Зрр в 5 лет лечение: Задержка речевого развития — симптомы, признаки, лечение (ЗРР, ЗПРР), задержка развития речи у ребенка.

Содержание

Задержка психоречевого развития — лечение и коррекция в Пензе

Задержка психоречевого развития (ЗПРР) означает, что по каким-либо причинам у ребенка отстает скорость освоения связной речи и «подтормаживает» психическое развитие.

Как определить ЗПРР?

В первую очередь, не пугаться и быть объективными. «Он еще маленький», «скоро наверстает» — такие фразы окажут плохую услугу. Индивидуальные особенности развития допускают отклонения от нормы на 2-3-4 месяца, не более!

Проверьте своего ребенка:

  • В год он должен произносить порядка 10 простых слов, знать названия окружающих его предметов.
  • К полутора годам словарный запас увеличивается до 50-60 общеупотребительных слов.
  • Далее темп нарастает — в 1,8 лет освоено до 180 слов, в 2 года — 300, к 3 годам — до 1000!
  • В 2 года ребенок строит простые предложения, использует в речи прилагательные и местоимения, задает вопросы («кто?», «где?»), выполняет обращенные к нему просьбы («принеси, положи»).
  • В 3 года речь уже в основном состоит из сложных предложений, объединенных по смыслу. Ребенок хорошо знает названия предметов, частей тела, легко идет на контакт со сверстниками, запоминает детские стихи и сказки.
  • К 5 годам он говорит уже почти как взрослый, имеет большой словарный запас. В предложении использует все части речи, образуя правильные грамматические формы.

А если ребенок отстает в развитии?

Чем раньше будет замечено отставание, тем легче его скорректировать. Задержка психоречевого развития в 2-3 года полностью может быть компенсирована и ребенок пойдет в 1 класс вместе со своими друзьями во дворе. Поэтому родители должны быть настороже и при подозрении на наличие проблемы поспешить к специалистам.

Методы коррекции задержки психоречевого развития.

Специалисты могут предложить вам и вашему ребенку разнообразные способы компенсации. Однако важно помнить, что лишь в комплексе они смогут дать результат.Коррекционные действия включают в себя медикаментозные (иногда) и психолого-педагогические методы (в обязательном порядке).

Для улучшения работы мозга, «строительства» нейронов и стимулирования работы речевого центра назначаются лекарственные препараты. Несмотря на то, что они давно «на слуху» у многих родителей, которые обеспокоены задержкой в развитии своего ребенка, принимать их самостоятельно нельзя! Назначения делает невролог исходя из конкретной ситуации.

Дефектолог-логопед занимается с ребенком, развивая его мышление, память и речь. В коррекционный курс входят различные уроки, стимулирующие психическое и речевое развитие:

  • пальчиковые игры;
  • мозжечковая стимуляция;
  • дидактические игры для коррекции эмоционального развития;
  • игры на внимание, стимулирование памяти;
  • артикуляционная гимнастика, улучшение звукопроизношение;
  • расширение словарного и понятийного запаса.

Для каждой ситуации подбирается своя программа занятий, исходя из особенностей ребенка и требований коррекции. Именно педагогическая работа должна стоять в основе коррекционных мер. Родителям придется создавать дома благоприятную для развития ребенка среду, выполнять задания, играть, читать и заниматься. Главное — не потерять время. В нашем центре принимают детей с 1,5-2 лет — не упустите возможность скорректировать отставание!

В чём различие Задержки речевого (ЗРР) и Задержки психо-речевого развития (ЗПРР)?

Задержка речевого развития – это когда страдает только речь, а умственное и эмоциональное развитие ребёнка в норме. Это тот случай, когда ребёнок всё понимает и выполняет просьбы, но говорит мало или очень плохо.

Задержка психо-речевого развития подразумевает, что у ребёнка наблюдается отставание развития и общеинтеллектуального характера.

Получить подробную информацию по услугам центра «Достижение» Вы сможете позвонив по телефонам в Пензе:

  • 8 (8412) 25-06-06
  • 8 (927) 375-06-06

Остеопатия при задержке речевого развития у детей (ЗРР, алалия)

Безусловно, логопеды оказывают огромную помощь в речевом развитии, но, если мозг ребёнка недостаточно кровоснабжается за счёт зажатостей и смещений в голове, результаты работы логопеда могут быть хуже ожидаемых. Зажатый мозг — это как выключенный компьютер. Задача остеопата включить этот компьютер, чтобы логопед мог закладывать туда программы речевого развития.

Во время остеопатического осмотра детей с задержкой речевого развития, самой частой находкой является напряжение в области затылка, которое может возникнуть при прохождении через родовые пути. Это напряжение может сопровождаться нарушением работы черепно-мозговых нервов, которые иннервирует речевой аппарат. В раннем детстве у таких детей бывает нарушение сосания. Дети, которые плохо берут грудь и не сосут соску в младенчестве, могут в дальнейшем испытывать проблемы с речевым развитием.

Остеопатическое лечение достаточно быстро справляется с задержкой речевого развития, восстанавливая работу черепно-мозговых нервов. Таким образом ребёнок получает возможность реализовать функцию речи.

Результаты остеопатического лечения бывают настолько удивительными, что в них трудно поверить. Приходит ребёнок на первый приём, не произнося ни одного звука, и уже после 5 сеансов у него появляется фразовая речь. Занятия с логопедом после остеопатического лечения сводятся до минимума и становятся намного эффективнее.

Преимущества лечения задержки речи в «Неонатус Санус»

Наша клиника остеопатии и неврологии на Васильевском острове «Неонатус Санус» имеет большой практический опыт лечения детей с задержкой речевого развития. В нашей клинике работают опытные врачи-остеопаты, имеющие большой опыт работы детьми. Раняя диагностика (с младенчества) нарушений, которые в дальнейшем могут привести к задержке речи и другим проблемам — это то, что выгодно выделяет остеопатическое лечение. Также своевременное лечение выявленных нарушений у детей с реализующиемися речевыми нарушениями позволяет восстановить питание и работу нервной системы и оказывает хорошие результаты в лечении таких детей.

В нашем центре вы можете получить хорошее обследование, лечение и рекомендации от ведущих специалистов Санкт-Петербурга.

Моторная алалия (клинический пример лечения)

Тимур родился на 35 неделе. Двигательное развитие до года соответствовало возрасту. На третьем году жизни был поставлен диагноз моторная алалия и общее недоразвитие речи. В связи с отсутствием речевого развития было сделано МРТ головного мозга, на котором грубых анатомических изменений не отмечалось. В течение длительного периода проводилось медикаментозное лечение. В связи с отсутствием эффекта от длительного медикаментозного лечения, ребёнку была оформлена инвалидность по речи.

В возрасте 5 лет 10 месяцев Тимур появился в нашем центре. На момент обращения речь была лепетная. Фразовая речь отсутствовала, набор слов был приблизительно 10.

Во время остеопатического осмотра была выявлена компрессия швов черепа и деформация черепа, что очевидно и являлось причиной отсутствия речевого развития. Было проведено остеопатическое лечение: краниосакральная терапия в количестве 5 сеансов. Работа была направлена на декомпрессию черепа и мозга, устранение деформации черепа.

В результате проведённого лечения, была устранена причина, которая мешала развиваться ребёнку. Очень быстро появились новые слова, появилась фразовая речь и абстрактное мышление. Голова приняла физиологическую форму.

Видеоматериал с отзывом смотрите в разделе отзывов о лечении

Моторная алалия (клинический пример лечения)

Остеопатическое лечение хорошо стимулирует речевое развитие.

Впервые мы познакомились с Ульяной в 4 года. На момент обращения у девочки с DS: моторная алалия отличалось общее недоразвитие речи: фразовая речь отсутствовала полностью, набор слов был сужен до двух слов (мама и папа). В анамнезе отмечалась задержка двигательного развития (девочка ходит с 1 года 2 месяцев). При остеопатическом осмотре была выявлена компрессия швов черепа, в сфено-базилярном синхондрозе – верхний вертикальный стрейн.

DS: Соматическая дисфункция региона черепа и краниовертебрального перехода.

В результате проведенного остеопатического лечения и занятий с логопедом-дефектологом появилось много слов, односложные предложения, хорошая фразовая речь, диалоговая речь, появилось творчество, Ульяна стала хорошо закрашивать, стала хорошо играть, появились ролевые игры.
В настоящее время уже представлена диалоговая речь. Когнитивное развитие значительно улучшилось, словарный запас расширяется.

Остеопатическое лечение хорошо стимулирует речевое развитие.

Мы очень рады за Ульяну и желаем ей больших успехов!

Отзыв доступен по сслыке

Задержка речевого развития: обследование и лечение

Задержка речевого развития у детей (ЗРР) – заболевание, которое диагностируют при наличии разнотипных отклонений от возрастной нормы. Такой диагноз – вовсе не приговор. При правильном лечении и выборе квалифицированных специалистов можно скорректировать данное отклонение.

Детский нейро-реабилитационный центр «Импульс» готов оказать помощь каждому ребенку, который испытывает трудности с нормальным развитием речи. Мы используем методы с доказанной эффективностью отечественной и зарубежной медицины и психологии, чтобы помочь детям и их родителям достичь максимального уровня общего развития и коммуникации. Позвоните нам и запишитесь на консультацию к квалифицированному специалисту.

Причины возникновения заболевания

Причины возникновения задержки речевого развития могут быть первичными, вторичными или наследственными. На развитие ребенка может повлиять тяжелая беременность, вредные привычки или неправильный образ жизни будущей мамы, негативные факторы окружающей среды.

Так, первичными факторами принято считать:

  • инфекционные заболевания матери в первый триместр беременности;
  • преждевременные роды;
  • употребление наркотиков, алкоголя или сигарет во время беременности;
  • сильный токсикоз во время беременности;
  • родовые травмы;
  • несовместимость матери и ребенка по группе крови, резус-фактору;
  • неблагоприятные наследственные факторы.

Вторичные факторы возникновения расстройства:

  • психологические травмы в раннем возрасте;
  • тяжелые заболевания у ребенка в младенчестве;
  • осложнения после прививки;
  • врожденная или приобретенная тугоухость.

Каждый случай индивидуален. Наши специалисты проводят детальное исследование причин проявления расстройства речи и в соответствии с полученными результатами назначают соответствующее лечение.

Классификация и виды патологии

Заболевание принято классифицировать по степени тяжести:

  1. Первая степень (самая тяжелая форма заболевания). Ребенок или не говорит вовсе, или почти не говорит.
  2. Вторая степень. Малыш неверно произносит звуки, переставляет местами слоги, но в его активном словаре есть широко употребляемые слова.
  3. Третья степень. Ребенок говорит короткими предложениями, заменяет одни звуки на другие.
  4. Четвертая степень. Ребенок говорит невнятно и с ошибками, с нечеткой артикуляцией.

Определить степень развития заболевания сможет только квалифицированный специалист. В каждом индивидуальном случае назначается комплекс исследований для постановки точного диагноза. При профессиональном подходе и верном лечении можно достаточно быстро избавиться от задержки развития речи.

Как определить задержку речевого развития?

Как правило, явные признаки расстройства можно определить в период достижения ребенком возраста от 3 до 5 лет. Развитие задержки речи может проявляться различным образом:

  1. Сенсомоторная алалия. Малыш слышит, но не понимает речь. При таких симптомах ребенок не запоминает на слух, не произносит слова и не имеет словарного запаса.
  2. Моторная алалия. Малыш может воспринимать на слух информацию, выполнять просьбы, но не говорить. Бытовые навыки сформированы и интеллект сохранен.
  3. Дизартрия (нарушение дикции). У малыша при таком нарушении часто приоткрыт рот, усиленно слюнотечение и нарушено произношение звуков, могут быть нарушения темпа речи (ребенок произносит слова по слогам). Данная патология вызвана повреждением отделов головного мозга.
  4. Аутизм. Ребенок не понимает смысл сказанного или понимает, но не может ответить. Ребенок часто отчужден, не смотрит в глаза, когда с ним пытаются говорить, избегает контакта с посторонними людьми, придирчив в выборе еды. Малыш может бить и кусать себя.

Возможными (необязательными) последствиями ЗРР могут стать более серьезные осложнения с нарушением речевых и интеллектуальных функций. Если малыш не научится говорить, он будет все сильнее отставать от сверстников. До трех лет ЗРР характеризуется лишь отставанием в темпе развития речи, до четырех лет – задержкой речевого развития, а в пять лет – уже задержкой психоречевого развития. Если вовремя не принять меры, ребенку будет сложно читать, он будет испытывать трудности с пониманием и пересказом прочитанного, усвоением информации в школе. Заболевание может прогрессировать и перерасти в более тяжелую форму, вызвать серьезные расстройства нервной системы и психики. Своевременное обследование поможет выявить недуг и предотвратить его развитие.

Методы диагностики

Если вы заметили у ребенка первые признаки задержки речевого развития, рекомендуется незамедлительно обратиться к помощи квалифицированных специалистов, чтобы задержка развития не приобрела более серьезную форму.

Обследование, как правило, начинается с посещения педиатра. Врач фиксирует отклонения от нормы в развитии речи и направляет ребенка к другим специалистам для более детального обследования и постановки точного диагноза.

Общая диагностика включает несколько этапов:

  1. Посещение оториноларинголога для определения наличия отита, аденоидов или глухоты.
  2. После консультации с неврологом, при необходимости – инструментальное исследование головного мозга и сканирование артерий головы (ЭЭГ, ЭхоЭГ).
  3. Осмотр логопеда – исследование зрительного и слухового восприятия, речевого аппарата и особенностей коммуникации ребенка

Способы лечения и коррекции

Не стоит сразу думать о наличии у ребенка диагноза задержки речевого развития, если малыш не достиг двухлетнего возраста. В возрасте от двух до трех лет ребенку могут диагностировать замедление темпов речевого развития, и тогда для коррекции заболевания потребуется помощь логопеда.

При достижении трехлетнего возраста малышу может быть поставлен диагноз ЗРР и потребуется комплексная реабилитация под руководством отоларинголога, логопеда и невролога. Если пренебречь лечением, то к пятилетнему возрасту ребенок может начать отставать в психоречевом развитии, что приводит к серьезным речевым и интеллектуальным дефектам. Именно поэтому крайне важно выявить задержку в речи на раннем сроке, в возрасте до 5 лет.

Обращайтесь в центр «Импульс»

В центре «Импульс» созданы все условия, чтобы любому маленькому пациенту было комфортно:

  • разработка индивидуальной программы профилактики и лечения ЗРР;
  • тщательный анализ особенностей развития малыша;
  • научный подход к решению проблемы;
  • использование эффективных методик для лечения ЗРР;
  • теплая домашняя атмосфера;
  • совершенная конфиденциальность.

Записывайтесь на консультацию.Наш центр открыт ежедневно с 08.00 до 20.00.

Задержка речевого, психоречевого, психо-речевого развития, лечение задержки развития речи, задержки психоречевого, психического, моторного, двигательного развития

Что такое ЗРР у детей? Лечение ЗРР в России, Саратове

ЗРР – это задержка речевого развития у детей, задержка развития речи. ЗРР характеризуется отставанием речевого развития от возрастной нормы. Сарклиник проводит лечение ЗРР в России, лечение ЗРР в Саратове. Новые методы лечения ЗРР активизируют речевые центры головного мозга, позволяют улучшить речевое развитие, улучшают дикцию, увеличивают словарный запас (количество употребляемых слов), улучшают усвоение новых речевых навыков.

На врач расскажет Вам, что такое диагноз ЗРР, как проводится лечение, диагностика, коррекция ЗРР, что делать, как лечить зрр в любом возрасте (в 2 года, в 3 года, в 4 года, в 5 лет, в 6 лет, в 7 лет и более старшем возрасте), как вылечить зрр, нужны ли занятия с детьми, если у ребенка задержка развития речи, почему происходит отставание речи, нарушения речи, а также как восстановить и улучшить развитие речи, что такое общее недоразвитие речи (ОНР), алалия, алексия (дислексия), афазия. Если Ваш малыш отличается от других, обязательно посетите врача. Опытный специалист увидит отклонения в развитии у ребенка, назначит обследование и проведет необходимую терапию. 

 

Что такое ЗПР у детей? Лечение ЗПР в России, лечение ЗПР в Саратове, лечение задержки психоречевого развития

ЗПР – это задержка психического развития у детей. ЗПР характеризуется отставанием психического развития ребенка от возрастной нормы. Сарклиник проводит лечение ЗПР в России, лечение ЗПР в Саратове, лечение задержки психического развития, психоречевого развития, лечение задержки психо-речевого развития ребенка. Новые методы лечения ЗПР воздействуют на центральную нервную систему, активизируют центры головного мозга, позволяют улучшить умственное развитие ребенка, улучшают психическое состояние ребенка.

 

Задержка психоречевого развития, психо-речевого развития, ЗПР у детей

Задержка психоречевого развития у детей, задержка психо-речевого развития, ЗПР все чаще встречается у детей в последние годы. На первом приеме врач расскажет Вам, как определить у ребенка, как диагностировать ЗПР, что такое диагноз ЗПР у детей, какие формы, виды, классификация, определение ЗПР, особенности развития детей с зпр, особенности личности ребенка,  как проводится коррекция, психокоррекция, коррекционная работа, лечение ЗПР, лечение задержки психоречевого развития в Саратове, нужны ли занятия, остеопат, методики, программа, обучение детей (дiти з зпр), что включает в себя общая характеристика, обследование детей, развитие детей с зпр,  исследование детей, диагностика (в том числе нейросонография), дифференциальная диагностика, психодиагностика, оформляется ли инвалидность, какая профилактика, какие существуют особенности поведения детей с ЗПР, как вылечить ЗПР церебрально-органического генеза? Как учить детей с задержкой развития, лечится ли ЗПР, умственная отсталость? Дошкольники (детсадовцы, детский сад, детсад, в дошкольном возрасте, дети дошкольного возраста, у дошкольников, школьников), младшие школьники (школа, гимназия, лицей) в настоящее время постоянно подвержены большой стрессовой, эмоциональной, умственной нагрузке. Повышенная нагрузка иногда может оказывать негативное воздействие на центральную нервную систему ребенка, страдает эмоциональная сфера, сенсорное развитие, социальное развитие, наблюдается умственная отсталость, страдает мышление, познавательная сфера, развитие памяти, отстает психическое развитие. Чаще отмечается ЗПР церебрально органического происхождения, также бывает ЗПР соматического происхождения, темповая задержка психологического, психоэмоционального, умственного, эмоционального, физического, стато моторного, двигательного развития, этапов развития, в том числе конституционального, статокинетического происхождения.

 

Что такое ЗПРР у детей? Лечение ЗПРР в Саратове, России

ЗПРР – это задержка психоречевого развития у детей (задержка психо-речевого развития). При ЗПРР наблюдается как задержка психического развития, так и задержка речевого развития. Сарклиник проводит лечение ЗПРР в России, лечение ЗПРР в Саратове. Диагностика, коррекция, преодоление, комплексное лечение ЗПРР, темпов развития активизируют как психическое, так и речевое развитие ребенка. ЗНПРР — это задежрка нервно-психически-речевого развития, или задержка нервно психического развития.

На первой консультации врач расскажет Вам, что такое диагноз зпрр у детей, аутизм, какие существуют признаки зпрр, симптомы ЗПРР, как проводится лечение ЗПРР в Саратове, Москве, Санкт-Петербурге, Китае, в России, как вылечить ЗПРР с аутичными чертами, в том числе ЗПРР на резидуально-органическом фоне.

 

Что такое ЗПМР у детей? Лечение ЗПМР в Саратове, России

ЗПМР – это задержка психомоторного развития у детей. Диагноз ЗПМР характеризуется задержкой психического и моторного развития детей от возрастной нормы. Сарклиник проводит лечение ЗПМР в России, лечение ЗПМР в Саратове. Рефлексотерапевтические методы лечения ЗПМР улучшают мышечный тонус, память, речь, мышление ребенка. Лечится легкая, средняя, тяжелая, очень тяжелая, грубая задержка.

 

Что такое ЗМР у детей? Лечение ЗМР в России, лечение ЗМР в Саратове

ЗМР – это задержка моторного развития у детей, задержка двигательного развития у детей. Диагноз ЗМР характеризуется задержкой моторики, двигательной сферы ребенка (мальчика, девочки). Сарклиник проводит лечение ЗМР у детей в Саратове, лечение задержки моторного развития у детей в России. Эффективные методы лечения ЗМР позволяют восстановить двигательные функции, нормализовать мышечный тонус ребенка.

 

Что такое ЗУР? Задержка умственного развития у детей: лечение ЗУР в России, в Саратове

ЗУР — это задержка умственного развития у детей, у мальчиков, девочек в России, в Саратове. Сарклиник проводит лечение ЗУР в Саратове, лечение задержки умственного развития у детей, лечение олигофрении, лечение дебильности, лечение имбецильности, лечение идиотии, лечение слабоумия, лечение умственной отсталости. Эффективные методы активизируют головной мозг, центральную нервную систему, улучшают психическое развитие, интеллектуальное развитие, мышление, память, речь, эмоции, мотивацию, движения, навыки, обучаемость. Лечатся заторможенные (торпидные) и возбудимые (эретичные) дети.

 

Причины возникновения ЗРР, ЗПР, ЗПРР, ЗПМР, задержки речевого, психоречевого развития

Причины возникновения ЗРР, ЗПР, ЗПРР, ЗПМР, ЗМР, задержка психоречевого развития ребенка разнообразны. Почему у детей наблюдается отставание развития? Какова этиология задержки развития? Остановимся на основных факторах, провоцирующих задержки развития у детей.

  1. Перинатальная энцефалопатия (ПЭП).
  2. Родовая травма, родовые травмы новорожденных.
  3. Повышение внутричерепного давления, внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром.
  4. Вакцинация, прививки, осложнения прививки, осложнения прививок, осложнения вакцинации.
  5. Черепно-мозговые травмы.
  6. Внутриутробная гипоксия плода ВГП, ВУГП (ухудшение плацентарного кровообращения, недостаток, нехватка кислорода во время беременности, во время родов, зеленый первородный стул, меконий в околоплодных водах, признаки — изменение сердчного ритма плода, зеленые околоплодные воды), асфиксия.
  7. Кесарево сечение (и кесарево сечение в анамнезе — в прошлом, при предыдущих родах).
  8. Внутриутробная инфекция (внутриутробные инфекции).
  9. Угроза прерывания беременности.
  10. Слабая родовая деятельность.
  11. Быстрые, стремительные роды.
  12. Низкая оценка новорожденного по шкале Апгар (низкие баллы — шкала Апгар).
  13. ГБН, гемолитическая болезнь новорожденных, гемолитическая желтуха новорожденных (желтушка).
  14. Анемия беременных женщин (1, 2, 3 степени), анемия у матери во время беременности.
  15. Гестоз беременных первой (1-й) или второй (2-й) половины беременности, токсикоз (гестозы, токсикозы).
  16. Недоношенность, переношенность (недоношенный ребенок, переношенный ребенок), преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод.
  17. Патология беременной матери (гипотония — сниженное, низкое артериальное давление, гипертония — повышенное, высокое АД, коллагенозы, сахарный диабет, кетоацидоз, большая физическая нагрузка, продолжительное положение беременной на спине, снижение или ухудшение маточного кровотока, хронический бронхит, иппп, цервицит, кольпит, инфекции половых путей, венерические болезни /хламидиоз, гонорея, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомоноз, трихомониаз и др/, болезни сердца, БА — бронхиальная астма, ).
  18. Отсутствие вариабельности сердечного ритма плода, длительные поздние низкоамплитудные децелерации при проведении КТГ беременной женщины, положительный ареактивный результат при проведении такого исследования, как стрессовый тест при КТГ (кардиотокография), или менее 7 баллов при нестрессовом тесте.
  19. Маловодие, многоводие, изменение объема околоплодных вод во время беременности матери.
  20. Многоплодная беременность.
  21. Внутриутробная задержка развития плода.
  22. Предлежание плаценты.
  23. Истмико-цервикальная недостаточность.
  24. Патология плаценты и пуповины во время беременности (плохая допплерометрия).
  25. ВПР, врожденные пороки развития.
  26. Гормональные нарушения, эндокринные заболевания матери.

 

Патогенез ЗРР, ЗПМР, ЗНПРР, ЗПР, ЗПРР, почему и как возникает задержка развития

Часто патогенез ЗРР, ЗПМР, задержки речевого, психоречевого, психо-речевого развития связан с кислородным голоданием клеток головного мозга во время внутриутробного развития. В результате внутриутробной гипоксии поражаются нейроны головного мозга, и выпадает функция тех участков цнс (центральная нервная система), за которые они отвечали функционально. При проведении вакцинации (прививок) могут запускаться аутоиммунные реакции, которые сопровождаются гибелью, разрушением нервных клеток. Кстати, запуск аутоиммунных реакций может сопровождаться развитием тяжелой патологии, даже развитием ДЦП (детский церебральный паралич). Поэтому при любых неврологических изменениях у ребенка, перинатальной энцефалопатии, возможно, следует временно воздержаться от проведения вакцинаций до полной нормализации неврологического статуса ребенка. Неврологический статус ребенка включается в себя жалобы, анамнез, общий вид, позы, движения, поведение, изучение черепных нервов, чувствительности, двигательной функции, рефлексов, менингеальных синдромов, дополнительных данных обследования, речевой словарный запас.

 

Симптомы, признаки, проявления ЗРР, ЗПР, ЗПРР, ЗПМР, задержки речевого, психоречевого развития

Какие существуют симптомы, признаки, проявления ЗРР, ЗПР, ЗПРР, ЗПМР, ЗНПРР, задержки речевого, психоречевого развития? Клиника задержки развития хорошо просматривается. Если ребенок вовремя не держит голову, не поворачивается, не переворачивается, ребенок не сидит, не стоит, не ходит, то это повод для немедленного обращения к врачу. Часто в этом случае детский невролог, невропатолог, микроневролог, неонатолог назначают лекарства, лекарственные средства, препараты, таблетки, уколы,  массаж, электрофорез, ванны, настои, настойки, отвары, микстуры, но эффект наблюдается, к сожалению, незначительный.

 

Что делать, если дефектолог и логопед не помогают ребенку?

Дефектолог, логопед занимаются с ребенком, а результатов нет. Что делать, как улучшить психо-речевое, речевое, психическое, моторное, психоречевое, психомоторное развитие ребенка? Не упускайте драгоценное время. Как можно раньше начинайте лечение. Чем меньше возраст ребенка, тем выше эффективность лечения, и быстрее наступают положительные результаты. Только специальные процедуры, активизирующие пораженные участки головного мозга и соседние здоровые клетки центральной нервной системы, могут дать ощутимые реальные результаты. Народные способы лечения в домашних условиях — это только потеря драгоценного времени.

Комплексная реабилитация в клиниках России может включать в себя различные методики: рефлексотерапия, нейропсихология, мозжечковая стимуляция, мануальная терапия, остеопатия, войтотерапия, лечебная физкультура, (ЛФК), детский массаж, песочная терапия, иппотерапия, выработка бытовых навыков, развивающие занятия, тейпирование артикуляционной мускулатуры, нейрологопедия и др.

 

Что должен говорит ребенок? Словарный запас языка ребенка, запас слов

Что должен говорит ребенок в разном возрасте? Какой словарный запас языка ребенка, запас слов на первом году, в 1 год, в 2 года, 3 года, 4 года, в 5 лет? Ребенок к 1 году должен говорить 10 слов, в 2 года должен говорить 50 слов, строить предложения и фразы из 3 — 4 слов, в 2,5 года должен говорить 100  — 200 слов, строить сложные предложения из 5 – 7 слов, задавать вопросы, четко произносить большинство букв. В 3 года ребенок в норме говорит сложными предложениями из 6 – 8 слов, объединяет предложения по смыслу. В 4 года речь становится еще разнообразней, словарный запас уже большой – 2000 слов, предложения согласованы по числу, роду, падежу, склонению, легко объединяются в общую тематику, предметы обобщаются в группы, употребляются практически все части речи. В 5 лет ребенок имеет словарный запас от 2800 до 3300 слов, может рассказать историю, пересказать любую услышенную сказку или прочитанный мамой, папой рассказ, оценивает действия героев произведения,  пересказывает любую информацию, интересуется окружающими событиями, свободно употребляет все части речи, правильно произносит все буквы (в том числе и буквы «Р», «Щ»), речь здорового ребенка практически не отличается от речи взрослого человека. Конечно, могут быть индивидуальные особенности ребенка, но в этом случае отставание от возрастных норм не должно быть больше 2 — 3 месяцев. К задержке речевого развития часто присоединяется задержка психического развития, возникает задержка психоречевого (психо-речевого) развития.

 

Ребенок не говорит? Ребенок мало говорит — нужно лечение!

Если Ваш ребенок не говорит, говорит мало слов, или речевое развитие отстает от детей-сверстников, речь невнятная, если психическое поведение ребенка отличается от поведения других детей, если есть проблемы обучения, у ребенка плохая память (снижение памяти), плохая речь (плохо или мало говорит, не говорит), снижение интеллекта, плохая усвояемость учебного материала, истерики (истерические проявления), ребенок плохо запоминает, неусидчивый, агрессивный, плаксивый, гиперактивный, то обращайтесь в Сарклиник. Сарклиник проведет необходимое комплексное лечение детей (мальчиков и девочек), младенцев, грудничков, малышей, дошкольников, школьников, подростков с помощью эффективных аппаратных и неаппаратных методов.

 

Как лечить детей с ЗРР, ЗПР, ЗПРР, ЗПМР в Саратове, в России

С начала работы в Сарклиник прошли комплексное лечение 4726 детей с ЗРР, ЗПР, ЗПРР, ЗПМР. Сарклиник знает, как лечить задержку речевого развития у ребенка, как лечить задержку психоречевого развития у детей, ЗРР, ЗПР, ЗПРР, ЗПМР, как вылечить ЗРР, ЗПР, ЗПРР, ЗПМР, ЗНПРР, как избавиться от задержки развития у мальчиков и девочек. Методы лечения хорошо зарекомендовали себя на протяжении многих лет. Лечится легкая, средняя, грубая задержка психоречевого развития. Сарклиник работает с тяжелыми диагнозами, когда надежды на выздоровление у родителей становится все меньше и меньше. К сожалению, в таких случаях, как правило,  требуются многократные курсы комплексного лечения, в результате которых улучшаются память, мышление, речь, двигательная сфера. Также даются рекомендации родителям по дальнейшей реабилитации детей. Проходят лечение дети 3 мес, 4 м, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 месяцев, в возрасте 1 год, 2 года, 3 года, 4 года, 5 – 16 лет. На медицинском сайте sarclinic.ru Вы можете бесплатно онлайн задать вопрос доктору, прочитать отзывы пациентов.

Комплексная реабилитация! Ребенок отстает в развитии? Обращайтесь в Сарклиник!

Запись на консультацию.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Фото: (©) Mb2006 | Dreamstime.com \ Dreamstock.ru Люди, изображенные на фото, — модели, не страдают от описанных заболеваний и/или все совпадения исключены.

Написать комментарий

Ваш email не будет опубликован. Обязательные поля отмечены символом *

Лечение задержки развития речи у ребенка 5 лет. Коррекция речевого развития у детей пяти лет

Задержка развития речи (ЗРР) у детей 5 лет

Во многих известных медицине случаев ЗРР у детей 5 лет начинает проявляться в детском возрасте, примерно в 2-3 года, и уже явной становится к 5 годам, когда родители осознают, что ребенок уже не «выговорится» и обращаются к логопеду. Очень важно после постановки диагноза своевременно начать лечение, чтобы патогенез не усугублялся, ведь с каждым годом решить проблему будет все сложнее.

Причины возникновения задержки развития речи у ребенка 5 лет и их лечение

ЗРР у ребенка 5 лет возникает по разным причинам. Условно их можно подразделить на корректирующиеся факторы (неправильное строение неба, поздний отказ от грудного вскармливания или пустышки, незначительные дисфункции речевого аппарата)  и тяжело поддающиеся коррекции (генетические заболевания, структурные нарушения строения мозга, заболевания ЦНС и т.д.).

Корректирующиеся факторы ЗРР у детей 5 лет хорошо поддаются терапевтическому воздействию в процессе работы с логопедом-дефектологом, а патологические факторы требуют абсолютно другого подхода в лечении, ведь причины их возникновения кроются в глубинных изменениях органов, отвечающих за речь. Поэтому в протоколах лечения пациентов с ЗРР присутствуют разные терапевтические методики: физиотерапия, медикаментозное лечение, операционное вмешательство.

Лечение задержки развития речи у детей 5 лет стволовыми клетками

В различных случаях, как, например, при аутизме, задержка развития речи у ребенка 5 лет плохо поддается терапевтической коррекции, поэтому данное заболевание с его симптоматической картиной считается неизлечимым на данном этапе развития медицины. Но уже сейчас можно пройти лечение стволовыми клетками, которое позволит врачам и родителям больного ребенка достичь желаемых результатов.

Эффективность клеточной терапии заключается в воздействии стволовых клеток на поврежденные зоны органов, отвечающих за речь, с их последующим замещением здоровыми элементами. Сегодня аналогов этой методике нет, и она действительно впечатляет своими возможностями, ведь при неэффективности иных методик ребенок все же начинает говорить отдельные звуки и слова, складывает их в предложения с определенным смыслом.

Пройдите эффективную терапию ЗРР у ребенка 5 лет в Mardaleishvili Medical Centre – откройте своему ребенку чарующий мир звуков и связной речи.

Лечение задержки речевого развития

ЛогопедияСтоимость
Консультация логопеда для взрослых (1 час) 2000
Первичная консультация детского логопеда (1 час) 1400
Заключение логопеда для справки (30 мин) 900
Абонемент 5 занятий с логопедом для взрослых 10000 9500
Абонемент 10 занятий с логопедом для взрослых 20000 18000
Занятие с детским логопедом 1-й категории сложности 1400
Занятие с детским логопедом 2-й категории сложности 1700
Абонемент 5 занятий с детским логопедом 1-й категории сложности 7000 6650
Абонемент 5 занятий с детским логопедом 2-й категории сложности 8500 8075
Абонемент 10 занятий с детским логопедом 1-й категории сложности 14000 12600
Абонемент 10 занятий с детским логопедом 2-й категории сложности 17000 15300
Логопедический массаж (1 сеанс) 1400
Логопедический массаж (10 сеансов) 14000 13000

Задержка речевого развития (ЗРР) – отставание темпов овладения устной речью детьми младше 4 лет. Задержка речевого развития у детей включает в себя проблемы ребенка 

  • с произнесением и запоминаем первых слов
  • с развитием словарного запаса
  • с пониманием слов и предложений
  • с фразовой (к 2 годам) и со связной (к 3 годам) речью

Таким образом, темповая задержка речевого развития касается всех элементов языка: звуков, лексики, грамматики и фразовой речи. От своевременного появления речи зависит психологическое развитие малыша в последующем. В ряде случаев трудности общения и социального взаимодействия у детей связаны именно с ЗРР.

Заключение о задержке речевого развития правомерно для детей в возрасте до 4 лет. Если детей старше 4 лет сохраняются аналогичные проблемы, говорят об общем недоразвитии речи.

Причины задержки речевого развития

ЗРР может вызвываться биологическими причинами, связанными с микроорганическим поражением мозга, и социальными, обусловленными неблагопритяной средой воспитания ребенка.

Среди биологических причин выделяют:

  • Патология беременности –внутриутробные инфекции, интоксикации беременной, гипоксия, недоношенность.
  • Родовые травмы — асфиксия новорожденного или механическая травма головы
  • Тугоухость  — так как становление речи основывается на услышанной ребенком информации
  • Психические изменения –например, детский аутизм.

Социальные причины задержки речевого развития также играют важную роль:

  • Гиперопека – у ребенка просто нет необходимости в речи, потому что и так близкие хорошо понимают и предупредительны ко всем его желаниям
  • Дефицит речевых контактов – при частых болезнях ребенка, ведущих к ограничению общения, или замкнутости родителей, не привыкших много говорить.

Когда обратиться к специалисту?

Диагноз ЗРР устанавливается по данным динамического наблюдения. Родителям стоит внимательно отслеживать развитие речи ребенка, чтобы иметь возможност своевременно скоректировать отставание.

Следует обратиться за профессиональной помощью в случае, если ваш ребенок:

  • Не реагирует на звук или речь – в возрасте 1 года
  • Не пытается повторить слова  и не выполняет на слух простое задание – в 1,5 года
  • Не произносит отдельные самостоятельные слова – в возрасте 2 лет
  • Не способен составлять простые фразы из слов – в 2,5 года
  • Говорит лишь готовыми (из книг, мультиков) фразами, а не своими– в 3 года

При обнаружении таких отклонений нужно обязательно обратиться к специалистам – логопеду, детским неврологу и психологу, они смогут точно установить, стоит ли беспокоиться и есть ли у ребенка диагноз ЗРР. В нашем центре можно посетить всех нужных специалистов для определения причины, симптомов и лечения ЗРР.

Лечение задержки речевого развития

При своевременном выявлении темповой задержки речевого развития лечение оказывается весьма успешном при надлежащем усилии родителей и должном внимании специалистов. Неверно полагать, что в этом случае необходимы лишь занятия с логопедом. В лечении ЗРР у детей используется комплексный подход с применением лекарственной терапии,  лечебных процедур, нейротерапии и занятий с психологом. Важны как слаженная работа логопеда, психолога и невролога, так и постоянное внимание родителей для эффективного налаживания речи ребенка. Уникальный опыт специалистов нашего центра поможет вашему ребенку догнать речь сверстников.

Нормализация минеральной плотности костной ткани после пяти лет лечения ранелатом стронция

Clin Cases Miner Bone Metab. 2015 сен-декабрь; 12(3): 251–252.

Centro de Endocrinologia, Rosario, Argentina

Copyright © 2015, CIC Edizioni Internazionali

Резюме

EF, женщина, 58 лет, мать 4 детей и в остальном здоровая, менопауза наступила в 42 года. Она получила заместительную гормональную терапию. терапии в течение 8 лет. В связи с низкой костной массой лечилась пероральным алендронатом в течение 7 лет.В ее рационе было нормальное потребление кальция, и она регулярно занималась физической активностью. Она не курила и лишь изредка употребляла алкоголь. Ее мать перенесла перелом бедра в возрасте 90 лет. Денситометрия костей ее поясничного отдела позвоночника с помощью DXA показала Т-балл -3,0; стандартизированная минеральная плотность костной ткани (sBMD) снизилась на 11% за предыдущие 3 года. Ей было рекомендовано начать лечение ранелатом стронция (SrR) 2 г/день плюс пероральный холекальциферол (1000 МЕ/день). Через три месяца щелочная фосфатаза сыворотки повысилась на 10%, а остеокальцин сыворотки — на 18.9 нг/мл (верхний предел нормы 13,7). Через год МПК ее поясничного отдела увеличилась на 13,5%. Через пять лет лечения значение МПК было нормальным (1,357 г/см 2 ; Т-показатель -0,3). Представленный здесь случай примечателен по двум причинам. Во-первых, у пациентки сохранялась низкая костная масса после нескольких лет комбинированного лечения алендронатом и заместительной гормональной терапией; эта комбинация обычно вызывает более сильные денситометрические ответы, чем любое лечение, назначаемое по отдельности. Во-вторых, она быстро и значительно отреагировала на SrR, несмотря на предшествующее длительное воздействие алендроната.SrR широко используется для лечения остеопороза. Это эффективный и безопасный препарат при правильном подборе пациентов. Как показано здесь, это может помочь некоторым пациентам достичь нормальной МПК.

Ключевые слова: остеопороз, лечение, стронций

Описание случая

ЭФ, женщина, 58 лет, мать 4 детей, в остальном здоровая, в 42 года наступила менопауза. Получала заместительную гормональную терапию в течение 8 лет. . В связи с низкой костной массой лечилась пероральным алендронатом в течение 7 лет.В ее рационе было нормальное потребление кальция, и она регулярно занималась физической активностью (плавание). Она не курила и лишь изредка пила алкоголь (вино или пиво).

Ее мать перенесла перелом шейки бедра в возрасте 90 лет.

Она обратилась к нам в 2007 г.: денситометрия ее поясничного отдела позвоночника показала Т-критерий -3,0; стандартизированная минеральная плотность костной ткани (sBMD) снизилась на 11% за предыдущие 3 года.

Вес 76 кг, рост 1,72 м, окружность талии 85 см.Ее физическое обследование было ничем не примечательным. Лабораторные исследования, включая сывороточный кальций, фосфор и общую щелочную фосфатазу, были нормальными.

Ей было рекомендовано начать лечение ранелатом стронция 2 г/день плюс холекальциферол перорально (1000 МЕ/день). Через три месяца щелочная фосфатаза сыворотки повысилась на 10%, остеокальцин сыворотки составил 18,9 нг/мл (верхний предел нормы 13,7), и она хорошо переносила лекарство. Через год МПК ее поясничного отдела по данным DXA (Lunar Prodigy) составила 1,028 г/см 2 ; T-оценка −1.4; это представляет собой увеличение на 13,5%. Два года спустя значение составило 1,131 (еще 10% прирост), а МПК шейки бедра составила 0,853 г/см 2 ; Т-балл −1,1. Через 3 года лечения была проведена новая люмбальная денситометрия на аппарате Norland DXA; BMD была нормальной, а sBMD увеличилась на 6%. Она упала дома, но не сломалась. Доза ранелата стронция была снижена до 2 г 3 раза в неделю.

Два года спустя она повторила денситометрию поясничной кости с использованием оборудования Lunar, и снова найденное значение было нормальным (1.357 г/см 2 ; Т-показатель -0,3). Ей сказали прекратить прием стронция ранелата, но она была настолько довольна терапевтическим результатом, что попросила разрешения продолжать принимать 1–2 конверта в неделю в качестве добавки.

Эволюция ее поясничной МПК показана на .

Значения МПК поясничного отдела (по лунному календарю) за 5 лет лечения.

Обсуждение

Стронция ранелат (SrR) является одним из препаратов, используемых в настоящее время для лечения остеопороза (1). Его механизм действия считается двойным: он оказывает антирезорбтивное действие, одновременно стимулируя остеобласты к увеличению костной массы (анаболическое действие) (2).

После лечения SrR по данным гистоморфометрии наблюдалась значительно более высокая скорость аппозиции минералов в губчатой ​​кости. С помощью мкКТ костных биопсий, взятых у людей, получавших длительную терапию SrR в течение 5 лет, было продемонстрировано увеличение толщины кортикального слоя и количества трабекул без изменения пористости кортикального слоя (3). Кроме того, большее влияние на толщину кортикального слоя дистального отдела большеберцовой кости и трабекулярную объемную плотность наблюдалось при использовании SrR по сравнению с алендронатом в течение 2 лет с использованием HR-pQCT (4).

После 36-месячного лечения женщин с остеопорозом в постменопаузе с SrR ионы стронция частично замещают кальций в кристаллах гидроксиапатита только в новообразованной кости (5, 6). Кроме того, содержание стронция (Sr) в костях достигает плато через 3 года, что составляет 1,5–2,0% массы ткани в последнем исследовании биопсии (6). Однако в исследовании одного добровольца с остеопорозом, принимавшего перорально добавки цитрата стронция, содержание Sr в костях определяли с помощью in vivo рентгеновской флуоресценции; непрерывное увеличение было обнаружено на пальце и лодыжке, при этом значения через 800 дней в 7 и 15 раз превышали базовые уровни соответственно (7).Что касается «завышения» BMD, молярный поправочный коэффициент для Sr составляет 10% на 1% относительного содержания Sr в гидроксиапатите практически независимо от используемого устройства DXA (8).

Представленный здесь случай примечателен по двум причинам. Во-первых, у пациентки сохранялась низкая костная масса после нескольких лет комбинированного лечения алендронатом и заместительной гормональной терапией; эта комбинация обычно вызывает более выраженные денситометрические ответы, чем лечение по отдельности (9). Во-вторых, она быстро и значительно отреагировала на SrR, несмотря на предшествующее длительное воздействие алендроната.Мы и другие показали, что денситометрический ответ на SrR у пациентов, получавших ранее лечение бисфосфонатами, меньше, чем у пациентов, ранее не получавших бисфосфонаты (10, 11). SrR широко используется для лечения остеопороза. Это эффективный и безопасный препарат при условии правильного отбора пациентов (12). Как показано здесь, это может помочь некоторым пациентам достичь нормальной МПК.

Ссылки

1. Шурман Л., Багур А., Клаус-Хермберг Х., Мессина О.Д., Негри А.Л., Санчес А., Гонсалес С., Дил М., Рей П., Гамба Дж., Кьярпенелло Дж., Моджиа М.С., Масталья С.Руководство 2012 г. по диагностике, профилактике и лечению остеопороза. Medicina (B Aires) 2013; 73: 55–74. [PubMed] [Google Scholar]2. Bonnelye E, Chabadel A, Saltel F, Jurdic P. Двойной эффект ранелата стронция: стимуляция дифференцировки остеобластов и ингибирование образования и резорбции остеокластов in vitro. Кость. 2008;42:129–138. [PubMed] [Google Scholar]3. Арло М.Э., Цзян И., Генант Х.К., Чжао Дж., Берт-Пиша Б., Ру Ж.П., Дельмас П.Д., Менье П.Дж. Гистоморфометрический и микроКТ-анализ биоптатов костей у женщин в постменопаузе с остеопорозом, получавших ранелат стронция.Джей Боун Шахтер Рез. 2008; 23: 215–222. [PubMed] [Google Scholar]4. Rizzoli R, Laroche M, Krieg MA, Frieling I, Thomas T, Delmas P, Felsenberg D. Ранелат стронция и алендронат по-разному влияют на микроструктуру дистальной большеберцовой кости у женщин с остеопорозом. Ревматол Интерн. 2010;30:1341–1348. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Li CH, Paris O, Siegel S, Roschger P, Paschalis EP, Klaushofer K, Fratzl P. Стронций включается в минеральные кристаллы только во вновь образованной кости во время лечения ранелатом стронция.Джей Боун Шахтер Рез. 2010;25:968–975. [PubMed] [Google Scholar]6. Бойвин Г., Фарлей Д., Хеббаб М.Т., Жоран Х, Дельмас П.Д., Менье П.Дж. У женщин с остеопорозом, получавших ранелат стронция, стронций локализуется в костях, образующихся во время лечения, с сохраненной степенью минерализации. Остеопорос Инт. 2010;21:667–677. [PubMed] [Google Scholar]7. Moise H, Adachi JD, Chettle DR, Pejović-Milić A. Мониторинг уровня стронция в костях у субъекта с остеооротом из-за самостоятельного введения цитрата стронция с помощью нового диагностического инструмента, XRF in vivo: тематическое исследование.Кость. 2012;51:93–97. [PubMed] [Google Scholar]8. Порс Нильсен С., Слосман Д., Соренсен О.Х., Бас-Кателина Б., Де Казен П., Ру С., Менье П.Дж. Влияние стронция на минеральную плотность кости и измерения минерального состава кости с помощью двойной рентгеновской абсорбциометрии. Джей Клин Денсит. 1999; 2: 371–9. [PubMed] [Google Scholar]9. Эвио С., Тиитинен А., Лайтинен К., Юликоркала О., Вялимяки М.Ю. Влияние алендроната и заместительной гормональной терапии по отдельности и в комбинации на костную массу и маркеры метаболизма костной ткани у пожилых женщин с остеопорозом.J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 626–631. [PubMed] [Google Scholar] 10. Брун Л., Галич А.М., Вега Э., Салерни Х., Маффеи Л., Премроу В., Костанцо П.Р., Сарли М.А., Рей П., Ларруде М.С., Моджиа М.С., Бранс М.Л., Санчес А. Влияние ранелата стронция на минеральную плотность кости изменено предыдущим лечение бисфосфонатами. СпрингерПлюс. 2014;3:676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Миддлтон Э.Т., Стил С.А., Ай М., Доэрти С.М. Влияние предшествующей терапии бисфосфонатами на последующие терапевтические эффекты ранелата стронция в течение 2 лет.Остеопорос Инт. 2012; 23: 295–303. [PubMed] [Google Scholar] 12. Reginster JY, Brandi ML, Cannata-Andía J, Cooper C, Cortet B, Feron JM, Genant H, Palacios S, Ringe JD, Rizzoli R. Место ранелата стронция в современном лечении остеопороза. Остеопорос Инт. 2015; 26:1667–1671. [PubMed] [Google Scholar]

Прогноз и профилактическое облучение регионарных узлов у больных раком молочной железы с первым изолированным рецидивом грудной стенки после мастэктомии

Front Oncol. 2020; 10: 600525.

, 1 , , 2 , , 1 , 1 , 2 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 2 , * , 2 , 3 , * и 1 , *

Сюй-Ран Чжао

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Лян Сюань

2 Отделение радиационной онкологии, Пятый медицинский центр, Главный госпиталь Народно-освободительной армии Китая (НОАК), Пекин, Китай,

Инь Инь

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Ю Тан

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Хуэй-Ру Сун

2 Отделение радиационной онкологии, Пятый медицинский центр, Главный госпиталь Народно-освободительной армии Китая (НОАК), Пекин, Китай,

Хао Цзин

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Юн Сонг

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Цзин Джин

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Юэ-Пин Лю

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Хуэй Фан

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Хуа Жэнь

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Бо Чен

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Юань Тан

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Нин Ли

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Шу-Нан Ци

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Нин-Нин Лу

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Юн Ян

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Е-Сюн Ли

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

Бинг Сан

2 Отделение радиационной онкологии, Пятый медицинский центр, Главный госпиталь Народно-освободительной армии Китая (НОАК), Пекин, Китай,

Ши-Кай Ву

2 Отделение радиационной онкологии, Пятый медицинский центр, Главный госпиталь Народно-освободительной армии Китая (НОАК), Пекин, Китай,

3 Отделение медицинской онкологии, Первая больница Пекинского университета, Пекин, Китай,

Шу-Лянь Ван

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

1 Отделение радиационной онкологии, Национальный онкологический центр/Национальный центр клинических исследований рака/Онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук и Медицинский колледж Пекинского союза, Пекин, Китай,

2 Отделение радиационной онкологии, Пятый медицинский центр, Главный госпиталь Народно-освободительной армии Китая (НОАК), Пекин, Китай,

3 Отделение медицинской онкологии, Первая больница Пекинского университета, Пекин, Китай,

Под редакцией: Francesco Cellini, Католический университет Святого Сердца, Италия

Рецензирование: Ruijie Yang, Третья больница Пекинского университета, Китай; Цзянь-Го Чжоу, Эрлангенский университет Нюрнберга, Германия; Jee Suk Chang, Университет Йонсей, Южная Корея

†Эти авторы в равной степени внесли свой вклад в эту работу и являются первыми авторами

Эта статья была отправлена ​​в Radiation Oncology, раздел журнала Frontiers in Oncology

Поступила в редакцию 30 августа 2020 г.; Принято 14 декабря 2020 г.

Copyright © 2021 Zhao, Xuan, Yin, Tang, Sun, Jing, Song, Jin, Liu, Fang, Ren, Chen, Tang, Li, Qi, Lu, Yang, Li, Sun, Wu and Wang

Это открытая -доступ к статье, распространяемой в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания оригинального автора(ов) и владельца(ей) авторских прав и при условии цитирования оригинальной публикации в этом журнале в соответствии с общепринятой академической практикой.Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Дополнительные материалы

GUID: D5A918A3-E095-4F19-BD86-E095-4F19-BD86-E0D7630022A6

90D7630022A6

Заявление о наличии данных

Данные, проанализированные в этом исследовании, подлежат следующим лицензиям / ограничениям: наборы данных для этой статьи не являются общедоступными из-за этических ограничений, наложенных на данные пациентов. Запросы на доступ к этим наборам данных следует направлять в S-LW, [email protected]

Резюме

Предыстория и цель

Оптимальные целевые объемы облучения для больных раком молочной железы с их первым изолированным рецидивом грудной стенки (ICWR) после мастэктомии являются спорными. Мы стремились проанализировать региональные модели отказа и исследовать роль профилактического регионального узлового облучения (RNI) для ICWR.

Материалы и методы

Всего было ретроспективно проанализировано 205 пациентов с ICWR после мастэктомии.Пострецидивную выживаемость без прогрессирования (ВБП) и общую выживаемость (ОВ) рассчитывали по методу Каплана-Мейера, а различия сравнивали с помощью логарифмического рангового критерия. Модель конкурирующего риска использовалась для оценки частоты последующего регионарного рецидива (sRR) и локорегионарного рецидива (sLRR), а различия сравнивались с критерием Грея.

Результаты

Пятилетний показатель sRR составил 25,2% при медиане наблюдения 88,6 месяцев. Из 52 пациентов с sRR у 30 (57,7%) рецидив в подмышечной впадине, у 29 (55.8%) в надключичной ямке (SC) и пять (9,6%) во внутренних грудных узлах. Хирургия плюс лучевая терапия были независимо связаны с лучшими показателями sLRR и PFS (p<0,001). Интервал ICWR ≤ 4 лет был связан с неблагоприятными sRR (p = 0,062), sLRR (p = 0,014), PFS (p = 0,001) и OS (p = 0,005). Среди 157 пациентов, получивших лучевую терапию после ICWR, грудная стенка плюс RNI значительно улучшили PFS (p = 0,004) и OS (p = 0,021) по сравнению с облучением только грудной стенки. У 166 пациентов, у которых интервал ICWR был ≤ 4 лет, грудная стенка плюс RNI обеспечили наилучшую ВБП (p<0,0.001) и ОВ (p = 0,022) по сравнению с облучением грудной клетки только или без лучевой терапии.

Заключение

Пациенты с ICWR имеют высокий риск sRR в подкожной клетчатке и подмышечной впадине. Рекомендуется грудная стенка плюс RNI.

Ключевые слова: новообразование молочной железы, рецидив грудной стенки, регионарная недостаточность, лучевая терапия, облучение регионарных узлов

Введение

Рак молочной железы является распространенным злокачественным новообразованием у женщин во всем мире, а мастэктомия является одной из важных хирургических процедур.При мультимодальном лечении примерно от 5 до 30% пациентов с раком молочной железы рецидивировали в местно-регионарных локализациях после мастэктомии. Среди них у 2/3 развился изолированный местно-регионарный рецидив (ЛРР) без сопутствующего отдаленного метастазирования (ДМ) (1–4). Грудная стенка является частым местом для изолированного LRR. Несколько предыдущих исследований продемонстрировали, что прогноз изолированного рецидива грудной стенки (ICWR) лучше, чем изолированного LRR с поражением регионарных лимфатических узлов, и значительная часть пациентов с ICWR может иметь долгосрочную выживаемость после радикальной терапии (5–8).

Пациентов с ICWR часто лечат мультимодальными подходами, включая удаление рецидивирующей опухоли, лучевую терапию и системную терапию. Тем не менее, существуют разногласия относительно оптимальных целевых объемов облучения для изолированного LRR, при этом большинство сторонников облучения всех локальных и регионарных областей (9), тогда как другие рекомендуют выборочное облучение грудной стенки и отдельных узловых областей (5, 10) или включают только полевая лучевая терапия (11). Значение профилактического облучения регионарных узлов (РНИ) для пациентов с ICWR не было полностью оценено, а результаты были затруднены либо исследовательской популяцией, либо изучаемым периодом времени.Кроме того, современная системная терапия не только снизила риск СД, но также снизила риск ЛРР, что поставило вопрос о ценности РНИ в современную эпоху.

Настоящее ретроспективное исследование было направлено на оценку прогноза, частоты и характера последующего локорегионарного рецидива у больных раком молочной железы с ICWR, а также на оценку роли профилактического RNI.

Материалы и методы

В общей сложности 928 пациентов с раком молочной железы с рецидивом грудной стенки после мастэктомии прошли лечение в Национальном онкологическом центре и больнице общего профиля Китайской народно-освободительной армии с октября 1998 г. по апрель 2018 г.ICWR определяли как любой рецидив в пределах ипсилатеральной стенки грудной клетки без предшествующего или сопутствующего рецидива в других местах, и все рецидивы были подтверждены патологоанатомическими или рентгенологическими данными. При рассмотрении выявленных нами пациентов 205 подходящих пациентов с ICWR соответствовали следующим критериям: отсутствие предшествующего рецидива в других локализациях, отсутствие регионарного (подмышечного, надключичного или внутреннего грудного лимфатического узла) рецидива или СД в течение 1 месяца после рецидива грудной стенки, отсутствие лучевая терапия после мастэктомии, отсутствие метастазов в надключичные или внутренние молочные железы при первоначальном диагнозе и отсутствие вторичных злокачественных новообразований ().Были проанализированы полные медицинские записи подходящих пациентов, а данные о последующем наблюдении были получены из больничных записей или из переписки непосредственно с пациентом или его семьей. Для динамического наблюдения обычно использовались компьютерная томография и ультразвуковое исследование узлов. Настоящее исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом онкологической больницы Китайской академии медицинских наук (номер утверждения 15-057/984) и Институциональным наблюдательным советом Пятого медицинского центра Китайской больницы общего профиля НОАК (номер одобрения ky-2020- 5-8).

Блок-схема пациентов с раком молочной железы, включенных в исследование.

Интервал ICWR определяли как время от мастэктомии до даты постановки диагноза ICWR. Конечные точки включали последующий регионарный рецидив (sRR), последующий локорегиональный рецидив (sLRR), выживаемость без прогрессирования (PFS) и общую выживаемость (OS). sRR был определен как любой рецидив в ипсилатеральной подмышечной, надключичной ямке (SC) или внутренних молочных лимфатических узлах (IMN) после спасательного лечения для ICWR.sLRR определяли как прогрессирование заболевания в грудной стенке и/или sRR. Событие ВБП определяли как sLRR, DM или смерть, связанную с любой причиной. Событие OS определялось как смерть, связанная с любой причиной. Время до выживания и/или неудачи рассчитывали от даты постановки диагноза ICWR.

Метод Каплана-Мейера был использован для расчета показателей выживаемости, а различия сравнивались с использованием критерия логарифмического ранга. Модель конкурирующего риска использовалась для оценки показателей sRR, sLRR и DM, а различия сравнивались с использованием теста Грея.Конкурирующими событиями риска для sRR, sLRR и DM были смерть без sRR, смерть без sLRR и смерть без DM соответственно. Многофакторный анализ был выполнен с использованием логистической модели Кокса и регрессии Файна-Грея. Кроме того, мы использовали метод Maxstat для определения оптимального порогового значения интервала ICWR для исходов (12). Характеристики испытуемых сравнивали с помощью точного критерия Фишера или критерия χ2. Статистический анализ проводился с использованием cmprsk (https://cran.r-project.org/web/packages/cmprsk/) и Maxstat (https://cran.r-project.org/web/packages/maxstat/index.html) в R v3.6.0 (http://www.r-project.org/) и SPSS Statistics v24.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк). , США). Все значения P были двусторонними, и значение менее 0,05 считалось значимым.

Результаты

Характеристики пациентов

Из 205 пациентов у 200 (97,6%) было патологическое подтверждение ICWR из хирургических образцов (n=151) или тонкоигольной аспирации (n=49), а у пяти (2,4%) были диагностируется клинически.Средний возраст при первоначальном диагнозе рака молочной железы составлял 47 лет (диапазон от 20 до 90 лет). Всем пациентам выполнена мастэктомия. Диссекция подмышечных лимфатических узлов была выполнена у 203 (99,0%) пациентов, а двум (1,0%) пациентам с заболеванием pN0 была выполнена только биопсия сторожевого узла. Среднее количество исследованных узлов составило 15 (диапазон 3–40). Характеристики пациента, опухоли и лечения приведены на рис. Средний интервал от мастэктомии до ICWR составил 20,9 месяца (диапазон 1,5–152,7 месяца).Средний размер ICWR составлял 1,5 см (диапазон 0,3–20,0 см). После ICWR 147 (71,7%) пациентов получали химиотерапию, 97 (47,3%) — эндокринную терапию и 9 (4,4%) — таргетную анти-HER2 терапию. Всего прооперирован 151 (73,7%) больной; среди них 82 (54,3%) имели R0, трое (1,9%) R1, шесть (4,0%) R2, 59 (39,1%) только Rx резекцию опухоли грудной стенки и один (0,7%) Rx резекцию опухоли грудной стенки плюс диссекция подмышечных лимфатических узлов. Всего 157 (76,6%) больных получили облучение грудной стенки ± регионарные узлы с общепринятым фракционированием.Методика лучевой терапии на основе КТ не использовалась до 2016 года, и большинство пациентов лечили методом двумерной лучевой терапии. У всех пациентов использовалось большое поле, охватывающее всю грудную стенку, для доставки средней общей дозы 50 Гр (диапазон 10–73,5 Гр). Локальная «бустерная» терапия применялась у 80 (51,0%) пациентов, а медиана суммарной дозы на рецидив опухоли или ложе опухоли после резекции составила 65 Гр (диапазон 50–76 Гр). Болюс обычно использовался в течение по крайней мере 60% курса лучевой терапии грудной клетки.Среди 116 (73,9 %) пациентов, получавших РНИ, 115 (99,1 %) получали подкожное облучение, 16 (13,8 %) — подмышечное облучение и 5 (4,3 %) — ИМН. Узловые участки лечили средней дозой 50 Гр (диапазон 20–64 Гр).

Таблица 1

Характеристики пациентов, опухолей и лечения 205 больных раком молочной железы с ICWR.

9038 9038 91 (34.6) 97 (37.6) 97 (37.6) 97 (37.6) 97 (16.1) (7.3) 169 (824) 100 (48.8) 0) 22 (10.7)
Характеристики
Характеристики № пациентов (%)
Возраст при первоначальной диагностике (годы)
≤50 134 (65.4)
> 50 71 (34.6) 71 (34.6)
Начальное местоположение
Внутренний / Центральный квадрант 49 (23.9)
Другие квадранты 99 (48.3)
Неизвестный 57 (27.8)
Начальная промежутающая положения *
I-II 161 (78.5)
III 37 (18.0)
Неизвестно 7 (3 .4)
Начальный гистологический сорт
I-II 77 (37,6)
III 33 (16.1)
Неизвестный 95 (46,3)
Первоначальный Химиотерапия
1 190 (92,7)
Начальная эндокринная терапия
Да 100 (75.2)
32 (24.1)
Неизвестный 1 (0,8)
Начальная анти-Гере2 целевой терапии
Да 2 (5.6)
NO
33 (91.7)
Неизвестный 1 (2.8)
Интервал ICWR (годы)
≤4 166 (80.9)
> 4 > 4 > 4 39 (19.1)
№ ICWrs
1
2 11 (5.4)
≥3 20 (9.8)
Неизвестно 5 (2.4) 5 (2.4)
Luminal-her2 отрицательный
22 (10.7)
HER2-Обогащенные 16 (7.8)
Тройной отрицательный 48 (23.4)
Неизвестный 19 (9.3)
Модальности лечения для ICWR
Locoregional лечение в одиночку 26 (12.7)
Системное лечение в одиночку 22 (10.7)
Locoregional + Системное лечение
лучевая терапия 32 (15.6)
Официальная хирургия 26 (12.7)
None

Результаты и узоры провалов всей когорты

При медиане наблюдения 88,6 мес (диапазон 1,6–220,6 мес) после ICWR у 160 (78,0%) пациентов развился рецидив. Результаты первой неудачи были следующими: локорегионарное у 63 (39.4 %), дистантное — у 73 (45,6 %) больных, одновременное локорегионарное и дистантное — у 24 (15,0 %). Всего у 103 (50,2%) пациентов развилась сЛРР. 5-летняя кумулятивная частота sLRR составила 49,0%, а медиана интервала от ICWR до sLRR составила 12,5 мес (диапазон 1,2–118,7 мес). Всего у 52 (25,4%) пациентов развилась сРР. 5-летняя кумулятивная частота sRR составила 25,2%, а медиана интервала от ICWR до sRR составила 13,8 мес (диапазон от 1,9 до 117,3 мес). Всего СД развился у 138 (67,3%) пациентов и у 103 (50.2%) пациентов умерли. 5-летняя кумулятивная ВБП составила 22,7%, а медиана ВБП после ICWR составила 16,1 месяца (диапазон 1,2–117,3 месяца). Пятилетняя кумулятивная выживаемость составила 53,9%, а медиана выживаемости после ICWR составила 65,9 месяца (диапазон 7,6–162,6 месяца).

Среди 103 пациентов, у которых развилась sLRR, у 31 (30,1%) был рецидив только регионарного лимфатического узла, у 21 (20,4%) были рецидивы как регионарного лимфатического узла, так и рецидива грудной клетки, и у 51 (49,5%) был только рецидив грудной стенки. Из 52 пациентов с sRR у 30 (57,7%) рецидив в подмышечной впадине, у 29 (55.8%) в СК и пять (9,6%) в ИМН ().

Распределение последующих регионарных рецидивов у 52 больных раком молочной железы. IMN, внутренние молочные узлы; SC, Надключичная ямка.

Было 186 пациентов, у которых было достаточно информации для определения молекулярного подтипа рака молочной железы (). У пациентов с sLRR с люминально-HER2-отрицательными, люминально-HER2-положительными, HER2-обогащенными и тройными негативными опухолями у 16 ​​(31,4%), 6 (54,5%), 2 (20,0%), 3 (15,0%) были регионарные узлы. только рецидив, 10 (19.6%), 1 (9,1%), 4 (40,0%), 4 (20,0%) имели рецидивы как регионарных лимфатических узлов, так и грудной стенки, и 25 (49,0%), 4 (36,4%), 4 (40,0%), 13 (65,0%) были только рецидивы грудной стенки. У пациентов с sRR с люминально-HER2-отрицательными, люминально-HER2-положительными, HER2-обогащенными и трижды отрицательными опухолями у 13 (50,0%), 3 (42,9%), 5 (83,3%), 5 (71,4%) рецидивов в подмышечной впадины, 14 (53,8%), 4 (57,1%), 4 (66,7%), 4 (57,1%) в SC и 2 (7,7%), 0 (0,0%), 2 (33,3%), 1 ( 14.3) в ИМН ().

Распределение последующих региональных рецидивов среди различных молекулярных подтипов рака молочной железы. (A) для люминально-HER2-отрицательных, (B) для люминально-HER2-положительных, (C) для HER2-обогащенных и (D) для тройных негативных опухолей. IMN, внутренние молочные узлы; SC, Надключичная ямка.

Роль локорегионарного лечения ICWR всей когорты

В общей сложности 125 (61,0%) пациентов подверглись хирургическому вмешательству в сочетании с лучевой терапией, а 80 (39,0%) пациентов получили либо операцию, либо только лучевую терапию, либо без локорегионарной терапии (). Характеристики были хорошо сбалансированы между четырьмя группами (хирургия + лучевая терапия, только хирургия, только лучевая терапия и отсутствие лечения) ( Дополнительная таблица 1 ).Хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией ассоциировалось с лучшими показателями sLRR и PFS по сравнению с другими методами лечения, и наблюдалась незначительная тенденция к улучшению ОВ при хирургическом вмешательстве в сочетании с лучевой терапией по сравнению с другими видами лечения, и не было различий в sRR между двумя группами (1).

Кривые sRR, sLRR, PFS и OS после локорегионарного лечения пациентов с раком молочной железы с ICWR.

Анализ Maxstat показал, что в качестве прогностического фактора sRR оптимальное пороговое значение интервала ICWR равно 4.0 лет. Одномерный анализ показал, что интервал ICWR ≤ 4 лет был неблагоприятным прогностическим фактором для sRR, sLRR, PFS и OS ( Дополнительная таблица 2 ). Многофакторный анализ включал наиболее значимые прогностические переменные, выявленные в результате одномерного анализа (исходный возраст, начальная стадия, молекулярный подтип, интервал ICWR ≤ 4 лет, локорегионарное лечение и методы лечения ICWR). Хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией было независимым благоприятным прогностическим фактором ПФС.Местно-регионарное плюс системное лечение было независимым благоприятным прогностическим фактором как для ВБП, так и для ОС. Интервал ICWR > 4 лет был независимым благоприятным прогностическим фактором для sRR, sLRR, PFS и OS. Начальная стадия и молекулярный подтип были независимыми прогностическими факторами для OS ().

Таблица 2

Многофакторный анализ sRR, sLRR, PFS и OS у 205 больных раком молочной железы с ICWR.

6 0,180 0,021 2,94 (1.08-7.99) 18 (0.54-2,55)
Переменная SRR SRR PFS PFS ОС ОС
HR (95% CI) P HR (95% CI) P HR (95% CI) 0500 0,900 0,455
≤50 лет 1,00 1,00 1,00 1,00
> 50 лет 1,23 (0.67-2.25 ) 0,97 (0.61-1.54) 0.87 (0.61-1.25) 1.34 (0,87-2,06)
Начальный этап 0,210 0,910 0.235
III 1,00 1,00 1,00 1,00
III 0,55 (0.21-1.42) 1,03 (0.58-1.85) 1,30 (0.84-2.02) 1,86 (1.10-3.14)
Молекулярный подтипа # 0,230 0,360 0,283 0,002
люминал HER2-отрицательный 1.00 1,00
1,00
1.17 (0,53-2,57) 0,74 (0.39-1.40) 1.19 (0.71-1,99) 1.49 (0,80-2.79) )
HER2-Обогащенные 1.49 (0.57-3.86) 1.16 (0.56-2.41) 1.36 (0,77-2,41) 3.36 (1.69-6.67)
  Тройное отрицание 0.51 (0.21-1.23) 0.72 (0.40-1.29) 0,78 (0,50-1,20) 0.86 (0.51-1.44)
Интервал ICWR 0.034 0,008 от 0,003 0,012
> 4 лет 1,00 1,00 1,00 1,00
≤4 лет 2.31 (1.25-4.27) 1,99 (1.26-3.15) 2,25 (1.20-4.24)
для лечения Региональное увеличение опухоли рецидива 0,540 0,150 0,001 0,279
Операция + лучевая терапия 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Другие 0,81 (0,42-1,56) 1.39 (0.88-2.18) 1,89 (1.32-2.70) 1.27 (0.82-1.97)
Модальности лечения для рецидива 0.680 0.300 0,004 <0,001
Locoregional + Системное лечение 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
1.33 (0.78-2.29) 1,86 (1.22-2.81) 2.73 (1.69-4.39)

Влияние регионального монтального облучения на прогноз

157 пациентов, получивших лучевую терапию после ICWR, 41 (26,1%) пациент получил только облучение грудной клетки и 116 (73,9%) пациентов получили грудную стенку плюс RNI. Характеристики двух групп показаны на Дополнительная таблица 3 . Характеристики были хорошо сбалансированы между двумя группами; однако в группе грудной стенки плюс RNI было больше пациентов старше 50 лет (p = 0.020) и имели ≥ 2 участков ICWR (p = 0,017). Группа грудной стенки плюс RNI показала значительно лучшую PFS и OS, чем группа только облучения грудной стенки, и не было различий в sRR или sLRR между двумя группами (1). Группа грудной стенки плюс RNI показала значительно более низкий DM, чем в группе только облучения грудной стенки (59,0% против 79,2% через 5 лет, p = 0,003).

Кривые sRR, sLRR, PFS и OS в зависимости от объема облучения у 157 пациентов с раком молочной железы, получавших лучевую терапию.

Интервал ICWR ≤ 4 лет был переменной, наиболее точно предсказывающей неблагоприятный sRR, а 5-летняя частота sRR составила 28,8% и 9,0% для пациентов, у которых интервал ICWR ≤ 4 лет и >4 лет (p = 0,019) Таким образом, влияние РНИ оценивали у 166 пациентов, у которых интервал ICWR был ≤ 4 лет. Грудная стенка в сочетании с РНИ (n=94) обеспечили лучшую ОВ и ВБП по сравнению с пациентами, которые получали только облучение грудной клетки (n=36) или не получали лучевую терапию (n=36). Отмечалась незначительная тенденция к снижению sLRR при применении грудной стенки плюс RNI по сравнению с облучением грудной стенки отдельно или без лучевой терапии, но различий в sRR между тремя группами выявлено не было (2).Грудная стенка в сочетании с RNI значительно снижала риск СД по сравнению с облучением грудной стенки отдельно или без лучевой терапии (59,1 против 77,8 против 75,0% через 5 лет, p = 0,004).

Кривые sRR, sLRR, PFS и OS в зависимости от объема облучения у 166 больных раком молочной железы, у которых интервал ICWR был ≤ 4 лет.

Обсуждение

В настоящем исследовании мы обнаружили высокий риск sLRR у пациентов с ICWR, что указывает на незаменимость локорегионарного лечения, включающего как хирургическое вмешательство, так и лучевую терапию.Хирургическое иссечение обычно является предпочтительным начальным лечением. Таким образом, не только снижается опухолевая нагрузка, но и может быть установлен гистологический и иммуногистохимический диагноз рецидива, что помогает определить системное лечение. Ранние отчеты показали, что только иссечение приводит к частоте sLRR 60–75% (13, 14), что указывает на необходимость адъювантной лучевой терапии. В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией приводит к лучшему результату выживаемости, чем только хирургическое вмешательство или лучевая терапия (8, 14, 15).Наши результаты показали, что операция в сочетании с лучевой терапией была независимым благоприятным прогностическим фактором для ВБП, но не для ОВ в многомерном анализе. Неудача хирургического вмешательства в сочетании с лучевой терапией для улучшения ОВ может быть связана с недостаточным количеством пациентов, проанализированных в нашем исследовании, или улучшением эффективности системной терапии в качестве терапии спасения для последующего рецидива после ICWR. Поскольку наблюдалось значительное улучшение ВБП (HR 1,89, 95% ДИ 1,32–2,70; p = 0,001) и незначительная тенденция к улучшению ОВ при хирургическом вмешательстве в сочетании с лучевой терапией (HR 1.27, 95% ДИ 0,82–1,97; р = 0,279), этим больным было рекомендовано комплексное локорегионарное лечение, включающее как оперативное вмешательство, так и лучевую терапию.

Предыдущие отчеты показали, что sLRR не только снижает качество жизни, но и предвещает неблагоприятный исход выживания (5, 16). Наши результаты показали, что sLRR развился у 50,2% пациентов, среди которых sRR составил 50,5%. Многофакторный анализ показал, что интервал ICWR был важным, не связанным с лечением, прогностическим фактором для sRR (HR 2.9), sLRR (HR 2,3), PFS (HR 2,0) и OS (HR 2,3), что свидетельствовало о несоответствии биологической агрессивности между пациентами, у которых интервал ICWR был >4 лет, и пациентами с более ранним рецидивом. Предыдущие исследования показали, что на выживаемость после локорегионарной и системной терапии изолированной ЛРР может отрицательно влиять короткий интервал между мастэктомией и рецидивом (6, 17), некоторые показали, что безрецидивный период менее 1 года был значительно связан с ухудшением состояния. Общая выживаемость (18, 19), в то время как в большинстве исследований наблюдалось, что безрецидивный период менее 2 лет был в значительной степени связан с худшим локорегиональным контролем (14), отдаленной выживаемостью без метастазов (20, 21), ВБП (15, 21) или ОС (14, 15, 19–23).Однако интервал, который они использовали в качестве отсечки, обычно определялся исходя из их опыта. Насколько нам известно, наше исследование является первым, в котором sRR используется в качестве первичной конечной точки для оценки влияния RNI на прогноз для пациентов с ICWR. Кроме того, мы использовали метод Maxstat для определения оптимального порогового значения интервала ICWR для исходов, что является более обоснованным. Ранние изолированные события LRR представляют собой биологически агрессивное заболевание, тогда как поздние рецидивы указывают на индолентное заболевание (24).Таким образом, более эффективное местное лечение, такое как грудная стенка плюс RNI, может быть оправдано у пациентов с ранним изолированным LRR. Только несколько предыдущих исследований анализировали прогностические факторы для sLRR и sRR с помощью многофакторного анализа и показали, что статус ER рецидивирующей опухоли (14, 21, 25), лимфоваскулярная инвазия рецидивирующей опухоли (25) и начальная стадия (24) были связаны с sLRR. Кроме того, статус ER наряду с лимфоваскулярной инвазией рецидивирующей опухоли (25) был связан с sRR.Различия между предыдущими отчетами и настоящим исследованием объясняются типом популяции пациентов. Большинство предыдущих исследований включали пациентов с различными паттернами LRR, а не только ICWR (14, 21, 24), а в некоторых исследованиях анализировали только пациентов с ипсилатеральным рецидивом опухоли молочной железы после органосохраняющей операции (25). Кроме того, использование более эффективной системной терапии в нашем исследовании, возможно, повлияло на прогноз.

Не было согласованного плана в отношении объема облучения для включения или исключения непораженных областей у пациентов с ICWR.Наши результаты показали, что грудная стенка плюс РНИ значительно улучшили ВБП и ОВ по сравнению с отсутствием РНИ у пациентов, получавших лучевую терапию, и у пациентов, у которых интервал ICWR был ≤ 4 лет, что указывает на необходимость РНИ у этих пациентов. Влияние RNI на выживаемость может быть связано со снижением риска как sLRR, так и DM за счет облучения субклинического заболевания в региональных очагах, что предотвращает диссеминацию опухолевых клеток. Недавно опубликованное исследование показало, что у 85,8% пациентов с de novo метастатическим раком молочной железы при поступлении имеется поражение регионарных лимфатических узлов (26), что согласуется с гипотезой о том, что региональное поражение может предшествовать метастатической диссеминации.Это возможное объяснение наших результатов и предыдущих данных о том, что RNI уменьшает отдаленные рецидивы (27–30). Ценность профилактического RNI была предметом споров; некоторые исследования предполагают, что риск развития последующих неудач в непораженных участках низок после лучевой терапии вовлеченного поля, охватывающей только участки рецидива (14, 19). Однако Чен и соавт. сообщили, что процент sRR составил 20% у пациентов с ICWR только после облучения грудной клетки (5). Тункел и соавт.сообщили о преимуществе в выживаемости при профилактическом назначении РНИ (9), но Deutsch et al. сообщили о лучшей 5-летней ОВ у пациентов, получавших только облучение грудной клетки для ICWR, по сравнению с пациентами, получавшими грудную стенку плюс RNI (11). Сходные результаты были получены Willner et al., чьи выводы показали значительное преимущество в выживаемости только при облучении места рецидива по сравнению с тотальным локорегионарным облучением у пациентов с изолированным LRR (18). В двух предыдущих исследованиях было показано, что частота вторых рецидивов ПК была снижена у пациентов, получивших профилактическое облучение ПК (10, 13).Пациенты, получавшие лучевую терапию с ограниченным объемом мишени, вероятно, имели меньшую опухолевую нагрузку, чем те, кто лечился более интенсивно (11, 18), поэтому преимущество только облучения места рецидива следует интерпретировать с оговоркой. Большинство предыдущих исследований включали пациентов с различными паттернами LRR, а некоторые не исключали пациентов с начальной лучевой терапией после мастэктомии. Кроме того, размер выборки был довольно небольшим, а время наблюдения могло быть недостаточно длительным, чтобы увидеть различия между различными группами пациентов.Системное лечение в качестве адъювантной или спасительной терапии значительно различалось из-за разного периода времени. В то время как наше исследование включало большое количество пациентов с чистым ICWR, в основном получавших современные системные терапии, которые снизили частоту последующей отдаленной диссеминации и позволили увеличить объем облучения для достижения лучших результатов.

В нашей когорте 56,6% пациентов получали профилактический RNI, а 5-летняя частота sRR составила 25,2%.Исследования паттернов LRR после ICWR были немногочисленными. Модели неудач были связаны как со статусом заболевания, так и с предварительным лечением. В исследованиях, оценивающих паттерны поражения лимфоузлов у пациентов с de novo метастатическим раком молочной железы или первым LRR после адъювантной лучевой терапии у пациентов, перенесших операцию по сохранению груди или мастэктомию, подмышечная впадина была наиболее частым вовлеченным участком, за которым следовала подкожная и ИМН (26, 31). Напротив, мы обнаружили, что подмышечная впадина и SC были наиболее распространенными местами sRR после ICWR.Примечательно, что среди 116 пациентов, получавших RNI в нашем исследовании, 99,1% включали SC, тогда как только 13,8% включали подмышечную область. Высокий риск sRR может быть связан с неадекватным региональным целевым объемом. Кроме того, большинство пациентов в настоящем исследовании лечились традиционными методами двумерной лучевой терапии, такими как одно переднее поле или противопоставление передне-заднего/задне-переднего поля подкожно и/или подмышечной впадине, что может привести к получению неадекватной дозы облучения. эти регионы. Предыдущие дозиметрические оценки показали, что традиционные методы лучевой терапии показывали меньший охват целевого объема по сравнению с лучевой терапией с модулированной интенсивностью (32, 33).Кроме того, высокая частота sRR может быть связана с радиационно-резистентным субклиническим заболеванием, существующим в региональных очагах. В предыдущем исследовании, проведенном в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона, сообщалось, что повышение дозы облучения по крайней мере до 66 Гр было недостаточным для достижения заметного улучшения показателей локорегионарного контроля у пациентов с ЛРР, что свидетельствует о внутренней резистентности рецидивирующего заболевания к лучевой терапии (34). В предыдущих сообщениях наблюдалась относительно низкая частота рецидивов в подмышечной области и повышенная частота отека рук, вызванного облучением подмышечной впадины, из чего сделан вывод о том, что подмышечную область не следует регулярно включать в объем лечения (10, 13).Таким образом, картирование анатомической локализации sRR в подмышечной впадине и подкожной клетчатке заслуживает дополнительного изучения, а значение RNI должно быть изучено в проспективном рандомизированном исследовании с использованием современных методов лучевой терапии, основанных на КТ.

Следует признать ограничения нашего исследования. Поскольку это исследование было ретроспективным и охватывало длительный период времени, системное лечение, такое как адъювантная терапия или терапия спасения, значительно различалось, и в этой серии, вероятно, присутствовали смешанные факторы. Возможна недооценка sLRR из-за ограничений последующих изображений и ретроспективного характера этого исследования.Несмотря на эти ограничения, в наше исследование было включено большое количество пациентов с ICWR, пролеченных в двух учреждениях, и время наблюдения было длительным. Насколько нам известно, настоящее исследование является первым, в котором определены прогностические факторы и характер неудач sRR у пациентов с ICWR, и оно дает направление для проспективных исследований по улучшению лечения этих пациентов.

Выводы

ICWR после мастэктомии представляет собой проблему для клиницистов; комплексное местно-регионарное лечение, включающее как хирургическое вмешательство, так и лучевую терапию, обеспечивает наилучшие результаты для пациентов с ICWR.Высокий риск sRR в подкожной клетчатке и подмышечной впадине указывает на возможную важную роль профилактического РНИ.

Заявление о доступности данных

На данные, проанализированные в этом исследовании, распространяются следующие лицензии/ограничения: Наборы данных для этой статьи не являются общедоступными из-за этических ограничений, наложенных на данные пациентов. Запросы на доступ к этим наборам данных следует направлять по адресу S-LW, [email protected]

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Институциональным наблюдательным советом онкологической больницы Китайской академии медицинских наук и Институциональным наблюдательным советом Пятого медицинского центра Китайской больницы общего профиля НОАК.Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании не требовалось в соответствии с национальным законодательством и институциональными требованиями.

Вклад авторов

X-RZ и LX: Формальный анализ, исследование, сбор данных, методология и написание первоначального проекта. JY и H-RS: Исследование, сбор данных, просмотр исходного проекта и редактирование. ЮТ: Сбор данных, уход за пациентами, просмотр исходного проекта и редактирование. HJ, Y-WS, JJ, Y-PL, HF, HR, BC, YuaT, NL, S-NQ, N-NL и YY: Уход за пациентами, просмотр исходного проекта и редактирование.Y-XL: руководство по статистике, администрирование проекта, уход за пациентами, просмотр исходного проекта и редактирование. BS: Формальный анализ и сбор данных, проверка, руководство по статистике, уход за пациентами, а также написание первоначального проекта и редактирование. S-KW: Формальный анализ и сбор данных, проверка, руководство по статистике, уход за пациентами, а также написание первоначального проекта и редактирование. S-LW: Формальный анализ и сбор данных, проверка, руководство по статистике, администрирование проекта, уход за пациентами, а также написание первоначального проекта и редактирование.Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальными ключевыми проектами исследований и разработок Китая (номер гранта 2016YFC00), Пекинским марафоном надежды, Раковым фондом Китая (номер гранта LC2016A09), Национальным фондом естественных наук Китая (номер гранта 81972860). ).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Джейкобсон Дж. А., Данфорт Д. Н., Коуэн К. Х., д’Анджело Т., Стейнберг С. М., Пирс Л. и др. Десятилетние результаты сравнения консервации с мастэктомией при лечении рака молочной железы I и II стадии. N Engl J Med (1995) 332:907–11. 10.1056/nejm199504063321402 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Katz A, Strom EA, Buchholz TA, Thames HD, Smith CD, Jhingran A, et al. Локорегионарные рецидивы после мастэктомии и химиотерапии на основе доксорубицина: последствия для послеоперационного облучения.Дж. Клин Онкол (2000) 18: 2817–27. 10.1200/jco.2000.18.15.2817 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Пирс ЛЖ. Использование лучевой терапии после мастэктомии: обзор литературы. Дж. Клин Онкол (2005) 23: 1706–17. 10.1200/jco.2005.08.109 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Бьюкенен С.Л., Дорн П.Л., Фей Дж., Гирон Г., Найк А., Мендес Дж. и др. Локорегионарный рецидив после мастэктомии: частота и исходы. J Am Coll Surg (2006) 203: 469–74. 10.1016/j.jamcollsurg.2006.06.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5.Чен К.К., Монтегю Э.Д., Освальд М.Дж. Результаты облучения в лечении локорегионарного рецидива рака молочной железы. Рак (1985) 56:1269–73. 10.1002/1097-0142(19850915)56:6<1269::aid-cncr2820560608>3.0.co;2-й [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Халверсон К.Дж., Перес К.А., Куске Р.Р., Гарсия Д.М., Симпсон Д.Р., Файнберг Б. Выживаемость после локорегионарного рецидива рака молочной железы: одномерный и многомерный анализ. Int J Radiat Oncol Biol Phys (1992) 23:285–91. 10.1016/0360-3016(92)-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7.Хси Р.А., Антелл А., Шульц Д.Дж., Солин Л.Дж. Лучевая терапия рецидива рака молочной железы грудной стенки после мастэктомии в благоприятной подгруппе пациентов. Int J Radiat Oncol Biol Phys (1998) 42:495–9. 10.1016/s0360-3016(98)00254-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Нильсен Х.М., Овергард М., Грау С., Дженсен А.Р., Овергаард Дж. Локо-региональный рецидив после мастэктомии при раке молочной железы высокого риска – риск и прогноз. Анализ пациентов из рандомизационных исследований DBCG 82 b&c. Радиотер Онкол (2006) 79: 147–55.10.1016/ж.радонц.2006.04.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Тункел Л.М., Фикс И., Якобсон Л.Х., Уоллах С.Б. Значение местного рецидива рака молочной железы. Int J Radiat Oncol Biol Phys (1983) 9:33–9. 10.1016/0360-3016(83)

-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бедвинек Дж. М., Файнберг Б., Ли Дж., Оквеза М. Анализ неудач местного лечения изолированного местно-регионарного рецидива рака молочной железы. Int J Radiat Oncol Biol Phys (1981) 7:581–5. 10.1016/0360-3016(81)-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11.Дойч М., Парсонс Дж. А., Миттал Б. Б. Лучевая терапия местно-регионарного рецидива рака молочной железы. Int J Radiat Oncol Biol Phys (1986) 12:2061–5. 10.1016/0360-3016(86)

-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Хоторн Т., Лаузен Б. О точном распределении максимально выбранных ранговых статистик. Анализ данных вычислительной статистики (2003) 43: 121–37. 10.1016/С0167-9473(02)00225-6 [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 13. Халверсон К.Дж., Перес К.А., Куске Р.Р., Гарсия Д.М., Симпсон Д.Р., Файнберг Б. Изолированный местно-региональный рецидив рака молочной железы после мастэктомии: радиотерапевтическое лечение.Int J Radiat Oncol Biol Phys (1990) 19:851–8. 10.1016/0360-3016(90)

-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Швайбольд Ф., Фаубл Б.Л., Солин Л.Дж., Шульц Д.Дж., Гудман Р.Л. Результаты лучевой терапии изолированного локально-регионарного рецидива после мастэктомии. Int J Radiat Oncol Biol Phys (1991) 21:299–310. 10.1016/0360-3016(91)-у [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Куо С.Х., Хуан К.С., Куо В.Х., Ченг А.Л., Чанг К.Дж., Чиа-Сянь Ченг Дж. Комплексное локорегионарное лечение и системная терапия изолированного локорегионарного рецидива после мастэктомии.Int J Radiat Oncol Biol Phys (2008) 72:1456–64. 10.1016/j.ijrobp.2008.03.042 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Wapnir IL, Gelber S, Anderson SJ, Mamounas EP, Robidoux A, Martin M, et al. Плохой прогноз после вторых локорегионарных рецидивов в исследовании CALOR. Энн Сург Онкол (2017) 24: 398–406. 10.1245/с10434-016-5571-у [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]17. Халверсон К.Дж., Перес К.А., Куске Р.Р., Гарсия Д.М., Симпсон Д.Р., Файнберг Б. Локорегиональный рецидив рака молочной железы: ретроспективное сравнение только облучения с облучением и системной терапией.Ам Дж. Клин Онкол (1992) 15: 93–101. 10.1097/00000421-199204000-00001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Вилнер Дж., Кирикута И.С., Колбл О. Локорегионарный рецидив рака молочной железы после мастэктомии: всегда фатальный исход? Результаты одномерного и многомерного анализа. Int J Radiat Oncol Biol Phys (1997) 37:853–63. 10.1016/с0360-3016(96)00556-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Чен Дж, Фэн Ю. Лучевая терапия рецидива рака молочной железы грудной стенки после мастэктомии. Чин Дж. Радиат Онкол (2004) 13: 196–200.10.3760/j.issn:1004-4221.2004.03.012 [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 20. Чагпар А., Мерик-Бернстам Ф., Хант К.К., Росс М.И., Кристофанилли М., Синглтери С.Е. и соавт. Рецидив грудной стенки после мастэктомии не всегда предвещает неблагоприятный исход. Энн Сург Онкол (2003) 10: 628–34. 10.1245/асо.2003.01.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Wang X, Ma J, Mei X, Yang Z, Yu X, Guo X и др. Исходы после лучевой терапии спасения и системной терапии изолированного локорегионарного рецидива рака молочной железы после мастэктомии: влияние сконструированного биологического подтипа.Дж. Онкол (2018) 2018: 4736263. 10.1155/2018/4736263 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Бедвинек Дж.М., Ли Дж., Файнберг Б., Оквеза М. Прогностические показатели у больных с изолированным местно-регионарным рецидивом рака молочной железы. Рак (1981) 47:2232–5. 10.1002/1097-0142(19810501)47:9<2232::aid-cncr2820470921>3.0.co;2-r [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Ван И, Сун Х, Мэн Х, Сун Б, Сонг С, Ву С. Анализ стратегии лучевой терапии у 110 больных раком молочной железы после резекции местного рецидива R0 после радикальной мастэктомии.Chin J Radiol Med Protect (2018) 38: 670–4. 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2018.09.006 [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 24. ван Тинховен Г., Воогд А.С., Петерс Дж.Л., Нильсен М., Андерсен К.В., Миньоле Ф. и др. Прогноз после лечения локо-регионарного рецидива после мастэктомии или органосохраняющей терапии в двух рандомизированных исследованиях (EORTC 10801 и DBCG-82TM). Кооперативная группа по раку молочной железы EORTC и Датская кооперативная группа по раку молочной железы. Eur J Рак (1999) 35:32–8. 10.1016/s0959-8049(98)00301-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25.Иситоби М., Мацусита А., Накаяма Т., Мотомура К., Кояма Х., Тамаки Ю. Региональный лимфатический рецидив после спасительной операции по поводу ипсилатеральной опухоли молочной железы. Рецидив рака молочной железы без местного лечения регионарного лимфатического бассейна. Дж. Сург Онкол (2014) 110: 265–9. 10.1002/jso.23642 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Битенкур А., Росси Саккарелли С., Моррис Э. А., Флинн Дж., Чжан З., Хан А. и др. Вовлечение регионарных лимфатических узлов у пациентов с метастатическим раком молочной железы De Novo. JAMA Netw Open (2020) 3: e2018790.10.1001/jamanetworkopen.2020.18790 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Портманс П.М., Коллетт С., Кирков С., Ван Лимберген Э., Будах В., Струикманс Х. и др. Внутреннее грудное и медиальное надключичное облучение при раке молочной железы. N Engl J Med (2015) 373: 317–27. 10.1056/NEJMoa1415369 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Уилан Т.Дж., Оливотто И.А., Парулекар В.Р., Акерман И., Чуа Б.Х., Набид А. и др. Регионарное узловое облучение при раке молочной железы на ранней стадии. N Engl J Med (2015) 373: 307–16.10.1056/NEJMoa1415340 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29. Thorsen LB, Offersen BV, Danø H, Berg M, Jensen I, Pedersen AN, et al. DBCG-IMN: популяционное когортное исследование влияния внутреннего облучения молочных желез на ранний рак молочной железы с положительным поражением узлов. Дж. Клин Онкол (2016) 34: 314–20. 10.1200/jco.2015.63.6456 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Додуэлл Д., Тейлор К.В., Макгейл П., Коулз К.Э., Уилан Т. Резюме GS4-02: Облучение регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы на ранней стадии: метаанализ EBCTCG 13 000 женщин в 14 исследованиях.Рак Res (2019) 79: GS4–02-GS04-02. 10.1158/1538-7445.САБКС18-ГС4-02 [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 31. Чанг Дж.С., Ли Дж., Чун М., Шин К.Х., Пак В., Ли Дж.Х. и др. Картирование моделей локорегионарного рецидива после современного лечения лучевой терапией рака молочной железы: мультиучрежденческое проверочное исследование консенсусного руководства ESTRO по клиническому целевому объему. Радиотер Онкол (2018) 126: 139–47. 10.1016/j.radonc.2017.09.031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Кэви М.Л., Байют Дж.Э., Эндрес Э.Дж., Пена Дж.М., Колман М., Хэтч С.Дозиметрическое сравнение традиционных и перспективных методов с модулированной интенсивностью для комплексного локорегионарного облучения рака молочной железы после мастэктомии. Мед Досим (2005) 30: 107–16. 10.1016/ж.медос.2005.02.002 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Ян Б., Вэй С.Д., Чжао Ю.Т., Ма К.М. Дозиметрическая оценка комплексного лечения IMRT грудной стенки и надключичной области по поводу рака молочной железы после модифицированной радикальной мастэктомии. Мед Досим (2014) 39: 185–9. 10.1016/j.meddos.2013.12.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Скиннер Х.Д., Стром Э.А., Мотвани С.Б., Вудворд В.А., Грин М.С., Бабьера Г. и др. Повышение дозы облучения при местно-регионарном рецидиве рака молочной железы после мастэктомии. Радиат Онкол (2013) 8:13. 10.1186/1748-717х-8-13 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Производство каменной соли в SRS за 2021 финансовый год превысило совокупный показатель за последние пять лет

Эта недавно построенная установка по удалению соляного камня на участке Саванна-Ривер будет содержать примерно 33 миллиона галлонов соляного камня, полученного в результате обработки обеззараженного солевого раствора.

18 ноября 2021 г.

Айкен, Южная Каролина — Подрядчик Управления по управлению жидкими отходами Министерства энергетики США на полигоне в Саванна-Ривер (SRS) обездвижил больше обеззараженного солевого раствора (DSS) в финансовом году, закончившемся 30 сентября. больше, чем за предыдущие пять лет вместе взятые.

Ремедиация реки Саванна (SRR) превращает DSS в цементный раствор и безопасно утилизирует искусственную форму отходов внутри мегаобъемных хранилищ.

С окт.С 1 января 2020 г. по 30 сентября производственный комплекс SRS Saltstone Production Facility (SPF) получил более 3,1 миллиона галлонов DSS. За предыдущие пять лет работы предприятие получило примерно 2,8 миллиона галлонов. SPF смешала рекордное количество DSS с цементом и сухим шлаком, побочным продуктом сталелитейного производства, и летучей золой, побочным продуктом сжигания угля. Комбинация произвела чуть более 5 миллионов галлонов цементного раствора для утилизации — больше, чем за любой год в истории сайта. Предыдущие пять лет привели к созданию чуть менее 4.9 миллионов галлонов.

Это достижение является результатом расширения возможностей всей программы SRS для жидких отходов. Установка по переработке солевых отходов (SWPF), построенная и эксплуатируемая подрядчиком Parsons Corporation, перерабатывает большее количество высокоактивных отходов, в результате чего большее количество DSS должно быть преобразовано в цементный раствор. SRR поставляет квалифицированные отходы в КОТО и получает DSS для переработки и окончательной утилизации.

После того, как раствор создан в SPF, смесь отправляется на близлежащие установки по утилизации соляного камня (SDU), которые представляют собой большие бетонные блоки, используемые для постоянного удаления раствора, приготовленного из DSS.Каждый мега-SDU вмещает примерно 33 миллиона галлонов цементного раствора, который затвердевает в соляной камень.

Джим Фолк, помощник менеджера по утилизации отходов Министерства энергетики в Саванне-Ривер, сказал, что способность перерабатывать и обездвиживать большее количество DSS поможет оправдать ожидания миссии SRS по жидким отходам.

«В течение нескольких лет мы укрепляли системы на заводе по производству соли, готовясь к увеличению производительности завода по переработке соляных отходов», — сказал Фолк.

Некоторые усовершенствования объекта, которые привели к достижению результатов в 2021 финансовом году и повышению общей эффективности, включают новую формулу цементного раствора, оптимизированное оборудование и дополнительный обученный персонал, необходимый для дополнительных смен.

SRR Главный операционный директор и заместитель руководителя проекта Марк Шмитц сказал, что модернизация на SPF позволила предприятию значительно увеличить производство.

«Общая инфраструктура жидких отходов теперь значительно усовершенствована, — сказал Шмитц. «Приятно наблюдать за результатами недавних инвестиций в эти объекты.Достижение этих новых высот является результатом инновационного подхода, который стал отличительной чертой командной работы и постоянных усилий Savannah River Remediation».

SRR — это группа компаний, возглавляемая Amentum с партнерами Bechtel National, Jacobs и BWX Technologies, Inc. Важнейшими субподрядчиками по контракту являются Orano, Atkins и Amentum N&E Technical Services.

Контактное лицо:
Джим Бизли, [email protected], 803.679.0812

Вернуться к новостям


%PDF-1.7 % 586 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 586 82 0000000016 00000 н 0000002571 00000 н 0000002761 00000 н 0000002797 00000 н 0000003378 00000 н 0000003429 00000 н 0000003568 00000 н 0000003707 00000 н 0000003846 00000 н 0000003985 00000 н 0000004261 00000 н 0000004643 00000 н 0000005055 00000 н 0000005830 00000 н 0000005867 00000 н 0000005981 00000 н 0000006093 00000 н 0000006342 00000 н 0000006976 00000 н 0000007627 00000 н 0000008166 00000 н 0000008564 00000 н 0000009186 00000 н 0000009903 00000 н 0000010041 00000 н 0000010643 00000 н 0000011321 00000 н 0000012097 00000 н 0000012783 00000 н 0000013431 00000 н 0000013563 00000 н 0000013590 00000 н 0000014080 00000 н 0000014780 00000 н 0000015466 00000 н 0000015905 00000 н 0000016000 00000 н 0000016394 00000 н 0000016898 00000 н 0000017615 00000 н 0000018255 00000 н 0000020905 00000 н 0000029652 00000 н 0000034776 00000 н 0000070001 00000 н 0000070071 00000 н 0000070168 00000 н 0000093049 00000 н 0000093312 00000 н 0000093675 00000 н 0000098674 00000 н 0000098926 00000 н 0000099264 00000 н 0000106837 00000 н 0000107090 00000 н 0000107450 00000 н 0000132332 00000 н 0000132587 00000 н 0000133009 00000 н 0000152345 00000 н 0000152603 00000 н 0000152996 00000 н 0000173411 00000 н 0000173674 00000 н 0000174090 00000 н 0000195690 00000 н 0000195946 00000 н 0000196458 00000 н 0000196850 00000 н 0000197240 00000 н 0000197660 00000 н 0000198066 00000 н 0000198509 00000 н 0000199132 00000 н 0000205297 00000 н 0000205336 00000 н 0000218948 00000 н 0000219809 00000 н 0000219897 00000 н 0000219985 00000 н 0000220041 00000 н 0000001936 00000 н трейлер ]/предыдущая 339361>> startxref 0 %%EOF 667 0 объект >поток hb«Pd`c«[email protected]

Низкая частота заместительной почечной терапии среди медленно прогрессирующих пожилых пациентов с хронической болезнью почек, направленных на нефрологическую помощь: обсервационное исследование | BMC Nephrology

Исследуемая популяция

Шведский почечный регистр (SRR) является одним из национальных регистров медицинских данных, используемых для оценки, контроля и сравнения качества медицинской помощи по всей стране [7, 8].Шведский почечный регистр — Хроническая болезнь почек (SRR-CKD) — это часть SRR, которая включает пациентов, направленных в нефрологические клиники по всей Швеции. Клиникам настоятельно рекомендуется регистрировать пациентов при ухудшении функции почек  ≤ 30 мл/мин/1,73 м 2 с возможностью более ранней регистрации по желанию местного центра. Мы включили всех пациентов с SRR-CKD, с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м 2 и исходным визитом между 1 января 2005 г. и 31 декабря 2011 г. Пациенты наблюдались до смерти, начала ЗПТ или 30 сентября, 2013, что бы ни было раньше.При включении пациенты получали письменную информацию о СРР и им разрешалось отказаться от участия в регистре. Согласно шведскому законодательству, письменное согласие не требуется, поскольку контроль качества является неотъемлемым элементом стационарной медицинской помощи. Региональный комитет по этике в Стокгольме одобрил протокол исследования. Блок-схема пациента представлена ​​на рис. 1. Исследование соответствовало критериям STROBE для обсервационных когортных исследований (дополнительный файл 1).

Рис. 1

Блок-схема включения пациента.ЗПТ (заместительная почечная терапия), рСКФ (расчетная скорость клубочковой фильтрации), N (количество), ХБП (хроническая болезнь почек)

Снижение функции почек

Подавляющее большинство измерений креатинина (98%) было выполнено ферментативным или скорректированным методом Яффе, оба из которых прослеживаются до стандартов масс-спектрометрии с изотопным разведением [9]. СКФ оценивали по креатинину сыворотки по уравнению CKD-EPI [10] и стратифицировали по стадиям CKD. Скорость прогрессирования измеряли как разницу (в %) между первой и последней рСКФ в течение одного года исходного уровня.Для второго измерения мы выбрали уровень креатинина в сыворотке, ближайший к годовому, позволяя измерениям варьироваться в пределах шестимесячного диапазона (таким образом, исходный год варьировался от 6 до 18 месяцев). Затем значения были перемасштабированы, чтобы выразить годовое изменение в %. Пациенты без второго уровня креатинина в сыворотке в течение этого периода были исключены. Пациенты со скоростью прогрессирования в самом высоком терциле считались «быстро прогрессирующими», тогда как все остальные считались «медленными прогрессирующими».

Клинические показатели

Исходные измерения, использованные для этого анализа, были получены при первом посещении последующего наблюдения, которое произошло после начального годичного периода, когда оценивалось снижение рСКФ (дополнительный файл 2: рисунок S1).Лечащий нефролог поставил первичный почечный диагноз; дополнительные сопутствующие заболевания были получены благодаря связи с Национальным реестром пациентов, собирающим информацию обо всех госпитализациях в Швеции. Коморбидность была дополнительно классифицирована по шкале индекса коморбидности Чарлсона [11]. Поскольку у всех пациентов была ХБП, минимальный балл равнялся 2. Поэтому мы центрировали балл на значении 2, придавая баллу значение дополнительных сопутствующих заболеваний при ХБП. Артериальное давление и индекс массы тела (ИМТ) регистрировали при первом амбулаторном посещении вместе с назначенными лекарствами и лечением диетой с ограничением белка (≤0.6 г/кг/день). Все лабораторные измерения были собраны в рамках регулярного клинического наблюдения в различных лабораториях клинической химии по всей Швеции. Хотя формальная калибровка не проводилась, Equalis Sweden регулярно контролировала все лаборатории для оценки стандартов качества различных аналитических методов [9, 12].

Статистический анализ

Возраст был классифицирован как  < 65, 65–75 и  ≥ 75 лет, рСКФ был классифицирован по стадиям ХБП, ИМТ был классифицирован в соответствии с определением ВОЗ (<18.5, 18,5–25, 25–30, >30 кг/м 2 ), кальций и фосфаты были включены в категории с увеличением на 0,1 единицы, а пульсовое давление и среднее артериальное давление использовались в категориях с увеличением на 10 мм рт.ст. Остальные непрерывные ковариаты были включены, предполагая линейное влияние на результат. В наших данных была разная доля отсутствующих данных. В большинстве данных отсутствовали значения <10%, тогда как отсутствовало до 65% отношения альбумин-креатинин (ACR), и его учитывали только при анализе чувствительности.Мы выполнили множественное вменение для переменных с до 30% пропущенных значений, используя множественное вменение с цепным уравнением [13]. Мы вменили числовые переменные, используя прогностическое совпадение среднего, и переменные бинарного отклика, используя байесовскую логистическую регрессию. Алгоритм повторялся 30 раз, и сходимость была удовлетворительной. Наконец, 55 наборов данных были импутированы, и качество соответствия всей процедуры было оценено и признано хорошим.

Находясь в системе конкурирующих рисков, наступление события «смерть до ЗПТ» препятствует наступлению события «инициирование ЗПТ» и наоборот.Поэтому мы использовали специальные методы для анализа обоих результатов. Во-первых, мы использовали полупараметрические модели Кокса с методом Эфрона для связей, чтобы проанализировать причинно-специфические опасности, рассматривая испытуемых, которые испытали конкурирующее событие как подвергнутое цензуре. Впоследствии мы проанализировали подугрозы, используя модели Fine & Gray [14], которые были скорректированы с учетом как усечения слева, так и цензуры справа [15]. Мы проанализировали причинно-специфические опасности и суб-опасности совместно в отношении обоих исходов, чтобы получить полное представление о динамике событий и ассоциации ковариат с причинно-специфическими опасностями и кумулятивными функциями заболеваемости [16].Включенные переменные были зарегистрированы при первом контрольном посещении после начального годичного периода, включая рСКФ на момент включения и на стадии ХБП. Оценивали взаимосвязь между возрастным классом, стадией ХБП и прогрессированием заболевания; значимые взаимодействия были сохранены в моделях, используемых для оценки кумулятивных функций частоты события, отброшенных при представлении оценок относительного риска для облегчения интерпретации. Также оценивалась степень соответствия моделей, при этом особое внимание уделялось основному предположению о пропорциональности.В наших анализах нарушений предположения обнаружено не было.

Наконец, вероятности события через пять лет для конкретных причин были оценены с помощью моделей Кокса для каждой возможной комбинации возрастного класса, стадии ХБП и прогрессирования заболевания, а также обоих исходов с поправкой на среднее значение (или наиболее частое, если категорический) остальных ковариат, включенных в модели (мужской пол, наличие гипертонической/реноваскулярной болезни почек, ИМТ 25–30 кг/м2, неуниверситетская клиника, отсутствие применения стимуляторов эритропоэтина, отсутствие низкобелковой диеты, отсутствие статинов или использование железа, использование диуретиков и витамина D плюс среднее значение остальных лабораторных данных).Эти оценки были получены и для лиц с диабетической болезнью почек, при прочих равных условиях. Аналогичным образом были получены кривые кумулятивной функции заболеваемости с использованием оценочных коэффициентов моделей Fine & Gray для каждой возможной комбинации возрастного класса, стадии ХБП, прогрессирования заболевания и исхода, с поправкой на оставшиеся ковариаты с использованием их медианного или наиболее частого значения. Анализы проводились с использованием Stata 14.2 (StataCorp LP, http://www.stata.com) и R 3.3.2 (http://www.r-project.org).

Вакцины против COVID-19 демонстрируют ответ Т-клеток и антител при ХЛЛ

Согласно проспективному исследованию, у пациентов с хроническим лимфолейкозом наблюдался функциональный ответ Т-клеток и антител после получения вакцины против COVID-19.

Вакцины против COVID-19 индуцировали функциональные ответы Т-клеток и антител при введении пациентам с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), обеспечивая основу для дальнейшего изучения механизмов и клинической пользы ответов, согласно результатам проспективного когортного исследования ( NCT05007860) опубликовано в Blood .

Общий уровень серологического ответа (SRR) против SARS-CoV-2 после вакцинации составил 60% среди пациентов с ХЛЛ, не получавших терапию. SRR был выше у пациентов, ранее не получавших лечения (72%, n = 18/25), по сравнению с теми, кто ранее лечился (0%, n = 0/5).

«Эти данные представляют собой модель для всесторонней оценки иммуногенности вакцины в других группах высокого риска, исключенных из опорных испытаний», — пишут исследователи. «В совокупности наши результаты подтверждают, что поствакцинальный [рецепторсвязывающий домен (RBD)] иммуноанализ на антитела недооценивает иммуногенность вакцины против SARS-CoV-2, и предоставляют доказательства функциональных гуморальных и/или клеточных иммунных ответов после вакцинации против SARS-CoV-2. CoV-2 у большинства пациентов с ХЛЛ.”

Для участия в программе требовалось, чтобы пациенты были в возрасте 18 лет и старше, у которых был диагностирован ХЛЛ/мелкий лимфоцитарный лейкоз (SLL). Пациенты были исключены, если у них был вирус иммунодефицита человека или первичное иммунодефицитное заболевание, если они планировали начать терапию ХЛЛ в течение 2 месяцев, если они лечились антителами к CD20 в течение 6 месяцев, если они проходили химиотерапию в течение 1 года или получали какие-либо предшествующие бендамустин или флударабин.

Первичной конечной точкой исследования был серологический ответ на вакцинацию, определяемый как 4-кратное или большее увеличение или сероконверсия.

Всего в исследование было включено 36 пациентов с ХЛЛ/СЛЛ с августа 2020 г. по август 2021 г. Средний возраст пациентов составил 62 года (диапазон 31–86 лет). Большинство пациентов были мужчинами (61%) и имели стадию Rai от 0 до I (97%).

Всего в первичную группу для анализа было включено 30 пациентов, 25 из которых ранее не лечились, а 5 лечились ранее. Большинство пациентов в этой когорте получили вакцины на основе мРНК (80%), а остальные 20% получили вакцины на основе аденовируса.

Для пациентов, ранее не получавших лечения и получивших мРНК-вакцину, SRR составил 77% по сравнению с 33% для пациентов, получивших вакцину на основе аденовируса.SRR для 6 пациентов, получавших лечение ингибитором BTK, составил 33%. Среди 11 пациентов, получивших дополнительную дозу вакцины после того, как они остались серонегативными, SRR составил 55%. Несмотря на то, что у 1 пациента был обнаружен обнаруживаемый RBD-иммуноанализ, они считались не ответившими на лечение.

Однофакторный анализ пациентов, не получающих терапию, показал, что факторы, связанные с серологическим ответом на вакцину, включали абсолютное количество лимфоцитов 24 000/мкл или менее ( P = .028), абсолютное количество Т-клеток CD3 выше среднего ( P = 0,021) и использование вакцины на основе мРНК ( P = 0,035).

Из 20 пациентов с ХЛЛ, у которых были образцы для анализа Т-клеток, у 80% был функциональный Т-клеточный ответ на шиповидный белок SARS-CoV-2. Среди 9 пациентов, у которых не было серологического ответа на RBD-иммуноанализ, у 7 был обнаружен функциональный Т-клеточный ответ. В частности, у 2 пациентов, у которых не было RBD-иммуноанализа или функционального Т-клеточного ответа, абсолютное количество лимфоцитов превышало 24 000 мкл.

Ссылка

Haydu JE, Maron JS, Redd RA, et al. Гуморальная и клеточная иммуногенность вакцин против SARS-CoV-2 при хроническом лимфоцитарном лейкозе: проспективное когортное исследование. Кровь Adv . Опубликовано в сети 24 января 2022 г. doi:10.1182/bloodadvances.2021006627

Обзор — антидепрессанты СИОЗС — NHS

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — это широко используемый тип антидепрессантов .

Они в основном назначаются для лечения депрессии, особенно стойкой или тяжелой, и часто используются в сочетании с разговорной терапией, такой как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

СИОЗС обычно являются препаратами первого выбора для лечения депрессии, поскольку они обычно имеют меньше побочных эффектов, чем большинство других типов антидепрессантов.

Помимо депрессии, СИОЗС можно использовать для лечения ряда других психических заболеваний, в том числе:

СИОЗС иногда можно использовать для лечения других состояний, таких как предменструальный синдром (ПМС), фибромиалгия и синдром раздраженного кишечника (СРК). ).Иногда их также могут назначать для лечения боли.

Как работают СИОЗС

Считается, что действие СИОЗС заключается в повышении уровня серотонина в головном мозге.

Серотонин — это нейротрансмиттер (химическое вещество-мессенджер, передающее сигналы между нервными клетками головного мозга). Считается, что он хорошо влияет на настроение, эмоции и сон.

После передачи сообщения серотонин обычно реабсорбируется нервными клетками (так называемый «обратный захват»).СИОЗС работают, блокируя («ингибируя») обратный захват, что означает, что больше серотонина доступно для передачи дальнейших сообщений между соседними нервными клетками.

Было бы слишком упрощенно сказать, что депрессия и связанные с ней психические расстройства вызваны низким уровнем серотонина, но повышение уровня серотонина может улучшить симптомы и сделать людей более восприимчивыми к другим видам лечения, таким как когнитивно-поведенческая терапия.

Дозы и продолжительность лечения

СИОЗС обычно принимают в форме таблеток.Когда их пропишут, вы начнете с минимально возможной дозы, необходимой для улучшения ваших симптомов.

СИОЗС обычно необходимо принимать в течение 2–4 недель, прежде чем почувствуется польза. На раннем этапе у вас могут возникнуть легкие побочные эффекты, но важно не прекращать прием лекарства. Эти эффекты обычно быстро исчезают.

Если вы принимаете СИОЗС в течение 4–6 недель, но не чувствуете никакой пользы, поговорите со своим врачом общей практики или специалистом по психическому здоровью. Они могут порекомендовать увеличить дозу или попробовать альтернативный антидепрессант.

Курс лечения обычно продолжается не менее 6 месяцев после того, как вы почувствуете себя лучше, хотя иногда рекомендуются более длительные курсы, а некоторым людям с повторяющимися проблемами может быть рекомендовано принимать их в течение неопределенного времени.

На что следует обратить внимание

СИОЗС подходят не всем. Обычно их не рекомендуют беременным, кормящим грудью или моложе 18 лет, потому что существует повышенный риск серьезных побочных эффектов.Однако могут быть сделаны исключения, если считается, что преимущества лечения перевешивают риски.

СИОЗС также следует использовать с осторожностью, если у вас есть определенные проблемы со здоровьем, включая диабет, эпилепсию и заболевание почек.

Некоторые СИОЗС могут непредсказуемо реагировать с другими лекарствами, в том числе с некоторыми отпускаемыми без рецепта обезболивающими и лекарственными травами, такими как зверобой. Всегда читайте информационный буклет, прилагаемый к вашему лекарству СИОЗС, чтобы проверить, есть ли какие-либо лекарства, которых вам следует избегать.

Побочные эффекты

Большинство людей испытывают лишь несколько легких побочных эффектов при приеме СИОЗС. Поначалу это может вызывать проблемы, но обычно со временем они проходят.

К распространенным побочным эффектам СИОЗС относятся:

Обычно, когда вы начинаете принимать СИОЗС, вам необходимо посещать врача каждые несколько недель, чтобы обсудить, насколько хорошо действует лекарство. Вы также можете обратиться к врачу в любой момент, если у вас возникнут какие-либо неприятные или стойкие побочные эффекты.

Типы СИОЗС

В настоящее время в Великобритании прописано 8 СИОЗС:

Последняя проверка страницы: 8 декабря 2021 г.
Дата следующего рассмотрения: 8 декабря 2024 г.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.