Ринит до года у детей: Причины и лечение насморка у детей

Содержание

Симптомы ринита у детей — причины возникновения, первые симптомы, профилактика

Ринит – это воспаление слизистой оболочки полости носа, характерными симптомами которого являются затруднение носового дыхания (различной степени выраженности), выделения из носа, чихание и слезотечение.

Наиболее часто ринит является первым симптомом острых респираторных заболеваний (ОРЗ), на долю которых приходится свыше 70% всех заболеваний дыхательных путей у детей. Частота заболеваемости ОРЗ в первые два года жизни достигает в среднем 4–9 эпизодов в год и считается максимальной в дошкольные годы.

Причины

  • Респираторные вирусы: адено–, рино–, реовирусы, парагриппа, гриппа сезонного и пандемического и др.
  • Бактерии (условно–патогенные и явные патогены).
  • Вирусно–бактериальные ассоциации.
  • Детские инфекционные заболевания: корь, краснуха, дифтерия и др.
  • Рота– или энтеровирусы:туберкулез, склерома, в том числе полученные от матери во время прохождения по родовым путям (гонорея, сифилис).
  • Раздражающие факторы механического (например, инородное тело или травма слизистой носовой полости) или химического происхождения (дым, гарь, вещества с едким запахом).

У детей раннего возраста, особенно у грудничков, изолированного ринита не наблюдается.

Неспособность младенца самостоятельно очистить полость носа от секрета приводит к тому, что патологическое отделяемое стекает по задней стенке глотки, вызывая ее раздражение и воспаление. То есть отличительной особенностью ринита у детей грудного и раннего возраста является то, что он протекает в виде ринофарингита.

Симптомы

  • Внезапное начало и двустороннее проявление симптомов.
  • Нарушение носового дыхания и выделения из носа (ринорея).
  • Может сопровождаться лихорадочной реакцией.

Для проведения дифференциального диагноза могут дополнительно понадобиться результаты клинического анализа крови, цитоморфологии носового секрета, результаты микробиологического/микологического анализа отделяемого из носа. Как правило, подобное дополнительное обследование проводится при затяжном течении, когда нельзя исключить неинфекционную природу – аллергический или вазомоторный ринит. Также проводят дифференциальный диагноз с риносинуситами (инфекционными или аллергическими), аденоидитом, а при односторонней локализации процесса – с инородным телом в полости носа или травматическим ринитом.

Профилактика

Профилактика острого ринита заключается в закаливании, занятиях физкультурой и спортом, организации рационального питания, то есть в мероприятиях по повышению неспецифической устойчивости организма.

Подробнее о детской оториноларингологии в клинике «ЮгМед»

Лечение ринита у детей в Уфе

Ринит у малышей и детей младшего школьного возраста протекает особо остро, поскольку является воспалением, которое происходит в слизистой носа, а также затрудняет дыхание.

Учет этиологии заболевания позволяет утверждать, что ринит может представлять собой отдельное или дополнительное (специфическое) заболевание, которое сопровождает инфекционные патологии.

Картина клинического характера у детей

В детстве ринит любого характера протекает намного тяжелее, поскольку возникает гораздо чаще. Все дело в том, что у малышей носовые ходы намного уже, чем у взрослых людей, а аденоиды имеют возрастные особенности.

Ринит возникает еще и потому, что дети не умеют сморкаться и обладают незрелой иммунной системой. Дело в том, что воспалительный процесс напрямую связывается с заложенностью носовых полостей, а в младенчестве часто перетекает в ринофарингит, распространяясь на носоглотку.

Задать вопрос
или записаться
на прием

Симптомы ринита у детей младшего возраста

  1. Резкое повышение температуры вплоть до сорока градусов
  2. Возникновение судорог
  3. Редко появление явлений менингеального характера
  4. Проблемы с вскармливанием у грудничков из-за заложенного носика
  5. Из-за хронического недоедания возникает хроническая утомляемость
  6. Проблемы со сном
  7. Появление расстройств ЖКТ
  8. Частая тошнота и рвота
  9. Недобор или стремительная потеря в весе

При этом у хронического или острого ринита часто возникает побочный эффект в виде отита среднего уха, поскольку воспаление из носоглотки перебирается в ухо из-за короткой и слишком расширенной слуховой трубки у малышей.

Особенности диагностики и лечения ринита у детей

Уточненный диагноз ринита конкретной формы, как правило, ставит профессиональный врач-отоларинголог, опираясь на данные клинических исследований и жалоб, которые высказывает конкретный пациент.

Для того, чтобы определиться с тем, острый ринит или же хронический, появившийся на фоне ОРЗ или ОРВИ наблюдается у обратившегося пациента, стоит в обязательном порядке произвести риноскопию.

Особенности лечения малышей и детей младшего возраста связаны с применением особых медикаментов. Груднички нуждаются в восстановлении дыхания через нос, поскольку заложенный нос существенно затрудняет процесс вскармливания.

Для того, чтобы облегчить дыхание носом, следует поэтапно очистить от слизи и корочек каждую отдельную половину носа, применяя для этого аспираторы, созданные специально для малышей.

В том случае, если в процессе обнаружены корочки, следует обработать преддверие носика растительным, оливковым или детским косметическим маслом, чтобы размягчить наслоения.

Как только это произойдет, корки легко будет удалить при помощи обычного ватного диска или жгутика. Перед тем, как приложить малыша к груди, следует не только прочистить носовые ходы, но и закапать в них:

  • аква-марис
  • аква лор
  • санорин
  • отривин

Эту процедуру по закапыванию противомикробных препаратов следует повторять между кормлениями. Дело в том, что лечение должно носить только комплексный характер, поскольку оно снижает объем секрета и благоприятно влияет на течение болезни.

Доверьте лечение ринита специалистам клиники «АГ Фабер» и будьте спокойны за здоровье своих детей.

причины, симптомы, лечение в Мытищах «Апельсин»

Ринит – воспаление слизистой оболочки носовой полости, сопровождающееся отделением слизи. Более привычное название болезни – насморк. Маленькие дети больше подвержены этому заболеванию, так как у них недостаточно сильный иммунитет. Диагностика и лечение ринита у детей в большинстве случаев не сложные, но есть не обращать внимание на насморк и не обратиться к врачу, он перейдет в хроническую стадию.

Запишите вашего ребенка на прием к педиатру в медицинский центр «Апельсин» по телефону +7 (495) 646-80-03. Помните, ринит может быть не опасен сам по себе, но нередко насморк является симптомом других болезней, для которых очень важно своевременное лечение.

Симптомы

Заболевание имеет ярко выраженные симптомы. Малыш жалуется на затрудненное дыхание, из носа появляются выделения, слизистая отекает. Такое состояние может сопровождаться и другими признаками:

  • Ощущением зуда в носу, частыми приступами чихания.
  • Ухудшением обоняния.
  • Головной болью.

В педиатрии ринит классифицируют по причине возникновения на следующие группы:

  • Бактериальный.
  • Вирусный.
  • Аллергический.

Первые два имеют инфекционную природу, очень часто сопровождают другие болезни. Аллергический ринит у ребенка развивается как реакция организма на воздействие аллергена.

Диагностика и лечение

Диагностировать ринит, благодаря его ярко выраженным симптомам, не сложно. Значительно важнее выявить причину заболевания, его природу. Это необходимо для того, чтобы подобрать правильное лечение. Для постановки точного диагноза врач назначит лабораторные исследования. При подозрении на аллергическую природу важно не просто исключить наличие инфекции, но и выявить аллерген.

Заниматься самолечением категорически нельзя. Это загонит инфекцию вглубь и может стать причиной серьезных осложнений.  Не стоит рисковать здоровьем малыша. Лечение ринита у детей должно проходить по назначению врача и под его контролем. Последствия недолеченного насморка могут быть фатальны.

Терапия выбирается в зависимости от природы заболевания. При инфекционной форме лечебная программа направлена на борьбу с инфекцией и одновременное устранение симптомов. При лечении аллергической формы назначаются антигистаминные препараты.

Аллергический ринит у детей | Кедры-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое аллергический ринит у дети?

Ринит — это реакция, которая возникает в глазах, носу и горле. Это происходит, когда аллергены в воздухе вызывают выброс гистамина и других химических веществ в организме. Обычно аллергены безвредны. Но когда у человека аллергия, тело думает, что это аллергены вредны и атакуют их.Высвобождение специальных клеток, называемых тучными клетками. химические вещества, в том числе гистамин. Химические вещества раздражают близлежащие ткани носа. Это вызывает симптомы носовой аллергии. Когда это происходит в дыхательных трубках легких, это может вызвать симптомы астмы, такие как кашель и свистящее дыхание.

Аллергический ринит может быть сезонным или круглогодичным. Часто бывает семья История аллергического ринита, экземы, астмы или пищевой аллергии.

Что вызывает аллергический ринит у ребенка?

Наиболее частые причины аллергического ринита у детей:

  • Пыльца с деревьев, травы или сорняков
  • Пыль клещи
  • Форма
  • Отходы от тараканов
  • Животное перхоть

Такие вещи, как сильные запахи и табачный дым, могут вызывать подобные симптомы аллергического ринита.Но эти вещества являются раздражителями, а не аллергенами.

Какие дети подвержены риску аллергического ринита?

Дети с другими аллергическими заболеваниями (такими как экзема, пищевая аллергия и астма) более вероятно также аллергический ринит. Около 8 из 10 детей с астмой также есть аллергический ринит. Для этих детей аллергены являются частой причиной астмы. атаки. Дети, родители которых страдают аллергией, также подвержены большему риску развития аллергии.

Борьба с аллергией может помочь контролировать астму и экзему у некоторых детей.

Каковы симптомы аллергии насморк у ребенка?

каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Общие симптомы включают:

  • Чихание
  • Душно нос
  • Ранни нос
  • Зуд нос, горло, глаза и уши
  • Носовые кровотечения
  • Очистить дренаж из носа

Дети с круглогодичным аллергическим ринитом также могут иметь следующие симптомы:

  • Ухо инфекции, которые продолжают возвращаться
  • Храп
  • Дыхание через рот
  • Нет хорошо в школе
  • Линия А или складка на переносице от частого вытирания или расчесывания зудящего нос

симптомы аллергического ринита могут выглядеть как другие состояния или проблемы со здоровьем.Всегда поговорите с лечащим врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется аллергический ринит у ребенка?

В большинстве случаев медицинское обслуживание вашего ребенка поставщик ставит диагноз на основе полной истории болезни и физического осмотра. В течение экзамена врач вашего ребенка также может найти:

  • Темные круги под глазами
  • Морщины под глазами
  • Отек тканей внутри носа
В этом случае поставщик услуг может направить вашего ребенка к аллергологу.Ан Аллерголог — это медицинский работник, обученный проводить кожные тесты на аллергию. Этот тестирование точно скажет вам, что вызывает симптомы у вашего ребенка.

Как лечится аллергический ринит у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. здоровье. Это также будет зависеть от того, насколько тяжелым является состояние.

Варианты лечения могут включать:

  • Антигистаминные препараты
  • Нос спреи
  • Деконгестанты
  • Лекарства от симптомов астмы
  • Аллергия выстрелы

Что я могу сделать, чтобы предотвратить аллергию ринит у моего ребенка?

Специалисты не знают, как уберечь человека от развития аллергического ринита.Но ты может помочь предотвратить симптомы:

  • Контроль среды вашего ребенка, например, использование кондиционера во время пыльцы сезон
  • Наличие ваш ребенок держится подальше от мест, где много пыли, клещей, плесени
  • Хранение вашего ребенка подальше от домашних животных

Когда мне следует позвонить лечащему врачу моего ребенка?

Позвоните лечащему врачу вашего ребенка если у вашего ребенка:

  • Симптомы, которые ухудшаются
  • Новые симптомы

Основные положения об аллергическом рините у ребенка

  • Ринит это реакция, которая происходит в глазах, носу и горле.Это происходит, когда аллергены в воздух вызывает выброс гистамина в организме.
  • Аллергический ринит может быть сезонным или круглогодичным. Часто в семейном анамнезе есть аллергический ринит, экзема, астма или пищевые аллергия.
  • Ваш ребенок может быть направлен к аллергологу по поводу кожной аллергии. тестирование.
  • Общий причины включают пыльцу, пылевых клещей, плесень, экскременты тараканов и перхоть животных.
  • Дети с другими аллергическими заболеваниями, такими как экзема, пищевая аллергия и астма с большей вероятностью также имеют аллергический ринит.
  • Лечение может включать воздержание от аллергенов и использование лекарств для лечения симптомы.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к поставщику медицинских услуг вашего ребенка:

  • Знайте причину визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
  • Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет тест или процедуру.
  • Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.
  • Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.
Не то, что вы ищете?

инфекций в детских садах и последующее развитие астмы, аллергического ринита и инфекций атопического дерматита в детских садах: проспективное последующее обследование через 12 лет после контролируемого рандомизированного гигиенического вмешательства | Педиатрия

Дандер Т., Тапиайнен Т., Покка Т., Ухари М. Arch Pediatr Adolesc Med . 2007;161(10):972–977

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить влияние профилактики распространенных инфекций в детских садах (CDCC) на позднее развитие аллергических заболеваний.

ИССЛЕДУЕМОЕ НАСЕЛЕНИЕ. Дети в возрасте до 2 лет были отобраны из 20 CDCC в Финляндии для участия в 15-месячном рандомизированном контролируемом испытании по вмешательству в области гигиены, проводившемся в 1991–1992 гг. Среди детей в интервенционных CDCC было на 27% меньше эпизодов острого среднего отита и на 24% меньше дней приема противомикробных препаратов.

МЕТОДЫ. анкет были разосланы в 2003 г. (12 лет спустя) 1376 участникам предыдущего интервенционного исследования; 928 участников (коэффициент ответов: 68%). Основными показателями исхода были количество респондентов с диагнозом астмы, аллергического ринита и/или атопического дерматита (АД), а также тех, кто сообщил о симптомах атопического заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Не было обнаружено различий между экспериментальной и контрольной группами в отношении показателей астмы, аллергического ринита или атопического дерматита или частоты атопических симптомов.

ВЫВОДЫ. Профилактика распространенных респираторных и кишечных инфекций в раннем детстве не изменяет заболеваемость аллергией в более позднем возрасте.

КОММЕНТАРИИ РЕЦЕНТА. Это конкретное гигиеническое вмешательство, направленное на снижение частоты общих детских заболеваний верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, не привело к снижению частоты развития астмы, аллергического ринита или атопического дерматита среди этой когорты. Авторы утверждали, что величина снижения инфекций и продолжительность вмешательства должны были привести к увеличению частоты астмы, как это предполагает гигиеническая гипотеза.Однако история инфекции была основана на клинических симптомах и использовании антибиотиков, а не на более точных лабораторных диагностических мерах для конкретных бактерий и/или вирусов. Кроме того, данные последующего наблюдения были основаны исключительно на результатах анкетирования, которые имеют присущую отчету предвзятость. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, чтобы охарактеризовать роль гигиенической гипотезы в развитии атопического заболевания.

Контрольная модель для оценки фармакотерапии аллергического ринита у детей | Аллергия и клиническая иммунология | JAMA Педиатрия

Важность  Хотя вопрос о том, улучшают ли ранняя диагностика и лечение детского аллергического ринита (АР) контроль над заболеванием, важен, более важный вопрос заключается в том, можем ли мы оценить влияние лечения на контроль над заболеванием с использованием модели риска ухудшения.

Цель  Провести систематический обзор, оценивающий применение контрольной модели, основанной на доменах нарушения и риска (аналогичной той, которая используется для астмы) в фармакотерапии детей с АР.

Сбор доказательств  Мы провели поиск в базах данных MEDLINE и EMBASE (с 1 января 1996 г. по 31 мая 2012 г.) контролируемых исследований продолжительностью 2 недели или дольше у детей с подтвержденным диагнозом АР, включая меры, оценивающие нарушения и/или риск коморбидные состояния.

Результаты  Шестнадцать контролируемых клинических испытаний, включающих более 3000 детей (в возрасте от 2 до 18 лет) с АР (сезонный, n = 2290; круглогодичный, n = 800), соответствовали критериям исследования. Все классы препаратов уменьшали нарушения, связанные с АР, но сравнения между видами лечения были ограничены из-за разных оценок. Интраназальные стероиды улучшали исходы риска, связанные с астмой и обструктивным апноэ во сне. Небольшие единичные исследования показали возможное влияние пероральных антигистаминных препаратов на астму и нарушения дыхания во сне.Данные о риске для назальных антигистаминных препаратов или монтелукаста натрия отсутствуют.

Выводы  Лечение АР, особенно интраназальными стероидами, улучшает контроль над заболеванием у детей за счет снижения нарушений и риска, связанных с заболеванием. Все антиретровирусные препараты с доказанной эффективностью, вероятно, уменьшают нарушения параллельно с уменьшением симптомов. Интраназальные стероиды могут снизить вероятность сопутствующих заболеваний, которые увеличивают потребность в медицинской помощи. Эти наблюдения, хотя и ограничены различными протоколами и показателями результатов в исследованиях, поддерживают текущие практические рекомендации.Необходимы исследования, в которых используются стандартизированные меры ухудшения, позволяющие лучше сравнивать, и соответствующие протоколы для оценки риска.

Астма и аллергический ринит (АР) являются системными воспалительными состояниями с общими чертами, основанными на патологических механизмах и методах лечения. 1 ,2 Подобно астме, бремя АР можно определить с помощью модели контроля, в которой контроль определяется как степень, в которой проявления АР (симптомы, функциональные нарушения и возможные нежелательные явления) сведены к минимуму, и цели терапии достигнуты. 3 ,4 Затем контроль можно оценить с точки зрения обесценения и риска (Таблица 1).

При астме контрольная модель используется для принятия решений о лечении и мониторинга результатов лечения пациентов. 3 ,4 Однако, в отличие от астмы, многие пациенты и врачи считают АР «просто раздражающим состоянием», несмотря на доказательства обратного, особенно у детей. 5 ,6 Действительно, АР чаще встречается у детей, чем у взрослых, поражая до 40% детей в Соединенных Штатах, что на 10% больше, чем самые высокие оценки распространенности среди взрослых. 7 -10 Эти оценки могут быть заниженными: когда их спрашивают о начале АР, большинство взрослых пациентов сообщают, что у них были симптомы в детстве, часто к тому времени, когда они пошли в школу. 8 Исследование Pediatric Allergies in America показало, что из 1068 детей с назальной аллергией более чем у 50% заболевание было диагностировано в возрасте до 6 лет, а у остальных заболевание было диагностировано в школьном возрасте. 11

Как и при астме, раннее появление симптомов АР должно быть тревожным сигналом потенциально серьезных пожизненных последствий, и чем младше ребенок, тем выше вероятность тяжелого и персистирующего заболевания и связанных с ним сопутствующих заболеваний в более позднем возрасте. 12 Не следует преуменьшать негативное влияние ранних симптомов.

В опросе Pediatric Allergies in America родители сообщили, что симптомы АР мешают физической активности их детей, социальной активности, концентрации внимания, успеваемости в школе и сну. 11 Эти результаты большого популяционного опроса подтверждают данные наблюдений 13 ,14 и данные утвержденных анкет 15 -23 , указывающие на то, что, как и у взрослых, АР снижает общее качество жизни детей.

Возможно, большее беспокойство вызывает то, что, как и персистирующая астма, АР со временем будет прогрессировать до хронического воспаления слизистой оболочки, усиливая тяжесть симптомов, заложенность носа, а также развитие и тяжесть других сопутствующих заболеваний дыхательных путей, таких как астма, риносинусит и отит. СМИ. 1 ,2,9 ,11 ,24 Также был задокументирован повышенный риск синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). 1 ,8 ,24 ,25

Интересный вопрос заключается не просто в том, улучшит ли ранняя диагностика и лечение АР у детей контроль над заболеванием, а в том, можем ли мы оценить влияние лечения на контроль над заболеванием, используя модель риска ухудшения.Для решения этого вопроса был предпринят систематический обзор литературы.

Поиски в базах данных MEDLINE и EMBASE (с 1 января 1996 г. по 31 мая 2012 г.) проводились с использованием медицинских предметных рубрик аллергический ринит (сезонный, круглогодичный) с антигистаминными препаратами , 9016 сопутствующие заболевания , сопутствующие заболевания , (внутри)назальные стероиды и антагонисты лейкотриенов и только для детей (возраст 0–18 лет), английский язык и люди.Во вторичном поиске использовались термины для конкретных лекарств (например, беклометазона дипропионат и цетиризин) и конкретных сопутствующих заболеваний (например, астма и средний отит). Дополнительные исследования были обнаружены путем обзора Кокрановской базы данных исследований и ссылок в опубликованных статьях. Оценивались исследования, отвечающие следующим критериям включения: лекарства, одобренные в США для поддерживающей терапии АР у детей; контролируемые исследования продолжительностью 2 недели и более у детей с подтвержденным диагнозом АР; влияние лечения на ухудшение, оцениваемое по качеству жизни, повседневной активности и/или нарушению сна и связанной с этим усталости, дневной сонливости, снижению концентрации внимания или работоспособности; и/или влияние лечения на потенциальный риск сопутствующих заболеваний, с акцентом на астму, средний отит, апноэ во сне и риносинусит.

Результаты поиска в базе данных показаны на рисунке, а исследования обобщены на Таблица 1. 14 -22,26 -32 Большинство исследований были среднего или высокого качества. 33 Всего в испытания, соответствующие критериям включения, было включено 3090 детей: 3046 детей с АР и 44 здоровых, неаллергических контроля. Номера процедур приведены в таблице 2. В большинстве исследований участвовали дети школьного возраста (6–18 лет), в 2 исследованиях 16 ,27 оценивали детей в возрасте от 2 до 6 лет (n = 73) и в 1 исследовании 28 обследованных детей в возрасте от 12 до 17 лет (n = 240).

В девяти исследованиях 14 ,16 -22,28 представлены данные о влиянии лечения на показатели ухудшения состояния: 9 включали антигистаминные препараты, 5 включали интраназальные стероиды (ИНС), 14 ,15,27 2 ,26 ,28 и 1 включали монтелукаст натрия. 16 Все классы лечения продемонстрировали положительное влияние на общие показатели качества жизни с использованием утвержденных опросников 14 -22 , а также на нарушения, которые можно было оценить, в частности, как активность, сон и обучение, а также эмоции.

Сообщалось об улучшениях в области активности Опросника качества жизни у детей с ринитом (PRQLQ) при лечении пероральными антигистаминными препаратами (ОАГ) в 4-недельном исследовании 17 177 детей школьного возраста с сезонным АР (САР) и 6-недельное исследование 20 306 детей школьного возраста с круглогодичным АР (КНР) и, отдельно, лечение САР олопатадина гидрохлоридом у детей школьного возраста в двух двухнедельных исследованиях. 21 ,22 При применении олопатадина улучшения в домене активности PRQLQ отражались в улучшениях в функциональном домене опросника удовлетворенности лечением (CGTSQ). Аналогичные, хотя и небольшие, улучшения в области активности были зарегистрированы как для флутиказона пропионата, так и для лоратадина по сравнению с плацебо после 2 недель лечения у 60 детей с SAR и с использованием другого опроса, Опросника качества жизни подросткового риноконъюнктивита (ARQLQ). 14 Шесть недель INS у 14 детей школьного возраста с PAR привели к значительному улучшению среднего балла «энергетического уровня» в опроснике качества жизни при рините (RQLQ), суррогатном маркере, поскольку RQLQ не включает домен активности. 15

Что касается INS, в двух 6-недельных исследованиях сообщалось о снижении частоты нарушений сна из-за AR у детей с PAR: одно у 26 детей дошкольного возраста 27 , а другое у 14 детей школьного возраста. 15 В исследовании Bender and Milgrom 15 также сообщалось о значительном улучшении показателей RQLQ в отношении сонливости в дневное время, что, возможно, отражает улучшение ночного сна. Кроме того, достоверно лучшие показатели были определены по раздражительности (см. подраздел «Эмоции» в подразделе «Нарушения» раздела «Результаты») и уровню энергии (см. подраздел «Активность» в подразделе «Нарушения» раздела «Результаты»). ), результаты, которые считаются косвенно связанными с улучшением сна. 15 В ходе 12-недельного плацебо-контролируемого исследования 16 с участием 60 детей с КАР цетиризин и монтелукаст наблюдали значительное улучшение показателей качества сна. Субъективно родители и опекуны сообщали, что дети, получавшие олопатадин, спали более спокойно, так как симптомы улучшались в течение 2 недель. 22 Напротив, при 2-недельном сравнении флутиказона и лоратадина не сообщалось о влиянии на нарушение сна или дневную усталость. 14

Область практической проблемы PRQLQ выявила улучшения при лечении в исследованиях, оценивающих как пероральные, так и назальные антигистаминные препараты. 17 ,20 -22 При сравнении флутиказона и лоратадина значительное улучшение памяти и отсроченного воспроизведения по сравнению с плацебо было определено для INS, но не для OAH с использованием Калифорнийского теста вербального обучения. 14

Как флутиказон, так и лоратадин вызывали ограниченные улучшения по сравнению с плацебо в эмоциональной функции домена ARQLQ через 2 недели лечения. 14 В других исследованиях использовались инструменты, которые не включали «область эмоций» как таковую, но выявили значительные улучшения в измерениях, связанных с эмоциями: в частности, в шкале семейных нарушений CGTSQ после 2 недель лечения олопатадином у детей с SAR 21 ,22 и в шкале раздражительности RQLQ после 6 недель ИНС у детей с КАР. 15

Пять исследований (4 исследования INS 15 , 30 -32 и 1 исследование OAH 29 ) оценивали потенциальное влияние лечения АР на исходы, связанные с сопутствующими заболеваниями. Отсутствовали данные о назальных антигистаминных препаратах или антагонистах лейкотриеновых рецепторов, а также о сопутствующих заболеваниях — среднем отите или риносинусите.

Лечение одним ИНС снижало исходы, связанные с риском астмы, что измерялось тестами функции легких и баллами симптомов астмы. 30 -32 Исследование 30 школьников с КАР средней и тяжелой степени без астмы в анамнезе показало, что приблизительно у 25% из них были нарушены функции легких, о чем свидетельствует форсированный поток выдоха от 25% до 75% жизненной емкости легких. менее 80% и обратимая обструкция дыхательных путей. Лечение интраназальным будесонидом в течение 3 месяцев значительно улучшило все результаты исследования функции легких ( P  < 0,04) в сочетании с уменьшением симптомов АР. Аналогичные данные были получены в более раннем исследовании 32 с назальным спреем триамцинолона ацетонида.Бронхиальная гиперреактивность, измеренная с помощью пробы с метахолином, была очевидна у детей с симптоматическим САР, независимо от статуса астмы, хотя реактивность была выше при сопутствующей астме. Назальный спрей триамцинолон ацетонид снижал реактивность бронхов в обеих группах, при этом наибольший ответ наблюдался у детей с сопутствующей астмой. Напротив, назальный спрей триамцинолон ацетонид улучшал назальные симптомы, не влияя на нижние дыхательные пути, в отдельном исследовании 31 с участием 60 детей без астмы с САР на пыльцу трав и/или сорняков, которые также имели повышенную реакцию на метахолин в сезон пыльцы.

Одно небольшое плацебо-контролируемое исследование 29 с участием 20 детей с КН и легкой астмой сообщило о снижении использования противоастматических препаратов после 6 месяцев приема цетиризина для лечения НР. Другие показатели тяжести астмы не оценивались.

О потенциальном снижении риска ОАС свидетельствовало значительное улучшение качества и характера сна, подтвержденное полисомнографией после 6 недель лечения ИНС у 14 детей школьного возраста с КАР. 15 Лечение также снижало индекс апноэ-гипопноэ, специфический показатель риска ( P  < 0,004). 15

Насколько нам известно, это первое применение контрольной модели для оценки эффекта лечения педиатрической АР, и неудивительно, что количество доказательств ограничено. Клинические испытания у детей не проводились до недавнего времени, а субанализ подростков обычно не проводится в исследованиях, включающих подростков и взрослых.

Что касается ухудшения, вполне вероятно, что все методы лечения, улучшающие симптомы, будут иметь некоторую пользу. Нарушение в значительной степени отражает специфическое влияние симптомов на повседневную деятельность пациента (и его семьи). Все указанные классы препаратов для лечения АР у детей в некоторой степени улучшили показатели нарушений (таблица 1), хотя прямое сравнение затруднено из-за использования различных методов оценки.

В большинстве недавних исследований использовались проверенные опросы, в первую очередь, PRQLQ и ARQLQ.К сожалению, несмотря на общее происхождение, они используют разные домены (таблица 2), 34 -37 , отраженные здесь в отсутствии результатов эмоциональных функций для исследований с использованием PRQLQ. 16 -22 Данные ARQLQ для детей в возрасте 8 лет свидетельствуют о положительном влиянии INS и OAH на эмоциональную функцию, 14 , что не могло быть подтверждено в исследованиях с использованием PRQLQ. Совсем недавно был добавлен CGTSQ, предоставляющий информацию от родителей и опекунов.Хотя CGTSQ не включает эмоциональную функцию, он включает оценку общего негативного влияния АР ребенка на семейную жизнь. 21 ,22 Мы считали, что эта оценка отражает эмоциональную функцию, по крайней мере частично. Кроме того, мы считали улучшение показателя раздражительности по шкале RQLQ после лечения INS эмоциональным эффектом и эффектом сна. 15

В более ранних исследованиях редко использовались валидированные опросники, но часто сообщалось о днях без симптомов или о меньшем количестве нарушений сна, исходах, связанных с ухудшением состояния.В качестве иллюстрации, сравнение флутиказона пропионата и лоратадина в 1996 г. у 240 детей с САР показало лучшие результаты при применении флутиказона в зависимости от процента бессимптомных дней (флутиказон, 36%; лоратадин, 7,7%; P  = 0001). . 28 Мы включили его в качестве суррогатного маркера ухудшения, но остается вопрос, действительно ли это показатель ухудшения или показатель эффективности.

Нарушение сна, связанное с симптомами АР (заложенность носа, чихание и ринорея), является одним из наиболее распространенных последствий заболевания и, вероятно, является причиной большей части дневной усталости и связанных с ней поведенческих изменений, связанных с АР, включая презентеизм, раздражительность и плохую успеваемость в школе. . 10 ,11,14 У взрослых облегчение симптомов, особенно заложенности носа, с помощью ИНС может уменьшить дневную усталость. 38 Аналогичные данные получены у детей для всех классов препаратов, 15 ,16,22 ,27 , хотя в одном исследовании 14 не сообщалось об улучшении нарушений сна или усталости после 2 недель приема лоратадина или флутиказона.

Необходимы дополнительные данные о нарушениях, которые должны отражать использование сопоставимых стандартных проверенных инструментов оценки, таких как ARQLQ (с его областью эмоциональной функции) вместе с CGTSQ у детей младшего возраста.Данные для оценки риска были ограничены. Предполагается потенциал снижения риска и/или тяжести астмы и нарушений дыхания во сне при использовании INS, хотя исследования были ограниченными по продолжительности (4–24 недели; eTable 1).

Как и взрослые, дети с астмой и сопутствующей АР нуждаются в большей медицинской помощи, получают больше рецептов и несут более высокие медицинские расходы на лечение астмы. 39 -43 Эпидемиологические исследования 44 ​​ -46 у взрослых показали, что надлежащее и раннее лечение АР может снизить частоту обострений астмы, потребность в неотложной помощи, связанной с астмой, и потребность в лекарствах от астмы.В этих исследованиях преимущества наблюдались как при применении ИНС, так и при применении антигистаминных препаратов второго поколения, но наибольшие эффекты наблюдались при применении ИНС. Было обнаружено, что у детей с КАР и астмой введение аэрозольных ингаляционных кортикостероидов через нос (с использованием лицевой маски или спейсера) улучшает показатели астмы и спирометрию в той же степени, что и введение молекулы путем пероральной ингаляции. 47 ,48 В педиатрических исследованиях 30 -32 сообщалось об улучшении функции легких и показателей астмы при применении ИНС, которые соответствовали нашим критериям, а в одном исследовании 29 при применении антигистаминного препарата второго поколения цетиризина косвенно предполагалось положительный эффект за счет меньшего использования лекарств от астмы.Неизвестно, представляют ли эти исходы истинное снижение риска, обусловленное более легкой тяжестью заболевания и измененными иммунопатологическими механизмами. Необходимы более длительные исследования. Также представляет интерес, основываясь на данных об аэрозольных ингаляционных кортикостероидах, может ли один только новый аэрозольный ИНС лечить как АР, так и астму. 49

Влияние АР на сон охватывает обе контрольные области: нарушение сна является мерой ухудшения, а нарушение дыхания во сне является исходом, связанным с риском.Нарушение дыхания во сне — это назофарингеальный эффект, проявляющийся заложенностью и заложенностью носа, привычным храпом, затрудненным дыханием и все более тяжелым нарушением сна. 50 Это тема, вызывающая все большее беспокойство у детей, и нелеченный или недолеченный АР может быть одним из факторов, которые могут привести к апноэ во сне. 51 ,52 Неясно, являются ли нарушения сна, нарушения дыхания во сне и СОАС, связанный с АР, отдельными явлениями или представляют собой континуум от нарушения до риска.Однако раннее начало (т. е. в детском возрасте) должно быть тревожным сигналом потенциальных нейроповеденческих проблем в школьные годы. К такому выводу пришел недавно опубликованный опрос 11 000 детей: дети с нарушениями дыхания во сне в возрасте до 3 лет значительно чаще демонстрировали дефицит эмоциональной регуляции, внимания и социального взаимодействия в возрасте 7 лет. 51

Одно исследование 15 , которое соответствовало критериям включения, показало, что лечение ИНС уменьшало негативные паттерны сна, связанные с развитием ОАС у детей в возрасте от 4 до 9 лет с КАР.Подобные результаты впоследствии были получены для комбинированного лечения СН и ИНС с использованием актиграфии сна у детей старшего возраста с САР, но дозы не были указаны, поэтому это исследование не могло быть включено в таблицу данных. 53 Необходимы дополнительные данные, чтобы сделать конкретные заявления о влиянии лечения на нарушения дыхания во сне и риск ОАС. Интраназальные стероиды были предложены в качестве первого шага в качестве альтернативы хирургическому вмешательству у некоторых детей с ОАС, связанным с аденотонзиллярной гипертрофией, и были рекомендованы исследования по оценке аэрозольных ИНС из-за их потенциально большего проникновения в дыхательные пути. 49 ,54 В недавнем Кокрановском обзоре 54 сообщалось о потенциальной пользе INS для детей с ОАС легкой и средней степени тяжести.

Другим распространенным сопутствующим заболеванием АР у детей является средний отит, который может вызывать потерю слуха и связанную с этим задержку развития. 55 ,56 Лечение АР антигистаминными препаратами, деконгестантами, INS и их комбинациями было предложено в качестве средства для уменьшения среднего отита и потери слуха, но эти данные неясны.В недавних Кокрановских обзорах рандомизированных, хорошо контролируемых исследований не сообщалось о преимуществах использования этих препаратов для лечения среднего отита у детей — ни в отношении улучшения симптомов, которое могло бы привести к уменьшению нарушений, либо в отношении разрешения заболевания или снижения тяжести заболевания, показателей риска. 55 ,56 Ни одно исследование не соответствовало всем нашим критериям включения. Однако представляет интерес более ранняя долгосрочная оценка ИНС (доза не указана), назначаемых для лечения АР у 120 детей в возрасте от 3 до 9 лет, у которых также был хронический средний отит с выпотом.Лечение уменьшило симптомы АР, а также увеличило вентиляцию среднего уха, улучшило слух и уменьшило потребность в установке изолирующей втулки. 57

Отсутствие подходящих исследований для систематического обзора вызывает разочарование. Хотя было выявлено большое количество контролируемых испытаний, лишь немногие из них соответствовали установленным критериям, в основном из-за различий в протоколах и измерениях исходов. Отсутствие стандартизации в том, как сообщается об исследованиях, еще больше ограничивает прямые сравнения.Аналогичные проблемы с анализом данных были выявлены в комплексном мета-анализе лекарств против АР у детей и взрослых. 6

В отношении риска короткая продолжительность выявленных исследований (4–24 недели) не является оптимальной. Необходимы более длительные испытания, чтобы выяснить, как лечение влияет на развитие сопутствующих заболеваний с течением времени. Например, еще в 1968 г. предполагалось, что длительная иммунотерапия может уменьшить развитие астмы у детей с сенной лихорадкой. 58 С тех пор исследования школьников с сенной лихорадкой, получавших иммунотерапию (подкожно 59 ,60 или сублингвально 61 ) в течение 3–5 лет, выявили значительное снижение числа детей, у которых развивается астма, по сравнению с их сверстники лечились только лекарствами. Аналогичным образом, в исследовании «Раннее лечение детей с атопическим дерматитом» 62 начало астмы использовалось в качестве первичной конечной точки для 18-месячной оценки лечения АГ у младенцев с атопическим дерматитом, оценивая преимущества терапии с течением времени для предотвращения серьезных сопутствующих заболеваний.Эти типы протоколов необходимы, чтобы лучше оценить, будут ли лекарства, особенно INS, аналогичным образом снижать риск.

Кроме того, мы не смогли оценить побочные эффекты лечения, важный компонент риска. Во многих исследованиях перечислены только побочные эффекты, и «взвешивающие» значения для сравнения местных побочных эффектов различных классов лекарств не могут быть применены.

Со временем недолеченный (или нелеченный) АР способствует увеличению тяжести заболевания, снижению качества жизни и развитию серьезных сопутствующих заболеваний. 1 Сколько времени потребуется для этого, неясно и требует дальнейшего изучения. Однако интересно, что обследования детей с АР выявляют больше сезонных и прерывистых симптомов, чем взрослые, которые сообщают о более длительном течении заболевания. 11 Является ли прогрессирование до круглогодичных симптомов иллюстрацией усиления тяжести заболевания? Мы не знаем этого, потому что детей с сезонными симптомами еще предстоит наблюдать во взрослом возрасте, а взрослых, обследованных с круглогодичным заболеванием, как правило, не расспрашивали об их детских симптомах.Нужны данные.

На основании имеющихся ограниченных данных можно предположить, что все лекарства от АР в некоторой степени улучшают состояние больных. Кроме того, надлежащее использование INS может предотвратить прогрессирование заболевания в более тяжелую форму и риск сопутствующих заболеваний, которые увеличивают потребность в медицинской помощи, особенно астмы и нарушений дыхания во сне. Полученные данные подтверждают текущие рекомендации и практические параметры, которые рекомендуют ИНС как наиболее эффективную поддерживающую терапию АР, независимо от возраста пациента. 10

Важным выводом из этого систематического обзора является отсутствие соответствующих данных для сравнения классов препаратов, одобренных для лечения детской АР в США, особенно в отношении оценки контрольной модели. Нарушение и риск согласованы в отношении результатов лечения хронического состояния, такого как АР, но текущий дизайн исследований, особенно у детей, не способствует предоставлению этой информации или возможности сравнения методов лечения. Необходимы стандарты, включающие соответствующие индикаторы обесценения и продолжительность риска.

Для переписки: Гэри Рахелефски, доктор медицинских наук, Центр медицинской помощи астме, аллергии и респираторным заболеваниям, Медицинская школа Геффена Калифорнийского университета, Лос-Анджелес, 1131 Wilshire Blvd, Ste 202, Санта-Моника, Калифорния

.

Принято к публикации : 30 августа 2012.

Опубликовано в Интернете: Опубликовано в Интернете: 25 февраля 2013. DOI: 10.1001 / Jamapediatrics.2013.623 / Jamapediatrics.2013.623

Автор вкладов: Концепция исследования и дизайн : Rachelifky и Farrar. Составление рукописи : Рахелефски и Фаррар. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Рахелефски и Фаррар. Поиск литературы, доступ и просмотр соответствующих рефератов, а затем статей : Рахелефски и Фаррар. Обсуждение и разработка таблиц для включения в статью, в частности таблицы систематического обзора : Rachelefsky and Farrar. Ответы на комментарии рецензентов и внесение необходимых изменений в рукопись : Рахелефски и Фаррар.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование/поддержка: Редакционная поддержка этой рукописи частично финансировалась Teva Respiratory, LLC. Компания не участвовала в разработке контента, приобретении литературы, написании, редактировании или рецензировании рукописи.

1.Рахелефский Г.С. Необходимы национальные рекомендации по лечению ринита и предотвращению осложнений. Ann Allergy Asthma Immunol .1999;82(3):296-30510094222PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Simon RA. Связь аллергии и астмы.  Аллергическая астма Proc . 2002;23(4):219-22212221889PubMedGoogle Scholar3.Рахелефски Г. Ингаляционные кортикостероиды и контроль астмы у детей: оценка нарушений и риска.  Педиатрия . 2009;123(1):353-3661

03PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Национальная программа обучения и профилактики астмы. Отчет группы экспертов 3: Руководство по диагностике и лечению астмы .Bethesda, MD: Национальные институты здравоохранения; 2007. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma. По состоянию на 14 сентября 2011 г.5. Марпл Б. Ф., Форнадли Дж. А., Патель А. А., и другие; Рабочая группа Американской академии отоларингической аллергии по аллергическому риниту. Ключи к успешному лечению пациентов с аллергическим ринитом: концентрация на уверенности пациента, его соблюдении и удовлетворенности.  Отоларингол Head Neck Surg . 2007;136(6):(дополнение) S107-S12417512862PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Беннингер М., Фаррар Дж. Р., Блейсс М., и другие.Оценка одобренных препаратов для лечения аллергического ринита в Соединенных Штатах: основанный на фактических данных обзор эффективности при назальных симптомах по классам. Ann Allergy Asthma Immunol . 2010;104(1):13-2920143641PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Райт А.Л., Холберг С.Дж., Мартинес Ф.Д., Халонен М., Морган В., Тауссиг Л.М. Эпидемиология диагностированного врачом аллергического ринита в детском возрасте.  Педиатрия . 1994;94(6, pt 1):895-

71008PubMedGoogle Scholar8.Skoner DP. Аллергический ринит: определение, эпидемиология, патофизиология, выявление и диагностика. J Allergy Clin Immunol . 2001;108(1):(дополнение) S2-S811449200PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Уоллес Д.В., Дайкевич М.С., Бернстайн Д.И., и другие; Совместная рабочая группа по практике; Американская академия аллергии; астма и иммунология; Американский Колледж Аллергии; астма и иммунология; Объединенный совет по аллергии, астме и иммунологии. Диагностика и лечение ринита: обновленный практический параметр. J Allergy Clin Immunol . 2008;122(2):(дополнение) S1-S8418662584PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Мельцер Э.О., Блейсс М.С., Деребери М.Дж., и другие. Бремя аллергического ринита: результаты исследования детской аллергии в Америке. J Allergy Clin Immunol . 2009;124(3):(дополнение) S43-S7019592081PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Westman M, Stjärne P, Asarnoj A, и другие. Естественное течение и сопутствующие заболевания аллергического и неаллергического ринита у детей. J Allergy Clin Immunol . 2012;129(2):403-40822056609PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Craig TJ, McCann JL, Gurevich F, Davies MJ.Взаимосвязь между аллергическим ринитом и нарушением сна. J Allergy Clin Immunol . 2004;114:S139-S14515536445PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Энгель-Егер Б., Энгель А., Кессель А. Различия в досуге детей с аллергическим ринитом и здоровых сверстников.  Int J Pediatr Otorhinolaryngol . 2010;74(12):1415-141820951444PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Bender BG, Milgrom H. Сравнение влияния водного назального спрея флутиказона пропионата и лоратадина на дневную бдительность и работоспособность у детей с сезонным аллергическим ринитом. Ann Allergy Asthma Immunol . 2004;92(3):344-34915049399PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Mansfield LE, Diaz G, Posey CR, Flores-Neder J. Нарушение дыхания во сне и качество жизни в дневное время у детей с аллергическим ринитом во время лечения интраназальным будесонидом. Ann Allergy Asthma Immunol . 2004;92(2):240-24414989393PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Chen ST, Lu KH, Sun HL, Chang WT, Lue KH, Chou MC. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, сравнивающее монтелукаст и цетиризин для лечения круглогодичного аллергического ринита у детей в возрасте 2–6 лет.  Иммунол для детей от аллергии . 2006;17(1):49-5416426255PubMedGoogle ScholarCrossref 18.de Blic J, Wahn U, Billard E, Alt R, Pujazon MC. Левоцетиризин у детей: доказанная эффективность и безопасность в 6-недельном рандомизированном исследовании сезонного аллергического ринита.  Иммунол для детей от аллергии . 2005;16(3):267-27515853959PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Лай Д.С., Лю К.Х., Се Дж.К., Лин К.Л., Ли Х.С. Сравнение эффективности и безопасности цетиризина, оксатомида, кетотифена и плацебо при лечении круглогодичного аллергического ринита у детей. Ann Allergy Asthma Immunol . 2002;89(6):589-59812487225PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Lee CF, Sun HL, Lu KH, Ku MS, Lue KH. Сравнение цетиризина, левоцетиризина и плацебо при лечении круглогодичного аллергического ринита у детей.  Иммунол для детей от аллергии . 2009;20(5):493-49919175892PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Potter PC.Педиатрическая исследовательская группа левоцетиризина. Эффективность и безопасность левоцетиризина в отношении симптомов и качества жизни, связанного со здоровьем, у детей с круглогодичным аллергическим ринитом: двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование. Ann Allergy Asthma Immunol . 2005;95(2):175-18016136768PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Berger WE, Ratner PH, Casale TB, Meltzer EO, ​​Wall GM. Безопасность и эффективность назального спрея олопатадина гидрохлорида 0,6% у детей с аллергическим ринитом.  Аллергическая астма Proc . 2009;30(6):612-62320031007PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Meltzer EO, ​​Blaiss M, Fairchild CJ. Подробный отчет о применении назального спрея олопатадина 0,6% для лечения детей с сезонным аллергическим ринитом.  Аллергическая астма Proc . 2011;32(3):213-22021477426PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Lack G. Детский аллергический ринит и сопутствующие заболевания. J Allergy Clin Immunol . 2001;108(1):(дополнение) S9-S1511449201PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Spector SL. Обзор коморбидных ассоциаций аллергического ринита. J Allergy Clin Immunol . 1997;99(2):(дополнение) S773-S78070PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Fokkens WJ, Cserháti E, dos Santos JM, и другие. Водный назальный спрей будесонида является эффективным средством для лечения круглогодичного аллергического ринита у детей с началом действия в течение 12 часов. Ann Allergy Asthma Immunol . 2002;89(3):279-28412269648PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Fokkens WJ, Scadding GK. Круглогодичный ринит у детей младше 4 лет: сложная проблема для безопасного и эффективного лечения? сравнение интраназального применения флутиказона пропионата и кетотифена при лечении круглогодичного ринита у детей 2–4 лет.  Иммунол для детей от аллергии . 2004;15(3):261-26615209960PubMedGoogle ScholarCrossref 28. Джордана Г., Долович Дж., Бриско М.П., и другие. Интраназальный флутиказона пропионат по сравнению с лоратадином в лечении подростков с сезонным аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol . 1996;97(2):588-5958621843PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Ciprandi G, Tosca M, Passalacqua G, Canonica GW. Длительное лечение цетиризином снижает аллергические симптомы и потребность в лекарствах у детей с аллергией на клещей. Ann Allergy Asthma Immunol . 2001;87(3):222-22611570619PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Kessel A, Halloun H, Bamberger E, Kugelman A, Toubi E. Аномальная спирометрия у детей с персистирующим аллергическим ринитом из-за клещевой сенсибилизации: польза назальных кортикостероидов.  Иммунол для детей от аллергии . 2008;19(1):61-6617651381PubMedGoogle Scholar31.Orhan F, Sekerel BE, Adalioglu G, Pinar M, Tuncer A. Влияние назального триамцинолона ацетонида на сезонные вариации бронхиальной гиперреактивности и воспаления бронхов у неастматических детей с сезонным аллергическим ринитом. Ann Allergy Asthma Immunol . 2004;92(4):438-44515104196PubMedGoogle ScholarCrossref 32. Озтюрк Ф., Тюркташ И., Асал К., Илери Ф., Мюневвер Пинар Н. Влияние интраназального триамцинолона ацетонида на гиперреактивность бронхов у детей с сезонным аллергическим ринитом и сравнение перцептивного назального обструкция с акустической ринометрической оценкой.  Int J Pediatr Otorhinolaryngol . 2004;68(8):1007-101515236886PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, и другие; Рабочая группа GRADE. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций.  BMJ . 2008;336(7650):924-92618436948PubMedGoogle ScholarCrossref 34. Juniper EF, Guyatt GH, Griffith LE, Ferrie PJ. Интерпретация данных опросника качества жизни при риноконъюнктивите. J Allergy Clin Immunol .1996;98(4):843-8458876562PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Juniper EF, Guyatt GH, Dolovich J. Оценка качества жизни подростков с аллергическим риноконъюнктивитом: разработка и тестирование опросника для клинических испытаний. J Allergy Clin Immunol . 1994;93(2):413-4238120268PubMedGoogle ScholarCrossref 36.Juniper EF, Howland WC, Roberts NB, Thompson AK, King DR. Измерение качества жизни у детей с риноконъюнктивитом. J Allergy Clin Immunol . 1998;101(2, часть 1):163-1709500748PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Juniper EF, Thompson AK, Ferrie PJ, Roberts JN. Разработка и валидация мини-опросника качества жизни при риноконъюнктивите.  Clin Exp Allergy . 2000;30(1):132-14010606940PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Craig TJ, Hanks CD, Fisher LH. Как местные назальные кортикостероиды улучшают сон и дневную сонливость при аллергическом рините? J Allergy Clin Immunol . 2005;116(6):1264-126616337455PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Yawn BP, Yunginger JW, Wollan PC, Reed CE, Silverstein MD, Harris AG.Аллергический ринит у жителей Рочестера, штат Миннесота, страдающих астмой: частота и влияние на расходы на здравоохранение. J Allergy Clin Immunol . 1999;103(1, pt 1):54-599893185PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Grupp-Phelan J, Lozano P, Fishman P. Использование и стоимость медицинской помощи детям с астмой и некоторыми сопутствующими заболеваниями. J Астма . 2001;38(4):363-37311456390PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Stempel DA, Stanford RH, Carranza Rosenzweig JR, McLaughlin TP. Использование препаратов от ринита у детей, получающих начальную контролирующую терапию по поводу астмы.  Curr Med Res Opin . 2006;22(11):2279-228517076988PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Thomas M, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Price D. Использование медицинских ресурсов, связанных с астмой, среди детей-астматиков с сопутствующим аллергическим ринитом и без него.  Педиатрия . 2005;115(1):129-13415629992PubMedGoogle Scholar43.Halpern MT, Schmier JK, Richner R, Guo C, Togias A. Аллергический ринит: потенциальная причина повышенного использования лекарств от астмы, затрат и заболеваемости. J Астма .2004;41(1):117-12615046386PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Crystal-Peters J, Neslusan C, Crown WH, Torres A. Лечение аллергического ринита у пациентов с сопутствующей астмой: риск связанных с астмой госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи. J Allergy Clin Immunol . 2002;109(1):57-6211799366PubMedGoogle ScholarCrossref 45.Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, Weiss ST. Интраназальные стероиды и риск обращения в отделение неотложной помощи по поводу астмы. J Allergy Clin Immunol .2002;109(4):636-64211941313PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Corren J, Manning BE, Thompson SF, Hennessy S, Strom BL. Терапия ринита и профилактика стационарного лечения астмы: исследование случай-контроль. J Allergy Clin Immunol . 2004;113(3):415-41915007339PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Камаргос П., Ибиапина С., Ласмар Л., Круз А.А. Получение сопутствующего контроля над аллергическим ринитом и астмой с помощью назальных ингаляций кортикостероидов.  Аллергия . 2007;62(3):310-31617298349PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Педерсен В., Хьюлер И., Бисгаард Х., Майгинд Н. Назальная ингаляция будесонида из спейсера у детей с круглогодичным ринитом и астмой.  Аллергия . 1998;53(4):383-3879574880PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Luskin AT, Blaiss MS, Farrar JR, и другие. Какова роль аэрозольных назальных спреев в лечении аллергического ринита? белая бумага.  Аллергическая астма Proc . 2011;32(2):168-17721352638PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Marcus CL. Нарушения дыхания во сне у детей. Am J Respir Crit Care Med . 2001;164(1):16-3011435234PubMedGoogle Scholar51.Борук К., Фриман К., Червин Р.Д., Сюй Л. Нарушения дыхания во сне в популяционной когорте: поведенческие результаты через 4 и 7 лет.  Педиатрия . 2012;129(4):e857-e86522392181PubMedGoogle ScholarCrossref 52.Urschitz MS, Guenther A, Eggebrecht E, и другие. Храп, перемежающаяся гипоксия и успеваемость у детей младшего школьного возраста. Am J Respir Crit Care Med . 2003;168(4):464-46812773324PubMedGoogle ScholarCrossref 53.Юксель Х., Согут А., Йилмаз Х., Йилмаз О., Динк Г. Актиграфия сна свидетельствует об улучшении сна после лечения аллергического ринита. Ann Allergy Asthma Immunol . 2009;103(4):290-29419852192PubMedGoogle ScholarCrossref 54.Kuhle S, Urschitz MS. Противовоспалительные препараты при обструктивном апноэ сна у детей.  Кокрановская система базы данных, ред. . 2011;(1):CD00707421249687PubMedGoogle Scholar55.Griffin G, Flynn CA. Антигистаминные препараты и/или противоотечные средства при среднем отите с выпотом у детей.  Кокрановская система базы данных, ред. . 2011;9:CD00342321

3PubMedGoogle Scholar56.Simpson SA, Lewis R, van der Voort J, Butler CC. Пероральные или местные назальные стероиды при потере слуха, связанной со средним отитом с выпотом у детей.  Кокрановская система базы данных, ред. . 2011;5:CD00193521563132PubMedGoogle Scholar57.Парих А., Аллес Р., Хок Л., Прингл М., Дарби Ю., Скэддинг Г. Лечение аллергического ринита и его последствия у детей с хроническим средним отитом с выпотом. J Audiolog Med .2000;9(2):104-117Google Scholar58.Johnstone DE, Dutton A. Значение гипосенсибилизирующей терапии при бронхиальной астме у детей: 14-летнее исследование.  Педиатрия . 1968;42(5):793-8025685362PubMedGoogle Scholar59. Хедлин Г., Хейлборн Х., Лиля Г., и другие. Долгосрочное наблюдение за пациентами, прошедшими трехлетний курс иммунотерапии кошек или собак. J Allergy Clin Immunol . 1995;96(6, pt 1):879-8858543744PubMedGoogle ScholarCrossref 60.Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA, и другие.Иммунотерапия пыльцой уменьшает развитие астмы у детей с сезонным риноконъюнктивитом (исследование PAT). J Allergy Clin Immunol . 2002;109(2):251-25611842293PubMedGoogle ScholarCrossref 61.Novembre E, Galli E, Landi F, и другие. Сезонная сублингвальная иммунотерапия снижает развитие бронхиальной астмы у детей с аллергическим риноконъюнктивитом. J Allergy Clin Immunol . 2004;114(4):851-85715480326PubMedGoogle ScholarCrossref 62.Diepgen TL.Early Treatment of Atopic Child Study Group.Длительное лечение цетиризином детей раннего возраста с атопическим дерматитом: многострановое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (исследование ETAC) в течение 18 месяцев.  Иммунол для детей от аллергии . 2002;13(4):278-286123PubMedGoogle ScholarCrossref

Оптимальное лечение аллергического ринита

Введение

Ринит, который может быть аллергическим, инфекционным или ни тем, ни другим, определяется как по крайней мере два носовых симптома, включая ринорею, закупорку, чихание и зуд.Это распространенная проблема в детском и подростковом возрасте, которая негативно влияет на физическое, социальное и психологическое благополучие.

Аллергический ринит (АР) представляет собой малоизвестное воспалительное состояние слизистой оболочки носа, вызванное опосредованными иммуноглобулином Е (IgE) реакциями гиперчувствительности на ранней и поздней фазах, обычно на ингаляционные аллергены, сходными с таковыми при аллергической астме. 1–3 Типичные аллергены включают клещей домашней пыли, пыльцу трав и деревьев, перхоть животных, таких как кошки, собаки, лошади, а иногда и плесневые грибы.4 Существуют разные фенотипы; те с явными симптомами чихания и бега, которые легко распознаются, и другие с преобладающей закупоркой, где диагноз может быть упущен. У детей с АР могут быть симптомы, связанные с носовыми соединениями, такими как легкие, горло, уши (таблица 1), или с ухудшением качества жизни, часто связанными с плохим качеством сна и последующей усталостью, плохой концентрацией внимания и успеваемостью в школе.

Таблица 1

Распознавание ринита в детстве

АР часто является частью системного воспалительного процесса, связанного с другими воспалительными состояниями, включая аллергический конъюнктивит (АК), риносинусит и астму.Астма чаще встречается у детей как с аллергическим5, так и с неаллергическим ринитом.6 Более высокая распространенность астмы отмечается среди детей, страдающих персистирующим и более тяжелым ринитом.7Более трех четвертей детей с астмой также имеют АР8, связанный с плохой контроль астмы.9,10 Минимальное персистирующее аллергическое воспаление слизистой оболочки носа11 сочетается с инфекционным воспалением; таким образом, субъекты с АР имеют больше проблем с вирусной простудой,12 а сочетание у детей аллергической сенсибилизации, воздействия соответствующего аллергена и вирусной простуды дает высокий риск госпитализации по поводу астмы у детей.13 Плохой контроль над астмой обнаруживается у детей с ринитом от умеренной до тяжелой степени, который необходимо выявлять и лечить.1,9,10

АР предшествует развитию астмы в предподростковом, подростковом или взрослом возрасте и сопряжена с тройным риском ее сохранения в среднем возрасте. .14 ​​Бронхиальная гиперреактивность, повышенное содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе и снижение функции легких наблюдались у детей с АР.15

Фармакотерапия АР улучшает контроль над астмой;16,17 аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) ринита может замедлить прогрессирование ринита. от ринита до астмы.18

Ринит влияет на самочувствие, как физическое, так и психологическое,19 ,20 и имеет прямую связь с воздействием аллергена.21 Семейная динамика может быть нарушена.22 Неконтролируемый АР снижает качество сна23, ухудшая концентрацию внимания, посещаемость школы и успеваемость,24 в том числе в общем Уровень сертификата о среднем образовании (GCSE).25 Качество жизни, связанное со здоровьем, связанное с ринитом, снижается, опять же, в прямой зависимости от воздействия аллергена.26

Седативные антигистаминные препараты еще больше снижают способность к обучению и влияют на результаты экзаменов.25 ,27

Этиология

Факторы окружающей среды (табачный дым, загрязнение окружающей среды, инфекции, диета), действующие на генетическом фоне (семейный анамнез), способствуют развитию АР, который может следовать за более ранним атопическим дерматитом28, но также возникает как начальное проявление аллергии . Сенсибилизация может происходить через нос. Локальная продукция IgE может происходить без признаков системной сенсибилизации.29

Ведение

Было показано, что ведение согласно рекомендациям улучшает контроль над заболеванием.30 Глобальное руководство по аллергическому риниту и его влиянию на астму (ARIA)1, которое включает показатели качества жизни при оценке и лечении, а также обеспечивает основанный на доказательствах подход к лечению АР, недавно было обновлено с использованием GRADE (оценка Рекомендации, оценка, разработка и оценка)31. В Великобритании есть собственные руководства, которые в настоящее время обновляются.32 Более поздние, в частности, педиатрические руководства, включают рекомендации Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI)33 и маршруты пациентов из Королевского колледжа педиатрии и детского здоровья.34 Ниже приводится краткий обзор их содержания.

Диагноз

АР диагностируется на основании подробного анамнеза, включая вопросы о возможной астме и осмотре носа вместе с осмотром горла, ушей и грудной клетки, где это возможно, подкрепленным специфическими тестами на аллергию, кожными уколами или анализами крови, для конкретных IgE к аллергенам предположил анамнез.

Клинический анамнез: тип симптомов, продолжительность и частота, а также факторы обострения являются краеугольным камнем для диагностики и классификации детского ринита, который характеризуется двумя или более назальными симптомами: зудом, чиханием, обструкцией и ринореей.Время их проведения по отношению к воздействию аллергена (т. е. конкретное время года или животное) имеет большое значение. При таком воздействии симптомы АР проявляются через несколько минут и длятся часами. Симптомы поздней фазы могут включать заложенность носа, гипосмию, слизистые выделения из носа и гиперреактивность носа. 35 AC встречается примерно у 50–70% пациентов с АР6 и является симптомом, который лучше всего отличает АР от других форм ринита.

У детей ринит может проявляться сопутствующими заболеваниями (таблица 1) в зависимости от возраста ребенка.Заложенность носа при хроническом дыхании через рот иногда может быть единственным симптомом у маленьких детей: гипертрофия аденоидов и рецидивирующие вирусные простуды часто являются ошибочными диагнозами. Гипертрофия аденоидов с апноэ во сне или без него на самом деле может быть связана с АР, и в некоторых исследованиях ответ на лечение АР был отмечен улучшением сна или гипоксией. может играть роль в лечении хронического риносинусита у детей.37 Средний отит с выпотом и дисфункцией евстахиевой трубы можно обнаружить у детей с АР. 38 В последние годы синдром оральной аллергии (ОАС), также известный как синдром пыльцевых плодов, чаще отмечается у пациентов, страдающих АР, вызванным пыльцой. хотя распространенность этой проблемы у детей неясна. Зуд в анамнезе и/или локальный ангионевротический отек в ответ на свежие фрукты и овощи, например яблоки, фундук, морковь, сельдерей и арахис, у детей с сезонным АР может быть неправильно диагностирован. как первичная пищевая аллергия (ПАП).Фактически первоначальная сенсибилизация происходит к пыльце с последующей перекрестной реакцией на идентичные молекулы во фруктах и ​​овощах. В сомнительных случаях диагностика молекулярной аллергии может помочь отличить ОАС от ФА.39

Следует учитывать поражение дыхательных путей как в анамнезе, так и при осмотре.

ARIA классифицирует АР как интермиттирующую легкую, интермиттирующую от умеренной до тяжелой, персистирующую от легкой до персистирующей от умеренной до тяжелой и может использоваться в качестве руководства по терапии (рис. 1).Эта классификация была недавно утверждена у детей в ходе эпидемиологического исследования, в котором приняли участие 1275 детей в возрасте от 6 до 12  лет.40

Рисунок 1 АР) как сезонный или круглогодичный по отношению к запуску аллергенов окружающей среды полезен в некоторых географических регионах и важен для иммунотерапии пыльцой, и поэтому дополнительно поддерживается в классификации АР Британского общества аллергии и клинической иммунологии Великобритании.1

Ринит имеет множество основных причин. (Таблица 2). Приблизительно две трети детей и одна треть взрослых пациентов с ринитом имеют АР; остальные имеют другие формы, а некоторые не поддаются классификации (идиопатический ринит)1. Рецидивирующие вирусные простуды чаще встречаются у маленьких детей; АР чаще встречается у пожилых людей. Односторонние симптомы, заложенность носа без других симптомов, слизисто-гнойные выделения, боль или рецидивирующие носовые кровотечения предполагают наличие других диагнозов, включая более редкие состояния, которые могут имитировать АР.35 Хронический непрекращающийся ринит, присутствующий с рождения, требует проведения тестов на первичную цилиарную дискинезию. Односторонняя стойкая заложенность носа, особенно с гнойными выделениями, свидетельствует об инородном теле или односторонней атрезии хоан. Водянистые выделения из одной половины носа, особенно при наклоне вперед, могут свидетельствовать об ликворе. При обнаружении полипов в носу следует искать муковисцидоз. Оральные контрацептивы могут вызывать ринит у подростков.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика ринита у детей (уровень D)

Обследование

Дети с аллергией могут отдавать «аллергический салют», потирая нос вверх, что приводит к образованию складки на спинке носа, а также может иметь лишнюю кожу складки или линии под нижними веками (линии Денни-Моргана).Аллергические блески (темные тени под глазами под нижним веком), вызванные скоплением жидкости в подглазничной бороздке, типичны для детской АР, более темные при тяжелой хронической АР. Другим признаком может быть частое откашливание или охриплость. Внутреннее исследование носа с помощью отоскопа или эндоскопа необходимо для исключения альтернативных вариантов, таких как полипы носа.1,33,34

Исследования

с помощью кожных прик-тестов или выявления сывороточных специфических IgE.Эта информация также имеет отношение к мерам контроля окружающей среды и аллерген-SIT. Немедленная кожная проба на гиперчувствительность дает результаты в течение 15  минут после проведения кожной пробы, в то время как анализы крови на специфические IgE занимают дни и могут быть менее рентабельными, чем кожные прик-тесты, но полезны у пациентов с дерматографизмом, тяжелым атопическим дерматитом или у тех, кто не может или нежелание временно прекращать прием антигистаминных препаратов. Все результаты тестов на IgE следует интерпретировать в свете анамнеза, поскольку встречаются как ложноотрицательные, так и ложноположительные (сенсибилизация без клинического заболевания) тесты.29,42,43 АР вызывают в основном ингаляционные аллергены, из которых клещи домашней пыли, пыльца трав и деревьев являются наиболее распространенными в большинстве частей мира.5 Следует отметить, что изолированный положительный тест на IgE без соответствующих симптомов сенсибилизация, а не клиническое заболевание и не требует лечения; поэтому не рекомендуются «рыбацкие экспедиции», в ходе которых проводятся множественные тесты на аллергию.

Если тесты на IgE недоступны, возможной альтернативой является пробная противоаллергическая терапия с использованием интраназальных кортикостероидов или антигистаминных препаратов, или того и другого.

Другие тесты, измеряющие проходимость носа и функцию легких, могут быть полезны. Последнее всегда следует проводить при персистирующем рините или при наличии каких-либо симптомов со стороны грудной клетки.

Лечение

Направлено на безопасное и эффективное облегчение симптомов, а также предотвращение осложнений и прогрессирования заболевания. Имеются данные о том, что результаты улучшаются при применении рекомендаций, основанных на доказательствах.31 Рекомендации ARIA в настоящее время наиболее широко используются в Европе для лечения АР. В последней редакции, опубликованной в 2010 г., даны ответы на конкретные педиатрические вопросы.32 Руководство EAACI также предлагает поэтапный терапевтический подход (рис. 2).

Рисунок 2

Начало терапии может произойти через 1, 2 или 3 года, в зависимости от тяжести имеющихся симптомов. Плохой контроль должен привести к повышению, хороший контроль – к понижению, так что будет использована минимальная необходимая терапия. При сезонных заболеваниях регулярную терапию следует начинать за 2 недель до ожидаемого появления симптомов. * Пероральные антигистаминные препараты могут лучше переноситься, в то время как интраназальные антигистаминные препараты имеют более быстрое начало действия.** Пересмотрите диагноз, если лечение не будет достигнуто в течение 1–2  недель. Если ребенку меньше 2  лет и он не отвечает на антигистаминные препараты в течение недели, следует пересмотреть диагноз перед усилением терапии. При плохом контроле следует рассмотреть короткий курс противозастойных средств или преднизолона перорально в низких дозах, чтобы получить контроль над симптомами; местный ипратропий может быть полезен при ринорее (адаптировано из Roberts et al [33] (с разрешения)).

По возможности рекомендуется избегать контакта с аллергенами при любой степени тяжести заболевания.Люди, страдающие сенной лихорадкой, не имеют симптомов вне сезона цветения пыльцы, а симптомы в носу и глазах уменьшаются благодаря назальным воздушным фильтрам,44 а избегание домашних животных дает явные преимущества; для снижения клещей домашней пыли (HDM) отдельные меры дали сомнительные результаты или отсутствие пользы. 45 FA редко вызывает изолированный ринит, но может иметь значение при наличии дополнительных желудочно-кишечных проблем, астмы и/или атопической экземы у детей ясельного возраста.

Спринцевание солевым раствором: уменьшает симптомы АР и улучшает эффект интраназальных стероидов (ИНС)46 и эффективно при риносинусите, когда спринцевание рекомендовано руководством.Изотонические растворы хорошо переносятся, недороги, просты в применении, при этом нет данных, свидетельствующих о том, что регулярное ежедневное использование неблагоприятно влияет на здоровье. Другие дополнительные методы лечения, такие как гомеопатия, иглоукалывание, белокопытник и лекарственные травы, не рекомендуются.32

Неседативные антигистаминные препараты нового поколения рекомендуются отдельно при легкой и умеренной АР и в сочетании с ИНС при умеренной и тяжелой болезни.47 Седативные антигистаминные препараты, все из которых вызывают задержку психомоторного развития, больше не должны использоваться.48 Интраназальный антигистаминный препарат начинает действовать быстрее (15 мин по сравнению с 1 ч) и более эффективен при назальных симптомах, чем пероральные антигистаминные препараты49, и используется недостаточно.

ИНС превосходят по всем симптомам (за исключением глазных симптомов, для которых они одинаковы) антигистаминные препараты (пероральные или местные), антилейкотриены и комбинацию антигистаминных и антилейкотриеновых препаратов в мета-анализах.50–52 В частности, они более эффективны в устранении заложенности носа.50 ИНС рекомендуются при заболеваниях средней и тяжелой степени; опасения, связанные с системными эффектами, необоснованны при использовании новейших молекул, поскольку их системная биодоступность чрезвычайно низка (рис. 3).Мометазона фуроат и флутиказона пропионат широко изучались у детей, и не было обнаружено неблагоприятного воздействия на уровень кортизола, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось или рост в течение 1  года,53,54 в отличие от бекламетазона.55 Флутиказона фуроат, аналогично, имеет низкий биодоступность, но использование двойной дозы 110 мкг в день было связано со снижением роста.56 Целесообразно использовать самую низкую дозу минимально биодоступной ИНС, необходимую для поддержания контроля, и вводить ее утром.«Отпуск» от лечения неэффективен для уменьшения системных эффектов и может привести к потере контроля. Регулярный мониторинг роста является чувствительным маркером системных эффектов и целесообразен, особенно у детей, получающих кортикостероиды для кожи, легких и носа. Вклад в системные эффекты больше от кожи, чем от легких, и очень небольшой от носа по сравнению с кожей или легкими, поэтому, если рост замедляется, сначала следует предпринять попытки уменьшить эти области лечения.Принимая во внимание неблагоприятное влияние неконтролируемого ринита на астму, можно уменьшить или даже прекратить ингаляционные кортикостероиды после начала ИНС, поскольку ИНС могут уменьшать глазные симптомы, а также гиперреактивность бронхов, возможно, за счет снижения индуцированных воспалением нервных рефлексов [57]. при котором недавно доступные молекулы, такие как флутиказона фуроат, оказываются более последовательно эффективными.58 Имеются некоторые свидетельства того, что ИНС могут помочь при астме,17,59-61, но необходимы рандомизированные, контролируемые проспективные исследования добавления ИНС длительного действия к регулярным ингаляционным кортикостероидам. , как по эффективности, так и по безопасности.Логично лечить АР и астму как единое целое с кортикостероидами, вдыхаемыми через нос. Были предприняты попытки62,63, но практика еще не принята.

Рисунок 3

Системная биодоступность интраназальных стероидов.

Крайне важно объяснить безопасность и правильное использование INS детям и их опекунам. Необходимо объяснить отсрочку начала действия, а также необходимость регулярного лечения, способ применения спрея (рис. 4) и связь использования с регулярными повседневными действиями, такими как чистка зубов.Предоставление контактных данных для консультации также должно способствовать согласованию, поскольку неосведомленные из лучших побуждений родственники, друзья и даже врачи первичной медико-санитарной помощи могут заявить, что временное использование — это все, что разрешено, или могут заменить рецепт на более старую, более дешевую, более биодоступную молекулу.

На рис. 4

(A) показано, как использовать назальный спрей, чтобы избежать попадания в перегородку и распылить как можно больше слизистой оболочки боковой стенки, позволяя последующему мукоцилиарному клиренсу распределить жидкость по всей слизистой оболочке.(B) показано, как назальные капли (преимущество при риносинусите) следует использовать с полностью перевернутой головой, чтобы капли достигли остиомеатального комплекса в верхней части носа, где пазухи дренируются и вентилируются (адаптировано из Scadding et al [1] (с разрешение)).

Биопсия носа не показывает атрофии слизистой оболочки после 1  года регулярного применения ИНС у взрослых.64–66 ИНС улучшают мукоцилиарный клиренс и показали положительный эффект при использовании при остром риносинусите, поэтому рекомендуется продолжение терапии во время вирусных простуд.

Комбинированный назальный спрей, содержащий флутиказона пропионат и азеластин, антигистаминный препарат, проходит испытания для использования у детей.

Системные кортикостероиды доступны в качестве краткосрочной экстренной терапии при очень тяжелых симптомах, минимальная доза в течение кратчайшего времени должна сопровождаться ИНС. Инъекции депо-кортикостероидов не рекомендуются, так как риск перевешивает пользу.33,67

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов обладают такими же эффектами, что и пероральные антигистаминные препараты, с минимальной дополнительной пользой, когда они используются в комбинации.33,68 Использование у детей с сезонным АР, у детей дошкольного возраста с персистирующим АР и у детей с АР и сопутствующей астмой, у которых существуют опасения по поводу использования глюкокортикоидов, предложено ARIA 2010.

Allergen-SIT

В настоящее время, это рекомендуется при тяжелом АР, неконтролируемом фармакотерапией.33 Имеются убедительные доказательства того, что при АР, вызванном пыльцой, СИТ уменьшает симптомы со стороны носа и глаз.69–71 В некоторых исследованиях СИТ улучшает аллергическую астму.69–71

СИТ может подкожно или сублингвально.В настоящее время только 1-5% европейских детей, страдающих АР, получают СИТ: 75% получают подкожную иммунотерапию (ПКИТ) и 25% сублингвальную иммунотерапию (СЛИТ).71

Польза терапии всегда должна сопоставляться с рисками. Недавний обзор практики СИТ в Великобритании72 подтвердил низкую частоту тяжелых побочных реакций и отсутствие смертельных исходов, хотя рекомендации по исключению пациентов с хронической астмой не соблюдались, а пациентов с хронической астмой лечили с помощью СИТ. Инъекции адреналина все еще иногда необходимы для лечения анафилаксии при ПКИТ, которые, поскольку они не являются полностью безопасными, должны вводиться только теми, кто компетентен в их применении.

СЛИТ у детей эффективен при сенной лихорадке; Десенсибилизация HDM дает разные результаты.73,74 Местные реакции обычно проявляются зудом и отеком во рту и горле, хуже всего при первом применении и обычно исчезают через 2 недель, системные реакции возникают редко, летальных исходов не зарегистрировано. Метаанализ 49 исследований СЛИ, включая 15 педиатрических работ с участием более 1400 детей, свидетельствует о том, что она более эффективна в педиатрической группе. годы спустя.По-видимому, он способен предотвращать прогрессирование ринита в астму и новые аллергические реакции. Исследование по предотвращению астмы продемонстрировало снижение числа новых случаев астмы у детей, получавших ПКИТ по поводу сенной лихорадки в возрасте 3, 5 и 10 лет, по сравнению с детьми, которых лечили только фармакотерапией,19 но не было слепым. В настоящее время проводится двойное слепое рандомизированное исследование для проверки эффективности SLIT пыльцы трав в профилактике астмы. Другой находится в процессе сравнения эффективности SCIT и SLIT.Кажется вероятным, что СИТ, правильно назначенная соответствующим образом отобранным пациентам, выгодна с социально-экономической точки зрения.75

Согласование с долгосрочной терапией, такой как СИТ, является сложной задачей: снова необходимы хороший контакт и общение.

Заключение

АР заслуживает эффективного лечения, даже если она является частью множества аллергических состояний; поскольку нос является воротами в дыхательные пути, хороший контроль над ринитом может облегчить контроль симптомов в других местах. АР, если его плохо контролировать, приводит к неприятным симптомам и влияет на повседневную деятельность, качество жизни и на другие области дыхательных путей, такие как уши, носовые пазухи, горло и легкие.Возможные причины трудно поддающихся лечению случаев включают факторы врача, такие как неправильный диагноз и недостаточное лечение, или факторы пациента, такие как отсутствие согласованности с терапией. Это можно уменьшить с помощью информационных листовок о том, как избегать конкретных аллергенов, о правильной технике применения назальных препаратов (избегая использования перегородки и оставляя на месте, а не вдыхая нос) и объясняя возможные побочные эффекты. Четко написанные планы лечения полезны, особенно если прописано несколько препаратов.

АР иногда может сочетаться с другими формами ринита (или риносинусита), приводя к усилению тяжести (смешанный ринит). Сопутствующие сопутствующие заболевания следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы определить наиболее подходящий терапевтический подход. Аллерген-СИТ следует рассматривать у пациентов с действительно трудно поддающимся контролю аллергическим заболеванием, несмотря на правильное проведение фармакотерапии в соответствии с рекомендациями. Доказательства степени А, полученные в результате метаанализа, подтверждают его эффективность, и он уникален своей способностью изменять долгосрочное течение заболевания.

Местные директивы первичной медико-санитарной помощи, такие как использование самых дешевых, значительно биодоступных ИНС и молекул ингаляционных кортикостероидов, а также минимальное обеспечение СИТ, являются ошибочными и могут привести к дополнительным проявлениям заболевания, снижению качества жизни и увеличению затрат в в долгосрочной перспективе.76

Когортное исследование аллергического ринита у детей (ARCO-Kids)

Аннотация

Фон

Хорошо известно, что детский аллергический ринит был связан с плохой успеваемостью в школе из-за дефицита внимания.Однако когортных исследований влияния лечения аллергического ринита на концентрацию внимания у детей не проводилось. Таким образом, целью данного исследования было выяснить, улучшилась ли производительность внимания после лечения у детей с аллергическим ринитом.

Методы

В этом ARCO-Kids (Когортное исследование аллергического ринита у детей) последовательные педиатрические пациенты с симптомами ринита прошли кожный прик-тест и компьютеризированный комплексный тест на внимание.По результатам кожных прик-тестов у детей диагностировали аллергический ринит или неаллергический ринит. Все пациенты регулярно наблюдались и лечились пероральными препаратами или интраназальными спреями кортикостероидов. Всесторонние тесты на внимание состояли из задач на устойчивое и разделенное внимание. Каждое из заданий оценивалось по шкале внимания, которая рассчитывалась по количеству пропусков и совершенных ошибок. Тест на понимание внимания был повторен через 1 год.

Результаты

Всего было включено 797 детей с аллергическим ринитом и 239 детей с неаллергическим ринитом. Первоначально показатели пропусков внимания и совершения ошибок в задачах с разделенным вниманием были значительно ниже у детей с аллергическим ринитом, чем у детей с неаллергическим ринитом. Через 1 год лечения у детей с аллергическим ринитом отмечено улучшение внимания: ошибка совершения устойчивой (95,6±17,0 против 97,0±16,0).6) и задание на разделенное внимание (99,1±15,8 против 91,8±23,5). При этом достоверной разницы в показателях внимания у детей с неаллергическим ринитом не выявлено.

Выводы

Наше исследование показало, что лечение аллергического ринита может быть связано с улучшением внимания.

Образец цитирования: Kim DK, Rhee CS, Han DH, Won TB, Kim DY, Kim JW (2014) Лечение аллергического ринита связано с улучшением внимания у детей: когортное исследование аллергического ринита у детей (ARCO-Kids) .ПЛОС ОДИН 9(10): е109145. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0109145

Редактор: Sompop Bencharit, Университет Северной Каролины в Чапел-Хилл, Соединенные Штаты Америки

Получено: 13 мая 2014 г.; Принято: 28 августа 2014 г.; Опубликовано: 17 октября 2014 г.

Авторское право: © 2014 Kim et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

Доступность данных: Авторы подтверждают, что все данные, лежащие в основе выводов, полностью доступны без ограничений. Все соответствующие данные находятся в документе.

Финансирование: Это исследование было поддержано Корейским центром по контролю и профилактике заболеваний (номер гранта 2008E0038200), Сеул, Корея. Этот спонсор сыграл роль в сборе данных.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и глобальной проблемой здравоохранения, которая представляет собой значительную нагрузку на здравоохранение с серьезными неблагоприятными последствиями для качества жизни. Распространенность АР у взрослых оценивается в пределах от 10% до 30%, тогда как в нескольких исследованиях распространенность АР у детей оценивается ближе к 40% [1]–[3]. АР также ложится тяжелым социально-экономическим бременем на пациентов, их семьи, системы здравоохранения и общество в целом.Общее бремя АР включает не только косвенные затраты, такие как нарушение физического и социального функционирования, но и прямые финансовые затраты, включая использование системы здравоохранения и лечение сопутствующих заболеваний для улучшения состояния здоровья пациента [4]. Одно исследование социально-экономического бремени АР показало, что у пациентов с аллергией примерно в два раза увеличились расходы на лекарства и в 1,8 раза увеличилось количество посещений практикующих врачей [5]. Кроме того, в Соединенных Штатах AR приводит к 3,5 миллионам потерь рабочих дней и 2 миллионам потерь учебных дней ежегодно [5].

Хотя многие до сих пор считают АР неприятным состоянием детского возраста [5], [6], при отсутствии лечения она может оказывать значительное влияние на качество жизни, включая нарушения сна [7]–[9], нарушения внимания. и психомоторную функцию [10]–[12], участие в социальной деятельности [11]–[13] и может привести к нарушению обучаемости [5], [9], [14]. Кроме того, нарушения дыхания во сне в детском и подростковом возрасте связаны с усилением нарушений обучаемости, поведения и внимания [15]–[18].Однако на сегодняшний день влияние лечения АР у детей на внимание еще предстоит изучить с помощью когортного анализа.

Таким образом, мы предположили, что регулярное лечение АР улучшит внимание. Цель этого проспективного исследования заключалась в том, чтобы выяснить, могут ли соответствующие методы лечения улучшить внимание у детей с АР, путем анализа данных, собранных у детей из большой когорты корейских детей с АР.

Материалы и методы

Участники

Настоящее исследование представляет собой лонгитюдный проспективный когортный анализ, проведенный с февраля 2009 г. по июнь 2013 г. с использованием базы данных ARCO-Kids (Когортное исследование аллергического ринита у детей), которая представляет собой проспективную когорту детей с аллергическим или неаллергическим ринитом в больнице. -аллергический ринит (НАР) в Корее.Все включенные в исследование дети прошли эндоскопическое обследование и кожный прик-тест (КПТ). Критерии исключения были следующими: (1) дети младше 3 лет и старше 16 лет; (2) дети, у которых ранее был диагностирован синдром дефицита внимания с гиперактивностью или другие психотические расстройства; (3) дети, у которых были проблемы со слухом или зрением; (4) дети с аденотонзиллярной гипертрофией, черепно-лицевыми синдромами или нервно-мышечными заболеваниями. От участников или их родителей было получено письменное информированное согласие.Протокол исследования был одобрен Институциональным наблюдательным советом больницы Бунданг Сеульского национального университета и больницы Сеульского национального университета.

Оценка атопического статуса

Всем детям проведена КПТ для оценки атопического статуса. КПТ проводили с использованием стандартизированных экстрактов (Allergopharma, Reinbek, Германия) для 13 распространенных аэроаллергенов, в том числе клещей домашней пыли ( Dermatophagoides pteronyssinus , Dermatophagoides farinae ), плесневых грибов ( Aspergillus fumigatus , Alternaria), 1alternaria 1alternaria. перхоть (эпителий кошки, эпителий собаки), пыльца (смесь пыльцы деревьев I, смесь пыльцы деревьев II, дуба, смесь пыльцы трав, полыни и амброзии) и тараканов ( Blattella germanica ).В качестве положительного и отрицательного контроля использовали гистамин и изотонический раствор соответственно. Положительный результат КПТ диагностировали, когда отношение диаметра аллергена к диаметру гистаминового волдыря равнялось 1 или больше, а средний диаметр волдыря аллергена был на 3 мм больше, чем в отрицательном (физиологическом) контроле. Затем детей разделили на группы с АР и без АР. Для детей с АР пероральные препараты и/или интраназальные стероидные спреи использовались регулярно в течение 1 года, тогда как для детей без АР симптоматическое лечение проводилось по требованию.

Комплексный тест внимания

Состояние внимания оценивали с помощью компьютеризированного комплексного теста внимания (CAT), разработанного Корейской академией детской и подростковой психиатрии [19], [20]. Компьютеризированная CAT для устойчивого внимания и разделенного внимания была выполнена, как описано ранее [19], [20]. Вкратце, задача на устойчивое внимание оценивала способность поддерживать постоянную поведенческую реакцию во время непрерывных и повторяющихся действий.Зрительные стимулы различной формы предъявлялись каждые 2 секунды в течение 10 минут. Участников проинструктировали реагировать на все стимулы формы, кроме формы X (рис. 1). Таким образом, задача измеряла способность участников подавлять реакцию на определенные стимулы в условиях постоянного внимания. Между тем, задача с разделенным вниманием требовала большего внимания, чем задача с устойчивым вниманием. Распределенное внимание предполагает способность реагировать одновременно более чем на две задачи.В задаче с разделенным вниманием слуховые и визуальные стимулы предъявлялись одновременно каждые 2 секунды в течение 3 минут 20 секунд, и участников просили реагировать только тогда, когда слуховой или визуальный стимул был таким же, как и в предыдущей паре стимулов (рис. 2). ).

Рисунок 1. Компьютеризированная CAT состояла из тестов на устойчивое внимание и разделенное внимание.

Во время теста на устойчивое внимание участники должны были реагировать на фигуры «круг», «ромб», «крест», кроме фигуры «Х».

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0109145.g001

Рисунок 2. Компьютеризированная CAT состояла из тестов на устойчивое внимание и разделенное внимание.

Во время теста с разделенным вниманием участники должны были реагировать только тогда, когда повторялись предыдущие звуки (звонок, камера, зуммер) или предыдущие цифры (круг, треугольник, четырехугольник).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0109145.g002

Кроме того, в каждой из двух задач на внимание были две зависимые переменные (ошибки пропуска и ошибки).Ошибки упущения были мерой невнимательности и определялись как неспособность отреагировать на цель. Ошибки комиссии были мерой импульсивности и определялись как неадекватные ответы на нецелевые действия. Для устранения потенциальных искажающих факторов результирующие значения компьютеризированной CAT были представлены в виде оценки внимания, которая представляет собой скорректированное значение, основанное на стандартной популяции, которая соответствует полу и возрасту. Стандартная популяция показала оценку задачи на внимание со средним значением 100 и стандартным отклонением 15.

Статистический анализ

Значения представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD), если не указано иное. Независимый тест t был использован для определения наличия связи между аллергическим ринитом и невнимательностью. Кроме того, был проведен парный тест t для сравнения повторных компьютеризированных результатов CAT. Для статистического анализа использовалось статистическое программное обеспечение SPSS версии 18.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США). A P -значение меньше 0.05 считались статистически значимыми.

Результаты

Общие характеристики

В общей сложности 1070 последовательных детей были первоначально зачислены в нашу когорту. Среди них 1036 детей (96,8%), завершивших КАТ в начале исследования и через 12 месяцев, подходили для анализа в нашем исследовании. Их средний возраст составлял 10,8 года (диапазон от 4 до 16 лет), 704 участника (67,9%) были мужчинами. Среди них 797 детей (76,9%) были классифицированы как имеющие АР и 239 детей (23,1%) как не имеющие АР.Общая характеристика участников представлена ​​в таблице 1 в зависимости от типа ринита. Средний возраст был значительно ниже в группе без АР (10,1±2,6), чем в группе АР (11,4±2,6) (p = 0,001). Не было никаких существенных различий в соотношении полов, индексе массы тела, тяжести АВСА и наличии астмы между двумя группами.

Исходный статус внимания в зависимости от наличия аллергического ринита

По наличию АР исходное состояние внимания оценивали с помощью CAT.В задаче на устойчивое внимание в группе без AR средний балл внимания ошибок пропуска и совершения ошибок составил 98,3 ± 17,8 и 98,2 ± 17,3 соответственно. Между тем, в группе AR было 99,9 ± 19,3 ошибок пропуска и 95,6 ± 17,0 ошибок совершения в задаче на устойчивое внимание. Несмотря на то, что дети из группы AR сделали больше ошибок при выполнении задачи на устойчивое внимание, чем дети из группы без AR, различия не были статистически значимыми (p = 0,056).

В задаче с разделенным вниманием средний показатель внимания ошибок пропусков и совершения ошибок в группе без AR составил 100.4 ± 23,1 и 99,1 ± 15,8 соответственно, тогда как группа AR показала 93,9 ± 16,4 ошибок пропуска и 91,8 ± 23,5 ошибок совершения. Дети группы AR сделали значительно меньше ошибок пропуска (p = 0,022) и ошибок совершения (p = 0,046) в задаче с разделенным вниманием, чем дети группы без AR.

Влияние лечения на состояние внимания

Чтобы изучить влияние лечения на состояние внимания в каждой группе, мы сравнили средний показатель внимания CAT между исходным уровнем и через 1 год.По сравнению с показателями внимания до лечения группа AR показала значительно более высокий показатель внимания ошибок совершения как в задаче на устойчивое внимание (p = 0,003), так и в задаче на разделенное внимание (p = 0,011) (таблица 2), но не было существенной разницы в пропуске ошибки в задачах на устойчивое и разделенное внимание. Напротив, группа без AR не показала существенных различий в средних показателях внимания ошибок пропуска и ошибок как в задачах на устойчивое, так и на разделенное внимание (таблица 3).

Обсуждение

Педиатрическая АР — распространенное инвалидизирующее расстройство, которое может отрицательно сказаться на качестве жизни и успеваемости детей школьного возраста. Общее социально-экономическое бремя АР представляет собой большие расходы с прямыми расходами, такими как расходы на посещение врача и лекарства. Более того, косвенные издержки этого заболевания, включая пропущенные школьные дни, снижение способности к обучению, снижение успеваемости в школе, нарушение сна и снижение качества жизни, значительны [5], [21].Однако, хотя общая стоимость АР у детей значительна, ее влияние часто недооценивают [12].

В настоящем исследовании мы обнаружили, что дети с АР хуже справляются с разделенным вниманием по сравнению с детьми без АР. Кроме того, в отношении совершения ошибок устойчивого/распределенного внимания частичное улучшение статуса внимания наблюдалось при лечении детей с АР. Наши результаты могут быть подтверждены предыдущими исследованиями, показывающими, что лечение АР у детей улучшает способность к обучению [14], [22].Исследование Allergic Rhinitis in School kids Consensus Group показало, что лечение неседативными антигистаминными препаратами второго поколения улучшает способность к обучению [14]. Исследование случай-контроль также показало, что сезонная АР снижает способность детей к обучению, но этот эффект частично компенсировался лечением АР [22]. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором изучалась взаимосвязь между лечением аллергического ринита и эффективностью устойчивого/распределенного внимания у детей с использованием объективных показателей.

Устойчивое внимание означает способность направлять и фокусировать когнитивную деятельность на конкретных стимулах [23], [24]. Таким образом, чтобы завершить любую когнитивно запланированную деятельность или любую мысль, нужно использовать устойчивое внимание. Примером может служить акт чтения газетной статьи. Нужно быть в состоянии сосредоточиться на чтении достаточно долго, чтобы выполнить задачу. Между тем, разделенное внимание — это процесс активного сосредоточения внимания на двух или более задачах одновременно [25], [26]. Примером может служить чтение электронной почты и одновременное прослушивание чьего-то разговора или просмотр телевизора с одновременным серфингом в Интернете.Ошибки совершения определяются как неадекватные ответы на нецелевые действия, тогда как ошибки упущения определяются как некоторые ошибки, возникающие, когда действие не было предпринято или когда что-то было упущено. Назальная обструкция и ринорея являются характерными симптомами, оказывающими наибольшее влияние на сон, поскольку постназальное затекание и отек слизистой закрывают носовые полости, повышая назальное сопротивление [7], [27], [28]. Некоторые исследования детей дошкольного возраста показали, что проблемы со сном были связаны с повышенным риском проблем с обучением, поведением и вниманием [29]–[31].Более того, нарушение дыхания во сне у детей связано с дефицитом внимания [32], [33]. Предыдущие исследования показали, что прерывистая гипоксия и нарушение сна из-за респираторных событий могут иметь нейрокогнитивные последствия [34]–[38]. Кроме того, в результатах некоторых исследований сообщалось, что лишение сна было связано с изменениями в нервной структуре [39]–[41]. Следовательно, нарушение сна может быть одним из механизмов, вызывающих изменение статуса внимания у детей с АР.

Поскольку известно, что дефицит внимания является многофакторным, настоящее исследование было разработано для изучения независимых терапевтических эффектов АР на внимание с использованием оценки внимания с поправкой на потенциальные смешанные факторы, такие как пол и возраст.Основываясь на наших результатах, соответствующее лечение AR полезно для улучшения внимания, особенно при совершении ошибок в задачах с устойчивым или разделенным вниманием. При этом терапевтический эффект при пропуске ошибок не проявлялся. Наши различные результаты могут быть объяснены несколькими предыдущими исследованиями [42]–[45]. Исследование поведенческих характеристик детей показало, что ошибки совершения коррелируют с гиперактивностью-импульсивностью. При этом ошибки пропусков были связаны с невнимательностью воспитателя [42].Кроме того, исследования синдрома дефицита внимания/гиперактивности также показали, что у детей с атопическими заболеваниями частота синдрома дефицита внимания/гиперактивности значительно выше [43]–[46]. Более того, некоторые исследования детей с АР показали, что АР у дошкольников связана с психологическими/поведенческими проблемами, а нелеченый АР может способствовать развитию гиперактивности-импульсивности у детей [47], [48].

Non-AR имеет сходные с AR симптомы, но не имеет выявленной аллергической реакции [49].На сегодняшний день знания о патофизиологии не-АР ограничены, поэтому диагноз этого состояния ставится методом исключения [49]. Как правило, лечение не-АР зависит от их симптомов, но контроль симптомов с помощью пероральных препаратов и/или интраназальных стероидных спреев может быть менее эффективным у пациентов без АР, чем у пациентов с АР [50], [51]. В настоящем исследовании мы обнаружили, что эффект лечения на внимание был более эффективным у детей с АР по сравнению с детьми без АР.Эти данные согласуются с ранее сообщавшимися относительно неэффективными результатами лечения пациентов без АР.

Однако наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, в настоящем исследовании нет здоровой контрольной группы. Поэтому трудно определить, было ли улучшение внимания результатом лечения AR или естественным улучшением в результате старения. Однако у пациентов без АР, которые были включены в группу контроля заболевания, улучшения не наблюдалось. Во-вторых, может иметь место систематическая ошибка отбора, поскольку наша когорта была больничной.Тем не менее, это, возможно, было частично преодолено, поскольку настоящее исследование проводилось проспективно. В-третьих, в нашем исследовании отсутствовали некоторые важные факторы, такие как социально-экономический статус и уровень образования родителей, которые могут влиять на уровень внимания детей. Несмотря на эти ограничения, преимуществами настоящего исследования могут быть его большой размер выборки, использование объективного компьютеризированного теста на внимание и лонгитюдный дизайн.

Выводы

Настоящее исследование предполагает, что АР связана с проблемами внимания по сравнению с отсутствием АР у детей.Ошибки при выполнении задач на устойчивое и разделенное внимание могут быть улучшены путем лечения AR. Следовательно, регулярное лечение АР также может быть оправдано, в частности, с точки зрения улучшения проблем с вниманием у детей с АР.

Благодарности

При поддержке Корейского центра по контролю и профилактике заболеваний (номер гранта 2008E0038200), Сеул, Корея.

Авторские взносы

Задумал и разработал эксперименты: CSR DHH DYK JWK.Выполняли опыты: ДКК ДХХ ДЮК JWK TBW. Проанализированы данные: DKK DHH DYK JWK. Предоставленные реагенты/материалы/инструменты для анализа: DKK JWK TBW. Написал газету: DKK JWK. Руководство исследованием: JWK. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: DKK CSR JWK.

Каталожные номера

  1. 1. Rhee CS, Wee JH, Ahn JC, Lee WH, Tan KL и другие. (2014) Распространенность, факторы риска и сопутствующие заболевания аллергического ринита в Южной Корее: Пятое корейское национальное обследование состояния здоровья и питания.Am J Rhinol Allergy 28: e107–114.
  2. 2. Berger WE (2004)Аллергический ринит у детей: диагностика и стратегии лечения. Детские лекарства 6: 233–250.
  3. 3. Буске Дж., Халтаев Н., Круз А.А., Денбург Дж., Фоккенс В.Дж. и соавт. (2008) Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA), обновление 2008 г. (в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения, GA(2)LEN и AllerGen). Аллергия 63 S86: 8–160.
  4. 4. Буске Дж., Халтаев Н., Круз А.А., Денбург Дж., Фоккенс В.Дж. и соавт.(2008) Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA), обновление 2008 г. (в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения, GA(2)LEN и AllerGen). Аллергия 63 Приложение 868–160.
  5. 5. Натан Р.А. (2007) Бремя аллергического ринита. Аллергическая астма Proc 28: 3–9.
  6. 6. Settipane RA (2003)Ринит: доза эпидемиологической реальности. Аллергическая астма Proc 24: 147–154.
  7. 7. Мэнсфилд Л.Э., Диаз Г., Поузи Ч.Р., Флорес-Недер Дж. (2004)Нарушение дыхания во сне и качество жизни в дневное время у детей с аллергическим ринитом во время лечения интраназальным будесонидом.Энн Аллергия Астма Иммунол 92: 240–244.
  8. 8. Флемонс В.В., Цай В. (1997)Последствия нарушения дыхания во сне для качества жизни. J Allergy Clin Immunol 99: S750–756.
  9. 9. Blaiss MS (2008)Детский аллергический ринит: физические и психические осложнения. Аллергическая астма Proc 29: 1–6.
  10. 10. Ibiapina Cda C, Sarinho ES, Camargos PA, Andrade CR, Cruz Filho AA (2008)Аллергический ринит: эпидемиологические аспекты, диагностика и лечение.Дж. Брас Пневмол 34: 230–240.
  11. 11. Мельцер Э.О., Казале Т.Б., Натан Р.А., Томпсон А.К. (1999)Прием фексофенадина гидрохлорида один раз в день улучшает качество жизни и уменьшает ухудшение работы и активности у пациентов с сезонным аллергическим ринитом. Энн Аллергия Астма Иммунол 83: 311–317.
  12. 12. Meltzer EO, ​​Blaiss MS, Derebery MJ, Mahr TA, Gordon BR, et al. (2009) Бремя аллергического ринита: результаты исследования детской аллергии в Америке. J Allergy Clin Immunol 124: S43–70.
  13. 13. Мельцер Е.О. (2001) Качество жизни взрослых и детей с аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol 108: S45–53.
  14. 14. Blaiss MS (2004)Аллергический ринит у школьников Consensus G (2004)Аллергический ринит и нарушения у школьников: согласованный отчет. Curr Med Res Opin 20: 1937–1952.
  15. 15. Juniper EF, Guyatt GH, Dolovich J (1994)Оценка качества жизни подростков с аллергическим риноконъюнктивитом: разработка и тестирование анкеты для клинических испытаний.J Allergy Clin Immunol 93: 413–423.
  16. 16. Juniper EF, Guyatt GH, O’Byrne PM, Viveiros M (1990)Водный назальный спрей беклометазона дипропионата: регулярное использование по сравнению с использованием «по мере необходимости» при лечении сезонного аллергического ринита. J Allergy Clin Immunol 86: 380–386.
  17. 17. Owens J, Opipari L, Nobile C, Spirito A (1998)Сон и дневное поведение у детей с обструктивным апноэ во сне и поведенческими нарушениями сна. Педиатрия 102: 1178–1184.
  18. 18.Gozal D (1998)Нарушение дыхания во сне и успеваемость в школе у ​​детей. Педиатрия 102: 616–620.
  19. 19. Ким С.Дж., Ли И.Дж., Чо С.Дж., Чо И.Х., Лим В. и др. (2011) Взаимосвязь между просрочкой сна в выходные дни и плохой успеваемостью корейских подростков при выполнении задач на внимание. Arch Pediatr Adolesc Med 165: 806–812.
  20. 20. Kim SJ, Lee YJ, Jang JH, Lim W, Cho IH и др. (2012) Связь между психотическим опытом и дефицитом внимания у подростков.J Psychiatr Res 46: 1354–1358.
  21. 21. Stokes J, Fenstad E, Casale TB (2006) Лечение нарушений у пациентов с аллергическим ринитом. Аллергическая астма Proc 27: 12–16.
  22. 22. Вуурман Э.Ф., ван Вегель Л.М., Уитервейк М.М., Лейтнер Д., О’Хэнлон Дж.Ф. (1993) Сезонный аллергический ринит и влияние антигистаминных препаратов на обучение детей. Энн Аллергия 71: 121–126.
  23. 23. Баркли Р.А. (1997) Поведенческое торможение, устойчивое внимание и исполнительные функции: построение объединяющей теории СДВГ.Psychol Bull 121: 65–94.
  24. 24. Stins JF, Tollenaar MS, Slaats-Willemse DI, Buitelaar JK, Swaab-Barneveld H, et al. (2005)Устойчивое внимание и исполнительные функции при синдроме дефицита внимания/гиперактивности. Детская нейропсихология 11: 285–294.
  25. 25. Миллер Дж. (1982) Разделенное внимание: свидетельство коактивации с избыточными сигналами. Cogn Psychol 14: 247–279.
  26. 26. Корбетта М., Миезин Ф.М., Добмейер С., Шульман Г.Л., Петерсен С.Е. (1991)Избирательное и разделенное внимание во время визуального различения формы, цвета и скорости: функциональная анатомия с помощью позитронно-эмиссионной томографии.J Neurosci 11: 2383–2402.
  27. 27. Хьюз К., Гласс С., Рипчински М., Гуревич Ф., Уивер Т.Э. и соавт. (2003)Эффективность местного назального стероида будесонида в отношении улучшения сна и дневной сонливости у пациентов с круглогодичным аллергическим ринитом. Аллергия 58: 380–385.
  28. 28. Young T, Finn L, Kim H (1997)Заложенность носа как фактор риска нарушения дыхания во сне. Группа исследований сна и дыхания Университета Висконсина. J Allergy Clin Immunol 99: S757–762.
  29. 29. Horne J (1992)Сон и его расстройства у детей. J Детская психологическая психиатрия 33: 473–487.
  30. 30. Кан А., Ван де Меркт С., Ребуффат Э., Мозин М.Дж., Соттио М. и соавт. (1989) Проблемы со сном у здоровых подростков. Педиатрия 84: 542–546.
  31. 31. Schoenwetter WF, Dupclay L Jr, Appajosyula S, Botteman MF, Pashos CL (2004)Экономическое воздействие и бремя аллергического ринита на качество жизни. Curr Med Res Opin 20: 305–317.
  32. 32.Gozal D, O’Brien L, Row BW (2004) Последствия храпа и нарушения дыхания во сне у детей. Приложение Pediatr Pulmonol 26: 166–168.
  33. 33. Червин Р.Д., Ружичка Д.Л., Арчболд К.Х., Диллон Дж.Е. (2005)Храп предсказывает гиперактивность четыре года спустя. Сон 28: 885–890.
  34. 34. Червин Р.Д., Бернс Дж.В., Суботич Н.С., Русси С., Телен Б. и соавт. (2004) Метод обнаружения связанных с дыхательным циклом изменений ЭЭГ при нарушениях дыхания во сне. Сон 27: 110–115.
  35. 35. Червин Р.Д., Бернс Дж.В., Суботич Н.С., Русси С., Телен Б. и соавт. (2004) Корреляты изменений ЭЭГ, связанных с дыхательным циклом, у детей с нарушениями дыхания во сне. Сон 27: 116–121.
  36. 36. Гозал Д., Хейрандиш-Гозал Л. (2006)Апноэ во сне у детей – вопросы лечения. Pediatr Respir Rev 7 Suppl 1S58–61.
  37. 37. О’Брайен Л.М., Гозал Д. (2004)Сон у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Минерва Педиатр 56: 585–601.
  38. 38. Кеннеди Д.Д., Бланден С., Хирте С., Парсонс Д.В., Мартин А.Дж. и др. (2004) Снижение нейрокогнитивных функций у храпящих детей. Pediatr Pulmonol 37: 330–337.
  39. 39. Мандер Б.А., Рейд К.Дж., Давулури В.К., Смолл Д.М., Пэрриш Т.Б. и др. (2008) Лишение сна изменяет работу нейронной сети, лежащей в основе скрытой ориентации внимания. Мозг Res 1217: 148-156.
  40. 40. Chee MW, Tan JC, Zheng H, Parimal S, Weissman DH, et al. (2008) Провалы во время депривации сна связаны с распределенными изменениями в активации мозга.J Neurosci 28: 5519–5528.
  41. 41. Данг-Ву Т.Т., Дессель М., Пети Д., Мацца С., Монплезир Дж. и др. (2007) Нейровизуализация в медицине сна. Sleep Med 8: 349–372.
  42. 42. Безджян С., Бейкер Л.А., Лозано Д.И., Рейн А. (2009)Оценка невнимательности и импульсивности у детей во время выполнения задания Go/NoGo. Br J Dev Psychol 27: 365–383.
  43. 43. Shyu CS, Lin HK, Lin CH, Fu LS (2012)Распространенность синдрома дефицита внимания/гиперактивности у пациентов с детскими аллергическими расстройствами: общенациональное популяционное исследование.J Microbiol Immunol Infect 45: 237–242.
  44. 44. Chou PH, Lin CC, Lin CH, Loh el W, Chan CH, et al. (2013)Распространенность аллергического ринита у пациентов с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: популяционное исследование. Европейская детская подростковая психиатрия 22: 301–307.
  45. 45. Броули А., Сильверман Б., Кирни С., Гуанзон Д., Оуэнс М. и др. (2004)Аллергический ринит у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Энн Аллергия Астма Иммунол 92: 663–667.
  46. 46. Tsai JD, Chang SN, Mou CH, Sung FC, Leu KH (2013)Связь между атопическим заболеванием и синдромом дефицита внимания/гиперактивности у детей: популяционное исследование случай-контроль. Энн Эпидемиол 23: 185–188.
  47. 47. Chang HY, Seo JH, Kim HY, Kwon JW, Kim BJ и др. (2013) Аллергические заболевания у дошкольников связаны с психологическими и поведенческими проблемами. Allergy Asthma Immunol Res 5: 315–521.
  48. 48. Ян М.Т., Ли В.Т., Лян Дж.С., Линь Ю.Дж., Фу В.М. и др.(2014)Гиперактивность и импульсивность у детей с нелеченым аллергическим ринитом: подтверждено оценочной шкалой и непрерывным тестом работоспособности. Педиатр Неонатол 55: 168–174.
  49. 49. Спектор С.Л. (1995)Аллергический и неаллергический ринит: обновленная информация о патофизиологии и клиническом лечении. Am J Ther 2: 290–295.
  50. 50. Скэддинг Г.К., Дарем С.Р., Миракян Р., Джонс Н.С., Лич С.К. и др. (2008) Руководство BSACI по лечению аллергического и неаллергического ринита.Clin Exp Allergy 38: 19–42.
  51. 51. Мельцер Е.О. (1997) Фармакологические основы лечения круглогодичного аллергического ринита и неаллергического ринита топическими кортикостероидами. Аллергия 52: 33–40.

Аллергический ринит | Детское здоровье Райли

Круглогодичный аллергический ринит возникает из-за аллергенов, присутствующих круглый год. Эти постоянные аллергены обычно находятся внутри дома и включают: 

Сезонный аллергический ринит (иногда называемый сезонной аллергией) возникает из-за:

  • Пыльца деревьев .Эта пыльца появляется с ранней весны до начала лета.
  • Пыльца трав . Эта пыльца обычно появляется в конце мая – начале июля.
  • Пыльца сорняков . Эта пыльца обычно появляется в июле через второй заморозок осенью или зимой.

Сезон плесени на открытом воздухе приходится на обычно влажный апрель и снова на август.

Обычно требуется два мороза, чтобы избавиться от уличных аллергенов.Эти временные рамки относятся к Индиане и могут варьироваться в зависимости от того, где вы живете.

Аллергический ринит может вызывать симптомы в носу, горле, ушах и нёбе. Те же триггеры аллергии, которые воздействуют на нос, могут воздействовать и на глаза. Это приводит к зуду, покраснению и слезотечению глаз, известному как аллергический конъюнктивит. Аллергия глаз и носа называется аллергическим риноконъюнктивитом.

Симптомы аллергического ринита и конъюнктивита могут включать:

  • Приступы чихания
  • Насморк
  • Заложенность носа
  • Зуд в носу
  • Носовые кровотечения
  • Красные, слезящиеся и зудящие глаза

Аллергический ринит также может вызывать зуд языка или нёба. В некоторых случаях вы можете заметить, как ваш ребенок издает щелкающий звук, когда он или она пытается уменьшить зуд, прижимая язык к нёбу.

Многие родители замечают, что в сезон аллергии их дети устают больше, чем обычно. Если у вашего ребенка аллергический ринит, это может повлиять на качество его сна.

Диагностика аллергического ринита

Чтобы диагностировать аллергический ринит, детские аллергологи Riley at IU Health задают вам вопросы об истории болезни и симптомах вашего ребенка.Врач также проведет медицинский осмотр. Тесты на аллергию (кожные пробы) могут потребоваться, чтобы узнать, какие конкретные аллергены вызывают симптомы у вашего ребенка. Если все тесты на аллергию отрицательные, могут играть роль раздражители в окружающей среде, такие как табачный дым или загрязнение окружающей среды.

Подробный обзор аллергического ринита

Обновлено: октябрь 2020 г.
июнь 2015 г.
Первоначально опубликовано: июнь 2005 г.

Обновлено:


Эшли А.Салливан, MSN FNP
Студент, Университет Сэмюэля Мерритта, Окленд, Калифорния,
РН, Калифорнийский тихоокеанский медицинский центр


Наталья Михайловна Кушнир, MD
Директор клиники аллергии и иммунологии Ист Бэй
Беркли, Калифорния

Авторы оригинала:

Марк Д. Скарупа, MD
Сотрудник, Институт астмы и аллергии
Чеви Чейз и Уитон, Мэриленд
Клинический инструктор, Центр астмы и аллергии Джона Хопкинса
Балтимор, Мэриленд,

Майкл А.Калинер, MD FAAAAI
Медицинский директор Института астмы и аллергии
Чеви Чейз и Уитон, Мэриленд
Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Джорджа Вашингтона
Вашингтон, округ Колумбия

История вопроса
Патофизиология
Лечение
Выводы

Вернуться к индексу ринита

Ринит является одним из наиболее распространенных хронических состояний, по поводу которых требуется медицинская помощь. Аллергический ринит представляет собой IgE-опосредованное заболевание носа, вызванное взаимодействием переносимых по воздуху аллергенов со специфическими антителами типа IgE на поверхности тучных клеток.Взаимодействие аллергенов IgE приводит к высвобождению и синтезу тучными клетками ряда химических веществ, которые затем вызывают воспаление окружающих тканей. Типичные симптомы, которые начинаются, включают ринорею, зуд в носу, чихание и заложенность носа, хотя обычно также связаны экстраназальные симптомы, такие как аллергический конъюнктивит, зуд в ушах и небе и астма. Более 400 миллионов человек во всем мире страдают от аллергического ринита, который в значительной степени остается недостаточно диагностированным и недостаточно леченным.В Соединенных Штатах им страдают от 10 до 30% взрослого населения в целом и до 40% детей, что делает его пятым по распространенности хроническим заболеванием. К сожалению, последствия аллергического ринита для здоровья и экономики исторически сильно недооценивались, и только недавно ринит был признан серьезной проблемой, имеющей масштабы эпидемии. Прямые медицинские расходы в США увеличились с 6,1 миллиарда долларов в 2000 году до 11,2 миллиарда долларов в 2005 году, при этом предполагаемое снижение производительности труда на одного работника составит 600 долларов в год; эта стоимость больше, чем диабет, ишемическая болезнь сердца и астма.Косвенные потери представляют собой еще более тяжелое бремя в странах с развивающейся экономикой. В восьми странах Азиатско-Тихоокеанского региона ежегодные прямые затраты на одного пациента варьировались от эквивалента 108 долларов США до 1010 долларов США62. Общие затраты на одного пациента, включая затраты на производительность, варьировались от 184 до 1189 долларов США. Таким образом, стоимость лечения аллергического ринита огромна и недооценена.

Фон

Нос и носовые полости выполняют ряд важных функций.Поток воздуха в носовые ходы необходим как для обоняния, так и для вкуса. Носовые ходы также действуют как фильтр, защищающий легкие от твердых частиц. Кроме того, относительно большая площадь поверхности носовых раковин, покрытых слизистой оболочкой, согревает и увлажняет воздух перед попаданием в легкие. Когда воздушный поток значительно затруднен, все эти функции могут быть неблагоприятно затронуты. При рините сочетание воспаления слизистой оболочки носа, отека и повышенного образования слизи может привести к такой обструкции воздушного потока.

Хотя ринит обычно считают реакцией на отложение аллергенов на слизистой оболочке носа, значительный процент пациентов, страдающих ринитом, не страдает аллергией. От 44 до 87% людей с ринитом имеют «смешанный» аллергический и неаллергический ринит. Неаллергический ринит — это не единый синдром, а совокупность нарушений, которые приводят к классическим симптомам ринита, включая ринорею и/или заложенность носа. Дифференциальный диагноз ринита обобщен в Таблице 1

Неаллергический ринит имеет 8 основных подтипов, включая 1.неаллергическая ринопатия (ранее известная как вазомоторный ринит); 2. неаллергический ринит с эозинофилией; 3. атрофический ринит; утечка спинномозговой жидкости ( Таблица 2 ).

По сравнению с неаллергическим ринитом, аллергический ринит обычно проявляется в более молодом возрасте, а симптомы обычно проявляются в юношеском возрасте. Симптомы могут быть чисто сезонными, эпизодическими или круглогодичными (постоянными) в зависимости от сенсибилизирующего аллергена или аллергенов и воздействия на них.Симптомы ринита могут нарушать повседневную деятельность и режим сна, приводя к дневной невнимательности, раздражительности и гиперактивности. Кроме того, дети с аллергической сенсибилизацией также чаще болеют астмой, отитом и атопической экземой, другими основными заболеваниями атопического диатеза. Курение матери и отсутствие грудного вскармливания являются более сильными предикторами неаллергического ринита, в то время как текущие хрипы и экзема являются более сильными предикторами аллергического ринита. Аллергический ринит наиболее распространен в младшем школьном возрасте и влияет на качество жизни детей и их родителей.У детей, страдающих аллергическим ринитом, также часто диагностируют СДВГ, они имеют более низкие баллы на экзаменах в пик сезона цветения пыльцы, у них низкая самооценка и могут быть снижены спортивные результаты. Было показано, что аллергические заболевания тесно связаны с родительским стрессом и негативными отношениями между матерями и их детьми.

Бремя ринита среди взрослого населения США оценивается в 10–30%. Стандартизированные показатели качества жизни показали, что у 62% пациентов с аллергическим ринитом заболевание оказывает значительное влияние на их повседневную жизнь.Исследования также показали, что почти 80% пациентов с аллергическим ринитом сообщают о проблемах со сном и, как следствие, о повышенной дневной усталости. В США аллергический ринит является причиной примерно 2 миллионов пропущенных школьных дней, 6 миллионов потерянных рабочих дней и 28 миллионов ограниченных рабочих дней ежегодно. Почти половина прямых медицинских расходов, потраченных на лекарства, отпускаемые по рецепту, приходится на ринит. Кроме того, было обнаружено, что как у взрослых, так и у детей школьного возраста с ринитом снижен уровень когнитивных функций.

Как аллергический, так и неаллергический ринит могут сопровождаться вторичными осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Воспаление носа, вызванное ринитом, может способствовать развитию как острого, так и хронического синусита. Синусит является третьим по значимости заболеванием, при котором антибиотики назначаются в амбулаторных условиях. Также было показано, что риносинусит способствует обострению астмы и затрудняет контроль над астмой. Воспаление слизистой оболочки носа также может привести к дисфункции евстахиевой трубы и хроническому среднему и/или серозному отиту.Эти расстройства, в свою очередь, могут привести к задержке речи у детей и, в редких случаях, к необратимому повреждению слуха. Также у детей ринит может способствовать черепно-лицевым аномалиям из-за хронического ротового дыхания.

Взрослые и дети с астмой и документально подтвержденной сопутствующей АР подвергаются большему количеству госпитализаций по поводу астмы и посещений врача и несут более высокие затраты на лекарства от астмы, чем пациенты только с астмой.

Патофизиология

Аллергический ринит

Ринит может быть вызван аллергическими раздражителями, неаллергическими триггерами или и тем, и другим (смешанный ринит) ( Рисунок 1 ).Таким образом, основной механизм, приводящий к назальным симптомам, варьируется в зависимости от типа ринита. Аллергический ринит возникает только у пациентов с генетической предрасположенностью к развитию аллергии. Хотя все люди постоянно подвергаются воздействию аллергенов окружающей среды, симптомы развиваются только у пациентов с врожденной способностью становиться сенсибилизированными. У этих чувствительных людей повторное воздействие аэроаллергенов вызывает активацию В-клеток и их созревание в плазматические клетки, которые продуцируют специфические IgE-антитела.IgE связывается со специфическими рецепторами на поверхности базофилов и тучных клеток. Когда специфический IgE, связанный с клеткой, перекрестно связывается с сенсибилизирующим аллергеном, клетки высвобождают или генерируют химические медиаторы, вызывающие аллергические симптомы. Активированные тучные клетки высвобождают предварительно сформированный гистамин и генерируют вновь синтезированные лейкотриены, простагландины, кинины и другие соединения. Конечным результатом высвобождения этого медиатора является немедленная реакция гиперчувствительности с зудом, чиханием и гиперемией из-за повышенной проницаемости сосудов, вазодилатации и повышенного образования слизи.Проникновение белков плазмы в сосуды способствует как ринорее, так и заложенности носа.

Дальнейшее высвобождение медиаторов воспаления вызывает реакцию поздней фазы, которая продлевает назальные симптомы после воздействия аллергена. Цитокины и хемокины, высвобождаемые и образующиеся во время этой реакции поздней фазы, привлекают дополнительные воспалительные клетки. Эти клетки, в свою очередь, высвобождают дополнительные медиаторы воспаления, которые могут ухудшить назальные симптомы и активировать слизистую оболочку носа, так что будущие воздействия аллергенов приводят к более быстрому возникновению и часто к более тяжелым симптомам.До 50% больных бронхиальной астмой страдают аллергическим ринитом.

Генетика

Несмотря на то, что распространенность аллергического ринита во всем мире растет, а влияние окружающей среды на заболевание очевидно, некоторые группы населения, как правило, более подвержены этому заболеванию и имеют более тяжелые клинические проявления аллергического заболевания. Таким образом, генетические исследования важны для понимания патологии болезни. Монозиготные близнецы демонстрируют конкордантность 45-60% в развитии аллергического ринита, а дизиготные близнецы имеют показатель конкордантности 25%.Хромосома 3 имеет три области, связанные с аллергическим ринитом: 3q13, 3q13.31 и 3p24. Возможной вовлеченной областью на хромосоме 4 является 4q24-q27. Был замешан однонуклеотидный полиморфизм. ГАТА3 и Ил-13. 9 специфические гаплотипы HLA были связаны с аллергическими реакциями на определенные аллергены. Это может быть связано не только с ассоциацией, поскольку HLA представляют антигены Т-клеткам. Имеются также данные, указывающие на генетические ассоциации α-цепи Т-клеточного рецептора (TCR) и высокоаффинного рецептора IgE FcεRI с повышенной аллергией.

Неаллергический ринит

Механизмы, лежащие в основе неаллергического ринита, весьма разнообразны и менее изучены. Наиболее распространенная форма НАР известна как вазомоторный ринит (ВМР) и представляет собой распространенный синдром, при котором у женщин среднего возраста появляется ринорея и заложенность носа в ответ на изменение условий окружающей среды… Назальные симптомы могут быть вызваны раздражителями окружающей среды, такими как запахи. и твердые частицы, а также изменения погоды и барометрического давления.Некоторые пациенты реагируют на эмоциональный стресс, гормональные изменения и другие неопознанные раздражители. VMR также известен как неаллергическая ринопатия и идиопатический ринит.

Хронический синусит также вызывает различные носовые симптомы, которые необходимо отличать от ринита, чтобы правильно лечить синусит. Большинство симптомов ринита затрагивают передние отделы носа, в то время как синусит имеет тенденцию вызывать задние симптомы. Множество других триггеров неаллергического ринита, как правило, вызывают гиперемию сосудов слизистой оболочки, приводят к повреждению слизистой оболочки носа или инициируют воспалительные каскады.(Таблица 1)

Системные препараты

Некоторые лекарства могут вызывать назальные симптомы, хотя симптомы ринита обычно исчезают в течение нескольких недель после прекращения приема. К таким лекарствам относятся противозачаточные таблетки, антигипертензивные препараты, препараты для лечения эректильной дисфункции, НПВП и некоторые психиатрические препараты (например, амитриптилин, алпразолам). Некоторые иммунодепрессанты также могут вызывать назальные симптомы, такие как циклоспорин и микофеноловая кислота.

Диагностика

Хотя некоторые лекарства от ринита эффективны при лечении как аллергического, так и неаллергического ринита, пациенту полезно иметь конкретный диагноз.Чтобы адекватно различать аллергический, неаллергический и смешанный ринит, необходимо тщательно собрать анамнез и физикальное исследование с последующим диагностическим тестированием. Хотя конечные результаты заложенности носа и ринореи могут не помочь различить расстройства, многочисленные исторические подсказки и тонкие различия при физическом осмотре в сочетании с кожным тестом на аллерген или специфическим тестированием IgE in vitro (sIgE) могут привести к точному диагнозу.

Аллергический ринит обычно проявляется в детстве, и, как правило, в семейном анамнезе есть атопические заболевания, включая ринит, астму и атопический дерматит.И наоборот, 70% пациентов с неаллергическим ринитом обращаются в возрасте после 20 лет, и часто нет признаков семейной картины. Существует также сильное преобладание женского пола при неаллергическом рините, чего не наблюдается при аллергическом рините. Кроме того, пациенты с неаллергическим ринитом часто жалуются на постоянные симптомы. Хотя пациенты с аллергией могут быть сенсибилизированы только к постоянным аллергенам, таким как кошачий или пылевой клещ, большинство из них сенсибилизированы к сезонной пыльце и, таким образом, имеют сезонные обострения симптомов.Хотя триггерами аллергического ринита являются аэроаллергены, список триггеров неаллергического ринита широк. К ним относятся сильные запахи и раздражители, изменения погоды и атмосферного давления, гормональные колебания, прием алкоголя или пищи (вкусовые). Одна оговорка относительно персистирующего характера неаллергического ринита: состояние многих пациентов ухудшается из-за изменений погоды, наблюдаемых весной и осенью, и у них может появиться «сезонный» ринит.

Природа симптомов также различается между этими двумя расстройствами.Пациенты с неаллергическим ринитом обычно жалуются на заложенность носа и ринорею и редко имеют выраженный зуд или чихание. Пациенты также могут испытывать головные боли и аносмию. У больных аллергическим ринитом отмечается очень выраженное чихание и зуд в носу. Кроме того, у большинства пациентов с аллергией также возникают неприятные глазные симптомы с инъекцией конъюнктивы и слезотечением, а также постназальное затекание, кашель, раздражительность и утомляемость. Напротив, при неаллергическом рините обычно поражается только нос.

Существуют также тонкие различия при медицинском осмотре. Классически слизистая оболочка носа при аллергическом рините отечна, заболочена и нередко имеет сине-белый оттенок. Назальный осмотр при неаллергическом рините более разнообразен в зависимости от основной причины заболевания. Слизистая оболочка носа может казаться практически нормальной с повышенным выделением прозрачных водянистых выделений или может быть эритематозной или даже атрофичной.

Предотвращение аллергенов

Специфические аллергены являются основной отправной точкой патофизиологии аллергического ринита, поэтому устранение этих триггеров является эффективным лечением.К сожалению, адекватное предотвращение не всегда возможно, как в случае аллергии на пыльцу и при смешанном аллергическом и неаллергическом рините. Некоторых аллергенов можно и нужно избегать, поскольку уменьшение содержания аллергена четко коррелирует с клиническим улучшением и снижает потребность в фармакологическом вмешательстве. Можно принять меры предосторожности против пылевых клещей, особенно в эндемичных районах. Снятие ковров, использование непроницаемых для аллергенов постельных принадлежностей для матраса и подушки, чистка пылесосом с использованием высокоэффективного воздушного фильтра (HEPA), а также стирка и сушка постельного белья и простыней в горячей воде (60 ℃) с длительным циклом сушки при высокой температуре. быть полезным и должен быть подходом первой линии при подтверждении специфической сенсибилизации.

Лечение

Существует значительное совпадение фармакологического лечения аллергического и неаллергического ринита. В то время как лечение неаллергического ринита проводится почти исключительно с помощью лекарств, успешное лечение аллергического ринита также может включать в себя избегание аллергенов и иммунотерапию. Существует множество немедикаментозных мер, которые заслуживают внимания при лечении ринита. Было показано, что иммунотерапия чрезвычайно эффективна у отдельных пациентов с аллергическим ринитом.Лечение аллергического ринита с помощью иммунотерапии может в конечном итоге снизить зависимость от хронических лекарств. Однако иммунотерапия не приносит пользы пациентам с неаллергическим ринитом, поэтому важно различать эти заболевания, прежде чем начинать иммунотерапию.

Аллергенспецифическая иммунотерапия включает постепенное подкожное введение препаратов экстрактов аллергенов для индукции иммунологической и клинической иммунной толерантности и долгосрочного разрешения симптомов.Иммунотерапия в настоящее время является единственным аллерген-специфическим лечением, которое может модифицировать заболевание, что выражается в предотвращении прогрессирования заболевания и новой аллергической сенсибилизации. В то время как подкожная иммунотерапия имеет документально подтвержденную эффективность при аллергическом рините и астме, она имеет небольшой риск системных побочных эффектов, включая редкую анафилаксию. В последнее время сублингвальный путь стал более эффективной и безопасной альтернативой. Эффективность СЛИТ при сезонной аллергии, особенно у пациентов с моносенсибилизацией, в настоящее время хорошо документирована у взрослых и детей, в то время как необходимы дополнительные исследования при круглогодичной аллергии и астме, особенно у детей.

Пероральные антигистаминные препараты часто используются в качестве терапии первой линии у пациентов с симптомами ринита. Использование этих антагонистов рецепторов H 1 долгое время было ограничено из-за седативных побочных эффектов; однако новые препараты второго поколения чрезвычайно безопасны и эффективны и обладают гораздо меньшим седативным эффектом. Эти препараты блокируют действие высвобождаемого гистамина, который присутствует в высоких концентрациях при аллергических реакциях. Пероральные неседативные антигистаминные препараты наиболее эффективны для подавления зуда в носу, чихания, ринореи и сопутствующих глазных симптомов.Эти препараты имеют некоторое, но ограниченное влияние на заложенность носа. Из-за отсутствия у них противоотечных свойств и того факта, что гистамин редко участвует в неаллергическом рините, пероральные антигистаминные препараты малоэффективны при лечении этого расстройства. Некоторые старые седативные антигистаминные препараты обладают более выраженными подсушивающими свойствами, что может обеспечить дополнительные преимущества при лечении ринореи и постназального синдрома.

Интраназальный антигистаминный препарат азеластин показан как при аллергическом, так и при неаллергическом рините.Другой интраназальный антигистаминный препарат, олопатадин, одобрен для лечения АР. При аллергическом рините интраназальные антигистаминные препараты действуют аналогично пероральным антигистаминным препаратам, блокируя рецептор гистамина и, таким образом, уменьшая ринорею, зуд и чихание. Интраназальные антигистаминные препараты также эффективны для уменьшения заложенности носа, вероятно, потому, что при местном применении концентрация антигистаминного препарата на слизистой оболочке носа намного выше, чем при пероральном применении антигистаминных препаратов. При неаллергическом рините азеластин, вероятно, действует как за счет противовоспалительной активности, так и за счет истощения запасов нейропептидов.Из-за эффективности местного лечения ринита наблюдается тенденция к использованию более местных препаратов, таких как азеластин и назальные кортикостероиды, когда это возможно, а не пероральных системных препаратов.

Назальные кортикостероиды являются основой терапии как неаллергического, так и аллергического ринита. Обладая мощным, но местным противовоспалительным действием, они эффективны при лечении большинства синдромов ринита независимо от этиологии. Уменьшая воспаление, назальные кортикостероиды уменьшают отек слизистой оболочки и сосудистую утечку, улучшая симптомы ринореи и заложенности носа.Они также уменьшают количество тучных клеток, содержащих гистамин, в слизистой оболочке носа, тем самым уменьшая зуд в носу и чихание. Назальные кортикостероиды чрезвычайно безопасны, хорошо переносятся и системные стероидные эффекты встречаются редко. Наиболее частыми побочными эффектами являются местное раздражение и носовое кровотечение, которые обычно можно уменьшить, используя правильную технику распыления и, таким образом, избегая попадания в носовую перегородку. Возможно, самая большая трудность с этим классом лекарств — соблюдение пациентом режима лечения. Поскольку для достижения максимального облегчения обычно требуется от 1 до 2 недель постоянного использования, необходимо информировать пациента об их профилактических преимуществах.Использование назальных кортикостероидов и местных назальных антигистаминных препаратов в комбинации, скорее всего, эффективно лечит симптомы как аллергического, так и неаллергического ринита.

Системные кортикостероиды (перорально или в виде инъекций) следует рассматривать в качестве крайней меры при тяжелых или трудноизлечимых симптомах. Если они используются, то предпочтительным является пероральный путь. Следует избегать «ежемесячных инъекций» депостероидных препаратов от аллергии из-за серьезных долгосрочных системных побочных эффектов и наличия более безопасных вариантов лечения.Введение стероидов в носовые раковины сопряжено с риском слепоты и редко показано. Рекомендации по коротким курсам пероральных стероидов варьируются от 5-7 дней до не более 3 недель.

Назальный промывание физиологическим раствором (SNL) — отличный нефармацевтический метод, который имеет незначительные противозастойные свойства и улучшает клинические результаты. В недавних исследованиях рассматривали промывание носа солевым раствором, проводимое регулярно в течение ограниченного периода времени до 7 недель: наблюдалось положительное влияние на все исследованные исходные параметры у взрослых и детей с АР.SNL привел к улучшению назальных симптомов на 27,66%, снижению потребления лекарств на 62,1%, ускорению времени мукоцилиарного клиренса на 31,19% и улучшению качества жизни на 27,88%. Он хорошо переносится, недорог, прост в применении, и нет данных, свидетельствующих о том, что регулярная ежедневная SNL неблагоприятно влияет на здоровье пациента или вызывает неожиданные побочные эффекты. При использовании в сочетании с интраназальными стероидами и назальными антигистаминными препаратами он может значительно облегчить симптомы и улучшить носовое дыхание.

Интраназальный кромолин натрия представляет собой стабилизатор тучных клеток, показанный при аллергическом рините. Как и назальные кортикостероиды, этот препарат следует применять профилактически, и он не оказывает благотворного влияния на облегчение уже имеющихся симптомов. Этот препарат предотвращает высвобождение гистамина из тучных клеток и, таким образом, в первую очередь предотвращает чихание, зуд и ринорею. Несмотря на непревзойденный профиль безопасности, кромолин потерял популярность, потому что для достижения значительного эффекта его необходимо использовать от 3 до 5 раз в день.

Антилейкотриены (LTRA) — относительно новый класс препаратов. Эти препараты изначально предназначались для лечения астмы, но в настоящее время также одобрены в Соединенных Штатах для лечения аллергического ринита. Эти препараты блокируют действие лейкотриенов, медиаторов воспаления, вырабатываемых арахидоновой кислотой. Было показано, что LTRA снижает количество эозинофилов и выработку оксида азота в зонах аллергического воспаления. Конечным результатом является облегчение назальных симптомов, сходное с таковым при применении неседативных антигистаминных препаратов, с умеренным уменьшением ринореи, чихания и зуда.Монтелукаст, наиболее часто используемый LTRA, чрезвычайно безопасен как для взрослых, так и для детей. Хотя он хорошо переносится, он гораздо менее эффективен по сравнению с назальными кортикостероидами.

Пероральные деконгестанты могут быть полезны при краткосрочном лечении заложенности носа, связанной как с аллергическим, так и с неаллергическим ринитом; но может иметь серьезные системные побочные эффекты, такие как гипертония, нервозность, бессонница, раздражительность, нерешительность мочеиспускания и потеря аппетита. Пероральный гидрохлорид псевдоэфедрина, используемый отдельно или в сочетании с антигистаминными препаратами, является наиболее распространенным противоотечным средством.Псевдоэфедрин является симпатомиметическим средством, вызывающим вазоконстрикцию поверхностных кровеносных сосудов слизистой оболочки носа, а также других участков тела. Это действие уменьшает отек слизистой ткани и уменьшает утечку из сосудов, улучшая как ринорею, так и заложенность носа. Поскольку он не является специфичным для медиатора, деконгестанты можно использовать как при аллергическом, так и при неаллергическом рините. К сожалению, переносимость псевдоэфедрина различна. Он доступен без рецепта, и им часто злоупотребляют пациенты, которые полагаются на самолечение.Аналогичные проблемы наблюдаются с местными деконгестантами, которые могут обеспечить быстрое временное облегчение заложенности носа при аллергическом и неаллергическом рините, в то время как хроническое чрезмерное использование в течение даже относительно коротких периодов времени (> 3-7 дней) может привести к рецидиву заложенности носа. Более длительное применение может привести к медикаментозному риниту, рикошетной заложенности с грубыми изменениями слизистой оболочки носа. Системные побочные эффекты такие же, как и у пероральных деконгестантов. Доступны препараты как короткого действия (фенилэфрина гидрохлорид), так и длительного действия (оксиметазолин).

Назальный ипратропия бромид представляет собой антихолинергический спрей для местного применения, который может быть полезен у некоторых пациентов с аллергическим и/или неаллергическим ринитом. Поскольку холинергическая стимуляция может привести к ринорее, это лекарство можно использовать для уменьшения ринореи как при рините, так и при простуде. Ипратропиум может быть полезен у пациентов с трудно поддающейся лечению ринореей, но обычно не помогает при постназальном затекании.

При таком большом количестве терапевтических возможностей необходим систематический подход к пациенту с ринитом.Это начинается с тщательной оценки и точного диагноза. Общий подход к ведению пациента с аллергическим ринитом заключается в максимальном избегании контакта с аллергеном, минимизации количества лекарств для обеспечения соблюдения режима лечения и наблюдении за потенциальными сопутствующими заболеваниями или осложнениями. Кожные пробы или sIgE могут не только способствовать прямому предотвращению контакта с аллергеном, но также могут помочь в составлении планов лечения таким образом, чтобы во время сезона (сезонов) высокого уровня аллергенов у пациентов можно было проводить максимальную терапию. Почти все пациенты получают пользу от назальных кортикостероидов.Частота введения (один или два раза в сутки) во многом зависит от тяжести симптомов. Антигистаминные препараты могут быть добавлены по мере необходимости при резком зуде и чихании или как часть ежедневного режима. Комбинация назальных кортикостероидов и местных назальных антигистаминных препаратов оказалась очень полезной при лечении как аллергического, так и неаллергического ринита. Пероральные деконгестанты можно рассматривать в первую очередь как лекарство «по мере необходимости» у пациентов с нормальным артериальным давлением и заложенностью носа, не контролируемой адекватно антигистаминными препаратами и кортикостероидами.Антилейкотриены также могут иметь аддитивную пользу, и их наиболее настоятельно рекомендуется применять у пациентов с сопутствующей астмой. Наконец, иммунотерапию аллергенами следует рассматривать у всех пациентов с аллергическим ринитом, у которых симптомы сохраняются более 3-4 месяцев в году и для которых лекарства используются постоянно. Иммунотерапия при правильном назначении является единственным лечением, которое потенциально может повлиять на излечение. Чтобы прочитать подробный обзор иммунотерапии, нажмите здесь.

Общий подход к лечению неаллергического ринита заключается в лечении любых основных состояний, которые могут способствовать возникновению симптомов ринита.Это может означать поиск альтернативных лекарств для пациентов с медикаментозным ринитом, лечение основного заболевания носовых пазух или гипотиреоза или предложение пациентам экспериментировать с другими препаратами оральной контрацепции. Если основная причина не обнаружена, назальные кортикостероиды следует рассматривать в качестве терапии первой линии. Интраназальный азеластин также часто полезен, особенно в сочетании с назальными кортикостероидами. Как и при аллергическом рините, пероральные деконгестанты требуют рассмотрения, как правило, по мере необходимости при внезапной заложенности носа.

Выводы

Аллергический и неаллергический ринит пагубно влияет на качество жизни значительной части населения. Сопутствующие заболевания, связанные с ринитом, могут иметь дальнейшее негативное влияние на самочувствие пациентов. Лечение ринита требует выявления основных триггеров и, если это возможно, их изменения. Затем может быть реализован поэтапный подход с использованием фармакологической и немедикаментозной терапии, как правило, с удовлетворительным результатом как для пациентов, так и для врачей.


Рисунок 1: Относительная частота аллергического ринита, неаллергического ринита и смешанного ринита.

Таблица 1: Триггеры неаллергического ринита

1. Холодный воздух.
2. Изменения климата (например, температуры, влажности и атмосферного давления).
3. Сильные запахи (такие как духи, кулинарные запахи, цветы и химические запахи).
4. Табачный дым в окружающей среде.
5. Изменения уровня половых гормонов.
6. Загрязняющие вещества и химические вещества (например, летучие органические вещества).
7. Упражнение.
8. Употребление алкоголя.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ринита

Инфекции
Синусит
Аллергический
Сезонный или многолетний
Неаллергический ринит
Эозинофильный неаллергический ринит (NARES)
Неаллергическая ринопатия (ранее известная как вазомоторный ринит)
Непереносимость аспирина (аспириновая триада)
Медикаментозный ринит

Деконгестанты
Бета-блокаторы
Противозачаточные таблетки
Антигипертензивные

Ринит, вторичный по отношению к:

Беременность
Гипотиреоз
синдром Горнера
Гранулематоз Вегенера

Неаллергический ринит

Эозинофильный неаллергический ринит (NARES)
Вазомоторный ринит
Непереносимость аспирина

Анатомические аномалии, вызывающие ринит:

Деконгестанты
Бета-блокаторы
Противозачаточные таблетки
Антигипертензивные

Ринит, вторичный по отношению к:

Беременность
Гипотиреоз
синдром Горнера
Гранулематоз Вегенера

Анатомические аномалии, вызывающие ринит:

Инородное тело
Полипы носа
Искривление носовой перегородки
Увеличение миндалин и аденоидов
Опухоли
Назальная церебральная спинномозговая жидкость
Атрофический ринит

НОМЕР:

Стоимость антигистаминных препаратов второго поколения при лечении аллергического ринита: взгляд США.
Хэй Дж.В., Калинер М.А. Curr Med Res Opin. 25 июня 2009 г. (6): 1421-31Обзор

Тяжелые хронические аллергические (и родственные) заболевания: единый подход — документ с изложением позиции MeDALL — GA2LEN — ARIA. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31

Аллергический ринит: современные возможности и перспективы на будущее.
Брайдо Ф., Аркадипан Ф., Маруго Ф., Хаяши М., Паванкар Р.
Курр Опин Аллергия Клин Иммунол. 2014 апр;14(2):168-76

Новые методы лечения аллергического ринита.
Брайдо Ф., Склифо Ф., Феррандо М., Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422

Экономическое бремя неадекватного лечения аллергических заболеваний в Европейском Союзе: обзор GA(2) LEN.
Зубербир Т., Лётвалл Дж., Симоэнс С., Субраманиан С.В., Черч М.К.
Аллергия. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 1 августа

Аллергический ринит и его влияние на астму (ВСА): достижения за 10 лет и будущие потребности.
J Аллергия Клин Иммунол. 2012 ноябрь; 130(5):1049-62.Epub 2012 4 октября

Новые формы иммунотерапии аллергии при рините и астме.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 июль-август;35(4):271-7

Безопасность лекарств от астмы во время беременности: обновленная информация для клиницистов.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 17 июля;8(4):103-110

Глава 14: Неаллергический ринит.
Сеттипан Р.А., Калинер М.А. Am J Rhinol Аллергия. 2013 г. май-июнь;27 Приложение 1:S48-51\

Глава 5: Детский риносинусит: определения, диагностика и лечение — обзор.
Чандран С.К., Хиггинс Т.С. Am J Rhinol Аллергия. 2013 г. май-июнь;27 Дополнение 1:S16-9

Аллергический ринит у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Броули А., Сильверман Б., Кирни С. и др. Энн Аллергия Астма Иммунол 92:663–667, 2004.

ДеШазо, Р. Д. и Кемп, С. Ф. (2020). Аллергический ринит: клиника, эпидемиология, диагностика. Коррен, Дж. и Фельдвег, А.М. (Ред.). Вольтерс Клювер: UpToDate, Inc.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.