могли быть рассчитаны для случаев гипонатриемии и гипернатриемии, потому что общее количество людей в каждой группе не было доступно. Кроме того, не было статистически значимых различий между растворами ПРС с высоким и низким содержанием натрия в отношении других исходов (прибавка в весе, объем, частота и продолжительность диареи или продолжительность пребывания в больнице).

В Кокрановском обзоре 91 сравнивали раствор ПРС на основе риса (50–80 г/л рисовой муки) с раствором ПРС ВОЗ на основе глюкозы (20 г/л глюкозы) для лечения диареи. Испытания включались только в том случае, если раствор ПРС на основе риса был приготовлен путем замены глюкозы в стандартном растворе ПРС ВОЗ 50–80 г/л рисовой муки, а концентрации всех остальных электролитов оставались прежними. Среди участников были как дети, так и взрослые с признаками обезвоживания вследствие острой диареи.Сообщаемые исходы включали количество стула в течение первых 24 часов, общий объем стула (с момента госпитализации до прекращения диареи) и продолжительность диареи. Для исследований у детей данные девочек были исключены из-за сложности измерения объема стула.

Из 22 больничных РКИ, включенных в этот обзор, 12 испытаний включали детей – пять с холерной и семь с нехолерной диареей. Четыре из этих испытаний были проведены в Бангладеш, два в Индии и по одному в Индонезии, Пакистане, Мексике, Чили, Перу и Египте.В два испытания были включены дети младше 6 месяцев, тогда как в другие испытания были включены дети старше 4–6 месяцев. Сокрытие распределения было адекватным в 15 из 22 исследований, в то время как в остальных исследованиях не сообщалось о методе рандомизации и сокрытия. Ни в одном из испытаний не сообщалось о том, были ли пациенты с тяжелым обезвоживанием рандомизированы или измерение исходов начиналось до или после начальной ИВТ. В шести испытаниях от 1 до 15% рандомизированных пациентов были исключены из окончательного анализа, но эти пациенты должны были продолжать наблюдаться, и их данные должны были быть включены с использованием анализа намерения лечить.Исходы анализировались отдельно для детей с холерной и нехолерной диареей. [УД = 1++]

Двенадцать исследований ( n = 2854) сообщали о продолжительности диареи у детей младше 5 лет, страдающих нехолерной диареей. Результаты метаанализа показывают, что у детей, получавших раствор ПРС на основе риса, диарея была короче по сравнению с теми, кто получал раствор ПРС на основе глюкозы, но разница не была статистически значимой (WMD-1.26 дней; 95% ДИ от -4,4 до 1,9 дня). Также не было статистически значимых различий между двумя типами растворов ОРС в отношении результатов дефекации в первые 24 часа вмешательства (15 испытаний; ОМУ -4,3 г/кг; 95% ДИ от -9,4 до 0,8 г/кг). или общий объем стула (девять испытаний; ВМД -28,2 г/кг; 95% ДИ от -52,4 до 3,9 г/кг). У детей с холерой значительное снижение количества стула в течение 24 часов наблюдалось при приеме раствора ОРС на основе риса (четыре испытания; ВМД -67,4 г/кг; 95% ДИ от -94,3 до -40.5 г/кг). Только в одном испытании ( n = 48) сообщалось об общем объеме стула и продолжительности диареи у детей с холерой, которое показало значительное снижение обоих исходов при использовании раствора ОРС на основе риса.

Сводка фактических данных

Имеются данные из одного систематического обзора высокого качества [УД = 1++], свидетельствующие о значительном снижении потребности во внеплановых внутривенных вливаниях для лечения обезвоживания у детей с диареей при использовании раствора ПРС с низкой осмолярностью. по сравнению с ранее рекомендованным ВОЗ высокоосмолярным раствором ПРС.Более того, результаты показывают, что раствор ОРС с низкой осмолярностью приводит к большему уменьшению дефекации и рвоты. Различий в частоте гипонатриемии не наблюдалось. В другом систематическом обзоре [УД = 1+] сообщалось об отсутствии статистически значимой разницы между растворами ОРС с разным содержанием натрия с точки зрения неэффективности лечения (необходимости ИВТ) у детей с хорошим питанием, страдающих гастроэнтеритом и обезвоживанием. Также не было выявлено какой-либо последовательной тенденции в пользу растворов ПРС с высоким или низким содержанием натрия для регидратации.

Данные хорошо проведенного систематического обзора [УД = 1++] не выявили статистически значимых различий в объеме стула или продолжительности диареи при лечении детей с нехолерной диареей раствором ПРС на основе риса по сравнению с традиционным раствором глюкозы- на основе раствора ОРС. Однако у детей с холерой раствор ОРС на основе риса ассоциировался со снижением количества стула и продолжительности диареи.

Перевод GDG из свидетельства в рекомендацию

Раствор ПРС с пониженной осмолярностью (<270 мОсм/л) предпочтительнее растворов с высокой осмолярностью (>311 мОсм/л).Пониженная осмолярность раствора ОРС была связана с более низкой частотой неудачной регидратации, а также с большим снижением количества стула.

Исходный (до 2002 г.) раствор ВОЗ ORS имел промежуточную осмолярность 311 мОсм/л и концентрацию натрия 90 ммоль/л. В 2002 г. ВОЗ рекомендовала новую форму раствора ОРС с более низкой осмолярностью и концентрацией натрия (245 мОсм/л и 75 ммоль/л соответственно). По составу он ближе к растворам ОРС, обычно используемым в Великобритании (концентрация натрия 50–60 ммоль/л, осмолярность 240–250 мОсм/л; см. Ресурсы).

Таблица 5.1

Составы растворов ПРС ВОЗ и растворов ПРС, доступных в Великобритании.

Нет исследований, в которых бы сравнивался новый (2002 г.) раствор ВОЗ для ПРС с продуктами, которые в настоящее время используются в Великобритании. Поэтому неизвестно, существуют ли какие-либо клинически значимые различия между этими растворами, особенно в отношении неудачи регидратации, прекращения рвоты, продолжительности или объема дефекации или частоты симптоматической гипонатриемии. Важно учитывать гипонатриемию, так как было высказано предположение, что раствор ОРС с низким содержанием натрия может быть связан с гипонатриемией.Хотя в некоторых исследованиях предполагалось, что это может быть так, эффект не был статистически значимым, и не было сообщений о клинически значимой гипонатриемии с побочными эффектами, такими как судороги. Не было исследований с гипонатриемией в качестве основного исхода. Таким образом, ГРР пришла к выводу, что продукты с раствором ОРС, доступные в настоящее время в Великобритании, подходят для использования в ОРТ.

Раствор ПРС на основе злаков может иметь положительный эффект в снижении потерь при диарее по сравнению с раствором ПРС на основе глюкозы.Однако имеющиеся данные относились только к холере и были низкого качества. Раствор ОРС на рисовой основе в настоящее время недоступен в Великобритании. ГРР не сочла, что имеются доказательства в поддержку его использования.

Клинический вопрос

Какой режим пероральной жидкости следует использовать?

Не было выявлено исследований, в которых сравнивалась бы клиническая эффективность различных режимов пероральной жидкости при лечении обезвоженных детей с гастроэнтеритом. Аналогичным образом, не было исследований, специально посвященных оптимальному объему жидкости, используемой для регидратации, оптимальному пути введения (бутылка, химический стакан, чашка, ложка, шприц или назогастральный), частоте введения, временному интервалу, в течение которого регидратация следует попытаться, или показатели для повторного введения пероральных жидкостей после ИВТ.

Обзор фактических данных

Поскольку исследований, непосредственно отвечающих на этот вопрос, найдено не было, были включены данные из трех РКИ, в которых участвовали дети с обезвоживанием с основной целью сравнения различных растворов растворов ПРС. Исследуемые группы во всех трех испытаниях включали некоторых детей с тяжелым обезвоживанием и/или шоком, и всем этим детям была начата ОРТ после первоначальной регидратации с помощью ВВТ.

В первом многоцентровом исследовании 92 эффективность раствора ПРС с пониженной осмолярностью сравнивалась с эффективностью раствора ПРС ВОЗ до 2002 года.Дети с тяжелым обезвоживанием сначала получали регидратацию с помощью IVT в течение 2 часов, а затем рандомизировались на две группы, как только они могли принимать жидкости перорально. Во втором испытании 93 сравнивали пероральный электролитный раствор глюкозы с пероральным раствором сахарозы в эквимолярных концентрациях с использованием рекомендованной ВОЗ формулы электролита. У детей с тяжелым обезвоживанием (дефицит жидкости ≥ 10% массы тела) 70% расчетного дефицита жидкости было восполнено в течение первых 2 часов с помощью ВВТ, а дальнейшая регидратация была достигнута с помощью ОРТ.В третьем исследовании 94 оценивали безопасность и эффективность раствора ПРС на основе глицина по сравнению с раствором ПРС, не содержащим глицина. Детям с тяжелым обезвоживанием в обеих группах первоначально вводили ВВТ до нормализации артериального давления и пульса, а затем регидратацию завершали в течение 4 часов введением одного из двух растворов ОРС.

Сводка доказательств

Не проводилось исследований, в которых были бы получены прямые доказательства эффективности различных режимов перорального приема жидкости с точки зрения пути введения, частоты введения или объема используемой жидкости.Тем не менее, процедуры, использованные в исследованиях, позволяют предположить, что дети с гастроэнтеритом и тяжелым обезвоживанием могут быть успешно регидратированы с помощью ОРТ после первоначальной регидратации с помощью ВВТ. После первоначальной регидратации с помощью ВВТ ОРТ обычно вводили в течение 2–4 часов после начала регидратации.

Перевод GDG из фактических данных в рекомендацию

Не было никаких доказательств в поддержку рекомендаций относительно того, сколько жидкости следует давать и в течение какого периода времени при лечении обезвоженного ребенка.ВОЗ рекомендует проводить регидратацию в течение 4 часов. 20 ГРР согласилась с тем, что клинический опыт показал, что это в целом возможно. Считалось важным добиться регидратации как можно быстрее, но более быстрая регидратация могла быть связана с повышенным риском рвоты.

Традиционный подход к пероральной регидратации заключается в предложении раствора ОРС в небольших количествах через частые промежутки времени. Это показалось уместным советом, и ГРР согласилась, что это улучшит толерантность.

Учитывая, что точное определение степени обезвоживания невозможно, точный объем жидкости, необходимый для регидратации, нельзя точно рассчитать с самого начала. На самом мягком конце спектра обезвоживание может быть клинически незаметным. Вполне вероятно, что клинические признаки обезвоживания впервые проявляются у пациентов с потерей веса примерно на 3–5%. Дети, которые находятся в самом тяжелом конце спектра, могут потерять 10% или более своей массы тела. Таким образом, ГРР сочла, что разумным подходом к ребенку с клиническими проявлениями обезвоживания было исходное допущение 5% обезвоживания.Исходя из этого предположения, следует попытаться провести регидратацию, вводя 50 мл/кг в течение начального 4-часового периода регидратации. В некоторых случаях это может быть несколько больше, чем требуется, но это не будет иметь клинических последствий. У других детей с более тяжелым обезвоживанием 50 мл/кг может быть недостаточно. Поэтому было бы важно регулярно переоценивать состояние гидратации ребенка и, при необходимости, увеличивать конечный объем вводимой замещающей жидкости (см. рабочий пример на и ). Дети с тревожными симптомами или признаками (см. Таблицу 4.6) потребуется частая переоценка во время регидратации с корректировкой восполнения дефицита в зависимости от этой оценки.

Таблица 5.2

Рабочий пример стратегии пероральной регидратации у 12-месячного ребенка весом 10 кг.

Таблица 5.3

Требования к объему поддерживающей жидкости в зависимости от массы тела.

Использование назогастрального зонда для введения раствора ОРС является обычной, но не универсальной практикой. Это может позволить пероральную регидратацию детей, которые не будут пить раствор ОРС.Если у детей непрекращающаяся рвота раствором ОРС, непрерывная инфузия через назогастральный зонд может улучшить переносимость, но исследования этого метода введения ОРТ отсутствуют. Установка назогастрального зонда может быть несколько неприятной или беспокоящей детей. Возможны осложнения, связанные с назогастральным кормлением. 96 Эти опасения необходимо было сбалансировать с альтернативой ВВТ, которая также может быть связана с дистрессом и осложнениями, такими как флебит или флегмона.ГРР сочла, что введение назогастрального раствора было разумной и, возможно, предпочтительной альтернативой ВВТ для некоторых детей. Однако каждый случай необходимо оценивать по существу. Кроме того, следует провести исследования, сравнивающие терапию через назогастральный зонд с ВВТ.

Рекомендации по пероральной регидратации

У детей с клинической дегидратацией, включая гипернатриемическую дегидратацию:

*

В BNF для детей (BNFC) издание 2008 года перечислены следующие продукты с этим составом: Dioralyte® Релиф, Электролад® и Раполит®.

Рекомендация исследования

У детей, которые не переносят пероральную регидратационную терапию, является ли введение раствора ОРС через назогастральный зонд экономически эффективным, безопасным и приемлемым для лечения обезвоживания по сравнению с внутривенной инфузионной терапией?

Почему это важно

Пероральная регидратационная терапия обычно предпочтительнее внутривенной инфузионной терапии для регидратации у детей с гастроэнтеритом. Однако некоторые дети могут не переносить пероральную регидратационную терапию либо потому, что они не могут пить раствор ОРС в достаточном количестве, либо потому, что у них непрекращающаяся рвота.В таких случаях раствор ОРС можно вводить через назогастральный зонд, а не переходить на внутривенную инфузионную терапию. Это решает проблему отказа от решения ORS. Непрерывное вливание раствора ОРС через назогастральный зонд может снизить риск рвоты. Необходимо хорошо проведенное рандомизированное контролируемое исследование для оценки экономической эффективности, безопасности и приемлемости регидратации с использованием введения раствора ОРС через назогастральный зонд по сравнению с внутривенной инфузионной терапией.

5.4. Внутривенная инфузионная терапия (ВВТ)

Введение

Хотя большинство детей с обезвоживанием можно успешно лечить с помощью ОРТ, иногда может быть показана ВВТ. У детей с гиповолемическим шоком может потребоваться немедленная ВВТ. По разным причинам ОРТ может оказаться безуспешным, поэтому может потребоваться ИВТ. ГРР рассмотрела показания к началу ИВТ, скорость, с которой следует проводить внутривенную регидратацию, выбор жидкости для внутривенного введения и возможность перехода от ИВТ к ОРТ для завершения процесса регидратации.

Систематический поиск литературы выявил 381 публикацию и 26 статей, которые были отобраны для рецензирования. Вторичный скрининг этих исследований привел к тому, что четыре исследования были окончательно включены в качестве доказательств; однако эти исследования были низкого качества или давали косвенные данные для обоснования вопросов. Большинство вопросов, включенных в этот раздел, не дали доказательств достаточного качества, на которых можно основывать рекомендации. Таким образом, рекомендации, разработанные в этом разделе, в основном основаны на сочетании исследований, не относящихся к РКИ, данных наблюдений, отдельных отчетов и консенсусного мнения экспертов.

Клинические вопросы

Каковы показания для начала ИВТ для регидратации?

Обзор фактических данных

Не выявлено исследований, подтверждающих показания к началу ИВТ у детей с обезвоживанием по консенсусному решению. Группа полностью приняла установленную практику в отношении начального ведения пациентов с шоком. 97 Следовательно, всем детям с гиповолемическим шоком вследствие обезвоживания требуется ИВТ. Пациенты с тяжелым обезвоживанием могут подвергаться риску развития шока. Как обсуждалось в главе 4, клинические признаки, связанные с тяжелым обезвоживанием, могут частично совпадать с симптомами, связанными с шоком. ГРР сочла, что если клиницист не уверен, действительно ли ребенок находится в состоянии шока, ему следует провести ИВТ.

GDG согласилась с этим. хотя ОРТ была рекомендована в качестве лечения первой линии обезвоживания.иногда это было безуспешно. В тех случаях, когда, несмотря на соответствующее лечение раствором ОРС, состояние гидратации ребенка не улучшается или имеются признаки ухудшения, может потребоваться ИВТ. Например, ребенок может не переносить необходимое количество перорального (или, возможно, через назогастральный зонд) раствора ОРС.

Однако решение об использовании ИВТ следует принимать только после тщательной оценки состояния ребенка и тщательного рассмотрения вопроса о том, действительно ли ОРТ неэффективна.Также важно, чтобы состояние гидратации ребенка тщательно и регулярно контролировалось.

Рекомендации по внутривенной инфузионной терапии для лечения обезвоживания

Используйте внутривенную инфузионную терапию при клиническом обезвоживании, если:

  • шок подозревается или подтвержден трубка.

Клинические вопросы

Какова схема экстренной ВВТ при шоке, вызванном обезвоживанием? Каков оптимальный состав жидкости для ИВТ при обезвоживании?

Для лечения обезвоживания и шока применялся ряд схем ВВТ и жидкостей.Жидкости включали лактат Рингера и физиологический раствор в различных концентрациях.

Обзор фактических данных

Не было выявлено исследований, в которых специально рассматривался вопрос о немедленной схеме ВВТ у детей с гиповолемическим шоком. Что касается второго вопроса, было обнаружено одно РКИ хорошего качества, в котором 0,9% солевой раствор плюс 2,5% декстроза (NS) сравнивали с 0,45% физиологическим раствором плюс 2,5% декстроза (N/2) для лечения обезвоживания.

В отсутствие каких-либо прямых доказательств для ответа на первый вопрос была собрана информация из различных исследований, в которых описывались схемы введения жидкости при лечении обезвоживания у детей с тяжелым обезвоживанием и/или шоком.Различные режимы приведены в .

Таблица 5.4

Инфузионные режимы, используемые для регидратации у детей в различных исследованиях.

Для определения оптимального состава жидкости для IVT было найдено одно исследование. Это было проспективное рандомизированное исследование 102 , проведенное в Австралии для определения того, снижает ли риск гипонатриемии использование 0,9% физиологического раствора вместо 0,45% солевого раствора. Дети с гастроэнтеритом в возрасте от 6 месяцев до 14 лет имели право на включение в исследование только после того, как их лечащий врач принял решение о лечении с помощью ВВТ, независимо от исследования.ВВТ назначали по поводу обезвоживания, если во время лечения в отделении неотложной помощи у детей возникала рвота или неадекватное потребление жидкости ротовой полости. Никто из детей не был сильно обезвожен. После регистрации участники были случайным образом распределены для получения либо 0,9% физиологического раствора плюс 2,5% декстрозы (NS), либо 0,45% физиологического раствора плюс 2,5% декстрозы (N/2). Скорость инфузии определяется лечащим врачом. Используемые варианты представляли собой «протокол быстрого восполнения» (RRP), состоящий из 10 мл/кг в час в течение 4 часов, или протокол медленного восполнения, в котором дети восполняли дефицит жидкости на основе расчетного процента обезвоживания в течение 24-часового периода (в дополнение к жидкости для их обслуживания).Первичным изучаемым исходом была частота гипонатриемии, определяемая как уровень натрия в плазме < 135 ммоль/л. Авторы представили результаты отдельно для пациентов с гипонатриемией и пациентов с нормальным уровнем натрия в плазме, измеренным до начала ИВТ.

Всего в исследование было включено 102 ребенка. Из них 36% (37/102) страдали гипонатриемией до начала ИВТ. Средняя продолжительность болезни до поступления была больше в группе с гипонатриемией, чем в группе с нормальным содержанием натрия в плазме, но помимо этого не было статистически значимых различий в их исходных клинических характеристиках или результатах биохимических тестов.В общей сложности 51 ребенок был случайным образом распределен в каждую группу лечения. У пациентов с исходной гипонатриемией, получавших 0,45% раствор натрия хлорида ( n = 16), через 4 часа не было изменений среднего уровня натрия в плазме, но у пациентов с исходно нормальным содержанием натрия в плазме ( n = 35) наблюдалось значительное снижение в средней концентрации натрия через 4 часа (135 ± 1,8 ммоль/л против 137 ± 1,7 ммоль/л; P < 0,001). У детей с гипонатриемией, которым давали 0,9% физиологический раствор ( n = 21), наблюдалось значительное увеличение средней концентрации натрия (134 ± 2.1 ммоль/л против 132 ± 2,4 ммоль/л; P < 0,001), но у лиц с исходно нормальным содержанием натрия в плазме ( n = 30) статистически значимых изменений не наблюдалось. [УД = 1+]

Обобщение доказательств

Не было выявлено исследований, в которых были бы получены прямые доказательства эффективности немедленной схемы ВВТ у детей с тяжелым обезвоживанием и/или гиповолемическим шоком. Тем не менее, процессы, отслеживаемые в различных исследованиях, позволяют предположить, что эти дети первоначально получали регидратацию лактатным раствором Рингера со скоростью 20–40 мл/кг в час в течение 1–2 часов или до улучшения артериального давления и пульсового объема. .

Данные другого РКИ [УД = 1+] свидетельствуют о том, что регидратация 0,9% солевым раствором IVT приводила к значительному увеличению среднего уровня натрия в плазме у детей с гипонатриемической дегидратацией, в то время как использование 0,45% солевого раствора не корректировало эту аномалию. Более того, использование 0,45% физиологического раствора было связано со значительным снижением концентрации натрия в плазме у пациентов с нормальной концентрацией натрия в плазме до ВВТ, в то время как использование 0,9% физиологического раствора не было.

Клинические вопросы

Сколько жидкости требуется во время регидратации с помощью ВВТ и как быстро ее следует вводить? Есть ли место для «быстрой регидратационной терапии»?

Не было найдено ни одного исследования, которое предоставило бы прямые доказательства объема дефицита или продолжительности, в течение которой следует проводить внутривенную регидратацию.Для второй части вопроса были определены три статьи.

Обзор доказательств

Во всех трех исследованиях рассматривалась роль «быстрой регидратационной терапии» или восполнения дефицита жидкости в течение короткого периода времени у детей с тяжелым обезвоживанием (без шока), которые не могли переносить пероральные жидкости.

Первым было проспективное исследование с историческим контролем, проведенное в Австралии 103 для оценки эффективности быстрой регидратации с внутривенным введением жидкости или с помощью ОРТ (вводимой через назогастральный зонд) при лечении детей с умеренным обезвоживанием.Критерии включения: возраст от 6 месяцев до 16 лет, продолжительность заболевания менее 48 часов, наличие рвоты и диареи с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, нормальная частота дыхания и уровень сознания, CRT менее 2 секунд. Всем участникам первоначально давали пробу пероральных жидкостей с использованием Gastrolyte-R® или яблочного сока, разведенного до 25% (2,5 г углеводов, 1,25 мг натрия, 20 мг калия), если первый был отклонен. Родители были проинформированы медсестрами о важности начальной пероральной регидратации.Детям с умеренным обезвоживанием, которые не могли переносить 100 мл пероральной жидкости в течение 1 часа (50 мл для детей младше 2 лет), проводили быструю регидратацию. Варианты введения: внутривенно с использованием физиологического раствора N/2 + 2,5% декстроза в течение 2 часов по 20 мл/кг в час или через назогастральный зонд с Гастролитом-Р с той же скоростью. После быстрой регидратации детям давали еще одну пробную дозу 100 мл пероральной жидкости (50 мл для детей младше 2 лет) в течение 1 часа. Дети, которые переносили и удовлетворяли критериям выписки, были выписаны, а те, кто не переносил перорально, были госпитализированы для продолжения регидратации.Группу исторического контроля составили дети, поступившие 2 года назад в ту же больницу с аналогичным диагнозом, и их истории болезни были проверены для сбора данных. Этим детям был назначен нестандартный режим начального пробного введения пероральной жидкости, в противном случае им была проведена регидратация внутривенно в течение 24 часов. Специального обучения по пероральной инфузионной терапии для родителей не проводилось, и объем потребляемой жидкости оценивался на основании отчетов родителей. Сообщаемые исходы включали госпитализацию, выписку через 8 часов или менее после поступления в отделение неотложной помощи и повторное обращение, требующее госпитализации в течение 48 часов после выписки из отделения неотложной помощи.Исходы были измерены для пациентов с умеренным обезвоживанием, а также для пациентов с легким обезвоживанием. Пациенты, получавшие регидратацию внутривенно или через назогастральный зонд, анализировались вместе. [УД = 2-]

В этом исследовании 145 пациентов были включены в группу вмешательства (быстрая регидратация) и 170 в контрольную группу (регидратация внутривенно в течение 24 часов). Две группы были схожи по возрасту и полу, но в группу вмешательства было включено значительно больше детей с умеренным обезвоживанием.При сравнении пациентов с умеренной дегидратацией только между двумя группами наблюдалось статистически значимое снижение частоты госпитализаций в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (55,8% против 96,3%; P <0,001). Кроме того, значительно больше пациентов в группе вмешательства были выписаны через 8 часов или раньше после поступления в отделение неотложной помощи (44,2% против 3,7%; P < 0,001). Не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте повторных обращений, требующих госпитализации в течение 48 часов после выписки из отделения неотложной помощи.Для пациентов с легким обезвоживанием в двух группах не наблюдалось статистически значимой разницы в вышеуказанных исходах. В группе вмешательства электролиты были проанализированы у 78 детей, и у 17 была обнаружена гипонатриемия при первоначальной оценке. У двух из этих пациентов уровень натрия в сыворотке крови был < 130 ммоль/л (128 и 125 ммоль/л). Однако они не страдали какими-либо осложнениями или клиническими последствиями, а уровень натрия в их сыворотке вернулся к нормальному уровню через 12 часов.

Второе исследование представляло собой проспективное когортное исследование, проведенное в США 104 , в котором оценивалась эффективность быстрой внутривенной регидратации у детей с легкой и умеренной дегидратацией вследствие гастроэнтерита в амбулаторном отделении больницы.Критериями включения были возраст не менее 6 мес, клинический диагноз острого гастроэнтерита с исключением других причин, рвота продолжительностью менее 48 часов с не менее чем пятью эпизодами в течение 24 часов, предшествующих поступлению, наличие нормального уровня натрия в сыворотке крови (130). –149 мэкв/л) и метаболический ацидоз (бикарбонат сыворотки < 18 мэкв/л) на момент поступления. Каждый пациент получал инфузию 20-30 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора в течение 1-2 часов с последующей пробной пероральной регидратацией.Детей, которых впоследствии рвало, госпитализировали для продолжения внутривенной регидратационной терапии, в то время как те, кто переносил пероральные жидкости, были выписаны с инструкциями по домашнему уходу. Чтобы определить переменные, которые могут выявить детей, которые не переносят пероральные жидкости после амбулаторной быстрой внутривенной регидратации, был проведен регрессионный анализ данных по двум группам детей — успешно переносящих пероральные жидкости и нуждающихся в госпитализации для продолжения ВВТ. [EL = 2−]

В это исследование была включена удобная выборка из 58 детей в возрасте от 6 месяцев до 13 лет (средний возраст 22 месяца).Клинически у одной трети детей было выявлено умеренное обезвоживание (дефицит 6–10 % массы тела), а у остальных – легкое обезвоживание. После быстрой амбулаторной внутривенной регидратации 16 пациентов (28%) не переносили пероральные жидкости, в то время как остальные 42 (72%) переносили перорально и были выписаны домой. Исходные характеристики этих двух групп не были описаны. Из выписанных пациентов 14% (6/42) были повторно госпитализированы из-за рецидивирующей рвоты и обезвоживания. Значительно более высокая доля детей, которые не переносили перорально после быстрой внутривенной регидратации, имели метаболический ацидоз (69% против 2%; P < 0.001) и были умеренно обезвожены (56% против 24%; P < 0,01) по сравнению с пациентами, выписанными домой. Между двумя группами не было различий в отношении возраста и тяжести диареи или рвоты.

В другом несравнительном исследовании, проведенном в Канаде, приняли участие 105 детей в возрасте от 1 до 6 лет с обезвоживанием легкой или средней степени тяжести на фоне гастроэнтерита. Дети были включены, если у них была диарея и/или рвота в течение менее 5 дней с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, нормальный нутриционный статус и неспособность удерживать небольшое количество прозрачной жидкости или отказ от ее приема.Исключались дети, принимавшие лекарства, имеющие основное заболевание и имеющие нарушения электролитного баланса. Первоначально была предпринята попытка регидратации с небольшим количеством прозрачных жидкостей (авторы не уточнили, как они определили «прозрачную жидкость»), и если жидкость была отвергнута или у ребенка была рвота, ребенок рассматривался для участия в исследовании. IVT вводили путем введения 3,3% декстрозы и 0,3% физиологического раствора со скоростью 10 мл/кг в час в течение 3 часов (всего 30 мл/кг). Во время ИВТ пациенты не получали ротовой жидкости.Выписка разрешалась при отсутствии клинических признаков обезвоживания, непрекращающейся рвоты, нормальном обследовании центральной нервной системы и если родители считали, что состояние ребенка улучшилось. [EL = 3]

Семнадцать детей (средний возраст 2,6 ± 1,7 года) соответствовали критериям включения в исследование. У всех была рвота в среднем за 2,1 ± 1,2 дня до поступления в отделение неотложной помощи, а у 10 из них в предшествующие 1,9 ± 1,9 дня была диарея. Семь детей имели не менее 6% обезвоживания и 7/12 (58.3%) имели легкий метаболический ацидоз с дефицитом оснований 5 или более. У всех пациентов после ВВТ наступило улучшение, и только у 6 из 17 после терапии была рвота. У одного пациента рвота продолжалась до 48 часов после ИВТ, и ему потребовался повторный курс ИВТ, после которого рвоты не было. Никто из пациентов не нуждался в госпитализации после выписки из отделения неотложной помощи.

Обзор доказательств

Отсутствовали доказательства хорошего качества клинической эффективности быстрой внутривенной регидратации у детей с гастроэнтеритом и умеренным или тяжелым обезвоживанием.Первое исследование с исторической контрольной группой [УД = 2-] показало, что быстрая регидратация с помощью ОРТ или ВВТ у детей с умеренным обезвоживанием приводит к значительному снижению частоты госпитализаций и увеличению числа выписок из отделения неотложной помощи в течение 8 часов после поступления. . Статистически значимой разницы в этих исходах в группе детей с легким обезвоживанием не наблюдалось. Результаты двух других исследований (плохо проведенное когортное исследование и несравнительное исследование) показали, что быстрая ВВТ эффективна для достижения регидратации у большинства детей с обезвоживанием.Однако исследуемая популяция в этих двух исследованиях не была однородной и включала детей с легким обезвоживанием. В когортном исследовании более 70% детей, получавших быструю регидратацию, были способны переносить пероральный прием, а у большинства детей, не переносивших пероральный прием, наблюдался метаболический ацидоз и/или умеренная дегидратация.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендациям

Не было четких доказательств оптимального режима внутривенного введения жидкости для лечения гиповолемического шока у обезвоженного ребенка с гастроэнтеритом.Однако широко распространено мнение, что независимо от причины шока следует немедленно ввести болюсное внутривенное введение жидкости. 97 , 106

В настоящее время основное внимание при обсуждении введения жидкости у пациентов с шоком уделяется оптимальному выбору жидкости. Это включает обсуждение кристаллоидных и коллоидных жидкостей, особенно в отношении пациентов с септицемией или пациентов в критическом состоянии. Использование растворов альбумина, в частности, вызывает споры. 107–109 Группа GDG считает, что для детей с шоком, вызванным обезвоживанием вследствие гастроэнтерита, 0,9% раствор хлорида натрия является подходящей и легкодоступной жидкостью для болюсного введения.

При гиповолемическом шоке, связанном с гастроэнтеритом, у большинства детей можно ожидать быстрого выздоровления после болюсного введения 20 мл/кг 0,9% раствора натрия хлорида. 97 , 106 Если немедленный ответ не наступает, следует ввести еще 20 мл/кг болюсно.При отсутствии быстрого ответа на болюсное введение жидкости важно рассмотреть, могут ли быть причиной другие факторы, помимо гиповолемии, например, септицемия. В этом случае следует обратиться за квалифицированной консультацией к педиатру-реаниматологу.

Что касается лечения обезвоживания (в отличие от шока) с помощью IVT, ГРР признала отсутствие данных клинических испытаний для информирования практики в этой области. Например, ВОЗ рекомендует использовать лактатный раствор Рингера для внутривенной регидратации.Было много дискуссий по поводу оптимального выбора внутривенных поддерживающих жидкостей для детей, особенно после того, как Национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) выпустило специальное предупреждение по этому вопросу в 2007 году. гипотонических растворов, таких как 0,18% хлорид натрия. Это отражало опасения по поводу риска гипонатриемии. 111

NPSA рекомендует использовать изотонические растворы, такие как 0,9% хлорид натрия с 5% глюкозой или без нее, для детей с рядом состояний, связанных с риском гипонатриемии, в том числе с диареей.Были некоторые разногласия по поводу рекомендаций NPSA. Использование 0,9% раствора хлорида натрия дает ребенку больше соли, чем можно найти в обычном рационе. Похоже, что большинство детей не испытывают побочных эффектов от такой повышенной нагрузки соли, но некоторые могут испытывать. 112 Была выражена озабоченность по поводу возможного риска гипернатриемии и гиперхлоремического ацидоза. Однако, поскольку гастроэнтерит связан с повышенной потерей солей, использование 0,9% раствора хлорида натрия у этих детей не вызывает сомнений.Кроме того, рекомендации NPSA подчеркивают важность тщательного мониторинга электролитов плазмы во время IVT.

GDG согласилась с рекомендациями NPSA по этому вопросу. Группа GDG также считает важным, чтобы клиницисты знали, что метаболический ацидоз может быть не связан с персистирующим шоком. Такая неверная интерпретация может привести к введению чрезмерного количества жидкости. 113

Как обсуждалось ранее в отношении ОРТ, обычно не существует точного способа определения точного дефицита жидкости и, следовательно, необходимого объема восполнения.Если считается, что ребенок находится в состоянии гиповолемического шока, его внутрисосудистый объем значительно уменьшился из-за потери жидкости. Для достижения этой стадии обычно считается, что они обезвожены не менее чем на 10%, т. е. они потеряли не менее 100 мл/кг общей жидкости организма. Группа GDG согласилась с тем, что после коррекции шока болюсным введением жидкости безопаснее всего предположить, что ребенок может быть обезвожен на 10%, и поэтому ему следует получать 100 мл/кг в качестве восполнения дефицита.

Для тех, кто обезвожен, но без шока, в соответствии с рекомендацией по ОРТ, объем 50 мл/кг внутривенно был признан GDG подходящим начальным объемом восполнения дефицита. Необходима регулярная переоценка, чтобы определить, достаточно ли этого для устранения признаков клинической дегидратации. Дальнейшая замена будет дана впоследствии, если это будет необходимо.

Группа GDG осознавала отсутствие высококачественных доказательств относительно оптимального периода времени, в течение которого следует вводить внутривенно жидкости детям с обезвоживанием.Общепризнано, что при ОРТ регидратацию можно и нужно проводить быстро – обычно в течение 4 часов. Традиционно внутривенная регидратация проводилась в течение 24 часов, и этот подход все еще широко используется. Эта практика, вероятно, развилась из опыта использования подкожной инфузионной терапии у детей в 1940-х годах. 114 В предупреждении NPSA о безопасности пациентов при внутривенных вливаниях для детей 110 указано, что дефицит жидкости следует восполнять в течение как минимум 24 часов.Это предупреждение было опубликовано с целью сведения к минимуму риска гипонатриемии при внутривенном введении детям. ГРР осознавала тот факт, что мнения относительно оптимальной скорости внутривенного восполнения жидкости при обезвоживании, вызванном гастроэнтеритом, различаются, и широко пропагандируются более быстрые режимы регидратации. В 1996 г. Американская академия педиатрии рекомендовала модель быстрой регидратации, например введение 20 мл/кг или более в течение первого часа в зависимости от клинического состояния конкретного ребенка. 5 В течение многих лет ВОЗ выступала за быструю внутривенную регидратацию при тяжелом обезвоживании, рекомендуя введение 100 мл/кг в течение первых 6 часов и еще более быструю регидратацию у детей старшего возраста. 76 Группа GDG была осведомлена о растущей тенденции к использованию схем быстрой внутривенной регидратации у детей с гастроэнтеритом, о чем свидетельствуют исследования, перечисленные в . Утверждается, что быстрое внутривенное введение жидкости может улучшить перфузию желудочно-кишечного тракта, так что пероральное питание может быть восстановлено раньше, и что улучшение почечной перфузии может помочь в коррекции ацидоза и дисбаланса электролитов. 114 GDG известно об исследовании быстрой внутривенной регидратации, проводимом в настоящее время в Больнице для больных детей, Торонто, Канада (см. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00392145). В этом исследовании дети, поступающие в отделение неотложной помощи с обезвоживанием, вторичным по отношению к гастроэнтериту и нуждающиеся в внутривенной регидратации, были рандомизированы для получения 20 мл/кг 0,9% физиологического раствора болюсно в течение 1 часа или для «быстрой внутривенной регидратации», состоящей из 60 мл/кг 0,9 % нормального солевого болюса в течение 1 часа.Первичным показателем исхода в этом исследовании является клинический статус регидратации через 2 часа, а вторичные исходы включают продолжительность госпитализации и способность переносить пероральную регидратацию.

Группа GDG пришла к выводу, что в настоящее время невозможно дать клинические рекомендации по оптимальной скорости внутривенного введения жидкости детям с обезвоживанием вследствие гастроэнтерита. ГРР считает, что это чрезвычайно важный вопрос и приоритетная область исследований. Поэтому была дана исследовательская рекомендация относительно быстрой внутривенной регидратации.Важно отметить, что ГРР действительно рекомендовала раннее начало ПРТ для завершения регидратации, как только жидкость становится переносимой.

Группа GDG сочла важным измерять концентрацию электролитов в плазме исходно при начале IVT и регулярно после этого. Предупреждение о безопасности пациентов NPSA при внутривенном введении детям подчеркивает важность регулярного контроля концентрации натрия в плазме, чтобы избежать опасной гипонатриемии или гипернатриемии. 110 ГРР не сочла, что может дать точные рекомендации о частоте проведения анализов крови, и это будет зависеть как от результатов предыдущих анализов, так и от конкретных факторов риска в отдельных случаях.Более того, он не считал, что должен давать конкретные рекомендации о действиях, необходимых в случае наличия нарушений электролитного баланса. Следует рассмотреть возможность включения добавок калия в раствор жидкости для внутривенного введения после измерения концентрации калия в плазме. Все жидкие растворы, рекомендованные в этом руководстве, предварительно разбавлены калием с концентрацией 10 ммоль/л или 20 ммоль/л.

Группа GDG признала особые риски, связанные с гипернатриемической дегидратацией при гастроэнтерите, и важность безопасного лечения.В таких случаях следует обратиться за советом к специалисту по управлению инфузионной системой. Достоверных доказательств относительной безопасности различных режимов жидкости обнаружено не было. Тем не менее, ГРР признала, что существует общее мнение о том, что у пациентов с клинически значимой гипернатриемией (концентрация натрия в плазме > 160 ммоль/л) восполнение дефицита жидкости следует проводить медленно (обычно в течение 48 часов) с использованием изотонического раствора (0,9% натрия хлорида). решение). Рекомендации NPSA относительно внутривенных инфузий заключаются в том, что уровень натрия в плазме должен снижаться с максимальной скоростью 0.5 ммоль/л в час или медленнее, если она преобладает более 5 дней. Поэтому у таких пациентов необходим частый контроль концентрации в плазме.

Рекомендации по внутривенной регидратационной терапии

При подозрении или подтвержденном шоке проводят быстрое внутривенное вливание 20 мл/кг 0,9% раствора хлорида натрия.

Если шок у ребенка остается после первой быстрой внутривенной инфузии:

Рассмотрите возможность консультации детского специалиста по интенсивной терапии, если ребенок остается в шоке после второй быстрой внутривенной инфузии

Когда симптомы и/или признаки шока исчезают после быстрой внутривенной инфузии, начать регидратацию с помощью внутривенной инфузионной терапии.

Если для регидратации требуется внутривенная инфузионная терапия (и при поступлении у ребенка нет гипернатриемии):

  • используйте изотонический раствор, такой как 0,9% хлорид натрия или 0,9% хлорид натрия с 5% глюкозой, для восполнения дефицита жидкости и поддерживающая терапия

  • для тех, кому требовалось быстрое внутривенное введение жидкости при подозрении или подтвержденном шоке, добавить 100 мл/кг для восполнения дефицита жидкости к поддерживающей потребности в жидкости и контролировать клинический ответ
  • для тех, у кого не было шока при поступлении , добавьте 50 мл/кг для восполнения дефицита жидкости к поддерживающей потребности в жидкости и контролируйте клиническую реакцию

  • измеряйте в плазме натрий, калий, мочевину, креатинин и глюкозу в начале, регулярно контролируйте и изменяйте состав жидкости или скорость введение при необходимости

  • рассмотреть вопрос о внутривенном введении калия после уровень калия известен.

Если ребенку с гипернатриемической дегидратацией требуется внутривенная инфузионная терапия:

  • получить срочную консультацию специалиста по управлению инфузионной системой

  • использовать изотонический раствор, такой как 0,9% хлорид натрия или 0,9% раствор натрия с хлоридом 5% глюкоза, для восполнения и поддержания дефицита жидкости

  • медленно восполнять дефицит жидкости – обычно в течение 48 часов

  • часто контролировать уровень натрия в плазме, стремясь снизить его до уровня менее 0.5 ммоль/л в час.

Рекомендация исследований по внутривенной регидратации

Является ли быстрая регидратация безопасной и рентабельной для детей, которым требуется внутривенная инфузионная терапия для лечения обезвоживания, по сравнению с обычной практикой регидратации в течение 24 часов?

Почему это важно

Большинству детей с клиническим обезвоживанием следует проводить пероральную регидратацию, но некоторым требуется внутривенная инфузионная терапия, поскольку они находятся в состоянии шока или не переносят пероральную регидратацию.Регидратацию с помощью пероральной регидратационной терапии обычно проводят в течение 4 часов. Регидратация с помощью внутривенной инфузионной терапии традиционно проводилась медленно – обычно в течение 24 часов. Национальное агентство по безопасности пациентов сообщило * , что внутривенное восполнение дефицита жидкости должно длиться более 24 часов или дольше. Следовательно, дети будут оставаться обезвоженными и находиться в больнице в течение длительного периода времени. ВОЗ рекомендует проводить внутривенную регидратацию за 3–6 часов. В настоящее время многие эксперты поддерживают быструю внутривенную регидратацию, предполагая, что она позволяет раньше начать пить пероральные жидкости и может сократить продолжительность стационарного лечения. Срочно необходимы рандомизированные контролируемые испытания для изучения безопасности и экономической эффективности схем быстрой внутривенной регидратации по сравнению с медленной внутривенной регидратацией.

*

Всемирная организация здравоохранения. Лечение диареи: руководство для врачей и других старших медицинских работников .Женева: ВОЗ; 2005 г. [whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf].

Клинические вопросы

Когда во время регидратации пациенты, получающие ИВТ, должны перейти на ОРТ?

Обзор фактических данных

В отсутствие каких-либо прямых доказательств для ответа на этот вопрос, снова была собрана информация из различных исследований, в которых описывались режимы введения жидкости, в которых раствор ОРС вводился после периода начальной ИВТ у детей с тяжелым обезвоживанием и/или шок.Различные режимы жидкости приведены в таблице. В этих исследованиях вначале вводили жидкость для быстрого внутривенного введения (например, 20–40 мл/кг в час), а ОРТ обычно вводили примерно через 1–2 часа для завершения процесса регидратации.

Сводка доказательств

Прямых доказательств своевременности перехода от ИВТ к ОРТ выявлено не было. Процессы, прослеживаемые в различных исследованиях, показывают, что детям с тяжелым обезвоживанием и/или гиповолемическим шоком первоначально регидратировали с помощью ВВТ в течение 1-2 часов или до улучшения артериального давления и пульсового объема, а ОРТ обычно вводили после этого периода для завершить процесс регидратации.

Перевод GDG из фактических данных в рекомендацию

В текущей практике GDG считает, что после начала ИВТ дети часто остаются в больнице в течение длительного времени, например, 24 часа или более. Хотя официальные исследования недоступны, тем не менее, клинические исследования показали успех схем, в которых дети с шоком или тяжелым обезвоживанием вследствие гастроэнтерита получали ИВТ в течение 1–2 часов с последующей регидратацией в виде ОРТ. Таким образом, имелись некоторые доказательства (1) в поддержку раннего введения ОРТ у пациентов, нуждающихся в первоначальной внутривенной регидратации.ГРР согласилась с тем, что если ребенок способен переносить пероральный прием, ИВТ следует прекратить как можно скорее, а дальнейшую регидратацию завершить только ОРТ. Это было желательно, поскольку уменьшало риск длительного внутривенного введения жидкости. ГРР также ожидала, что раннее внедрение ПРТ может снизить потребность в госпитализации и облегчить раннюю выписку из больницы.

Рекомендация по переходу на ОРТ во время внутривенной инфузионной терапии

Попытка раннего и постепенного введения оральной регидратации во время внутривенной инфузионной терапии.При хорошей переносимости прекратите внутривенное введение жидкости и завершите регидратацию с помощью пероральной регидратационной терапии.

Инфузия — диарея и рвота, вызванные гастроэнтеритом

5.1. Первичная профилактика обезвоживания

Клинические вопросы

Может ли пероральный прием жидкости предотвратить обезвоживание? Какие стратегии приема жидкости через рот наиболее эффективны для предотвращения обезвоживания?

Был предпринят поиск опубликованных исследований по предотвращению обезвоживания у детей с диареей и/или рвотой.Хотя может показаться само собой разумеющимся, что дополнительные жидкости могут предотвратить обезвоживание, эффективность этой стратегии нельзя предполагать. Кроме того, могут быть рассмотрены различные стратегии добавления жидкости.

Обзор фактических данных

После первичной проверки 206 статей и рефератов, выявленных в результате поиска литературы, было найдено 20 статей. Большинство этих исследований фактически оценивали эффективность пероральных жидкостей в лечении гастроэнтерита и обезвоживания, а не в профилактике обезвоживания.Было выявлено только одно профилактическое исследование. В этом исследовании продолжение грудного вскармливания и использование раствора ОРС в домашних условиях оценивались как потенциальные стратегии предотвращения обезвоживания.

В исследовании случай-контроль, проведенном в Бангладеш, 82 детей в возрасте от 1 до 35 месяцев были отобраны для включения в исследование, если у них была водянистая диарея в течение 6 дней или менее при первом обращении и они находились на грудном вскармливании до момента начала заболевания. диарея. Все они были оценены на наличие обезвоживания и классифицированы как «случаи» (с обезвоживанием от умеренной до тяжелой степени, если имело место определенное снижение эластичности кожи и наличие одного или нескольких из следующих признаков: запавшие глаза, отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов, запавший передний родничок). , быстрый и слабый пульс) или в качестве «контроля» (без обезвоживания или легкой степени обезвоживания, если они не соответствовали этим клиническим критериям).Использование ПРТ в домашних условиях определялось как предоставление либо расфасованного раствора ПРС, либо домашнего раствора соли и сахара. Информация о социально-экономических и демографических характеристиках, истории болезни и интервенциях по приему жидкости/кормления в домашних условиях была собрана с использованием апробированного в полевых условиях структурированного вопросника, заполняемого интервьюером. Случаи и контроли были набраны из одной и той же отчетной области. Предвзятость наблюдателя была уменьшена за счет ослепления интервьюеров в отношении проверяемой гипотезы и ослепления как матерей, так и интервьюера в отношении распределения случая и контроля.После анализа связи каждого интересующего фактора с обезвоживанием и выявления различных смешанных переменных был проведен логистический регрессионный анализ для выявления факторов, независимо связанных с обезвоживанием. [EL = 2+]

Было 285 случаев и 728 контролей. После исключения сопутствующих факторов (отсутствие материнского образования, рвота в анамнезе, высокая частота стула, молодой возраст и инфекция Vibrio cholerae ) риск обезвоживания был в пять раз выше у младенцев, матери которых прекратили грудное вскармливание, по сравнению с младенцами, матери которых продолжали кормить грудью. кормить грудью после начала диареи (ИЛИ 5.23; 95% ДИ от 1,37 до 9,99; P = 0,016). Точно так же риск обезвоживания был в 1,5 раза выше у младенцев, которые не получали ОРТ в домашних условиях, по сравнению с теми, кто получал обильную ОРТ (общий объем ≥ 250 мл) (ОШ 1,57; 95% ДИ от 1,08 до 2,29; P = 0,019 ). У младенцев, получавших меньшие количества ПРТ (≤ 250 мл) перед поступлением, риск обезвоживания был на 18 % выше по сравнению с теми, кто получал обильное ПРТ, но риск не был статистически значимым (ОШ 1,18; 95 % ДИ 0,84–1.66; P = 0,343).

Обобщение доказательств

Данные исследования случай-контроль [УД = 2+] показали, что прекращение грудного вскармливания у детей с гастроэнтеритом было связано с повышенным риском обезвоживания. Это исследование также показало, что прием пероральных добавок, начатый дома и в достаточном количестве, был связан со сниженным риском обезвоживания.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендациям

Доказательства, хотя и ограниченные, свидетельствуют о том, что продолжение грудного вскармливания и обеспечение пероральным введением жидкости детям с гастроэнтеритом снижает риск обезвоживания.Отсутствие доступных доказательств неудивительно, учитывая этические трудности проведения РКИ, сравнивающего введение и прекращение перорального приема жидкости. Учитывая, что пероральные жидкости эффективны при лечении обезвоженного ребенка, как обсуждалось в разделе 5.2, ГРР сочла разумным предположить, что обильные добавки жидкости эффективны для предотвращения обезвоживания. Хотя было признано, что некоторые дети могут предпочесть другие пероральные жидкости, раствор ОРС имеет преимущества (Раздел 5.3), поэтому его следует по возможности использовать для детей с повышенным риском обезвоживания (раздел 4.1).

5.3. Оптимальный состав и введение пероральных жидкостей

Хотя свойства раствора ОРС способствуют его эффективному всасыванию, другие жидкости также могут играть роль в лечении детей с гастроэнтеритом. Детям с диареей часто дают жидкости, отличные от раствора ОРС, и ГРР рассмотрела эту практику. В этом разделе также рассматриваются доказательства, касающиеся состава раствора ОРС.Было много споров относительно оптимальных компонентов и их концентраций в растворах ПРС. Наконец, ГРР рассмотрела стратегии введения пероральных жидкостей детям с обезвоживанием.

Первичная проверка 403 статей и рефератов, выявленных в результате систематического поиска литературы, привела к поиску 139 статей. После просмотра печатных копий этих исследований в этот раздел были наконец включены три исследования. В двух обзорах сравнивали раствор ПРС с высокой осмолярностью/высоким содержанием натрия с раствором ПРС с низкой осмолярностью/низким содержанием натрия, а в третьем обзоре сравнивали раствор ПРС на основе глюкозы с раствором ПРС на основе риса.Не было выявлено ни одного исследования, в котором были бы представлены данные об эффективности различных типов пероральных жидкостей (кроме раствора ПРС), различных схемах приема раствора ПРС для лечения обезвоживания или частоте и объеме перорального введения жидкости.

Клинический вопрос

Какие пероральные жидкости наиболее эффективны при лечении обезвоживания?

При опросе американских педиатров 86 , работающих в государственной и частной практике, а также персонала детской больницы в Бостоне, до 90% сообщили, что они рекомендовали бы детям с диареей использовать прозрачные жидкости, отличные от раствора ОРС.Кстати, такая практика распространена в Великобритании. Хотя раствор ОРС был тщательно изучен и показал себя высокоэффективной жидкостью для лечения обезвоживания, другие жидкости, такие как водопроводная вода или фруктовые соки, также могут быть эффективными.

Обзор фактических данных

Не было найдено ни одного опубликованного исследования, в котором изучалась бы эффективность жидкостей, отличных от раствора ОРС, при лечении обезвоживания. Однако одно исследование 87 охарактеризовало состав широкого спектра легкодоступных жидкостей и напитков промышленного производства.Анализ включал водопроводную воду и около 90 коммерческих «прозрачных» жидкостей, включая супы, соки, напитки с фруктовыми вкусами и газированные напитки. Концентрация натрия колебалась от 0,1 до 251 ммоль/л, концентрация калия — от 0,0 до 65 ммоль/л, осмоляльность — от 246 до 2000 мОсм/л. Среди протестированных фруктовых соков (яблочный, виноградный, лимонный, апельсиновый) ни в одном из них концентрация натрия не превышала 10 ммоль/л, а концентрация калия не превышала 24 ммоль/л. Осмоляльность протестированных супов колебалась от 293 до 543 мОсм/л.Супы, приготовленные из кристаллов, имели несколько более высокую осмоляльность, чем супы, приготовленные из жидких концентратов.

Сводка фактических данных

Не было найдено исследований по оценке эффективности соков, водопроводной воды или других коммерческих прозрачных жидкостей при лечении обезвоживания. Данные одного поперечного исследования показали большие различия в концентрации натрия и калия, а также в осмолярности легко доступных коммерческих прозрачных жидкостей, таких как соки, супы и газированные напитки.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендации

Несмотря на отсутствие клинических испытаний эффективности других жидкостей, кроме раствора ОРС, при лечении обезвоживания, GDG сочла, что состав таких жидкостей в целом не соответствует требованиям. При обезвоживании, вызванном гастроэнтеритом, необходимо возмещение как воды, так и электролитов, а жидкости в растворах, отличных от ОРС, обычно не содержат соответствующих компонентов. Раствор ОРС считался подходящей жидкостью для пероральной регидратации.

Клинический вопрос

Каков наиболее эффективный состав раствора ОРС?

Раствор ПРС был изготовлен с использованием ряда компонентов в различных концентрациях. Были включены различные органические растворенные вещества, такие как глюкоза, крахмал и аминокислоты. Хлорид натрия использовался в различных концентрациях. Часто включаются другие несущественные компоненты, включая калий, бикарбонат и ацетат. Было проведено много исследований для оценки эффективности и безопасности этих различных решений.Две ключевые области исследований были сосредоточены на оптимальной концентрации натрия/осмолярности в растворе ПРС и на относительной эффективности глюкозы по сравнению с рисовым крахмалом в качестве органической составляющей раствора ПРС.

Состав исходного раствора ПРС ВОЗ (глюкоза 111, натрий 90, калий 20, хлорид 80 и бикарбонат 30, все в ммоль/л) был выбран таким образом, чтобы можно было использовать один раствор, который эффективно лечил бы обезвоживание, вторичное по отношению к диарее вызванные различными инфекционными агентами и приводящие к различной степени потери электролитов. 19 Однако в развитых странах вирусный гастроэнтерит является распространенным явлением и связан с менее серьезными потерями солей, поэтому возникла обеспокоенность тем, что содержание натрия в исходном растворе ПРС ВОЗ может быть чрезмерным. 88 С 1970-х годов усилия были сосредоточены на повышении эффективности раствора ОРС путем изменения его состава. Было обнаружено, что растворы с более высокими концентрациями котранспортеров (таких как сахара) и более высокой осмолярностью снижали, а не увеличивали абсорбцию натрия и воды в кишечнике.Кроме того, при их использовании сообщалось о гипернатриемии. Текущая рецептура раствора ПРС ВОЗ, принятая в 2002 г. (глюкоза 75, натрий 75, калий 20, хлорид 65 и цитрат 10, все в ммоль/л), сохраняет молярное соотношение натрия к глюкозе 1:1, что имеет решающее значение для эффективного совместного транспорта. натрия. Он имеет пониженную осмолярную нагрузку (245 мОсм/л) по сравнению с исходным составом (311 мОсм/л). Он также имеет более длительный срок хранения предварительно смешанной смеси из-за содержания цитрата.

Поиск данных по этому вопросу был ограничен и включал только те исследования, в которых сравнивалась эффективность раствора ПРС с высокой осмолярностью/низким содержанием натрия с раствором ПРС с низкой осмолярностью/низким содержанием натрия или раствора ПРС на основе глюкозы с раствором риса. на основе раствора ОРС.Данные о других типах растворов ПРС с использованием других углеводных субстратов или органических заменителей, таких как злаки или аминокислоты, в этом разделе не рассматривались, поскольку эти продукты недоступны в Великобритании и в настоящее время не рекомендуются ВОЗ.

Обзор фактических данных

Было включено три систематических обзора – два 89 , 90 предоставили доказательства эффективности раствора ПРС с низким содержанием натрия/низкой осмолярности по сравнению с раствором ПРС с высоким содержанием натрия/высокой осмолярностью, в то время как в третьем обзоре 91 сравнивали раствор ПРС на основе риса с раствором ПРС на основе глюкозы.

В одном систематическом обзоре 89 сравнивалась эффективность ранее рекомендованного ВОЗ раствора ПРС (осмолярность 311 ммоль/л с содержанием натрия 90 ммоль/л) с раствором ПРС пониженной осмолярности (осмолярность 250 ммоль/л или менее с пониженным содержанием натрия) при лечение детей с острой диареей. Для включения рассматривались только РКИ с адекватной рандомизацией, тогда как квазирандомизированные испытания исключались. В число участников вошли дети с острой диареей (с историей менее 5 дней).Первичным интересующим исходом была необходимость «незапланированной» внутривенной инфузии в течение курса лечения, в то время как вторичными исходами были диурез, рвота и бессимптомная гипонатриемия (сывороточный натрий < 130 ммоль/л) во время последующего наблюдения. Результаты различных исследований были объединены с использованием модели с фиксированным эффектом. [УД = 1++]

В этот обзор было включено четырнадцать РКИ, проведенных в Египте (два), Бангладеш (три), Мексике (одно), Колумбии (одно), Индии (три), Панаме (одно) и США (один).Во все исследования были включены дети в возрасте до 5 лет, страдающие острой нехолерной диареей, за исключением трех испытаний, в которые были включены дети с холерой. В пять испытаний были включены дети с тяжелым обезвоживанием, а в пять других испытаний были включены дети с истощением. В девяти испытаниях сообщалось об адекватном сокрытии распределения, а в шести испытаниях было двойное слепое исследование. Потеря для последующего наблюдения составила менее 10% рандомизированных участников во всех испытаниях. Протокол этого обзора изначально определял пониженную осмолярность как < 250 мОсм/л, но в ходе пересмотра этот предел был увеличен до 270 мОсм/л или меньше, поскольку в некоторых испытаниях использовался этот более высокий предел определения.Осмолярность контрольной группы также была увеличена с 311 до 331 ммоль/л за счет включения двух дополнительных испытаний. Тем не менее, в обоих испытаниях концентрация натрия и глюкозы была аналогична рекомендуемому ВОЗ раствору ПРС. Поскольку количество стула измерялось различными способами с использованием разных единиц измерения в РКИ, их результаты были объединены и выражены в виде стандартизированной разницы средних.

Из 14 испытаний в 11 сообщалось о необходимости внеплановой ИВТ. В трех испытаниях сообщалось, что ни одному из детей не потребовалось внутривенное вливание, и, следовательно, нельзя было рассчитать отношение шансов.Результаты метаанализа других восьми испытаний ( n = , 1996 г.) показали значительное снижение потребности в дополнительной ИВТ у детей, получавших раствор низкоосмолярных ПРС, по сравнению с детьми, получавшими рекомендованные ВОЗ высокоосмолярные ПРС. раствор (ОШ 0,59; 95% ДИ от 0,45 до 0,79). Анализ чувствительности, проведенный в исследованиях, в которых сокрытие распределения было четко описано как адекватное, показал небольшую разницу в результатах для основного исхода. В одиннадцати испытаниях ( n = 1776) измеряли количество стула в течение периода регидратации, и объединенные результаты показали значительное снижение количества стула при использовании низкоосмолярного раствора ПРС (SMD -0.23; 95% ДИ от -0,33 до -0,14). Гипонатриемия и рвота во время регидратации были зарегистрированы в шести испытаниях каждое. Дети, получавшие раствор ПРС с пониженной осмолярностью, демонстрировали более низкую склонность к рвоте (ОШ 0,71; 95% ДИ от 0,55 до 0,92) по сравнению с группой, получавшей раствор ВОЗ ОРС, но не наблюдалось статистически значимой разницы в отношении наличия гипонатриемии (ОШ 1,44; 95). % ДИ от 0,93 до 2,24). Не было никаких доказательств статистической неоднородности ни для одного из результатов.

Во втором систематическом обзоре из США, 90 эффективность ОРТ оценивалась по сравнению с ИВТ у детей с гастроэнтеритом в развитых странах, получающих хорошее питание, после чего проводилось сравнение растворов ПРС с высоким содержанием натрия и растворов с низким содержанием натрия. — раствор ОРС натрия.Испытания включались, если они были опубликованы на английском языке, проводились среди хорошо питающихся детей в период с конца 1970-х до начала 1990-х годов и включали более десяти пациентов. Всего в этот обзор было включено 13 испытаний, и все они были проведены в США или Канаде — шесть РКИ ОРТ с группами ИВТ и семь РКИ без групп ИВТ (т. е. сравнение пероральных растворов с разным содержанием натрия). Возраст участников исследования варьировал от 3 месяцев до 3 лет, но в одно исследование были включены дети в возрасте от 1 месяца до 14 лет.Клиническая эффективность определялась как успех ОРТ в регидратации детей с гастроэнтеритом в течение 12-24 часов после начала лечения, а неудача определялась как необходимость использования ВВТ для регидратации. Высокое содержание натрия определяли как уровень натрия 90 ммоль/л, среднее — 50–75 ммоль/л и низкое — 26–45 ммоль/л. Безопасность измеряли по относительной частоте гипернатриемии (уровень натрия в сыворотке > 146 ммоль/л) и гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке < 132 ммоль/л), вызванных лечением. [УД = 1+]

Всего в восьми испытаниях (одно РКИ с группой ВВТ и семь испытаний без группы ВВТ) сравнивались растворы ПРТ с разным содержанием натрия, и их результаты представлены в этом разделе.Формула с высоким содержанием натрия имела самую низкую частоту неудач среди трех групп — 1,9% (95% ДИ от 0% до 5,4%), в то время как группа с низким содержанием натрия имела частоту неудач 3,6% (95% ДИ от 0% до 7,3%). ), а в группе со средним содержанием натрия частота неудач составила 5% (95% ДИ от 1,9% до 8,1%). Однако не было статистически значимых различий в частоте неудач в трех группах, получавших растворы ПРС с высоким, средним и низким содержанием натрия. Только одно исследование с группой ВВТ предоставило информацию о случаях гипо- и гипернатриемии. Сообщалось о трех случаях гипонатриемии, которые нормализовались в течение 24 часов после лечения.В другом исследовании без группы ИВТ сообщалось об одном случае гипонатриемии в группе с высоким содержанием натрия и по шести случаях в группах со средним и низким содержанием натрия. Оценки эффекта не могли быть рассчитаны для случаев гипонатриемии и гипернатриемии, потому что общее количество людей в каждой группе не было доступно. Кроме того, не было статистически значимых различий между растворами ПРС с высоким и низким содержанием натрия в отношении других исходов (прибавка в весе, объем, частота и продолжительность диареи или продолжительность пребывания в больнице).

В Кокрановском обзоре 91 сравнивали раствор ПРС на основе риса (50–80 г/л рисовой муки) с раствором ПРС ВОЗ на основе глюкозы (20 г/л глюкозы) для лечения диареи. Испытания включались только в том случае, если раствор ПРС на основе риса был приготовлен путем замены глюкозы в стандартном растворе ПРС ВОЗ 50–80 г/л рисовой муки, а концентрации всех остальных электролитов оставались прежними. Среди участников были как дети, так и взрослые с признаками обезвоживания вследствие острой диареи.Сообщаемые исходы включали количество стула в течение первых 24 часов, общий объем стула (с момента госпитализации до прекращения диареи) и продолжительность диареи. Для исследований у детей данные девочек были исключены из-за сложности измерения объема стула.

Из 22 больничных РКИ, включенных в этот обзор, 12 испытаний включали детей – пять с холерной и семь с нехолерной диареей. Четыре из этих испытаний были проведены в Бангладеш, два в Индии и по одному в Индонезии, Пакистане, Мексике, Чили, Перу и Египте.В два испытания были включены дети младше 6 месяцев, тогда как в другие испытания были включены дети старше 4–6 месяцев. Сокрытие распределения было адекватным в 15 из 22 исследований, в то время как в остальных исследованиях не сообщалось о методе рандомизации и сокрытия. Ни в одном из испытаний не сообщалось о том, были ли пациенты с тяжелым обезвоживанием рандомизированы или измерение исходов начиналось до или после начальной ИВТ. В шести испытаниях от 1 до 15% рандомизированных пациентов были исключены из окончательного анализа, но эти пациенты должны были продолжать наблюдаться, и их данные должны были быть включены с использованием анализа намерения лечить.Исходы анализировались отдельно для детей с холерной и нехолерной диареей. [УД = 1++]

Двенадцать исследований ( n = 2854) сообщали о продолжительности диареи у детей младше 5 лет, страдающих нехолерной диареей. Результаты метаанализа показывают, что у детей, получавших раствор ПРС на основе риса, диарея была короче по сравнению с теми, кто получал раствор ПРС на основе глюкозы, но разница не была статистически значимой (WMD-1.26 дней; 95% ДИ от -4,4 до 1,9 дня). Также не было статистически значимых различий между двумя типами растворов ОРС в отношении результатов дефекации в первые 24 часа вмешательства (15 испытаний; ОМУ -4,3 г/кг; 95% ДИ от -9,4 до 0,8 г/кг). или общий объем стула (девять испытаний; ВМД -28,2 г/кг; 95% ДИ от -52,4 до 3,9 г/кг). У детей с холерой значительное снижение количества стула в течение 24 часов наблюдалось при приеме раствора ОРС на основе риса (четыре испытания; ВМД -67,4 г/кг; 95% ДИ от -94,3 до -40.5 г/кг). Только в одном испытании ( n = 48) сообщалось об общем объеме стула и продолжительности диареи у детей с холерой, которое показало значительное снижение обоих исходов при использовании раствора ОРС на основе риса.

Сводка фактических данных

Имеются данные из одного систематического обзора высокого качества [УД = 1++], свидетельствующие о значительном снижении потребности во внеплановых внутривенных вливаниях для лечения обезвоживания у детей с диареей при использовании раствора ПРС с низкой осмолярностью. по сравнению с ранее рекомендованным ВОЗ высокоосмолярным раствором ПРС.Более того, результаты показывают, что раствор ОРС с низкой осмолярностью приводит к большему уменьшению дефекации и рвоты. Различий в частоте гипонатриемии не наблюдалось. В другом систематическом обзоре [УД = 1+] сообщалось об отсутствии статистически значимой разницы между растворами ОРС с разным содержанием натрия с точки зрения неэффективности лечения (необходимости ИВТ) у детей с хорошим питанием, страдающих гастроэнтеритом и обезвоживанием. Также не было выявлено какой-либо последовательной тенденции в пользу растворов ПРС с высоким или низким содержанием натрия для регидратации.

Данные хорошо проведенного систематического обзора [УД = 1++] не выявили статистически значимых различий в объеме стула или продолжительности диареи при лечении детей с нехолерной диареей раствором ПРС на основе риса по сравнению с традиционным раствором глюкозы- на основе раствора ОРС. Однако у детей с холерой раствор ОРС на основе риса ассоциировался со снижением количества стула и продолжительности диареи.

Перевод GDG из свидетельства в рекомендацию

Раствор ПРС с пониженной осмолярностью (<270 мОсм/л) предпочтительнее растворов с высокой осмолярностью (>311 мОсм/л).Пониженная осмолярность раствора ОРС была связана с более низкой частотой неудачной регидратации, а также с большим снижением количества стула.

Исходный (до 2002 г.) раствор ВОЗ ORS имел промежуточную осмолярность 311 мОсм/л и концентрацию натрия 90 ммоль/л. В 2002 г. ВОЗ рекомендовала новую форму раствора ОРС с более низкой осмолярностью и концентрацией натрия (245 мОсм/л и 75 ммоль/л соответственно). По составу он ближе к растворам ОРС, обычно используемым в Великобритании (концентрация натрия 50–60 ммоль/л, осмолярность 240–250 мОсм/л; см. Ресурсы).

Таблица 5.1

Составы растворов ПРС ВОЗ и растворов ПРС, доступных в Великобритании.

Нет исследований, в которых бы сравнивался новый (2002 г.) раствор ВОЗ для ПРС с продуктами, которые в настоящее время используются в Великобритании. Поэтому неизвестно, существуют ли какие-либо клинически значимые различия между этими растворами, особенно в отношении неудачи регидратации, прекращения рвоты, продолжительности или объема дефекации или частоты симптоматической гипонатриемии. Важно учитывать гипонатриемию, так как было высказано предположение, что раствор ОРС с низким содержанием натрия может быть связан с гипонатриемией.Хотя в некоторых исследованиях предполагалось, что это может быть так, эффект не был статистически значимым, и не было сообщений о клинически значимой гипонатриемии с побочными эффектами, такими как судороги. Не было исследований с гипонатриемией в качестве основного исхода. Таким образом, ГРР пришла к выводу, что продукты с раствором ОРС, доступные в настоящее время в Великобритании, подходят для использования в ОРТ.

Раствор ПРС на основе злаков может иметь положительный эффект в снижении потерь при диарее по сравнению с раствором ПРС на основе глюкозы.Однако имеющиеся данные относились только к холере и были низкого качества. Раствор ОРС на рисовой основе в настоящее время недоступен в Великобритании. ГРР не сочла, что имеются доказательства в поддержку его использования.

Клинический вопрос

Какой режим пероральной жидкости следует использовать?

Не было выявлено исследований, в которых сравнивалась бы клиническая эффективность различных режимов пероральной жидкости при лечении обезвоженных детей с гастроэнтеритом. Аналогичным образом, не было исследований, специально посвященных оптимальному объему жидкости, используемой для регидратации, оптимальному пути введения (бутылка, химический стакан, чашка, ложка, шприц или назогастральный), частоте введения, временному интервалу, в течение которого регидратация следует попытаться, или показатели для повторного введения пероральных жидкостей после ИВТ.

Обзор фактических данных

Поскольку исследований, непосредственно отвечающих на этот вопрос, найдено не было, были включены данные из трех РКИ, в которых участвовали дети с обезвоживанием с основной целью сравнения различных растворов растворов ПРС. Исследуемые группы во всех трех испытаниях включали некоторых детей с тяжелым обезвоживанием и/или шоком, и всем этим детям была начата ОРТ после первоначальной регидратации с помощью ВВТ.

В первом многоцентровом исследовании 92 эффективность раствора ПРС с пониженной осмолярностью сравнивалась с эффективностью раствора ПРС ВОЗ до 2002 года.Дети с тяжелым обезвоживанием сначала получали регидратацию с помощью IVT в течение 2 часов, а затем рандомизировались на две группы, как только они могли принимать жидкости перорально. Во втором испытании 93 сравнивали пероральный электролитный раствор глюкозы с пероральным раствором сахарозы в эквимолярных концентрациях с использованием рекомендованной ВОЗ формулы электролита. У детей с тяжелым обезвоживанием (дефицит жидкости ≥ 10% массы тела) 70% расчетного дефицита жидкости было восполнено в течение первых 2 часов с помощью ВВТ, а дальнейшая регидратация была достигнута с помощью ОРТ.В третьем исследовании 94 оценивали безопасность и эффективность раствора ПРС на основе глицина по сравнению с раствором ПРС, не содержащим глицина. Детям с тяжелым обезвоживанием в обеих группах первоначально вводили ВВТ до нормализации артериального давления и пульса, а затем регидратацию завершали в течение 4 часов введением одного из двух растворов ОРС.

Сводка доказательств

Не проводилось исследований, в которых были бы получены прямые доказательства эффективности различных режимов перорального приема жидкости с точки зрения пути введения, частоты введения или объема используемой жидкости.Тем не менее, процедуры, использованные в исследованиях, позволяют предположить, что дети с гастроэнтеритом и тяжелым обезвоживанием могут быть успешно регидратированы с помощью ОРТ после первоначальной регидратации с помощью ВВТ. После первоначальной регидратации с помощью ВВТ ОРТ обычно вводили в течение 2–4 часов после начала регидратации.

Перевод GDG из фактических данных в рекомендацию

Не было никаких доказательств в поддержку рекомендаций относительно того, сколько жидкости следует давать и в течение какого периода времени при лечении обезвоженного ребенка.ВОЗ рекомендует проводить регидратацию в течение 4 часов. 20 ГРР согласилась с тем, что клинический опыт показал, что это в целом возможно. Считалось важным добиться регидратации как можно быстрее, но более быстрая регидратация могла быть связана с повышенным риском рвоты.

Традиционный подход к пероральной регидратации заключается в предложении раствора ОРС в небольших количествах через частые промежутки времени. Это показалось уместным советом, и ГРР согласилась, что это улучшит толерантность.

Учитывая, что точное определение степени обезвоживания невозможно, точный объем жидкости, необходимый для регидратации, нельзя точно рассчитать с самого начала. На самом мягком конце спектра обезвоживание может быть клинически незаметным. Вполне вероятно, что клинические признаки обезвоживания впервые проявляются у пациентов с потерей веса примерно на 3–5%. Дети, которые находятся в самом тяжелом конце спектра, могут потерять 10% или более своей массы тела. Таким образом, ГРР сочла, что разумным подходом к ребенку с клиническими проявлениями обезвоживания было исходное допущение 5% обезвоживания.Исходя из этого предположения, следует попытаться провести регидратацию, вводя 50 мл/кг в течение начального 4-часового периода регидратации. В некоторых случаях это может быть несколько больше, чем требуется, но это не будет иметь клинических последствий. У других детей с более тяжелым обезвоживанием 50 мл/кг может быть недостаточно. Поэтому было бы важно регулярно переоценивать состояние гидратации ребенка и, при необходимости, увеличивать конечный объем вводимой замещающей жидкости (см. рабочий пример на и ). Дети с тревожными симптомами или признаками (см. Таблицу 4.6) потребуется частая переоценка во время регидратации с корректировкой восполнения дефицита в зависимости от этой оценки.

Таблица 5.2

Рабочий пример стратегии пероральной регидратации у 12-месячного ребенка весом 10 кг.

Таблица 5.3

Требования к объему поддерживающей жидкости в зависимости от массы тела.

Использование назогастрального зонда для введения раствора ОРС является обычной, но не универсальной практикой. Это может позволить пероральную регидратацию детей, которые не будут пить раствор ОРС.Если у детей непрекращающаяся рвота раствором ОРС, непрерывная инфузия через назогастральный зонд может улучшить переносимость, но исследования этого метода введения ОРТ отсутствуют. Установка назогастрального зонда может быть несколько неприятной или беспокоящей детей. Возможны осложнения, связанные с назогастральным кормлением. 96 Эти опасения необходимо было сбалансировать с альтернативой ВВТ, которая также может быть связана с дистрессом и осложнениями, такими как флебит или флегмона.ГРР сочла, что введение назогастрального раствора было разумной и, возможно, предпочтительной альтернативой ВВТ для некоторых детей. Однако каждый случай необходимо оценивать по существу. Кроме того, следует провести исследования, сравнивающие терапию через назогастральный зонд с ВВТ.

Рекомендации по пероральной регидратации

У детей с клинической дегидратацией, включая гипернатриемическую дегидратацию:

*

В BNF для детей (BNFC) издание 2008 года перечислены следующие продукты с этим составом: Dioralyte® Релиф, Электролад® и Раполит®.

Рекомендация исследования

У детей, которые не переносят пероральную регидратационную терапию, является ли введение раствора ОРС через назогастральный зонд экономически эффективным, безопасным и приемлемым для лечения обезвоживания по сравнению с внутривенной инфузионной терапией?

Почему это важно

Пероральная регидратационная терапия обычно предпочтительнее внутривенной инфузионной терапии для регидратации у детей с гастроэнтеритом. Однако некоторые дети могут не переносить пероральную регидратационную терапию либо потому, что они не могут пить раствор ОРС в достаточном количестве, либо потому, что у них непрекращающаяся рвота.В таких случаях раствор ОРС можно вводить через назогастральный зонд, а не переходить на внутривенную инфузионную терапию. Это решает проблему отказа от решения ORS. Непрерывное вливание раствора ОРС через назогастральный зонд может снизить риск рвоты. Необходимо хорошо проведенное рандомизированное контролируемое исследование для оценки экономической эффективности, безопасности и приемлемости регидратации с использованием введения раствора ОРС через назогастральный зонд по сравнению с внутривенной инфузионной терапией.

5.4. Внутривенная инфузионная терапия (ВВТ)

Введение

Хотя большинство детей с обезвоживанием можно успешно лечить с помощью ОРТ, иногда может быть показана ВВТ. У детей с гиповолемическим шоком может потребоваться немедленная ВВТ. По разным причинам ОРТ может оказаться безуспешным, поэтому может потребоваться ИВТ. ГРР рассмотрела показания к началу ИВТ, скорость, с которой следует проводить внутривенную регидратацию, выбор жидкости для внутривенного введения и возможность перехода от ИВТ к ОРТ для завершения процесса регидратации.

Систематический поиск литературы выявил 381 публикацию и 26 статей, которые были отобраны для рецензирования. Вторичный скрининг этих исследований привел к тому, что четыре исследования были окончательно включены в качестве доказательств; однако эти исследования были низкого качества или давали косвенные данные для обоснования вопросов. Большинство вопросов, включенных в этот раздел, не дали доказательств достаточного качества, на которых можно основывать рекомендации. Таким образом, рекомендации, разработанные в этом разделе, в основном основаны на сочетании исследований, не относящихся к РКИ, данных наблюдений, отдельных отчетов и консенсусного мнения экспертов.

Клинические вопросы

Каковы показания для начала ИВТ для регидратации?

Обзор фактических данных

Не выявлено исследований, подтверждающих показания к началу ИВТ у детей с обезвоживанием по консенсусному решению. Группа полностью приняла установленную практику в отношении начального ведения пациентов с шоком. 97 Следовательно, всем детям с гиповолемическим шоком вследствие обезвоживания требуется ИВТ. Пациенты с тяжелым обезвоживанием могут подвергаться риску развития шока. Как обсуждалось в главе 4, клинические признаки, связанные с тяжелым обезвоживанием, могут частично совпадать с симптомами, связанными с шоком. ГРР сочла, что если клиницист не уверен, действительно ли ребенок находится в состоянии шока, ему следует провести ИВТ.

GDG согласилась с этим. хотя ОРТ была рекомендована в качестве лечения первой линии обезвоживания.иногда это было безуспешно. В тех случаях, когда, несмотря на соответствующее лечение раствором ОРС, состояние гидратации ребенка не улучшается или имеются признаки ухудшения, может потребоваться ИВТ. Например, ребенок может не переносить необходимое количество перорального (или, возможно, через назогастральный зонд) раствора ОРС.

Однако решение об использовании ИВТ следует принимать только после тщательной оценки состояния ребенка и тщательного рассмотрения вопроса о том, действительно ли ОРТ неэффективна.Также важно, чтобы состояние гидратации ребенка тщательно и регулярно контролировалось.

Рекомендации по внутривенной инфузионной терапии для лечения обезвоживания

Используйте внутривенную инфузионную терапию при клиническом обезвоживании, если:

  • шок подозревается или подтвержден трубка.

Клинические вопросы

Какова схема экстренной ВВТ при шоке, вызванном обезвоживанием? Каков оптимальный состав жидкости для ИВТ при обезвоживании?

Для лечения обезвоживания и шока применялся ряд схем ВВТ и жидкостей.Жидкости включали лактат Рингера и физиологический раствор в различных концентрациях.

Обзор фактических данных

Не было выявлено исследований, в которых специально рассматривался вопрос о немедленной схеме ВВТ у детей с гиповолемическим шоком. Что касается второго вопроса, было обнаружено одно РКИ хорошего качества, в котором 0,9% солевой раствор плюс 2,5% декстроза (NS) сравнивали с 0,45% физиологическим раствором плюс 2,5% декстроза (N/2) для лечения обезвоживания.

В отсутствие каких-либо прямых доказательств для ответа на первый вопрос была собрана информация из различных исследований, в которых описывались схемы введения жидкости при лечении обезвоживания у детей с тяжелым обезвоживанием и/или шоком.Различные режимы приведены в .

Таблица 5.4

Инфузионные режимы, используемые для регидратации у детей в различных исследованиях.

Для определения оптимального состава жидкости для IVT было найдено одно исследование. Это было проспективное рандомизированное исследование 102 , проведенное в Австралии для определения того, снижает ли риск гипонатриемии использование 0,9% физиологического раствора вместо 0,45% солевого раствора. Дети с гастроэнтеритом в возрасте от 6 месяцев до 14 лет имели право на включение в исследование только после того, как их лечащий врач принял решение о лечении с помощью ВВТ, независимо от исследования.ВВТ назначали по поводу обезвоживания, если во время лечения в отделении неотложной помощи у детей возникала рвота или неадекватное потребление жидкости ротовой полости. Никто из детей не был сильно обезвожен. После регистрации участники были случайным образом распределены для получения либо 0,9% физиологического раствора плюс 2,5% декстрозы (NS), либо 0,45% физиологического раствора плюс 2,5% декстрозы (N/2). Скорость инфузии определяется лечащим врачом. Используемые варианты представляли собой «протокол быстрого восполнения» (RRP), состоящий из 10 мл/кг в час в течение 4 часов, или протокол медленного восполнения, в котором дети восполняли дефицит жидкости на основе расчетного процента обезвоживания в течение 24-часового периода (в дополнение к жидкости для их обслуживания).Первичным изучаемым исходом была частота гипонатриемии, определяемая как уровень натрия в плазме < 135 ммоль/л. Авторы представили результаты отдельно для пациентов с гипонатриемией и пациентов с нормальным уровнем натрия в плазме, измеренным до начала ИВТ.

Всего в исследование было включено 102 ребенка. Из них 36% (37/102) страдали гипонатриемией до начала ИВТ. Средняя продолжительность болезни до поступления была больше в группе с гипонатриемией, чем в группе с нормальным содержанием натрия в плазме, но помимо этого не было статистически значимых различий в их исходных клинических характеристиках или результатах биохимических тестов.В общей сложности 51 ребенок был случайным образом распределен в каждую группу лечения. У пациентов с исходной гипонатриемией, получавших 0,45% раствор натрия хлорида ( n = 16), через 4 часа не было изменений среднего уровня натрия в плазме, но у пациентов с исходно нормальным содержанием натрия в плазме ( n = 35) наблюдалось значительное снижение в средней концентрации натрия через 4 часа (135 ± 1,8 ммоль/л против 137 ± 1,7 ммоль/л; P < 0,001). У детей с гипонатриемией, которым давали 0,9% физиологический раствор ( n = 21), наблюдалось значительное увеличение средней концентрации натрия (134 ± 2.1 ммоль/л против 132 ± 2,4 ммоль/л; P < 0,001), но у лиц с исходно нормальным содержанием натрия в плазме ( n = 30) статистически значимых изменений не наблюдалось. [УД = 1+]

Обобщение доказательств

Не было выявлено исследований, в которых были бы получены прямые доказательства эффективности немедленной схемы ВВТ у детей с тяжелым обезвоживанием и/или гиповолемическим шоком. Тем не менее, процессы, отслеживаемые в различных исследованиях, позволяют предположить, что эти дети первоначально получали регидратацию лактатным раствором Рингера со скоростью 20–40 мл/кг в час в течение 1–2 часов или до улучшения артериального давления и пульсового объема. .

Данные другого РКИ [УД = 1+] свидетельствуют о том, что регидратация 0,9% солевым раствором IVT приводила к значительному увеличению среднего уровня натрия в плазме у детей с гипонатриемической дегидратацией, в то время как использование 0,45% солевого раствора не корректировало эту аномалию. Более того, использование 0,45% физиологического раствора было связано со значительным снижением концентрации натрия в плазме у пациентов с нормальной концентрацией натрия в плазме до ВВТ, в то время как использование 0,9% физиологического раствора не было.

Клинические вопросы

Сколько жидкости требуется во время регидратации с помощью ВВТ и как быстро ее следует вводить? Есть ли место для «быстрой регидратационной терапии»?

Не было найдено ни одного исследования, которое предоставило бы прямые доказательства объема дефицита или продолжительности, в течение которой следует проводить внутривенную регидратацию.Для второй части вопроса были определены три статьи.

Обзор доказательств

Во всех трех исследованиях рассматривалась роль «быстрой регидратационной терапии» или восполнения дефицита жидкости в течение короткого периода времени у детей с тяжелым обезвоживанием (без шока), которые не могли переносить пероральные жидкости.

Первым было проспективное исследование с историческим контролем, проведенное в Австралии 103 для оценки эффективности быстрой регидратации с внутривенным введением жидкости или с помощью ОРТ (вводимой через назогастральный зонд) при лечении детей с умеренным обезвоживанием.Критерии включения: возраст от 6 месяцев до 16 лет, продолжительность заболевания менее 48 часов, наличие рвоты и диареи с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, нормальная частота дыхания и уровень сознания, CRT менее 2 секунд. Всем участникам первоначально давали пробу пероральных жидкостей с использованием Gastrolyte-R® или яблочного сока, разведенного до 25% (2,5 г углеводов, 1,25 мг натрия, 20 мг калия), если первый был отклонен. Родители были проинформированы медсестрами о важности начальной пероральной регидратации.Детям с умеренным обезвоживанием, которые не могли переносить 100 мл пероральной жидкости в течение 1 часа (50 мл для детей младше 2 лет), проводили быструю регидратацию. Варианты введения: внутривенно с использованием физиологического раствора N/2 + 2,5% декстроза в течение 2 часов по 20 мл/кг в час или через назогастральный зонд с Гастролитом-Р с той же скоростью. После быстрой регидратации детям давали еще одну пробную дозу 100 мл пероральной жидкости (50 мл для детей младше 2 лет) в течение 1 часа. Дети, которые переносили и удовлетворяли критериям выписки, были выписаны, а те, кто не переносил перорально, были госпитализированы для продолжения регидратации.Группу исторического контроля составили дети, поступившие 2 года назад в ту же больницу с аналогичным диагнозом, и их истории болезни были проверены для сбора данных. Этим детям был назначен нестандартный режим начального пробного введения пероральной жидкости, в противном случае им была проведена регидратация внутривенно в течение 24 часов. Специального обучения по пероральной инфузионной терапии для родителей не проводилось, и объем потребляемой жидкости оценивался на основании отчетов родителей. Сообщаемые исходы включали госпитализацию, выписку через 8 часов или менее после поступления в отделение неотложной помощи и повторное обращение, требующее госпитализации в течение 48 часов после выписки из отделения неотложной помощи.Исходы были измерены для пациентов с умеренным обезвоживанием, а также для пациентов с легким обезвоживанием. Пациенты, получавшие регидратацию внутривенно или через назогастральный зонд, анализировались вместе. [УД = 2-]

В этом исследовании 145 пациентов были включены в группу вмешательства (быстрая регидратация) и 170 в контрольную группу (регидратация внутривенно в течение 24 часов). Две группы были схожи по возрасту и полу, но в группу вмешательства было включено значительно больше детей с умеренным обезвоживанием.При сравнении пациентов с умеренной дегидратацией только между двумя группами наблюдалось статистически значимое снижение частоты госпитализаций в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (55,8% против 96,3%; P <0,001). Кроме того, значительно больше пациентов в группе вмешательства были выписаны через 8 часов или раньше после поступления в отделение неотложной помощи (44,2% против 3,7%; P < 0,001). Не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте повторных обращений, требующих госпитализации в течение 48 часов после выписки из отделения неотложной помощи.Для пациентов с легким обезвоживанием в двух группах не наблюдалось статистически значимой разницы в вышеуказанных исходах. В группе вмешательства электролиты были проанализированы у 78 детей, и у 17 была обнаружена гипонатриемия при первоначальной оценке. У двух из этих пациентов уровень натрия в сыворотке крови был < 130 ммоль/л (128 и 125 ммоль/л). Однако они не страдали какими-либо осложнениями или клиническими последствиями, а уровень натрия в их сыворотке вернулся к нормальному уровню через 12 часов.

Второе исследование представляло собой проспективное когортное исследование, проведенное в США 104 , в котором оценивалась эффективность быстрой внутривенной регидратации у детей с легкой и умеренной дегидратацией вследствие гастроэнтерита в амбулаторном отделении больницы.Критериями включения были возраст не менее 6 мес, клинический диагноз острого гастроэнтерита с исключением других причин, рвота продолжительностью менее 48 часов с не менее чем пятью эпизодами в течение 24 часов, предшествующих поступлению, наличие нормального уровня натрия в сыворотке крови (130). –149 мэкв/л) и метаболический ацидоз (бикарбонат сыворотки < 18 мэкв/л) на момент поступления. Каждый пациент получал инфузию 20-30 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора в течение 1-2 часов с последующей пробной пероральной регидратацией.Детей, которых впоследствии рвало, госпитализировали для продолжения внутривенной регидратационной терапии, в то время как те, кто переносил пероральные жидкости, были выписаны с инструкциями по домашнему уходу. Чтобы определить переменные, которые могут выявить детей, которые не переносят пероральные жидкости после амбулаторной быстрой внутривенной регидратации, был проведен регрессионный анализ данных по двум группам детей — успешно переносящих пероральные жидкости и нуждающихся в госпитализации для продолжения ВВТ. [EL = 2−]

В это исследование была включена удобная выборка из 58 детей в возрасте от 6 месяцев до 13 лет (средний возраст 22 месяца).Клинически у одной трети детей было выявлено умеренное обезвоживание (дефицит 6–10 % массы тела), а у остальных – легкое обезвоживание. После быстрой амбулаторной внутривенной регидратации 16 пациентов (28%) не переносили пероральные жидкости, в то время как остальные 42 (72%) переносили перорально и были выписаны домой. Исходные характеристики этих двух групп не были описаны. Из выписанных пациентов 14% (6/42) были повторно госпитализированы из-за рецидивирующей рвоты и обезвоживания. Значительно более высокая доля детей, которые не переносили перорально после быстрой внутривенной регидратации, имели метаболический ацидоз (69% против 2%; P < 0.001) и были умеренно обезвожены (56% против 24%; P < 0,01) по сравнению с пациентами, выписанными домой. Между двумя группами не было различий в отношении возраста и тяжести диареи или рвоты.

В другом несравнительном исследовании, проведенном в Канаде, приняли участие 105 детей в возрасте от 1 до 6 лет с обезвоживанием легкой или средней степени тяжести на фоне гастроэнтерита. Дети были включены, если у них была диарея и/или рвота в течение менее 5 дней с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, нормальный нутриционный статус и неспособность удерживать небольшое количество прозрачной жидкости или отказ от ее приема.Исключались дети, принимавшие лекарства, имеющие основное заболевание и имеющие нарушения электролитного баланса. Первоначально была предпринята попытка регидратации с небольшим количеством прозрачных жидкостей (авторы не уточнили, как они определили «прозрачную жидкость»), и если жидкость была отклонена или у ребенка была рвота, ребенок рассматривался для участия в исследовании. IVT вводили путем введения 3,3% декстрозы и 0,3% физиологического раствора со скоростью 10 мл/кг в час в течение 3 часов (всего 30 мл/кг). Во время ИВТ пациенты не получали ротовой жидкости.Выписка разрешалась при отсутствии клинических признаков обезвоживания, непрекращающейся рвоты, нормальном обследовании центральной нервной системы и если родители считали, что состояние ребенка улучшилось. [EL = 3]

Семнадцать детей (средний возраст 2,6 ± 1,7 года) соответствовали критериям включения в исследование. У всех была рвота в среднем за 2,1 ± 1,2 дня до поступления в отделение неотложной помощи, а у 10 из них в предшествующие 1,9 ± 1,9 дня была диарея. Семь детей имели не менее 6% обезвоживания и 7/12 (58.3%) имели легкий метаболический ацидоз с дефицитом оснований 5 или более. У всех пациентов после ВВТ наступило улучшение, и только у 6 из 17 после терапии была рвота. У одного пациента рвота продолжалась до 48 часов после ИВТ, и ему потребовался повторный курс ИВТ, после которого рвоты не было. Никто из пациентов не нуждался в госпитализации после выписки из отделения неотложной помощи.

Обзор доказательств

Отсутствовали доказательства хорошего качества клинической эффективности быстрой внутривенной регидратации у детей с гастроэнтеритом и умеренным или тяжелым обезвоживанием.Первое исследование с исторической контрольной группой [УД = 2-] показало, что быстрая регидратация с помощью ОРТ или ВВТ у детей с умеренным обезвоживанием приводит к значительному снижению частоты госпитализаций и увеличению числа выписок из отделения неотложной помощи в течение 8 часов после поступления. . Статистически значимой разницы в этих исходах в группе детей с легким обезвоживанием не наблюдалось. Результаты двух других исследований (плохо проведенное когортное исследование и несравнительное исследование) показали, что быстрая ВВТ эффективна для достижения регидратации у большинства детей с обезвоживанием.Однако исследуемая популяция в этих двух исследованиях не была однородной и включала детей с легким обезвоживанием. В когортном исследовании более 70% детей, получавших быструю регидратацию, были способны переносить пероральный прием, а у большинства детей, не переносивших пероральный прием, наблюдался метаболический ацидоз и/или умеренная дегидратация.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендациям

Не было четких доказательств оптимального режима внутривенного введения жидкости для лечения гиповолемического шока у обезвоженного ребенка с гастроэнтеритом.Однако широко распространено мнение, что независимо от причины шока следует немедленно ввести болюсное внутривенное введение жидкости. 97 , 106

В настоящее время основное внимание при обсуждении введения жидкости у пациентов с шоком уделяется оптимальному выбору жидкости. Это включает обсуждение кристаллоидных и коллоидных жидкостей, особенно в отношении пациентов с септицемией или пациентов в критическом состоянии. Использование растворов альбумина, в частности, вызывает споры. 107–109 Группа GDG считает, что для детей с шоком, вызванным обезвоживанием вследствие гастроэнтерита, 0,9% раствор хлорида натрия является подходящей и легкодоступной жидкостью для болюсного введения.

При гиповолемическом шоке, связанном с гастроэнтеритом, у большинства детей можно ожидать быстрого выздоровления после болюсного введения 20 мл/кг 0,9% раствора натрия хлорида. 97 , 106 Если немедленный ответ не наступает, следует ввести еще 20 мл/кг болюсно.При отсутствии быстрого ответа на болюсное введение жидкости важно рассмотреть, могут ли быть причиной другие факторы, помимо гиповолемии, например, септицемия. В этом случае следует обратиться за квалифицированной консультацией к педиатру-реаниматологу.

Что касается лечения обезвоживания (в отличие от шока) с помощью IVT, ГРР признала отсутствие данных клинических испытаний для информирования практики в этой области. Например, ВОЗ рекомендует использовать лактатный раствор Рингера для внутривенной регидратации.Было много дискуссий по поводу оптимального выбора внутривенных поддерживающих жидкостей для детей, особенно после того, как Национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) выпустило специальное предупреждение по этому вопросу в 2007 году. гипотонических растворов, таких как 0,18% хлорид натрия. Это отражало опасения по поводу риска гипонатриемии. 111

NPSA рекомендует использовать изотонические растворы, такие как 0,9% хлорид натрия с 5% глюкозой или без нее, для детей с рядом состояний, связанных с риском гипонатриемии, в том числе с диареей.Были некоторые разногласия по поводу рекомендаций NPSA. Использование 0,9% раствора хлорида натрия дает ребенку больше соли, чем можно найти в обычном рационе. Похоже, что большинство детей не испытывают побочных эффектов от такой повышенной нагрузки соли, но некоторые могут испытывать. 112 Была выражена озабоченность по поводу возможного риска гипернатриемии и гиперхлоремического ацидоза. Однако, поскольку гастроэнтерит связан с повышенной потерей солей, использование 0,9% раствора хлорида натрия у этих детей не вызывает сомнений.Кроме того, рекомендации NPSA подчеркивают важность тщательного мониторинга электролитов плазмы во время IVT.

GDG согласилась с рекомендациями NPSA по этому вопросу. Группа GDG также считает важным, чтобы клиницисты знали, что метаболический ацидоз может быть не связан с персистирующим шоком. Такая неверная интерпретация может привести к введению чрезмерного количества жидкости. 113

Как обсуждалось ранее в отношении ОРТ, обычно не существует точного способа определения точного дефицита жидкости и, следовательно, необходимого объема восполнения.Если считается, что ребенок находится в состоянии гиповолемического шока, его внутрисосудистый объем значительно уменьшился из-за потери жидкости. Для достижения этой стадии обычно считается, что они обезвожены не менее чем на 10%, т. е. они потеряли не менее 100 мл/кг общей жидкости организма. Группа GDG согласилась с тем, что после коррекции шока болюсным введением жидкости безопаснее всего предположить, что ребенок может быть обезвожен на 10%, и поэтому ему следует получать 100 мл/кг в качестве восполнения дефицита.

Для тех, кто обезвожен, но без шока, в соответствии с рекомендацией по ОРТ, объем 50 мл/кг внутривенно был признан GDG подходящим начальным объемом восполнения дефицита. Необходима регулярная переоценка, чтобы определить, достаточно ли этого для устранения признаков клинической дегидратации. Дальнейшая замена будет дана впоследствии, если это будет необходимо.

Группа GDG осознавала отсутствие высококачественных доказательств относительно оптимального периода времени, в течение которого следует вводить внутривенно жидкости детям с обезвоживанием.Общепризнано, что при ОРТ регидратацию можно и нужно проводить быстро – обычно в течение 4 часов. Традиционно внутривенная регидратация проводилась в течение 24 часов, и этот подход все еще широко используется. Эта практика, вероятно, развилась из опыта использования подкожной инфузионной терапии у детей в 1940-х годах. 114 В предупреждении NPSA о безопасности пациентов при внутривенных вливаниях для детей 110 указано, что дефицит жидкости следует восполнять в течение как минимум 24 часов.Это предупреждение было опубликовано с целью сведения к минимуму риска гипонатриемии при внутривенном введении детям. ГРР осознавала тот факт, что мнения относительно оптимальной скорости внутривенного восполнения жидкости при обезвоживании, вызванном гастроэнтеритом, различаются, и широко пропагандируются более быстрые режимы регидратации. В 1996 г. Американская академия педиатрии рекомендовала модель быстрой регидратации, например введение 20 мл/кг или более в течение первого часа в зависимости от клинического состояния конкретного ребенка. 5 В течение многих лет ВОЗ выступала за быструю внутривенную регидратацию при тяжелом обезвоживании, рекомендуя введение 100 мл/кг в течение первых 6 часов и еще более быструю регидратацию у детей старшего возраста. 76 Группа GDG была осведомлена о растущей тенденции к использованию схем быстрой внутривенной регидратации у детей с гастроэнтеритом, о чем свидетельствуют исследования, перечисленные в . Утверждается, что быстрое внутривенное введение жидкости может улучшить перфузию желудочно-кишечного тракта, так что пероральное питание может быть восстановлено раньше, и что улучшение почечной перфузии может помочь в коррекции ацидоза и дисбаланса электролитов. 114 GDG известно об исследовании быстрой внутривенной регидратации, проводимом в настоящее время в Больнице для больных детей, Торонто, Канада (см. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00392145). В этом исследовании дети, поступающие в отделение неотложной помощи с обезвоживанием, вторичным по отношению к гастроэнтериту и нуждающиеся в внутривенной регидратации, были рандомизированы для получения 20 мл/кг 0,9% физиологического раствора болюсно в течение 1 часа или для «быстрой внутривенной регидратации», состоящей из 60 мл/кг 0,9 % нормального солевого болюса в течение 1 часа.Первичным показателем исхода в этом исследовании является клинический статус регидратации через 2 часа, а вторичные исходы включают продолжительность госпитализации и способность переносить пероральную регидратацию.

Группа GDG пришла к выводу, что в настоящее время невозможно дать клинические рекомендации по оптимальной скорости внутривенного введения жидкости детям с обезвоживанием вследствие гастроэнтерита. ГРР считает, что это чрезвычайно важный вопрос и приоритетная область исследований. Поэтому была дана исследовательская рекомендация относительно быстрой внутривенной регидратации.Важно отметить, что ГРР действительно рекомендовала раннее начало ПРТ для завершения регидратации, как только жидкость становится переносимой.

Группа GDG сочла важным измерять концентрацию электролитов в плазме исходно при начале IVT и регулярно после этого. Предупреждение о безопасности пациентов NPSA при внутривенном введении детям подчеркивает важность регулярного контроля концентрации натрия в плазме, чтобы избежать опасной гипонатриемии или гипернатриемии. 110 ГРР не сочла, что может дать точные рекомендации о частоте проведения анализов крови, и это будет зависеть как от результатов предыдущих анализов, так и от конкретных факторов риска в отдельных случаях.Более того, он не считал, что должен давать конкретные рекомендации о действиях, необходимых в случае наличия нарушений электролитного баланса. Следует рассмотреть возможность включения добавок калия в раствор жидкости для внутривенного введения после измерения концентрации калия в плазме. Все жидкие растворы, рекомендованные в этом руководстве, предварительно разбавлены калием с концентрацией 10 ммоль/л или 20 ммоль/л.

Группа GDG признала особые риски, связанные с гипернатриемической дегидратацией при гастроэнтерите, и важность безопасного лечения.В таких случаях следует обратиться за советом к специалисту по управлению инфузионной системой. Достоверных доказательств относительной безопасности различных режимов жидкости обнаружено не было. Тем не менее, ГРР признала, что существует общее мнение о том, что у пациентов с клинически значимой гипернатриемией (концентрация натрия в плазме > 160 ммоль/л) восполнение дефицита жидкости следует проводить медленно (обычно в течение 48 часов) с использованием изотонического раствора (0,9% натрия хлорида). решение). Рекомендации NPSA относительно внутривенных инфузий заключаются в том, что уровень натрия в плазме должен снижаться с максимальной скоростью 0.5 ммоль/л в час или медленнее, если она преобладает более 5 дней. Поэтому у таких пациентов необходим частый контроль концентрации в плазме.

Рекомендации по внутривенной регидратационной терапии

При подозрении или подтвержденном шоке проводят быстрое внутривенное вливание 20 мл/кг 0,9% раствора хлорида натрия.

Если шок у ребенка остается после первой быстрой внутривенной инфузии:

Рассмотрите возможность консультации детского специалиста по интенсивной терапии, если ребенок остается в шоке после второй быстрой внутривенной инфузии

Когда симптомы и/или признаки шока исчезают после быстрой внутривенной инфузии, начать регидратацию с помощью внутривенной инфузионной терапии.

Если для регидратации требуется внутривенная инфузионная терапия (и при поступлении у ребенка нет гипернатриемии):

  • используйте изотонический раствор, такой как 0,9% хлорид натрия или 0,9% хлорид натрия с 5% глюкозой, для восполнения дефицита жидкости и поддерживающая терапия

  • для тех, кому требовалось быстрое внутривенное введение жидкости при подозрении или подтвержденном шоке, добавить 100 мл/кг для восполнения дефицита жидкости к поддерживающей потребности в жидкости и контролировать клинический ответ
  • для тех, у кого не было шока при поступлении , добавьте 50 мл/кг для восполнения дефицита жидкости к поддерживающей потребности в жидкости и контролируйте клиническую реакцию

  • измеряйте в плазме натрий, калий, мочевину, креатинин и глюкозу в начале, регулярно контролируйте и изменяйте состав жидкости или скорость введение при необходимости

  • рассмотреть вопрос о внутривенном введении калия после уровень калия известен.

Если ребенку с гипернатриемической дегидратацией требуется внутривенная инфузионная терапия:

  • получить срочную консультацию специалиста по управлению инфузионной системой

  • использовать изотонический раствор, такой как 0,9% хлорид натрия или 0,9% раствор натрия с хлоридом 5% глюкоза, для восполнения и поддержания дефицита жидкости

  • медленно восполнять дефицит жидкости – обычно в течение 48 часов

  • часто контролировать уровень натрия в плазме, стремясь снизить его до уровня менее 0.5 ммоль/л в час.

Рекомендация исследований по внутривенной регидратации

Является ли быстрая регидратация безопасной и рентабельной для детей, которым требуется внутривенная инфузионная терапия для лечения обезвоживания, по сравнению с обычной практикой регидратации в течение 24 часов?

Почему это важно

Большинству детей с клиническим обезвоживанием следует проводить пероральную регидратацию, но некоторым требуется внутривенная инфузионная терапия, поскольку они находятся в состоянии шока или не переносят пероральную регидратацию.Регидратацию с помощью пероральной регидратационной терапии обычно проводят в течение 4 часов. Регидратация с помощью внутривенной инфузионной терапии традиционно проводилась медленно – обычно в течение 24 часов. Национальное агентство по безопасности пациентов сообщило * , что внутривенное восполнение дефицита жидкости должно длиться более 24 часов или дольше. Следовательно, дети будут оставаться обезвоженными и находиться в больнице в течение длительного периода времени. ВОЗ рекомендует проводить внутривенную регидратацию за 3–6 часов. В настоящее время многие эксперты поддерживают быструю внутривенную регидратацию, предполагая, что она позволяет раньше начать пить пероральные жидкости и может сократить продолжительность стационарного лечения. Срочно необходимы рандомизированные контролируемые испытания для изучения безопасности и экономической эффективности схем быстрой внутривенной регидратации по сравнению с медленной внутривенной регидратацией.

*

Всемирная организация здравоохранения. Лечение диареи: руководство для врачей и других старших медицинских работников .Женева: ВОЗ; 2005 г. [whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf].

Клинические вопросы

Когда во время регидратации пациенты, получающие ИВТ, должны перейти на ОРТ?

Обзор фактических данных

В отсутствие каких-либо прямых доказательств для ответа на этот вопрос, снова была собрана информация из различных исследований, в которых описывались режимы введения жидкости, в которых раствор ОРС вводился после периода начальной ИВТ у детей с тяжелым обезвоживанием и/или шок.Различные режимы жидкости приведены в таблице. В этих исследованиях вначале вводили жидкость для быстрого внутривенного введения (например, 20–40 мл/кг в час), а ОРТ обычно вводили примерно через 1–2 часа для завершения процесса регидратации.

Сводка доказательств

Прямых доказательств своевременности перехода от ИВТ к ОРТ выявлено не было. Процессы, прослеживаемые в различных исследованиях, показывают, что детям с тяжелым обезвоживанием и/или гиповолемическим шоком первоначально регидратировали с помощью ВВТ в течение 1-2 часов или до улучшения артериального давления и пульсового объема, а ОРТ обычно вводили после этого периода для завершить процесс регидратации.

Перевод GDG из фактических данных в рекомендацию

В текущей практике GDG считает, что после начала ИВТ дети часто остаются в больнице в течение длительного времени, например, 24 часа или более. Хотя официальные исследования недоступны, тем не менее, клинические исследования показали успех схем, в которых дети с шоком или тяжелым обезвоживанием вследствие гастроэнтерита получали ИВТ в течение 1–2 часов с последующей регидратацией в виде ОРТ. Таким образом, имелись некоторые доказательства (1) в поддержку раннего введения ОРТ у пациентов, нуждающихся в первоначальной внутривенной регидратации.ГРР согласилась с тем, что если ребенок способен переносить пероральный прием, ИВТ следует прекратить как можно скорее, а дальнейшую регидратацию завершить только ОРТ. Это было желательно, поскольку уменьшало риск длительного внутривенного введения жидкости. ГРР также ожидала, что раннее внедрение ПРТ может снизить потребность в госпитализации и облегчить раннюю выписку из больницы.

Рекомендация по переходу на ОРТ во время внутривенной инфузионной терапии

Попытка раннего и постепенного введения оральной регидратации во время внутривенной инфузионной терапии.При хорошей переносимости прекратите внутривенное введение жидкости и завершите регидратацию с помощью пероральной регидратационной терапии.

Инфузия — диарея и рвота, вызванные гастроэнтеритом

5.1. Первичная профилактика обезвоживания

Клинические вопросы

Может ли пероральный прием жидкости предотвратить обезвоживание? Какие стратегии приема жидкости через рот наиболее эффективны для предотвращения обезвоживания?

Был предпринят поиск опубликованных исследований по предотвращению обезвоживания у детей с диареей и/или рвотой.Хотя может показаться само собой разумеющимся, что дополнительные жидкости могут предотвратить обезвоживание, эффективность этой стратегии нельзя предполагать. Кроме того, могут быть рассмотрены различные стратегии добавления жидкости.

Обзор фактических данных

После первичной проверки 206 статей и рефератов, выявленных в результате поиска литературы, было найдено 20 статей. Большинство этих исследований фактически оценивали эффективность пероральных жидкостей в лечении гастроэнтерита и обезвоживания, а не в профилактике обезвоживания.Было выявлено только одно профилактическое исследование. В этом исследовании продолжение грудного вскармливания и использование раствора ОРС в домашних условиях оценивались как потенциальные стратегии предотвращения обезвоживания.

В исследовании случай-контроль, проведенном в Бангладеш, 82 детей в возрасте от 1 до 35 месяцев были отобраны для включения в исследование, если у них была водянистая диарея в течение 6 дней или менее при первом обращении и они находились на грудном вскармливании до момента начала заболевания. диарея. Все они были оценены на наличие обезвоживания и классифицированы как «случаи» (с обезвоживанием от умеренной до тяжелой степени, если имело место определенное снижение эластичности кожи и наличие одного или нескольких из следующих признаков: запавшие глаза, отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов, запавший передний родничок). , быстрый и слабый пульс) или в качестве «контроля» (без обезвоживания или легкой степени обезвоживания, если они не соответствовали этим клиническим критериям).Использование ПРТ в домашних условиях определялось как предоставление либо расфасованного раствора ПРС, либо домашнего раствора соли и сахара. Информация о социально-экономических и демографических характеристиках, истории болезни и интервенциях по приему жидкости/кормления в домашних условиях была собрана с использованием апробированного в полевых условиях структурированного вопросника, заполняемого интервьюером. Случаи и контроли были набраны из одной и той же отчетной области. Предвзятость наблюдателя была уменьшена за счет ослепления интервьюеров в отношении проверяемой гипотезы и ослепления как матерей, так и интервьюера в отношении распределения случая и контроля.После анализа связи каждого интересующего фактора с обезвоживанием и выявления различных смешанных переменных был проведен логистический регрессионный анализ для выявления факторов, независимо связанных с обезвоживанием. [EL = 2+]

Было 285 случаев и 728 контролей. После исключения сопутствующих факторов (отсутствие материнского образования, рвота в анамнезе, высокая частота стула, молодой возраст и инфекция Vibrio cholerae ) риск обезвоживания был в пять раз выше у младенцев, матери которых прекратили грудное вскармливание, по сравнению с младенцами, матери которых продолжали кормить грудью. кормить грудью после начала диареи (ИЛИ 5.23; 95% ДИ от 1,37 до 9,99; P = 0,016). Точно так же риск обезвоживания был в 1,5 раза выше у младенцев, которые не получали ОРТ в домашних условиях, по сравнению с теми, кто получал обильную ОРТ (общий объем ≥ 250 мл) (ОШ 1,57; 95% ДИ от 1,08 до 2,29; P = 0,019 ). У младенцев, получавших меньшие количества ПРТ (≤ 250 мл) перед поступлением, риск обезвоживания был на 18 % выше по сравнению с теми, кто получал обильное ПРТ, но риск не был статистически значимым (ОШ 1,18; 95 % ДИ 0,84–1.66; P = 0,343).

Обобщение доказательств

Данные исследования случай-контроль [УД = 2+] показали, что прекращение грудного вскармливания у детей с гастроэнтеритом было связано с повышенным риском обезвоживания. Это исследование также показало, что прием пероральных добавок, начатый дома и в достаточном количестве, был связан со сниженным риском обезвоживания.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендациям

Доказательства, хотя и ограниченные, свидетельствуют о том, что продолжение грудного вскармливания и обеспечение пероральным введением жидкости детям с гастроэнтеритом снижает риск обезвоживания.Отсутствие доступных доказательств неудивительно, учитывая этические трудности проведения РКИ, сравнивающего введение и прекращение перорального приема жидкости. Учитывая, что пероральные жидкости эффективны при лечении обезвоженного ребенка, как обсуждалось в разделе 5.2, ГРР сочла разумным предположить, что обильные добавки жидкости эффективны для предотвращения обезвоживания. Хотя было признано, что некоторые дети могут предпочесть другие пероральные жидкости, раствор ОРС имеет преимущества (Раздел 5.3), поэтому его следует по возможности использовать для детей с повышенным риском обезвоживания (раздел 4.1).

5.3. Оптимальный состав и введение пероральных жидкостей

Хотя свойства раствора ОРС способствуют его эффективному всасыванию, другие жидкости также могут играть роль в лечении детей с гастроэнтеритом. Детям с диареей часто дают жидкости, отличные от раствора ОРС, и ГРР рассмотрела эту практику. В этом разделе также рассматриваются доказательства, касающиеся состава раствора ОРС.Было много споров относительно оптимальных компонентов и их концентраций в растворах ПРС. Наконец, ГРР рассмотрела стратегии введения пероральных жидкостей детям с обезвоживанием.

Первичная проверка 403 статей и рефератов, выявленных в результате систематического поиска литературы, привела к поиску 139 статей. После просмотра печатных копий этих исследований в этот раздел были наконец включены три исследования. В двух обзорах сравнивали раствор ПРС с высокой осмолярностью/высоким содержанием натрия с раствором ПРС с низкой осмолярностью/низким содержанием натрия, а в третьем обзоре сравнивали раствор ПРС на основе глюкозы с раствором ПРС на основе риса.Не было выявлено ни одного исследования, в котором были бы представлены данные об эффективности различных типов пероральных жидкостей (кроме раствора ПРС), различных схемах приема раствора ПРС для лечения обезвоживания или частоте и объеме перорального введения жидкости.

Клинический вопрос

Какие пероральные жидкости наиболее эффективны при лечении обезвоживания?

При опросе американских педиатров 86 , работающих в государственной и частной практике, а также персонала детской больницы в Бостоне, до 90% сообщили, что они рекомендовали бы детям с диареей использовать прозрачные жидкости, отличные от раствора ОРС.Кстати, такая практика распространена в Великобритании. Хотя раствор ОРС был тщательно изучен и показал себя высокоэффективной жидкостью для лечения обезвоживания, другие жидкости, такие как водопроводная вода или фруктовые соки, также могут быть эффективными.

Обзор фактических данных

Не было найдено ни одного опубликованного исследования, в котором изучалась бы эффективность жидкостей, отличных от раствора ОРС, при лечении обезвоживания. Однако одно исследование 87 охарактеризовало состав широкого спектра легкодоступных жидкостей и напитков промышленного производства.Анализ включал водопроводную воду и около 90 коммерческих «прозрачных» жидкостей, включая супы, соки, напитки с фруктовыми вкусами и газированные напитки. Концентрация натрия колебалась от 0,1 до 251 ммоль/л, концентрация калия — от 0,0 до 65 ммоль/л, осмоляльность — от 246 до 2000 мОсм/л. Среди протестированных фруктовых соков (яблочный, виноградный, лимонный, апельсиновый) ни в одном из них концентрация натрия не превышала 10 ммоль/л, а концентрация калия не превышала 24 ммоль/л. Осмоляльность протестированных супов колебалась от 293 до 543 мОсм/л.Супы, приготовленные из кристаллов, имели несколько более высокую осмоляльность, чем супы, приготовленные из жидких концентратов.

Сводка фактических данных

Не было найдено исследований по оценке эффективности соков, водопроводной воды или других коммерческих прозрачных жидкостей при лечении обезвоживания. Данные одного поперечного исследования показали большие различия в концентрации натрия и калия, а также в осмолярности легко доступных коммерческих прозрачных жидкостей, таких как соки, супы и газированные напитки.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендации

Несмотря на отсутствие клинических испытаний эффективности других жидкостей, кроме раствора ОРС, при лечении обезвоживания, GDG сочла, что состав таких жидкостей в целом не соответствует требованиям. При обезвоживании, вызванном гастроэнтеритом, необходимо возмещение как воды, так и электролитов, а жидкости в растворах, отличных от ОРС, обычно не содержат соответствующих компонентов. Раствор ОРС считался подходящей жидкостью для пероральной регидратации.

Клинический вопрос

Каков наиболее эффективный состав раствора ОРС?

Раствор ПРС был изготовлен с использованием ряда компонентов в различных концентрациях. Были включены различные органические растворенные вещества, такие как глюкоза, крахмал и аминокислоты. Хлорид натрия использовался в различных концентрациях. Часто включаются другие несущественные компоненты, включая калий, бикарбонат и ацетат. Было проведено много исследований для оценки эффективности и безопасности этих различных решений.Две ключевые области исследований были сосредоточены на оптимальной концентрации натрия/осмолярности в растворе ПРС и на относительной эффективности глюкозы по сравнению с рисовым крахмалом в качестве органической составляющей раствора ПРС.

Состав исходного раствора ПРС ВОЗ (глюкоза 111, натрий 90, калий 20, хлорид 80 и бикарбонат 30, все в ммоль/л) был выбран таким образом, чтобы можно было использовать один раствор, который эффективно лечил бы обезвоживание, вторичное по отношению к диарее вызванные различными инфекционными агентами и приводящие к различной степени потери электролитов. 19 Однако в развитых странах вирусный гастроэнтерит является распространенным явлением и связан с менее серьезными потерями солей, поэтому возникла обеспокоенность тем, что содержание натрия в исходном растворе ПРС ВОЗ может быть чрезмерным. 88 С 1970-х годов усилия были сосредоточены на повышении эффективности раствора ОРС путем изменения его состава. Было обнаружено, что растворы с более высокими концентрациями котранспортеров (таких как сахара) и более высокой осмолярностью снижали, а не увеличивали абсорбцию натрия и воды в кишечнике.Кроме того, при их использовании сообщалось о гипернатриемии. Текущая рецептура раствора ПРС ВОЗ, принятая в 2002 г. (глюкоза 75, натрий 75, калий 20, хлорид 65 и цитрат 10, все в ммоль/л), сохраняет молярное соотношение натрия к глюкозе 1:1, что имеет решающее значение для эффективного совместного транспорта. натрия. Он имеет пониженную осмолярную нагрузку (245 мОсм/л) по сравнению с исходным составом (311 мОсм/л). Он также имеет более длительный срок хранения предварительно смешанной смеси из-за содержания цитрата.

Поиск данных по этому вопросу был ограничен и включал только те исследования, в которых сравнивалась эффективность раствора ПРС с высокой осмолярностью/низким содержанием натрия с раствором ПРС с низкой осмолярностью/низким содержанием натрия или раствора ПРС на основе глюкозы с раствором риса. на основе раствора ОРС.Данные о других типах растворов ПРС с использованием других углеводных субстратов или органических заменителей, таких как злаки или аминокислоты, в этом разделе не рассматривались, поскольку эти продукты недоступны в Великобритании и в настоящее время не рекомендуются ВОЗ.

Обзор фактических данных

Было включено три систематических обзора – два 89 , 90 предоставили доказательства эффективности раствора ПРС с низким содержанием натрия/низкой осмолярности по сравнению с раствором ПРС с высоким содержанием натрия/высокой осмолярностью, в то время как в третьем обзоре 91 сравнивали раствор ПРС на основе риса с раствором ПРС на основе глюкозы.

В одном систематическом обзоре 89 сравнивалась эффективность ранее рекомендованного ВОЗ раствора ПРС (осмолярность 311 ммоль/л с содержанием натрия 90 ммоль/л) с раствором ПРС пониженной осмолярности (осмолярность 250 ммоль/л или менее с пониженным содержанием натрия) при лечение детей с острой диареей. Для включения рассматривались только РКИ с адекватной рандомизацией, тогда как квазирандомизированные испытания исключались. В число участников вошли дети с острой диареей (с историей менее 5 дней).Первичным интересующим исходом была необходимость «незапланированной» внутривенной инфузии в течение курса лечения, в то время как вторичными исходами были диурез, рвота и бессимптомная гипонатриемия (сывороточный натрий < 130 ммоль/л) во время последующего наблюдения. Результаты различных исследований были объединены с использованием модели с фиксированным эффектом. [УД = 1++]

В этот обзор было включено четырнадцать РКИ, проведенных в Египте (два), Бангладеш (три), Мексике (одно), Колумбии (одно), Индии (три), Панаме (одно) и США (один).Во все исследования были включены дети в возрасте до 5 лет, страдающие острой нехолерной диареей, за исключением трех испытаний, в которые были включены дети с холерой. В пять испытаний были включены дети с тяжелым обезвоживанием, а в пять других испытаний были включены дети с истощением. В девяти испытаниях сообщалось об адекватном сокрытии распределения, а в шести испытаниях было двойное слепое исследование. Потеря для последующего наблюдения составила менее 10% рандомизированных участников во всех испытаниях. Протокол этого обзора изначально определял пониженную осмолярность как < 250 мОсм/л, но в ходе пересмотра этот предел был увеличен до 270 мОсм/л или меньше, поскольку в некоторых испытаниях использовался этот более высокий предел определения.Осмолярность контрольной группы также была увеличена с 311 до 331 ммоль/л за счет включения двух дополнительных испытаний. Тем не менее, в обоих испытаниях концентрация натрия и глюкозы была аналогична рекомендуемому ВОЗ раствору ПРС. Поскольку количество стула измерялось различными способами с использованием разных единиц измерения в РКИ, их результаты были объединены и выражены в виде стандартизированной разницы средних.

Из 14 испытаний в 11 сообщалось о необходимости внеплановой ИВТ. В трех испытаниях сообщалось, что ни одному из детей не потребовалось внутривенное вливание, и, следовательно, нельзя было рассчитать отношение шансов.Результаты метаанализа других восьми испытаний ( n = , 1996 г.) показали значительное снижение потребности в дополнительной ИВТ у детей, получавших раствор низкоосмолярных ПРС, по сравнению с детьми, получавшими рекомендованные ВОЗ высокоосмолярные ПРС. раствор (ОШ 0,59; 95% ДИ от 0,45 до 0,79). Анализ чувствительности, проведенный в исследованиях, в которых сокрытие распределения было четко описано как адекватное, показал небольшую разницу в результатах для основного исхода. В одиннадцати испытаниях ( n = 1776) измеряли количество стула в течение периода регидратации, и объединенные результаты показали значительное снижение количества стула при использовании низкоосмолярного раствора ПРС (SMD -0.23; 95% ДИ от -0,33 до -0,14). Гипонатриемия и рвота во время регидратации были зарегистрированы в шести испытаниях каждое. Дети, получавшие раствор ПРС с пониженной осмолярностью, демонстрировали более низкую склонность к рвоте (ОШ 0,71; 95% ДИ от 0,55 до 0,92) по сравнению с группой, получавшей раствор ВОЗ ОРС, но не наблюдалось статистически значимой разницы в отношении наличия гипонатриемии (ОШ 1,44; 95). % ДИ от 0,93 до 2,24). Не было никаких доказательств статистической неоднородности ни для одного из результатов.

Во втором систематическом обзоре из США, 90 эффективность ОРТ оценивалась по сравнению с ИВТ у детей с гастроэнтеритом в развитых странах, получающих хорошее питание, после чего проводилось сравнение растворов ПРС с высоким содержанием натрия и растворов с низким содержанием натрия. — раствор ОРС натрия.Испытания включались, если они были опубликованы на английском языке, проводились среди хорошо питающихся детей в период с конца 1970-х до начала 1990-х годов и включали более десяти пациентов. Всего в этот обзор было включено 13 испытаний, и все они были проведены в США или Канаде — шесть РКИ ОРТ с группами ИВТ и семь РКИ без групп ИВТ (т. е. сравнение пероральных растворов с разным содержанием натрия). Возраст участников исследования варьировал от 3 месяцев до 3 лет, но в одно исследование были включены дети в возрасте от 1 месяца до 14 лет.Клиническая эффективность определялась как успех ОРТ в регидратации детей с гастроэнтеритом в течение 12-24 часов после начала лечения, а неудача определялась как необходимость использования ВВТ для регидратации. Высокое содержание натрия определяли как уровень натрия 90 ммоль/л, среднее — 50–75 ммоль/л и низкое — 26–45 ммоль/л. Безопасность измеряли по относительной частоте гипернатриемии (уровень натрия в сыворотке > 146 ммоль/л) и гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке < 132 ммоль/л), вызванных лечением. [УД = 1+]

Всего в восьми испытаниях (одно РКИ с группой ВВТ и семь испытаний без группы ВВТ) сравнивались растворы ПРТ с разным содержанием натрия, и их результаты представлены в этом разделе.Формула с высоким содержанием натрия имела самую низкую частоту неудач среди трех групп — 1,9% (95% ДИ от 0% до 5,4%), в то время как группа с низким содержанием натрия имела частоту неудач 3,6% (95% ДИ от 0% до 7,3%). ), а в группе со средним содержанием натрия частота неудач составила 5% (95% ДИ от 1,9% до 8,1%). Однако не было статистически значимых различий в частоте неудач в трех группах, получавших растворы ПРС с высоким, средним и низким содержанием натрия. Только одно исследование с группой ВВТ предоставило информацию о случаях гипо- и гипернатриемии. Сообщалось о трех случаях гипонатриемии, которые нормализовались в течение 24 часов после лечения.В другом исследовании без группы ИВТ сообщалось об одном случае гипонатриемии в группе с высоким содержанием натрия и по шести случаях в группах со средним и низким содержанием натрия. Оценки эффекта не могли быть рассчитаны для случаев гипонатриемии и гипернатриемии, потому что общее количество людей в каждой группе не было доступно. Кроме того, не было статистически значимых различий между растворами ПРС с высоким и низким содержанием натрия в отношении других исходов (прибавка в весе, объем, частота и продолжительность диареи или продолжительность пребывания в больнице).

В Кокрановском обзоре 91 сравнивали раствор ПРС на основе риса (50–80 г/л рисовой муки) с раствором ПРС ВОЗ на основе глюкозы (20 г/л глюкозы) для лечения диареи. Испытания включались только в том случае, если раствор ПРС на основе риса был приготовлен путем замены глюкозы в стандартном растворе ПРС ВОЗ 50–80 г/л рисовой муки, а концентрации всех остальных электролитов оставались прежними. Среди участников были как дети, так и взрослые с признаками обезвоживания вследствие острой диареи.Сообщаемые исходы включали количество стула в течение первых 24 часов, общий объем стула (с момента госпитализации до прекращения диареи) и продолжительность диареи. Для исследований у детей данные девочек были исключены из-за сложности измерения объема стула.

Из 22 больничных РКИ, включенных в этот обзор, 12 испытаний включали детей – пять с холерной и семь с нехолерной диареей. Четыре из этих испытаний были проведены в Бангладеш, два в Индии и по одному в Индонезии, Пакистане, Мексике, Чили, Перу и Египте.В два испытания были включены дети младше 6 месяцев, тогда как в другие испытания были включены дети старше 4–6 месяцев. Сокрытие распределения было адекватным в 15 из 22 исследований, в то время как в остальных исследованиях не сообщалось о методе рандомизации и сокрытия. Ни в одном из испытаний не сообщалось о том, были ли пациенты с тяжелым обезвоживанием рандомизированы или измерение исходов начиналось до или после начальной ИВТ. В шести испытаниях от 1 до 15% рандомизированных пациентов были исключены из окончательного анализа, но эти пациенты должны были продолжать наблюдаться, и их данные должны были быть включены с использованием анализа намерения лечить.Исходы анализировались отдельно для детей с холерной и нехолерной диареей. [УД = 1++]

Двенадцать исследований ( n = 2854) сообщали о продолжительности диареи у детей младше 5 лет, страдающих нехолерной диареей. Результаты метаанализа показывают, что у детей, получавших раствор ПРС на основе риса, диарея была короче по сравнению с теми, кто получал раствор ПРС на основе глюкозы, но разница не была статистически значимой (WMD-1.26 дней; 95% ДИ от -4,4 до 1,9 дня). Также не было статистически значимых различий между двумя типами растворов ОРС в отношении результатов дефекации в первые 24 часа вмешательства (15 испытаний; ОМУ -4,3 г/кг; 95% ДИ от -9,4 до 0,8 г/кг). или общий объем стула (девять испытаний; ВМД -28,2 г/кг; 95% ДИ от -52,4 до 3,9 г/кг). У детей с холерой значительное снижение количества стула в течение 24 часов наблюдалось при приеме раствора ОРС на основе риса (четыре испытания; ВМД -67,4 г/кг; 95% ДИ от -94,3 до -40.5 г/кг). Только в одном испытании ( n = 48) сообщалось об общем объеме стула и продолжительности диареи у детей с холерой, которое показало значительное снижение обоих исходов при использовании раствора ОРС на основе риса.

Сводка фактических данных

Имеются данные из одного систематического обзора высокого качества [УД = 1++], свидетельствующие о значительном снижении потребности во внеплановых внутривенных вливаниях для лечения обезвоживания у детей с диареей при использовании раствора ПРС с низкой осмолярностью. по сравнению с ранее рекомендованным ВОЗ высокоосмолярным раствором ПРС.Более того, результаты показывают, что раствор ОРС с низкой осмолярностью приводит к большему уменьшению дефекации и рвоты. Различий в частоте гипонатриемии не наблюдалось. В другом систематическом обзоре [УД = 1+] сообщалось об отсутствии статистически значимой разницы между растворами ОРС с разным содержанием натрия с точки зрения неэффективности лечения (необходимости ИВТ) у детей с хорошим питанием, страдающих гастроэнтеритом и обезвоживанием. Также не было выявлено какой-либо последовательной тенденции в пользу растворов ПРС с высоким или низким содержанием натрия для регидратации.

Данные хорошо проведенного систематического обзора [УД = 1++] не выявили статистически значимых различий в объеме стула или продолжительности диареи при лечении детей с нехолерной диареей раствором ПРС на основе риса по сравнению с традиционным раствором глюкозы- на основе раствора ОРС. Однако у детей с холерой раствор ОРС на основе риса ассоциировался со снижением количества стула и продолжительности диареи.

Перевод GDG из свидетельства в рекомендацию

Раствор ПРС с пониженной осмолярностью (<270 мОсм/л) предпочтительнее растворов с высокой осмолярностью (>311 мОсм/л).Пониженная осмолярность раствора ОРС была связана с более низкой частотой неудачной регидратации, а также с большим снижением количества стула.

Исходный (до 2002 г.) раствор ВОЗ ORS имел промежуточную осмолярность 311 мОсм/л и концентрацию натрия 90 ммоль/л. В 2002 г. ВОЗ рекомендовала новую форму раствора ОРС с более низкой осмолярностью и концентрацией натрия (245 мОсм/л и 75 ммоль/л соответственно). По составу он ближе к растворам ОРС, обычно используемым в Великобритании (концентрация натрия 50–60 ммоль/л, осмолярность 240–250 мОсм/л; см. Ресурсы).

Таблица 5.1

Составы растворов ПРС ВОЗ и растворов ПРС, доступных в Великобритании.

Нет исследований, в которых бы сравнивался новый (2002 г.) раствор ВОЗ для ПРС с продуктами, которые в настоящее время используются в Великобритании. Поэтому неизвестно, существуют ли какие-либо клинически значимые различия между этими растворами, особенно в отношении неудачи регидратации, прекращения рвоты, продолжительности или объема дефекации или частоты симптоматической гипонатриемии. Важно учитывать гипонатриемию, так как было высказано предположение, что раствор ОРС с низким содержанием натрия может быть связан с гипонатриемией.Хотя в некоторых исследованиях предполагалось, что это может быть так, эффект не был статистически значимым, и не было сообщений о клинически значимой гипонатриемии с побочными эффектами, такими как судороги. Не было исследований с гипонатриемией в качестве основного исхода. Таким образом, ГРР пришла к выводу, что продукты с раствором ОРС, доступные в настоящее время в Великобритании, подходят для использования в ОРТ.

Раствор ПРС на основе злаков может иметь положительный эффект в снижении потерь при диарее по сравнению с раствором ПРС на основе глюкозы.Однако имеющиеся данные относились только к холере и были низкого качества. Раствор ОРС на рисовой основе в настоящее время недоступен в Великобритании. ГРР не сочла, что имеются доказательства в поддержку его использования.

Клинический вопрос

Какой режим пероральной жидкости следует использовать?

Не было выявлено исследований, в которых сравнивалась бы клиническая эффективность различных режимов пероральной жидкости при лечении обезвоженных детей с гастроэнтеритом. Аналогичным образом, не было исследований, специально посвященных оптимальному объему жидкости, используемой для регидратации, оптимальному пути введения (бутылка, химический стакан, чашка, ложка, шприц или назогастральный), частоте введения, временному интервалу, в течение которого регидратация следует попытаться, или показатели для повторного введения пероральных жидкостей после ИВТ.

Обзор фактических данных

Поскольку исследований, непосредственно отвечающих на этот вопрос, найдено не было, были включены данные из трех РКИ, в которых участвовали дети с обезвоживанием с основной целью сравнения различных растворов растворов ПРС. Исследуемые группы во всех трех испытаниях включали некоторых детей с тяжелым обезвоживанием и/или шоком, и всем этим детям была начата ОРТ после первоначальной регидратации с помощью ВВТ.

В первом многоцентровом исследовании 92 эффективность раствора ПРС с пониженной осмолярностью сравнивалась с эффективностью раствора ПРС ВОЗ до 2002 года.Дети с тяжелым обезвоживанием сначала получали регидратацию с помощью IVT в течение 2 часов, а затем рандомизировались на две группы, как только они могли принимать жидкости перорально. Во втором испытании 93 сравнивали пероральный электролитный раствор глюкозы с пероральным раствором сахарозы в эквимолярных концентрациях с использованием рекомендованной ВОЗ формулы электролита. У детей с тяжелым обезвоживанием (дефицит жидкости ≥ 10% массы тела) 70% расчетного дефицита жидкости было восполнено в течение первых 2 часов с помощью ВВТ, а дальнейшая регидратация была достигнута с помощью ОРТ.В третьем исследовании 94 оценивали безопасность и эффективность раствора ПРС на основе глицина по сравнению с раствором ПРС, не содержащим глицина. Детям с тяжелым обезвоживанием в обеих группах первоначально вводили ВВТ до нормализации артериального давления и пульса, а затем регидратацию завершали в течение 4 часов введением одного из двух растворов ОРС.

Сводка доказательств

Не проводилось исследований, в которых были бы получены прямые доказательства эффективности различных режимов перорального приема жидкости с точки зрения пути введения, частоты введения или объема используемой жидкости.Тем не менее, процедуры, использованные в исследованиях, позволяют предположить, что дети с гастроэнтеритом и тяжелым обезвоживанием могут быть успешно регидратированы с помощью ОРТ после первоначальной регидратации с помощью ВВТ. После первоначальной регидратации с помощью ВВТ ОРТ обычно вводили в течение 2–4 часов после начала регидратации.

Перевод GDG из фактических данных в рекомендацию

Не было никаких доказательств в поддержку рекомендаций относительно того, сколько жидкости следует давать и в течение какого периода времени при лечении обезвоженного ребенка.ВОЗ рекомендует проводить регидратацию в течение 4 часов. 20 ГРР согласилась с тем, что клинический опыт показал, что это в целом возможно. Считалось важным добиться регидратации как можно быстрее, но более быстрая регидратация могла быть связана с повышенным риском рвоты.

Традиционный подход к пероральной регидратации заключается в предложении раствора ОРС в небольших количествах через частые промежутки времени. Это показалось уместным советом, и ГРР согласилась, что это улучшит толерантность.

Учитывая, что точное определение степени обезвоживания невозможно, точный объем жидкости, необходимый для регидратации, нельзя точно рассчитать с самого начала. На самом мягком конце спектра обезвоживание может быть клинически незаметным. Вполне вероятно, что клинические признаки обезвоживания впервые проявляются у пациентов с потерей веса примерно на 3–5%. Дети, которые находятся в самом тяжелом конце спектра, могут потерять 10% или более своей массы тела. Таким образом, ГРР сочла, что разумным подходом к ребенку с клиническими проявлениями обезвоживания было исходное допущение 5% обезвоживания.Исходя из этого предположения, следует попытаться провести регидратацию, вводя 50 мл/кг в течение начального 4-часового периода регидратации. В некоторых случаях это может быть несколько больше, чем требуется, но это не будет иметь клинических последствий. У других детей с более тяжелым обезвоживанием 50 мл/кг может быть недостаточно. Поэтому было бы важно регулярно переоценивать состояние гидратации ребенка и, при необходимости, увеличивать конечный объем вводимой замещающей жидкости (см. рабочий пример на и ). Дети с тревожными симптомами или признаками (см. Таблицу 4.6) потребуется частая переоценка во время регидратации с корректировкой восполнения дефицита в зависимости от этой оценки.

Таблица 5.2

Рабочий пример стратегии пероральной регидратации у 12-месячного ребенка весом 10 кг.

Таблица 5.3

Требования к объему поддерживающей жидкости в зависимости от массы тела.

Использование назогастрального зонда для введения раствора ОРС является обычной, но не универсальной практикой. Это может позволить пероральную регидратацию детей, которые не будут пить раствор ОРС.Если у детей непрекращающаяся рвота раствором ОРС, непрерывная инфузия через назогастральный зонд может улучшить переносимость, но исследования этого метода введения ОРТ отсутствуют. Установка назогастрального зонда может быть несколько неприятной или беспокоящей детей. Возможны осложнения, связанные с назогастральным кормлением. 96 Эти опасения необходимо было сбалансировать с альтернативой ВВТ, которая также может быть связана с дистрессом и осложнениями, такими как флебит или флегмона.ГРР сочла, что введение назогастрального раствора было разумной и, возможно, предпочтительной альтернативой ВВТ для некоторых детей. Однако каждый случай необходимо оценивать по существу. Кроме того, следует провести исследования, сравнивающие терапию через назогастральный зонд с ВВТ.

Рекомендации по пероральной регидратации

У детей с клинической дегидратацией, включая гипернатриемическую дегидратацию:

*

В BNF для детей (BNFC) издание 2008 года перечислены следующие продукты с этим составом: Dioralyte® Релиф, Электролад® и Раполит®.

Рекомендация исследования

У детей, которые не переносят пероральную регидратационную терапию, является ли введение раствора ОРС через назогастральный зонд экономически эффективным, безопасным и приемлемым для лечения обезвоживания по сравнению с внутривенной инфузионной терапией?

Почему это важно

Пероральная регидратационная терапия обычно предпочтительнее внутривенной инфузионной терапии для регидратации у детей с гастроэнтеритом. Однако некоторые дети могут не переносить пероральную регидратационную терапию либо потому, что они не могут пить раствор ОРС в достаточном количестве, либо потому, что у них непрекращающаяся рвота.В таких случаях раствор ОРС можно вводить через назогастральный зонд, а не переходить на внутривенную инфузионную терапию. Это решает проблему отказа от решения ORS. Непрерывное вливание раствора ОРС через назогастральный зонд может снизить риск рвоты. Необходимо хорошо проведенное рандомизированное контролируемое исследование для оценки экономической эффективности, безопасности и приемлемости регидратации с использованием введения раствора ОРС через назогастральный зонд по сравнению с внутривенной инфузионной терапией.

5.4. Внутривенная инфузионная терапия (ВВТ)

Введение

Хотя большинство детей с обезвоживанием можно успешно лечить с помощью ОРТ, иногда может быть показана ВВТ. У детей с гиповолемическим шоком может потребоваться немедленная ВВТ. По разным причинам ОРТ может оказаться безуспешным, поэтому может потребоваться ИВТ. ГРР рассмотрела показания к началу ИВТ, скорость, с которой следует проводить внутривенную регидратацию, выбор жидкости для внутривенного введения и возможность перехода от ИВТ к ОРТ для завершения процесса регидратации.

Систематический поиск литературы выявил 381 публикацию и 26 статей, которые были отобраны для рецензирования. Вторичный скрининг этих исследований привел к тому, что четыре исследования были окончательно включены в качестве доказательств; однако эти исследования были низкого качества или давали косвенные данные для обоснования вопросов. Большинство вопросов, включенных в этот раздел, не дали доказательств достаточного качества, на которых можно основывать рекомендации. Таким образом, рекомендации, разработанные в этом разделе, в основном основаны на сочетании исследований, не относящихся к РКИ, данных наблюдений, отдельных отчетов и консенсусного мнения экспертов.

Клинические вопросы

Каковы показания для начала ИВТ для регидратации?

Обзор фактических данных

Не выявлено исследований, подтверждающих показания к началу ИВТ у детей с обезвоживанием по консенсусному решению. Группа полностью приняла установленную практику в отношении начального ведения пациентов с шоком. 97 Следовательно, всем детям с гиповолемическим шоком вследствие обезвоживания требуется ИВТ. Пациенты с тяжелым обезвоживанием могут подвергаться риску развития шока. Как обсуждалось в главе 4, клинические признаки, связанные с тяжелым обезвоживанием, могут частично совпадать с симптомами, связанными с шоком. ГРР сочла, что если клиницист не уверен, действительно ли ребенок находится в состоянии шока, ему следует провести ИВТ.

GDG согласилась с этим. хотя ОРТ была рекомендована в качестве лечения первой линии обезвоживания.иногда это было безуспешно. В тех случаях, когда, несмотря на соответствующее лечение раствором ОРС, состояние гидратации ребенка не улучшается или имеются признаки ухудшения, может потребоваться ИВТ. Например, ребенок может не переносить необходимое количество перорального (или, возможно, через назогастральный зонд) раствора ОРС.

Однако решение об использовании ИВТ следует принимать только после тщательной оценки состояния ребенка и тщательного рассмотрения вопроса о том, действительно ли ОРТ неэффективна.Также важно, чтобы состояние гидратации ребенка тщательно и регулярно контролировалось.

Рекомендации по внутривенной инфузионной терапии для лечения обезвоживания

Используйте внутривенную инфузионную терапию при клиническом обезвоживании, если:

  • шок подозревается или подтвержден трубка.

Клинические вопросы

Какова схема экстренной ВВТ при шоке, вызванном обезвоживанием? Каков оптимальный состав жидкости для ИВТ при обезвоживании?

Для лечения обезвоживания и шока применялся ряд схем ВВТ и жидкостей.Жидкости включали лактат Рингера и физиологический раствор в различных концентрациях.

Обзор фактических данных

Не было выявлено исследований, в которых специально рассматривался вопрос о немедленной схеме ВВТ у детей с гиповолемическим шоком. Что касается второго вопроса, было обнаружено одно РКИ хорошего качества, в котором 0,9% солевой раствор плюс 2,5% декстроза (NS) сравнивали с 0,45% физиологическим раствором плюс 2,5% декстроза (N/2) для лечения обезвоживания.

В отсутствие каких-либо прямых доказательств для ответа на первый вопрос была собрана информация из различных исследований, в которых описывались схемы введения жидкости при лечении обезвоживания у детей с тяжелым обезвоживанием и/или шоком.Различные режимы приведены в .

Таблица 5.4

Инфузионные режимы, используемые для регидратации у детей в различных исследованиях.

Для определения оптимального состава жидкости для IVT было найдено одно исследование. Это было проспективное рандомизированное исследование 102 , проведенное в Австралии для определения того, снижает ли риск гипонатриемии использование 0,9% физиологического раствора вместо 0,45% солевого раствора. Дети с гастроэнтеритом в возрасте от 6 месяцев до 14 лет имели право на включение в исследование только после того, как их лечащий врач принял решение о лечении с помощью ВВТ, независимо от исследования.ВВТ назначали по поводу обезвоживания, если во время лечения в отделении неотложной помощи у детей возникала рвота или неадекватное потребление жидкости ротовой полости. Никто из детей не был сильно обезвожен. После регистрации участники были случайным образом распределены для получения либо 0,9% физиологического раствора плюс 2,5% декстрозы (NS), либо 0,45% физиологического раствора плюс 2,5% декстрозы (N/2). Скорость инфузии определяется лечащим врачом. Используемые варианты представляли собой «протокол быстрого восполнения» (RRP), состоящий из 10 мл/кг в час в течение 4 часов, или протокол медленного восполнения, в котором дети восполняли дефицит жидкости на основе расчетного процента обезвоживания в течение 24-часового периода (в дополнение к жидкости для их обслуживания).Первичным изучаемым исходом была частота гипонатриемии, определяемая как уровень натрия в плазме < 135 ммоль/л. Авторы представили результаты отдельно для пациентов с гипонатриемией и пациентов с нормальным уровнем натрия в плазме, измеренным до начала ИВТ.

Всего в исследование было включено 102 ребенка. Из них 36% (37/102) страдали гипонатриемией до начала ИВТ. Средняя продолжительность болезни до поступления была больше в группе с гипонатриемией, чем в группе с нормальным содержанием натрия в плазме, но помимо этого не было статистически значимых различий в их исходных клинических характеристиках или результатах биохимических тестов.В общей сложности 51 ребенок был случайным образом распределен в каждую группу лечения. У пациентов с исходной гипонатриемией, получавших 0,45% раствор натрия хлорида ( n = 16), через 4 часа не было изменений среднего уровня натрия в плазме, но у пациентов с исходно нормальным содержанием натрия в плазме ( n = 35) наблюдалось значительное снижение в средней концентрации натрия через 4 часа (135 ± 1,8 ммоль/л против 137 ± 1,7 ммоль/л; P < 0,001). У детей с гипонатриемией, которым давали 0,9% физиологический раствор ( n = 21), наблюдалось значительное увеличение средней концентрации натрия (134 ± 2.1 ммоль/л против 132 ± 2,4 ммоль/л; P < 0,001), но у лиц с исходно нормальным содержанием натрия в плазме ( n = 30) статистически значимых изменений не наблюдалось. [УД = 1+]

Обобщение доказательств

Не было выявлено исследований, в которых были бы получены прямые доказательства эффективности немедленной схемы ВВТ у детей с тяжелым обезвоживанием и/или гиповолемическим шоком. Тем не менее, процессы, отслеживаемые в различных исследованиях, позволяют предположить, что эти дети первоначально получали регидратацию лактатным раствором Рингера со скоростью 20–40 мл/кг в час в течение 1–2 часов или до улучшения артериального давления и пульсового объема. .

Данные другого РКИ [УД = 1+] свидетельствуют о том, что регидратация 0,9% солевым раствором IVT приводила к значительному увеличению среднего уровня натрия в плазме у детей с гипонатриемической дегидратацией, в то время как использование 0,45% солевого раствора не корректировало эту аномалию. Более того, использование 0,45% физиологического раствора было связано со значительным снижением концентрации натрия в плазме у пациентов с нормальной концентрацией натрия в плазме до ВВТ, в то время как использование 0,9% физиологического раствора не было.

Клинические вопросы

Сколько жидкости требуется во время регидратации с помощью ВВТ и как быстро ее следует вводить? Есть ли место для «быстрой регидратационной терапии»?

Не было найдено ни одного исследования, которое предоставило бы прямые доказательства объема дефицита или продолжительности, в течение которой следует проводить внутривенную регидратацию.Для второй части вопроса были определены три статьи.

Обзор доказательств

Во всех трех исследованиях рассматривалась роль «быстрой регидратационной терапии» или восполнения дефицита жидкости в течение короткого периода времени у детей с тяжелым обезвоживанием (без шока), которые не могли переносить пероральные жидкости.

Первым было проспективное исследование с историческим контролем, проведенное в Австралии 103 для оценки эффективности быстрой регидратации с внутривенным введением жидкости или с помощью ОРТ (вводимой через назогастральный зонд) при лечении детей с умеренным обезвоживанием.Критерии включения: возраст от 6 месяцев до 16 лет, продолжительность заболевания менее 48 часов, наличие рвоты и диареи с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, нормальная частота дыхания и уровень сознания, CRT менее 2 секунд. Всем участникам первоначально давали пробу пероральных жидкостей с использованием Gastrolyte-R® или яблочного сока, разведенного до 25% (2,5 г углеводов, 1,25 мг натрия, 20 мг калия), если первый был отклонен. Родители были проинформированы медсестрами о важности начальной пероральной регидратации.Детям с умеренным обезвоживанием, которые не могли переносить 100 мл пероральной жидкости в течение 1 часа (50 мл для детей младше 2 лет), проводили быструю регидратацию. Варианты введения: внутривенно с использованием физиологического раствора N/2 + 2,5% декстроза в течение 2 часов по 20 мл/кг в час или через назогастральный зонд с Гастролитом-Р с той же скоростью. После быстрой регидратации детям давали еще одну пробную дозу 100 мл пероральной жидкости (50 мл для детей младше 2 лет) в течение 1 часа. Дети, которые переносили и удовлетворяли критериям выписки, были выписаны, а те, кто не переносил перорально, были госпитализированы для продолжения регидратации.Группу исторического контроля составили дети, поступившие 2 года назад в ту же больницу с аналогичным диагнозом, и их истории болезни были проверены для сбора данных. Этим детям был назначен нестандартный режим начального пробного введения пероральной жидкости, в противном случае им была проведена регидратация внутривенно в течение 24 часов. Специального обучения по пероральной инфузионной терапии для родителей не проводилось, и объем потребляемой жидкости оценивался на основании отчетов родителей. Сообщаемые исходы включали госпитализацию, выписку через 8 часов или менее после поступления в отделение неотложной помощи и повторное обращение, требующее госпитализации в течение 48 часов после выписки из отделения неотложной помощи.Исходы были измерены для пациентов с умеренным обезвоживанием, а также для пациентов с легким обезвоживанием. Пациенты, получавшие регидратацию внутривенно или через назогастральный зонд, анализировались вместе. [УД = 2-]

В этом исследовании 145 пациентов были включены в группу вмешательства (быстрая регидратация) и 170 в контрольную группу (регидратация внутривенно в течение 24 часов). Две группы были схожи по возрасту и полу, но в группу вмешательства было включено значительно больше детей с умеренным обезвоживанием.При сравнении пациентов с умеренной дегидратацией только между двумя группами наблюдалось статистически значимое снижение частоты госпитализаций в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (55,8% против 96,3%; P <0,001). Кроме того, значительно больше пациентов в группе вмешательства были выписаны через 8 часов или раньше после поступления в отделение неотложной помощи (44,2% против 3,7%; P < 0,001). Не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте повторных обращений, требующих госпитализации в течение 48 часов после выписки из отделения неотложной помощи.Для пациентов с легким обезвоживанием в двух группах не наблюдалось статистически значимой разницы в вышеуказанных исходах. В группе вмешательства электролиты были проанализированы у 78 детей, и у 17 была обнаружена гипонатриемия при первоначальной оценке. У двух из этих пациентов уровень натрия в сыворотке крови был < 130 ммоль/л (128 и 125 ммоль/л). Однако они не страдали какими-либо осложнениями или клиническими последствиями, а уровень натрия в их сыворотке вернулся к нормальному уровню через 12 часов.

Второе исследование представляло собой проспективное когортное исследование, проведенное в США 104 , в котором оценивалась эффективность быстрой внутривенной регидратации у детей с легкой и умеренной дегидратацией вследствие гастроэнтерита в амбулаторном отделении больницы.Критериями включения были возраст не менее 6 мес, клинический диагноз острого гастроэнтерита с исключением других причин, рвота продолжительностью менее 48 часов с не менее чем пятью эпизодами в течение 24 часов, предшествующих поступлению, наличие нормального уровня натрия в сыворотке крови (130). –149 мэкв/л) и метаболический ацидоз (бикарбонат сыворотки < 18 мэкв/л) на момент поступления. Каждый пациент получал инфузию 20-30 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора в течение 1-2 часов с последующей пробной пероральной регидратацией.Детей, которых впоследствии рвало, госпитализировали для продолжения внутривенной регидратационной терапии, в то время как те, кто переносил пероральные жидкости, были выписаны с инструкциями по домашнему уходу. Чтобы определить переменные, которые могут выявить детей, которые не переносят пероральные жидкости после амбулаторной быстрой внутривенной регидратации, был проведен регрессионный анализ данных по двум группам детей — успешно переносящих пероральные жидкости и нуждающихся в госпитализации для продолжения ВВТ. [EL = 2−]

В это исследование была включена удобная выборка из 58 детей в возрасте от 6 месяцев до 13 лет (средний возраст 22 месяца).Клинически у одной трети детей было выявлено умеренное обезвоживание (дефицит 6–10 % массы тела), а у остальных – легкое обезвоживание. После быстрой амбулаторной внутривенной регидратации 16 пациентов (28%) не переносили пероральные жидкости, в то время как остальные 42 (72%) переносили перорально и были выписаны домой. Исходные характеристики этих двух групп не были описаны. Из выписанных пациентов 14% (6/42) были повторно госпитализированы из-за рецидивирующей рвоты и обезвоживания. Значительно более высокая доля детей, которые не переносили перорально после быстрой внутривенной регидратации, имели метаболический ацидоз (69% против 2%; P < 0.001) и были умеренно обезвожены (56% против 24%; P < 0,01) по сравнению с пациентами, выписанными домой. Между двумя группами не было различий в отношении возраста и тяжести диареи или рвоты.

В другом несравнительном исследовании, проведенном в Канаде, приняли участие 105 детей в возрасте от 1 до 6 лет с обезвоживанием легкой или средней степени тяжести на фоне гастроэнтерита. Дети были включены, если у них была диарея и/или рвота в течение менее 5 дней с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, нормальный нутриционный статус и неспособность удерживать небольшое количество прозрачной жидкости или отказ от ее приема.Исключались дети, принимавшие лекарства, имеющие основное заболевание и имеющие нарушения электролитного баланса. Первоначально была предпринята попытка регидратации с небольшим количеством прозрачных жидкостей (авторы не уточнили, как они определили «прозрачную жидкость»), и если жидкость была отвергнута или у ребенка была рвота, ребенок рассматривался для участия в исследовании. IVT вводили путем введения 3,3% декстрозы и 0,3% физиологического раствора со скоростью 10 мл/кг в час в течение 3 часов (всего 30 мл/кг). Во время ИВТ пациенты не получали ротовой жидкости.Выписка разрешалась при отсутствии клинических признаков обезвоживания, непрекращающейся рвоты, нормальном обследовании центральной нервной системы и если родители считали, что состояние ребенка улучшилось. [EL = 3]

Семнадцать детей (средний возраст 2,6 ± 1,7 года) соответствовали критериям включения в исследование. У всех была рвота в среднем за 2,1 ± 1,2 дня до поступления в отделение неотложной помощи, а у 10 из них в предшествующие 1,9 ± 1,9 дня была диарея. Семь детей имели не менее 6% обезвоживания и 7/12 (58.3%) имели легкий метаболический ацидоз с дефицитом оснований 5 или более. У всех пациентов после ВВТ наступило улучшение, и только у 6 из 17 после терапии была рвота. У одного пациента рвота продолжалась до 48 часов после ИВТ, и ему потребовался повторный курс ИВТ, после которого рвоты не было. Никто из пациентов не нуждался в госпитализации после выписки из отделения неотложной помощи.

Обзор доказательств

Отсутствовали доказательства хорошего качества клинической эффективности быстрой внутривенной регидратации у детей с гастроэнтеритом и умеренным или тяжелым обезвоживанием.Первое исследование с исторической контрольной группой [УД = 2-] показало, что быстрая регидратация с помощью ОРТ или ВВТ у детей с умеренным обезвоживанием приводит к значительному снижению частоты госпитализаций и увеличению числа выписок из отделения неотложной помощи в течение 8 часов после поступления. . Статистически значимой разницы в этих исходах в группе детей с легким обезвоживанием не наблюдалось. Результаты двух других исследований (плохо проведенное когортное исследование и несравнительное исследование) показали, что быстрая ВВТ эффективна для достижения регидратации у большинства детей с обезвоживанием.Однако исследуемая популяция в этих двух исследованиях не была однородной и включала детей с легким обезвоживанием. В когортном исследовании более 70% детей, получавших быструю регидратацию, были способны переносить пероральный прием, а у большинства детей, не переносивших пероральный прием, наблюдался метаболический ацидоз и/или умеренная дегидратация.

Перевод GDG от фактических данных к рекомендациям

Не было четких доказательств оптимального режима внутривенного введения жидкости для лечения гиповолемического шока у обезвоженного ребенка с гастроэнтеритом.Однако широко распространено мнение, что независимо от причины шока следует немедленно ввести болюсное внутривенное введение жидкости. 97 , 106

В настоящее время основное внимание при обсуждении введения жидкости у пациентов с шоком уделяется оптимальному выбору жидкости. Это включает обсуждение кристаллоидных и коллоидных жидкостей, особенно в отношении пациентов с септицемией или пациентов в критическом состоянии. Использование растворов альбумина, в частности, вызывает споры. 107–109 Группа GDG считает, что для детей с шоком, вызванным обезвоживанием вследствие гастроэнтерита, 0,9% раствор хлорида натрия является подходящей и легкодоступной жидкостью для болюсного введения.

При гиповолемическом шоке, связанном с гастроэнтеритом, у большинства детей можно ожидать быстрого выздоровления после болюсного введения 20 мл/кг 0,9% раствора натрия хлорида. 97 , 106 Если немедленный ответ не наступает, следует ввести еще 20 мл/кг болюсно.При отсутствии быстрого ответа на болюсное введение жидкости важно рассмотреть, могут ли быть причиной другие факторы, помимо гиповолемии, например, септицемия. В этом случае следует обратиться за квалифицированной консультацией к педиатру-реаниматологу.

Что касается лечения обезвоживания (в отличие от шока) с помощью IVT, ГРР признала отсутствие данных клинических испытаний для информирования практики в этой области. Например, ВОЗ рекомендует использовать лактатный раствор Рингера для внутривенной регидратации.Было много дискуссий по поводу оптимального выбора внутривенных поддерживающих жидкостей для детей, особенно после того, как Национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) выпустило специальное предупреждение по этому вопросу в 2007 году. гипотонических растворов, таких как 0,18% хлорид натрия. Это отражало опасения по поводу риска гипонатриемии. 111

NPSA рекомендует использовать изотонические растворы, такие как 0,9% хлорид натрия с 5% глюкозой или без нее, для детей с рядом состояний, связанных с риском гипонатриемии, в том числе с диареей.Были некоторые разногласия по поводу рекомендаций NPSA. Использование 0,9% раствора хлорида натрия дает ребенку больше соли, чем можно найти в обычном рационе. Похоже, что большинство детей не испытывают побочных эффектов от такой повышенной нагрузки соли, но некоторые могут испытывать. 112 Была выражена озабоченность по поводу возможного риска гипернатриемии и гиперхлоремического ацидоза. Однако, поскольку гастроэнтерит связан с повышенной потерей солей, использование 0,9% раствора хлорида натрия у этих детей не вызывает сомнений.Кроме того, рекомендации NPSA подчеркивают важность тщательного мониторинга электролитов плазмы во время IVT.

GDG согласилась с рекомендациями NPSA по этому вопросу. Группа GDG также считает важным, чтобы клиницисты знали, что метаболический ацидоз может быть не связан с персистирующим шоком. Такая неверная интерпретация может привести к введению чрезмерного количества жидкости. 113

Как обсуждалось ранее в отношении ОРТ, обычно не существует точного способа определения точного дефицита жидкости и, следовательно, необходимого объема восполнения.Если считается, что ребенок находится в состоянии гиповолемического шока, его внутрисосудистый объем значительно уменьшился из-за потери жидкости. Для достижения этой стадии обычно считается, что они обезвожены не менее чем на 10%, т. е. они потеряли не менее 100 мл/кг общей жидкости организма. Группа GDG согласилась с тем, что после коррекции шока болюсным введением жидкости безопаснее всего предположить, что ребенок может быть обезвожен на 10%, и поэтому ему следует получать 100 мл/кг в качестве восполнения дефицита.

Для тех, кто обезвожен, но без шока, в соответствии с рекомендацией по ОРТ, объем 50 мл/кг внутривенно был признан GDG подходящим начальным объемом восполнения дефицита. Необходима регулярная переоценка, чтобы определить, достаточно ли этого для устранения признаков клинической дегидратации. Дальнейшая замена будет дана впоследствии, если это будет необходимо.

Группа GDG осознавала отсутствие высококачественных доказательств относительно оптимального периода времени, в течение которого следует вводить внутривенно жидкости детям с обезвоживанием.Общепризнано, что при ОРТ регидратацию можно и нужно проводить быстро – обычно в течение 4 часов. Традиционно внутривенная регидратация проводилась в течение 24 часов, и этот подход все еще широко используется. Эта практика, вероятно, развилась из опыта использования подкожной инфузионной терапии у детей в 1940-х годах. 114 В предупреждении NPSA о безопасности пациентов при внутривенных вливаниях для детей 110 указано, что дефицит жидкости следует восполнять в течение как минимум 24 часов.Это предупреждение было опубликовано с целью сведения к минимуму риска гипонатриемии при внутривенном введении детям. ГРР осознавала тот факт, что мнения относительно оптимальной скорости внутривенного восполнения жидкости при обезвоживании, вызванном гастроэнтеритом, различаются, и широко пропагандируются более быстрые режимы регидратации. В 1996 г. Американская академия педиатрии рекомендовала модель быстрой регидратации, например введение 20 мл/кг или более в течение первого часа в зависимости от клинического состояния конкретного ребенка. 5 В течение многих лет ВОЗ выступала за быструю внутривенную регидратацию при тяжелом обезвоживании, рекомендуя введение 100 мл/кг в течение первых 6 часов и еще более быструю регидратацию у детей старшего возраста. 76 Группа GDG была осведомлена о растущей тенденции к использованию схем быстрой внутривенной регидратации у детей с гастроэнтеритом, о чем свидетельствуют исследования, перечисленные в . Утверждается, что быстрое внутривенное введение жидкости может улучшить перфузию желудочно-кишечного тракта, так что пероральное питание может быть восстановлено раньше, и что улучшение почечной перфузии может помочь в коррекции ацидоза и дисбаланса электролитов. 114 GDG известно об исследовании быстрой внутривенной регидратации, проводимом в настоящее время в Больнице для больных детей, Торонто, Канада (см. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00392145). В этом исследовании дети, поступающие в отделение неотложной помощи с обезвоживанием, вторичным по отношению к гастроэнтериту и нуждающиеся в внутривенной регидратации, были рандомизированы для получения 20 мл/кг 0,9% физиологического раствора болюсно в течение 1 часа или для «быстрой внутривенной регидратации», состоящей из 60 мл/кг 0,9 % нормального солевого болюса в течение 1 часа.Первичным показателем исхода в этом исследовании является клинический статус регидратации через 2 часа, а вторичные исходы включают продолжительность госпитализации и способность переносить пероральную регидратацию.

Группа GDG пришла к выводу, что в настоящее время невозможно дать клинические рекомендации по оптимальной скорости внутривенного введения жидкости детям с обезвоживанием вследствие гастроэнтерита. ГРР считает, что это чрезвычайно важный вопрос и приоритетная область исследований. Поэтому была дана исследовательская рекомендация относительно быстрой внутривенной регидратации.Важно отметить, что ГРР действительно рекомендовала раннее начало ПРТ для завершения регидратации, как только жидкость становится переносимой.

Группа GDG сочла важным измерять концентрацию электролитов в плазме исходно при начале IVT и регулярно после этого. Предупреждение о безопасности пациентов NPSA при внутривенном введении детям подчеркивает важность регулярного контроля концентрации натрия в плазме, чтобы избежать опасной гипонатриемии или гипернатриемии. 110 ГРР не сочла, что может дать точные рекомендации о частоте проведения анализов крови, и это будет зависеть как от результатов предыдущих анализов, так и от конкретных факторов риска в отдельных случаях.Более того, он не считал, что должен давать конкретные рекомендации о действиях, необходимых в случае наличия нарушений электролитного баланса. Следует рассмотреть возможность включения добавок калия в раствор жидкости для внутривенного введения после измерения концентрации калия в плазме. Все жидкие растворы, рекомендованные в этом руководстве, предварительно разбавлены калием с концентрацией 10 ммоль/л или 20 ммоль/л.

Группа GDG признала особые риски, связанные с гипернатриемической дегидратацией при гастроэнтерите, и важность безопасного лечения.В таких случаях следует обратиться за советом к специалисту по управлению инфузионной системой. Достоверных доказательств относительной безопасности различных режимов жидкости обнаружено не было. Тем не менее, ГРР признала, что существует общее мнение о том, что у пациентов с клинически значимой гипернатриемией (концентрация натрия в плазме > 160 ммоль/л) восполнение дефицита жидкости следует проводить медленно (обычно в течение 48 часов) с использованием изотонического раствора (0,9% натрия хлорида). решение). Рекомендации NPSA относительно внутривенных инфузий заключаются в том, что уровень натрия в плазме должен снижаться с максимальной скоростью 0.5 ммоль/л в час или медленнее, если она преобладает более 5 дней. Поэтому у таких пациентов необходим частый контроль концентрации в плазме.

Рекомендации по внутривенной регидратационной терапии

При подозрении или подтвержденном шоке проводят быстрое внутривенное вливание 20 мл/кг 0,9% раствора хлорида натрия.

Если шок у ребенка остается после первой быстрой внутривенной инфузии:

Рассмотрите возможность консультации детского специалиста по интенсивной терапии, если ребенок остается в шоке после второй быстрой внутривенной инфузии

Когда симптомы и/или признаки шока исчезают после быстрой внутривенной инфузии, начать регидратацию с помощью внутривенной инфузионной терапии.

Если для регидратации требуется внутривенная инфузионная терапия (и при поступлении у ребенка нет гипернатриемии):

  • используйте изотонический раствор, такой как 0,9% хлорид натрия или 0,9% хлорид натрия с 5% глюкозой, для восполнения дефицита жидкости и поддерживающая терапия

  • для тех, кому требовалось быстрое внутривенное введение жидкости при подозрении или подтвержденном шоке, добавить 100 мл/кг для восполнения дефицита жидкости к поддерживающей потребности в жидкости и контролировать клинический ответ
  • для тех, у кого не было шока при поступлении , добавьте 50 мл/кг для восполнения дефицита жидкости к поддерживающей потребности в жидкости и контролируйте клиническую реакцию

  • измеряйте в плазме натрий, калий, мочевину, креатинин и глюкозу в начале, регулярно контролируйте и изменяйте состав жидкости или скорость введение при необходимости

  • рассмотреть вопрос о внутривенном введении калия после уровень калия известен.

Если ребенку с гипернатриемической дегидратацией требуется внутривенная инфузионная терапия:

  • получить срочную консультацию специалиста по управлению инфузионной системой

  • использовать изотонический раствор, такой как 0,9% хлорид натрия или 0,9% раствор натрия с хлоридом 5% глюкоза, для восполнения и поддержания дефицита жидкости

  • медленно восполнять дефицит жидкости – обычно в течение 48 часов

  • часто контролировать уровень натрия в плазме, стремясь снизить его до уровня менее 0.5 ммоль/л в час.

Рекомендация исследований по внутривенной регидратации

Является ли быстрая регидратация безопасной и рентабельной для детей, которым требуется внутривенная инфузионная терапия для лечения обезвоживания, по сравнению с обычной практикой регидратации в течение 24 часов?

Почему это важно

Большинству детей с клиническим обезвоживанием следует проводить пероральную регидратацию, но некоторым требуется внутривенная инфузионная терапия, поскольку они находятся в состоянии шока или не переносят пероральную регидратацию.Регидратацию с помощью пероральной регидратационной терапии обычно проводят в течение 4 часов. Регидратация с помощью внутривенной инфузионной терапии традиционно проводилась медленно – обычно в течение 24 часов. Национальное агентство по безопасности пациентов сообщило * , что внутривенное восполнение дефицита жидкости должно длиться более 24 часов или дольше. Следовательно, дети будут оставаться обезвоженными и находиться в больнице в течение длительного периода времени. ВОЗ рекомендует проводить внутривенную регидратацию за 3–6 часов. В настоящее время многие эксперты поддерживают быструю внутривенную регидратацию, предполагая, что она позволяет раньше начать пить пероральные жидкости и может сократить продолжительность стационарного лечения. Срочно необходимы рандомизированные контролируемые испытания для изучения безопасности и экономической эффективности схем быстрой внутривенной регидратации по сравнению с медленной внутривенной регидратацией.

*

Всемирная организация здравоохранения. Лечение диареи: руководство для врачей и других старших медицинских работников .Женева: ВОЗ; 2005 г. [whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf].

Клинические вопросы

Когда во время регидратации пациенты, получающие ИВТ, должны перейти на ОРТ?

Обзор фактических данных

В отсутствие каких-либо прямых доказательств для ответа на этот вопрос, снова была собрана информация из различных исследований, в которых описывались режимы введения жидкости, в которых раствор ОРС вводился после периода начальной ИВТ у детей с тяжелым обезвоживанием и/или шок.Различные режимы жидкости приведены в таблице. В этих исследованиях вначале вводили жидкость для быстрого внутривенного введения (например, 20–40 мл/кг в час), а ОРТ обычно вводили примерно через 1–2 часа для завершения процесса регидратации.

Сводка доказательств

Прямых доказательств своевременности перехода от ИВТ к ОРТ выявлено не было. Процессы, прослеживаемые в различных исследованиях, показывают, что детям с тяжелым обезвоживанием и/или гиповолемическим шоком первоначально регидратировали с помощью ВВТ в течение 1-2 часов или до улучшения артериального давления и пульсового объема, а ОРТ обычно вводили после этого периода для завершить процесс регидратации.

Перевод GDG из фактических данных в рекомендацию

В текущей практике GDG считает, что после начала ИВТ дети часто остаются в больнице в течение длительного времени, например, 24 часа или более. Хотя официальные исследования недоступны, тем не менее, клинические исследования показали успех схем, в которых дети с шоком или тяжелым обезвоживанием вследствие гастроэнтерита получали ИВТ в течение 1–2 часов с последующей регидратацией в виде ОРТ. Таким образом, имелись некоторые доказательства (1) в поддержку раннего введения ОРТ у пациентов, нуждающихся в первоначальной внутривенной регидратации.ГРР согласилась с тем, что если ребенок способен переносить пероральный прием, ИВТ следует прекратить как можно скорее, а дальнейшую регидратацию завершить только ОРТ. Это было желательно, поскольку уменьшало риск длительного внутривенного введения жидкости. ГРР также ожидала, что раннее внедрение ПРТ может снизить потребность в госпитализации и облегчить раннюю выписку из больницы.

Рекомендация по переходу на ОРТ во время внутривенной инфузионной терапии

Попытка раннего и постепенного введения оральной регидратации во время внутривенной инфузионной терапии.При хорошей переносимости прекратите внутривенное введение жидкости и завершите регидратацию с помощью пероральной регидратационной терапии.

Все, что вам нужно знать о приготовлении и использовании солевого раствора в домашних условиях ⋆ The Costa Rica News

Ребенок может стать обезвоженным из-за сильной диареи, гастроэнтерита или жары; все эти условия очень серьезны для несовершеннолетнего и должны быть рассмотрены немедленно. Симптомы те же: сухость во рту, глубокая слабость, сухость глаз и плач без слез.

Эксперты рекомендуют лечение , основанное на потреблении воды, чая, соков, кокосовой воды и сыворотки для полости рта.Если у вас нет под рукой аптеки, вы можете сделать сыворотку в домашних условиях. Соли для регидратации очень легко приготовить в домашних условиях. Это способ избежать обезвоживания, вызванного рвотой и диареей, а также вылечить его как у детей, так и у беременных женщин.

СОВЕТ: Получайте наши последние материалы,  , подписавшись на нашу рассылку новостей . Не пропустите важные новости   в Коста-Рике . Нажмите здесь .

Процедура приготовления:

1. Вскипятить литр воды в течение 20 минут. Дайте ему остыть.

2. В миске смешайте воду с следующие ингредиенты: 2 чайные ложки сахара, 1 ложка соли, 1 щепотка соды, сок 1 лимона.

3. Хорошо перемешать, пока все не растворится полностью. Подавать холодным.

4. Предлагайте ребенку столовую ложку сыворотки домашнего приготовления несколько раз в день, пока он не излечится от обезвоживания .

Важные факты:

1.Стойкость этой сыворотки максимум 24 часа, после чего выбросьте остатки и приготовьте новый литр сыворотки.

2 – соли для пероральной регидратации служат для восполнить потерю солей при диарее и рвоте.

3 – Сыворотка подходит для всех возрастов детей, для всех взрослых и беременных женщин.

4 – Домашняя сыворотка также может быть использована для домашних животных, когда это необходимо.

Важно знать, что в случае если у ребенка понос или рвота, сыворотку следует вводить после каждого рвота или эвакуация.Но необходимо знать, что сыворотка не остановите диарею и рвоту, это только увлажнит и восстановит жидкости и минеральные соли, которые были потеряны.

Дети и взрослые с диабетом не должны принимать сыворотки домашнего приготовления, если это не указано врачом.

Очень важно помнить, что если у ребенка рвота или диарея, вам следует как можно скорее обратиться к врачу или практикующему врачу.

ПОНРАВИЛОСЬ ЭТА СТАТЬЯ?  Подпишитесь на нашу рассылку, и мы будем присылать вам последние обновления , как только они станут доступны. Нажмите здесь .

Соли для пероральной регидратации ORS – Как приготовить соли для пероральной регидратации

Как приготовить Соли для пероральной регидратации Раствор ОРС в домашних условиях?

Если пакеты ОРС недоступны, смешайте раствор для пероральной регидратации. используя один из следующих рецептов; в зависимости от ингредиентов и емкости наличие:

Рецепт приготовления 1-литрового раствора ОРС с использованием сахара, соли и воды

  1. Чистая вода — 1 литр — 5 чашек (каждая чашка около 200 мл.)
  2. Сахар — шесть чайных ложек без горки
  3. Соль — половина чайной ложки без горки
  4. Перемешивайте смесь, пока сахар не растворится.


Домашнее решение подходит в большинстве случаев. Если диарея тяжелой степени, попросите в аптеке специальный пакет солей для пероральной регидратации. Следовать инструкции на упаковке внимательно. Выпейте глотками ОРС (или дайте раствор ОРС находящимся в сознании обезвоженному человеку) каждые 5 минут, пока мочеиспускание не станет нормальным.(это нормально мочиться четыре или пять раз в день.) Взрослые и большие дети должны выпивать не менее 3 кварт или литров ORS в день, пока они не поправятся. Если вас рвет, продолжайте пить ОРС. Ваше тело будет сохраняйте некоторые жидкости и соли, которые вам нужны, даже если вас рвет. Не забывайте делать глотки жидкости медленно. Охлаждение ORS может помочь. Если у вас диарея, продолжайте пить ОРС. Жидкости не будут увеличить диарею. Кто-то с симптомами сильного обезвоживания должен обратиться в неотложную помощь комнате или другом медицинском учреждении для внутривенного введения жидкостей (жидкости, вводимые непосредственно в вены через иглу), если это возможно.Если он может пить, он или она должны также выпить ОРС. Во время или после лечения обезвоживания, что бы ни вызывало также следует лечить диарею, рвоту или другие симптомы.

Замена инфузионной терапии

Первоначальной целью лечения обезвоживания является восстановление внутрисосудистого объема (фаза реанимации). Самый простой подход — заменить потери от обезвоживания 0,9%-ным солевым раствором. Это гарантирует, что введенная жидкость останется во внеклеточном (внутрисосудистом) компартменте, где она будет наиболее полезна для поддержания артериального давления и периферической перфузии.

Терапию можно начинать с быстрого болюсного введения 0,9% физиологического раствора для борьбы с начальным шоком. Но коррекция обезвоживания должна сопровождаться обеспечением поддерживающей жидкости. Ведь ребенок дышит, теряя через кожу свободную воду, и мочится! Как обсуждалось ранее, поддерживающая жидкость предоставляется как D5NS.

Ниже представлена ​​типичная последовательность событий при лечении ребенка с 10% обезвоживанием и НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ НАТРИЯ В СЫВОРОТКЕ. Ведение детей с уровнем натрия в сыворотке < 135 или > 145 мЭкв/л выходит за рамки данного обсуждения.

Этап 1: В отделении неотложной помощи у ребенка 10% обезвоживания. Артериальное давление низкое, а частота сердечных сокращений очень высокая. Этот ребенок в шоке. Цель состоит в том, чтобы быстро стабилизировать основные показатели жизнедеятельности; техническое обслуживание жидкости не рассматривается в настоящее время.

Ребенку вводят болюсно 20 мл/кг 0,9% физиологического раствора в течение 10–20 минут. Жизненно важные показатели стабилизируются (при необходимости болюс можно повторить).

Шаг 2: Пациент переведен в стационарное отделение.К этому времени уровни электролитов в сыворотке доступны, а концентрация натрия в сыворотке находится в пределах нормы. Последующая инфузионная терапия рассчитывается следующим образом:

Общая потеря жидкости у этого ребенка составила 10% от 10 кг или 1000 мл. Из них 200 мл уже влили в реанимацию, поэтому оставшийся дефицит составляет 800 мл.

Как правило, половина общего дефицита восполняется в течение первых восьми часов после приема, а оставшаяся часть жидкости вводится в течение следующих 16 часов. Таким образом, этому ребенку требуется 300 мл NS в ближайшие восемь часов (всего 500 мл) и еще 500 мл в следующие 16 часов.

Однако необходимо также вводить поддерживающую жидкость. Объем поддерживающей жидкости на 24 часа составляет 1000 мл (100 мл/кг х 10 кг). Это должно быть дано как D5NS, с нашим без калия, в зависимости от диуреза пациента. Если ребенок плохо мочится, повремените с добавлением калия.

Примечание №1: После того, как ребенок начал мочиться, к внутривенным жидкостям следует добавить KCl в концентрации 20 мэкв/л.

Примечание №2: Если у ребенка продолжается рвота или выраженная диарея, следует оценить объем продолжающейся потери жидкости и каждые несколько часов прибавлять к дефициту как 0.9% солевой раствор. В идеале подгузники должны быть взвешены. Если это невозможно, то следует использовать объем 50-100 мл на каждый стул у грудного ребенка и 100-200 мл у ребенка старшего возраста.

Примечание №3: Дегидратирующий компонент замещения жидкости ДОЛЖЕН быть представлен в виде 0,9% солевого раствора. НИКОГДА не используйте гипотонический солевой раствор, такой как D5 0,18% (пятый нормальный физиологический раствор), D5 0,3% (третий нормальный физиологический раствор) или даже D5 0,45% (полунормальный физиологический раствор) для коррекции обезвоживания. Обезвоживание и гиповолемия приводят к секреции антидиуретического гормона, который вызывает задержку свободной воды, а введение гипотонической заместительной жидкости может привести к потенциально опасной для жизни гипонатриемии.

Этап 3: Предположим, что ко второму дню госпитализации ребенок хорошо обезвожен, но его все еще тошнит, и он не хочет пить. Поддерживающие жидкости теперь могут быть продолжены как D5 NS с 20 мэкв/л KCl.

Важно
  1. Если вы лечите только обезвоживание (как при болюсном введении в отделении неотложной помощи), используйте 0,9% физиологический раствор.
  2. Если вы предоставляете только жидкость, можно использовать D5NS с 20 мэкв/л KCl.
  3. Оцените и замените текущие потери, если они значительны.

Дополнительная информация: гипернатриемия и гипонатриемия

Гематоэнцефалический барьер предотвращает быстрое движение растворенных веществ из или в мозг. С другой стороны, вода может свободно проходить через гематоэнцефалический барьер. Быстро развивающаяся гипонатриемия вызывает перемещение воды в головной мозг; и наоборот, гипернатриемия может привести к обезвоживанию и сморщиванию мозга.

Тяжелая, острая гипонатриемия может привести к отеку головного мозга с неврологическими симптомами, такими как изменение чувствительности, судороги и остановка дыхания.Это опасная для жизни неотложная медицинская помощь, требующая инфузии гипертонического раствора.

Острая гипернатриемия приводит к уменьшению объема головного мозга. Это может привести к субдуральному кровотечению из-за растяжения и разрыва мостиковых вен, идущих от твердой мозговой оболочки к поверхности головного мозга.

Со временем мозг может изменить внутриклеточное осмотическое давление, чтобы оно лучше соответствовало осмоляльности плазмы.

При персистирующей или медленно развивающейся гипонатриемии клетки головного мозга выделяют электролиты и органические осмолы, а увеличение объема головного мозга притупляется или его удается избежать.Неврологическая симптоматика отсутствует или слабо выражена.

При персистирующей гипернатриемии клетки головного мозга генерируют органические осмолы (также известные как идиогенные осмоли ), чтобы компенсировать увеличение осмоляльности плазмы. Опять же, изменение объема мозга частично притупляется. Эти процессы начинают действовать через 24-48 часов и покидают мозг со сниженным (при гипонатриемии) или повышенным (гипернатриемия) осмолярным наполнением.

Точно так же, как адаптация занимает 24 часа и более, отмена адаптации также требует времени.Быстрая коррекция длительно существующей гипо- или гипернатриемии чревата тяжелыми неврологическими последствиями из-за резких изменений объема мозга в противоположном направлении.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.