Аллергия коровий белок: Аллергия к белкам коровьего молока

Содержание

Лечение аллергии на белок коровьего молока (АБКМ) — вопросы и ответы – Aptaclub.lv

Др. Kristina Amosova, BKUS педиатр — детский алерголог

Для эффективного лечения АБКМ требуется полностью отказаться от употребления коровьего молока и продуктов из коровьего молока (молочных продуктов).

 

Чем мне кормить своего ребенка?

Если у вашего ребенка диагностировали АБКМ, грудное вскармливание является лучшим источником питания.  У грудного молока идеальный питательный состав для малышей. В нем присутствуют антитела, которые способствуют развитию иммунной системы, что помогает уменьшить подверженность заболеваниям и инфекциям у детей.

 

Если у моего ребенка АБКМ, должна ли я прекратить грудное вскармливание?

Несмотря на то, что грудное вскармливание является лучшим выбором для всех детей, некоторые малыши чувствительны к белку коровьего молока и у них могут возникнуть аллергические реакции на него. Это не означает, что у таких детей аллергия на материнское молоко. В этой ситуации у малышей происходит аллергическая реакция на небольшое количество белка коровьего молока (из молока или молочных продуктов, которые употребила в пищу мама), который ребенок получает из вашего молока. Если это случится, мы можем посоветовать Вам сократить или исключить потребление коровьего молока, молочных продуктов, а также любых продуктов, содержащих коровье молоко. Возможность исключения из рациона молока и прочих молочных продуктов следует рассматривать только при наличии соответствующей рекомендации от Вашего врача, при этом врач должен строго контролировать этот процесс, чтобы убедиться в том, что Вы и Ваш ребенок получаете все жизненно важные питательные вещества, чтобы оставаться здоровыми.

 

Чем мне кормить своего ребенка, если я не кормлю его грудью?

Если Вы не кормите ребенка грудью, и при этом развиваются симптомы АБКМ, Вам следует обратиться к своему врачу, и он порекомендует Вам специальную детскую смесь. Существуют два типа таких продуктов: высоко гидролизованные смеси и смеси на основе аминокислот. Более 90 % малышей с АБКМ хорошо воспринимают высоко гидролизованные смеси, и симптомы АБКМ исчезают.

Важное примечание:

При лечении АБКМ не рекомендуется употреблять козье молоко (в том числе детские смеси на основе козьего молока) и овечье молоко. 90 % детей, у которых аллергия на коровье молоко, будут также реагировать и на козье и на овечье молоко.

Соевые детские смеси и молочные продукты не рекомендуется использовать для лечения АБКМ у детей в возрасте до 6 месяцев по причине перекрестной реактивности. Сою можно употреблять в пищу после того, как ребенку исполнится 6 месяцев, при отсутствии аллергии на нее.

Я начала давать своему ребенку смесь для лечения аллергии и заметила, что она отличается по запаху от обычной детской смеси, которую он раньше ел. Это нормально?

Да, это абсолютно нормально. Смесь для лечения аллергии представляет собой высоко гидролизованную смесь; белок в ней разделен на значительно более мелкие части, чтобы сделать его подходящим для малышей, у которых аллергия на белок цельного молока. Это влияет на запах и вкус детской смеси, как и в случае всех смесей, рекомендуемых для лечения АБКМ.

 

Стул моего ребенка изменил цвет и стал более жидким с того момента, как я начала давать ему молочную смесь для лечения аллергии?

То, что стул Вашего ребенка изменил цвет и консистенцию после того, как Вы начали давать малышу молочную смесь для лечения аллергии, совершенно нормально. Вы можете заметить, что стул стал зеленоватым и более жидким по консистенции. Это потому, что коровье молоко в процессе гидролиза было подвергнуто разделению в высокой степени, чтобы упростить его усвоение организмом Вашего малыша. Такой гидролизованный белок может сделать цвет стула более зеленым. Беспокоиться об этом не стоит. Ваш ребенок вскоре привыкнет к специфическому вкусу смеси. Если Вы переживаете, поговорите об этом со своим врачом.

 

Я думаю, что мой ребенок перерос свою пищевую аллергию. Как мне в этом убедиться?

Большинство детей перерастают пищевую аллергию, поэтому следует поговорить с врачом если Вы подозреваете, что у Вашего ребенка больше нет аллергии. Если вы считаете, что у вашего ребенка больше нет аллергии на коровье молоко (или другой пищевой аллергии), вот что нужно делать: поговорите со своим педиатром или семейным врачом, чтобы выбрать подходящую тактику ввода продукта в свой рацион. Иногда необходимо проконсультироваться с детским аллергологом, чтобы обсудить риск ввода аллергена в питание конкретно в вашей ситуации. Если у ребенка в течение жизни была тяжелая аллергическая реакция на коровье молоко или результаты анализов показывают сильную чувствительность к белку коровьего молока, то детский аллерголог скорее всего предложит ввести продукт в рацион питания в дневном стационаре под медицинским наблюдением для оказания неотложной помощи в случае необходимости. В более легких случаях провокационный тест проводится в домашних условиях. В ходе него нужно наблюдать за симптомами пищеварительного тракта, кожей и другими симптомами. После этого обсудите с вашим врачом замеченные симптомы. Врач поможет разобраться, прошла ли пищевая аллергия или нет.

Компонентная диагностика аллергии на молоко

Количественное определение в крови специфических иммуноглобулинов класса E к казеину и цельному коровьему молоку, которое позволяет дифференцировать сенсибилизацию к термостабильной и термолабильной фракциям белков молока и решить вопрос о возможности употребления в пищу некоторых молочных и кисломолочных продуктов пациентами с аллергией на молоко.

Синонимы русские

Специфические иммуноглобулины класса Е к казеину и цельному коровьему молоку.

Синонимы английские

Component diagnostics of milk allergy, Cow’s Milk and Casein, IgE (ImmunoCAP).

Метод исследования

Иммунофлюоресценция на твердой фазе (ImmunoCAP).

Единицы измерения

kU/l (килоединица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Молоко – важный компонент детского питания. Молоко и молочные продукты являются ценным источником белка, калорий, витаминов и микроэлементов, особенно кальция. В то же время молоко — один из наиболее распространенных пищевых аллергенов. В развитых странах, по разным данным, частота сенсибилизации к нему составляет 0,5-7,5 %. Пищевая аллергия на молоко чаще наблюдается у детей первых лет жизни, преимущественно до 5-6-летнего возраста.

У людей, сенсибилизированных к коровьему молоку, аллергия может проявляться кожными симптомами в виде крапивницы, ангиоотеков и обострений атопического дерматита, поражением пищеварительного тракта (боль в животе, тошнота, рвота, диарея), ринитом, обострением бронхиальной астмы, анафилактическими реакциями. Аллергические реакции могут возникать и при употреблении продуктов, которые не считаются молочными, но содержат некоторые молочные белки или их следы, попавшие на производстве. Поэтому при аллергии очень важно внимательно читать состав продуктов перед употреблением в пищу. Гиперчувствительность к коровьему молоку не всегда исчезает в детстве и может сохраняться на многие годы во взрослом возрасте или на всю жизнь, что в некоторой степени зависит от вида белков, к которым возникла сенсибилизация.

В коровьем молоке содержится около 40 белков, которые могут выступать аллергенами. С учетом физико-химических свойств их разделяют на казеины (80 % белков молока) и сывороточные белки (20 %).

Казеин является термостабильным белком и сохраняет свои аллергенные свойства после термической обработки молока. Он в большом количестве содержится в сыре, твороге, а в пищевой промышленности применяется в качестве добавок в колбасные и кондитерские изделия, соусы, супы, рагу, напитки, мороженое, глазури. Данный белок нередко является скрытым аллергеном, а реакции на него обычно ассоциированы с более тяжелым течением аллергии и длительной персистенцией сенсибилизации к молоку и молочным продуктам в любом виде.

Сыворотка коровьего молока содержит преимущественно глобулярные белки, бета-лактоглобулин и альфа-лактальбумин и в меньшем количестве бычий сывороточный протеин, лактоферрин, иммуноглобулины. Сывороточные белки снижают или утрачивают аллергенность после термической обработки, например в процессе выпечки, при кипячении, а также в процессе брожения, ферментации. Поэтому пациенты, сенсибилизированные только к цельному молоку и нечувствительные к казеину, могут в большинстве случаев употреблять кисломолочные продукты (творог, кефир, ряженку, простоквашу, йогурт), топленое масло, а также содержащую молоко выпечку без развития аллергических реакций.

Белки коровьего молока на 80 % схожи по структуре с белками козьего и овечьего молока, что обуславливает их перекрестную аллергическую реактивность. Поэтому замена коровьего молока козьим возможна далеко не у всех пациентов с аллергией на коровье молоко, а только приблизительно у трети сенсибилизированных.

Однако полное исключение молочных продуктов без адекватной их замены другими видами молока или специальными смесями может отрицательно отразиться на росте и развитии детского организма. Подбор смесей для детей раннего возраста должен осуществляться под наблюдением врача с учетом индивидуального профиля сенсибилизации пациента. Среди возможных смесей рассматриваются частичные или полные гидролизаты молочного белка, смеси на козьем молоке, соевые или рисовые формулы, а в случаях тяжелой аллергии – аминокислотные смеси. Пациентам могут быть рекомендованы дополнительные лекарственные препараты и добавки с витаминами и минералами.

С возрастом многие дети становятся толерантны к аллергенам молока. Однако, если уровень специфических IgE-антител к молоку превышает 60 МЕ/мл (КЕ/л), то высока вероятность персистирующей аллергии – сохранение реакций до подросткового или взрослого возраста, а в некоторых случаях и на всю жизнь.

Основным лечебным мероприятием при аллергии на белки коровьего молока является полное исключение данного продукта из рациона, а при сенсибилизации только к сывороточным белкам – исключение цельного термически необработанного молока. В настоящее время ведется изучение возможности сублингвальной и пероральной иммунотерапии для лечения аллергии на белки коровьего молока.

Для чего используется исследование?

  • Диагностика аллергии на белки коровьего молока;
  • решение вопроса о возможности включения в питание термически обработанных молочных и кисломолочных продуктов;
  • подбор гидролизированных или альтернативных смесей для питания детей раннего возраста.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на сенсибилизацию к коровьему молоку;
  • при выявлении реакции на молоко по результатам кожных тестов;
  • при подборе смеси для детей раннего возраста;
  • при обследовании детей с атопическим дерматитом, крапивницей, ангиоотеками, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом/конъюнктивитом, желудочно-кишечными расстройствами, анафилактическим шоком и другими проявлениями аллергических заболеваний.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

IgE к цельному кровьему молоку +

IgE к казеину +

Сенсибилизация к казеину c или без сенсибилизации к сывороточным белкам (возможны реакции на любые виды молочных продуктов, следы молочного белка)

IgE к цельному кровьему молоку +

IgE к казеину —

Сенсибилизация только к белкам сыворотки (возможно употребление кисломолочных продуктов, а также выпечки, содержащей молоко)

IgE к цельному кровьему молоку —

IgE к казеину —

Отсутствие IgE-сенсибилизации к коровьему молоку

 Скачать пример результата

Важные замечания

  • Результаты анализа не должны применяться для составления диеты больного без рекомендаций врача. Отсутствие антител к белкам коровьего молока не исключает другие возможные реакции желудочно-кишечного тракта на употребление молока, например при лактазной недостаточности, не-IgE-связанных механизмах гиперчувствительности при эозинофильном эзофагите.
  • Выполнение данного исследования безопасно для пациента по сравнению с кожными тестами (in vivo), так как исключает контакт пациента с аллергеном. Прием антигистаминных препаратов и возрастные особенности не влияют на качество и точность исследования.

Также рекомендуется

[02-029] Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ

[08-017] Суммарные иммуноглобулины E (IgE) в сыворотке

[21-673] Аллергочип ImmunoCAP ISAC (112 аллергокомпонентов) 

[40-443] Экзема

[21-713] Аллергокомпонент f77 — Бета-лактоглобулин nBos d 5, IgE (ImmunoCAP)

[21-712] Аллергокомпонент e204 — Бычий сывороточный альбумин nBos d6, IgE (ImmunoCAP)

[21-636] Аллерген f79 — глютен (клейковина), IgE (ImmunoCAP)

[21-622] Аллерген f245 – яйцо, IgE (ImmunoCAP)

[42-018] Лактозная непереносимость (взрослые и дети старше 3 лет)

+ определение специфических иммуноглобулинов класса E к прочим аллергенам

Кто назначает исследование?

Аллерголог, гастроэнтеролог, педиатр, дерматолог, терапевт, врач общей практики.

Литература

  1. Matricardi P.M. et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250. doi: 10.1111/pai.12563.
  2. Monaci L, Tregoat V, van Hengel AJ, Elke Anklam. Milk allergens, their characteristics and their detection in food: A review. Eur Food Research Tech 2006;223(2):149-79
  3. Martorell-Aragonés A., Echeverría-Zudaire L. et al. Food allergy committee of SEICAP (Spanish Society of Pediatric Allergy, Asthma and Clinical Immunology). Position document: IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergol Immunopathol (Madr). 2015 Sep-Oct;43(5):507-26
  4. Wal JM. Cow’s milk proteins/allergens. Ann Allergy Asthma lmmunol 2002;89(Suppl 1):3-10.
  5. Fiocchi A, Dahdah L, Albarini M, Martelli A. Cow’s Milk Allergy in Children and Adults. Chem Immunol Allergy 2015;101:114-123.

Исследования на непереносимость коровьего молока со скидкой 20%! — Новости — О нас

Специфические антитела к индивидуальному аллергену молоко коровье (17. 1.A6.201) — скидка 20%

Специфические антитела к индивидуальному аллергену молоко кипяченое (17.1.A7.201) — скидка 20%

Генетический тест на лактозную непереносимость МСМ6: -13910 Т>C (22.1.A1.202) — скидка 20%

Cодержание углеводов в кале (в т.ч. лактоза) 6.2.A6.101 — скидка 20%

Cкидка не распространяется на взятие биоматериала
Срок действия акции с 1 по 30 июня 2015 года.
Cкидка по Карте Здоровья не суммируется со скидкой по акции.
Накопления по исследованиям на Карту Здоровья зачисляются.

В последнее время распространенность пищевой аллергии набирает темпы во всем мире. Очень частой является аллергия на молоко, которая проявляется как у взрослых, так и у новорожденных. При этом у одного человека возможна непереносимость только коровьего молока, в то время как он может употреблять остальные виды молочной продукции, а другой человек может страдать от непереносимости любых молочных изделий.

Непереносимость коровьего молока может быть вызвана самыми разнообразными нарушениями, однако реакции повышенной чувствительности к молоку обусловлены главным образом белковыми компонентами. Молоко содержит около 20 видов белков, аллергенными из них считаются 4 (казеин, бета-лактоглобулин, альфа-лактальбумин и липопротеины).

Примерно половина людей, у которых есть аллергия на коровий белок, страдают от аллергической реакции немедленного типа. Она появляется в течение короткого времени после употребления продуктов, содержащих молоко. Иногда возникают кожные сыпи, аллергический ринит и приступы бронхиальной астмы, редко — даже анафилактический шок.

Остальные подвержены реакции аллергии замедленного типа, т.е. симптомы возникают от нескольких часов до 2-3 дней. Обычно именно этот тип реакции проявляется в виде расстройств желудочно-кишечного тракта: диареи, тошноты, спазмов желудка; иногда наблюдается отек слизистой и зуд в полости рта. Могут появиться кожные симптомы, которые характерны для детей: зуд, покраснение, крапивница, экзема. У детей признаки аллергии на молоко могут быть более острыми при наличии реакции на другие аллергены, например пыльцу или плесень. Табачный дым, стресс и простуда также могут усугубить симптомы аллергии на молоко.

Проявления аллергии на белок молока схожи с проявлениями непереносимости молочного сахара (лактозы). Последнее заболевание по сути не аллергия, а неспособность организма переваривать молочные сахара из-за недостаточности фермента лактозы, что как правило, проявляется непереносимостью коровьего молока. Различают первичную (врожденную) и вторичную (приобретенную) непереносимость лактозы. Первая связана со снижением уровня фермента лактозы после прекращения грудного вскармливания и отмечается у 5% европейцев, 100 % американских индейцев, 80 % представителей негроидной расы, евреев, азиатов. Вторичная непереносимость лактозы может возникнуть при заболеваниях, сопровождающихся поражением слизистой оболочки кишечника. Эти заболевания вызывают серьезные расстройства в работе пищеварительной системы.

Проявления непереносимости молока весьма индивидуальны. Кроме того, симптомы аллергии часто бывают схожи с некоторыми инфекционными заболеваниями, именно поэтому необходимо при появлении первых признаков недомогания обращаться к врачу, который назначит необходимые лабораторные исследования (определение специфических IgE, генетических тесты) и лечение.

Подробную информацию об условиях акции и городах-участниках можно получить по телефону единой справочной службы 8 (800)700-60-40.

Современный взгляд на проблему аллергии к белкам коровьего молока у детей

Аллергия к белкам коровьего молока в младенческом возрасте — актуальная междисциплинарная проблема для педиатрии. На круглом столе, который прошел в редакции журнала «Здравоохранение», собрались неонатологи, педиатры, инфекционисты, аллергологи, эндоскописты, врачи интенсивной терапии. Обсуждались проблемы назначения смесей, диагностики, профилактики, а также способы инициирования процесса докорма частично гидролизованными смесями в учреждениях, оказывающих помощь по родовспоможению, и пути информирования врачей-педиатров, среднего медицинского персонала и родителей.

В. Ф. Жерносек, главный внештатный детский аллерголог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии БелМАПО, доктор медицинских наук профессор:

— Проблема аллергии к белкам коровьего молока у детей многолика. По пищевой аллергии к белкам коровьего молока есть международные программные согласительные документы. Совсем недавно вышел атлас по пищевой аллергии, который издала Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии. Это общепризнанные документы, но их предстоит адаптировать и внедрять в клиническую практику в каждой стране. Пищевая аллергия весьма распространена. Эпидемиологические исследования показывают, что частота ее колеблется от 2 до 8%. Чаще ей подвержены дети раннего возраста, потом эта проблема уже не становится такой актуальной. Принято говорить о семерке ведущих пищевых аллергенов. И лидер, конечно, коровье молоко, а также молоко других сельскохозяйственных животных. В Беларуси значительные эпидемиологические исследования по распространенности пищевой аллергии не проводились. Но благодаря тому, что мы видим на ограниченных контингентах пациентов, с которыми работаем, можно сделать вывод, что белки коровьего молока являются ведущим аллергеном и у наших детей. Пищевая аллергия весьма разнообразна. Существует общепринятая классификация пищевой аллергии. Отдельно выделяют жизнеугрожающую аллергическую реакцию на белки коровьего молока— анафилаксию.

За свою клиническую практику я неоднократно видел анафилаксию на орехи и арахис.

Однако с жизнеугрожающей аллергической патологией мы сталкиваемся не так часто. Чаще наблюдаем другие клинические формы пищевой аллергии. Например, наиболее известные педиатрам кожные аллергические реакции. Это острые и хронические аллергические заболевания пищевого генеза.

Надо отметить, что существует переоценка роли пищевой аллергии в развитии атопического дерматита (АД). Несмотря на все усилия, которые предпринимаются в образовательном процессе, такую ошибку допускают как педиатры, так и аллергологи и дерматологи. Доктора часто ставят знак равенства между пищевой аллергией и атопическим дерматитом.

АД— это синдром. Буквально недавно сформировано новое представление по эндотипам атопического дерматита. Выделили тип 2 и нетип 2 в его патогенезе по последней классификации. При типе 2 сенсибилизация к пищевым продуктам и другим аллергенам является ведущей. Нетип 2 разнообразен по патогенезу и пищевая сенсибилизация при нем не является ведущей. Респираторные проявления пищевой аллергии встречаются реже, но они могут быть.

Еще одна проблема — гастроинтестинальное проявление пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей с первых дней жизни. Нарушение стула и кровь в нем ассоциируются с чем угодно: с дисбактериозом, синдромом мальабсорбции. Соответственно и лечат таких пациентов, назначая непрерывные курсы биопрепаратов, безлактозные смеси, не получая клинического эффекта.

Большой проблемой является сложность диагностики аллергии к белкам коровьего молока. Патогенез пищевой аллергии может быть разным. При lgE-опосредованном типе аллергической гиперчувствительности может помочь иммуноферментный анализ, с помощью которого можно определить аллергенспецифические антитела к белкам коровьего молока.

В практике нередко делают анализ на уровень иммуноглобулинов G4 к пищевым аллергенам и, выявляя их, связывают это с аллергией. Но иммуноглобулины G4, как и G, не имеют отношения к пищевой аллергии. Это блокирующие антитела.

При Т-клеточной аллергии лабораторная этиологическая диагностика в широкой клинической практике малодоступна. Требуют внедрения в клиническую практику провокационные пробы с пищевыми аллергенами.

Для диагностики аллергии к белкам коровьего молока в стране сделано много: изданы клинические протоколы, где позиционируются при аллергии к белкам коровьего молока смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока, учебно-методические пособия.

Но по-прежнему многие врачи ошибочно начинают диету при аллергии к белкам коровьего молока с безлактозных смесей, с неполных гидролизатов, и только уже на последнем этапе приходят к назначению полногидролизованных и аминокислотных смесей.

Хотя сегодня все международные программные документы и наш протокол четко определяют и рекомендуют смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока.

Ни смеси на основе козьего молока, ни безлактозные, ни смеси на основе частичного гидролиза белков коровьего молока не будут иметь клинического эффекта.

Важный вопрос— профилактика пищевой аллергии. Тут велика роль неонатологов.

Одно-два кормления в первые дни жизни смесью на основе цельного коровьего молока увеличивают в несколько раз риск развития аллергии в дальнейшем.

Для докорма младенцев из группы риска по развитию аллергических заболеваний, которым не хватает грудного молока, стоит использовать только смеси на основе частичного гидролизата субстрата. В России во многих регионах приняты специальные программы, согласно которым используются только частично гидролизованные смеси. Сначала такой путь может показаться затратным, но он окупается косвенными выгодами за счет уменьшения числа аллергических заболеваний. По этому пути, вероятно, нужно идти нашему здравоохранению и неонатологической службе.

Д. В. Буза, главный внештатный детский аллерголог Комитета по здравоохранению г. Минска, заведующий 2-м педиатрическим отделением (для аллер- гологических пациентов) 4-й городской детской клинической больницы, кандидат медицинских наук:

— Ежемесячно в наше отделение поступают 2—3 ребенка первого года жизни с острыми аллергическими реакциями на белок коровьего молока, возникшими после первой дачи молочной смеси. Анафилактические реакции мы не встречали, проявление аллергии к белкам коровьего молока ограничивалось кожными синдромами: крапивницей, отеком Квинке. Часто присоединялись диспепсические расстройства — рвота, учащенный жидкий стул. Такие реакции быстро купировались. В дальнейшем ребенок переводился на полный гидролизат молочного белка и повторения острых аллергических реакций мы не наблюдали.

Следует помнить, что при наличии отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям, например, проявлении атопии у старшего ребенка, ребенку для докорма показана смесь на основе частичного гидролиза молочного белка. Однако такие рекомендации мама от педиатров получает редко.

Более сложная форма пищевой аллергии для лечения и диагностики — атопический дерматит. По нашим данным, сенсибилизация к белкам коровьего молока выявляется методом ИФА только у 40% детей первого года жизни с атопическим дерматитом. Таким образом, актуальна еще одна проблема — не lgE-зависимый вариант атопического дерматита у детей грудного возраста.

Полностью поддерживаю предложение об использовании для докорма в роддоме смесей на основе частичного гидролиза молочного белка, тем более что наш отечественный производитель предлагает такой продукт.

Проблема профилактики острых аллергических реакций, атопического дерматита действительно очень актуальна. Детские аллергологи рекомендуют детям с аллергией к белкам коровьего молока лечебные смеси на основе полного гидролиза молочного белка. Существуют проблемы на уровне первичного звена, педиатров. Дети с аллергией к белкам коровьего молока проходят стандартный путь: безлактозная смесь, чередование молочных смесей различных производителей, гипоаллергенная смесь. И когда все это не дает клинического эффекта, назначается лечебная смесь.

Поэтому необходимо информировать участкового педиатра о том, что при аллергии к белкам коровьего молока не нужно проходить этот длительный путь, не обязательна консультация аллерголога, а следует сразу назначать смесь с полным гидролизом.

Такие смеси хорошо представлены на нашем рынке. Назначение аминокислотных смесей — это уже прерогатива аллергологов, потому что их используют при тяжелом течении атопического дерматита.

В. Ф. Жерносек:

— В каком возрасте дети поступают в ваше отделение с аллергией на коровье молоко?

Д. В. Буза:

— С острыми аллергическими реакциями поступают, как правило, дети первого года жизни. Это зависит от того, когда первый раз ребенку дали молочную смесь. Это может быть и месячный и двух-трехмесячный ребенок, но обычно это дети в возрасте до 6 мес. Острая аллергическая реакция проявляется у них в виде крапивницы, отеков, гастроинтестинального синдрома (рвота через 10—15 мин после приема смеси, а затем жидкий стул).

Н. В. Галькевич, доцент кафедры детских инфекций БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Инфекционисты нередко встречаются с проявлениями кишечной дисфункции, при которой необходимо проводить дифференциальный диагноз между кишечной инфекцией и диспепсией, вызванной аллергией к белкам коровьего молока. Конечно, в таком случае помогает наличие (или отсутствие) инфекционного синдрома— повышение температуры, токсикоз. Нередко у таких детей долго лечат дисбактериоз, ферментопатию. С другой стороны, аллергия к белкам коровьего молока часто утяжеляет течение острой кишечной инфекции, вынуждая менять привычное питание с непростым подбором смеси. Очень важна роль участкового педиатра в правильном выборе смеси в случае необходимости докорма при недостатке или отсутствии грудного молока.

О. Н. Волкова, доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Мне кажется, надо акцентировать внимание врачей-педиатров на том, что сочетание симптомов, свойственных аллергии к белкам коровьего молока, может указывать на гастроинтестинальную форму. Изолированная гастроинтестинальная форма с проявлениями колики, срыгиваний, плача сложна для диагностики. Мы говорим студентам о том, что необходимо обращать внимание на сочетание симптомов, поскольку не всегда при аллергии к белкам коровьего молока будет присутствовать кожный синдром. Если нет эффекта от предложенной терапии в достаточно короткий промежуток времени, необходимо менять лечение. Иногда возникают трудности, как поставить диагноз такому маленькому ребенку с клинической формой эозинофильного гастроэнтерита или аллергического энтероколита? Наличие в клинической картине рвоты или жидкого стула не всегда дает повод думать о гастроинтестинальной форме аллергии к белкам коровьего молока.

В. Ф. Жерносек:

— Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность — это только маленькая часть из всех гастроинтестинальных проявлений. Она действительно сложна для диагностики при первом эпизоде и отсутствии кожных проявлений аллергии. При наличии крапивницы, ангионевротического отека все проще. Обычно прослеживается следующая закономерность: ребенку впервые дали смесь на основе коровьего молока, после этого развилась рвота. Энтероколиты, колиты, обусловленные аллергией к белкам коровьего молока, скрываются под маской дисбактериоза. Педиатры таких пациентов обычно лечат пробиотиками или чередуют смеси. Почему они так поступают? Из-за нехватки знаний или боязни дать смесь на основе полного гидролиза.

Т. Ю. Дорофеева, заместитель главного врача по медицинской части детской поликлиники N 11 г. Минска:

— Мы сталкиваемся с увеличением количества детей с атопией, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, и их мамы соблюдают диету. При обследовании таких деток выявляется аллергия к белкам коровьего молока. Я считаю, это связано с тем, что у педиатра на приеме недостаточно времени, чтобы побеседовать с мамой, выяснить анамнез заболевания, уточнить, когда же это появилось.

И только когда ребенок попадает на консультацию к заведующему отделением или заместителю главного врача, они как минимум 30—40 мин беседуют с мамой для составления анамнеза.

Этот фактор тоже влияет на несвоевременное диагностирование аллергии. Педиатры относятся к смеси как к лекарству и считают, что ее должен назначать врач-специалист. Играет роль и стоимость смеси. Врача сдерживает факт ответственности за назначение дорогостоящей смеси, которая может не дать эффекта. Педиатры достаточно информированы про смеси и их действие. Проблемы в незнании нет. Студенты VI курса педиатрического факультета проходят элективные курсы по вопросам питания детей раннего возраста на двух кафедрах БГМУ (пропедевтики детских болезней и детских болезней № 2).

В. Ф. Жерносек:

— Проблема в том, что дети с аллергией к белками коровьего молока неправильно вскармливаются и ведутся. Я вижу следующие пути решения.

Необходимо повышать информированность населения по аллергии к белкам коровьего молока, издавать материалы, которые участковый доктор сможет посоветовать родителям.

Практически у каждого педиатра есть учебно- методическое пособие по пищевой аллергии, изданное мною тиражом более 4 тыс. экземпляров. Как научить участкового врача брать на себя ответственность, назначая лечение?

Просто нужно соблюдать клинический протокол. Там все точно написано. И если это не делается, то в наших руках есть административные ресурсы.

Надо еще учитывать, что даже если при аллергии к белкам коровьего молока назначить смесь с полным гидролизом, это еще не значит, что ребенку станет лучше. Дело в том, что разные гидролизаты переносятся по-разному. Около 10—15% детей не переносят ни один лечебный гидролизат. Тогда необходимы аминокислотные смеси. Это, конечно, дорогостоящая технология, но ребенка нужно кормить, и другой альтернативы нет. Аминокислотная смесь может быть необходима 2— 6 мес до восстановления толерантности с повторной возможностью перехода на высокогидролизованные смеси. Назначение аминокислотной формулы может быть приоритетом узких специалистов (аллергологов, гастроэнтерологов). Это действительно дорогая технология. Но врач-педиатр любого уровня обязан при аллергии предложить смесь на полном гидролизе белков коровьего молока. Он обязан просто выполнить протокол.

М. В. Качук, доцент кафедры кожных и венерических болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Не всегда достаточно внимания уделяется при первой встрече с семьей. Когда новорожденного впервые видит участковый педиатр, он должен оценить его статус, генеалогический анамнез. Доктору необходимо выяснить, была ли аллергия на молоко у кого-то из членов семьи. Если ребенок имеет генетическую предрасположенность, то необходимо проконсультироваться с врачом о выборе смеси. Это ответственность с первых дней.

Участковый врач обязан ставить диагноз пищевой аллергии, но он боится это делать, а аллергологов недостаточно.

С целью профилактики реализации наследственной предрасположенности у детей из группы высокого риска по развитию аллергической патологии необходимо максимально длительно сохранять грудное вскармливание.

Как таковой аллергии на материнское молоко нет, но если кормящая мать сама употребляет в пищу коровье молоко, некоторые белки попадают в организм ребенка и могут привести к негативным последствиям.

Кожные проявления аллергии к белкам коровьего молока разнообразны и это не только острые системные реакции. Примерно у 1/3 детей с атопическим дерматитом установлена непереносимость белков коровьего молока. А атопический дерматит, как известно, хроническое рецидивирующее заболевание. Поэтому важнейшей составляющей терапии является обучение родителей и членов семьи ребенка, которые должны знать основные симптомы, характер возможных реакций и факторы, провоцирующие обострение. Следует обучить родителей ведению пищевого дневника как основы профилактики обострений. Необходимо информировать родителей о возможности перекрестных аллергических реакций на молоко других животных, говядину и телятину, а также на некоторые лекарственные препараты — такие как ферменты (панкреатин, мезим форте, креон), пробиотики. Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона, то есть не более 1 продукта в неделю.

В. Ф. Жерносек:

— Мы на кафедре проводили исследование по приоритетам родителей в получении информации о здоровье детей. Сегодня эти приоритеты сдвинулись с врача- педиатра на другие источники информации. Так, 30— 40% предпочитают получать информацию из Интернета. До 20% охотно прислушиваются к советам знакомых, подруг, родственников, бабушек ит.д. А обращаться за информацией к врачу-педиатру предпочитают только 50%. Таким образом, и медицинские информационные порталы должны идти за потребителем. Например, Д. В. Буза консультирует аллерго-сайт, где проводит консультации онлайн. Хорошо, когда есть такой достоверный источник. Актуальной остается проблема повышения престижа врача. Врач должен, кроме знаний, владеть и компьютерными технологиями, уметь найти соответствующую информацию. Хорошие информационные ресурсы могут быть подспорьем для образования родителей. Ирина Ивановна, расскажите, пожалуйста, о гастроинтестинальной аллергии, диагностике, лечении и ведении пациентов.

И. И. Саванович, главный внештатный детский гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, доцент 2-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Любую проблему необходимо структурировать. Одно дело, когда мы говорим о детях первого года жизни, в том числе о детях на грудном вскармливании, другое — дети старше года. Хочу коснуться детей, находящихся на грудном вскармливании.

Нередко врачи-педиатры, выявляя какие-либо проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, рекомендуют его отменить.

Переводят ребенка на смеси, хорошо если на гидролизат, бывает, что и на базовые.

Таких ситуаций много. Я всегда буду призывать, что не нужно брать на себя ответственность Создателя и покушаться на святое.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, нужно сделать все, чтобы сохранить его. При доказанной аллергиии на белок коровьего молока, если нет эффекта при соблюдении мамой строгой элиминационной диеты, только тогда необходимо решать вопрос о пробном переводе ребенка на гидролизат или смесь на основе аминокислот. Следующий вопрос— это дети с выставленным диагнозом аллергии на белок коровьего молока, которые уже находятся на лечебном питании, это период от 4 до 6 мес и далее, но в какой-то момент встает вопрос о переводе на базовые смеси. Этих пациентов необходимо госпитализировать, чтобы под медицинским наблюдением начинать провокацию и смотреть, как они будут переносить базовую или гипоаллергенную смесь. У меня была клиническая ситуация с доказанным атрофическим дуоденитом в периоде новорожденности вследствие аллергии на белок коровьего молока. В рекомендации при выписке было указано на продолжение приема лечебной смеси до 4 мес, повторный осмотр с решением вопроса по длительности и возможному переводу на базовую смесь. Ребенку исполняется 4 мес, и мать спрашивает, можно ли завтра давать простую базовую смесь. У ребенка атрофический дуоденит, тяжелая форма аллергии на белок коровьего молока, в течение 4 мес на лечебном питании! Резкого перевода не должно быть из-за риска развития неблагоприятных реакций. Встает вопрос о длительности лечебного питания и стандартизации проведения провокационных проб, и кто их должен проводить. Гастроэнтеролог? Думаю, что нет, для этого лучше подходит стационар для детей раннего возраста. Если есть технологии с доказанным клиническим эффектом, то педиатры должны это рекомендовать и назначать.

В. Ф. Жерносек:

— Этот вопрос не решен во всем мире. Считается, что толерантность к белку коровьего молока восстанавливается, самое раннее, при полном исключении аллергена, при нетяжелых формах в течение полугода. Если это средние и тяжелые формы, то через 1 год после исключения белка коровьего молока. Безмолочная диета с заменой на продукты на основе полного гидролизата белков коровьего молока должна длиться до 1 года. Вопрос о длительности терапии аминокислотными смесями тоже не решен окончательно, в том числе и по причине материального фактора. Для жителей стран Запада и Америки аминокислотные смеси также дорогие. Поэтому существуют такие рекомендации — аминокислотные формулы 1—3 мес. При стойкой ремиссии процессов (кожного, гастроинтестинального) пробовать переходить на смеси, полностью гидролизованные. Полностью гидролизованные формулы следует давать 6—12 мес. Но ведь мы не переходим сразу на цельномолочный белок. Сначала назначается частичный гидролизат и только если реакция не повторяется, пробуем цельномолочные продукты. Гастроинтестинальные младенческие формы аллергии к белкам коровьего молока в целом благоприятны по течению. Существует понятие возвратной эволюции гастроинтестинальных младенческих форм. У некоторых детей, которых не держат на строгой диете, они до года—трех разрешаются. При атопическом дерматите идет эволюция сенсибилизации. Белок коровьего молока уходит на задний план, эволюционируют клинические проявления. Я бы дал следующие рекомендации по применению смесей: если есть гастроинтестинальные проявления— следует применять полный безлактозный гидролизат. Если нет гастроинтестинальных проявлений, то гидролизат с лактозой. Конечно, желательно выбирать смеси одного производителя, одной линейки, так как трудно сказать, как будет переноситься минимальное отклонение в составе, особенно ребенком с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии. Хотелось бы еще раз остановиться на сложности диагностики. Ведь диагностика гастроинтестинальных проявлений — клиническая, но в ряде случаев и морфологическая. Иногда точная диагностика возможна только при получении гистологической картины слизистой оболочки.

С. В. Белявская, заведующая эндоскопическим отделением РНПЦ «Мать и дитя», кандидат медицинских наук:

— Аллергия к белкам коровьего молока— мультидисциплинарное явление. Мы живем в век доказательной медицины, поэтому должны доказать, что это аллергия. Но не во всех случаях это возможно. При гастроинтестинальных синдромах делается эндоскопия. На эндоскопии получаем эритематозную гастропатию, выраженную энтеропатией. Если это атрофия, то у нас есть много возможностей для диагностики атрофии тонкой кишки. При помощи эндоскопии невозможно получить готовый диагноз. Все это нужно проанализировать и решить, брать или нет биопсию. Но для клинициста это большое подспорье в диагностике пищевой аллергии. Даже при атрофии необходим комплексный анализ всех синдромов. Это неспецифическая характеристика патологии. При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока мы обсуждаем проблему с гастроэнтерологами и аллергологами.

В. Ф. Жерносек:

—Такого мультидисциплинарного подхода, как в РНПЦ «Мать и дитя», наверное, больше нигде нет. Поликлиникам он не доступен. Самое важное — знать о проблеме. Если врач знает об этой нозологии, он ее будет диагностировать. Информированность педиатров об аллергии к белкам коровьего молока сегодня достаточно хорошая. Необходима информированность населения, приучение родителей к ответственности за здоровье своего ребенка. Ответственность семьи и врача нужно разграничивать. Задача доктора — подумать, диагностировать, назначить лечение. Задача семьи — выполнить эти рекомендации.

В. А. Прилуцкая, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— В 2014 г. вышло 2-е издание нашей монографии по аллергическим заболеваниям у новорожденных. Мы приложили максимум усилий для популяризации медицинской профилактики аллергии у детей, пытались донести до медицинской общественности представление о том, что профилактика требует мультидисциплинарного подхода. Есть современные базовые стратегии профилактики формирования аллергического фенотипа у ребенка. Убедительно доказано, что это исключение сигаретного дыма, обеспечение грудного вскармливания, использование смесей-гидролизатов.

Безусловно, лучшее питание для новорожденного и грудного ребенка — молоко матери. В настоящее время по всему миру проводится большое количество научных исследований, посвященных изучению этой уникальной субстанции. Кормление грудью оказывает ключевую роль на формирующуюся микробиоту ребенка. Показано, что гипоаллергенная диета для лактирующей женщины необходима только в том случае, если в семье есть отягощенный аллергологический анамнез. Если в семье его нет, и у младенца нет аллергии, женщина не должна придерживаться жестких ограничений. Это существенно снижает качество жизни женщины, членов семьи и никоим образом не улучшает аллергологический прогноз для ребенка. Интересна работа, выполненная под руководством профессора В.А. Ревякиной (2015), в которой убедительно доказано, что низкие уровни секреторного IgA, TGF-p и высокие IL17 в грудном молоке кормящих матерей являются прогностическими тестами формирования пищевой аллергии у детей.

Врач-неонатолог должен собирать аллергологический анамнез. Именно он, а не медицинская сестра молочной кухни в случае объективной необходимости докорма ребенка является первым специалистом, который принимает решение, какой заменитель грудного молока использовать.

Важно, чтобы врач-неонатолог, уточнив наличие отягощенного аллергологического анамнеза, информацию об абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение), имел возможность назначить гипоаллергенную формулу. В Беларуси разные родовспомогательные учреждения используют разные стратегии. У нас есть перинатальные центры, где смеси на основе частичного гидролиза белка коровьего молока являются основным продуктом, который существует и назначается базовым заменителем грудного молока. Есть учреждения, в которых назначение такой смеси строго персонифицировано. У неонатологов есть отдельная категория пациентов — это недоношенные дети. Для таких новорожденных всегда остается вопрос фортификации грудного молока и применения специализированных смесей для недоношенных. В настоящее время и для этой категории новорожденных в нашем арсенале есть гипоаллергенные формулы. Важно помнить, что мама новорожденного ребенка, выписавшаяся из родовспомогательного учреждения, в случае необходимости докорма, скорее всего, будет использовать ту смесь, которую она получала в роддоме.

Отдельный аспект этой проблемы — токсическая эритема. Это полиморфная экзантема, возникающая у новорожденных детей в ранний период адаптации, обусловленная аллергологической настроенностью реактивности организма. Неонатологи должны обязательно указывать на наличие данного пограничного состояния в обменной карте и/или выписном эпикризе для того, чтобы такой информацией обладали родители и медицинский персонал. В такой ситуации участковой службе гораздо проще отрегулировать вопросы первичной профилактики.

Для обеспечения качественной медицинской профилактики аллергии необходимо организовать обучающие семинары для среднего медицинского персонала, чтобы он тоже был компетентен в консультировании по этому вопросу. Если медицинские сестры поликлиник будут получать корректную регулярно обновляемую информацию, то они смогут давать рекомендации мамам новорожденных на этапе первых трех патронажей. Это снимет часть вопросов с участкового доктора.

Медицинская профилактика аллергии у детей затрагивает большую команду людей. Во главе угла — семья с отягощенным аллергическим анамнезом. Далее — медицинский персонал женской консультации, акушер- гинеколог и акушерки роддома, врачи-неонатологи и медицинские сестры неонатальных отделений, команда участковой службы, от слаженности и преемственности их работы зависит успех большинства профилактических мероприятий. Врач-аллерголог и врач-гастроэнтеролог компетентны в вопросах профилактики, однако в их работе профилактическая направленность не является приоритетом, большинство пациентов, попадающих на прием к этим специалистам, уже имеют выраженную клиническую картину аллергического заболевания. Мне кажется, только мультидисциплинарность и желание специалистов понимать, что есть не только лечебная, но и профилактическая тактика, будут иметь перспективы.

Наша работа на клинической базе кафедры в РНПЦ «Мать и дитя» предоставляет возможность оценивать эффективность того или иного метода профилактики, способов лечения с учетом перевода пациентов из разных родовспомогательных учреждений республики. Мы отметили, что если не освежать информацию по профилактике аллергии у медицинского персонала с определенной регулярностью, то многоработающий доктор перестает уделять этому внимание. На мой взгляд, именно на сотрудников, имеющих ученые степени и звания, должна возлагаться работа над постоянным повышением и обновлением уровня знаний среди активно работающих в практическом здравоохранении медиков, а также на студентов старших курсов медицинских вузов. Еще в 2000 г. доцент нашей кафедры Г. Ф. Елиневская впервые издала методическое пособие по токсический эритеме у новорожденных, где много и подробно обсуждаются вопросы диагностики и клиники, дана их классификация. Практически всем студентам VI курса педиатрического факультета мы демонстрируем новорожденных с токсической эритемой, разъясняем, что это один из первых клинических маркеров формирования аллергии. Традиционно научные студенческие работы студентов-медиков нашего университета, посвященные различным аспектам аллергии у детей, занимают призовые места во время конфе-ренций и Республиканских смотров-конкурсов студенческих научных работ. И это вклад в широкую программу медицинской профилактики аллергии.

В. Ф. Жерносек:

— Отдельная категория пациентов с аллергией к белкам коровьего молока — это дети старше года. Они находятся на элиминационной диете, актуальны вопросы поддержания их нутритивного статуса. Поэтому не надо забывать, что есть технологии и смеси для лечения детей старше года, которые страдают аллергией на белок коровьего молока. К сожалению, количество таких пациентов растет. Лечение остается очень сложным.

Н. Г. Приймак, ведущий специалист фирмы Nestle Health Science:

— Мы много общаемся с практикующими докторами и видим актуальность тех проблем, которые сегодня озвучили, но также получаем от них множество вопросов.

Наиболее часто задаваемый касается стоимости гидролизатов любой компании.

Смеси на основе полного гидролиза не являются заменителями грудного молока. Это смеси для лечебного питания детей, которые могут быть использованы в качестве единственного источника питания. Глубокие гидролизаты не могут быть сопоставимы по стоимости с заменителями грудного молока, поскольку очень сложны в производстве.

Хочу напомнить, что на сегодняшний день у компании есть полный портфель смесей для диетотерапии аллергии к белкам коровьего молока под брендом «Алфаре». Он включает смесь «Алфаре», применяемую при гастроинтестинальных проявлениях АБКМ, «Алфаре Аллерджи» для кожных проявлений аллергии и смесь на основе свободных аминокислот для тяжелых случаев пищевой непереносимости «Алфаре Амино».

В. Ф. Жерносек:

— Подведем итоги круглого стола. Итак, информированность наших медицинских работников об аллергии достаточно хорошая. Другое дело, что есть некая боязнь назначения лечебных продуктов в силу их высокой стоимости.

В таких случаях необходимо опираться на клинический протокол, который снимает то напряжение, которое испытывает доктор.

Не стоит забывать, что медицинские сестры также дают советы по питанию ребенка. Нужна правильная работа в команде «участковый педиатр— участковая медицинская сестра». Поэтому должны быть инициированы образовательные программы или изданы информационные материалы по аллергии к белкам коровьего молока для средних медицинских работников. Необходимо также сделать акцент на повышении уровня знаний родителей.

Есть потребность в создании надежного источника информации в виде образовательного ресурса, где грамотно, научно обоснованно, кратко и доступно будут изложены проблемы аллергии к белкам коровьего молока у детей.

Сложность данной проблемы заключается в ее многоликости. И одному дерматологу, гастроэнтерологу или инфекционисту сложно вести таких пациентов. Необходим комплексный, мультидисциплинарный подход. Сложные пациенты подлежат лечению у врача-специалиста. Но большинство детей с пищевой аллергией должны вести врачи-педиатры. В консультации у специалистов нуждаются те пациенты, которые не отвечают на первичную диетотерапию. Тогда необходим подбор индивидуальных продуктов питания и решение вопроса о необходимости перевода ребенка на аминокислотные смеси. Это действительно ответственное решение в силу высокой цены на такие продукты. С трудностями, которые возникают при переводе ребенка на лечебную смесь, не всегда может справиться врач-педиатр. В таких случаях целесообразна консультация специалиста. Для ориентира можно предложить простую после-довательность действий педиатра при наличии у ребенка аллергии на коровье молоко. Так, при отсутствии гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии необходима смесь на основе полного гидролиза белков коровьего молока с лактозой, при наличии гастро- интестинальных проявлений — старт со смеси с полным гидролизом белков коровьего молока без лактозы. При непереносимости полногидролизных необходим перевод на аминокислотные смеси. При тяжелых полиорганных проявлениях аллергии на коровье молоко и анафилаксии на него — старт с аминокислотных формул. Стартовый продукт должен даваться, как правило, не менее 6 мес. При ремиссии аллергического заболевания, обусловленной аллергией на белки коровьего молока, осуществляется постепенный с временным шагом в 1—3 мес последовательный перевод на полногидролизные формулы, затем на смеси на основе частичного гидролиза, кисломолочные формулы, цельное коровье молоко. Расширение диеты осуществляется при сохранении ремиссии аллергического заболевания.

Подготовила М. Елистратова.

ЛІТЕРАТУРА

  • Боткина А. С. Питание ребенка первого года жизни и риск развития пищевой аллергии / А. С. Боткина // Вопр. практич. педиатрии.— 2011.— Т. 6, № 2.— С. 52—57.
  • Буза Д. В. Сенсибилизация к белкам коровьего молока (БКМ) у детей с атопическим дерматитом (АД) / Д. В. Буза, Т. В. Крук// Аллергология и иммунология в педиатрии.— 2009.— № 3.— С. 33—34.
  • Варламов Е. Е. Взаимосвязь сенсибилизации к аллергенам коровьего и козьего молока у детей с атопическим дерматитом / Е. Е. Варламов, Т. С. Окунева, А. Н. Пампура// Рос. аллергол. журн.— 2013.— № 2.— С. 61— 65.— Библиогр.: 17 назв.
  • Василевский И. В. Клинические проявления аллергических заболеваний пищеварительного тракта / И. В. Василевский // Мед. знания.— 2015.— № 2.— С. 3—8.— Библиогр.: 9 назв.
  • Гастроинтестинальные проявления аллергии на белок коровьего молока у детей / С. Г. Макарова [и др.] // Мед. совет.— 2014.— № 1.— С. 28—34.— Библиогр.: 16 назв.
  • Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Диагностика и лечение аллергических болезней у детей: справочник. — Минск: РИВШ, 2013 .— 120 с.
  • Принципы персонализированной диетотерапии при аллергии к белкам коровьего молока у детей / В. А. Ревя- кина [и др.] // Рос. аллергол. журн.— 2015.— № 2.— С. 47—51.— Библиогр.: 9 назв.
  • Саванович И. И. Гастроинтестинальные проявления аллергии к белкам коровьего молока у детей: учеб.- метод. пособие / И. И. Саванович, А. В. Сикорский; Белорус. гос. мед. ун-т.— Минск: БГМУ, 2013.— 32 с.
  • Специализированные продукты питания для детей с аллергией к белкам коровьего молока: пособие для врачей / Науч.-исслед. ин-т питания, Первый Моск. гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова, Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова, Рос. союз нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии, Моск. об-во детских врачей; под ред. В. А. Тутельяна.— М., 2015.— 67 с. (Шифр 601053).
  • Тактика ведения детей раннего возраста с непереносимостью белков коровьего молока / А. С. Боткина [и др.] // Вопр. практич. педиатрии.— 2016.— Т. 11, № 2.— С. 58—64.— Библиогр.: 23 назв.
  • Эффективность лечебного питания специализированной смесью на основе аминокислот «Неокейт Эдванс» у детей с тяжелой формой атопического дерматита и пищевой аллергией к белкам коровьего молока. Случаи из практики / О. Г. Елисютина [и др.] // Рос. аллергол. журн.— 2016.— № 1.— С. 27—37.— Библиогр.: 7 назв.
  • Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;

e-mail: [email protected]


В чем состоит разница между аллергией на белки коровьего молока (АКБ), непереносимостью коровьего молока и непереносимостью лактозы?

Аллергия на белки коровьего молока и непереносимость лактозы – это совершенно различные состояния. Однако они обладают схожими симптомами, что затрудняет их диагностику.

В случае подтвержденного диагноза аллергии на белки коровьего молока (АБКМ) имеет место иммунная реакция на белок, когда организм в самые кратчайшие сроки (в течение часа или нескольких часов) реагирует на белок коровьего молока. Это выражается в следующих симптомах с проявлением от умеренных до сильно выраженных:

  • Отечность в области рта
  • Затрудненное глотание
  • Тошнота и срыгивание
  • Сильное расстройство желудка
  • Отказ от еды
  • Недостаточная прибавка в весе
  • Резкие колики
  • В редких случаях – анафилактический шок, который может привести к летальному исходу.

Непереносимость коровьего молока – это состояние, когда его компоненты или их сочетание (жиры, белки) плохо перевариваются организмом. Это проявляется в различного вида симптомах (от умеренных до сильных) – кожные высыпания, нарушения пищеварения, дыхания:
  • Экзема – от мягкой до умеренной
  • Пеленочный дерматит
  • Дисфункции ЖКТ
  • Газообразование
  • Метеоризм
  • Запоры
  • Жидкий стул
  • Колики
  • Покраснения слизистых носа и воспаление легких

Лактозная непереносимость возникает вследствие плохого переваривания лактозы, главного углевода молока. Лактоза, или как ее еще называют, молочный сахар, присутствует в молоке всех млекопитающих, включая грудное молоко. Нарушение перевариваемости лактозы во многих случаях появляется после введения докорма и прикормах и, в случае демонстрации указанных ниже симптомов, может стать основанием для постановки диагноза «лактозная недостаточность»:

  • Абдоминальные колики и метеоризм
  • Скопление газов в желудке и кишечнике
  • Понос
  • Тошнота
  • Урчание в животе
  • Рвота

При таком диагнозе обычно назначаются ферменты или особое лечебное питание (безлактозные смеси). Помните, что только опытный педиатр сможет поставить правильный диагноз и помочь выбрать питание необходимое для коррекции данного заболевания.

Аллергия на коровий белок у грудничка: симптомы, признаки, анализы

АБКМ возникает из-за того, что в отлаженном механизме иммунной защиты происходит сбой, и она начинает бороться не только с вредоносными микроорганизмами, но и с полезным белком коровьего молока. Несмотря на пугающие симптомы, это заболевание не так страшно, как кажется: с ним можно справиться с помощью правильной диеты или лечебных смесей.

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ АБКМ?

Аллергия на белок коровьего молока у детей проявляется множеством симптомов, и наиболее распространенные из них — кожные (сыпь, крапивница, экзема). Очень часто аллергия сопровождается нарушением функций со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота, рефлюкс, запор). В 30% случаев наблюдаются респираторные симптомы (насморк, чихание, кашель, хрипы). АБКМ может сопровождаться общим недомоганием — вялостью, частым плачем, беспокойным сном.

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка аллергия на белок коровьего молока, обратитесь к врачу. Он проведет осмотр, поставит правильный диагноз и при необходимости назначит лечение.

Проверьте симптомы АБКМ

У вашего ребенка есть симптомы, которые могут быть связаны с аллергией?

Пройдите небольшой тест, который поможет подготовиться к визиту к врачу.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ АБКМ?

Современные подходы к лечению аллергии строятся, в первую очередь, на ранней диагностике, выявлении аллергена и полном исключении его из питания. Для подтверждения диагноза аллергии на белок коровьего молока специальных методов обследования не требуется. Главное — установить связь между симптомами и началом введения того или иного продукта. Лучшим диагностическим методом считается безмолочная (элиминационная) диета, потому что одновременно она является лечебной.

При элиминационной диете из рациона ребенка полностью исключаются все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других млекопитающих, говядину (телятину). При грудном вскармливании все эти продукты также исключаются из рациона матери. Если подозрение на АБКМ верно, то спустя 2–4 недели произойдет существенное улучшение состояние ребенка, а спустя 6 недель все симптомы должны полностью исчезнуть.

Элиминационная диета должна проводиться под контролем врача.

Если симптомы не исчезнут в течение элиминационной диеты, это тоже результат, и он приносит родителям и врачу две новости. Первая — хорошая: у ребенка нет АБКМ. Ну а вторая состоит в том, что причина проблем со здоровьем малыша в каком-то другом заболевании, и нужно начать его поиски.

Если вашему малышу поставили диагноз АБКМ, это не означает, что его больше нельзя кормить грудью. Продолжать грудное вскармливание можно и нужно, но предварительно маме стоит проконсультироваться с квалифицированным диетологом. Он поможет составить кормящей матери безопасное меню, в котором нет источников белка коровьего молока.

ЕСТЬ ЛИ ЛЕЧЕНИЕ ОТ АБКМ?

Лечение есть! И даже без таблеток и уколов — надо лишь немного изменить рацион ребенка и кормящей мамы. Если мама кормит ребенка грудью, следует полностью исключить из ее рациона все продукты, содержащие белок коровьего молока, мясо говядины и телятины. Если грудное вскармливание невозможно, малышу назначается лечебная смесь на основе высокогидролизованного белка или аминокислот.

При АБКМ молекулы белка коровьего молока плохо воспринимаются организмом, вызывая аллергическую реакцию. В специальных смесях для лечения АБКМ белок расщеплен на маленькие составные части — пептиды или аминокислоты, которые не распознаются иммунной системой как аллерген. Это очень эффективное и рациональное решение. Дело в том, что кишечник здорового малыша проделывает ровно ту же работу по расщеплению белка на более простые соединения. А организму ребенка с АБКМ надо немного помочь, предоставив уже готовую смесь легкоусвояемых питательных веществ.

Следует придерживаться следующего алгоритма выбора смесей1 при аллергии на белок коровьего молока.

Риск развития аллергии

Без симптомов аллергии

Гипоаллергенная смесь

NAN Optipro Гипоаллергенный 3
С 12 месяцев

Диагностированная АБКМ

Кожные и другие симптомы без нарушения функций ЖКТ

Стартовое назначение смесей на основе высокогидролизованного сывороточного белка

Alfaré Allergy

Диагностированная АБКМ

С симптомами нарушения функций ЖКТ

Стартовое назначение смесей на основе высокогидролизованного сывороточного белка

Alfaré

Диагностированная АБКМ

Тяжелые и осложненные случаи аллергии

Аминокислотная смесь

Alfaré Amino

КОГДА ПРОХОДИТ АБКМ?

При своевременном диагностировании и правильном лечении у большинства детей АБКМ проходит к 12 месяцам. Продолжительность кормления смесью при аллергии на белок коровьего молока составляет не менее 6 месяцев или до достижения возраста 1 год2.

Перед началом приема смеси необходима консультация специалиста.

ЧАСТО ЛИ ВСТРЕЧАЕТСЯ АБКМ?

Случаи пищевой аллергии у детей регистрируются все чаще. Сегодня примерно у 2–3 из 100 детей диагностирована АБКМ.

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ АБКМ НАСЛЕДСТВЕННОЙ?

У большинства детей с развивающейся АБКМ нет известной семейной истории аллергии. Считается, что риск развития аллергии выше, если у одного или обоих родителей есть аллергия.

В ЧЕМ ОТЛИЧИЕ ЛИНЕЙКИ АЛФАРЕ ОТ ГИПОАЛЛЕРГЕННЫХ СМЕСЕЙ?

Если у ребенка есть симптомы аллергии, ему необходимо лечебное питание на основе высокогидролизованного белка — такое, как Алфаре. Гипоаллергенные смеси применяются для кормления здоровых детей, у которых есть риск развития аллергии, но нет симптомов.

ПОЧЕМУ СМЕСИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АБКМ ДОСТАТОЧНО ДОРОГИЕ?

Технология производства смесей для лечения аллергии на белок коровьего молока значительно сложнее, поэтому дороже, чем изготовление смесей с цельным белком. В продуктах Алфаре самая высокая степень гидролиза (расщепления) белка, что гарантирует наилучший лечебный эффект и полноценное питание ребенка.

С ЧЕМ ЧАСТО ПУТАЮТ АЛЛЕРГИЮ НА БЕЛОК КОРОВЬЕГО МОЛОКА?

Иногда АБКМ путают с непереносимостью лактозы. Оба заболевания имеют некоторые общие признаки и симптомы, однако проявляются в разном возрасте, имеют разные причины и методы лечения.

АБКМ является одним из видов пищевой аллергии, при которой иммунная система ребенка реагирует на белки коровьего молока. Она воспринимает белок в молоке как вредное вещество и старается уничтожить его вместо того, чтобы позволить организму переварить белок и получить полезные питательные вещества. В результате у ребенка появляются симптомы аллергии. АБКМ обычно возникает на первом году жизни ребенка.

В отличие от АБКМ, непереносимость лактозы не зависит от иммунной системы. На самом деле это нехватка фермента лактазы, который переваривает лактозу, находящуюся в коровьем молоке. Непереносимость лактозы проявляется проблемами с пищеварением и очень редко встречается у детей в возрасте до 5 лет.

Питание для детей с аллергией на белок коровьего молока

Информация для родителей тех детей, которым диагностирована аллергия на белок коровьего молока и врачом рекомендована смесь Nutrilon® Пепти Аллергия

Когда врач ставит малышу диагноз «аллергия на белки коровьего молока» — наступает время больших перемен в рационе. Ведь маме придется не только обеспечивать кроху особым питанием, но и самой придерживаться специальной диеты при грудном вскармливании.

Питание для самых маленьких

Вы кормите грудью? Откажитесь от молока и молочных продуктов. Ограничьте также и другие продукты с высокой аллергенностью: рыбу и морепродукты, яйца, мед, шоколад, арахис и орехи, некоторые фрукты и овощи.

Если малыш на искусственном вскармливании, то проконсультируйтесь с врачом, чтобы подобрать гипоаллергенную смесь. Такие смеси содержат расщепленный молочный белок, значительно снижающий аллергенность.

Внимательно изучите состав — есть эту смесь малышу предстоит минимум полгода, и он все это время должен получать полноценное питание для гармоничного роста.  Смесь Нутрилон Пепти Аллергия содержит пребиотики GOS/FOS, которые способствуют становлению иммунитета и помогают снизить риск развития инфекционных заболеваний, особые жирные кислоты ARA/DHA для развития интеллекта, а также сбалансированный комплекс витаминов и минералов.

Помните, что детям с пищевой аллергией не рекомендованы смеси на основе козьего молока, или кисломолочные смеси.  По составу козье и коровье молоко очень похожи, поэтому вероятность аллергии на козью смесь у таких детей составляет 90-98%.

Первый прикорм

Даже если у ребенка аллергия, не стоит откладывать начало прикорма. Но важно внимательно выбирать продукты для малыша.

Начинать прикорм таким деткам надо с безмолочных каш: гречки, риса или кукурузы. Или низкоаллергенных овощных пюре из кабачка или цветной капусты.

Начиная с 6-7 месяцев крохе можно предложить уже мяско — индейку, кролика или свинину.

______________________________________________________

Nutrilon Пепти Аллергия – смесь на основе высокогидролизованного белка коровьего молока.

Эксперты NutriClub ответят на любые вопросы по грудному вскармливанию, питанию и развитию малыша 7 дней в неделю, с 9.00 до 20.00, тел. 8 800 200 33 88 (Звонок по России бесплатный).

Аллергия на белок коровьего молока у детей: практическое руководство

Ital J Pediatr. 2010; 36: 5.

, 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 и от имени EWGPAG

Карло Каффарелли

1 Dipartimento de Clinica Pediatrica Università di Parma, Парма, Италия

Francesco Baldi

2 UO di Pediatria, AUSL Imola, Imola, Италия

Barbara Bendandi

3 Dipartimento «Salute della donna della donna della del bamba della donnatell, del bambda Policlinico S Orsola-Malpighi, Clinica Pediatrica, Болонья, Италия

Луиджи Кальцоне

4 Dipartimento Emergenza ed Accettazione диагностики, UO di Pediatria, Фиденца, Италия

Miris Marani

, Италия, Италия

Pamela Pasquinelli

6 UO Pediatria, AUSL di Cesena, Italy

1 Dipartimento dell’Età Evolutiva, Clinica Pediatrica Università di Parma, Парма, Италия

2 UO di Pediatria, AUSL Imola, Imola, Италия

3 Dipartimento «Salute della donna, del bambino e dell’adolescente» Policlinico S Orsola-Malpighi, Clinica Pediatrica

0002, Италия 4 Dipartimento Emergenza ed Accettazione диагностический, UO di Pediatria, Фиденца, Италия

5 Pediatria, AUSL di Ravenna, Италия

6 UO Pediatria, AUSL di Cesena, Italy

Автор.

Поступило 11 декабря 2009 г .; Принято 15 января 2010 г.

Авторские права © 2010 Caffarelli et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Совместная исследовательская группа по аллергии на коровье молоко была созвана Рабочей группой Эмилии-Романьи по детской аллергии и Рабочей группой Эмилии-Романьи по детской гастроэнтерологии, чтобы сосредоточить внимание на передовой практике диагностики, лечения и последующего наблюдения за коровьим молоком. аллергии у детей и предложить общий подход для аллергологов, гастроэнтерологов, педиатров общего профиля и терапевтов.

Отчет, подготовленный исследовательской группой, обсуждался членами рабочих групп, которые трижды встречались в Италии. Это руководство является результатом консенсуса, достигнутого в следующих областях. Аллергию на коровье молоко следует подозревать у детей с непосредственными симптомами, такими как острая крапивница / ангионевротический отек, хрипы, ринит, сухой кашель, рвота, отек гортани, острая астма с тяжелой респираторной недостаточностью, анафилаксия. Поздние реакции из-за аллергии на коровье молоко — атопический дерматит, хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запор, хроническая рвота, колики, плохой рост (отказ от еды), синдром энтероколита, энтеропатия с потерей белка с гипоальбуминемией. , эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия.Включен обзор приемлемых средств диагностики. В соответствии с симптомами и диетой младенцев были предложены три различных алгоритма диагностики и последующего наблюдения.

Введение

Аллергией к белку коровьего молока (АБКМ) страдают от 2 до 6% детей, причем наибольшая распространенность наблюдается в течение первого года жизни [1]. Было показано, что около 50% детей излечивают CMPA в течение первого года жизни, 80-90% — в течение пятого года [2,3]. Уровень CMPA, о котором сообщили родители, примерно в 4 раза выше, чем реальный у детей [4].Таким образом, многие дети направляются с подозрением на АБКМ на основании восприятия родителей, таких симптомов, как кожная сыпь, бессонница, стойкая заложенность носа, себорреальный дерматит или положительные результаты, на неортодоксальные исследования. Более того, родители часто сажают своих детей на ненужную диету без надлежащего медицинского и диетического контроля. Эти несоответствующие диетические ограничения могут спровоцировать дисбаланс питания, особенно в первый год жизни. Следовательно, точный диагноз CMPA важен, чтобы избежать не только риска рахита, снижения минерализации костей [5], анемии, замедленного роста и гипоальбуминемии, но также и немедленных клинических реакций или тяжелой хронической гастроэнтеропатии, приводящей к мальабсорбции.

Недавно были опубликованы три руководства [6-8], в которых описываются различные подходы к младенцу с АБКМ.

С учетом этих соображений была сформирована исследовательская группа, в состав которой вошли эксперты-представители Рабочей группы Эмилии-Романьи по детской аллергии и Группы по детской гастроэнтерологии (EWGPGA). Как члены экспертной группы, авторам было поручено проанализировать практику диагностики, ведения и последующего наблюдения CMPA как для педиатра в сообществе, так и для больничного педиатра, чтобы разделить тот же подход к ребенку.Документ, подготовленный исследовательской группой, был основан на существующих рекомендациях, клиническом опыте и доказательствах из литературы. Отчет был обсужден и получил вклад от членов (см. Список участников в благодарностях) EWGPGA, в который вошли врачи с опытом детской аллергии, педиатрической гастроэнтерологии и педиатры общего профиля, на трех встречах, проведенных в ноябре 2008 г., феврале 2009 г. и марте 2009 г. достиг. В зависимости от симптомов и типа питания младенца были предложены три различных алгоритма диагностики и последующего наблюдения.Эти подходы относятся к ребенку первого года жизни. Кратко изложены рекомендации для детей старшего возраста.

Аллергия на белок коровьего молока: в чем следует сомневаться?

Положительный атопический семейный анамнез часто встречается у детей с подозрением на АБКМ [9]. Диагноз CMPA основан на подробном анамнезе симптомов (рис.), Кожном прик-тесте и сывороточных специфических IgE к белку коровьего молока, элиминационной диете и оральной пищевой пробе. Клинические проявления, вызванные CMPA [6-14], можно разделить на опосредованные IgE немедленные клинические реакции (появление симптомов в течение 30 минут после приема коровьего молока) и отсроченные реакции, не опосредованные IgE (часы-дни после приема пищи. ), наиболее сильно влияя на кожу и желудочно-кишечный тракт.Однако немедленные и отсроченные реакции могут быть связаны с атопической экземой и эозинофильным гастроэнтеритом пищевода (рис.).

Реакции немедленного и позднего начала у детей с аллергией на белок коровьего молока .

Отрицательная прогностическая ценность кожного укола / специфического IgE для немедленной реакции превосходна (> 95%) [15], однако у небольшого числа этих пациентов может быть клиническая реакция. Таким образом, несмотря на отрицательные тесты на IgE, если есть сильное подозрение на АБКМ, необходимо пероральное введение пищи для подтверждения отсутствия клинической аллергии.С другой стороны, около 60% детей с положительными тестами на IgE имеют АБКМ [15,16]. Можно рассмотреть возможность прокаливания с заменителями коровьего молока.

Пероральный прием пищи, открытый или слепой, остается «золотым стандартом» для однозначного выявления детей с пищевой аллергией, когда диагноз неясен [17]. ОФК следует проводить под наблюдением врача в учреждениях неотложной помощи, особенно в случае положительный кожный прик-тест или сывороточный специфический IgE к коровьему молоку и у младенцев с риском немедленной реакции.

Заменители коровьего молока

Около 10% детей с CMPA реагируют на экстенсивно гидролизованную смесь (eHF) [7]. По сравнению с eHF, соевые смеси (SF) чаще вызывают реакции у детей с CMPA в возрасте до 6 месяцев [18], но не у детей старшего возраста. SF в основном вызывает желудочно-кишечные симптомы.

Аминокислотная формула (AAF) не вызывает аллергии [19]. Его использование ограничено дороговизной и безвкусицей.

Рис является аллергеном и часто участвует в развитии синдрома энтероколита у австралийских младенцев [20].Сообщалось о противоположных данных о влиянии содержания белка на рост [21]. У итальянских детей рисовая смесь хорошо переносится детьми с АБКМ [22]. Необходимы более масштабные долгосрочные исследования, чтобы прояснить использование рисовой смеси у младенцев с АБКМ. Формула риса может быть выбрана в отдельных случаях с учетом вкуса и стоимости.

Домашние блюда могут быть диетическим вариантом после 4 месяцев.

Молоко млекопитающих неадекватно питательно.Козье молоко обычно вызывает клинические реакции у более чем 90% детей с АБКМ [23], ослиное молоко — примерно у 15% [24,25] и имеет высокую стоимость.

Ребенок, получавший смесь из коровьего молока, с легкими-умеренными симптомами (рис.)

Алгоритм для детей младше 1 года, которых кормили смесью из коровьего молока, и с легкими-умеренными симптомами .

У младенцев с непосредственными симптомами (рвота, острая крапивница, ангионевротический отек, свистящее дыхание, ринит, сухой кашель) или поздними симптомами (умеренный / тяжелый атопический дерматит, диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), запор) можно заподозрить АБКМ [6-8,10-14].Если пациенты не реагируют на лечение, необходимо учитывать другие причины. Младенческие колики (плач более 3 часов в день, 3 дня и более 3 недель) не единодушно считаются следствием АБКМ. Педиатр должен учитывать возможность диеты без коровьего молока в самых тяжелых случаях [26,27]. Легкие немедленные реакции трудно интерпретировать, потому что они могут быть результатом причин, отличных от АБКМ. Однако, если эти симптомы сильно связаны с употреблением коровьего молока, мы рекомендуем исключить коровье молоко и следовать алгоритму тяжелых реакций (рис.).

Что касается отсроченного появления желудочно-кишечных симптомов, следует исключить другие патологии (например, инфекции) до исследования аллергической сенсибилизации.

При атопическом дерматите легкой степени в исследованиях на наличие АБКМ нет необходимости, поскольку нет четкой связи между потреблением коровьего молока и появлением симптомов.

При подозрении на АБКМ младенцы должны придерживаться диеты в течение 2–4 недель без белка коровьего молока. При хронических желудочно-кишечных симптомах следует выделить четыре недели.Младенцы должны получать eHF или SF у детей в возрасте старше 6 месяцев и без желудочно-кишечных симптомов.

Если симптомы улучшаются после строгой диеты, необходимо добавить OFC в коровье молоко для точного установления диагноза. Если тест на пероральную пищу положительный, ребенок должен соблюдать элиминационную диету и может быть повторно проверен через 6 месяцев (более короткий период для ГЭРБ) и в любом случае после 9-12 месяцев. Если проблема с пероральным приемом пищи отрицательна, можно придерживаться бесплатной диеты.

При сильном подозрении на IgE-опосредованные реакции у младенцев, которые не отвечают на диету с eHF или SF, можно попробовать 14-дневную диету с AAF.

Заменители коровьего молока используются у детей в возрасте до 12 месяцев. У детей старшего возраста с АБКМ eHF или AAF обычно не нужны, потому что адекватная диета легко доступна.

Ребенок, которого кормили смесью из коровьего молока, с тяжелыми симптомами (рис.)

Алгоритм для детей младше 1 года, которых кормили смесью из коровьего молока, и с тяжелыми симптомами .Детям младше 1 года применение детской смеси не является обязательным.

Непосредственными тяжелыми симптомами считаются отек гортани, острая астма с тяжелым респираторным затруднением, анафилаксия. Следующие тяжелые симптомы отсрочены: хроническая диарея или хроническая рвота с замедленным ростом, кишечное кровотечение с железодефицитной анемией, энтеропатия с потерей белка с гипоальбуминемией, эозинофильная гастроэнтеропатия, подтвержденная биопсией [7,8,10-14].

Если какой-либо из этих непосредственных симптомов наблюдается как следствие подозрения на АБКМ, младенцы должны придерживаться диеты без коровьего молока.В качестве заменителей можно использовать SF (для детей старше 6 месяцев), eHF или AAF. КВЧ и СФ следует начинать под наблюдением врача из-за возможных клинических реакций. Если принят AAF, его можно вводить в течение 2 недель, а затем младенца можно перевести на SF или eHF.

У детей с поздними тяжелыми желудочно-кишечными симптомами с замедленным ростом, анемией или гипоальбуминемией или эозинофильной эзофагогастроэнтеропатией рекомендуется начать элиминационную диету с AAF, а затем перейти на eHF.Эффект от диеты следует проверять в течение 10 дней при синдроме энтероколита, 1-3 недели при энтеропатии и 6 недель при эозинофильной эзофагогастроэнтеропатии.

У детей с анафилаксией и конкордантными положительными тестами на IgE или тяжелыми желудочно-кишечными реакциями пероральная пища для диагностики не требуется. Пробу орального приема пищи для приобретения толерантности следует проводить не ранее, чем через 6-12 месяцев после последней реакции. Детям необходимо исключать коровье молоко до 12 месяцев, а детям с синдромом энтероколита — до 2–3 лет [28].

Детей с серьезными симптомами следует направлять в специализированный центр.

eHF или AAF используется у детей в возрасте до 12 месяцев и у детей старшего возраста с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией заменители коровьего молока не всегда необходимы.

Младенец на грудном вскармливании с подозрением на CMPA (рис.)

Алгоритм для младенцев на грудном вскармливании с подозрением на не-IgE-опосредованные реакции на белок коровьего молока .

У младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, подозреваемые симптомы белков коровьего молока почти всегда не опосредованы IgE, например атопический дерматит, рвота, диарея, кровь в стуле, ГЭРБ, колики [29].

Диета матери без коровьего молока не рекомендуется при легких симптомах.

Нет доказательств того, что диета матери без яиц и коровьего молока у младенцев с кровавым стулом (проктоколит) имеет ценность [30,31].

У младенцев с умеренно-тяжелыми симптомами белок коровьего молока, яйца и другие продукты должны исключаться из рациона матери только в том случае, если история болезни предполагает однозначную реакцию.Кроме того, младенца нужно направить в специализированный центр. Устранение материнской диеты необходимо соблюдать в течение 4 недель. Если улучшения нет, диету следует прекратить. Если симптомы улучшились, матери рекомендуется употреблять большое количество коровьего молока в течение одной недели. При появлении симптомов мать будет продолжать диету с дополнительным приемом кальция. Младенца можно отлучить от груди, как это рекомендовано для здоровых детей, но следует избегать употребления коровьего молока до 9-12 месяцев и не менее 6 месяцев с начала диеты.Если объем грудного молока недостаточен, следует назначить смесь eHF или SF (если> 6 месяцев).

Если после повторного введения коровьего молока в рацион матери симптомы не проявляются, исключенные продукты можно вводить в рацион по одному.

Выводы

Диагноз АБКМ ставится на основании перорального приема пищи после 2-4-недельной элиминационной диеты.

Диагностическая проблема перорального приема пищи не требуется при немедленных реакциях или поздних желудочно-кишечных реакциях с анемией, медленным ростом или гипоальбуминемией, если причинная роль коровьего молока очевидна.Детям может быть назначено испытание через 6-12 месяцев после реакции, но не ранее 12-24 месяцев в зависимости от симптомов.

Диеты должны быть сбалансированными по питанию. У детей с АБКМ необходимо оценить добавку кальция.

Диета не требуется детям с легким атопическим дерматитом и отрицательной реакцией на коровье молоко в анамнезе.

SF не следует применять у детей младше 6 месяцев с аллергическими симптомами и у детей с поздними желудочно-кишечными симптомами.

Детям с желудочно-кишечными реакциями и анемией, плохим ростом или гипоальбуминемией следует назначать AAF, а затем переводить на eHF.

eHF или AAF используется у детей в возрасте до 12 месяцев и у детей старшего возраста с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией заменители коровьего молока не всегда необходимы.

Список сокращений

CMPA: аллергия на белок коровьего молока; EWGPAG: Рабочая группа Эмилии-Романьи по детской аллергии и по детской гастроэнтерологии; eHF: экстенсивно гидролизованная формула; SF: соя; AAF: аминокислотная формула; ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

CC, FB, BB, LC, MM, PP разработали дизайн исследования и участвовали в его координации. Они подготовили черновик рукописи и отредактировали его. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Врачи и специалисты Рабочей группы Эмилии-Романьи Эмилия-Романья по детской аллергии и детской гастроэнтерологии (EWGPGA), которые внесли свой вклад в это руководство.

Детская гастроэнтерология: Патриция Альвизи (UO di Pediatria Ospedale Maggiore, Болонья, Италия), Серджио Амарри (UO di Pediatria, Реджо-Эмилия, Италия), Паоло Балдассарри (UO di Pediatria, Forlìíria,), Сандра Бруса (UO di Pediatria, UO di Pediatria, Реджо-Эмилия, Италия) Имола, Италия), Мариса Калакочи (Pediatra Libero Professionista, Феррара, Италия), Илиана Чеккини (UO di Pediatria, Чезена, Италия), Сара Денти (UO di Pediatria, Карпи, Италия), Аннарита Ди Биасе (UO di Pediatria, Модена , Италия), Кристина Хост (U.О. ди Педиатрия, Феррара, Италия), Андреа Ламбертини (UO di Pediatria Ospedale Maggiore, Болонья, Италия), Анджело Миано (Pediatra Libero Professionista, Чезена, Италия), Аннамария Метри (UO di Pediatria, Фаэнца, Италия), Марко Оккари (UO di Pediatria, Мантуя, Италия), Ренцо Пини (UO di Pediatria, Римини, Италия), Марина Россидория (Pediatra Libero Professionista, Болонья, Италия).

Детская аллергия: Андреа Валенти (U.O. di Pediatria, Луго, Италия), Моника Валлини (Pediatra Libera scelta, Болонья, Италия, Италия), Иоле Вентури (U.О. ди Педиатрия, Равенна, Италия), Лаура Виола (У. О. ди Педиатрия, Римини, Италия). Эрманно Бальдо (UOdi Pediatria, Роверето, Италия), Мауро Бандини (UO di Pediatria, Равенна, Италия), Филиппо Бернарди (Clinica Pediatrica Ospedale S. Orsola, Болонья, Италия), Адриана Борги (UO Pediatria, Карпи, Италия), Паоло Боттау (UO di Pediatria, Имола, Италия), Lucetta Capra (UO di Pediatria Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna, Феррара, Италия), Джованни Каваньи (Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Рома, Италия), Matteo Corchia (Clinica Pediatrica) Парма, Италия), Данило Дальпоццо (У.O.di Pediatria, Имола, Италия), Леонардо Лорони (UO di Pediatria, Равенна, Италия), Лаура Джованнини (Pediatra Libero Professionista, Луго, Италия), Массимо Мази (Dipartimento «Salute della donna, del bambino e dell’adolescente,» Policlinico S.Orsola-Malpighi, Болонья, Италия), Джузеппе Менна (ISS Istituto Sicurezza Sociale, UOCPediatria-Ospedale della Repubblica di San Marino, Италия), Патриция Прети (UO di Pediatria Ospedale Maggiore, Болонья, Италия), Dipartimento «Salute della donna, del bambino e dell’adolescente, Policlinico S.Орсола-Мальпиги, Болонья, Италия), Джузеппе Тимончини (U.O. di Pediatria, Форли, Италия), Лоретта Бисерна (U.O. di Pediatria, Равенна, Италия), Елена Замунер (U.O. di Pediatria, Равенна, Италия).

Список литературы

  • Хозяин А. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89 (6 Suppl 1): 33–7. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wood RA. Естественное течение пищевой аллергии. Педиатрия. 2003; 111: 1631–1637. [PubMed] [Google Scholar]
  • Host A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE, Herskind AM, Plesner K.Клиническое течение аллергии / непереносимости белков коровьего молока и атопических заболеваний в детском возрасте. Pediatr Allergy Immunol. 2002; 13 (Дополнение 15): 23–28. DOI: 10.1034 / j.1399-3038.13.s.15.7.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Рона Р.Дж., Кейл Т., Саммерс С., Гисласон Д., Зюидмер Л., Содергрен С., Сигурдардоттир Т., Линднер Т., Голдхан К., Дальстром Дж. Распространенность пищевой аллергии. Мета-анализ J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 638–46. [PubMed] [Google Scholar]
  • Black RE, Williams SM, Jones IE, Goulding A.Дети, которые избегают употребления коровьего молока, имеют низкое потребление кальция с пищей и плохое состояние костей. Am J Clin Nutr. 2002. 76: 675–680. [PubMed] [Google Scholar]
  • Бхатиа Дж., Грир Ф. Комитет по питанию. Использование смесей на основе соевого белка при вскармливании младенцев. Педиатрия. 2008. 121: 1062–1068. DOI: 10.1542 / peds.2008-0564. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S, Oranje AP, Staiano A. Рекомендации по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев.Arch Dis Child. 2007. 92: 902–908. DOI: 10.1136 / adc.2006.110999. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Кемп А.С., Хилл DJ, Аллен К.Дж., Андерсон К., Дэвидсон Г.П., Дэй А.С., Хайне Р.Г., Пик Дж. Э., Прескотт С.Л., Шугг А.В., Синн Дж. Рекомендации по использованию детских смесей для лечения аллергии на белок коровьего молока: мнение австралийской консенсусной группы. MJA. 2008. 188: 109–112. [PubMed] [Google Scholar]
  • Greer FR, Sicherer SH, Wesley Burks A. Комитет по питанию и Отдел аллергии и иммунологии.Влияние раннего диетического вмешательства на развитие атопического заболевания у младенцев и детей: роль ограничения питания матери, грудного вскармливания, сроков введения прикорма и гидролизованных смесей. Педиатрия. 2008; 121: 183–191. DOI: 10.1542 / peds.2007-3022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Хозяин A. Аллергия на белок коровьего молока и непереносимость в младенчестве. Некоторые клинические, эпидемиологические и иммунологические аспекты. Pediatr Allergy Immunol. 1994; 5 (5 доп.): 1–36.[PubMed] [Google Scholar]
  • Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Аллергия на коровье молоко в младенчестве. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002; 2: 217–25. DOI: 10.1097 / 00130832-200206000-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Salvatore S, Vandenplas Y. Гастроэзофагеальный рефлюкс и аллергия на коровье молоко: есть ли ссылка? Педиатрия. 2002; 110: 972–84. DOI: 10.1542 / педс.110.5.972. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Яконо Дж., Каватаио Ф., Монтальто Дж. Непереносимость коровьего молока и хронические запоры у детей.N Engl J Med. 1998. 399: 1100–1104. DOI: 10.1056 / NEJM1998101533. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Симеоне Д., Миле Э, Бочча Дж., Марино А., Тронконе Р., Стаяно А. Распространенность атопии у детей с хроническим запором. Арка сделала ребенка. 2008; 93: 1044–1047. DOI: 10.1136 / adc.2007.133512. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A. Прогностическая ценность специфических уровней иммуноглобулина E в сыворотке для исхода проблем с пероральной пищей. Clin Exp Allergy.2005. 35: 268–73. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2005.02150.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Noconw M, Beyer K, Niggemann B. проблемы с едой. Clin Exp Allergy. 2005. 35: 1220–1226. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2005.2324.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Бок С.А., Сэмпсон Х.А., Аткинс Ф.М., Зейгер Р.С., Лерер С., Сакс М., Буш Р.К., Меткалф Д.Д. Двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая проба (DBPCFC) как офисная процедура: руководство.J Allergy Clin Immunol. 1988. 82: 986–97. DOI: 10.1016 / 0091-6749 (88)
-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Korpela R, Varjonen E. Аллергия на соевые смеси и сильно гидролизованные молочные смеси у младенцев с аллергией на коровье молоко: A проспективное рандомизированное исследование с периодом наблюдения до 2 лет. J Ped. 2002; 140: 219–24. DOI: 10.1067 / mpd.2002.121935. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Hill DJ, Murch SH, Rafferty K, Wallis P, Green JC.Эффективность смесей на основе аминокислот в облегчении симптомов аллергии на коровье молоко: систематический обзор. Cl Exp Allergy. 2007. 37: 808–822. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2007.02724.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Мехр С.С., Какакиос А.М., Кемп А.С. Рис: частая и серьезная причина синдрома энтероколита, вызванного пищевыми белками. Arch Dis Child. 2009. 94: 220–223. DOI: 10.1136 / adc.2008.145144. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Lasekan JB, Koo WKW, Walters J, Neylan M, Luebbers S.Рост, толерантность и биохимические показатели у здоровых младенцев, получавших смесь на основе частично гидролизованного рисового белка: рандомизированное слепое проспективное исследование. Journ Am Coll Nutr. 2006; 25: 12–19. [PubMed] [Google Scholar]
  • Fiocchi A, Restani P, Bernardini R, Lucarelli S, Lombardi G, Magazzu G, Marseglia GL, Pittschieler K, Tripodi S, Troncone R, Ranzini C. дети с аллергией на коровье молоко: многоцентровое исследование. Cl Exp All. 2006; 36: 311–316. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2006.02428.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Беллиони-Бусинко Б., Паганелли Р., Лученти П., Джампьетро П.Г., Перборн Х., Бусинко Л. Аллергенность козьего молока у детей с аллергией на коровье молоко. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103: 1191–1194. DOI: 10.1016 / S0091-6749 (99) 70198-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Monti G, Bertino E, Muratore MC, Coscia A, Cresi F, Silvestro L, Fabris C, Fortunato D, Giuffrida MG, Conti A. Эффективность ослиного молока при лечении очень проблемных дети с аллергией на коровье молоко: исследование in vivo и in vitro.Pediatr Allergy Immunol. 2007. 18: 258–264. DOI: 10.1111 / j.1399-3038.2007.00521.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Тессе Р., Паглиалунга С., Браччо С., Арменио Л. Адекватность и толерантность к ослиному молоку в итальянской когорте детей с аллергией на коровье молоко. Ital J Pediatr. 2009; 35:19. DOI: 10.1186 / 1824-7288-35-19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Heine RG. Аллергические нарушения моторики ЖКТ в младенчестве и раннем детстве. Pediatr Allergy Immunol.2008; 19: 383–391. DOI: 10.1111 / j.1399-3038.2008.00785.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Савино Ф. Сосредоточьтесь на детских коликах. Acta Paediatr. 2007. 96: 1259–1264. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2007.00428.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками, вызванный твердыми пищевыми белками. Педиатрия. 2003. 111: 829–35. DOI: 10.1542 / педс.111.4.829. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Hill DJ, Рой Н., Хайне Р.Г., Хоскинг К.С., Фрэнсис Д.Е., Браун Дж., Спирс Б., Садовски Дж., Карлин Дж. Б.Влияние питания матери с низким содержанием аллергенов на колики у младенцев, находящихся на грудном вскармливании: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия. 2005; 116: e709 – e715. DOI: 10.1542 / peds.2005-0147. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Xanthakos SA, Schwimmwe JB, Melin-Aldana H, Rothemberg ME, Witte DP, Cohen MB. Распространенность и исход аллергического колита у здоровых младенцев с ректальным кровотечением: проспективное когортное исследование. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2005; 41: 16–22. DOI: 10.1097 / 01.MPG.0000161039.96200.F1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Арвола Т., Рууска Т., Керанен Дж., Хёти Х, Салминен С., Изолаури Э.Ректальное кровотечение у младенцев: клиническое, аллергологическое и микробиологическое обследование. Педиатрия. 2006; 117: e760 – e768. DOI: 10.1542 / peds.2005-1069. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Подход к лечению аллергии на молочный белок у младенцев

    Can Fam Physician. 2008 сен; 54 (9): 1258–1264.

    Язык: английский | French

    Herbert Brill

    Доцент отделения гастроэнтерологии и питания педиатрического отделения детской больницы McMaster в Гамильтоне, Онтарио.

    Герберт Брилл, доцент отделения гастроэнтерологии и питания педиатрического отделения детской больницы Макмастера в Гамильтоне, Онтарио.

    Для корреспонденции: Dr Herbert Brill , Отдел гастроэнтерологии и питания, Отделение педиатрии, Университет Макмастера, 1200 Main St W, Hamilton, ON L8S 3Z5; телефон 1-2100, добавочный 75637; факс 905 521-2655; e-mail Электронная почта: [email protected] Авторские права © Колледж семейных врачей Канады Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    РЕФЕРАТ

    ЦЕЛЬ

    Обеспечить практический, основанный на фактических данных подход к диагностике и лечению аллергии на молочный белок у младенцев.

    ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

    Поиск в MEDLINE проводился с 1950 по март 2008 года с использованием заголовка MeSH гиперчувствительность к молоку. Дополнительные источники были получены из обзоров, найденных с помощью первоначальной стратегии поиска. Доказательства были уровнями I, II и III.

    ОСНОВНОЕ СООБЩЕНИЕ

    Аллергия на молочный белок — признанная проблема первого года жизни; Наиболее часто встречается аллергия на белок коровьего молока.Диагноз можно заподозрить только на основании анамнеза, при этом вспомогательную роль играют лабораторные исследования. Подтверждение требует устранения и повторного введения подозреваемого аллергена. Управление включает изменение диеты для кормящих матерей и гидролизованные смеси для младенцев, вскармливаемых смесью. Оценка основной иммунопатологии может помочь в определении прогноза.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Представленная терапевтическая модель позволяет быстро оценить наличие аллергии, своевременное лечение и наблюдение за рецидивом симптомов.Грудное вскармливание может быть продолжено путем внимательного изменения диеты мотивированными матерями.

    РЕЗЮМЕ

    ОБЪЕКТ

    Предлагающий метод практической работы по диагностике и лечению аллергий с молоком за норму.

    ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ

    На справке в MEDLINE в период с 1950 по 2008 год в рубрике MeSH гиперчувствительность к молоку . D’autres sources d’information on té tirées des revues repérées par la stratégie initiale.Les preuves obtenues étaient de niveaux I, II и III.

    ОСНОВНОЕ СООБЩЕНИЕ

    L’allergie aux protéines du lait est un problème connu chez l’enfant de moins d’un an; l’allergie aux protéines du lait de vache est la forme la plus fréquente. L’historique est достаточный для предложения диагностики, les tests de labratoire jouant un rôle de support. Подтверждение преемственности и повторное введение презумпции аллергена. Le traitement comprend une modification du régime pour la mère allaitant et des preparations hydrolysées pour les bébés au biberon.L’évaluation de l’immunopathologie sous-jacente peut aider à établir le pronostic.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Лечебная модель предлагает быстрое обнаружение аллергии, возможность лечения и повторное наблюдение за симптомами. Les mères motivées peuvent continue d’allaiter si elles modifient correctement leur alimentation.

    Аллергия на молочный белок (MPA) является признанной проблемой в младенчестве и может поражать до 15% младенцев. 1 В большинстве случаев MPA можно успешно лечить в амбулаторных условиях.В этой статье обобщены текущие данные по диагностике и лечению MPA.

    Описание случая

    Ребенок М. — доношенная девочка массой 4 кг, родившаяся вагинально от 22-летней первородящей матери после протекающей без осложнений беременности. К 2-недельному контрольному визиту малышка М. вернула свой вес при рождении. Ее мать сообщает о частых эпизодах срыгивания после кормления грудью, которые ее не беспокоят. Семейный анамнез имеет значение для аллергии на окружающую среду как у родителей, так и у дяди по отцовской линии, страдающих экземой и тяжелой астмой.Во время 4-недельного контрольного визита мать сообщила о продолжающейся срыгивании, иногда с последующим плачем. Стул участился и кажется водянистым. Вес ребенка 4150 г, прирост с последнего посещения составил 10 г / сут.

    Источники информации

    Поиск в MEDLINE был проведен с использованием заголовка MeSH гиперчувствительность к молоку. Отобрано англоязычная статья по предметам до 1 года. Дополнительные статьи были взяты из обзорных статей, найденных с помощью первоначальной стратегии поиска, в результате чего было получено 36 публикаций.Доказательства были уровнями I, II и III.

    Эпидемиология

    Аллергия на белок коровьего молока (CMPA), по-видимому, является наиболее распространенным MPA, при контролируемых испытаниях с заражением частота встречаемости среди младенцев, вскармливаемых смесью, составляет от 2% до 5% (уровень доказательности I). 1 Заболеваемость среди младенцев, находящихся на грудном вскармливании, составляет от 0,4% до 0,5% согласно 2 исследованиям (уровень доказательности I), 2 , 3 , но может достигать 2,1% (уровень доказательности II). 4 Определение частоты аллергии на молочные белки из других источников осложняется широким использованием коровьего молока.Популяционное когортное исследование показало, что частота аллергии на сою составляет 0,25% (уровень доказательности II). 5 Среди младенцев из группы высокого риска CMPA, по-видимому, превышает аллергию на белок соевого молока (SMPA) в 6 раз (уровень доказательности I). 6 Исследование Klemola et al. Показало, что частота SMPA составляет 10% среди детей с CMPA. 7 Интересно, что только качественные наблюдения показали, что перекрестная реактивность достигает 30%, но при строгих количественных измерениях наблюдалась только 10% -ная скорость.Это подчеркивает важность надлежащего тестирования диагностических подозрений. Перекрестная реактивность между молочным белком овцы, козы или буйвола и белком коровьего молока была продемонстрирована in vitro. 8 К сожалению, канадские данные отсутствуют.

    Патофизиология

    Аллергия на белок молока может проявляться через IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные пути. 9 IgE-опосредованная аллергия (также известная как реакция гиперчувствительности типа I ) возникает, когда антигены связываются с антителами IgE, связанными с тучными клетками.Поперечное сшивание 2 антител IgE антигеном заставляет тучные клетки выделять гистамин, мощный медиатор воспаления, что приводит к немедленной аллергической реакции. Не-IgE-опосредованный MPA, вероятно, является многофакторным и включает иммунные комплексы антител IgA или IgG, связанных с молочными антигенами ( реакция гиперчувствительности III типа ) и прямую стимуляцию Т-клеток антигенами молочного белка ( реакция гиперчувствительности IV типа ). Взаимодействия приводят к высвобождению цитокинов и увеличению выработки антител, которые распознают нарушающие молочные белки, что способствует воспалительному каскаду.Эти более сложные иммунные взаимодействия приводят к отсроченному появлению клинических симптомов. Хотя клинические симптомы в двух группах иммунных реакций частично совпадают, 9 не-IgE-опосредованная аллергия определена с изолированным стулом с залитой кровью (уровень доказательности III). С другими симптомами можно заподозрить различие, но оно не может быть подтверждено только историей болезни ( 10 12 ). Проведение различия важно, поскольку IgE-опосредованный MPA связан с более высоким риском множественных пищевых аллергий и атопических состояний, таких как астма, в более позднем возрасте (уровень доказательности I и II). 10 , 13

    Таблица 1

    Симптомы аллергии на молочный белок и их дифференциальный диагноз

    ТИП РЕАКЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
    Респираторный Риноконъюнктивит
    Астма (хрип, кашель)
    Отек гортани
    Средний отит с выпотом
    Первичная респираторная проблема
    Кожный Атопический дерматит
    Крапивница
    Ангионевротический отек
    Пищевая аллергия
    Экологическая аллергия
    Первичная атопия
    Желудочно-кишечный тракт Синдром оральной аллергии
    тошнота и рвота
    Колики
    Диарея
    Пищевая или экологическая аллергия
    Инфекция, отсроченная желудочная
    опорожнение, мальротация, целиакия Болезнь
    (моложе 6 мес.),
    муковисцидоз
    Не опосредованный Ige
    Респираторный Легочный гемосидероз (синдром Хайнера) Нет
    Кожная сыпь Контактная сыпь
    Атопический дерматит
    Пищевая или экологическая аллергия
    Первичная атопия
    Желудочно-кишечный Гастроэзофагеальный рефлюкс
    Транзиторная энтеропатия
    Энтеропатия с потерей белка
    Синдром энтероколита
    Колит
    Запор
    Отказ от развития
    Физиологический рефлюкс, отсроченный
    опорожнение желудка, целиакия
    (моложе 6 мес.), Кистозный
    фиброз
    Анальная трещина
    Гиперкальциемия, Гиршпрунг
    болезнь, гипотиреоз,
    функциональный желудочно-кишечный тракт
    расстройства
    Прочие
    Неклассифицированные (редко) Анемия (без колита)
    Артрит
    пурпура Геноха-Шенлейна
    Мигрень
    Широкая

    Перекрестная сенсибилизация между источниками белка хорошо известна.Среди младенцев с АБКМ от 13% до 20% страдают аллергией на говядину (уровень доказательности II). 14 Рестани и др. Продемонстрировали, что антитела, полученные от детей с БКМПА, распознают молочные белки овец, коз и буйволов, но не верблюдов (уровень доказательности II). 8 Совершенно разные организмы производят соевый и бычий протеины. Розенфельд и др. Продемонстрировали, что моноклональные антитела, специфичные к казеину (белку коровьего молока), проявляют сродство к компоненту глицинина, ингредиенту смесей на основе сои. 15

    Клиническая картина

    Младенцы с МПА обычно имеют симптомы, похожие на аллергические реакции у пожилых людей. К ним относятся кожные симптомы, такие как крапивница, сыпь и зуд, а также респираторные симптомы, такие как хрипы и кашель (уровень доказательности I). 11 Эти симптомы обычно указывают на IgE-опосредованную MPA. 9

    Аллергия на молочный белок также может проявляться желудочно-кишечными и пищевыми проявлениями.К ним относятся гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит, гастрит, задержка опорожнения желудка, энтеропатия, колит, запор и задержка развития (уровень доказательности от I до II). 12 Эти симптомы могут быть причиной такого поведения, как безутешный плач и отказ от еды. Симптомы одинаковы у детей, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании. Желудочно-кишечные симптомы особенно сложны из-за их неспецифичности и широкого дифференциального диагноза, но всегда следует подозревать МПА.В одном исследовании 10 младенцев с рефрактерным гастроэзофагеальным рефлюксом, у которых не улучшилась фармакологическая терапия, применяли диету без коровьего молока, и сообщалось, что у 2 из младенцев симптомы улучшились (уровень доказательности II). 16 Jakobsson et al назначили гидролизованную смесь 15 младенцам с тяжелыми коликами и продемонстрировали сокращение ежедневного времени плача на 60-70% (уровень доказательности II), 17 , но следует проявлять осторожность при обобщении этих результатов на всех младенцев с колики.

    Уровни доказательности

    Уровень I: По крайней мере одно правильно проведенное рандомизированное контролируемое исследование, систематический обзор или метаанализ

    Уровень II: Другие сравнительные испытания, нерандомизированные, когортные, случай-контроль или эпидемиологические исследования, а желательно более одного исследования

    Уровень III : Мнение экспертов или консенсус

    Диагноз

    Подтверждение диагноза MPA важно из-за несоответствия между родительским описанием симптомов и научным подтверждением. 7 , 9 Двойной слепой, плацебо-контролируемый пищевой провокационный тест долгое время считался стандартом критерия (уровень доказательности I), 18 , однако, из-за риска значительной аллергии во время пищевой провокации, альтернативой тест с равной эффективностью является предпочтительным. Другие варианты исследования включают тестирование кожных уколов (SPT), измерение сывороточных антител IgE к конкретному аллергену и тестирование пластыря. Недавнее исследование предполагает, что комбинация SPT и измерения антител IgE дает положительную прогностическую ценность 95% для диагностики IgE-опосредованного CMPA, устраняя необходимость в пищевой проверке, если подозревается IgE-опосредованная CMPA (уровень доказательности I). 19 Однако аналогичное исследование не смогло воспроизвести эти результаты (уровень доказательности II). 20 Кожные прик-тесты и специфические уровни IgE бесполезны для диагностики не IgE-опосредованного MPA, 9 , но патч-тестирование показывает многообещающие. 21

    Лабораторные исследования не являются диагностическими, но могут подтвердить диагноз, поставленный на клинических основаниях. Снижение уровня альбумина указывает на энтеропатию (уровень доказательности III). Повышенные тромбоциты, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок и фекальные лейкоциты — все это свидетельствует о воспалении, но является неспецифическим; нормальные значения не исключают MPA (уровень доказательности III).Эозинофильный лейкоцитоз может присутствовать при обоих типах МПА. 20

    Управление

    Главный принцип в лечении MPA — избегать аллергенов при сохранении сбалансированной, питательной диеты для младенцев и матерей. Хотя это сложно, кормление грудью можно продолжить, если избегать аллергенов. В случае АБКМ кормящая мать должна последовательно исключить весь белок коровьего молока, затем весь бычий белок (молоко и мясо), а иногда и другие источники белка, такие как соя (уровень доказательности II). 22 , 23 Аналогичное широкое ограничение рекомендуется для других МОР, учитывая их низкую заболеваемость и связь с АБКМ (уровень доказательности III). Для матери, продолжающей грудное вскармливание, необходима консультация диетолога; особое внимание следует уделять адекватному потреблению кальция. Список продуктов, содержащих коровье молоко и соевый белок, можно найти в. 24 , 25

    Таблица 2

    Источники протеина коровьего молока и соевого протеина

    904 молочный протеин Консервированные или обезжиренные продукты 9016 панировочные сухари
    ИСТОЧНИКИ БЕЛКА КОРОВЬЕГО МОЛОКА ИСТОЧНИКИ СОЕВЫХ БЕЛКОВ
    Продукты, содержащие соевый протеин
    Молоко, обезжиренное молоко, пахта Соя, соевые бобы, соевый протеин
    Сливки, сгущенное или сгущенное молоко Мисо, спруты, бобы
    Масло, маргарин, сухие вещества молока, творог Тофу, темпе, юба
    Сыворотка Текстурированный растительный белок
    Лактоза, казеинат, казеин, лактальбумин 16409 904 904 904, лактальбумин 904 , йогурт, сметана
    Продукты, которые МОГУТ содержат белок коровьего молока Продукты, которые МОГУТ содержать соевый белок
    Готовое мясо Хлебобулочные изделия
    Овощи с зубчатыми краями или сливками Зерновые продукты
    Конфеты Жевательная резинка, десерты
    Соусы Мясные полуфабрикаты
    Хлеб, гамбургеры и булочки для хот-догов Напитки Соусы, подливки, подливки рыба и мясные продукты
    Торты, печенье, другие десерты Закуски
    Заправки для салатов Супы
    Продукты, обжаренные или обжаренные на сливочном масле или маргарине
    9052 Загустители 0

    Для младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, текущие варианты включают избегание специфических аллергенов, формулы экстенсивно гидролизованного протеина (EHF) и смеси на основе аминокислот (AAF) ().Формулы с сильно гидролизованным белком включают гидролизаты казеина или сыворотки, полученные из коровьего молока. Их эффективность среди пациентов с АБКМ составляет примерно 90% (уровень доказательности от I до II), 23 , 26 29 , хотя их эффективность среди пациентов с другими формами МПА менее хорошо продемонстрирована. Эти смеси действительно содержат потенциально аллергенный материал, 30 , и об аллергических реакциях не сообщалось. 31 , 32 КВЧ на рисовой основе перспективен для детей раннего возраста, 33 , но коммерчески недоступен.Формулы на основе аминокислот созданы из составляющих аминокислот и продемонстрировали эффективность примерно 99% (уровень доказательности I) 28 , 34 ; их можно рассматривать как непосредственную или вторичную альтернативу КВЧ. Однако даже AAF содержат потенциально аллергенный материал, такой как соевый лецитин, поэтому их использование необходимо контролировать. Вкус формулы может быть проблемой для соблюдения; Как правило, чем более гидролизована формула, тем хуже ее вкус.

    Таблица 3

    Гидролизованные формулы, доступные в Канаде

    ВОЗРАСТ ТИП ФОРМУЛЫ БРЕНД СТОИМОСТЬ ЗА БУТЫЛКУ на 6 унций, долларов США *
    Частично гидролизованный
    Обширный гидролиз
    Хороший старт
    Нутрамиген
    Alimentum
    Pregestimil
    0,72
    1,48
    1,99
    1.25
    На основе аминокислот Neocate 2,94
    Малыши (1–5 лет) Экстенсивно гидролизованный Nutren Junior 905

    24 905 2,01
    7,99

    На основе аминокислот Neocate Junior
    Vivonex для детей
    4,14
    6,31

    Избегание определенных аллергенов, таких как замена молочных смесей на основе сои в составе CMPA, не рекомендуется.Сопутствующее присутствие нескольких MPA снижает вероятность успеха замены молочного белка. 7 , 8 Кроме того, перекрестная сенсибилизация белков молока коррелирует с повышенной кишечной проницаемостью (уровень доказательности II). 35 Таким образом, энтеропатия, вызванная аллергией, может увеличивать риск перекрестной сенсибилизации, если избегать специфических аллергенов во время острой фазы (уровень доказательств III). Если расходы на EHF или AAF вызывают беспокойство, чтобы избежать риска перекрестной сенсибилизации, попросите пациентов избегать альтернативных источников белка в течение как минимум 1 месяца, чтобы дать слизистой оболочке кишечника время для заживления, затем попробуйте альтернативный белок (уровень III свидетельство).

    Введение твердой пищи может происходить в обычном возрасте, за исключением таких осложнений, как отвращение к кормлению. Важное значение имеет просвещение по вопросам ограничения диеты, и лучше всего его можно получить с помощью диетолога (уровень доказательности III). 36 Важность направления к диетологу подчеркивается исследованием, демонстрирующим высокий уровень родительской ошибки при отказе от продуктов, содержащих молочный белок, в продуктовом магазине (уровень доказательности II). 37 Родители также могут беспокоиться о непереносимости лактозы, и они должны быть уверены в крайней редкости лактазной недостаточности у детей младше 1 года. 38

    Прогноз

    Сроки повторного введения молочного белка очень беспокоят родителей. Традиционно считалось, что МПА разрешается к возрасту от 1 до 2 лет (уровень доказательности III). 9 , 39 Однако два недавних исследования предлагают более сложный ответ. Carroccio et al. 40 обнаружили, что доля итальянских младенцев с АБКМ, у которых была толерантность к молоку через 1, 2 и 3 года после начала безмолочной диеты, составляла 30%, 54% и 70% соответственно.Vanto et al. 41 продемонстрировали разницу в переносимости при рассмотрении типа CMPA среди финских младенцев (уровень доказательности II). В возрасте 2, 3 и 4 лет дети с не-IgE-опосредованной CMPA имели толерантность к молоку на уровне 64%, 92% и 96% соответственно, в то время как дети с IgE-опосредованной аллергией были толерантны к молоку со скоростью 31%, 53% и 63% (уровень доказательности II). Кроме того, дети с менее реактивными результатами SPT и меньшим количеством специфических антител IgE стали толерантными к молоку раньше, чем дети с более драматическими результатами.Взятые вместе, эти результаты показывают, что белок коровьего молока может быть повторно введен в экспериментальном порядке в возрасте 1 года детям с не-IgE-опосредованной аллергией, в то время как дети с подозрением на IgE-опосредованную аллергию не должны подвергаться воздействию коровьего молока дольше периоды времени, продолжительность которых определяется тестом на аллергию. Данные о разрешении других типов MPA отсутствуют, хотя дети с множественной пищевой аллергией, скорее всего, сохранят аллергию.

    Когда обращаться

    Нет опубликованных рекомендаций о том, когда направлять младенцев с MPA к специалистам.Список потенциальных ситуаций, в которых целесообразно направлять младенцев для получения специализированной помощи, можно найти в 10 (уровень доказательности III).

    Таблица 4

    Когда и к кому направлять младенцев с аллергией на белок молока

    на момент постановки диагноза Консультации по введению твердой пищи (не только на молочные белки)
    КОНСУЛЬТАНТ КОГДА СООБЩАТЬ
    Диетолог Консультации кормящим матерям
    Аллерголог Подозрение на анафилактическую аллергию
    Тестирование на аллергию перед повторным введением молока (при подозрении на IgE-опосредованную аллергию)
    Подозрение на множественные пищевые аллергии 9016
    Педиатр или детский гастроэнтеролог Значительная потеря веса (> 20% от веса при рождении или> 10% от текущего веса, если масса тела больше, чем при рождении)
    Неспособность к развитию, рефрактерная к начальному лечению
    Симптомы, резистентные к аминокислотам на основе формулы
    Корм отвращение

    Краткое изложение практического подхода

    Алгоритм диагностики и лечения представлен в.

    Алгоритм диагностики и лечения аллергии на молочный белок (MPA)

    * Если есть подозрение на анафилактическую аллергию, не вводите аллерген повторно. Проконсультируйтесь с аллергологом.

    • Следует внимательно следить за весом ( 42 ).

      Таблица 5

      Соответствующая прибавка в весе в младенчестве

      904 904
      ВОЗРАСТ (МО) СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ПРИРОСТ ВЕСА (G / D)
      0–3 30
      15–20
      6–12 10–15
      12–24 8–10
    • Время клинического ответа на выведение белка зависит от наблюдаемых симптомов и способ кормления младенца.

      • — У младенцев на искусственном вскармливании эзофагит и поведенческие симптомы должны исчезнуть в течение 72 часов.

      • — Другие не-IgE-опосредованные симптомы должны начать улучшаться в течение 7 дней.

      • — Лечение колита может занять до 3 недель; продолжающийся кровавый стул может сохраняться даже тогда, когда состояние пациентов в целом улучшается.

      • — Сообщите кормящим матерям о необходимости 7-дневного вымывания белков молока при введении ограниченной диеты, что отсрочит ожидаемый клинический ответ.

    • Аллергию на молочный белок можно успешно лечить в первичной медико-санитарной помощи при поддержке диетолога; Консультации с другими специалистами должны быть зарезервированы для случаев тяжелой аллергии, отсутствия реакции на стандартное лечение и специальных тестов на аллергию, если показаны.

    Разрешение случая

    Анализ крови ребенка М. показал следующее: количество тромбоцитов 474 × 10 9 / мл; альбумин 34 г / л; и отсутствие эозинофильного лейкоцитоза.Результаты микроскопии кала выявили большое количество лейкоцитов в каловых массах на одно сильное поле. Матери посоветовали исключить из рациона все продукты из коровьего молока. Она вернулась на контрольный визит через 2 недели и сообщила о нормализации стула и исчезновении плача с срыгиванием. Ей посоветовали возобновить потребление продуктов из коровьего молока. Через 3 дня она позвонила в офис и сообщила о рецидиве более жидкого и частого стула. После исключения коровьего молока из рациона характер стула улучшился.Был поставлен диагноз АБКМ. Диетолог осмотрел мать и младенца, когда Малышу М. было 5 месяцев, и посоветовал вводить твердую пищу. Коровье молоко было повторно введено в возрасте 11,5 месяцев без рецидива симптомов, и Малышка М. съела торт на своем первом дне рождения.

    Благодарности

    Я благодарю Dr Deanna Telner за ее помощь с этой рукописью.

    Примечания

    КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ РЕДАКТОРА

    • Аллергия на молочный белок может возникать как у детей, находящихся на искусственном вскармливании, так и у детей, находящихся на грудном вскармливании, обычно на первом году жизни.Проявления могут быть кожными (например, сыпь, зуд), но также могут включать респираторные, желудочно-кишечные и пищевые проявления. Некоторые могут проявлять такое поведение, как безутешный плач и отказ от еды.

    • Подозрение на аллергию на молочный белок основано на анамнезе. Варианты исследования включают провокацию с пищей, тестирование кожных уколов, измерение сывороточных специфических антител IgE и тестирование пластыря.

    • Главный принцип лечения — избегать аллергенов при сохранении сбалансированной, питательной диеты для младенцев и матерей; кормление грудью можно продолжить, если мать избегает аллергенов.Следует внимательно следить за весом младенцев.

    • Аллергию на белок молока можно успешно лечить в учреждениях первичной медико-санитарной помощи при поддержке диетолога; Консультации с другими специалистами должны быть зарезервированы для случаев тяжелой аллергии, отсутствия реакции на стандартное лечение и специальных тестов на аллергию, если показаны.

    POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR

    • L’allergie aux protéines du lait peur survenir durant l’allaitement au biberon or durant l’allaitement maternel, пристегивайтесь к вам.Les manifestations initiales peuvent être cutanées (например, сыпь, зуд), mais elles peuvent aussi être d’ordre respiratoire, дижестив нашего питания. Определенные nourrissons présentent d’abord des pleurs irréductibles et refusent toute nourriture.

    • L’historique permet de soupçonner une Allergie aux protéines du lait. Возможные расследования включают в себя провокацию питания, тест на укол, измерение антикорпоративных средств IgE spécifiques и l’épidermoréaction.

    • Принципиальная черта традиции éviter l’allergène tout en maintenant un régime nourrissant et équilibré, pour le nourrisson com pour la mère; l’allaitement au sein peut être poursuivi si la mère évite les Allergènes. Le poids du bébé doit être étroitement Surveillé.

    • «Аллергия на протяжение молочного молока» с соблюдением всех качеств и со стороны примаов на открытом воздухе »; les autres spécialistes ne devraient être consultés qu’en cas d’allergie sévère or d’échec du traitement standard и quand des tests d’allergie spécifiques sont indiqués.

    Сноски

    Эта статья прошла рецензирование.

    Это статья о парном ревизии fait l’objet d’une revision par des pair.

    Конкурирующие интересы

    Не задекларированы

    Ссылки

    1. Хёст А. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89 (6 Suppl 1): 33–7. [PubMed] [Google Scholar] 2. Якобссон О., Линдберг Т. Проспективное исследование непереносимости белка коровьего молока у шведских младенцев. Acta Paediatr Scand.1979. 68 (6): 853–9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Høst A, Husby S, Osterballe O. Проспективное исследование аллергии на коровье молоко у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Заболеваемость, патогенетическая роль раннего случайного контакта с молочными смесями из коровьего молока и характеристика белка коровьего молока в материнском молоке. Acta Paediatr Scand. 1988. 77 (5): 663–70. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сааринен К.М., Юнтунен-Бакман К., Ярвенпяя А.Л., Клеметти П., Куйтунен П., Лопе Л. и др. Кормление грудью и развитие аллергии на белок коровьего молока.Adv Exp Med Biol. 2000; 478: 121–30. [PubMed] [Google Scholar] 5. Аршад С.Х., Тарик С.М., Мэтьюз С., Хаким Э. Сенсибилизация к общим аллергенам и ее связь с аллергическими расстройствами в возрасте 4 лет: когортное исследование населения при рождении. Педиатрия. 2001; 108 (2): e33. [PubMed] [Google Scholar] 6. Cantani A, Lucenti P. Естественная история аллергии на сою и / или непереносимости у детей и клиническое использование формул с соевым белком. Pediatr Allergy Immunol. 1997. 8 (2): 59–74. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клемола Т., Ванто Т., Юнтунен-Бакман К., Калимо К., Корпела Р., Варйонен Э.Аллергия на соевые смеси и на смеси из высокогидролизованной сыворотки у младенцев с аллергией на коровье молоко: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением в возрасте до 2 лет. J Pediatr. 2002. 140 (2): 219–24. [PubMed] [Google Scholar] 8. Рестани П., Гаяски А., Плебани А., Беретта Б., Каваньи Г., Фиокки А. и др. Перекрестная реактивность между белками молока разных видов животных. Clin Exp Allergy. 1999. 29 (7): 997–1004. [PubMed] [Google Scholar] 9. Baehler P, Chad Z, Gurbindo C, Bonin AP, Bouthillier L, Seidman EG.Отчетливые закономерности аллергии на коровье молоко в младенчестве, определяемые длительными двухэтапными двойными слепыми и плацебо-контролируемыми пищевыми испытаниями. Clin Exp Allergy. 1996. 26 (3): 254–61. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хёст А. Аллергия на белок коровьего молока и непереносимость в младенчестве. Некоторые клинические, эпидемиологические и иммунологические аспекты. Pediatr Allergy Immunol. 1994; 5 (5 доп.): 1–36. [PubMed] [Google Scholar] 11. Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Аллергия на коровье молоко в младенчестве. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002. 2 (3): 217–25.[PubMed] [Google Scholar] 12. Сальваторе С., Ванденплас Ю. Гастроэзофагеальный рефлюкс и аллергия на коровье молоко: есть ли связь? Педиатрия. 2002. 110 (5): 972–84. [PubMed] [Google Scholar] 13. Høst A, Halken S. Проспективное исследование аллергии на коровье молоко у датских младенцев в течение первых 3 лет жизни. Клиническое течение относительно клинико-иммунологического типа реакции гиперчувствительности. Аллергия. 1990. 45 (8): 587–96. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мартелли А., Де Кьяра А., Корво М., Рестани П., Фиокки А. Аллергия на говядину у детей с аллергией на коровье молоко; аллергия на коровье молоко у детей с аллергией на говядину.Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89 (6 Suppl 1): 38–43. [PubMed] [Google Scholar] 15. Розенфельд П., Доцена Г. Х., Аньон М.С., Фоссати, Калифорния. Обнаружение и идентификация компонента соевого белка, который перекрестно реагирует с казеинами из коровьего молока. Clin Exp Immunol. 2002. 130 (1): 49–58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Маклейн Б.И., Кэмерон Д.Д., Барнс Г.Л. Является ли непереносимость белков коровьего молока причиной гастроэзофагеального рефлюкса в младенчестве? J Paeditr Здоровье детей. 1994. 30 (4): 316–8. [PubMed] [Google Scholar] 17.Якобссон I, Лоте Л., Боршель М.В. Эффективность кормления гидролизатом казеина у младенцев с коликами. Acta Paediatr. 2000. 89 (1): 18–21. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бок С.А., Сэмпсон Х.А., Аткинс Ф.М., Зейгер Р.С., Лерер С., Сакс М. и др. Двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая проба (DBPCFC) как офисная процедура: руководство. J Allergy Clin Immunol. 1988. 82 (6): 986–97. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гарсия-Ара С., Бояно-Мартинес Т., Диас-Пена Дж. М., Мартин-Муньос Ф., Рече-Фрутос М., Мартин-Эстебан М. Специфические уровни IgE в диагностике гиперчувствительности немедленного типа к белку коровьего молока у младенцев.J Allergy Clin Immunol. 2001. 107 (1): 185–90. [PubMed] [Google Scholar] 20. Анведен-Герцберг Л., Финкель Ю., Сандштедт Б., Карпе Б. Проктоколит у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Eur J Pediatr. 1996. 155 (6): 464–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Canani RB, Ruotolo S, Auricchio L, Caldore M, Porcaro F, Manguso F и др. Диагностическая точность теста с атопическим пластырем у детей с желудочно-кишечными симптомами, связанными с пищевой аллергией. Аллергия. 2007. 62 (7): 738–43. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ярвинен К.М., Мякинен-Кильюнен С., Суомалайнен Х.Подача коровьего молока через грудное молоко вызывает иммунные реакции у младенцев с аллергией на коровье молоко. J Pediatr. 1999. 135 (4): 506–12. [PubMed] [Google Scholar] 23. Terheggen-Lagro SW, Khouw IM, Schaafsma A, Wauters EA. Безопасность новой экстенсивно гидролизованной смеси для детей с аллергией на белок коровьего молока: двойное слепое перекрестное исследование. BMC Pediatr. 2002; 2: 10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Клиника детской гастроэнтерологии McMaster Безмолочная и безмолочная диета [раздаточный материал]. Гамильтон, Онтарио: Клиника детской гастроэнтерологии McMaster; 2007 [Google Scholar] 26.Сэмпсон Х.А., Бернхизель-Бродбент Дж., Ян Э., Скэнлон С.М. Безопасность смеси с гидролизатом казеина у детей с аллергией на коровье молоко. J Pediatr. 1991. 118 (4 Pt 1): 520–5. [PubMed] [Google Scholar] 27. Джампьетро П.Г., Кьельман Н.И., Олдеус Г., Воутерс-Весселинг В., Бусинко Л. Гипоаллергенность формулы широко гидролизованной сыворотки. Pediatr Allergy Immunol. 2001. 12 (2): 83–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Isolauri E, Sütas Y, Mäkinen-Kiljunen S, Oja SS, Isosomppi R, Turjanmaa K. Эффективность и безопасность гидролизованного коровьего молока и смесей на основе аминокислот у младенцев с аллергией на коровье молоко.J Pediatr. 1995. 127 (4): 550–7. [PubMed] [Google Scholar] 29. Halken S, Høst A, Hansen LG, Osterballe O. Безопасность новой ультрафильтрованной смеси с гидролизатом сыворотки у детей с аллергией на коровье молоко: клиническое исследование. Pediatr Allergy Immunol. 1993. 4 (2): 53–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Розендаль А., Баркхольт В. Обнаружение потенциально аллергенного материала в 12 смесях гидролизованного молока. J Dairy Sci. 2000. 83 (10): 2200–10. [PubMed] [Google Scholar] 31. Cantani A, Micera M. Иммуногенность формул гидролизата у детей (часть 1).Анализ 202 реакций. J Исследование Allergol Clin Immunol. 2000. 10 (5): 261–76. [PubMed] [Google Scholar] 32. Cantani A, Micera M. Иммуногенность формул гидролизата у детей (часть 2): 41 отчет. J Исследование Allergol Clin Immunol. 2001. 11 (1): 21–6. [PubMed] [Google Scholar] 33. Fiocchi A, Travaini M, D’Auria E, Banderali G, Bernardo L, Riva E. Переносимость смеси с гидролизатом риса у детей с аллергией на коровье молоко и сою. Clin Exp Allergy. 2003. 33 (11): 1576–80. [PubMed] [Google Scholar] 34.Niggemann B, Binder C, Dupont C, Hadji S, Arvola T, Isolauri E. Проспективное контролируемое многоцентровое исследование влияния смеси на основе аминокислот на младенцев с аллергией / непереносимостью коровьего молока и атопическим дерматитом. Pediatr Allergy Immunol. 2001. 12 (2): 78–82. [PubMed] [Google Scholar] 35. De Boissieu D, Dupont C, Badoual J. Аллергия на немолочные белки в материнском молоке по данным тестов на кишечную проницаемость. Аллергия. 1994. 49 (10): 882–4. [PubMed] [Google Scholar] 36. Fiocchi A, Assa’ad A, Bahna S.Комитет по неблагоприятным реакциям на продукты питания, Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии Пищевая аллергия и введение твердой пищи младенцам: согласованный документ. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006. 97 (1): 10–21. [PubMed] [Google Scholar] 37. Джоши П., Мофиди С., Сичерер Ш. Толкование коммерческих этикеток пищевых ингредиентов родителями детей с пищевой аллергией. J Allergy Clin Immunol. 2002. 109 (6): 1019–21. [PubMed] [Google Scholar] 39. Baehler P, Seidman EG. Желудочно-кишечные проявления гиперчувствительности, вызванной пищевыми белками: эозинофильный гастроэнтерит Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK, Lister G, Siegel NJ, редакторы.Педиатрия Рудольфа. 21-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Professional; 20031444–7. [Google Scholar] 40. Карроччо А., Монтальто Дж., Кустро Н., Нотарбартоло А., Каватаио Ф., Д’Амико Д. и др. Доказательства очень отсроченной клинической реакции на коровье молоко у пациентов с непереносимостью коровьего молока. Аллергия. 2000. 55 (6): 574–9. [PubMed] [Google Scholar] 41. Ванто Т., Хелппила С., Юнтунен-Бакман К., Калимо К., Клемола Т., Корпела Р. и др. Прогнозирование развития толерантности к молоку у детей с гиперчувствительностью к молоку.J Pediatr. 2004. 144 (2): 218–22. [PubMed] [Google Scholar] 42. Overby KJ. Наблюдение за здоровьем детей: физический рост. В: Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK, Lister G, Siegel NJ, переводчики. Педиатрия Рудольфа. 21-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Professional; 2003. с. 5. [Google Scholar]

    Что такое аллергия на казеин? Причина, симптомы, лечение и профилактика

    Если стакан молока или кусок пиццы вызывают опухшие губы, крапивницу или другие серьезные симптомы, у вас может быть аллергия на казеин, белок в молоке.Другой молочный белок, связанный с пищевой аллергией, — это сывороточный протеин. У некоторых людей есть аллергия как на казеин, так и на сыворотку.

    У большинства людей с аллергией на молоко есть симптомы, которые появляются в младенчестве и перерастают их по мере взросления. Однако некоторые люди не перерастают эти симптомы и продолжают страдать от аллергии во взрослом возрасте. Развитие аллергии на молочные белки в более зрелом возрасте является необычным. Однако развитие непереносимости лактозы имеет тенденцию к увеличению с возрастом. Симптомы включают вздутие живота, боль, газы, диарею или гастроэзофагеальный рефлюкс.Непереносимость лактозы — это не аллергия, а непереносимость, при которой люди не могут переваривать лактозу, сахар в молоке. Непереносимость лактозы вызывает дискомфорт, но не опасна для жизни. С другой стороны, важно научиться распознавать потенциальные аллергены и избегать их.

    Аллергия на молоко или казеин: причина и симптомы

    Аллергия на казеин возникает, когда иммунная система вашего организма ошибочно считает, что белок вреден, и неуместно производит аллергические (IgE) антитела для защиты.В течение нескольких минут взаимодействие между этими антителами и конкретным белком вызывает высвобождение химических веществ в организме, таких как гистамин, которые вызывают симптомы, которые могут включать:

    • Отек губ, рта, языка, лица или горла
    • Кожные реакции, такие как крапивница, сыпь или красная зудящая кожа
    • Заложенность носа, чихание, насморк, зуд в глазах, кашель или свистящее дыхание

    Самая серьезная реакция на аллергию на молоко называется анафилаксией. Это потенциально опасная для жизни реакция, которая может возникнуть быстро.Аллергия на продукты (включая казеин в молоке) считается основной причиной анафилаксии за пределами больницы. Люди, страдающие астмой и пищевой аллергией, подвергаются большему риску осложнений и смерти, если у них разовьется анафилактическая реакция.

    Такие симптомы, как отек во рту, боль в груди, крапивница или затрудненное дыхание в течение нескольких минут после употребления молочного продукта, могут означать, что вы испытываете анафилактическую реакцию и нуждаетесь в неотложной медицинской помощи.

    Лечение аллергии на молоко или казеин

    Если у вас диагностирована аллергия на какую-либо пищу или, в частности, на молоко или казеин, ваш врач может посоветовать вам иметь при себе инъекционный адреналин на случай, если вы случайно съели пищу, содержащую казеин, и у вас возникнет аллергия реакция.Ваш врач или фармацевт может показать вам, как вводить адреналин. Вы также можете иметь под рукой антигистаминные препараты, отпускаемые без рецепта, чтобы облегчить симптомы аллергии. Однако в случае тяжелой или серьезной реакции антигистаминный препарат не подействует. В этом случае вам нужен адреналин, который аналогичен адреналину, химическому веществу, которое ваше тело вырабатывает во время возбуждения или стресса.

    Если вы испытываете тяжелую аллергическую реакцию с симптомами анафилаксии, дайте себе адреналин, чтобы нейтрализовать реакцию, пока не прибудет помощь.Не стесняйтесь использовать автоинжектор адреналина, даже если вы не уверены, что у вас аллергическая реакция. Лекарство не повредит и может спасти вас. Звоните 911 для экстренной помощи. Поскольку до одной трети анафилактических реакций может иметь вторую волну симптомов через несколько часов после первоначального приступа, вам может потребоваться наблюдение в клинике или больнице в течение четырех-восьми часов после первоначальной реакции.

    Профилактика аллергии на молоко или казеин

    Лучшее лечение аллергии на молоко / казеин — это профилактика или предотвращение.Чтобы предотвратить аллергическую реакцию на казеин, вы должны соблюдать безказеиновую диету, избегая всех продуктов, содержащих молоко или молочные продукты.

    Отказ от молочных продуктов — это не просто отказ от сыра в бутерброде. Это также может означать отказ от мясного деликатеса, если он был разрезан на том же оборудовании, что и сыр. Даже незначительного количества казеина может быть достаточно, чтобы вызвать реакцию. У людей, страдающих аллергией, уровень чувствительности варьируется от человека к человеку. Некоторые люди могут переносить небольшое количество молока, особенно если молоко испечено или приготовлено в каких-либо продуктах.Однако для большинства людей лучше всего избегать употребления молока, поскольку количество молока может не совпадать между продуктами от разных производителей или даже между партиями от одного производителя.

    Продолжение

    Отказ от молока не обязательно означает отказ от кальция. Поскольку даже люди, которые пьют молоко, часто не получают достаточного количества кальция в своем рационе, многие другие продукты, включая соки, хлопья, миндальное молоко, рисовые и соевые напитки, теперь обогащены кальцием. Овощи, включая капусту, шпинат и брокколи, также являются хорошими источниками кальция.

    Продолжение

    Всякий раз, когда вы выбираете упакованные продукты, всегда проверяйте этикетку на наличие молочных ингредиентов — даже таких продуктов, как мясные закуски и конфеты.

    Помимо казеина, ингредиенты и продукты, за которыми следует следить и избегать, включают:

    • Казеин кальция, гидролизат казеина, казеин магния, казеин калия, сычужный казеин, казеин натрия
    • Молочные продукты, такие как сыр, йогурт, молоко, пудинг
    • Масло, ароматизатор сливочный, жир сливочный
    • Лактальбумин, фосфат лактоальбумина, лактаглобулин, лактоза
    • Маргарин
    • Немолочные сливки
    • Сыворотка, гидролизат сыворотки

    Для пищевых продуктов, продаваемых в США.S., производители теперь должны указывать на этикетке, содержит ли продукт какой-либо из наиболее распространенных аллергенов. Если пища содержит казеин, вы должны найти где-нибудь на этикетке такие слова, как: «содержит молочные ингредиенты», «приготовлено из молочных ингредиентов» или «обработано на предприятии, которое также обрабатывает молочные продукты».

    Вот еще несколько советов по еде без казеина:

    • Вместо мороженого попробуйте замороженные десерты, шербеты и пудинги на основе сои или риса с фруктовым вкусом. Есть также мороженое из кокосового молока.
    • Используйте овощной маргарин для приготовления и намазывания на тосты.
    • Избегайте жареных в кляре продуктов, которые могут содержать молоко. В некоторых случаях продукты, обжаренные в масле, которые использовались для жарки чего-либо, содержащего молоко, могут быть загрязнены небольшим количеством молока и могут вызвать реакцию.
    • Когда вы едите вне дома, задавайте официантам подробные вопросы о пунктах меню и сообщите им, что у вас аллергия на молоко.
    • Откройте для себя новые продукты, такие как соевое молоко со вкусом ванили, которое некоторые люди предпочитают коровьему молоку.

    Исключить все молоко из своего рациона может быть непросто, но, приложив немного усилий, вы все равно сможете получать правильное питание из продуктов, которые вам нравятся.

    Аллергия на белок коровьего молока у детей: выявление и лечение

    Аллергия — это чрезмерная реакция иммунной системы на безвредное вещество. Пищевая аллергия возникает, когда определенные компоненты пищи (обычно белки) распознаются аллерген-специфическими антителами или клетками, вызывая специфические иммунологические реакции, которые приводят к характерным симптомам [1]
    .Пищевая аллергия — важная проблема общественного здравоохранения, которая затрагивает как взрослых, так и детей [1]
    .

    Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) — это аномальная реакция на белки, обнаруженные в коровьем молоке или продуктах, содержащих молочные белки. Сообщаемая распространенность АБКМ варьируется из-за возможных неправильных интерпретаций предполагаемых реакций на молоко и диагностических критериев и часто переоценивается. Панъевропейское исследование с использованием золотого стандартного пищевого теста для диагностики подтвердило CMPA примерно у 1% детей в возрасте до двух лет [2]
    .

    Идентификация CMPA может быть трудной, потому что типичные симптомы не специфичны только для CMPA, а вместо этого распространены у детей (например, кожная сыпь, рефлюкс, колики и диарея). Если не лечить, АБКМ может привести к задержке роста, стойким неприятным симптомам и в редких случаях может быть опасным для жизни. Кроме того, АБКМ часто путают с непереносимостью лактозы, что еще больше затрудняет диагностику [3], [4]
    . Лактоза входит в состав молока и молочных продуктов; непереносимость может возникать при недостатке лактазы, фермента, необходимого для расщепления лактозы на глюкозу и галактозу.Эта мальабсорбция приводит к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта (например, вздутие живота, диарея и метеоризм), но непереносимость лактозы очень маловероятна у детей в возрасте до трех лет, если у них в анамнезе нет желудочно-кишечных инфекций [5]
    .

    В этой статье представлен обзор того, как фармацевты, аптечные бригады и другие медицинские работники могут помочь идентифицировать ребенка с возможной АБКМ, обеспечивая своевременную диагностику и инициирование наиболее подходящего плана лечения.Дополнительную информацию можно найти в руководстве [6]
    по аллергии на молоко в первичной медицинской помощи (MAP).

    Как возникает аллергия на белок коровьего молока?

    Белок коровьего молока может присутствовать в грудном молоке, если в рационе матери есть коровье молоко, а также в белковой смеси коровьего молока. Реакции могут быть опосредованы иммуноглобулином Е (IgE) или не опосредованы IgE.

    IgE-опосредованные реакции

    Эти реакции обычно начинаются быстро и возникают, когда молочный белок (аллерген) связывается с молочным специфическим IgE на поверхности тучных клеток (на коже и в крови), которые распознают белок. как вредно.В ответ на это IgE инициирует процесс внутриклеточной передачи сигналов, что приводит к высвобождению гистамина и других воспалительных маркеров, которые вызывают местные тканевые ответы, характерные для аллергической реакции (см. Таблицу 1).

    IgE-опосредованные реакции чаще всего возникают у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или в начале смешанного вскармливания [6]
    .

    42 Редкие симптомы со стороны дыхательных путей сердечно-сосудистые симптомы

    Желудочно-кишечный тракт Кожа Респираторный
    Таблица 1: Общие симптомы, проявляющиеся у детей с аллергией на иммуноглобулин E (коровье молоко), опосредованное белком E (коровье молоко) 9012 912 912 9129 IgE-опосредованные симптомы
    • Рвота
    • Диарея
    • Боль в животе / колики
    • Острый зуд (зуд)
    • Крапивница 14 (приливы крови)
    • (приливы крови) (приливы крови)
    • опухоль)
    • Острое обострение атопической экземы
    • Острый ринит и / или конъюнктивит
    Тяжелые IgE-опосредованные симптомы
    Если происходит афилаксия, звоните 999

    Не-IgE-опосредованные реакции


    Диагностика не-IgE-опосредованной аллергии на молоко является более сложной задачей, поскольку временной связи с приемом пищи нет.Симптомы также часто наблюдаются у детей, у которых нет АБКМ. Симптомы могут появиться через пару часов, но могут быть отложены на срок до 72 часов после приема протеина коровьего молока; ребенок может получать искусственное вскармливание, исключительно грудное вскармливание или это может произойти в начале смешанного вскармливания. Симптомы имеют тенденцию усиливаться с увеличением воздействия аллергена; поэтому видно, что они накапливаются в течение определенного периода времени после повторяющегося воздействия через кормление (см. Таблицу 2).

    Данные из Великобритании показывают, что у большинства детей с подозрением на CMPA наблюдается клиническое проявление не-IgE-опосредованной аллергии [7]
    .

    умеренные не-IgE-опосредованные симптомы
    Желудочно-кишечный тракт Кожа
    Таблица 2: Общие симптомы, проявляющиеся у детей с не-иммуноглобулином E (IgE) -опосредованной аллергией на белок коровьего молока
    • Раздражительность или колики
    • Рвота, рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    • Отказ от пищи или отвращение
    • Диарея (i.е. жидкий или частый стул) или запор (особенно мягкий стул с чрезмерным натуживанием)
    • Дискомфорт в животе, болезненное метеоризм
    • Кровь и / или слизь в стуле у здорового ребенка
    • Зуд (зуд)
    • Эритема ( приливы)
    • Умеренный персистирующий атопический дерматит
    Тяжелые не-IgE-опосредованные симптомы
    • Диарея
    • Рвота
    • Отказ от пищи или слизи в животе
    • Отказ от пищи или слизи
    • в стуле
    • Нерегулярный или дискомфортный стул
    • +/- прерывистый рост
    • Тяжелый атопический дерматит
    • +/- прерывистый рост

    0 Дети с подтвержденной пищевой аллергией

    имеют сопутствующие заболевания (например,грамм. экзема) с большей вероятностью будут иметь АБКМ. Также существует повышенная вероятность, если есть семейный анамнез атопии, такой как аллергия или астма [5], [7]
    .

    Симптомы


    Часто симптомы, возникающие при CMPA, являются обычными проявлениями, которые могут не иметь никакой связи с CMPA. Как правило, АБКМ следует подозревать у детей с одним или несколькими из перечисленных признаков и симптомов (см. Таблицу 1 и Таблицу 2), и особенно у детей со стойкими симптомами, затрагивающими различные системы органов.АБКМ также следует подозревать у детей с симптомами, не отвечающими должным образом на обычное лечение, и следует направить к терапевту для дальнейшего исследования [6]
    . Опрос родителей и опекунов о симптомах их ребенка поможет поставить диагноз (см. Вставку 1).

    Вставка 1. Вопросы, которые следует задать родителям для определения возможности аллергии на белок коровьего молока

    • Каковы признаки и симптомы?
    • Сколько лет было вашему ребенку, когда вы впервые заметили симптомы?
    • Как быстро развиваются симптомы после кормления?
    • Как часто они случаются? Они каждый раз одни и те же?
    • Проявляются ли одни и те же симптомы каждый раз, когда ваш ребенок ест / пьет определенную пищу?
    • Есть ли в семейном анамнезе аллергия, особенно у родителей, братьев и сестер?
    • Подозреваете ли вы, что определенная пища участвует в диете вашего ребенка или диеты матери, если ребенок находится на грудном вскармливании? Если да, то какое количество предполагаемой пищи необходимо съесть вашему ребенку, чтобы симптомы проявились?

    Диагноз

    Клинические проявления CMPA различаются по типу и степени тяжести, что затрудняет диагностику аллергии.Необходим тщательный сбор анамнеза по возрасту и конкретному заболеванию с соответствующими исследованиями, руководствуясь предполагаемым механизмом реакции. У детей с немедленными IgE-опосредованными реакциями необходимо провести аллергологические тесты (например, кожные пробы или анализ крови на специфические IgE-антитела) для подтверждения диагноза [6]
    . Также может быть целесообразно, чтобы терапевт ребенка направил ребенка в аллергологическую клинику для получения дополнительных рекомендаций.

    При подозрении на не-IgE-опосредованную CMPA исследования будут включать диагностическую элиминационную диету, чтобы увидеть, улучшаются ли симптомы, с последующим запланированным повторным введением, чтобы проверить, повторяются ли симптомы, когда молоко снова добавляется в рацион.Определение того, какие исследования необходимы, и формальный диагноз обычно проводится терапевтом или педиатром, интересующимся аллергией.

    Лечение

    У младенцев экзема может начинаться с сухой зудящей сыпи на щеках, которая распространяется по всему телу. Регулярное использование смягчающих средств предотвратит сухость кожи и уменьшит зуд. Местные кортикостероиды могут быть рекомендованы, если только смягчающие средства не эффективны. [8]
    . Обострения после употребления коровьего молока могут указывать на CMPA, особенно если присутствуют другие сопутствующие симптомы.

    Утолщенные корма разработаны для уменьшения тяжести и частоты срыгивания; однако у детей может быть частая рвота и боли в животе после кормления. Альгинат натрия также может быть использован для облегчения таких симптомов у детей [9]
    .

    Колики — еще одно частое проявление в аптеках, которое определяется как когда здоровый ребенок плачет не менее трех часов в день, три дня в неделю, не менее трех недель, и может быть вызван задержанным ветром.Родителям следует посоветовать держать ребенка в вертикальном положении, чтобы облегчить любой ветер, а в случае кормления грудью следует посоветовать матери избегать кофеина, алкоголя, острой пищи и шоколада, поскольку они могут усугубить колики у ребенка. Хотя доказательств в пользу использования мало, можно попробовать противопенные агенты или продукты, содержащие бикарбонат натрия (например, воду для схватывания) [8]
    . CMPA следует рассматривать как возможность, если эти варианты не увенчались успехом.

    Многие дети страдают запорами, которые обычно проходят без лечения.Точно так же диарея должна исчезнуть в течение 24 часов у младенцев в возрасте до одного года или в течение 48 часов у детей в возрасте до трех лет. Младенца с хроническим запором или диареей следует направить к терапевту для дальнейшего обследования [8]
    .

    Родителям следует рекомендовать, чтобы их ребенок (если он в возрасте старше шести месяцев) был должным образом гидратирован водой, если есть какая-либо постоянная рвота или диарея, до тех пор, пока эти симптомы не исчезнут. При подозрении на АБКМ не рекомендуется рекомендовать родителям пробовать другие безрецептурные заменители молока.

    Подозрение на CMPA

    При подозрении или диагнозе CMPA ребенку следует прописать соответствующую гипоаллергенную смесь (см. Таблицу 3).

    Лечение симптомов легкой и средней степени тяжести: IgE- и не-IgE-опосредованные CMPA

    Если мать кормит исключительно грудью, ей следует посоветовать исключить все коровье молоко и продукты из коровьего молока из своего рациона [2 ]
    .

    Если ребенка кормят смесью, ему следует испытать смесь с экстенсивно гидролизованной смесью (eHF).

    Если ребенок получает и грудное молоко, и смесь, матери следует исключить коровье молоко из своего рациона и использовать eHF, когда требуется пополнение. Если ребенок кормился только грудью без симптомов, мать может продолжать употреблять молоко в своем рационе [6]
    .

    Если причиной этих симптомов является АБКМ, они больше не должны возникать при подозрении на IgE-опосредованное заболевание, когда возникает немедленная реакция. Однако при подозрении на не-IgE-опосредованное заболевание симптомы обычно проходят в течение двух-четырех недель после начала исключающей диеты.

    При заболевании, не опосредованном IgE, диагноз подтверждается повторным введением молока либо путем повторного введения смеси, либо путем добавления молока обратно в рацион матери. Следует избегать употребления молочного белка до четырех недель (минимум две недели), пока не будет явного улучшения симптомов, поскольку они могли быть вызваны другими факторами. Реинтродукцию не следует рассматривать, если ребенок нездоров. Коровье молоко следует вводить медленно, и родители должны вести учет того, что ребенок потребляет в период повторного введения, а также любые возможные симптомы (например,грамм. рвота, изменения кишечника, сыпь или изменения их экземы) [6]
    .

    Лечение тяжелых симптомов: опосредовано IgE

    Немедленные реакции с тяжелыми симптомами респираторной и / или сердечно-сосудистой системы требуют неотложной помощи и госпитализации. После постановки диагноза мать должна исключить потребление коровьего молока, если ребенок находится на грудном вскармливании, и использовать аминокислотную смесь (AAF), если ребенок находится на искусственном вскармливании. Ребенок также должен находиться под наблюдением педиатрической аллергологической службы [6]
    .

    Лечение тяжелых симптомов: не-IgE-опосредованное

    При тяжелых симптомах мать должна исключить потребление коровьего молока, если есть симптомы только при кормлении грудью, и при кормлении ребенка смесью потребуется AAF. AAF также может быть назначен после испытания eHF, если не было явного улучшения симптомов. Тем не менее, родители должны знать, что для исчезновения симптомов может потребоваться до четырех недель после того, как ребенок будет переведен на исключающую диету [6]
    .Всем детям с тяжелыми симптомами необходимо срочное направление к терапевту для дальнейшего направления в педиатрическую аллергологическую клинику.

    Варианты смесей

    Продукты на основе сои не рекомендуются для детей младше шести месяцев, поскольку они содержат фитоэстрогены. Кроме того, у некоторых детей может быть аллергия на сою. IgE-опосредованная аллергия на сою, сопутствующая CMPA, оценивается в 7–14%, но намного выше при не-IgE-опосредованной аллергии на сою, сопутствующей CMPA, примерно на 30–50% [10]
    .

    Частично гидролизованные смеси, продаваемые в супермаркетах, содержат белки, которые только частично расщепляются и также могут вызывать аллергическую реакцию. Смесь на основе козьего молока также вызывает реакции у подавляющего большинства детей с АБКМ. Поэтому детям с подтвержденным диагнозом АБКМ рекомендуется назначать соответствующую смесь (см. Таблицу 3). Если родители подозревают, что у их ребенка АБКМ, им следует посоветовать обратиться за медицинской помощью и не покупать другие продукты.

    9 Nutricia
    42 1 9012 L Nutram4 Джонсон
    Таблица 3: Альтернативы молоку [8]
    * Белок расщеплен, чтобы снизить вероятность аллергической реакции, которую переносит большинство детей (90%).
    ** Это альтернатива для детей, которые не переносят eHFs, или для людей с тяжелыми симптомами и / или множественной пищевой аллергией.
    Формула с интенсивным гидролизом * Подходит для возраста Производитель и особые характеристики
    Компоненты на основе сыворотки (содержат лактозу 1680 940ti 940ti 9409 940ti 9409 9409 9409 9102 9102 9102 После рождения Danone Nutricia (содержит рыбий жир)
    Aptamil Pepti 2 Шесть месяцев и позже Danone Nutricia (содержит рыбий жир)
    SMA Althera
    Компоненты на основе казеина (без глютена и лактозы)
    Similac Alimentum От рождения и старше Abbott Nutrition (не подходит для вегетарианцев)
    Nutramigen LIPIL 2 Шесть месяцев и далее Mead Johnson
    Аминокислотные формулы **
    Neocate LCP После рождения Nutricia Mead Johnson (без глютена, без лактозы)
    Alfamino Начиная с рождения Nestl ©

    Рекомендации для родителей, которые беспокоятся о своем ребенке с подозрением на CMPA

    Как фармацевт, важно учитывать как возможный диагноз для младенцев с неразрешенными симптомами, которые не поддаются традиционному лечению.При подозрении на CMPA родителям следует посоветовать отвести ребенка к терапевту. Им также следует вести дневник приема молока (даже если они кормят исключительно грудью) и записывать начало симптомов, потому что это поможет поставить диагноз. Фармацевты должны убедить родителей в том, что существуют альтернативные заменители молока, если их младенцу поставлен диагноз АБКМ и нет связанных долгосрочных осложнений. Исследования показывают, что большинство детей с не-IgE-опосредованным CMPA и IgE-опосредованным CMPA будут толерантны к молоку в возрасте трех и пяти лет, соответственно [11], [12]
    .Повторное введение коровьего молока с помощью молочной лестницы должно производиться под наблюдением медицинского работника, обычно диетолога. Может быть полезно направить родителей на национальные веб-сайты поддержки пациентов (см. Полезные ресурсы).

    Раскрытие информации о финансах и конфликтах интересов:

    Автор не имеет никакого отношения или финансового участия с какой-либо организацией или юридическим лицом, имеющим финансовый интерес или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи.При создании этой рукописи не использовалось никаких письменных помощников.

    Чтение этой статьи засчитывается в ваш CPD

    Вы можете использовать следующие формы, чтобы записать свои знания и практические действия из этой статьи из Pharmaceutical Journal Publications.

    Результаты вашего модуля CPD хранятся в вашем аккаунте на The Pharmaceutical Journal . Для этого вы должны быть зарегистрированы и авторизоваться на сайте. Чтобы просмотреть результаты вашего модуля, перейдите на вкладку «Моя учетная запись», а затем «Моя цена за день».

    Любая деятельность по обучению, обучению или развитию, которую вы предпринимаете для НПР, также может быть записана в качестве доказательства как часть вашего практического портфеля RPS при подготовке к членству на факультете. Чтобы начать свое путешествие с преподавателями RPS сегодня, откройте портфолио и инструменты на сайте www.rpharms.com/Faculty

    Если ваше обучение было запланировано заранее, нажмите:

    Если ваше обучение было спонтанным, нажмите:

    Cow`s аллергия на молоко (молочные продукты) — Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергии (ASCIA)

    ASCIA Аллергия на коровье молоко (молочные продукты) 2019180.86 КБ

    Коровье молоко и другие молочные продукты — частая причина пищевой аллергии у младенцев. В Австралии и Новой Зеландии около 2% (1 из 50) младенцев страдают аллергией на коровье молоко. Большинство детей перерастают аллергию на коровье молоко в возрасте от трех до пяти лет. Однако у некоторых людей аллергия на коровье молоко не перерастет. Тяжелые аллергические реакции (анафилаксия) на коровье молоко могут быть опасными для жизни и всегда должны рассматриваться как неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения адреналином (адреналином).
    Смертельные случаи от анафилаксии коровьего молока произошли у младенцев и детей с аллергией.

    Быстрые аллергические реакции на коровье молоко и другие молочные продукты (IgE-опосредованная аллергия на коровье молоко)

    Быстрые аллергические реакции обычно возникают в течение 15 минут, а иногда и до двух часов после употребления коровьего молока или других молочных продуктов. Симптомы включают один или несколько из следующих симптомов:

    • Легкие или умеренные аллергические реакции , такие как крапивница, отек губ, лица или глаз, боль в животе (брюшной полости), рвота и диарея.
    • Тяжелые аллергические реакции (анафилаксия) включают шумное дыхание или хрипы, отек языка, отек или стеснение в горле, хриплый голос, потерю сознания и вялость у младенцев и маленьких детей. К анафилаксии всегда следует относиться как к неотложной медицинской помощи, требующей немедленного лечения адреналином (адреналином) и вызова скорой помощи.

    Диагноз аллергических реакций обычно очевиден, если симптомы возникают вскоре после употребления коровьего молока или других молочных продуктов.Это может быть подтверждено вашим врачом после изучения истории болезни и проведения тестов на аллергию.

    Тесты на аллергию (кожные пробы или анализы крови), измеряющие аллерген-специфические антитела, называемые иммуноглобулином Е (IgE), к коровьему молоку, как правило, положительны при быстром начале реакции. Нет места в диагностике аллергии на коровье молоко с помощью бездоказательных тестов, таких как IgG, Vega, кинезиология, Alcat или тесты на устранение аллергии.

    Отсроченные реакции на коровье молоко и другие молочные продукты (не-IgE-опосредованная аллергия на коровье молоко)

    Отсроченные реакции обычно возникают через два или более часов после употребления коровьего молока или других молочных продуктов.Симптомы могут включать учащение экземы или отсроченную рвоту и / или диарею. Тесты на аллергию на коровье молоко обычно отрицательны. Диагноз должен быть установлен после консультации со специалистом-педиатром и / или специалистом по клинической иммунологии / аллергии. Обычно это подразумевает исключение из рациона коровьего молока и других молочных продуктов на пробный период от одной до четырех недель, чтобы проверить явное улучшение. Для подтверждения диагноза следует запланировать повторное употребление коровьего молока и других молочных продуктов, прежде чем будет рекомендовано более длительное исключение.

    Не все реакции на коровье молоко связаны с аллергией на белок коровьего молока

    Непереносимость лактозы: Это вызвано недостатком фермента лактазы, который помогает переваривать молочный сахар, называемый лактозой. Симптомы включают диарею, рвоту, боль в животе (животе) и газы (ветер или вздутие живота). Это состояние неудобно, но не опасно и не вызывает сыпи или анафилаксии. У людей с непереносимостью лактозы тесты на аллергию на коровье молоко отрицательны.Диагноз ставится по временному устранению лактозы и повторному введению.

    Молоко, слизь и кашель: Некоторые люди жалуются, что когда они пьют коровье молоко или едят другие молочные продукты, у них возникает ощущение налета в горле, а слизь становится гуще и труднее глотать. Исследования показали, что эти ощущения возникают с аналогичными жидкостями одинаковой толщины и не связаны с повышенным выделением слизи.

    Лечение аллергии на коровье молоко включает исключение молочных продуктов из рациона

    Лечение аллергии на коровье молоко включает исключение из рациона коровьего молока и других молочных продуктов, если врач не рекомендует иное.Большинство людей, страдающих аллергией на коровье молоко, будут иметь аллергию на молоко других животных (козье, овечье или конское / кобыльское) и продукты, приготовленные из этого молока. Чтобы исключить коровье молоко и другие молочные продукты, важно прочитать этикетки со всеми ингредиентами и исключить любые продукты, содержащие это молоко, если врач не посоветовал иное.

    Приготовление вареного или топленого коровьего молока в кексах, тортах или печеньях хорошо переносится некоторыми людьми с аллергией на коровье молоко. Однако, если вы уже не уверены в переносимости вареного или топленого коровьего молока, вам следует обсудить это со своим клиническим иммунологом / специалистом по аллергии, прежде чем вводить эти продукты в домашних условиях.

    Все люди с пищевой аллергией должны иметь план действий ASCIA, который поможет справиться с аллергической реакцией. Некоторым людям с аллергией на коровье молоко врач может назначить автоинъектор адреналина (адреналина).

    Необходимо соблюдать диетические ограничения при аллергии на коровье молоко

    Исключение и повторное введение коровьего молока и других молочных продуктов должно производиться только после консультации с врачом-специалистом (и во многих случаях диетологом), особенно в случаях анафилаксии.Если требуется длительное исключение, необходим альтернативный источник кальция и белка для обеспечения адекватного питания и роста.

    Исключение продуктов из рациона во время грудного вскармливания требуется редко, и, если это рекомендовано, диетолог должен контролировать, оценивать и проверять потребление пищи матерью. Оценка и проверка диетологом также рекомендуется младенцам и детям, которым необходимо исключить коровье молоко и другие молочные продукты.

    Альтернативное молоко для младенцев (до одного года)

    Формула соевого белка

    • Переносится большинством детей с аллергией на коровье молоко.
    • Не подходит для детей с аллергией на сою.
    • Обычно рекомендуется только детям старше шести месяцев.

    Смесь на основе экстенсивно гидролизованного коровьего молока (EHF)

    • EHF обрабатывали ферментами для расщепления большей части белков коровьего молока, и обычно это смесь первого выбора для детей с аллергией на коровье молоко.
    • EHF не подходит для младенцев, перенесших анафилаксию на коровье молоко.
    • Некоторые марки КВЧ отпускаются без рецепта.
    • Смесь на основе аминокислот (AAF) обычно назначается, если ребенок реагирует на EHF.
    • Частично гидролизованная смесь (обычно обозначаемая «HA») не является подходящей смесью для детей с аллергией на коровье молоко, поскольку обычно присутствует достаточно аллергенного белка, чтобы вызвать аллергическую реакцию.

    На основе рисового протеина формула

    • Может использоваться как альтернатива формуле EHF или соевому белку и продолжаться или изменяться по рекомендации специалиста.
    • Выпускается без рецепта врача.
    • Не следует применять у детей с синдромом энтероколита, индуцированным пищевым белком (FPIES), на рис.

    Формула на основе аминокислот (AAF)

    • AAF необходим примерно каждому десятому младенцу с аллергией на коровье молоко.
    • AAF обычно назначают при непереносимости смеси EHF или соевого белка.
    • AAF переносится большинством детей с аллергией на коровье молоко и сою.

    Альтернативное молоко для детей старше одного года

    • Соевое молоко, обогащенный кальцием рис, овсяное или ореховое молоко может быть рекомендовано вашим врачом и / или диетологом, в зависимости от состояния вашего ребенка.
    • Важно проверить, содержат ли они достаточный уровень белка и жира для роста детей младшего возраста.
    • Альтернативное молоко, обогащенное кальцием, должно содержать около 120 мг / 100 мл, чтобы быть подходящей заменой коровьего молока.
    • Детям с множественной пищевой аллергией, возможно, потребуется продолжать получать специальную смесь для удовлетворения их потребностей в питании.
    • Младенцы должны быть осмотрены диетологом примерно в 12-месячном возрасте, чтобы можно было рассмотреть необходимость в смеси.

    Некоторые смеси или молоко не подходят для людей с аллергией на коровье молоко

    Смесь на основе коровьего молока, смесь / молоко без лактозы, смесь / молоко из козьего молока, смесь / молоко из овечьего молока, верблюжье молоко, смесь HA и смесь / молоко A2 НЕ подходят для людей с аллергией на коровье молоко и могут вызывать тяжелую аллергические реакции (анафилаксия).

    Обычно проходит аллергия на коровье молоко

    Около 80% детей перерастают аллергию на коровье молоко к возрасту от трех до пяти лет. Ваш врач должен посоветовать, необходимы ли дальнейшие тесты на аллергию и пищевые аллергены. Обычно они проводятся в больничных клиниках под наблюдением специалиста по клинической иммунологии / аллергии.

    © ASCIA 2019

    ASCIA — это ведущая профессиональная организация специалистов по клинической иммунологии / аллергии в Австралии и Новой Зеландии.

    Ресурсы

    ASCIA основаны на опубликованной литературе и обзорах экспертов, однако они не предназначены для замены медицинских рекомендаций. На содержание ресурсов ASCIA не влияют никакие коммерческие организации.

    Для получения дополнительной информации посетите www.allergy.org.au

    Чтобы сделать пожертвование на исследования иммунологии / аллергии, перейдите на сайт www.allergyimmunology.org.au/donate

    Обновлено в мае 2019 г.

    Руководство по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев

    От 5% до 15% младенцев проявляют симптомы, указывающие на побочные реакции на белок коровьего молока (CMP), 1 при оценке распространенности аллергии на белок коровьего молока (CMPA). ) варьируются от 2% до 7.5% .2 Различия в диагностических критериях и дизайне исследований способствуют широкому диапазону оценок распространенности и подчеркивают важность точного диагноза, который уменьшит количество младенцев, находящихся на несоответствующей элиминационной диете. АБКМ легко упускать из виду в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и ее следует рассматривать как причину детского дистресса и различных клинических симптомов3. Точный диагноз и лечение убедят родителей. БКМФ может развиваться у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и частично, а также при введении БКМФ в режим кормления.Ранняя диагностика и адекватное лечение снижают риск нарушения роста.4

    CMPA возникает в результате иммунологической реакции на один или несколько белков молока.2 Эта иммунологическая основа отличает аллергию на CMP от других побочных реакций на CMP, таких как непереносимость лактозы5. иммуноглобулин E (IgE) или не-IgE-ассоциированный6. В IgE-ассоциированных случаях CMPA может быть проявлением атопического диатеза. У 170 неотобранных младенцев со средним возрастом 7 месяцев (диапазон 2–11 месяцев) с диагнозом CMPA, диагностированным с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого заражения, 58% показали раннюю реакцию в течение 2 часов после введения последней дозы.Эти ранние реакции обычно проявляются в виде крапивницы, ангионевротического отека, рвоты или обострения атопического дерматита. Остальные 42% показали более позднюю реакцию, обычно атопический дерматит или желудочно-кишечный тракт. Младенцы с ранней реакцией с большей вероятностью имели положительный кожный тест (SPT; размер волдырей ≥3 мм) или положительный результат теста на специфический IgE, чем дети с более поздними реакциями.7 Количество коровьего молока, которое вызвало немедленные реакции, варьировалось от одной капли до 161 мл. 8

    В выбранной группе из 100 детей с АБКМ (средний возраст 16 месяцев) Hill и др. сообщили, что у 27% развились симптомы, в основном крапивница и ангионевротический отек, в течение 45 минут после приема коровьего молока. .Это представляет собой IgE-ассоциированную реакцию. Примерно у половины детей в этой группе наблюдались бледность и желудочно-кишечные симптомы (рвота и диарея) между 45 мин и 20 часами после приема пищи.2 У последних 20% развился атопический дерматит, респираторные симптомы или диарея через более чем 20 часов и до нескольких дней после приема пищи. прием внутрь коровьего молока. Доля детей с ранними и поздними реакциями, положительными или отрицательными на специфический IgE зависит от того, как были отобраны пациенты2.

    CMPA сохраняется только у меньшинства детей.Прогноз (т. Е. Вероятность развития толерантности к БКМП) зависит от возраста пациента и титра специфического IgE на момент постановки диагноза.9 По опыту членов рабочей группы, дети с доказанной ХМПА, прошедшие тест на радиоаллергосорбент (RAST) или Отрицательный SPT становится толерантным к CMP намного раньше, чем дети с атопией с положительными результатами тестов. Кроме того, пациенты с IgE-положительными CMPA в анамнезе имеют повышенный риск развития атопических заболеваний, таких как астма, атопический дерматит и риноконъюнктивит, чем пациенты с IgE-отрицательными заболеваниями.У детей с отрицательными результатами анализов меньше вероятность развития множественной пищевой аллергии. 10 Таким образом, предпочтительнее проводить анализ на специфический IgE (если он не проводится во время диагностического обследования) у детей с АБКМ, подтвержденным при провокации.

    Существуют рекомендации по использованию диетических продуктов для профилактики и лечения CMPA.11 12 Однако в настоящее время нет руководств, которые специально помогли бы врачам первичной медико-санитарной помощи и педиатрам общего профиля в точной диагностике и лечении CMPA.Этот документ призван удовлетворить эту потребность. Тем не менее, эти рекомендации могут нуждаться в адаптации, чтобы отразить местные ситуации, и, поскольку они не основаны на фактических данных, нуждаются в проспективной проверке и пересмотре в будущем. Несмотря на эти предостережения, авторы полагают, что применение этих рекомендаций улучшит диагностические и терапевтические навыки врачей первичной медико-санитарной помощи.

    Автор-корреспондент нанял рабочую группу для разработки алгоритма диагностики и лечения CMPA.SHS / Nutricia предоставила грант, чтобы авторы могли встретиться и обсудить разработку алгоритмов. Разработанные рекомендации основывались на существующих национальных рекомендациях и стандартах, существующих в Германии 13, Нидерландах14 и Финляндии 15, а также на личном опыте авторов. Рукопись основана на консенсусе, достигнутом после обзора литературы, и, когда это было возможно, для усиления предложений использовались данные, основанные на фактах. Для детей, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, были разработаны отдельные алгоритмы.

    ОЦЕНКА МЛАДЕНЦА С ПОДОЗРЕВАЕМЫМ ОЦМПА

    Всесторонний анамнез (включая семейный анамнез атопии) и тщательное физическое обследование составляют основу обоих алгоритмов. Риск атопии увеличивается, если у одного из родителей или брата или сестры есть атопическое заболевание (20–40% и 25–35% соответственно), и еще выше, если оба родителя страдают атопией (40–60%). 16 По сравнению с смесями из коровьего молока. Младенцы, вскармливаемые исключительно грудью, в течение первых 4–6 месяцев жизни снижают риск развития АБКМ и наиболее тяжелых аллергических проявлений в раннем младенчестве.17 Различие между грудным вскармливанием (рис. 1) и грудным вскармливанием (рис. 2) отражает важность обеспечения адекватной продолжительности грудного вскармливания. Принципы управления тоже различаются. Ведение младенцев, находящихся на грудном вскармливании, зависит от снижения нагрузки материнскими аллергенами и строгого исключения БКМ при дополнительном кормлении. Рекомендуется продолжать исключительно или частичное грудное вскармливание, если тревожные симптомы (таблица 1) не требуют иного лечения. 18 Чем раньше разовьется АБКМ, тем выше риск задержки роста.19

    Рис. 1 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. eHF, экстенсивно гидролизованная смесь. Рисунок 2 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Таблица 1 Симптомы и результаты тревог (могут быть обнаружены отдельно или в сочетании с элементами, перечисленными в таблице 2) указание на тяжелую CMPA как возможную причину

    К сожалению, не существует ни одного патогномоничного для CMPA симптома.Наиболее частые симптомы CMPA перечислены в таблице 2. Сроки и характер этих симптомов помогают в дифференциальной диагностике. Симптомы CMPA возникают часто, но не всегда, в течение первых недель после введения CMP. У многих детей с АБКМ развиваются симптомы как минимум в двух из следующих систем органов: желудочно-кишечный тракт (50–60%), кожа (50–60%) и дыхательные пути (20–30%). 1 Симптомы, связанные с АБКМ, могут варьироваться от от легкой до умеренной до тяжелой, хотя это расслоение по своей природе субъективно.В этом руководстве симптомы, которые подвергают ребенка непосредственной угрозе жизни (например, анафилаксия или отек гортани) или могут мешать нормальному развитию ребенка (например, «неспособность к развитию» или «задержка роста»), дифференцируют тяжелые от легких. от -до умеренного CMPA.

    Таблица 2 Наиболее частые симптомы CMPA *

    Дифференциальные диагнозы включают, среди прочего: метаболические нарушения, анатомические аномалии, целиакию и другие (редкие) энтеропатии, недостаточность поджелудочной железы (например, при муковисцидозе), неиммунологические побочные реакции на пищу ( такие как мальабсорбция фруктозы или вторичная непереносимость лактозы, чаще всего проявляющаяся у детей старшего возраста), аллергические реакции на другие пищевые аллергены (например, куриные яйца, соя, пшеница и т. д.) или другие вещества (например, шерсть животных, плесень, пыль), злокачественные новообразования, инфекции (особенно инфекции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей) и сепсис.Роль аллергии при рецидивирующем среднем отите широко обсуждалась в некоторых литературных источниках.20 21

    Клиницист должен также оценить, страдает ли ребенок сопутствующими заболеваниями. Например, 15–21% детей с предполагаемой или доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или АБКМ страдают обоими состояниями. Кроме того, у 16–42% детей с ГЭРБ в анамнезе наблюдаются признаки или симптомы АБКМ22. ХМПА также связана с младенческими коликами. Однако колики имеют множество этиологий, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике.Тем не менее, существует подгруппа около 10% младенцев, вскармливаемых искусственными смесями, у которых приступы колик являются проявлением CMPA.23

    В то время как у некоторых детей младшего возраста существует сильная связь между атопическим дерматитом и CMPA, многие случаи атопического дерматита дерматиты не связаны. Сила ассоциации зависит от возраста и тяжести атопического дерматита: чем младше младенец и / или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее ассоциация.18

    Реакции на другие продукты, особенно на яйца и сою, но также и на другие продукты. пшеница, рыба, арахис и другие продукты, в зависимости от регионального рациона, могут встречаться в сочетании с АБКМ.24 Таким образом, во время диагностической элиминационной диеты следует избегать прикорма и, предпочтительно, всех дополнительных кормлений.

    АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВБКМ У МЛАДЕНЦЕВ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО грудного вскармливания. ниже у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, по сравнению с младенцами на искусственном или смешанном вскармливании.Действительно, только около 0,5% младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, демонстрируют воспроизводимые клинические реакции на ХМП, и большинство из них от легкой до умеренной. Это может быть связано с тем фактом, что уровень CMP, присутствующий в грудном молоке, в 100000 раз ниже, чем в коровьем молоке26. Кроме того, иммуномодуляторы присутствуют в грудном молоке и различия в кишечной флоре у лиц, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. младенцы могут способствовать распространенности АБКМ у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесями. Наиболее частые симптомы АБКМ у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, перечислены в таблице 2 и включают общие дерматологические и желудочно-кишечные проявления.

    Тяжелые формы АБКМ (таблица 1) очень редко встречаются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Иногда возникают тяжелые формы атопического дерматита с потерей белка и задержкой развития. Другие редкие состояния, предполагающие тяжелую АБКМ, включают анемию из-за колита с ректальным кровотечением и энтеропатию с потерей белка. В этих случаях введение CMP в рацион младенца (например, дополнительное кормление) может усугубить симптомы. Пациенты с тревожными симптомами должны быть направлены к педиатру для дальнейшего диагностического обследования и лечения.У этих младенцев гораздо более вероятны диагнозы, отличные от АБКМ, и не следует откладывать установление правильного диагноза.

    Следует поощрять грудное вскармливание для первичной профилактики аллергии, но грудное вскармливание младенцев с доказанным CMPA следует лечить, избегая аллергенов.18 Имеются данные о том, что пищевые белки из молока, яиц, арахиса и пшеницы выделяются с грудным молоком и может вызывать побочные реакции у сенсибилизированных младенцев при исключительно грудном вскармливании. Из-за множества преимуществ грудного вскармливания для младенца и матери клиницисты должны посоветовать матерям продолжать грудное вскармливание, но избегать причинных продуктов в их собственном рационе.Исследования по избеганию яиц показывают, что плод может подвергаться воздействию яичных антигенов материнского происхождения, несмотря на меры по исключению материнского рациона.27 У младенцев с атопическим дерматитом риск сенсибилизации к молоку был в четыре раза выше, а к яйцеклеткам в восемь раз выше, чем у младенцев. без атопического дерматита28. Возраст, когда впервые употребляли твердую пищу, и разнообразие твердой пищи не оказали влияния на заболеваемость атопическим дерматитом28. Однако нет данных о дополнительной систематической отмене куриного яйца у младенцев с симптомами.

    Следовательно, как показано на рис. 1, если у ребенка развиваются симптомы аллергии, рабочая группа рекомендует диету, исключающую материнскую пищу, избегающую пищи, содержащей ХМБ и куриные яйца, хотя доказательства для ХМП более исчерпывающие, чем для куриного яйца. В подгруппе детей с тяжелым атопическим дерматитом арахис также можно исключить из рациона матери, поскольку аллергия на арахис более вероятна у детей с атопическим дерматитом. Решая, какие продукты с высоким аллергенным потенциалом рекомендовать избегать (куриные яйца, а не, например, пшеница и рыба), рабочая группа рассмотрела доказательства того, что в большинстве географических регионов яичные белки являются наиболее частой причиной аллергии после АБКМ у детей грудного и раннего возраста. дети.Доказательства того, что аллергия на арахис может вызывать серьезные симптомы, хорошо известны, но не только у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. В отличие от молока и яиц, потребление арахиса распространено только в некоторых частях мира, таких как США, Великобритания и некоторые другие европейские страны. При первичной профилактике, которая не является темой данной рукописи, было показано, что арахис выделяется в грудное молоко после проглатывания матерью.29 Поскольку арахис не является важной пищевой частью нормальной разнообразной диеты, его легко избежать и поскольку была предложена сенсибилизация младенцев через грудное вскармливание, целевая группа предлагает исключить арахис также из рациона матери (хотя доказательства для арахиса намного слабее, чем для коровьего молока и яиц).Целевая группа признала трудности в выполнении таких широко распространенных диетических рекомендаций. Требуются дальнейшие исследования, чтобы проверить осуществимость таких программ и их эффективность при широкомасштабном внедрении.

    Кроме того, диета, исключающая также рыбу, пшеницу и другие зерновые продукты, содержащие глютен, очень требовательна для матери и может увеличить риск несбалансированного питания матери. Следовательно, относительный риск, связанный с обширной исключающей диетой первого ряда, может быть больше, чем потенциальная польза.При вторичном подходе дополнительное исключение пшеницы и рыбы потребует совета опытного диетолога, чтобы обеспечить поддержание адекватного количества питательных веществ. Если у матери есть подозрение, что другая пища вызывает симптомы у ее ребенка, необходимо соответствующим образом адаптировать элиминационную диету. В некоторых очень редких случаях, например, у младенцев с тяжелым атопическим дерматитом с нарушением роста, грудное вскармливание следует прекратить.18 Однако авторы настоятельно предлагают направить этих младенцев к специалисту до прекращения грудного вскармливания.

    Элиминационная диета должна продолжаться минимум 2 недели и до 4 недель в случае атопического дерматита или аллергического колита. Во время элиминационной диеты матери потребуются добавки кальция (1000 мг в день, разделенные на несколько приемов). Если элиминационная диета не помогает улучшить симптомы, матери следует возобновить обычную диету и рассмотреть вопрос о направлении к специалисту в зависимости от типа и тяжести симптомов у ребенка.

    Если симптомы значительно улучшаются или исчезают во время элиминационной диеты, можно повторно включить один продукт в неделю в рацион матери.Если симптомы не появляются снова при повторном включении определенного продукта питания в рацион матери, исключение этого продукта можно прекратить.

    При повторном появлении симптомов необходимо исключить соответствующую пищу из рациона матери, пока она кормит грудью. Если в рацион ребенка вводится твердая пища, следует позаботиться о том, чтобы твердые продукты не содержали пищевых белков, на которые у ребенка аллергия. Если CMP является ответственным аллергеном, мать должна продолжать получать кальций во время элиминационной диеты.Если мать находится на диете, исключающей CMP, в течение длительного периода, требуется консультация по питанию. Когда мать хочет отлучить своего ребенка от груди, ребенок должен получать смесь с высоким содержанием гидролиза (eHF) с продемонстрированной клинической эффективностью.

    АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОМПА У МЛАДЕНЦЕВ, ВКЛЮЧЕННЫХ FORMULA FED

    Пациентов с опасными для жизни, особенно респираторными симптомами или анафилаксией, состояниями необходимо немедленно направлять в отделение неотложной помощи, имеющее опыт лечения этого состояния.Во всех других ситуациях первым шагом в диагностике CMPA является клиническая оценка, сопровождаемая сбором анамнеза, включая установление наличия в семейном анамнезе атопического заболевания (рис. 2).

    Алгоритм различается в зависимости от тяжести симптомов (рис. 2). Если у младенца нет тревожных симптомов (как указано в таблице 1), случай рассматривается как легкий или умеренный с подозрением на АБКМ, и следует назначить диагностическую элиминационную диету. У младенцев с такими симптомами, как ангионевротический отек губ и / или глаз, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия.В случае IgE-опосредованной аллергии улучшение (и нормализация) предлагает страховочную сетку перед вызовом. Положительный SPT увеличивает вероятность положительного приема пищи, но не серьезность реакции. В исследовании, проведенном Celik-Bilgili с соавторами, 60% пациентов с классом 1 RAST, 50% с классом 2, 30% с классом 3 и даже 20% в классе 4 имели отрицательные пищевые проблемы30

    ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА -UP У СИМПТОМАТИЧЕСКИХ МЛАДЕНЦЕВ БЕЗ СИМПТОМОВ ТРЕВОГИ (ПРОЯВЛЕНИЯ ОТ СЛАБОЙ ДО СРЕДНИЙ)

    В случае подозрения на легкую или умеренную ХМПА устранение ХМП следует начинать с терапевтической формулы для АБКМ.Руководящие принципы определяют терапевтическую смесь как смесь, которая переносится по крайней мере 90% (с достоверностью 95%) младенцев с CMPA.31 Этим критериям соответствуют некоторые eHFs на основе сыворотки, казеина или другого источника белка, а также на основе аминокислот. формулы (AAF). Во время диагностической элиминационной диеты предпочтительно прекращать прием всех прикормов. Если это невозможно у младенцев старше 6 месяцев, следует разрешить только несколько дополнительных продуктов с консультацией по питанию. Тем не менее, диета не должна содержать CMP или куриные яйца, соевый белок или арахис.Пациентам, у которых не наступает улучшение, может потребоваться направление к педиатру и диетическое консультирование. В таких случаях может потребоваться дальнейшее устранение других аллергенных белков, таких как рыба и пшеница. В большинстве случаев лечебная элиминационная диета должна длиться не менее 2 недель, хотя может потребоваться увеличить ее до 4 недель при желудочно-кишечных проявлениях и атопическом дерматите, прежде чем будет решено, что вмешательство не увенчалось успехом.

    eHF, которые соответствуют определению терапевтической формулы, являются первым выбором.Показан AAF: если ребенок отказывается пить eHF, но принимает AAF (eHF имеет более горький вкус, чем AAF), если симптомы не улучшаются на eHF через 2–4 недели, или если соотношение затрат и результатов соотношение благоприятствует AAF над eHF. Соотношение затрат и выгод AAF по сравнению с eHF сложно определить в этом глобальном обзоре, поскольку стоимость здравоохранения существенно различается от страны к стране, как и стоимость eHF и AAF, которые в некоторых странах (частично) возмещаются национальными властями. или частное страхование здоровья.Риск неэффективности eHF составляет до 10% детей с CMPA.4 В последнем случае клиницисты должны направить к специалисту для дальнейшего диагностического обследования.

    Дети могут реагировать на остаточные аллергены в eHF, что может быть одной из причин отказа. Остаточные аллергены в eHF, по-видимому, с большей вероятностью вызывают желудочно-кишечные и другие не связанные с IgE проявления по сравнению с AAF.4 6 32 Однако сообщалось о связанных с IgE реакциях и при eHF.6 В таких случаях клиницистам следует рассмотреть возможность AAF, который был доказан как безопасный и питательный, способствующий увеличению веса и росту.4 6 В некоторых ситуациях младенец может быть первоначально переведен на AAF, особенно если он испытывает множественную пищевую аллергию, специфические желудочно-кишечные проявления или и то, и другое. В этих случаях потенциальные преимущества AAF могут перевесить его более высокую стоимость. Если симптомы не исчезают на AAF, следует рассмотреть другой диагноз.

    Роль тестирования in vitro и in vivo на CMPA

    Ни один из доступных диагностических тестов не доказывает или опровергает, что ребенок страдает CMPA.8 Из-за этих ограничений диеты, устраняющие аллергены, и процедуры контрольного заражения остаются золотым стандартом для диагностики легкой и умеренной АБКМ у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения SPT (со свежим коровьим молоком или цельными экстрактами CMP33) или определения специфических IgE против цельного молока или отдельных индивидуальных CMP. SPT со свежим коровьим молоком приводили к большему диаметру волдыря, чем с коммерческими экстрактами, хотя разница не была значительной.33 Напротив, диаметр волдыря был значительно больше со свежими продуктами для других пищевых аллергенов.33 Общее соответствие между положительным тестом на укол и положительным провокационным тестом составило 58,8% для коммерческих экстрактов и 91,7% для свежих продуктов. 33 Эти результаты показывают, что свежие продукты могут быть более эффективными для определения чувствительности к пищевым аллергенам. Свежие продукты следует использовать для первичного тестирования на чувствительность к яйцам, арахису и коровьему молоку.33

    Результаты этих тестов могут помочь в оптимальном лечении: SPT и RAST особенно полезны для прогнозирования прогноза и временного интервала до следующего испытания.Младенцы с отрицательными RAST и / или SPT на момент постановки диагноза становятся толерантными к белку-нарушителю в гораздо более молодом возрасте, чем дети с положительными реакциями. Кроме того, отрицательный результат SPT и RAST снижает риск тяжелой острой реакции во время заражения. С другой стороны, у младенцев с ранними симптомами, такими как ангионевротический отек или отек губ и / или век, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия. Если у этих младенцев есть SPT с реакцией с большим диаметром (> 7 мм) или очень высокими титрами в тесте RAST, вероятность того, что у ребенка будет положительный пищевой тест, составляет более 90%.30 У этих младенцев с высокой степенью атопии подтверждающую провокацию CMP можно отложить до тех пор, пока ребенок не покажет сниженную реакцию в тестах на CMP-специфический IgE. Тем не менее, открытое заражение под медицинским наблюдением может быть выполнено после сбора полного анамнеза у младенцев с легкими или умеренными реакциями без какого-либо предварительного взятия проб крови или SPT.

    Патч-тестирование при исследовании CMPA все еще является предметом текущих исследований и может помочь в диагностике реакций, не связанных с IgE. Патч-тесты могут способствовать диагностике пищевой аллергии, даже если SPT и RAST были отрицательными.34 Однако метод патч-теста требует стандартизации.

    Диагностические процедуры контрольного заражения

    Если симптомы существенно улучшаются или исчезают через 2–4 недели на элиминационной диете, следует выполнить открытое контрольное заражение смесью, основанной на полной CMP. Несмотря на то, что испытание должно выполняться под наблюдением врача, в большинстве случаев испытание можно проводить вне стационара35. Врачи первичного звена должны знать, что серьезность прошлой реакции может не предсказать тяжесть реакции на провокацию. особенно после периода исключения из диеты.36 37 Предыдущие мягкие реакции могут сопровождаться анафилактическими реакциями у некоторых младенцев с CMPA. По этой причине открытые испытания следует предпочтительно выполнять в условиях, когда имеются средства безопасности (например, реанимация). Реакции от легкой до умеренной явно исключают младенцев с тяжелыми реакциями в истории болезни, такими как системные анафилактические симптомы, респираторные симптомы с проблемами дыхания и тяжелая энтеропатия с задержкой развития. В этих случаях тяжелых проявлений заражение должно выполняться в соответствии с протоколом больницы, с внутривенной линией или без нее, в условиях, позволяющих получить немедленное адекватное лечение.Младенцы с тяжелыми проявлениями могут сопровождаться измерениями SPT или специфического IgE, и если они подтверждают диагноз, следует придерживаться строгой исключающей диеты до разрешения или улучшения результатов тестов на аллергию. В случае предшествующей анафилаксии вызов противопоказан, если только SPT и / или специфические измерения IgE не показывают улучшения. В этих случаях испытание всегда следует выполнять в условиях больницы.

    Во время пероральной провокации дозу смеси следует титровать следующим образом.После медицинского осмотра раздетого младенца с осмотром кожи на губы наносится капля смеси. Если через 15 минут реакции не происходит, смесь вводят перорально, и дозу постепенно увеличивают (0,5, 1,0, 3,0, 10, 30, 50 до 100 мл) каждые 30 минут. После этого младенец находится под наблюдением в течение 2 часов и исследуется на кожные и респираторные реакции, прежде чем отправиться домой. Если никакой реакции не происходит, ребенок должен получать не менее 250 мл смеси на основе коровьего молока каждый день в течение следующей недели, а родителям рекомендуется наблюдать за ребенком на предмет поздних реакций.

    Положительный тест: CMPA подтвержден

    Если симптомы CMPA снова появляются, предполагаемый диагноз CMPA подтверждается, и ребенок должен находиться на элиминационной диете с использованием eHF или AAF до тех пор, пока ребенку не исполнится 9–12 месяцев. но не менее 6 месяцев, в зависимости от того, что наступит раньше. Затем вызов повторяется. Если возможно следить за младенцем с IgE-опосредованной аллергией с помощью SPT и / или определения специфического IgE, нормализация или улучшение этих тестов поможет в выборе временной точки заражения.Дополнительное кормление следует вводить осторожно, чтобы избежать случайного приема ХМП. Консультации по питанию должны гарантировать получение достаточного количества терапевтической смеси (eHF или AAF), чтобы гарантировать адекватное потребление кальция.

    Отрицательный тест: нет CMPA

    Дети, у которых не развиваются симптомы коровьего молока во время заражения и в течение 1 недели после последующего наблюдения, могут вернуться к своей обычной диете, хотя за ними следует наблюдать. Клиницисты должны посоветовать родителям внимательно относиться к отсроченным реакциям, которые могут развиваться в течение нескольких дней после заражения.2

    ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ МЛАДЕНЦЕВ С ТЯЖЕЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

    Младенцы на искусственном вскармливании с подозрением на тяжелую АБКМ должны быть направлены к педиатру-специалисту. Тем временем следует начать элиминационную диету, и ребенок предпочтительно должен получать AAF. AAF рекомендуется, потому что младенцы в этой группе не могут нормально развиваться, страдают от дефицита макроэлементов или болят. В этих случаях AAF сводит к минимуму риск отказа eHF и дальнейшей потери веса. Многим из этих детей может потребоваться дополнительное диагностическое обследование, чтобы исключить другие диагнозы.Однако рекомендация использовать AAF в качестве первого выбора основана на клиническом опыте, а не на доказательствах. Этот подход требует перспективной проверки.

    Решение о провокации аллергеном в случаях тяжелой АБКМ всегда должно приниматься специалистом и выполняться в условиях больницы. В случаях, когда в анамнезе наблюдалась опасная для жизни реакция, прием пищи может быть противопоказан.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Эти рекомендации были разработаны в качестве руководства для педиатров общего профиля и врачей первичной медико-санитарной помощи, чтобы помочь в диагностике и лечении CMPA у младенцев, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.Они подчеркивают важность грудного вскармливания, которое является предпочтительным методом кормления здоровых младенцев. В рекомендациях также подчеркивается важность сбора всестороннего анамнеза (включая семейный анамнез атопии) и тщательного физического обследования для исключения других причин, выявления любых сопутствующих состояний и классификации состояния как легкой, средней или тяжелой АБКМ. Алгоритмы различаются в зависимости от метода кормления (грудное вскармливание или грудное вскармливание) и в зависимости от тяжести симптомов.Окрашенный кровью стул у младенца вызывает тревогу у матери, хотя недавние данные свидетельствуют о том, что это доброкачественное и самоограничивающееся явление, в основном возникающее у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. CMA у этих пациентов встречается реже, чем считалось ранее, и у некоторых пациентов может наблюдаться связь с вирусами. Таким образом, проблема CM необходима у младенцев, у которых симптомы не проявляются во время диеты без CMP, чтобы уменьшить количество ложноположительных диагнозов CMPA.38 В случаях рецидива симптомов после повторного включения молочных продуктов в рацион матери алгоритм рекомендует eHF, если мать хочет начать отлучение ребенка от груди и если ребенок младше 9–12 месяцев.Однако можно предположить, что, поскольку младенец реагирует на (очень) небольшое количество белков, присутствующих в материнском молоке, может быть предпочтительнее рекомендовать AAF. К сожалению, данных по этой теме нет. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направлять к специалисту, имеющему опыт лечения детской аллергии.

    У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, клиницисты должны подумать, могут ли SPT, пластыри и определение специфических IgE помочь в диагностике и в управлении лечением.Тем не менее, исключающие диеты и проблемы являются золотым стандартом для диагностики АБКМ у детей, вскармливаемых смесями35. Для простоты и по социально-экономическим причинам рабочая группа рекомендует открытый тест. В случае сомнительного результата может помочь двойной слепой контроль плацебо. Если снижение стоимости диагностического тестирования важно, RAST, SPT или оба могут быть ограничены теми младенцами, которые отвечают на элиминационную диету для решения проблемы или после положительной проверки для более точного прогнозирования прогноза.

    Младенцы с легкими или умеренными симптомами должны получать eHF, или AAF, если ребенок отказывается пить eHF или если соотношение затрат и выгод благоприятствует AAF, в течение как минимум 2–4 недель. Дети, у которых наблюдается значительное улучшение или исчезновение симптомов, должны проходить обследование под наблюдением врача. Если симптомы АБКМ появляются после пищевых проб, ребенок должен получать eHF или AAF в течение как минимум 6 месяцев или до 9–12 месяцев. Если симптомы не улучшаются при eHF, врачи первичной медико-санитарной помощи и педиатры общего профиля должны рассмотреть возможность применения элиминационной диеты с AAF, других дифференциальных диагнозов или того и другого в зависимости от симптомов и / или направить пациента к педиатру.

    Если врач подозревает тяжелую АБКМ у младенца, вскармливаемого смесью, пациент должен получить AAF и быть направлен к педиатру, имеющему опыт лечения детской аллергии. Проблемы с питанием у младенцев с тяжелыми симптомами должны выполняться только в условиях персонала, имеющего опыт лечения анафилаксии35. Клиницист должен знать, что тяжелые реакции могут также возникать у пациентов с ранее легкими или умеренными реакциями после периода исключения из диеты. 37

    Использование немодифицированного молочного белка млекопитающих, включая немодифицированное коровье, овечье, буйволиное, конское или козье молоко, а также немодифицированное соевое или рисовое молоко, детям грудного возраста не рекомендуется.Это молоко недостаточно питательно, чтобы служить единственным источником пищи для младенцев. Кроме того, риск возможной аллергенной перекрестной реактивности означает, что это молоко или смеси на основе другого молочного белка млекопитающих не рекомендуются для младенцев с подозреваемым или подтвержденным CMPA.38 40

    Соевый белок, например, не является гипогликемическим. аллергенный. Частота возникновения аллергии на сою у младенцев, получающих соевые смеси, сравнима с таковой у детей, вскармливаемых смесью коровьего молока.41 Побочные реакции на сою были зарегистрированы у 10–35% младенцев с CMPA, независимо от того, были они или нет. положительный или отрицательный на специфические антитела IgE к CMP.7 В частности, младенцы с множественной пищевой аллергией и синдромом эозинофильного энтероколита реагируют на смеси, содержащие соевый белок.42

    Хотя соевые составы значительно дешевле и лучше воспринимаются, чем eHF и AAF, существует риск того, что у ребенка разовьется аллергия на сою. добавка к АБКМ, особенно у детей младше 6 месяцев, была сочтена авторами слишком высокой для того, чтобы рекомендовать ее в качестве первого выбора. Соя может рассматриваться у младенцев, отказывающихся пить eHF и / или AAF, особенно в возрасте старше 6 месяцев.41 Более того, соевые составы содержат высокие концентрации фитата, алюминия и фитоэстрогенов (изофлавоны), которые могут иметь нежелательные эффекты.18 41

    Эти рекомендации предназначены в качестве основы для местного обсуждения, реализации и перспективной оценки. Национальные или региональные организации должны обеспечить просвещение семей относительно диеты без молока. Медицинские работники должны быть проинструктированы о спасательных препаратах, таких как использование антигистаминных препаратов и адреналина, в случае случайного контакта с вызывающим заболевание антигеном (ами), особенно у младенцев с IgE-опосредованной аллергией.Алгоритмы максимально основаны на существующих доказательствах, но их следует оценивать с использованием стандартов клинического аудита, таких как количество детей с симптомами, этапы роста и развития и процентили роста и веса. Любые местные версии этого руководства следует регулярно проверять, чтобы гарантировать соблюдение передовых практик. После проверки мы надеемся, что диагностическая схема сможет обеспечить стандартизированный подход к проспективным эпидемиологическим и терапевтическим исследованиям.

    Распознавание и лечение аллергии на белок коровьего молока | Развитие иммунной системы | Статьи


    Хотя БКМФ часто ассоциируется с использованием смесей для грудных детей на основе коровьего молока, на самом деле он может развиваться и у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, и когда ХМФ вводится в рацион ребенка. 1,2 Важно выявлять АБКМ на ранней стадии, чтобы отличать симптомы от различных других состояний, требующих другого подхода к лечению, и избегать ненужных исключающих диет.

    Механизмы CMPA
    CMPA возникает в результате иммунологической реакции на один или несколько белков молока. Белки, наиболее часто и наиболее интенсивно распознаваемые специфическими IgE, — это казеин и лактоглобулин. Однако все молочные белки являются потенциальными аллергенами, даже те, которые присутствуют в молоке в следовых количествах.Именно эта иммунологическая реакция отличает CMPA от других побочных реакций на CMP, особенно от непереносимости лактозы. CMPA может быть ассоциированным с IgE или не-IgE. 2

    Симптомы АБКМ: что и когда?
    Младенец может испытывать симптомы либо очень быстро после кормления (быстрое начало), либо в течение нескольких дней или даже недель после первого употребления белка коровьего молока (более медленное начало). Наиболее частыми симптомами являются желудочно-кишечные (50-60%), кожные (50-60%) и респираторные (20-30%).Многие младенцы могут испытывать два или более из этих симптомов. 3

    IgE-ассоциированных случаев CMPA, как правило, проявляют раннюю реакцию даже на небольшое количество CMP с такими симптомами, как раздражительность, крапивница, дерматит, отек или рвота, возникающие в течение нескольких минут. Хотя анафилаксия чаще встречается при других пищевых аллергиях, в редких случаях анафилаксия может возникать в сочетании с АБКМ. В этих случаях CMPA может быть первым проявлением или предиктором будущей атопии и других пищевых аллергий у младенца, и часто имеется семейный анамнез атопии. 1

    Общие симптомы аллергии на белок коровьего молока

    Вовлечение органов

    Симптомы

    Желудочно-кишечный тракт

    Частая срыгивание, рвота, диарея, запор, кровь в стуле, железодефицитная анемия

    Кожа

    Атопический дерматит, крапивница, не связанная с инфекциями или лекарствами, отек губ или век

    Дыхательные пути (не относящиеся к ИРО)

    Насморк, отит, хронический кашель, хрипы

    Общий

    Постоянное недомогание, раздражительность или колики, не менее 3 дней в неделю в течение> 3 недель

    Источник: Vandenplas et al., 2007. 1

    В случаях, не связанных с IgE, реакция проявляется позже — от нескольких дней до недель после первоначального воздействия — и с большей вероятностью будет включать дерматит или диарею. Эта более медленная реакция встречается чаще. Симптомы могут включать жидкий стул (возможно, содержащий кровь), рвоту, рвоту, отказ от еды, раздражительность или колики, а также кожную сыпь. Этот тип реакции сложнее диагностировать, потому что те же симптомы могут возникать и при других состояниях здоровья. Считается, что эта форма АБКМ не позволяет прогнозировать атопию в будущем. 1,2,4

    Диагностика CMPA
    У младенцев, находящихся на грудном вскармливании: Чтобы отличить CMPA от других возможных факторов чувствительности, вызванных грудным молоком, мать должна исключить коровье молоко, арахис и куриные яйца из своего рациона на 2-4 недели. Если за это время симптомы ребенка улучшатся, матери следует снова вводить в рацион один продукт в неделю. Если после элиминационной диеты улучшения не наблюдается, следует проконсультироваться со специалистом по детской аллергии.

    У детей, вскармливаемых смесями: при подозрении на CMPA исключение CMP из рациона младенца осуществляется путем перехода на терапевтическую смесь, которая показана для профилактики аллергии; это может быть сильно гидролизованная формула или формула на основе аминокислот.Было обнаружено, что до 10% младенцев с АБКМ будут иметь аллергическую реакцию на сильно гидролизованную смесь. Опять же, следует проконсультироваться со специалистом по детской аллергии, если ни один из этих типов смеси не улучшает симптомы. 1

    Дифференциальный диагноз: непереносимость лактозы, пищевая аллергия, колики, ГЭРБ
    Иммунологическая реакция, характеризующая CMPA, отличает ее от других неиммунологических побочных реакций на CMP, таких как непереносимость лактозы.Кроме того, возможен ряд альтернативных диагнозов, не связанных с БКМ, включая аллергические реакции на другие продукты или вещества, состояния, включая целиакию, а также инфекции ЖКТ или ИМП. Если установлено, что реакция не является иммунологической, рекомендуется обследовать ребенка на предмет других состояний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или колики. 1

    Отсроченный диагноз: эффекты CMPA
    Когда диагноз CMPA задерживается, продолжающееся воздействие CMP может привести к усилению кишечного воспаления, что приводит к кровавой диарее, анемии, обезвоживанию и нарушению нормального роста и набора веса .Воспаление кишечника может ограничиваться легким проктитом или истинным энтероколитом с эзофагитом, гастритом и колитом. 4

    Существует более высокий риск задержки роста, когда АБКМ развивается у очень маленького ребенка, поэтому ранняя диагностика и лечение путем изменения диеты ребенка могут снизить риски, связанные с АБКМ, включая нарушение роста. 1

    Ведение CMPA
    Младенцы с высоким риском атопии: Доказательства показали, что для младенцев с высоким риском развития атопии исключительно грудное вскармливание в течение не менее 4 месяцев или дополнение грудного вскармливания детскими смесями, содержащими частично гидролизованные или экстенсивно гидролизованный белок снижает риск атопического дерматита по сравнению с кормлением грудью с добавлением стандартной детской смеси с белком коровьего молока. 5 Для младенцев, которые получают исключительно искусственное вскармливание, исследование German Infant Nutritional Intervention (GINI), в котором сравнивались 3 гидролизованные смеси (частично гидролизованная сыворотка, широко гидролизованная сыворотка и широко гидролизованный казеин), показало снижение частоты атопического дерматита с частично гидролизованной сывороткой. смеси на основе гидролизованной сыворотки и смеси на основе сильно гидролизованного казеина по сравнению со стандартной смесью коровьего молока или смесью на основе высокогидролизованной сыворотки. 5,6

    Младенцы с подтвержденным CMPA: Для младенцев с подтвержденным CMPA, вскармливаемых исключительно грудью, традиционно рекомендуется, чтобы мать избегала коровьего молока в течение всего периода грудного вскармливания; клинический отчет, опубликованный AAP в январе 2008 года, теперь указывает на отсутствие доказательств диетических ограничений во время грудного вскармливания для предотвращения атопического заболевания, за возможным исключением атопической экземы.5 Для младенцев, вскармливаемых смесью, как исключительно, так и в сочетании с некоторым грудным вскармливанием, варианты смесей включают те, которые имеют специальные показания для детей с аллергией. Смеси с сильно гидролизованным казеином хорошо переносятся большинством младенцев с АБКМ, но в некоторых случаях они все же могут вызывать аллергическую реакцию. Смеси на основе аминокислот содержат белок в его простейшей форме и могут быть рекомендованы, если состояние ребенка не улучшается с помощью гидролизованных смесей.

    Смеси на основе соевого белка часто рекомендуются в качестве альтернативы.Однако соевый белок занимает второе место в качестве антигена в первые месяцы жизни, особенно у младенцев с первичной непереносимостью коровьего молока, которым назначают соевые смеси5. В недавнем отчете AAP говорится, что нет убедительных доказательств предотвращения аллергии с помощью сои. на основе формулы. 5

    Важно отметить, что только формулы на основе экстенсивно гидролизованного казеина или аминокислот имеют официальные показания для лечения известных аллергических заболеваний. Частично гидролизованная формула не рекомендуется для лечения аллергии. 8

    Долгосрочный прогноз: какова вероятность развития толерантности к ХМП?
    Большинство детей с ранней CMPA в конечном итоге становятся толерантными к CMP. Обычно предполагается, что ребенок станет толерантным к БКМ в возрасте 5 лет, когда их иммунная система слизистой оболочки созреет и они станут иммунологически толерантными к белкам молока. У большинства детей с не-IgE-ассоциированной АБКМ симптомы могут исчезнуть к тому времени, когда ребенку исполнится 1-2 года. 1,2

    Дети с IgE-положительными CMPA в анамнезе подвергаются повышенному риску развития дальнейших атопических состояний, включая атопический дерматит и астму, а также пищевую аллергию и аллергию на аллергены окружающей среды.С другой стороны, дети с отрицательным IgE-тестом раньше становятся толерантными к БКМ и имеют меньший риск развития других аллергий. 1,9

    CMPA: есть ли потенциал для первичной профилактики?
    Рост заболеваемости детской аллергией, включая АБКМ, требует новых стратегий первичной профилактики. Хорошо известно, что исключительно грудное вскармливание обеспечивает раннюю и обширную поддержку иммунитета. Для младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, все больше данных свидетельствует о том, что первичная профилактика АБКМ в виде стратегии питания может быть возможна.Это может представлять особый интерес для семей с атопией в анамнезе.

    Состав белка: Мета-анализ 2003 года, проведенный Кокрановским сотрудничеством, показал, что снижение риска общих аллергических проявлений в младенчестве возможно за счет скармливания 100% сывороточного протеина, частично гидролизованной смеси или экстенсивно гидролизованной казеиновой смеси вместо цельного коровьего молока. белковая формула.8 Как отмечалось ранее в этой статье, исследование GINI показало, что кормление гидролизованной смесью — частично гидролизованной сывороткой или сильно гидролизованным казеином — vs.неповрежденная смесь из коровьего молока или смесь из высокогидролизованной сыворотки в течение первых 4 месяцев жизни снижает риск аллергических проявлений в течение первого года жизни. 5,6

    Время введения твердых веществ: В отличие от давних представлений о введении твердых веществ, в недавнем клиническом отчете AAP изменил свою позицию относительно отсрочки введения общих аллергенов, включая молочные продукты, яйца и орехи, сославшись на отсутствие доказательств того, что отсрочка введения препарата в возрасте старше 4-6 месяцев оказывает значительный защитный эффект на развитие атопического заболевания. 5

    Добавка с пробиотиками: Данные показывают, что на кишечную флору у детей, вскармливаемых смесью, влияет белковый состав используемой смеси. Более высокая доля бифидобактерий и лактобацилл была обнаружена у младенцев, которых кормили молочной смесью, по сравнению с казеиновой смесью. Поскольку известно, что пероральные пробиотические добавки могут снизить распространенность атопического заболевания за счет стабилизации целостности кишечника, увеличения количества специфической кишечной флоры и уменьшения воспаления кишечника, формула, увеличивающая количество этих бактерий, может предложить преимущества в снижении риска аллергии у детей. младенцы. 9,10

    Артикул:
    1. Vandenplas Y et al. Руководство по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев. Arch Dis Child 2007; 92: 902–8.
    2. Ноцерино A. Непереносимость белков. http://www.emedicine.com/ped/topic1908.htm
    3. Høst A. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Ann Allergy Immunol 2002; 89 (Приложение 1): 33–7.
    4. Озеро AM.Диетический белковый энтероколит. Curr Allergy Rep 2001; 1 (1): 76–9.
    5. Greer FR et al. и Комитет по питанию Американской академии педиатрии и секция аллергии и иммунологии. Влияние раннего диетического вмешательства на развитие атопического заболевания у младенцев и детей: роль ограничения питания матери, грудного вскармливания, сроков введения прикорма и гидролизованных смесей. Педиатрия 2008; 121 (1): 183-91.
    6. фон Берг A et al. Влияние гидролизованной смеси коровьего молока на профилактику аллергии на первом году жизни: Немецкое исследование питания детей грудного возраста, рандомизированное двойное слепое исследование. J Allergy Clin Immunol 2003; 111 (3): 533-40.
    7. Osborn DA, Sinn J. Соевая смесь для профилактики аллергии и пищевой непереносимости у младенцев. Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г., выпуск 4. Ст. №: CD003741. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003741.pub4. http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003741/frame.html
    8. Osborn DA, Sinn J. Формулы, содержащие гидролизованный белок, для профилактики аллергии и пищевой непереносимости у младенцев. Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г., выпуск 4. Ст. №: CD003664. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003664.pub3. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003664/frame.html
    9. Høst A et al. Естественное течение аллергии / непереносимости коровьего молока. Eur J Clin Nutr 1995; 49 (Приложение 1): S13–8.
    10. Lara-Villoslada F et al. Баланс между казеинами и белками сыворотки в коровьем молоке определяет его аллергенность. J Dairy Sci 2005 88: 1654–60.
    11. Kalliomaki M et al. Пробиотики в первичной профилактике атопического заболевания: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 357: 1076–79.
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.