Аллергия на глютен у грудничка как проявляется: аллергия на глютен у детей — блог медицинского центра ОН Клиник

Содержание

Аллергия на глютен

Как проявляется аллергия на глютен? В зависимости от способа контакта с аллергеном и механизмов иммунологической реакции различают следующие виды аллергия на глютен и  белки пшеницы:

  • классическая пищевая аллергия, с преимущественным поражением кожи, желудочно- кишечного тракта или дыхательных путей
  • анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой
  • респираторная аллергия (профессиональная астма пекаря, ринит)
  • контактная крапивница. 

Механизм развития аллергиии на глютен отличается от целиакии и в большинстве случаев происходит при участии специфических антител в сыворотке крови – иммуноглобулинов E (IgE), которые вырабатываются клетками иммунной системы в ответ на попадание в организм аллергенов. В ходе развития аллергического процесса при участии IgE или иммунных клеток в кровь попадает значительное количество биологически активных веществ, которые и приводят к развитию клинических проявлений.

Симптомы аллергии на глютен и целиакии часто бывают очень сходными, так как патологический процесс при аллергии также затрагивает слизистую кишечника. Перечислим осноные симптомы аллергии на глютен:

  • боли в животе
  • снижение аппетита
  • учащенный разжиженный стул
  • отставание в физическом развитии
  • тошнот, рвота
  • экзема, высыпания

На ранних этапах развития обоих заболеваний отличить их по характеру клинических проявлений часто бывает очень трудно. Дополнительно усложняет ситуацию тот факт, что в ряде случаев целиакия и аллергия к злаковым могут сочетаться друг с другом.

Отличительной особенностью аллергии является частое сочетание кишечных симптомов с кожными высыпаниями, при этом употребление глютенсодержащих продуктов ребенком очень быстро приводит к усилению как кишечных, так и кожных проявлений. Кроме того, люди с аллергией к злакам, часто страдают аллергией к другим продуктам – молоку, яйцам, рыбе и т.д. Заподозрить наличие у ребенка аллергии можно в случае, если его родители или братья и сестры страдают различными формами аллергии, поскольку предрасположенность к развитию аллергических заболеваний имеет четкий наследственный характер.

Безусловно, важно наличие специфических лабораторных тестов, с помощью которых можно подтвердить наличие аллергии к злаковым и отделить данное состояние от целиакии. У большинства пациентов с аллергией к глютену в сыворотке крови можно выявить специфические антитела класса IgE или IgG4 к глютену (глиадину), при этом специфические для целиакии антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию остаются в пределах нормы. В случае одновременного повышения антиглиадиновых антител IgE и антител к тканевой трансглутаминазе, пациенту должно быть проведено дальнейшее обследование по протоколу диагностики целиакии.
Необходимо отметить, что как при аллергии, так и при целиакии в крови пациентов могут быть выявлены антиглиадиновые антитела класса IgA и IgG. Именно поэтому, установить диагноз на основании определения уровня данных антиглиадиновых антител не представляется возможным.

Единственным способом терапии аллергии к глютену, как и целиакии, является соблюдение безглютеновой диеты. Отличие аллергии на глютен и целиакии заключается в том, что если при целиакии диета должна соблюдаться строго пожизненно, то при аллергии к злакам с возрастом возможно формирование устойчивости к аллергену.

Данные о распространенности аллергии к пшенице колеблются от 2 до 9 %. Например, по данным популяционного исследования (Ostblom E, Lilja G, Ahlstedt S, van Hage M, Wickman M: Patterns of quantitative food-specific IgE antibodies and reported food hypersensitivity in 4-year-old children. Allergy. 2008, 63: 418-424) распространенность аллергии к пшенице среди 2336 четырехлетних детей составила 4%, и это значение уменьшаясь с течением времени. Другое исследование (Matricardi PM, Bockelbrink A, Beyer K, Keil T, Niggemann B, Grüber C, Wahn U, Lau S: Primary versus secondary immunoglobulin E sensitization to soy and wheat in the Multi-Centre Allergy Study cohort. Clin Exp Allergy. 2008), проведенное среди 273 детей в возрасте от двух до десяти лет, показало, что реакции на пшеницу проявилась у 2-9% детей и увеличивалась с возрастом. У взрослых распространенность аллергии к пшенице в ряде исследований оценивается как 3% (Zuidmeer L, Goldhahn K, Rona RJ, Gislason D, Madsen C, Summers C, Sodergren E, Dahlstrom J, Lindner T, Sigurdardottir ST, McBride D, Keil T: The prevalence of plant food allergies: a systematic review. J Aller Clin Immunol. 2008, 121: 1210-1218).

Необходимо помнить, что даже при обоснованном подозрении на наличии аллергии у ребенка, назначение безглютеновой диеты должно происходить только после исключения диагноза целиакия.

Аллергия на глютен у грудничка. Причины и особенности проявления

Аллергия на глютен у ребенка – это реакция в организме, которая не позволяет правильно усвоиться высокомолекулярному растительному белку. Этот компонент содержится в некоторых злаковых продуктах, но наибольшую опасность представляет пшеница. Ученые отметили, что такая непереносимость наблюдается всего у одного процента жителей планеты. При этом слабо выраженная аллергическая реакция присутствует у значительной части людей.

Симптомы проявления аллергии

Симптоматика аллергической реакции не чувствуется человеком, однако, в некоторых случаях проявляется достаточно ярко. Проявление симптомов во многом зависит от степени не восприятия организма глютена:

  • Постоянно присутствуют болевые ощущения, которые могут проявляться на протяжении одного месяца.
  • Дополнительно проявляется сильный метеоризм, ощущение тяжести и вздутия.
  • Пищеварительная система постоянно находится в расстроенном состоянии, что приводит к диарее.
  • В дефекации присутствуют нерасщепленные жиры (стеаторея). Этот недуг можно определить самостоятельно по характеристикам кала: жирный, плохо смывается, остается плавать на поверхности воды.
  • Человек жалуется на постоянную усталость и быстро устает даже от незначительных нагрузок.
  • Постоянно вялое состояние.
  • Вес снижается очень быстро без очевидных на то причин.
  • Кожные покровы становятся более чувствительными. Проявляется периодическое жжение или зуд.
  • Пациент жалуется на боли в мышцах и голове.
  • Периферическая нервная система проявляется себя в виде покалывания в пальцах рук и ног.
  • Горло постоянно сухое и периодически в нем наблюдается жжение.

Аллергия на глютен у грудничка: причины и особенности проявления

Ребенок правильно растет и развивается в случае, если все компоненты в его организме правильно усваиваются. Особенно это касается белков, которые в свою очередь являются источником развития для клеток. Углеводы и жиры необходимы организму для получения энергии. Витамины и микроэлементы используются для поддержания необходимого баланса в иммунной системе.

Следует отметить, что пищеварительная система грудничка развита не до конца. При этом ее функционировании необходимо для роста организма. Поэтому если глютен не расщепляется, то у новорожденного ребенка проявляется аллергическая реакция. Это в свою очередь является причиной дисбактериоза. Для стабилизации ситуации следует принимать бифидобактерии, которые необходимы для качественного расщепления глютена.

Родители должны знать, что прикармливать малыша злаковыми можно только после того, как ему исполнилось полгода.

Симптомы, которые возникают в случае наличия аллергической реакции на глютен у грудничка:

  • Ребенок постоянно находится в раздраженном состоянии, плачет и капризничает.
  • Кожа бледная.
  • На локтях, коленях, голове и попе проявляются признаки дерматита.
  • Ребенок резко худеет.
  • Развитие задерживается.

Если родители подозревают, что у их ребенка проявляется реакция на глютен, то следует немедленно обратиться за консультацией к врачу. В некоторых случаях избавиться от проявлений аллергии можно только путем корректировки рациона питания.

Прикорм ребенка до года

Специалисты рекомендуют начинать прикармливать ребенка с шестимесячного возраста. В этот период ему становится недостаточно только грудного молока. На первом этапе следует вводить в рацион соки, фрукты и овощи. В период от семи до восьми месяцев следует подкармливать ребенка кашами, которые не содержат глютеновых компонентов.

Чаще всего для прикорма используется рисовая и гречневая каша. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то эти продукты можно вводить, начиная с пятимесячного возраста. В них содержится большое количество питательных элементов. Овсянку можно давать только в случае привыкания к этим кашам не раньше, чем ребенку исполнится два года.



Появление аллергии на глютен у ребенка и взрослого

Аллергия на глютен – весьма редкая патология. Глютен – это высокомолекулярный белок, содержащийся в ряде злаковых культур. Заболевание чаще всего диагностируется у детей, возрастом 6-12 месяцев, и взрослых от 30 до 40 лет.

Как и почему проявляется аллергия на глютен

Глютен, или клейковина, содержится в большом количестве во многих злаковых культурах, соответственно, в хлебе и другой выпечке, кондитерских изделиях, хлопьях, пиве. Существует ряд продуктов, в которые это вещество вводят искусственно для повышения их эластичности.

  1. Попадая вместе с пищей в желудочно-кишечный тракт, вещество распадается на фракции, одна из которых, а именно глиадин, воспринимается иммунной системой организма как чужеродный белок.
  2. То есть, в результате следует ответ – вырабатываются иммунные комплексы, которые в первую очередь повреждают стенки кишечника.
  3. Затем тонкий кишечник воспаляется, атрофируется его слизистая оболочка, снижается функция органа, прекращается нормальное всасывание необходимых микроэлементов и полезных веществ.
  4. При этом последние преобразуются в продукты распада, вызывая общее отравление организма.
  5. Аллергия поражает не только пищеварительную систему, но и нарушает функцию почек, сердца, сосудов, головного мозга, органов эндокринной системы.

Заболевание проявляется в двух формах: временной и целиакией.

  • Первая чаще всего возникает у грудничков во время введения прикорма. Это обусловлено недостаточностью системы пищеварения. Когда желудочно-кишечный тракт полностью созреет, заселится нужными бифидобактериями и ферментами, то аллергия может исчезнуть в дошкольном или школьном возрасте.
  • Вторая форма – целиакия – возникает при отсутствии в организме фермента, отвечающего за растворение глютена. Такая патология приводит к тому, что организм не усваивает продукты, содержащие глютен, в результате чего развивается отравление, вырабатывается аммиак, плохо влияющий на клетки мозга.

Причины непереносимости глютена

Временная аллергия на глютен у грудничка чаще всего спровоцирована самими родителями, которые
слишком рано приступая к введению прикорма. При этом в организм вводятся продукты, содержащие этот белок в большом количестве. У грудничка, находящегося на грудном вскармливании, негативной реакции на белок быть не может, потому что в материнском молоке данного элемента не содержится.

Нельзя вводить прикорм ранее 5-6-месячного возраста.

Предпочтение лучше отдать рисовой, гречневой и кукурузной каше. Перечисленные злаковые культуры не содержат глютен, поэтому хорошо перевариваются ферментами, даже если кишечник еще недостаточно сформирован. Со временем организм малыша начнет вырабатывать больше ферментов, заселитсялактобактериями, поэтому будут хорошо усваиваться и другие каши.

У взрослых целиакия на протяжении длительного времени может оставаться незамеченной, так как часто сопровождается довольно вялой симптоматикой:

  1. редкие колики;
  2. метеоризм;
  3. снижение работоспособности;
  4. усталость.

Эти симптомы часто приписываются другим заболеваниям.

Резкое обострение заболевания провоцируют сильные психические стрессы и нагрузки; чрезмерное употребление алкогольных напитков; аутоиммунные патологии – болезнь Хашимото, синдром Дауна, диабет первого типа.

У детей школьного возраста заболевание может возникнуть на фоне тяжелой кишечной инфекции, после простуды или приема антибиотиков. То есть причиной его развития становится дисбаланс кишечной микрофлоры, который влияет на правильное усвоение данного белка.

Симптомы аллергии на глютен, появляющиеся у ребенка и взрослого

Негативная реакция со стороны организма у грудничка может возникнуть уже спустя несколько часов после введения прикорма и через несколько недель. Ее проявления достаточно разнообразны и не всегда могут быть расшифрованы, как аллергическая реакция.

Признаки заболевания во многом зависят от особенностей конкретного организма, но чаще всего возникают следующие симптомы:

  • Диспепсические расстройства. Стул становится пенистым, приобретает ярко выраженный запах;
  • Малыш постоянно капризничает, плохо спит, довольно раздражительный;
  • На коже появляются высыпания, которые с течением времени переходят в дерматиты. Таковые чаще всего локализуются на локтях, коленях, ягодицах, волосистой части головы;
  • Грудничок теряет в весе, у него становятся отчетливо видны косточки;
  • Нарушается функция кроветворения, снижается продукция гемоглобина, развивается анемия. Это проявляется в бледности и легком желтом оттенке кожных покровов.

Если не принимать мер, у малыша старшего возраста возникнут задержки в развитии. Больные дети не могут правильно усваивать информацию, плохо концентрируют внимание.

Симптомы аллергии на глютен, возникшей у взрослых могут существенно отличаться. Часто заболевание сопровождается только одним признаком или же несколькими, но незначительными и слабо проявляющимися. Именно поэтому постановка диагноза часто откладывается на неопределенный срок.

Заподозрить непереносимостьданного белка у взрослых можно по следующим симптомам:

  1. Часто возникающие боли в зоне кишечника ноющего характера. Болевой синдром может
    наблюдаться на протяжении месяца и даже больше;
  2. Присутствует сильный метеоризм и чувство тяжести;
  3. Хроническая диарея;
  4. Быстрая утомляемость, постоянное чувство усталости;
  5. Резкая и необъяснимая потеря веса;
  6. Мышечные, суставные, головные боли;
  7. Нарушения функции периферической нервной системы. На ранних этапах развития патологии проявляются покалыванием, проходящим онемениемв пальцах рук;
  8. Практически постоянная сухость в горле.

Заболевание может иметь и другие симптомы. По мере его прогрессирования поражаются другие органы и системы, что, соответственно, ведет к разным признакам болезни.

Лечение аллергии на глютен

Если врач предполагает наличие заболевание, назначается ряд тестов – кожных проб. После получения их результатов подбирается метод терапии и диета. При появлении заболевания у грудничка нужно подкорректировать его питание.

К продуктам, не содержащим глютен, относятся:

  • кукуруза;
  • гречка;
  • рис;
  • творог;
  • мясо;
  • бобовые;
  • картофель;
  • рыба.

Именно такой безглютеновой диеты нужно придерживаться во время лечения и иногда даже после такового.

По мере роста ребенка рацион понемногу расширяется, но требуется внимательно следить за его реакцией на введение новых продуктов.

Много белка содержится:

  1. в овсянке;
  2. манке;
  3. перловке;
  4. ячневой и пшеничной крупе;

Поэтому блюда и перечисленных продуктов рекомендуется готовить только ближе к 2-летнему возрасту.

Исключить из рациона нужно хлеб и другую выпечку, а подобные блюда лучше готовить самостоятельно, используя кукурузную или гречневую муку.

Родители больного ребенка должны обращать внимание на состав готовых пюре, так как многие из них содержат этот белок. Кода рацион будет скорректирован, исчезнут все симптомы аллергии, что также подтвердит ее наличие.

В дополнение врач может назначить медикаментозное лечение, которое, как правило, заключается в приеме энтеросорбентов, антигистаминныхпрепаратов, применении противовоспалительных мазей, средств, регулирующих перистальтику кишечника. Это поможет ребенку быстрее справиться с проявлениями заболевания.

Что нельзя есть при наличии аллергии на глютен

Выше мы уже перечислили некоторые продукты. Однако для взрослых это список значительно расширяется.

К употреблению запрещены:

  • Субпродукты – легкие, печень, почки, а также различные сосиски и колбасы;
  • Ячмень, пшеница, овес, рожь;
  • Мучные изделия – хлеб, пирожные, торты, макароны;
  • Йогурты и цельное молоко;
  • Острые соусы и приправы;
  • Консервированные и маринованные продукты.

Выше уже упоминалось, что существует ряд продуктов, ведь глютен могут вводить дополнительно, поэтому приобретая таковые нужно внимательно изучать их состав. Если полностью исключить попадание этого белка в организм, то человек быстрее избавиться от неприятных проявлений заболевания и почувствует себя намного лучше.

Аллергия на глютен не является серьезной патологией. С таковой вполне можно уживаться и не чувствовать дискомфорта.

У маленьких детей необходимо проводить его профилактику – не спешить с введением прикорма, не давать неподходящую пищу.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Аллергия на глютен: причины появления, методы лечения

С каждым годом увеличивается число случаев возникновения пищевой аллергии. Некоторые врачи связывают тенденцию с негативным влиянием консервантов, находящихся в продуктах, и использованием для выращивания овощей нитратов и пестицидов.

Аллергия на глютен встречается редко. По официальным данным, ею страдает не больше 1% жителей земли. Чаще всего она поражает малышей до года, но иногда бывает и у взрослых людей.

Что такое глютен?

В большинстве злаковых культур находится специальный растительный белок, который называется глютеном. Все знают, что такое клейковина. От её количества в муке зависит качество хлебобулочных изделий и макарон. Оказывается, клейковина – это и есть глютен, и именно он отвечает за эластичность и вязкость муки.

Когда продукты, содержащие клейковину, попадают в желудок, белок начинает распадаться на составляющие. Одна из них — глиадин, в редких случаях отторгается иммунной системой. Принимая фракцию за чужеродное вещество, организм стремительно вырабатывает антитела для уничтожения опасности. Они пагубно воздействуют на кишечник, провоцируя в нём воспалительный процесс.

Питательные вещества перестают полноценно всасываться, и происходит интоксикация всех органов, нарушающая их работу.

Заболевание имеет две формы.

  • В одном случае аллергия возникает у маленьких детей в период первого прикорма.
  • Во втором случае это врождённое генетическое отклонение, при котором в организме отсутствует фермент, расщепляющий белок клейковины. Патологию называют целиакией.

Разница между двумя формами очень существенна. Если придерживаться правильного питания, исключать продукты, провоцирующие непереносимость, аллергия на глютен может постепенно уменьшиться и даже прекратиться. Когда поставлен диагноз целиакия, человеку всю жизнь придётся держать строгую диету, чтобы не чувствовать дискомфорта.

Причины патологии

Непереносимость клейковины у грудничка чаще всего происходит по вине неопытных родителей. Чтобы такого не случалось, нужно прислушиваться к советам врачей и не предлагать малышам прикорм раньше времени. Оптимальный возраст для усвоения безглютеновых каш — 6 месяцев. Начинать нужно с:

  • рисовой;
  • кукурузной;
  • гречневой каши.

Желудок маленького ребёнка не способен переваривать пищу с клейковиной. Пшеничную, манную, ячневую и овсяную кашу следует включать в рацион ближе к двум годам, когда в кишечнике будут вырабатываться нужные ферменты, стабилизируется микрофлора.

Груднички защищены от болезни маминым молоком, в котором нет опасного белка.

Школьники и взрослые люди подвергаются угрозе возникновения непереносимости, если в микрофлоре кишечника происходят нарушения, влияющие на усвоение элемента. Так бывает после:

  • тяжёлого отравления;
  • перенесённой кишечной инфекции;
  • длительного приёма медицинских препаратов.

Риск увеличивается при аутоиммунных заболеваниях, затяжных стрессах, перенапряжении и сахарном диабете. Многие взрослые разрушают естественную микрофлору спиртными напитками и сигаретами.

Симптомы заболевания

При аллергии на глютен симптомы довольно размыты, и их можно спутать с признаками других заболеваний. У ребёнка состояние может ухудшиться через пару часов после приёма пищи, но иногда болезнь проявляется через несколько недель.

  • Начинается пенистый понос, запах его резкий и неприятный.
  • Кроха не может спокойно спать, плачет и капризничает.
  • Тело покрывается сыпью. Если не ликвидировать причину аллергии, она перерастает в дерматит и поражает голову, колени, попку малыша.
  • Ребёнок худеет, выглядит болезненным, у него понижается гемоглобин.

Дети старшего возраста делаются рассеянными, им становится трудно запоминать информацию и учиться в школе.

У взрослых симптомы часто слабо выражены, поэтому на них долгое время не обращают внимания.

Периодически возникают боли в кишечнике, тревожит метеоризм, тяжесть в желудке и нарушение стула. Интоксикация организма приводит к головным болям, постоянной усталости и сонливости. Иногда начинают неметь пальцы рук, пересыхает в горле.

Признаки аллергической реакции на клейковину могут проявляться и по-другому. Это зависит от степени отравления организма продуктами распада и от тяжести поражения внутренних органов.

Что делать?

При появлении неприятных симптомов нужно немедленно показаться врачу. Если он заподозрит пищевую аллергию, то для подтверждения диагноза надо сделать тест. Иногда специалист рекомендует сдать кровь на выявление уровня антител к глютену. После получения всех результатов специалист в индивидуальном порядке подбирает лечение и диету.

Когда аллергия обнаружена у малыша до года, нужно полностью пересмотреть его питание. Прикорм следует вводить постепенно и внимательно следить за реакцией ребёнка. При безглютеновой диете разрешаются:

  • картофель;
  • бобовые;
  • фрукты;
  • отварные, свежие и тушеные овощи;
  • немного растительного масла;
  • рисовая, гречневая и кукурузная крупы.

Когда вы покупаете крохе готовое детское питание в магазине, внимательно изучайте его состав. В такие баночки часто добавляют глютен, так как он придаёт пюре нужную консистенцию.

Если всё делать правильно, симптомы аллергии постепенно пройдут, и малыш будет чувствовать себя прекрасно. Со временем можно понемногу добавлять в питание продукты с глютеном. Далее следует наблюдать за реакцией.

Аллергия на глютен обычно проходит, когда ребёнок становится старше и работа его желудка стабилизируется.

Взрослые люди часто не реагируют на тревожные симптомы и продолжают питаться продуктами с содержанием глютена. От этого работа тонкого кишечника сильно нарушается, и возникает истощение. Органам не хватает витаминов и минералов для нормального функционирования. Такое состояние требует медикаментозной терапии, которая включает в себя антигистаминные, противовоспалительные препараты, и строгой диеты. Больному разрешаются:

  • овощные супы, сваренные без мяса;
  • безглютеновые каши на воде;
  • жидкий кисель, мёд;
  • овощи и фрукты;
  • соя, фасоль и горох;
  • семечки, орехи;
  • семена льна.

Люди, страдающие целиакией, вынуждены всю жизнь придерживаться диетического безглютенового питания. Врач ставит такой диагноз после исследования кишечника эндоскопом и получения результатов биопсии.

Запрещённые продукты

Аллергия на глютен у ребёнка требует отказаться от всего мучного, не давать ему хлеба, булочек, печенья. Разрешается включать в рацион выпечку, приготовленную из гречневой или кукурузной муки. Лучше делать хлебцы самостоятельно, чтобы быть уверенным, что в составе нет запрещённых продуктов.

Малышу нельзя:

  • цельное молоко;
  • йогурт;
  • субпродукты;
  • овсяную, ячневую, манную, пшеничную крупу;
  • колбасу;
  • маринады;
  • конфеты и другие сладости.

Взрослым следует исключить из питания любые полуфабрикаты. В готовых котлетах, сосисках и соевом заменителе мяса всегда присутствует глютен в качестве пищевой добавки. Майонез, соусы, мороженое, чипсы, крабовые палочки также под запретом.

Чтобы нормализовать работу кишечника, надо перейти на здоровое питание и готовить пищу самим, подвергая продукты минимальной термической обработке.

Правильно составленный рацион быстро избавляет от патологических симптомов. У большинства детей аллергия на глютен полностью проходит, когда они становятся старше 3 лет.

 

Как проявляется аллергия на клейковину (глютен)

У вас имеются повторяющиеся проблемы со здоровьем, которым нет разумного объяснения? Вы тщетно ищете причины? Но среди всего прочего это может означать аллергию на клейковину (глютен). Большинство людей с этой проблемой, однако, путают её с раздражением желудка. Неправильно. Может быть, и вас беспокоят повторяющиеся боли, но вы не придаёте им значения, и не пытаетесь выяснить причину их происхождения. Несмотря на то, что вы не уделяете этому достаточно внимания, ваше тело постепенно теряет всё больше и больше энергии, так что эти трудности несут ответственность за потерю способностей к восстановлению или защите. Так не наступило ли время задуматься над вопросом: как проявляется аллергия на клейковину?

 

 

Аллергия на клейковину имеет различные проявления 

Признаков и симптомов аллергии на клейковину, так же, как или более мягких форм её нетерпимости, несколько. Многие из них имеют очень тонкое проявление – и они особенно опасны. Клейковина представляет собой смесь двух белков, которые содержатся в злаках, вместе с крахмалом, и способна причинить вашему телу большой вред.

 

Симптомы аллергии на клейковину

Если у вас имеются проблемы со здоровьем, и вы не знаете их происхождение, ознакомьтесь с тем, как себя проявляет аллергия на клейковину. Может быть, ваш организм страдает от этой проблемы, и вы не имеете об этом понятия!

 

Мигрень

Вы страдаете от частых головных болей? Вас беспокоит мигрень? Рецидивная головная боль относится к наиболее важным симптомам аллергии на клейковину, приступ мигрени может произойти через несколько часов после того, как вы съели хлеб.

 

Расстройство желудка

Если у вас появляется необходимость бежать в туалет каждый раз после потребления пирожного, обратите внимание: и это может быть предупредительным сигналом о том, что у вас аллергия на клейковину. Проблемы с пищеварением могут проявляться в виде запора, вздутия живота или диареи.

 

Опухание суставов

Если у вас имеет место аллергия на глютен, то в теле формируется воспаление, которое, в основном, влияет на суставы, и не только в виде отёков, оно может сопровождаться неудобной болью. Многие люди боль в суставах, вызванную аллергией на глютен, ошибочно путают с артритом.

 

Усталость

Если ваш организм не терпит клейковину, у него будут проблемы с её обработкой. Но будьте осторожны – та же самая проблема может возникнуть с обработкой других питательных веществ, которые имеют важное значение для вашего тела, что может быть причиной повышенной утомляемости.

 


Есть сомнения? Обратитесь к аллергологу!

 

Как победить непереносимость глютена?

Это нарушение известно как целиакия, в основе которой лежит иммунная реакция на употребление специфического белка – клейковины (глютена). У людей с непереносимостью употребление клейковины запускает иммунную реакцию в тонком кишечнике. Со временем его слизистая оболочка повреждается, из-за чего способность всасывать питательные вещества нарушается. В этой статье мы рассмотрим причины, симптомы, а также специальную диету, которая поможет контролировать болезнь.

По статистике от этого нарушения страдает каждый сотый житель планеты. Специалисты все ещё не до конца разобрались, что является точной причиной этого заболевания. Считается, что целиакия возникает из-за взаимодействия между генами, употреблением отдельных продуктов и другими факторами окружающей среды.

Отдельный фактор риска – наследственность. Если кто-то из членов семьи страдал от целиакии или герпетиформного дерматита, ваши шансы заболеть значительно увеличиваются.

Развитию этого нарушения могут способствовать инфекции в желудочно-кишечном тракте, а также деятельность бактерий в кишечнике. Иногда непереносимость глютена появляется во время беременности или после рождения ребенка, а также после перенесенной операции, вирусной инфекции или тяжелого эмоционального стресса.

Когда иммунная система чрезмерно реагирует на употребляемый с пищей глютен, реакция повреждает тонкие ворсинки, которые выстилают слизистую оболочку тонкого кишечника. Эти ворсинки всасывают питательные вещества, включая витамины и минералы. Если ворсинки повреждаются, сколько бы человек ни ел, у него развивается дефицит одного или нескольких питательных веществ (мальабсорбция). Эта цепочка событий имеет очень серьезные последствия для здоровья. Например, если целиакия развивается у ребенка, недостаток питательных веществ способен привести к задержке роста и развития.

Кто ещё находится в группе повышенного риска?

Это нарушение может появиться у каждого, хотя люди с некоторыми заболеваниями рискуют больше остальных. К этим заболеваниям относят:

Как распознать симптомы целиакии?

Симптомы этого заболевания отличаются от человека к человеку. Кроме того, у детей они могут проявляться не так, как у взрослых.

У взрослых наиболее встречающиеся признаки болезни включают диарею, усталость и потерю веса. Также взрослые страдают от вздутия желудка и газообразования в кишечнике, боли в животе, тошноты, рвоты, запоров и кислотного рефлюкса.

У большей части взрослых появляются симптомы непереносимости глютена, которые не связаны с ЖКТ. Они включают:

  • Анемию, обычно возникающую из-за дефицита железа в организме,
  • Снижение плотности (остеопороз) или размягчение (остеомаляция) костей,
  • Зудящие высыпания на коже (герпетиформный дерматит),
  • Повреждения зубной эмали,
  • Образование язвочек во рту,
  • Головные боли и усталость,
  • Онемение и покалывание в ногах и руках, проблемы с удержанием равновесия, ухудшение когнитивных функций – из-за повреждения нервной системы,
  • Боль в суставах,
  • Снижение функции селезенки.

Симптомы непереносимости глютенау детей до 2-х лет включают:

  • Рвоту,
  • Хроническую диарею,
  • Раздутый живот,
  • Задержку в росте и развитии,
  • Плохой аппетит,
  • Атрофию мышц.

У детей более старшего возраста наблюдаются такие симптомы целиакии:

  • Диарея,
  • Запор,
  • Потеря веса,
  • Раздражительность,
  • Маленький рост,
  • Задержка полового созревания,
  • Неврологические нарушения: синдром дефицита внимания и гиперактивности, трудности с обучением, головные боли, недостаток координации, припадки.

Когда идти к врачу?

Если диарея или дискомфорт в желудочно-кишечном тракте не проходят более двух недель – идите к гастроэнтерологу. Обязательно ведите своего ребенка к врачу, если:

  • Он бледен,
  • Раздражителен,
  • Медленно растет,
  • У него большой живот,
  • У него объёмистый, очень неприятно пахнущий кал.

Перед походом к врачу нельзя переходить на безглютеновую диету. Это может повлиять на результаты диагностики.

Что бывает, если не лечиться?

Эту болезнь нельзя недооценивать, ведь некоторые её последствия – крайне серьёзны:

  • Проблемы с костями. Мальабсорбция кальция и витамина D способна привести к размягчению костей у детей, а также потере плотности костей у взрослых. В результате возрастает риск деформации костей и переломов.
  • Бесплодие и выкидыш. Мальабсорбция кальция и витамина D способствует развитию репродуктивных проблем.
  • Онкология. У больных, которые не придерживаются безглютеновой диеты, повышается риск развития нескольких форм рака. К ним относят лимфому кишечника и рак тонкой кишки.
  • Неврологические проблемы. Некоторых больных беспокоят судороги или периферическая нейропатия.
  • Детские нарушения. Если болезнь затронула ребенка, у него может замедлиться рост, развитие и половое созревание. У некоторых детей появляются дефекты зубной эмали, анемия, артрит и даже эпилепсия.

Лечение целиакии

Это одно из немногих заболеваний, лечение которого не требует приема медикаментов. Единственное, что необходимо делать – постоянно следовать диете, в которой не присутствует клейковины. Даже небольшое количество этого белка провоцирует или усиливает симптомы болезни.

На безглютеновой диете полностью исключаются продукты из:

  • Пшеницы,
  • Ячменя,
  • Ржи,
  • Тритикале (скрещенная пшеница и рожь),
  • Овса – для некоторых пациентов.

В натуральном виде овес не содержит глютена, но в овсяную крупу могут добавлять пшеницу, ячмень или рожь. При этом овес или овсяные изделия, которые помечены как безглютеновые, хорошо переносятся некоторыми больными.

Скрытая клейковина может содержаться в некоторых отдельных продуктах, медикаментах и непродовольственных товарах:

  • Модифицированном пищевом крахмале, консервантах и пищевых стабилизаторах,
  • Добавках, включая витамины и минералы,
  • Травяных добавках,
  • Губных помадах и бальзамах для губ,
  • Зубной пасте и ополаскивателях,
  • Клее, который наносят на конверты и марки,
  • Пластилине.

Читайте этикетки

Не покупайте упакованных продуктов, если они не промаркированы как безглютеновые. Помимо зерновых круп, а также макаронных и хлебобулочных изделий, упакованные продукты, которые могут содержать глютен, включают:

  • Пиво,
  • Конфеты,
  • Соусы, включая соевый,
  • Заправки для салатов,
  • Переработанное мясо (колбасные изделия),
  • Супы.

После того как вы полностью исключите глютен из рациона, воспаление в тонком кишечнике начнет постепенно затихать. Больной может почувствовать себя лучше уже через несколько дней.

Очень важно убедиться, что вы получаете достаточно витаминов, клетчатки и кальция. Если врач обнаружит дефицит этих веществ, он назначит их в виде добавок. Скорее всего, больному назначат:

  • Кальций,
  • Фолиеву кислоту,
  • Железо,
  • Витамин B-12,
  • Витамин D,
  • Витамин K,
  • Цинк.

Перед тем как покупать эти добавки, необходимо убедиться, что в них не содержится клейковины.

Безглютеновая диета: что же можно кушать?

Диета при этом нарушении включает разнообразие вкусной и здоровой пищи:

  • Непанированные и немаринованные мясо и рыбу,
  • Фрукты и овощи,
  • Молочные продукты,
  • Бобовые,
  • Яйца,
  • Любые масла растительного и животного происхождения,
  • Орехи.

А как же гарнир, спросите вы? Зерновые и крахмалистые продукты без глютена включают:

  • Амарант,
  • Гречневую крупу,
  • Кукурузу и кукурузную муку,
  • Киноа,
  • Рис,
  • Пшено,
  • Картофель,
  • Безглютеновую овсянку (подходит не всем).

Помните, единственный способ контроля этого заболевания – безглютеновая диета. Если вы хотите пройти диагностику или получить подходящий конкретно вам план питания, приходите к диетологу.

Источники:

  1. Celiac disease, Mayo Clinic,
  2. WHAT IS CELIAC DISEASE, Celiac Disease Foundation,
  3. Gluten-free diet, Mayo Clinic,
  4. Gluten-Free Diet, What Can I Eat, Celiac Disease Foundation.

Вреден ли глютен вообще? – «Еда»

Глютен — слово нон грата в среде обитания модных диетологов и тех, кто увлекается здоровым образом жизни. Для них маркировка «без глютена» стала почти такой же желанной, как «без ГМО», а поиск безглютеновых альтернатив привычной еде превратился чуть ли не в истерию.

Глютен — основная составляющая пшеницы, которую люди употребляли на протяжении тысячелетий без значимых последствий для здоровья большинства из них. Но это последователей безглютенового движения не смущает. Отсутствие сколь-либо веских медицинских свидетельств вреда глютена — тоже.

Мы решили разобраться, столь ли вреден глютен на самом деле, как про него говорят, кому его действительно не стоит употреблять и что из многочисленных обвинений в адрес глютена имеет под собой почву, а что является мифом.

Что такое глютен?

Антон Захаров, физиолог, учитель биологии в школе «Летово»:

«Вопреки распространенному представлению, глютен — это не конкретное вещество, а собирательное название целой группы белков, которые встречаются в некоторых растениях. А именно в пшенице, ржи, овсе, ячмене и их родственниках и гибридах».

Алексей Парамонов, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, директор клиники «Рассвет»:

«Глютен — основной белок клейковины, пластичной безвкусной массы, содержащейся в зернах пшеницы, ржи и ячменя. Сам по себе он не ядовит и ничем не примечателен, разве только тем, что он отвечает за пластичность теста и качество хлеба».

Какую роль глютен играет в хлебопекарном деле?

Антон Захаров:

«Глютен так называется за свои «клеящие» свойства (gluten в переводе с латинского «клей»), которые используются в хлебопекарном деле: он может склеивать разные компоненты пищи в одну массу и придавать тесту вязкость. В белом хлебе, например, глютен — одна из основных составляющих, его может быть до 70–80% по массе».

Почему глютен считают опасным?

Алексей Парамонов:

«Это не глютен опасный, а люди тревожные. Реальные проблемы, которые может доставить глютен, сильно преувеличены. Он не способен нанести вред людям, у которых нет аллергии на глютен или генетической предрасположенности к целиакии».

Антон Захаров:

«Вопрос скорее к психологам, конечно. Я бы предположил, что люди склонны переносить вред глютена для тех, у кого есть разные формы его непереносимости, на всех: если кому-то вредно, то и всем вредно».

Что такое целиакия?

Марина Аплетаева, врач-диетолог, аллерголог-иммунолог клиники «Алумед»:

«Заболевание, связанное с непереносимостью глютена, называют целиакией. Это сравнительно редкий диагноз. Целиакия проявляется в первый год жизни, когда ребенка начинают прикармливать злаковыми кашами. Главные проблемы она представляет именно в этот момент: ребенок теряет вес, у него начинаются поносы, он недополучает питательных веществ для своего развития. Вот тогда нужна помощь специалистов, в том числе для составления полноценного рациона. Это не тяжелое заболевание, но оно требует очень много внимания со стороны родителей. С возрастом симптоматика целиакии ослабляется, но все равно в случае с врожденной непереносимостью глютена продукты, его содержащие, исключаются из рациона на всю жизнь».

Алексей Парамонов:

«У некоторых людей с генетической предрасположенностью глютен способен вызывать воспалительную реакцию, похожую на замедленную аллергию. Воспалительные клетки лимфоидного ряда (попросту лимфоциты) инфильтрируют тонкую кишку (то есть проникают в нее и задерживаются в ней) и постепенно вытесняют ее нормальную ворсинчатую выстилку, которая обеспечивает правильное пищеварение и всасывание питательных веществ. Соответственно, всасывание нарушается. Вот этот нездоровый процесс и называют целиакией, или глютеновой энтеропатией.

Целиакия достаточно распространена, ею страдает около 1% людей, но выраженность ее проявлений бывает разной, поэтому она не всегда диагностируется. Лучше других групп пациентов дела с диагностикой целиакии обстоят у детей. Педиатры хорошо знают эту болезнь и насторожены в отношении нее. Но взрослые, которые тоже могут болеть целиакией, нередко остаются без верного диагноза, поскольку многие «взрослые» врачи считают целиакию детской болезнью.

Заподозрить целиакию у ребенка следует при запорах, поносах, задержке роста и развития, при изменениях в анализах крови — снижаются гемоглобин, железо, альбумин, общий белок. Становятся ломкими ногти и волосы, кожа часто бледная, на ней может быть гнойничковая сыпь. Достаточно специфическое кожное проявление целиакии — герпетиформный дерматит: на коже образуются пузыри, которые лопаются, и на их месте остаются язвочки. Такие же пузыри могут быть на языке и слизистых. Характерное проявление целиакии у детей — несоразмерное вздутие живота; живот становится отвисшим, не уменьшается в размерах в течение дня.

У взрослых может быть как похожая картина, так и более стертая — обычно взрослый пациент с целиакией жалуется на вздутие живота, неустойчивый стул, снижение гемоглобина и железа.

При подозрении на целиакию проводят гастроскопию с биопсией двенадцатиперстной кишки. Еще недавно этот метод диагностики был единственным. Сейчас он используется в неясных случаях, как подтверждающий. Подтвердить целиакию с высокой вероятностью можно по анализу крови — исследовав антитела к трансглутаминазе, эндомизию, деамидированным пептидам глиадина. Генетический тест может помочь в диагностике, но он скорее позволяет исключить целиакию.

Целиакию не лечат лекарствами. Высокоэффективный способ лечения — безглютеновая диета. Таким пациентам нельзя все продукты из пшеницы, ржи, ячменя; овсяные продукты допускаются после специальной обработки. Бесполезно соблюдать частичную диету, исключение глютена должно быть безупречно строгим».

Кому еще вреден глютен?

Алексей Парамонов:

«По всей вероятности, аллергия на глютен может существовать и вне целиакии. Но она встречается в разы реже, чем целиакия и чем аллергия на яйца, рыбу или молоко. Чем проще белок, тем реже на него бывает аллергия, а глютен — довольно простой белок. Для случая с глютеном характерны специфические признаки аллергии, например, эрозивный гастрит, эозинофильный гастроэнтерит и другие язвенные поражения ЖКТ. Однако глютен — это последняя причина, которая вызывает такую аллергию. Чаще аллергия проявляется у детей, хотя она может проявиться и во взрослом возрасте. Подытоживая: некоторым людям, страдающим от эрозивного гастрита или эозинофильного гастроэнтерита, рекомендуется отказаться от глютена».

Марина Аплетаева:

«Иногда непереносимость глютена развивается у взрослых людей. Как правило, такая непереносимость глютена носит временный характер и является следствием отдельных состояний ЖКТ. А появление этих состояний может произойти по разным причинам: из-за дисбиоза (нарушения баланса полезной и вредной микрофлоры) кишечника, из-за перенесенных бактериальных и вирусных инфекций. Часто вирусные инфекции дают осложнения на поджелудочную железу, а это основной орган, который выделяет пищеварительные ферменты. В результате организм начинает хуже справляться с тем, что переварить сложно. Бывает, мы легко перенесли вирус и даже не подозреваем, что внутри процессы выздоровления еще не завершены. Начинаются проблемы с пищеварением, приходим через месяц на анализы — непереносимость глютена! Это не значит, что она была всегда, а вы не знали, или что она навсегда останется. Скорее всего, это означает, что в данный момент времени организм не справляется со сложными для ЖКТ белками. С большой вероятностью, когда организм восстановится после болезни, восстановится и способность усваивать глютен. Часто при повторной проверке через полгода непереносимости уже не наблюдается.

Итог такой. Если складываются несколько неблагоприятных факторов — перенесенная болезнь, дисбиоз, нагрузка на поджелудочную, избыточное потребление глютена, — организм может не справиться и выдать реакцию. Грамотная рекомендация — на время исключить или снизить содержание глютена. Но не отказываться от него навсегда».

Сколько процентов населения действительно могут пострадать от глютена?

Антон Захаров:

«Примерно у 1% популяции распространено заболевание под название целиакия. Еще у нескольких процентов людей (по разным исследованиям, от 0,6 до 13%) встречаются другие особенности пищеварения, в том числе аллергия на глютен, при которых рекомендуется безглютеновая диета. Итого, суммарное количество людей, которым глютен употреблять не стоит, весьма велико (в России это могут быть миллионы человек), поэтому маркировка в магазинах продуктов, содержащих глютен, и появление в кафе и ресторанах безглютенового меню — это вещи, безусловно, разумные и полезные».

В каких еще продуктах содержится глютен?

Антон Захаров:

«Количество продуктов, содержащих глютен, огромно, помимо почти всех выпеченных изделий глютен может встречаться в пиве, соевом соусе, кетчупе — и даже в мороженом».

Алексей Парамонов:

«Глютен вокруг нас. Если человек отказывается от него, то ему придется серьезно пересмотреть свой рацион.

Очень многие переработанные продукты содержат в той или иной степени модифицированный крахмал или какой-нибудь загуститель, а они, как правило, содержат какие-то разновидности муки, то есть глютен. Поэтому людям с непереносимостью глютена или аллергией на него надо внимательнее относиться к консервам, кофе, шоколаду, конфетам, вещам, которые на первый взгляд очень далеки от пшеницы. Даже гречка и рис и продукты, из них сделанные, могут содержать следы глютена, потому что нет никакой гарантии, что на фасовочном заводе раньше не фасовали манную крупу и не произошло засорения. Глютен содержится в составе технологических добавок в колбасе, майонезе, кетчупах, сырных продуктах, кондитерских изделиях, растворимом кофе».

Марина Аплетаева:

«Причиной проявления непереносимости глютена может быть его избыточное потребление. Но то же самое касается любого продукта: питание должно быть сбалансированным.

Глютен содержится во многих продуктах. Рожь мы потребляем в виде черного хлеба. Пшеница имеет много вариантов использования: это и крупы (булгур, манка и кускус), и хлеб, и выпечка, и мюсли. Ячмень — это перловка и солодовые напитки. Также набирают популярность всевозможные сухие смеси и батончики для фитнеса на основе растительных белков — получается, в них тоже есть глютен».

Чем здоровому человеку грозит отказ от глютена?

Марина Аплетаева:

«Отказ от глютена не несет никакого смысла, пока вы не получите подтвержденный специалистами диагноз о его непереносимости. Все злаки с высоким содержанием глютена важны для нашего питания. Растительный белок, пусть и не такой полноценный для нашего организма, как животный, очень важен с точки зрения аминокислотного состава. Пшеница и овес также богаты витаминами и микроэлементами, которых не стоит себя лишать».

Алексей Парамонов:

«Отказ от глютена снижает качество жизни, поскольку он содержится в очень многих продуктах, чуть ли не в двух третях того, что представлено на полках в магазинах».

Какие еще мифы окружают глютен?

Антон Захаров:

«В последнее время на Западе, а потом и у нас распространилась мода на продукты, не содержащие глютен. Некоторые люди считают, что глютен провоцирует воспалительные процессы в пищеварительной системе, поэтому здоровая диета не может включать продуктов, его содержащих. В действительности переживать по поводу глютена стоит, но далеко не всем. Для большинства людей глютен, судя по всему, безвреден. По крайней мере ни исследований, показавших его вред для людей без вышеописанных заболеваний, ни каких-либо убедительных теоретических оснований считать его негативно влияющим на здоровье нет».

Марина Аплетаева:

«Сейчас очень интересное время. Мы стали много себе придумывать: например, говорят, что от глютена появляется избыточный вес. Но он появляется от того, что мы много едим булки, а никак не от глютена, хотя он и содержится в муке. Сам по себе глютен никак на лишний вес не влияет. Или чуть что с кишечником не так — людям сразу кажется, что проблема в глютене. Если кажется — идите и обследуйтесь у специалистов. Или ко мне, бывает, приходят девушки на прием и говорят: «Ой, а глютен так забивает кишечник! Он же к стенкам приклеивается!» Я, конечно, понимаю, что уровень образования немного упал и анатомию все знают плохо. Но строение кишечника — это уровень школьных, не институтских знаний. Стенки кишечника состоят из ворсинок, к ним ничего прилипнуть не может. Они постоянно находятся в движении, залепить их невозможно даже теоретически. Клейковина ничего в кишечнике не залепляет, запомните это. Сказки и мифы о том, что нам надо что-то там в кишечнике глобально чистить, мне чужды. Ничего не надо делать, если на то нет медицинских показаний, — надо просто сбалансированно питаться».

Алексей Парамонов:

«Сейчас модно не есть глютеновые продукты с непонятными целями. Но такая диета не приносит никакой пользы, только обедняет рацион. Диетологов, которые утверждают, что глютен налипает на стенки кишечника, надо лечить. Это не врачи. Если бы они хоть раз поприсутствовали на вскрытии, они бы убедились, что ничего на стенки кишечника налипнуть не может».

Симптомы целиакии у детей и взрослых: газообразование, потеря веса, усталость

Целиакия может иметь множество различных симптомов. Ваш может отличаться от чужого. У вас может даже не быть никаких симптомов.

Симптомы целиакии у взрослых

У взрослых наиболее распространенными симптомами целиакии являются проблемы с желудком, такие как газы и диарея.

Если у вас есть это заболевание и вы едите пищу, содержащую глютен (белок, содержащийся в пшенице, ржи и ячмене), ваша иммунная система атакует тонкую кишку.Это наносит ущерб и мешает вашему телу усваивать питательные вещества.

у взрослых, другие распространенные симптомы этой иммунной проблемы включают в себя:

  • Blauating

  • боли в животе 3

  • потеря веса

  • Запор

  • Запор

  • тошнота и рвота

недигирующие симптомы Целиакия у взрослых

При целиакии тонкий кишечник не может правильно переваривать питательные вещества из пищи.Со временем это может вызвать больше проблем со здоровьем.

Вы можете чувствовать себя усталым, вялым и болезненным, у вас могут быть судороги или проблемы со зрением.

Другие симптомы включают в себя:

    • ItChy

    • 4
    • Iron-дефицит анемия

    • остеопороз и остеомалация

    • рта рта и язвы robker

    • расстройства печени, такие как жирная печень

    • головные боли или мигрени

    • пропущенные периоды

    • 4

    • гипоспленизм (когда ваша селезенка не работает так же хорошо, как он должен)

    • онемение и покалывание в ногах и руках (периферическая невропатия)

    • когнитивных нарушений

     

    Сыпь при целиакии

    Сыпь, также называемая герпетиформным дерматитом, является распространенным признаком того, что ваш организм не переносит глютен.Зудящая кожа и волдыри появляются на вашем:

    • agglocks

    • локтей

    • колени

    • Scalp

    • Torso

    • Torso

    Ваш доктор может прописать диета без глютена, лекарства , или оба.

     

    Глаза с глютеновой болезнью

    Для нормального функционирования глаза нуждаются в кальции и витаминах A и D. Целиакия затрудняет усвоение питательных веществ организмом. Это может привести к:

    • Blurred Vision

    • 4 Cataracts

    • сухой глаз

    • 4 ретинопатия или сетчатки и сетчатки

    • псевдотурщик Cerebri, или давление в вашей голове

    • потери зрения

    • Другие аутоиммунные заболевания, вызывающие потерю зрения
       

    Симптомы глютеновой болезни у детей и подростков

    Если у вас есть младенец или ребенок раннего возраста с глютеновой болезнью, у него могут быть проблемы с пищеварением.Общие симптомы, найденные в младенцах и детях, включают в себя:

    • GAS

    • Bale, FOL-пахнущие табуретки

    • Ущерб для зуба

    • зуб эмаль

    • короткий рост

    • Anemia

    • Проблемы роста

    • потеря веса

    • хроническая диарея, которая может быть кровавым

    • запор

    • рвота

      REOMITION

      брюшное животное и боль 3

    • усталость

    • раздражительность

    • не растет как ожидается

    • Неврологические симптомы, включая трудности с обучением, СДВГ, головные боли, нарушение мышечной координации и судороги

    У вашего ребенка также могут проявляться признаки недоедания.Их живот может раздуваться, а бедра становятся тонкими, а ягодицы плоскими.

    Подростки с глютеновой болезнью могут не проявлять симптомов до тех пор, пока они не окажутся в стрессовом состоянии, например, когда они уйдут из дома или получат травму, болезнь или беременность. У них, как правило, проявляются многие из тех же симптомов, что и у детей младшего возраста, включая диарею, боль в животе, потерю веса и утомляемость.

    Подростки также могут иметь другие симптомы, такие как:

    Типы целиакии

    Целиакия подразделяется на три типа, каждый из которых имеет свои собственные симптомы.

    Классическая целиакия: Люди с этим типом имеют признаки неспособности усваивать пищевые питательные вещества должным образом.

      • Диарея

      • Стесторея, или бледные, неприятные пахнущие табуретки

      • потеря веса

      • Неспособность расти у детей

      : человек с этой формой не могут показывать признаки проблемы с усвоением питательных веществ, но у них есть и другие симптомы.И у них часто есть другие состояния и аутоиммунные заболевания.

      Если у вас немая глютеновая болезнь , у вас нет симптомов, но ваш тонкий кишечник все еще поврежден.

       

       

      Когда звонить своему врачу

      Если вы подозреваете, что у вас или вашего ребенка может быть глютеновая болезнь, обратитесь к врачу. Людям, у которых он есть, безглютеновая диета может помочь предотвратить такие проблемы, как недоедание, остеопороз, бесплодие и неврологические проблемы.

      Глютеновая болезнь обычно передается по наследству, поэтому, если у вас есть близкий родственник (родитель, брат, сестра или ребенок), у которого она есть, вы можете пройти обследование.

       

      ОБМ Нейробиология | Неврологические проявления целиакии у детей

      Открытый доступ Рассмотрение

      Кристобаль Коронель-Родригес 1, * , Алехандро Родригес-Мартинес 2

      1. Centro de Salud «Amante Laffón», Севилья, Испания

      2. Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Севилья, Испания

      Корреспонденция: Кристобаль Коронель-Родригес

      Академический редактор: Луис Родриго

      Специальный выпуск: Неврологические расстройства, связанные с глютеном

      Получено: 05 мая 2020 г. | Принято: 06 июля 2020 г. | Опубликовано: 17 июля 2020 г.

      OBM Нейробиология 2020 , Том 4, Выпуск 3, doi:10.21926/обм.нейробиол.2003066

      Рекомендуемое цитирование: Коронель-Родригес С., Родригес-Мартинес А. Неврологические проявления глютеновой болезни у детей. ОБМ Нейробиология 2020 ;4(3):15; doi:10.21926/obm.neurobiol.2003066.

      © 2020 авторами. Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons by Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии правильного цитирования оригинальной работы.

      Аннотация

      Нарушения, связанные с глютеном (GRDs), представляют собой спектр разнообразных клинических проявлений, вызванных употреблением глютена у генетически предрасположенных людей. Наиболее распространенными и широко признанными заболеваниями в этом спектре являются глютеновая болезнь и глютеновая чувствительность к глютену. Клинические проявления кишечные, но могут появляться и внекишечные проявления, такие как неврологические или психиатрические.

      В этой работе будут специально рассмотрены неврологические или психиатрические проявления, которые чаще всего связаны с ГРБ у детей.Глютеновая атаксия, глютеновая болезнь, невропатия и глютеновая болезнь-эпилепсия-синдром кальцификации головного мозга являются ключевыми состояниями, которые во многих случаях проявляются бессимптомно или малосимптомно. Однако они являются более типичными нарушениями у взрослых пациентов. Лечение безглютеновой диетой обычно может облегчить симптомы, а в некоторых случаях даже вылечить неврологическое состояние.

      Другие состояния, такие как головная боль, поведенческие расстройства или генерализованные нарушения развития, более типичны для детей.Патофизиологическая основа этих состояний до конца не определена, хотя, вероятно, они вызваны аутоиммунными механизмами. Эффективным подходом к лечению является безглютеновая диета, хотя такие лекарства, как противоэпилептические средства, средства против мигрени, иммуномодуляторы, анальгетики или психотропные препараты, могут контролировать клинические симптомы. Диагноз ГЭР следует ставить при наличии неврологических и психиатрических признаков и симптомов, особенно если они имеют неясную этиологию. Также следует своевременно ставить диагноз, так как ранняя их коррекция может существенно улучшить прогноз при некоторых из этих нарушений.

      Ключевые слова

      Целиакия; чувствительность к глютену без целиакии; ребенок; атаксия; психические расстройства; неврологические симптомы; кальцинаты

      1. Введение

      Целиакия (CD) представляет собой системное хроническое иммуноопосредованное заболевание, вызванное глютеном и родственными проламинами, которое возникает у генетически предрасположенных лиц. Его клинические проявления преимущественно кишечные, но могут сопровождаться и внекишечными проявлениями.Эти внекишечные проявления разнообразны и могут быть аутоиммунными или обусловленными дефицитным статусом. Большинство из этих сопутствующих симптомов улучшаются после перехода на безглютеновую диету (БГД), хотя иногда некоторые из них также требуют специфического лечения, либо временного, либо долгосрочного [-1].

      БК — одно из наиболее частых расстройств пищеварения у детей. Клинические признаки CD значительно различаются в зависимости от возраста проявления. Младенческая БК обычно возникает в первые годы жизни, когда в рацион ребенка вводят каши, содержащие глютен.Детская БК обычно принимает «классическую» клиническую форму, характеризующуюся типичным синдромом мальабсорбции, сопровождающимся потерей веса, профузной диареей и признаками дефицита питательных веществ и витаминов. Однако БК у детей старшего возраста, подростков и молодых людей, как правило, проявляется в подострой или бессимптомной форме, с меньшим количеством пищеварительных симптомов и отсутствием мальабсорбции. Он принимает «неклассическую» форму, характеризующуюся частыми внекишечными проявлениями и рядом сопутствующих заболеваний, что затрудняет его диагностику [ 2 ].

      Неврологические расстройства, связанные с чувствительностью к глютену, называемые некоторыми исследователями «нейроглютеном», представляют собой неврологические заболевания, связанные с постоянной непереносимостью глютена, которые появляются у пациентов с глютеновой болезнью или у людей с нецелиакальной чувствительностью к глютену (NCGS). Эти расстройства могут развиваться независимо от того, проявляются ли у человека симптомы пищеварения или повреждения кишечника. Неврологические проявления как первые признаки БК у детей встречаются редко, но у 36% взрослых пациентов наблюдаются неврологические изменения [-3, 4].

      Клинический спектр неврологических нарушений очень широк, и возможность того, что они могут быть даже первым проявлением заболевания или появиться как осложнение уже диагностированного и пролеченного БК или НЦГС, еще более затрудняет их выявление. Эти расстройства поражают людей всех возрастов; хотя они обычно чаще встречаются у взрослых, они также могут появляться у детей. В целом неврологические проявления заболеваний, связанных с глютеном, у взрослых встречаются примерно в десять раз чаще, чем у детей.Согласно результатам систематического обзора и метаанализа [ 5 ] неврологические проявления были зарегистрированы примерно у 6–10% детей с БК. Эта разница, вероятно, связана с ранним установлением безглютеновой диеты и меньшим кумулятивным воздействием глютена и его токсичности у детей. Эти расстройства известны давно, и их наличие широко задокументировано.

      2. Этиопатогенез

      Было предложено несколько причин его этиопатогенеза как у взрослых, так и у детей, включая алиментарные, токсические, метаболические и иммунологические причины.Однако данные за или против каждого из них скудны, а происхождение неврологических изменений не всегда ясно известно.

      Сообщалось о нарушении всасывания некоторых компонентов пищи, таких как токоферол, кобаламин или тиамин. Этот тип дефицита необычен, за исключением тяжелых форм и обширного поражения кишечника. Они могут вызывать периферическую невропатию (дефицит витамина В12 и тиамина) и демиелинизирующие поражения центральной нервной системы с неясным механизмом.Его дефицит может быть побочным эффектом мальабсорбции CD, и они могут вызвать неврологический дефицит просто из-за его отсутствия. Возможное нарушение всасывания других факторов или чрезмерное всасывание некоторых токсинов также было предложено в качестве причины неврологических проявлений, включая накопление свободных радикалов, вызывающих окислительный стресс. Однако есть явные доказательства обратного, такие как тот факт, что эти неврологические проявления могут также появляться у субъектов с гистологически неизмененной слизистой оболочкой кишечника.

      Глютеновая токсичность и, как следствие, гипергидроз также могут обсуждаться в патогенезе неврологических нарушений при БК. Сообщалось о высоких уровнях Hcy в CD [ 6 ]. Hcy представляет собой небелковую серосодержащую аминокислоту, которая обратимо образуется и секретируется в процессе метаболизма метионина. Предполагается, что гипергидроз может, повреждая гематоэнцефалический барьер, вызывать воздействие на нейроны нервно-раздражающими метаболитами. Сохраняющееся повреждение нервной ткани может вызвать неврологические расстройства, такие как эпилепсия и мигрень [-7-].

      Выдвинута теория иммунологического происхождения этих неврологических изменений. Идентификация тканевой трансглютаминазы 2 (TG-2), наиболее значимого аутоантигена в патогенезе БК, позволила провести дальнейшие исследования неврологических проявлений БК. Таким образом, при отсутствии данных, подтверждающих генерализованное нарушение гематоэнцефалического барьера, наличие аутоантител в спинномозговой жидкости пациентов с болезнью Крона предполагает интратекальную продукцию иммуноглобулинов и подтверждает аутоиммунное происхождение неврологических проявлений.В связи с этим обнаружение тканевой трансглютаминазы на церебральном уровне (ТГ-6) и наличие аутоантител к ТГ-6 у больных с неврологической симптоматикой позволяют предположить этот механизм. Однако эти результаты имеют ограничения, поскольку они могут иметь физиопатологическое значение, но распространенность этих антител у бессимптомных лиц не изучалась, и нельзя исключать, что они являются эпифеноменами [ 3 ].

      3. Клинические проявления

      Неврологические клинические симптомы проявляются у различной части пациентов, но обычно они не очень распространены.Сложность диагностики при отсутствии заболевания кишечника и широкий клинический спектр позволяют предположить, что это состояние может быть недодиагностировано, в том числе и у детей. Неврологические проявления затрагивают все этапы жизни и, хотя они чаще встречаются у взрослых, они могут возникать и у детей.

      Вопреки данным, полученным у взрослых, у детей с неустановленными неврологическими расстройствами не выявлено повышения уровня антител к глиадину, трансглютаминазе и эндомизию по сравнению с контрольной группой (дети без неврологических проявлений).Таким образом, у детей с этими нарушениями сомнительно проводить дифференциальный диагноз с БК, который должен быть зарезервирован для более конкретных случаев, таких как наличие поражений в белом веществе или связь с желудочно-кишечными симптомами [-8-, -9]. ]. С другой стороны, риск развития неврологических или психических расстройств после лечения безглютеновой диетой у детей низок, примерно 2,6% против 26% у взрослых [-10]. Эта разница может быть связана с ранним устранением глютена и защитным эффектом диеты у детей, которые менее подвержены глютену и активному CD, по сравнению со взрослыми с отсроченным диагнозом.

      Далее мы опишем наиболее частые неврологические проявления, связанные с БК в педиатрии:

      3.1 Эпилепсия

      Несколько исследований указывают на связь между наличием БК и различными формами эпилепсии, и это одно из самых ранних известных неврологических проявлений заболевания [ 11 ]. Эта ассоциация чаще встречается у детей, чем у взрослых. Эпилепсия является распространенным хроническим неврологическим заболеванием с предполагаемой распространенностью от 0.от 6% до 1,7%. В разных исследованиях общая распространенность эпилепсии у больных целиакией составляла 0,79–1%. Однако среди больных малосимптомной БК, у которых диагноз установлен раньше, распространенность составила 1,6%, а среди бессимптомных больных БК — 3,5% [ 12 ]. Эти данные свидетельствуют о том, что при поздней диагностике заболевания при более длительном воздействии глютена возрастает риск развития эпилепсии.

      Приступы обычно парциальные, простые или сложные, с вторичной генерализацией или без нее.Обычно они поражают затылочную долю, а приступы, возникающие в височной доле, встречаются реже. Несмотря на то, что могут возникать первично генерализованные припадки и другие типы эпилептических синдромов, они встречаются нечасто [-13-, -14-]. Судороги в затылочной доле могут быть связаны с кальцификациями в этой области и могут реагировать на безглютеновую диету. Обызвествления обычно двусторонние, симметричные, локализуются в корковом и подкорковом отделах. Несмотря на то, что это очень характерная ассоциация, она встречается очень редко.Если рассматривать пациентов с диагнозом БК, то доля их с эпилепсией и затылочными кальцинатами, как видно на нейровизуализации, очень низкая, что указывает на то, что это может быть другой синдром. Некоторые авторы считают это специфическим синдромом, отличным от БК, и даже предложили название «синдром ЦИК (БК — эпилепсия — кальцификация головного мозга)» или «синдром Гобби». Другие авторы считают, что сочетание эпилепсии и затылочных кальцинатов без поражения кишечника является скрытой или потенциальной формой БК на том основании, что как изолированные эпилепсийно-церебральные кальцификаты, так и БК связаны с HLA-DQ2 и DQ8.Эта ассоциация была впервые описана в 1992 году, и с тех пор во всем мире было зарегистрировано менее 200 случаев заболевания, включая детей [ 15 , 16 ].

      Что касается других эпилептических синдромов, неясно, чаще ли они встречаются у пациентов с глютеновой болезнью или существует только случайная связь между БК и эпилептическими припадками у детей, где токсичность глютена может способствовать большему количеству припадков. Реакция на безглютеновую диету варьируется в зависимости от исследований, от значительного клинического улучшения до частичного улучшения у пациентов с ранее установленной эпилепсией.Улучшение обычно наступает с уменьшением частоты и интенсивности припадков, хотя они часто не исчезают полностью. Влияние безглютеновой диеты на контроль приступов, по-видимому, обратно пропорционально продолжительности эпилепсии и возрасту пациентов [-17-, -18-].

      3.2 Атаксия

      У взрослых пациентов на глютеновую атаксию приходится 40% атаксий неизвестного происхождения и 15% всех атаксий [ 19 , 20 ]. Это одно из неврологических расстройств, наиболее часто связанных с целиакией, и хотя оно может появиться у людей всех возрастов, включая детей [ 21 ], обычно оно проявляется поздно.В метаанализе, проведенном Lionetti et al. [ 22 ], наличие глютеновой мозжечковой атаксии было задокументировано в двух крупных исследованиях и сообщалось у 2,7% и 5,4% пациентов соответственно. Однако в двух других исследованиях анализа не было обнаружено корреляции между БК и атаксией.

      Средний возраст начала заболевания обычно составляет около 50 лет, и в три раза чаще встречается у мужчин. Клинический профиль включает мозжечковое участие задних кордонов позвоночника и периферических нервов, вызывая проблемы с равновесием, походкой, нестабильностью, дрожанием конечностей и нистагмом, которые мешают пациентам вести нормальную жизнь . Клинически не обнаружено различий с атаксией другого происхождения.

      Причины поражения мозжечка еще точно не установлены. В настоящее время представляется наиболее вероятным, что его этиология имеет иммунное происхождение. Подтверждая это, исследования показали, что у пациентов с глютеновой атаксией есть антитела против клеток Пуркинье мозжечка, которые более тонким образом воздействуют на нейроны коры головного мозга и глубокие ядра мозжечка. Это согласуется с потерей клеток Пуркинье, которая была продемонстрирована при вскрытии [ 23 ].Также было показано, что как антиглиадиновые антитела, так и сыворотка большинства пациентов с глютеновой атаксией реагируют на клетки Пуркинье. Перекрестная реактивность этих антител указывает на то, что глиадиновые белки и клетки Пуркинье имеют общие эпитопы. Эти общие эпитопы между глиадиновыми белками и энтероцитами также были продемонстрированы, как и несколько генов с частичной гомологией глиадину [-24-]. Однако присутствие повышенных антиглиадиновых антител также можно наблюдать при таких заболеваниях, как хорея Гентингтона или генетически детерминированные спиноцеребеллярные атаксии.Эти данные ставят под сомнение этиопатогенное значение антител в генезе атаксии. Другие антитела, такие как антиганглиозиды, которые участвуют в других неврологических проявлениях БК, не были связаны ни с атаксией, ни с гиперчувствительностью к глютену [-25-]. Совсем недавно была изучена роль трансглутаминазы (ТГ) в генезе глютеновой атаксии. Трансглютаминаза — это кальцийзависимый фермент, обнаруженный в кровеносных сосудах и головном мозге. Он участвует в восстановлении тканей, ответе острой фазы и поддержании проницаемости сосудов.Результаты вскрытия материала пациентов с глютеновой атаксией продемонстрировали потерю клеток Пуркинье, инфильтрацию периваскулярных лимфоцитов и отложение анти-TG-6 IgA [ 26 ]. Некоторые исследования воспроизводят глютеновую атаксию на животных моделях путем введения сыворотки или выделенных антитранглютаминазных антител от пациентов с глютеновой атаксией или пациентов с болезнью Крона [-27-].

      Принято считать, что у пациентов с атаксией неизвестного генеза следует исключить заболевания, связанные с глютеном.В настоящее время рекомендуется, чтобы пациенты с мозжечковой атаксией были типированы на HLA и оценены на наличие антиглиадиновых (IgA и IgG), антиэндомизийных и анти-ТГ (предпочтительно анти-ТГ-6) антител [90–228]. 20 ]. Только 10% пациентов с атаксией сообщают о желудочно-кишечных симптомах; однако у одной трети есть признаки глютеновой энтеропатии при биопсии [, 28, , , 29, ].

      Если никакая другая причина мозжечковой атаксии не может быть определена и имеется положительный результат на любое из этих антител, строго рекомендуется безглютеновая диета.Если титры антител снижаются или наблюдается заметное улучшение или стабилизация атаксии, диагноз глютеновой атаксии должен быть приемлемым [ 30 ]. Улучшение симптомов атаксии может быть вариабельным и зависит от продолжительности заболевания, поскольку потеря клеток Пуркинье и обнаруживаемая атрофия необратимы. Реакция на безглютеновую диету очень хорошая, если она устанавливается рано (в течение первых шести месяцев). Когда это делается позже, обычно полного улучшения не происходит. В случае педиатрических пациентов наличие неврологических осложнений после начала безглютеновой диеты является исключением.

      3.3 Поражение периферической нервной системы

      Очень немногие исследования рассматривали участие периферической нервной системы в распространенности целиакии у детей и ее возможную связь с заболеваниями, связанными с глютеном. Чакир и др. показали в своей серии, что до 7,4% детей с БК, вне зависимости от того, адекватно ли они следовали безглютеновой диете или нет, имели периферическую аксональную полинейропатию со смешанными сенсомоторными или чисто сенсорными паттернами [, 31, ].Напротив, Ruggieri et al. сообщили об одном случае в серии из 835 детей с болезнью Крона (0,1%) у девочки с двигательной аксональной полинейропатией, у которой были рецидивы, когда она случайно употребила глютен в своем рационе, и чье состояние быстро регрессировало, когда была восстановлена ​​строгая безглютеновая диета [90–228]. 14 ]. Группа взрослых одинаково относилась к обоим состояниям, с очевидными двумя концами: один, у которого невропатия описана почти у половины пациентов, и другой, у которого такой связи не было обнаружено [ 32 , 33 ].

      Поражение периферической нервной системы обычно проявляется в виде полинейропатии, как правило, аксональной и преимущественно сенсорной, хотя в некоторых случаях сообщалось также о множественном мононеврите, чистой моторной нейропатии, синдроме Гийена-Барре и автономной нейропатии.

      С этиопатогенетической точки зрения, как и при глютеновой атаксии, признается иммунная основа, и была описана связь с анти-TG-6 аутоантителами [ 34 ]. В других исследованиях различные формы полинейропатии при БК были связаны с наличием специфических аутоантител IgG к GM1, GM2, GD1a и GD1b [-35-].Влияние безглютеновой диеты на другие неврологические проявления неясно, описаны случаи у детей, где у одних наблюдалось значительное клиническое улучшение, а у других этого не наблюдалось [ 36 ].

      3.4 Головная боль

      Хотя головная боль является неспецифическим симптомом, у пациентов с мигренью диагностирована более высокая доля БК, чем у здоровых пациентов, и среди пациентов с БК продемонстрирована более высокая доля головной боли, чем в общей популяции [ 37 ].В серии детей с CD Lionetti et al. обнаружили более высокую распространенность головной боли на момент постановки диагноза по сравнению со здоровыми людьми (24,8% против 8%; p = 0,001) [ 38 ]. Эти данные согласуются с данными Zelnik et al. в предыдущих исследованиях [ 4 ]. В частности, в метаанализе имеющихся данных ОР пациентов с БК для развития головной боли составил 3,2 (95% ДИ 2,2–4,7), ОШ составил 4,0 (95% ДИ 2,6–6,1; P <0,001). , I2 <27,6%), и RD 0.08 (95% ДИ 0,06–0,11; P <0,001, I2 = 99,7%), что указывает на то, что дети с целиакией могут подвергаться более высокому риску головных болей [, 38, ].

      Если бы эти отношения были подтверждены, головная боль стала бы неврологическим расстройством, чаще всего связанным с заболеваниями, связанными с глютеном. Опять же, этиология неясна и, по-видимому, не связана с дефицитом микронутриентов. Физиопатология этой ассоциации, скорее всего, связана с иммунологическими явлениями. Хадживассилиу и др.описали гиперинтенсивность белого вещества у пациентов с мигренью и болезнью Крона, которая улучшалась с помощью диеты [ 39 ]. Головная боль и мигрень обычно значительно улучшаются после начала строгой безглютеновой диеты. Распространенность стрессовых головных болей также выше у пациентов с целиакией [ 40 ].

      3,5 Аутизм

      Аутизм — это нарушение развития нервной системы, которое начинается в детстве. Его этиология неясна, но, по-видимому, он вызван взаимодействием наследственной генетической предрасположенности, эпигенетических процессов и факторов окружающей среды, действующих во время эмбриогенеза.Он характеризуется измененным развитием социальной коммуникации, поведенческими расстройствами, а также повторяющимся и ограниченным поведением и интересами. Он имеет хроническую эволюцию с разной степенью участия, функциональной адаптации и функционирования в области языка и интеллектуального развития, в зависимости от случая и эволюционного движения [ 41 ].

      Связь между аутизмом и CD противоречива, и нет исследований, подтверждающих эту связь. Возраст начала, распознавание симптомов, улучшение при безглютеновой диете и ухудшение поведения при восстановлении глютена вызвали большую путаницу.В исследовании, проведенном Pavone et al. у 120 пациентов с БК ни у одного из них не был диагностирован аутизм [ 42 ]. Совсем недавно Ludvigsson et al. не обнаружили связи между болезнью Крона или воспалением кишечника и аутизмом, хотя они наблюдали заметно повышенный риск аутизма у людей с положительными серологическими тестами, но нормальной слизью [ 43 ].

      С другой стороны, Lau et al. обнаружили, что антиглиадиновые антитела были выше у детей с аутизмом и желудочно-кишечными симптомами, чем в контрольной группе, у детей с глиадиновыми антидезаминирующими антителами и анти-ТГ-2 таких различий не было.Они также не обнаружили различий в HLA-DQ2 и/или DQ8 [ 44 ]. Таким образом, нет достаточных доказательств в поддержку связи между аутизмом и CD, поэтому связь между GFD и аутизмом не оправдана. Однако следует провести тщательное обследование и клинические исследования в поисках специфических антител или энтеропатии, поскольку в случае положительного диагноза безглютеновая диета будет иметь важное значение и, вероятно, улучшит некоторые симптомы.

      3.6 Поражения в белом веществе

      Кислих и др.использовали методы нейровизуализации для изучения детей с болезнью Крона, перенесших безглютеновую диету. Одно- и двусторонние очаговые поражения белого вещества головного мозга выявлены у 20% обследуемых. Наличие этих поражений не коррелировало с соблюдением диеты пациентом, наличием неврологических симптомов или наличием изменений электроэнцефалографической записи; тем не менее, среднее воздействие глютена было более длительным у участников с поражениями, чем у тех, у кого их не было [ 9 ].

      Руджери и др. также изучили эти поражения и зарегистрировали троих детей с БК и ассоциированными неврологическими симптомами; у двух детей были сопутствующие психические расстройства и плохое соблюдение диеты, а у одного была головная боль [ 14 ]. Впоследствии сообщалось об отдельных случаях с такими же поражениями с различной реакцией на безглютеновую диету [ 7 ]. Происхождение этих поражений неизвестно. Некоторые авторы предполагают, что причиной может быть ишемия в результате иммунологически опосредованного процесса васкулита, хотя также предполагалось, что причиной может быть вторичная демиелинизация.

      В любом случае, эти фокальные поражения белого вещества головного мозга, по-видимому, также являются внекишечными проявлениями БК, поскольку эти явления также были описаны при других иммуноопосредованных хронических желудочно-кишечных заболеваниях [-45-].

      3.7 Психические расстройства

      Психические расстройства, связанные с БК, известны уже много лет и проявляются у одной трети взрослых пациентов [ 46 ]. Наиболее частыми симптомами у детей являются апатия, тревога и раздражительность.В то время как у взрослых наблюдаются большая депрессия, дистимия, расстройства адаптации или панические расстройства, повторяющиеся депрессивные эпизоды, шизофрения, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия), измененные сексуальные привычки и чувство грусти, гнева или страха [ 5 ].

      Согласно недавнему когортному исследованию, дети с БК, не получавшие лечения, чаще имеют поведенческие расстройства, чем их здоровые сверстники (H 1,7, 95% ДИ 1,4–2,1). Кроме того, эти дети чаще страдают депрессией (H = 1.8, 95% ДИ 1,6–2,2) и более вероятно наличие расстройств настроения (H 1,2, 95% ДИ 1,0–1,4) [ 47 ].

      Напротив, большинство перекрестных исследований показали, что распространенность депрессии или тяжесть депрессивных симптомов у детей с CD не различаются по сравнению с контрольной группой [, 48, ]. В поперечном исследовании, проведенном Pynnonen et al., не было обнаружено различий между распространенностью депрессии у педиатрических пациентов с болезнью Крона и контрольной группой, но была обнаружена распространенность депрессии в течение жизни (31% против7%; ОШ = 6,06, 95% ДИ 1,18–31,23) [ 49 ]. Аналогичным образом, в отношении тревожных расстройств, хотя некоторые перекрестные исследования не показали различий между пациентами с БК и здоровыми пациентами, когортные исследования показывают более высокую вероятность возникновения этих расстройств (H 1,2, 95% ДИ от 1,0 до 1,4, p <0,05). [ 47 ].

      Также была описана связь между CD и расстройствами пищевого поведения у детей (H 1,4, 95% ДИ от 1,1 до 1,8), а также небольшая, но значительная вероятность наличия синдрома дефицита внимания и гиперактивности [ 47 ].У детей не было обнаружено связи между CD и возникновением биполярного расстройства или психотических расстройств [ 50 ].

      Происхождение этих изменений в психиатрической сфере БК связано с дефицитом некоторых витаминов и иммунологическими нарушениями. Триптофан и другие моноамины отсутствуют в сыворотке и спинномозговой жидкости (ЦСЖ) пациентов с нелеченым БК. Описаны случаи улучшения симптомов при безглютеновой диете; другие улучшились с витаминными добавками без GFD и в другой группе, в которой GFD улучшил тревогу, но не депрессию.Эти данные позволяют предположить, что психиатрические симптомы, связанные с БК, могут иметь гетерогенное происхождение. Представляется разумным предположить, что у любого ребенка с психическими симптомами неясного происхождения или состояние которых не улучшается при лечении, может быть скрытая или потенциальная форма БК, и рекомендуется исследовать ее наличие.

      3.8 Прочее

      Поражение мышц, связанное с болезнью Крона, также описано у детей. Задержка развития психомоторных вех и гипотония, по-видимому, являются единственными неврологическими симптомами, которые чаще проявляются у детей, чем у взрослых, и было высказано предположение, что они могут быть связаны с атрофией и дефицитом витаминов, ионов и микроэлементов.Некоторые из этих расстройств, такие как гипотония, проходят после нескольких лет безглютеновой диеты.

      Другим симптомом, тесно связанным с БК, является астения, особенно у подростков, которая также может вызывать депрессию. Этот симптом часто остается незамеченным во многих случаях , что приводит к задержке диагностики. Кроме того, он хорошо реагирует на безглютеновую диету [ 51 ].

      4. Диагностика

      4.1 Иммунологическое и гистологическое исследование

      Представляется целесообразным провести иммунологическое исследование на большом количестве пациентов, принимая во внимание тот факт, что неврологические симптомы неясного происхождения, а значит, БК или другие связанные с глютеном расстройства, могут быть недодиагностированы.

      В настоящее время определение анти-TG-2 IgA антител наряду с количественным определением сывороточного IgA является эталонным тестом для серологической диагностики. Недавно опубликованные критерии Нового европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) рекомендуют не использовать антитела к дезамидированному пептиду глиадина (DGP-IgG/IgA) для начального тестирования. Только если общий IgA низкий/неопределяемый, показан тест на основе IgG. Пациенты с положительными результатами должны быть направлены к детскому гастроэнтерологу/специалисту.Если уровень TGA-IgA в ≥10 раз выше верхней границы нормы (10×ULN) и если семья согласна, может быть применен диагноз без биопсии при условии, что эндомизиальные антитела (EMA-IgA) будут положительными во втором анализе крови. образец. Определение HLA DQ2-/DQ8 и симптомы не являются обязательными критериями. У детей с положительным TGA-IgA <10×ВГН следует взять не менее четырех биопсий из дистального отдела двенадцатиперстной кишки и не менее одной из луковицы. Несоответствующие результаты могут потребовать повторной оценки. Пациенты без гистологических изменений или с умеренными гистологическими изменениями (Marsh 0/I), но с подтвержденным аутоиммунитетом (TGA-IgA/EMA-IgA+) должны находиться под пристальным наблюдением.В случаях с сахарным диабетом 1 типа или в случаях с дефицитом IgA возможность диагностики без биопсии кишечника не рассматривается [ 52 ].

      Принято считать, что у пациентов с атаксией неизвестного генеза БК следует игнорировать. Диагноз «глютеновая атаксия» подтверждается повышенным уровнем аутоантител в крови, связанных с повреждением слизистой оболочки кишечника, таких как антиэндомизий, антиглиадин или анти-ТГ-2, даже при отсутствии кишечного заболевания. Другие авторы предполагают, что для установления этого диагноза необходимо доказать улучшение или стабилизацию клинических симптомов после начала БГД.

      4.2 Визуализирующие исследования головного мозга

      В некоторых случаях нейровизуализационные тесты, такие как МРТ, выявляют неспецифическую генерализованную атрофию, которая более сильно влияет на мозжечок в случаях атаксии. Они также показывают затылочные кальцификации, которые часто встречаются при синдроме ЦИК. Они обычно корково-подкорковые и не усиливаются после применения контраста. Также было показано, что изменения в белом веществе с сохранением гиппокампа, вероятно, связаны с ишемическими поражениями в результате васкулита или поствоспалительной демиелинизации.Визуализирующие тесты использовались для последующего наблюдения за пациентами и для мониторинга реакции на лечение.

      4.3 Нейрофизиологическое тестирование

      На электроэнцефалограмме могут быть зарегистрированы очаговые или генерализованные нарушения, и она используется для динамического наблюдения за пациентами с эпилепсией и контроля лечения. Использование стереотаксических глубоких электродов может быть полезным при обследовании пациентов, являющихся кандидатами на операцию по поводу рефрактерной эпилепсии, связанной с затылочными кальцинатами.Электромиограммы могут указывать на полинейропатию, которая, как уже упоминалось, обычно является аксональной и слабо сенсорно-моторной. Однако следует учитывать, что электрофизиологическое исследование у пациентов с глютеновым расстройством может быть нормальным или почти нормальным у пациентов даже с клинической полинейропатией.

      4.4 Исследование спинномозговой жидкости

      Исследование спинномозговой жидкости обычно очень неспецифично. Роль антиглиадиновых и антиТГ-6 аутоантител в ЦСЖ остается неясной, так как они были выявлены в популяции с БК, а их распространенность в здоровой популяции не изучалась.

      5. Лечение

      5.1 Строгая безглютеновая диета

      Различные неврологические проявления, связанные с GFD, различаются у разных людей. БГД показывает плохие результаты при эпилепсии, не связанной с затылочными кальцинатами, или при мозжечковой атаксии длительной эволюции. Другие симптомы, такие как головная боль, астения, депрессия, по-видимому, лучше реагируют на безглютеновую диету.

      Необратимые неврологические проявления наблюдаются у больных, у которых диагноз установлен поздно, а начало БГД отсрочено.По этой причине редко можно увидеть педиатрических пациентов, которые не реагируют на безглютеновую диету.

      Поскольку целиакия также может быть связана с дефицитом витаминов, может быть рекомендовано лечение витаминными добавками. Также рекомендуется определить такие аналитические параметры, как ферритин, витамин B12, фолиевая кислота, кальциемия и витамин D. В случае дефицита или недостаточности рекомендуется дополнительное введение.

      5.2 Иммуномодуляторы

      У некоторых пациентов наблюдается хороший ответ на лечение мозжечковой атаксии внутривенными иммуноглобулинами [ 53 ].Лекарства, такие как кортикостероиды, иммунодепрессанты (циклоспорин, азатиоприн) или биологические препараты (инфликсимаб), показали хорошие результаты при лечении целиакии других внекишечных локализаций, хотя их влияние на поражение нервной системы еще неизвестно.

      5.3 Хирургия

      Хирургическое удаление кальцинатов показано в качестве лечения неизлечимых комитологических кризов затылочного или височного происхождения, для которых требуется наличие латеральности.

      5.4 Симптоматическое лечение

      В зависимости от конкретного симптома пациента назначают комбинации противоэпилептических, противомигренозных, антидепрессивных, антипсихотических или обезболивающих препаратов для улучшения исходного состояния пациента.

      6. Выводы

      Спектр неврологических нарушений у детей с БК в настоящее время шире, чем раньше, но значительно уже, чем у взрослых.Неврологические расстройства варьируются от ранее известных состояний, таких как эпилепсия или мозжечковая атаксия, до более тонких расстройств, таких как головная боль, поведенческие расстройства или дефицит внимания, а также синдром гиперактивности.

      Таким образом, диагноз БК следует рассматривать при наличии неврологических расстройств, особенно неясной этиологии, и его следует ставить на ранней стадии с учетом возможного лечения заболевания. Особое внимание следует уделить в том числе дифференциальной диагностике множественных расстройств, ознакомлению специалистов с неврологическими проявлениями при этом патологическом состоянии.

      Вклад автора

      К.К. зародилась оригинальная идея. А.Р. взял на себя инициативу в написании рукописи. Оба автора предоставили критические отзывы и помогли сформировать обзор, анализ и рукопись.

      Конкурирующие интересы

      Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

       

      Каталожные номера
      1. Родриго Саэ Л., Лорет-Бранья М., Перес-Мартинес И.Manifestaciones extra-intestinales y enfermedades asociadas. Монографии OmniaScience. 2012. [Перекрестная ссылка]
      2. Родриго Саес Л., Фуэнтес Альварес Д., Перес Мартинес И., Альварес Миерес Н., Ниньо Гарсия П., Франсиско Гарсия Р.Д. и др. Diferencias entre la enfermedad celiaca infantil y del Adulto. Преподобный Эсп Энфермедадес Копать. 2011 г.; 103: 238-243. doi: 10.4321/S1130-01082011000500003 [CrossRef]
      3. Бермехо В.П., Бургос Г.А.Complicaciones neurológicas де ла enfermedad celíaca. Мед Клиника. 2006 г.; 127: 500-507. doi: 10.1157/13093268 [Перекрестная ссылка]
      4. Зельник Н., Пахт А., Обейд Р., Лернер А. Диапазон неврологических расстройств у пациентов с глютеновой болезнью. Педиатрия. 2004 г.; 113: 1672-1676. doi:10.1542/peds.113.6.1672 [CrossRef]
      5. Trovato CM, Raucci U, Valitutti F, Montuori M, Villa MP, Cucchiara S, et al.Нервно-психические проявления при целиакии. Эпилепсия Поведение. 2019; 99: 106393. doi:10.1016/j.yebeh.2019.06.036 [CrossRef]
      6. Сайбени С., Лекки А., Меуччи Г., Каттанео М., Тальябуэ Л., Рондонотти Э. и др. Распространенность гипергомоцистеинемии при глютен-чувствительной энтеропатии у взрослых при постановке диагноза: роль B12, фолиевой кислоты и генетики. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2005 г.; 3: 574-580.doi: 10.1016/s1542-3565(05)00022-4 [Перекрестная ссылка]
      7. Sel ÇG, Aksoy E, Aksoy A, Yüksel D, Özbay F. Неврологические проявления атипичной глютеновой болезни в детстве. Акта Нейрол Белг. 2017; 117: 719-727. doi: 10.1007/s13760-017-0781-z [CrossRef]
      8. Лахат Э., Бройде Э., Лешем М., Эванс С., Скапа Э.Распространенность глютеновых антител у детей с неврологическими расстройствами. Педиатр Нейрол. 2000 г.; 22: 393-396. doi: 10.1016/s0887-8994(00)00129-6 [Перекрестная ссылка]
      9. Kieslich M, Errázuriz G, Posselt HG, Moeller-Hartmann W, Zanella F, Boehles H. Поражения белого вещества головного мозга при глютеновой болезни: проспективное исследование 75 пациентов, получавших диету. Педиатрия. 2001 г.; 108: е21. дои: 10.1542 / пед.108.2.e21 [Перекрестная ссылка]
      10. Ertürk E, Wouters S, Imeraj L, Lampo A. Ассоциация СДВГ и глютеновой болезни: каковы доказательства? Систематический обзор литературы. Джей Аттен Расстройство. 2016. doi: 10.1177/1087054715611493 [CrossRef]
      11. Чепмен Р.В., Лейдлоу Дж.М., Колин-Джонс Д., Ид О.Е., Смит К.Л.Увеличение распространенности эпилепсии при целиакии. Br Med J. 1978; 2: 250-251. doi:10.1136/bmj.2.6132.250 [Перекрестная ссылка]
      12. Tengah DSNAP, Holmes GKT, Wills AJ. Распространенность эпилепсии у больных целиакией. Эпилепсия. 2004 г.; 45: 1291-1293. doi:10.1111/j.0013-9580.2004.54104.x [CrossRef]
      13. Мавруди А., Антигони М., Синиас И., Караца Э., Мария Ф., Пантелиадис С. и др.Повышенная распространенность немой глютеновой болезни среди греческих детей с эпилепсией. Педиатр Нейрол. 2007 г.; 36: 165-169. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2006.11.011 [CrossRef]
      14. Ruggieri M, Incorpora G, Polizzi A, Parano E, Spina M, Pavone P. Низкая распространенность неврологических и психических проявлений у детей с чувствительностью к глютену. J Педиатр. 2008 г.; 152: 244-249. дои: 10.1016 / j.jpeds.2007.06.042 [Перекрестная ссылка]
      15. Джонсон А.М., Дейл Р.К., Винхольт Л., Хадживассилиу М., Эшлиманн Д., Лоусон Дж.А. Целиакия, эпилепсия и церебральные кальцификации: связь с аутоантителами к TG6. Dev Med Child Neurol. 2013; 55: 90-93. doi:10.1111/j.1469-8749.2012.04369.x [CrossRef]
      16. Арройо Х.А., Де Роса С., Руджери В., Де Давила М.Т., Фейерман Н.Эпилепсия, затылочные кальцификаты и малосимптомная целиакия в детском возрасте. J Чайлд Нейрол. 2002 г.; 17: 800-806. doi: 10.1177/08830738020170110801 [CrossRef]
      17. Pratesi R, Modelli IC, Martins RC, Almeida PL, Gandolfi L. Целиакия и эпилепсия: благоприятный исход у ребенка с трудноконтролируемыми приступами. Акта Нейрол Сканд. 2003 г.; 108: 290-293. дои: 10.1034 / j.1600-0404.2003. 00082.x [Перекрестная ссылка]
      18. Мавруди А., Караца Э., Папаставру Т., Пантелиадис С., Спироглу К. Успешное лечение эпилепсии и целиакии с помощью безглютеновой диеты. Педиатр Нейрол. 2005 г.; 33: 292-295. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2005.05.010 [CrossRef]
      19. Хадживассилиу М., Сандерс Д.Д., Эшлиманн Д.П.Нарушения, связанные с глютеном: глютеновая атаксия. Копать Дис. 2015 г.; 33: 264-268. doi: 10.1159/000369509 [CrossRef]
      20. Hadjivassiliou M, Martindale J, Shanmugarajah P, Grünewald RA, Sarrigiannis PG, Beauchamp N, et al. Причины прогрессирующей мозжечковой атаксии: проспективная оценка 1500 пациентов. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2017; 88: 301-309. doi: 10.1136/jnnp-2016-314863 [CrossRef]
      21. Гордон Н.Мозжечковая атаксия и чувствительность к глютену: редкая, но возможная причина атаксии даже в детстве. Dev Med Child Neurol. 2000 г.; 42: 283-286. doi:10.1017/s0012162200000499 [CrossRef]
      22. Лионетти Э., Франкавилла Р., Павоне П., Павоне Л., Франкавилла Т., Пулвиренти А. и др. Неврология целиакии в детском возрасте: каковы доказательства? Систематический обзор и метаанализ.Dev Med Child Neurol. 2010 г.; 52: 700-707. doi:10.1111/j.1469-8749.2010.03647.x [CrossRef]
      23. Hadjivassiliou M, Boscolo S, Davies-Jones GA, Grünewald RA, Not TA, Sanders DS, et al. Гуморальный ответ в патогенезе глютеновой атаксии. Неврология. 2002 г.; 58: 1221-1226. doi:10.1212/wnl.58.8.1221 [CrossRef]
      24. Кумар Р., Ламсден А., Чиклитира П.Дж., Эллис Х.Дж., Лори Г.В.Поиск генома человека при глютеновой болезни с использованием кДНК глиадина в качестве зонда. Дж Мол Биол. 2000 г.; 300: 1155-1167. doi:10.1006/jmbi.2000.3927 [CrossRef]
      25. Шилл Х.А., Алаедини А., Бушара К.О., Латов Н., Халлетт М. Антиганглиозидные антитела при идиопатической и наследственной дегенерации мозжечка. Неврология. 2003 г.; 60: 1672-1673. doi:10.1212/01.wnl.0000060185.30001.46 [CrossRef]
      26. Hadjivassiliou M, Aeschlimann P, Sanders DS, Mäki M, Kaukinen K, Grünewald RA, et al.Антитела к трансглутаминазе 6 в диагностике глютеновой атаксии. Неврология. 2013; 80: 1740-1745. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182

        0 [CrossRef]

      27. Босколо С., Лоренцон А., Сблаттеро Д., Флориан Ф., Стебель М., Марзари Р. и др. Антитела к трансглютаминазе вызывают атаксию у мышей. PloS Один. 2010 г.; 5: e9698. doi:10.1371/journal.pone.0009698 [CrossRef]
      28. Бушара КО.Неврологическая картина целиакии. Гастроэнтерология. 2005 г.; 128: С92-С97. doi:10.1053/j.gastro.2005.02.018 [CrossRef]
      29. Anheim M, Degos B, Echaniz-Laguna A, Fleury M, Grucker M, Tranchant C. Атаксия, связанная с чувствительностью к глютену, миф или реальность? Преподобный Нейрол. 2006 г.; 162: 214-221. doi: 10.1016/s0035-3787(06)75002-0 [Перекрестная ссылка]
      30. Mitoma H, Adhikari K, Aeschlimann D, Chattopadhyay P, Hadjivassiliou M, Hampe CS, et al.Консенсусный документ: Нейроиммунные механизмы мозжечковых атаксий. Мозжечок. 2016; 15: 213-232. doi: 10.1007/s12311-015-0664-x [CrossRef]
      31. Чакир Д., Тосун А., Полат М.Е., Челебисой Н.Е., Гокбен С.А., Айдогду С. и др. Субклинические неврологические нарушения у детей с глютеновой болезнью, получающих безглютеновую диету. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 г.; 45: 366-369. дои: 10.1097/миль на галлон.0b013e31806907e8 [Перекрестная ссылка]
      32. Розенберг Н.Р., Вермеулен М. Следует ли учитывать целиакию при обследовании пациентов с хронической периферической невропатией? J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2005 г.; 76: 1415-1419. doi:10.1136/jnnp.2004.048413 [CrossRef]
      33. Чикарелли Г., Делла Рокка Г., Амбони М., Чаччи С., Маццакка Г., Филла А. и др.Клинические и неврологические нарушения при целиакии у взрослых. Неврология наук. 2003 г.; 24: 311-317. doi: 10.1007/s10072-003-0181-4 [CrossRef]
      34. Wang JL, Yang X, Xia K, Hu ZM, Weng L, Jin X и др. TGM6 идентифицирован как новый причинный ген спиноцеребеллярной атаксии с использованием экзомного секвенирования. Мозг. 2010 г.; 133: 3510-3518. дои: 10. 1093/мозг/awq323 [CrossRef]
      35. Alaedini A, Green PH, Sander HW, Hays AP, Gamboa ET, Fasano A, et al.Ганглиозид-реактивные антитела при невропатии, связанной с глютеновой болезнью. J Нейроиммунол. 2002 г.; 127: 145-148. doi: 10.1016/s0165-5728(02)00102-9 [Перекрестная ссылка]
      36. Polizzi A, Finocchiaro M, Parano E, Pavone P, Musumeci S, Polizzi A. Рецидивирующая периферическая невропатия у девочки с глютеновой болезнью. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2000 г.; 68: 104-105. doi:10.1136/jnnp.68.1.104 [Перекрестная ссылка]
      37. Бермехо АМ. Enfermedad celíaca. Alteraciones neurológicas y psiquiátricas. Бол Педиатр. 2009 г.; 49: 146-156.
      38. Лионетти Э., Франкавилла Р., Майури Л., Руджери М., Спина М., Павоне П. и др. Головная боль у детей с целиакией и ее распространенность как ключ к диагностике.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 г.; 49: 202-207. doi: 10.1097/MPG.0b013e31818f6389 [CrossRef]
      39. Хадживассилиу М., Грюневальд Р.А., Лоуден М., Дэвис-Джонс Г.А., Пауэлл Т., Смит К.М. Головная боль и аномалии белого вещества ЦНС, связанные с чувствительностью к глютену. Неврология. 2001 г.; 56: 385-388. doi:10.1212/wnl.56.3.385 [CrossRef]
      40. Мартинес-Бермехо А., Поланко И., Аркас Х., Лопес-Мартин В., Роче-Эрреро М.С., Тендеро А. и др.Prevalencia де cefalea en уна población де enfermos celíacos. Преподобный Нейрол. 2001 г.; 32: 301-309. [Перекрестная ссылка]
      41. Эрвас Суньига А., Балманья Н., Сальгадо М. Los trastornos del espectro autista (TEA). Педиатрический Интеграл. 2017; XXI: 92-108.
      42. Павоне Л., Фьюмара А., Боттаро Г., Маццоне Д., Коулман М.Аутизм и глютеновая болезнь: неспособность подтвердить гипотезу о существовании связи. Биол психиатрия. 1997 год; 42: 72-75. doi: 10.1016/S0006-3223(97)00267-9 [Перекрестная ссылка]
      43. Людвигссон Дж. Ф., Райхенберг А., Халтман С. М., Мюррей Дж. А. Общенациональное исследование связи между глютеновой болезнью и риском расстройств аутистического спектра. Джама Психиатрия. 2013; 70: 1224-1230. дои: 10.1001/jamapsychiatry.2013.2048 [CrossRef]
      44. Лау Н.М., Грин П.Х., Тейлор А.К., Хеллберг Д., Аджамиан М., Тан Ч.З. и др. Маркеры целиакии и чувствительности к глютену у детей с аутизмом. PloS Один. 2013; 8: e66155. doi:10.1371/journal.pone.0066155 [CrossRef]
      45. De Lau LML, De Vries JM, Van der Woude CJ, Kuipers EJ, Siepman DA, Sillevis Smitt PA, et al.Острые поражения белого вещества ЦНС у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Воспаление кишечника Dis. 2009 г.; 15: 576-580. doi:10.1002/ibd.20792 [CrossRef]
      46. Мартинес-Бермехо А., Поланко И. Нейропсихологические изменения в целиакии. Преподобный Нейрол. 2002 г.; 34: С24-С33. [Перекрестная ссылка]
      47. Бутвика А., Лихтенштейн П., Фрисен Л., Альмквист С., Ларссон Х., Людвигссон Дж. Ф.Целиакия связана с детскими психическими расстройствами: популяционное исследование. J Педиатр. 2017; 184: 87-93. doi:10.1016/j.jpeds.2017.01.043 [CrossRef]
      48. Слим М., Рико-Вильядеморос Ф., Каландре Э.П. Сопутствующая психиатрическая патология у детей и взрослых с расстройствами, связанными с глютеном: описательный обзор. Питательные вещества. 2018; 10: 875. doi:10.3390/nu10070875 [CrossRef]
      49. Пиннонен П.А., Исометса Э.Т., Аронен Э.Т., Веркасало М.А., Савилахти Э., Аалберг В.А.Психические расстройства у подростков с целиакией. Психосоматика. 2004 г.; 45: 325-335. doi:10.1176/appi.psy.45.4.325 [CrossRef]
      50. Людвигссон Дж.Ф., Ройтфорс Дж., Осби У., Экбом А., Монтгомери С.М. Целиакия и риск аффективных расстройств — когортное исследование среди населения в целом. J Аффективное расстройство. 2007 г.; 99: 117-126. doi:10.1016/j.jad.2006.08.032 [CrossRef]
      51. Синискальки М., Иовино П., Тортора Р., Форестьеро С., Сомма А., Капуано Л. и др.Усталость при целиакии у взрослых. Алимент Фармакол Тер. 2005 г.; 22: 489-494. doi:10.1111/j.1365-2036.2005.02619.x [CrossRef]
      52. Хасби С., Колецко С., Корпонай-Сабо И., Курппа К., Мирин М.Л., Рибес-Конинкс С. и соавт. Рекомендации Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания по диагностике целиакии 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020; 70: 141-156.doi:10.1097/MPG.0000000000002497 [CrossRef]
      53. Бюрк К., Мелмс А., Шульц Дж. Б., Дичганс Дж. Эффективность внутривенной иммуноглобиновой терапии при мозжечковой атаксии, связанной с чувствительностью к глютену. Энн Нейрол. 2001 г.; 50: 827-828. doi:10.1002/ana.1281 [CrossRef]

      Больше распространено, чем когда-то думали

      Фарм США. 2008;33(12):24-29.

      А n по оценкам, один из каждых 100–200 человек в Соединенных Штатах страдает глютеновой болезнью (также известной как глютен-чувствительная энтеропатия, нетропическая спру или глютеновая спру), аутоиммунной воспалительной энтеропатией, которая вызывается употреблением в пищу содержащих глютен зерен у восприимчивых лица. 1-9 Глютен является основным запасным белком пшеницы. Спирторастворимая фракция (проламин) глютена вредна при целиакии, как и аналогичные белки ячменя (гордеин) и ржи (секалин). 1,6,9,10

      Основным местом поражения при глютеновой болезни является проксимальный отдел тонкой кишки ( РИСУНОК 1 ). 1,5,6,11 Это повреждение может вызвать широкий спектр последствий, включая нарушения пищеварения и мальабсорбции питательных веществ, витаминов и минералов в пищеварительном тракте. 1,9 Целиакия со временем может негативно повлиять на многие системы органов, включая кожу, печень, нервную систему, кости, репродуктивную систему и эндокринную систему. 1-3,6 Лечение глютеновой болезни заключается в исключении из рациона белков глютена, что улучшает, а часто устраняет патологию тонкой кишки. 1,3,5

      Глютеновая болезнь была впервые описана Сэмюэлем Джи в 1888 году, хотя аналогичное описание хронического нарушения всасывания Аретеем из Каппадокии (ныне Турция) относится ко второму веку нашей эры. 8,9,12,13 Джи описал классические признаки глютеновой болезни как диарею, усталость и задержку развития; он считал, что регулирование питания является основной частью лечения, и отмечал, что болезнь не имеет возрастной специфичности. 9 С тех пор многое стало известно о диагностике и лечении глютеновой болезни. 5,8,13 В этой статье рассматриваются патогенез, эпидемиология, клиническая картина, диагностика и лечение глютеновой болезни, а также обсуждается, как фармацевты могут оказывать фармацевтическую помощь пациентам с этим заболеванием.

      Патогенез
      Считается, что развитию глютеновой болезни способствуют два основных фактора: потребление белков глютена и генетическая предрасположенность. 3,4,12 Не совсем понятно, как возникает чувствительность к глютену и повышает ли риск чувствительности раннее воздействие белков глютена. 3 Большинство экспертов сходятся во мнении, что глютеновая болезнь возникает в результате «неконтролируемой» иммунной реакции на глютен и что эта реакция приводит к воспалению проксимального отдела тонкой кишки, где частично переваренные белки глютена вступают в контакт с иммунной системой кишечника. 6,7 Этот иммунный ответ распространяется не только на прямую реакцию на экзогенное вещество, но также включает мощный многогранный иммунный ответ на экзогенное вещество, что приводит к существенному повреждению структуры и функции кишечника и других органов. 7

      Генетика также играет роль в развитии глютеновой болезни. Почти у всех пациентов с глютеновой болезнью обнаруживаются человеческие лейкоцитарные антигены (HLA)-DQ2 или HLA-DQ8, которые способствуют иммунному ответу против белков глютена; Однако около 40% населения в целом также несут эти гаплотипы HLA. 3 Наличие этих гаплотипов необходимо для развития целиакии, а их отсутствие практически исключает диагноз. HLA-DQ2 экспрессируется более чем у 90% пациентов с глютеновой болезнью, а HLA-DQ8 обнаруживается у большей части остальных. 9

      Факторы окружающей среды также могут влиять на риск или время развития глютеновой болезни. Риск глютеновой болезни, по-видимому, увеличивается, когда большое количество глютена включается в рацион в течение первого года жизни. 10 Грудное вскармливание, напротив, обеспечивает стойкий защитный эффект; риск целиакии снижается, когда ребенок все еще находится на грудном вскармливании во время введения в рацион глютена. 10 Интересно, что недавнее исследование показало, что у детей, склонных к развитию глютеновой болезни в результате аллелей HLA-DR3 или -DR4, первоначальное воздействие пшеницы, ячменя и ржи в первые три месяца или начиная с седьмого месяца значительно увеличивает риск развития аутоантител, связанных с глютеновой болезнью, по сравнению с воздействием в течение четырех-шести месяцев. 10,14

      Эпидемиология
      Ранее считалось, что глютеновая болезнь встречается в США крайне редко. 2,5,6,9 Согласно двум эпидемиологическим исследованиям, опубликованным до 2000 г., от одного до 4800 и один из 10 000 человек в США страдают глютеновой болезнью. 2,6,15,16 Однако популяционные исследования, опубликованные в последние годы, предполагают гораздо более высокую распространенность, особенно среди лиц европейского происхождения. 2,4,6 Одно из крупнейших исследований в США.В С. было включено 13 145 участников (4 508 родственников первой степени родства пациентов с глютеновой болезнью, 1 275 родственников второй степени родства, 3 236 пациентов с симптомами и 4 126 лиц, не входящих в группу риска), которые прошли скрининг. 2,6,9,12,17 Распространенность глютеновой болезни составила 1:22 у родственников первой степени родства, 1:39 у родственников второй степени родства, 1:56 у пациентов с клиническими проявлениями и 1:133 у неродственных больных. -субъекты риска. 2,6,9,12,17

      Вероятность наличия глютеновой болезни увеличивается до 10–20 % у лиц, у которых есть близкие родственники с этим заболеванием, и до 75 % у монозиготных близнецов. 2,3 Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, синдромом Дауна, синдромом Тернера или другими заболеваниями повышен риск развития глютеновой болезни ( ТАБЛИЦА 1 ). 2-4,7,17 ​​

      Целиакия также встречается у людей неевропейского происхождения, хотя распространенность не так велика. Люди из регионов Пенджаб и Гуджарат в Индии, жившие в Англии, заболевали глютеновой болезнью в 2,7 раза чаще, чем европейцы на диете, богатой глютеном; кроме того, расстройство, называемое летней диареей , давно преследует людей в тропиках, особенно в летние месяцы, когда пшеница обычно заменяет кукурузу в рационе. 4,12 Кроме того, очень высокий уровень распространенности 5% был зарегистрирован среди сахарского населения Северной Африки. 4

      Клиническая картина
      Клинические проявления глютеновой болезни заметно варьируют в зависимости от возраста больного, длительности и распространенности заболевания, наличия внекишечной патологии ( ТАБЛИЦА 2 ). 1 В зависимости от особенностей на момент проявления и с учетом гистологических и иммунологических отклонений на момент постановки диагноза целиакию можно разделить на следующие три клинические формы: классическая (типичная), атипичная , и немой (бессимптомный). 1

      Классическая глютеновая болезнь: Эта форма обычно проявляется в младенчестве (в возрасте от 6 до 18 месяцев) и проявляется задержкой развития, диареей, вздутием живота, атрофией мышц, задержкой развития и (иногда) тяжелым недоеданием. 1,2 Симптомы обычно начинаются через несколько недель или месяцев после введения прикорма, содержащего проламины, и вскоре наблюдается прогрессивное снижение прибавки в весе со снижением процентиля ребенка по весу и веса по отношению к росту. 1 Во многих случаях неспособность диагностировать расстройство может привести к настоящей неотложной медицинской помощи. 1,2 После младенческого возраста симптомы классической целиакии, как правило, менее выражены. 2 У детей более старшего возраста может наблюдаться конституциональная низкорослость или дефекты зубной эмали. 2

      Примерно 75% впервые диагностированных случаев классической глютеновой болезни у взрослых составляют женщины, и у них заболевание обычно более выражено клинически. 2 У взрослых обоих полов поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может проявляться диареей, запорами или другими симптомами мальабсорбции, такими как вздутие живота, метеоризм или отрыжка. 2 Эти симптомы могут сопровождаться последствиями мальабсорбции, такими как потеря веса, тяжелая анемия, неврологические расстройства из-за дефицита витаминов группы В и остеопения (низкая костная масса) из-за дефицита витамина D и кальция. 4

      Атипичная глютеновая болезнь: Этот тип характеризуется незначительными или отсутствующими желудочно-кишечными симптомами и преобладанием внекишечных проявлений. 5 Распознавание атипичных признаков глютеновой болезни является причиной большей части повышенной распространенности, и в настоящее время атипичное заболевание может быть наиболее частым проявлением. 5 Клинические проявления атипичной глютеновой болезни (например, дефицит железа, остеопороз, низкорослость, бесплодие) обычно мягче, чем при классической форме заболевания. 18

      Тихая глютеновая болезнь: Эта форма обнаруживается при тестировании бессимптомных пациентов (например, из-за семейного анамнеза глютеновой болезни или во время эндоскопии верхних отделов, выполненной по другой причине). 18 Важно отметить, что бессимптомные пациенты по-прежнему подвержены риску осложнений целиакии. 2

      Диагностика
      Ни один тест не был общепринятым в качестве стандарта для диагностики глютеновой болезни. Тем не менее, серологическое тестирование и биопсия тонкой кишки являются высокочувствительными и специфичными для постановки диагноза, особенно у пациентов с симптомами, указывающими на целиакию, и у лиц с повышенным риском (например, с семейным анамнезом или ассоциированным аутоиммунным заболеванием). 3 Диагностическое тестирование необходимо проводить, пока пациент находится на диете, включающей продукты, содержащие глютен. 3

      Как правило, тестирование на целиакию следует начинать с серологической оценки. 18 Иммуноглобулин A (IgA) к тканевой трансглютаминазе и IgA к эндомизиальному антителу, которые имеют эквивалентную диагностическую точность, как правило, считаются чувствительными от 85% до 100% и специфичными от 96% до 100% для целиакии. 2,18 Тесты на антиглиадиновые антитела больше не используются рутинно из-за их более низкой чувствительности и специфичности. 18 Важно отметить, что серологические тесты могут быть не такими точными у детей в возрасте до 5 лет. 18

      Пациентам с положительным результатом теста на эндомизиальные IgA или антитела к трансглютаминазе следует выполнить биопсию тонкой кишки; однако пациенты с подтвержденным биопсией герпетиформным дерматитом, у которых диагноз может быть установлен без биопсии тонкой кишки, являются исключением. 3,18 Биопсия также должна быть рассмотрена у пациентов с отрицательными результатами серологических тестов, которые относятся к группе высокого риска или у которых клиницист сильно подозревает целиакию. 3

      Диагноз глютеновой болезни предположительно установлен, когда имеется соответствие между серологическими результатами и результатами биопсии.Диагноз подтверждается, когда симптомы исчезают впоследствии на безглютеновой диете. Однако демонстрация гистологической нормализации не требуется. 18

      Ранняя диагностика глютеновой болезни чрезвычайно важна, поскольку она может свести к минимуму, если не предотвратить, серьезные осложнения. Риск развития у пациента других аутоиммунных заболеваний и кишечных лимфом пропорционален времени воздействия глютена. 1 По этой причине в консенсусном заявлении Национального института здравоохранения от 2004 г. о глютеновой болезни рекомендуется тестирование на заболевание у пациентов с высоким риском его развития; пациенты с симптомами желудочно-кишечного тракта (если не объяснено иначе), такими как хроническая диарея, мальабсорбция, потеря веса и вздутие живота; и пациенты, которым не хватает другого объяснения признаков и симптомов (например,г., стойкое повышение сывороточных аминотрансфераз, низкий рост, задержка полового созревания, железодефицитная анемия, невынашивание плода и бесплодие). 5,18

      Лечение
      Краеугольным камнем лечения целиакии является строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. 1,2,5,9 Все продукты и лекарства, содержащие глютен (содержится в пшенице, ячмене, ржи и их производных; ТАБЛИЦА 3 ), должны быть исключены из рациона. 9 Одно из основных противоречий в лечении целиакии связано с допустимым количеством глютена.Национальное управление по контролю за продуктами питания изменило определение термина «без глютена»; раньше менее 0,02% глютена в продукте считалось безглютеновым, но теперь «безглютеновый» означает полное отсутствие глютена, а менее 0,02% глютена помечается как «с низким содержанием глютена». 1

      Полное исключение глютена из рациона обычно приводит к симптоматической, серологической и гистологической ремиссии у большинства пациентов. 2,9 Рост и развитие детей обычно нормализуются при соблюдении безглютеновой диеты, а у взрослых можно избежать многих осложнений заболевания. 9 Необходимо оценить общее состояние питания пациентов, чтобы можно было адекватно восполнить дефицит питательных веществ и калорий. 8

      Понимание безглютеновой диеты: Глютен является основным белком пшеницы; поэтому следует избегать пшеницы и продуктов, содержащих пшеницу, а также ячменя и ржи, которые содержат аналогичные белки. 2 Овес является предметом споров; хотя сам овес в ограниченных количествах не может быть вредным, коммерческие продукты из овса в значительной степени загрязнены пшеницей. 2 Как правило, соевая и тапиоковая мука, рис, кукуруза, кукуруза, гречка, картофель и другие заменители зерна (например, орехи и бобы) не содержат глютена. 2,8 Многие коммерческие безглютеновые продукты, включая хлеб, печенье, чипсы и хлопья, можно найти на полках магазинов. Кроме того, мясо, овощи, фрукты и большинство молочных продуктов не содержат глютена, если они не были загрязнены во время производства. 2 Для пациентов с глютеновой болезнью доступны различные ресурсы, включая кулинарные книги, безглютеновые полуфабрикаты, интернет-сайты и организации.См. ТАБЛИЦА 4 для некоторых ресурсов.

      Исправление дефицита питательных веществ: У пациентов с классической мальабсорбцией при глютеновой болезни обычно встречается дефицит жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E и K), что требует их дополнительного приема. 6 Железодефицитная анемия является частым проявлением глютеновой болезни и требует лечения дополнительными препаратами железа. Остеопороз следует лечить заменой кальция и витамина D.Другие дефициты питательных веществ при глютеновой болезни, которые часто требуют коррекции, включают магний, цинк, селен, медь и фолиевую кислоту. 2,6

      Поскольку безглютеновая диета может содержать мало клетчатки, она может вызывать запоры. Запор обычно устраняется добавлением в пищу рисовых отрубей или шелухи испагулы; Волокно подорожника и добавки с метилцеллюлозой также обычно не содержат глютена. 8

      Роль фармацевта
      Неудивительно, что многие фармацевты не знают, как поддерживать пациентов с глютеновой болезнью, поскольку краеугольным камнем лечения не являются фармацевтические препараты. 19 Несмотря на это, фармацевты могут играть ключевую роль в оказании помощи пациентам с этим заболеванием в улучшении качества их жизни.

      Фармацевты должны поощрять пациентов с глютеновой болезнью обращаться за советом и руководством к лицензированным диетологам и объяснять, что многие диетологи специально работают с потребностями пациентов с глютеновой болезнью и могут проинструктировать их о том, каких продуктов следует избегать, особенно продуктов, о которых не известно, что они содержат глютен (например, , соусы, заправки для салатов, лакрица). Квалифицированные диетологи также могут научить пациентов ключевым словам, которые следует искать на этикетках пищевых продуктов (например,г., экстракт ячменного солода). 8,13

      Женщины составляют большинство впервые диагностированных случаев у взрослых, поэтому особую озабоченность вызывает потеря костной массы. 6 Фармацевты должны следить за тем, чтобы пациентки, особенно женщины в постменопаузе, потребляли не менее 1500 мг элементарного кальция в день во время лечения бисфосфонатами. 6 Бисфосфонаты могут не понадобиться, если лечится основная глютеновая болезнь.

      Фармацевты должны напоминать пациентам с глютеновой болезнью о важности определенных прививок.Поскольку целиакия связана с гипоспленизмом, целесообразно профилактическое введение пневмококковой вакцины. 13 Фармацевты также должны рекомендовать пациентам с глютеновой болезнью ежегодно получать вакцину против гриппа. 20

      Фармацевты должны знать, что многие лекарства и витаминно-минеральные добавки могут содержать глютен в качестве неактивного ингредиента. Информация о неактивных ингредиентах находится на листке-вкладыше. 1 Туманные неактивные ингредиенты, требующие дальнейшего изучения, включают камеди и крахмалы. 1,19 Растительные камеди обычно содержат глютен. 19 Если в продукте указан крахмал как «кукурузный крахмал» или «крахмал (кукурузный)», можно предположить, что он не содержит глютена. 19 Прежелатинизированный крахмал и крахмалгликолят натрия, полученные из кукурузы, пшеницы, картофеля или риса, прошли химическую обработку и могут содержать или не содержать глютен. 19 Звонок производителю – единственный способ подтвердить источник крахмала. Точно так же, если в списке указано просто «крахмал», единственный способ проверить источник крахмала и статус глютена — связаться с производителем.Важно отметить, что неактивные ингредиенты могут различаться между брендовыми и непатентованными продуктами; по этой причине нельзя предполагать, что непатентованный продукт не содержит глютен только потому, что фирменный продукт не содержит глютен, или наоборот. Кроме того, при изменении рецептуры продукта может измениться его глютеновый статус. Если продукт является «новым и улучшенным», представляет собой новую рецептуру, имеет новый внешний вид или производится новым производителем, это сигнал о том, что глютеновый статус продукта мог быть изменен. 19

      Очевидно, что фармацевты являются защитниками интересов и могут играть активную роль в улучшении жизни пациентов с глютеновой болезнью.Обучение, которое фармацевты могут предоставить этим пациентам, может иметь далеко идущие последствия для повышения осведомленности об этом распространенном расстройстве.

      Заключение
      Соблюдение безглютеновой диеты остается основой терапии целиакии. Хотя безглютеновая диета теоретически кажется простой, некоторым пациентам может быть трудно ее соблюдать. 6 Наиболее распространенными причинами отсутствия ответа являются несоблюдение режима лечения и непреднамеренное употребление глютена. 8 Все пациенты с глютеновой болезнью должны периодически проходить повторное обследование. Оценка должна включать оценку роста, оценку желудочно-кишечного тракта и других симптомов, связанных с глютеновой болезнью, а также понимание и соблюдение пациентом безглютеновой диеты. 8

      ССЫЛКИ
      1. Fasano A, Catassi C. Современные подходы к диагностике и лечению глютеновой болезни: развивающийся спектр. Гастроэнтерология. 2001;120:636-651.
      2. Нельсен Д.А. Глютен-чувствительная энтеропатия (целиакия): встречается чаще, чем вы думаете. Ам семейный врач. 2002;66:2259-2266.
      3. Пресутти Р.Дж., Кангеми Дж.Р., Кэссиди Х.Д., Хилл Д.А. Целиакия. Ам семейный врач. 2007;76:1795-1802.
      4. Идентификатор холма. Клинические проявления и диагностика целиакии у детей. Уолтем, Массачусетс: UpToDate ; 2008.
      5. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Консенсусное заявление NIH по целиакии . Заявления о консенсусе и научном положении NIH. , 28–30 июня 2004 г. http://consensus.nih.gov/2004/2004CeliacDisease118PDF.pdf. По состоянию на 31 октября 2008 г.
      6. Бартон С.Х., Келли Д.Г., Мюррей Дж.А. Дефицит питательных веществ при целиакии. Gastroenterol Clin North Am. 2007;36:93-108.
      7. Бартон С.Х., Мюррей Дж.А. Целиакия и аутоиммунитет в кишечнике и в других местах. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37:411-428.
      8. Идентификатор холма. Лечение глютеновой болезни у детей. Уолтем, Массачусетс: UpToDate ; 2007.
      9. Невинский М.М. Успехи в лечении целиакии и безглютеновой диеты. J Am Diet Assoc. 2008;108:661-672.
      10. Branski D, Fasano A, Troncone R. Последние разработки в патогенезе и лечении глютеновой болезни. J Педиатр. 2006;149:295-300.
      11. Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварения. Целиакия. Публикация Национального института здравоохранения № 08-4269. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/.По состоянию на 31 октября 2008 г.
      12. Schuppan D, Dieterich W. Патогенез, эпидемиология и клинические проявления глютеновой болезни у взрослых. Уолтем, Массачусетс: UpToDate ; 2008.
      13. Циклитира П.Дж. Лечение целиакии у взрослых. Уолтем, Массачусетс: UpToDate ; 2008.
      14. Norris J, Barriga K, Hoffenberg E, et al. Риск аутоиммунитета целиакии и сроки введения глютена в рацион детей раннего возраста с повышенным риском заболевания. ЯМА. 2005;293:2343-2351.
      15. Росси Т., Альбини С., Кумар В. Заболеваемость глютеновой болезнью, выявленная по наличию сывороточных эндомизиальных антител у детей с хронической диареей, низким ростом или инсулинозависимым сахарным диабетом. J Педиатр. 1993; 123:262-264.
      16. Talley NJ, Valdovinos M, Petterson TM, et al. Эпидемиология глютеновой спру: исследование на базе сообщества. Am J Гастроэнтерол. 1994; 89:843-846.
      17. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al.Распространенность глютеновой болезни в группах риска и не в группах риска в Соединенных Штатах: большое многоцентровое исследование. Arch Intern Med. 2003;163:286-292.
      18. Келли С.П. Диагностика целиакии. Уолтем, Массачусетс: UpToDate ; 2008.
      19. Плогстед С. Лекарства и целиакия – советы фармацевта. Практ Гастроэнтерол. 2007;31:58-64.
      20. Грабенштейн Дж.Д. Проведение иммунизации в аптеке: национальная программа сертификации для фармацевтов. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация фармацевтов; 2008.

      Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь [email protected]

      Целиакия: все еще в значительной степени не диагностированная

      Что такое глютеновая болезнь?

      Целиакия является распространенным наследственным заболеванием, которым, по оценкам, страдает до 1 из 100 человек в Северной Америке. У генетически предрасположенных людей прием глютена вызывает это аутоиммунное заболевание.Постоянное воздействие специфических белков (глютена), содержащихся в пшенице, ржи и ячмене, повреждает крошечные пальцеобразные выступы (ворсинки), выстилающие тонкий кишечник. Эти ворсинки со временем воспаляются и уплощаются (атрофия ворсинок). Может возникнуть нарушение всасывания питательных веществ, таких как железо, фолиевая кислота, кальций, жирорастворимые витамины A, D, E и K и белок, что приводит к дефициту питательных веществ (например, анемии и остеопорозу). Плохо функционирующие ворсинки могут снижать выработку лактазы, фермента, необходимого для переваривания лактозы, сахара, содержащегося в молоке.Это может привести к временной непереносимости лактозы. Дополнительные осложнения нелеченной глютеновой болезни включают бесплодие у женщин и мужчин, невынашивание беременности, лимфому и возможное развитие других аутоиммунных заболеваний.

      Проявления целиакии

      Симптомы глютеновой болезни могут появиться в любом возрасте от младенчества до пожилого возраста. Средний возраст постановки диагноза составляет от 4-го до 6-го десятилетия жизни, при этом примерно 20% случаев диагностируются у лиц старше 60 лет.В Канадском обзоре здоровья больных целиакией 1 среди 2681 взрослого человека с подтвержденной биопсией целиакией средний возраст на момент постановки диагноза составил 46 лет. Желудочно-кишечная или вирусная инфекция, хирургическое вмешательство, беременность или сильный стресс иногда могут спровоцировать начало заболевания.

      Ученые-медики теперь признают, что, хотя глютеновая болезнь явно влияет на желудочно-кишечный тракт, она также влияет на скелетно-мышечную, гематологическую, эндокринную, неврологическую, кожную и репродуктивную системы.Симптомы целиакии сильно варьируют в зависимости от возраста, продолжительности и распространенности заболевания, а также наличия внекишечных проявлений. Целиакия также может быть связана с другими состояниями, включая диабет 1 типа, аутоиммунный гепатит, аутоиммунное заболевание щитовидной железы, синдром Дауна и синдром Тернера.

      Симптомы целиакии*

      • Дефицит железа, фолиевой кислоты и/или витамина B12
      • Дефицит других витаминов и минералов (A, D, E, K)
      • Хроническая усталость и слабость
      • Боль в животе, вздутие живота и газы
      • Расстройство желудка/рефлюкс
      • Тошнота и рвота
      • Диарея, запор или перемежающаяся диарея и/или запор
      • Непереносимость лактозы
      • Потеря веса (обратите внимание, что целиакия также может возникать у людей с ожирением)
      • Боль в костях/суставах
      • Легкие кровоподтеки на коже
      • Отек (припухлость) рук и ног
      • Мигрень
      • Депрессия
      • Язвы во рту (язвы)
      • Нарушения менструального цикла
      • Бесплодие (как у женщин, так и у мужчин)
      • Привычные выкидыши
      • Повышенный уровень ферментов печени
      • Периферическая невропатия, атаксия, эпилепсия
      Дополнительные симптомы у детей:
      • Раздражительность и изменения поведения
      • Проблемы с концентрацией внимания и обучением
      • Задержка развития (задержка роста и низкий рост)
      • Задержка полового созревания
      • Аномалии зубной эмали

      * Эти симптомы могут возникать по отдельности или в сочетании.

      Диагностика

      Разнообразные проявления целиакии и сходство ее симптомов с другими заболеваниями часто приводят к ошибочным диагнозам, таким как синдром раздраженного кишечника, дивертикулярная болезнь, язва желудка, аллергия, синдром хронической усталости или фибромиалгия. Люди часто посещают многочисленных врачей, прежде чем получить правильный диагноз. Канадское исследование здоровья больных целиакией 1 показало, что 37% респондентов консультировались с двумя или более семейными врачами, 27% посещали трех или более врачей и 14% консультировались с двумя или более гастроэнтерологами, прежде чем им был поставлен диагноз глютеновой болезни.Средняя задержка в постановке диагноза составила 11,7 года после появления симптомов. Хотя существуют анализы крови, которые могут указывать на повышенную вероятность целиакии, для подтверждения диагноза требуется биопсия тонкой кишки. Важно знать, что перед биопсией НЕЛЬЗЯ начинать безглютеновую диету, поскольку это может помешать постановке точного диагноза.

      Лечение

      Единственным методом лечения целиакии является пожизненная строгая безглютеновая диета. После постановки диагноза важно, чтобы человек и члены семьи / лица, осуществляющие уход, проконсультировались с зарегистрированным диетологом, имеющим опыт лечения глютеновой болезни.Диетолог проведет полную оценку питания и предоставит всестороннее обучение диете. Это включает в себя помощь в планировании питания, чтении этикеток, покупках, поиске специальных продуктов питания и рецептов, питании вне дома, путешествиях, поиске надежных ресурсов и использовании пищевых добавок. Также настоятельно рекомендуется присоединиться к группе пациентов, такой как Общество желудочно-кишечного тракта или Канадская ассоциация больных целиакией, чтобы получать ценную информацию и постоянную поддержку.

      Без глютена 101

      Пациенты с целиакией должны избегать всех форм пшеницы, ржи и ячменя на безглютеновой диете (см. Таблицу 1: Небезопасно).Исторически овес также был в списке запрещенных злаков, так как считалось, что белок овса (авенин) вызывает такую ​​же токсическую реакцию, как пшеница, рожь и ячмень. Тем не менее, исследования показывают, что умеренное количество чистого, незагрязненного овса безопасно для большинства людей с глютеновой болезнью. Производители выращивают этот специальный овес на специально отведенных полях, а затем собирают, транспортируют и обрабатывают его на специальном оборудовании, чтобы предотвратить перекрестное загрязнение зерном, содержащим глютен. Очень небольшое количество людей с глютеновой болезнью может не переносить чистый овес; однако механизм, вызывающий эту непереносимость, остается нераскрытым.Врачи рекомендуют, чтобы человек хорошо усвоил безглютеновую диету, прежде чем вводить в свой рацион чистый овес.

      Большинство людей считают, что изменение пищевых привычек на протяжении всей жизни и адаптация к безглютеновой диете является серьезной проблемой по ряду причин, в том числе из-за того, что пшеница и, в меньшей степени, рожь и ячмень являются основными злаками, используемыми в Северной Америке. диета. Они служат основой для самых разнообразных продуктов, таких как крупы, макароны, хлеб и другие хлебобулочные изделия.Многие супы, соусы, заправки для салатов, приправы, мясные полуфабрикаты (например, мясные деликатесы, хот-доги, мясные котлеты), закуски, некоторые ароматизированные сорта кофе и чая, пиво, конфеты и шоколад содержат глютен. Из-за напряженного образа жизни, питания вне дома и использования упакованных полуфабрикатов глютен все чаще попадает в наш рацион, даже там, где мы меньше всего этого ожидаем. Действующие в Канаде правила маркировки пищевых продуктов не требуют от производителей указывать все компоненты ингредиентов на этикетке упаковки (например,грамм. модифицированный пищевой крахмал, приправы, гидролизованный растительный белок), что затрудняет определение того, являются ли продукты, содержащие эти ингредиенты, безглютеновыми.

      К счастью, существует много видов продуктов, которые не содержат глютена, включая простое мясо, птицу, рыбу, яйца, орехи, семена, бобовые, молоко, сыр, йогурт, фрукты и овощи. Кроме того, есть много безглютеновой муки, крахмала и злаков, которые могут заменить пшеницу, ячмень и рожь (см. Таблицу 2: Безопасность). Дистиллированные алкогольные напитки, вино и ликеры безопасны, а пиво, полученное из ячменя, — нет.Все уксусы, кроме солодового, не содержат глютена.

      Существует также все больше разновидностей специальных безглютеновых продуктов, таких как готовая к употреблению выпечка (например, хлеб, рогалики, булочки, кексы, пирожные, печенье, пироги и корочки для пиццы), смеси для выпечки и специальная мука, горячие и холодные каши, закуски, первые блюда, макаронные изделия, супы, соусы, вафли для причастия, закусочные и пиво. Продукты доступны в магазинах здоровой пищи и продуктовых магазинах, а также в компаниях, занимающихся доставкой по почте.

      Стоимость продуктов без глютена обычно значительно выше, чем продуктов, содержащих глютен, и они не так легко доступны, как продукты, содержащие глютен.Небольшой процент людей с глютеновой болезнью может претендовать на налоговую скидку от Агентства по доходам Канады на дополнительные расходы на покупку продуктов без глютена. Кроме того, многие продукты без глютена доступны оптом для экономии средств.

      Правильное соблюдение диеты необходимо для снижения риска осложнений и улучшения здоровья и качества жизни людей с глютеновой болезнью.

      Таблица 1: Небезопасно
      Продукты и ингредиенты, содержащие глютен
      • Эль
      • Атта и
      • Ячмень (хлопья, мука, жемчуг)
      • Пиво
      • Пивные дрожжи
      • Булгур
      • Кускус
      • Динкель (также известный как полба) ii
      • Дурум II
      • Однозернянка II
      • Эммер II
      • Фарина
      • Фарро или Фаро (также известный как полба) ii
      • Фу III
      • Мука Грэма
      • Гидролизованный белок пшеницы
      • Камут II
      • Лагер
      • Солод
      • Солодовый экстракт, солодовый сироп, солодовый ароматизатор
      • Солодовый уксус
      • Солодовое молоко
      • Маца, Еда из мацы
      • Модифицированный пшеничный крахмал
      • Рожь
      • Сейтан iv
      • Манная крупа
      • Полба (также известная как фарро или фаро; динкель)
      • Тритикале
      • Пшеница
      • Пшеничные отруби
      • Мука пшеничная
      • Зародыши пшеницы
      • Крахмал пшеничный
      я.
      Мука тонкого помола из цельнозерновой муки с низким содержанием глютена и мягкой текстуры, используемая для приготовления индийских лепешек (также известных как мука чапати).
      ii. Виды пшеницы.
      iii. Сухой глютеновый продукт, полученный из пшеницы и продаваемый в виде тонких листов или толстых круглых лепешек; используется в качестве белковой добавки в азиатских блюдах, таких как супы и овощи.
      iv. Мясоподобный продукт, полученный из пшеничной клейковины, используемый во многих вегетарианских блюдах, иногда называемый «пшеничным мясом».

       

      Таблица 2: Сейф
      • Мука, ​​крупы и крахмал без глютена
      • Амарант
      • Аррорут
      • Гречка
      • Кукуруза
      • Лен
      • Индийский райсграсс (Montina™)
      • Мука из бобовых (фасоль, нут/гарбанзо, чечевица, горох)
      • Мескитовая мука
      • Просо
      • Ореховая мука (миндаль, фундук, пекан)
      • Картофельная мука
      • Крахмал картофельный
      • Киноа
      • Рис (черный, коричневый, клейкий/сладкий, белый, дикий)
      • Рисовые отруби
      • Полироль для риса
      • Саго
      • Сорго
      • Соевый
      • Мука из сладкого картофеля
      • Тапиока (маниока/маниока)
      • Тефф

      Шелли Кейс , зарегистрированный диетолог, ведущий международный эксперт по питанию в области целиакии и безглютеновой диеты.Она является членом медицинских консультативных советов Фонда целиакии и группы по непереносимости глютена в США, а также профессионального консультативного совета Канадской ассоциации больных целиакией. Посетите ее сайт www.shelleycase.com.


      Шелли Кейс , зарегистрированный диетолог, Case Nutrition Consulting, Inc.
      Впервые опубликовано в информационном бюллетене
      Inside Tract® , выпуск 170 – 2009 г.
      Изображение: jovanmandic | bigstockphoto.com

      Риски, осложнения и долгосрочные последствия целиакии

      Что такое целиакия?

      Целиакия является распространенным аутоиммунным заболеванием, при котором внутренняя стенка тонкой кишки сильно воспаляется и, таким образом, не может правильно всасывать питательные вещества.У людей с этим расстройством возникает неблагоприятная иммунная реакция, когда они употребляют глютен, диетический белок, содержащийся в пшенице, ржи или ячмене. Гибридные злаки, такие как тритикале, дурум и полба, также содержат глютен.

      Когда-то глютеновая болезнь считалась детским заболеванием, и ею может заболеть любой человек, независимо от возраста, пола или расы. Тем не менее, ученые не до конца понимают, почему у некоторых детей это заболевание развивается в раннем возрасте, а у некоторых людей заболевание развивается гораздо позже.

      Целиакия у детей (более известная как ювенильная глютен-чувствительная энтеропатия или педиатрическая глютеновая болезнь) может развиться в любое время после введения глютена в рацион ребенка, обычно в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.Признаки педиатрической целиакии могут проявиться через несколько минут или часов после употребления глютена. У некоторых детей эти симптомы могут исчезнуть уже через несколько часов. В других случаях они могут длиться до 2 недель. Стоит отметить, что ювенильная глютеновая болезнь может вызывать множество различных симптомов, которые обычно варьируются от ребенка к ребенку, в зависимости от их возраста. Например, у малышей и младенцев основными симптомами являются типичные желудочно-кишечные раздражения, которые могут включать недоедание, зловонный понос, вздутие живота (выпячивание живота), тошноту, вздутие живота и обильную рвоту.У детей в этом возрасте также могут развиться осложнения целиакии, такие как нарушение развития мозга и задержка развития.

      С другой стороны, у детей школьного возраста (от 6 до 12 лет) рвота становится менее выраженной, чем у детей ясельного возраста или младенцев. Тем не менее, они могут испытывать другие симптомы, такие как запор, диарея, боли или боли в животе, а также потеря веса.

      Подростки и дети старшего возраста с невыявленной или нелеченной глютеновой болезнью могут испытывать некоторые симптомы, не связанные с желудочно-кишечным трактом, в дополнение к нарушениям пищеварения, такие как вздутие живота, запор, диарея и избыток газов.Также называемые внекишечными симптомами, они могут включать герпетиформный дерматит (зудящая кожная сыпь), хронические мигрени или головные боли, периодическую усталость, задержку роста, афтозные язвы (язвенные язвы во рту), задержку полового созревания, боли в суставах и даже ноющие боли в костях. Некоторые подростки могут испытывать учащение эпизодов расстройств настроения, таких как РАС, депрессия или тревога.

      Узнайте больше о симптомах, причинах, факторах риска и вариантах лечения целиакии у детей.

      Глютеновая болезнь поражает около 1 процента взрослых в Соединенных Штатах.У взрослых желудочно-кишечные симптомы, такие как вздутие живота, газы, диарея, боль в животе и рвота, как правило, менее выражены и встречаются реже. Вместо этого большинство взрослых с глютеновой болезнью испытывают внекишечные симптомы, которые могут быть связаны с длительными эффектами мальабсорбции питательных веществ. К ним могут относиться:

      • Неспособность поддерживать нормальный вес или внезапная необъяснимая потеря веса
      • Недоедание
      • Остеопороз (потеря плотности костей, ведущая к слабости, пористости или ломкости костей)
      • Железодефицитная, фолатная или витаминная B12 анемия
      • Непереносимость лактозы
      • Хроническая усталость
      • Рак кишечника и лимфомы
      • Депрессия и общая раздражительность
      • Проблемы с зубами

      Тяжесть этих симптомов варьируется от одного человека к другому, что позволяет легко не заметить целиакию или ошибочный диагноз другое состояние, такое как диабет 1 типа, непереносимость глютена или синдром раздраженного кишечника (СРК).

      Тем не менее, целиакия обычно лечится просто соблюдением строгой безглютеновой диеты на протяжении всей жизни. Это серьезное изменение образа жизни, которое означает, что вы должны полностью отказаться от продуктов, лекарств, напитков, пищевых добавок и всего остального, что может содержать глютен. Последствия отказа от лечения безглютеновой диетой ужасны и имеют далеко идущие последствия. Если не лечить, это может привести к тяжелым осложнениям целиакии, таким как выкидыш, потеря фертильности, потеря зрения, преждевременная беременность, анемия и даже может увеличить риск других аутоиммунных заболеваний.Это последствия, которые поражают беременных женщин, а не людей в целом.

      Факторы риска глютеновой болезни могут включать семейный анамнез, генетику, факторы окружающей среды и наличие таких заболеваний, как заболевания щитовидной железы, диабет 1 типа, синдром Дауна, язвенный колит и нейродегенеративные расстройства, и это лишь некоторые из них. Например, если ваш родственник первой степени родства (ребенок, брат, сестра или родитель) болен глютеновой болезнью, вероятность развития этого состояния может достигать 20 процентов, согласно исследованию 2010 года.

      По этой причине крайне важно пройти обследование или обследование на целиакию при самых первых признаках, если она встречается в вашей семье. В этой всеобъемлющей статье мы подробно расскажем о симптомах, признаках и рисках целиакии у взрослых, а также о том, как пройти тестирование.

      Целиакия — это пожизненное заболевание, то есть вы носите симптомы на протяжении всей жизни. Интересно, что у большинства людей глютеновая болезнь развивается в раннем возрасте, а у некоторых симптомы могут не проявляться, пока им не исполнится 60 лет или даже больше.Это называется целиакией с началом в пожилом возрасте.

      Поскольку тонкая кишка становится неспособной усваивать достаточное количество питательных веществ, недоедание, анемия и проблемы с пищеварением часто встречаются у людей всех возрастов с невыявленной или нелеченой целиакией. Тем не менее, некоторые симптомы глютеновой болезни у пожилых людей могут несколько отличаться от симптомов у более молодых людей с глютеновой болезнью. Например, ожирение и запор чаще встречаются у пожилых пациентов, но редко у молодых людей. Кроме того, сердечно-сосудистые заболевания, связанные с глютеновой болезнью, чаще встречаются у пожилых пациентов.

      Чаще всего симптомы глютеновой болезни у пожилых людей мягче, чем у более молодых, поэтому они могут принять их за общие признаки старения, что затрудняет раннюю диагностику и своевременное лечение.

      Общие осложнения целиакии, риски и долгосрочные последствия

      Независимо от вашего возраста, если у вас целиакия, очень важно, чтобы вы не употребляли глютен. Если у вас недиагностированная или нелеченная глютеновая болезнь, и вы продолжаете употреблять глютен, могут возникнуть различные проблемы со здоровьем и осложнения.Это распространенное заблуждение, что потребление небольшого количества глютена может быть безвредным для вас. Это далеко не так — потребление даже небольшого количества глютена может вызвать неблагоприятные симптомы и увеличить риск развития следующих осложнений целиакии и долгосрочных последствий.

      Осложнения: проблемы с желудочно-кишечным трактом

      При глютеновой болезни желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является основной целью необычной иммунной атаки, когда человек ест глютен. В частности, ворсинки (небольшие волосовидные выступы на слизистой оболочке тонкой кишки) постепенно разрушаются в результате воспалительной реакции на глютен.

      Это может иметь эффект домино во всей пищеварительной системе. Неудивительно, что желудочно-кишечные симптомы, такие как вздутие живота, диарея, газы и запоры, часто являются первыми признаками.

      При отсутствии лечения в течение длительного времени глютеновое воспаление может иметь неблагоприятные последствия для пищеварительной системы, вызывая многочисленные желудочно-кишечные расстройства. Распространенные осложнения глютеновой болезни, связанные с желудочно-кишечным трактом, могут включать:

      Хроническая диарея

      Диарея — один из самых ранних и наиболее распространенных симптомов, о котором сообщают от 45 до 85 процентов людей с нелеченой глютеновой болезнью.Диарея, связанная с глютеновой болезнью, может проявляться пенистым или маслянистым, серым или светло-коричневым и водянистым стулом.

      Это вызвано прежде всего неспособностью тонкого кишечника переваривать пищу и всасывать питательные вещества (нарушение всасывания). Поэтому диарея может сопровождаться ощущением заложенности (запором), вздутием живота и общим дискомфортом в животе.

      Когда больной целиакией находится на безглютеновой диете, диарея обычно проходит в течение нескольких дней, но может пройти до 4 недель, прежде чем симптомы полностью исчезнут.

      Однако, если целиакия не диагностирована или не лечится, она может вызвать хроническую диарею, которая обычно длится не менее 4 недель.

      Если не принять меры, хроническая диарея может привести к более серьезным симптомам, таким как спазмы в животе, кровавый стул, сильное обезвоживание, усталость, головные боли, лихорадка и тошнота. Безглютеновая диета — лучший способ лечения хронической диареи, вызванной целиакией. Чем скорее, тем лучше.

      Обратите внимание, однако, что существует несколько других потенциальных причин хронической диареи, включая тяжелую пищевую аллергию, бактериальную/вирусную/паразитарную инфекцию, неблагоприятную реакцию на лекарства и другие хронические кишечные расстройства, такие как болезнь Крона.

      Болезнь Крона

      Болезнь Крона — это хроническое заболевание пищеварительной системы, при котором некоторые части желудочно-кишечного тракта сильно воспаляются. Это один из типов группы состояний, которые вместе называются болезнью раздраженного кишечника (ВЗК).

      Как и целиакия, болезнь Крона является иммунным заболеванием с возможными генетическими причинами. По оценкам Фонда Крона и колита, 3 миллиона человек в США страдают от болезни Крона.

      Воспаление в основном возникает в толстой и тонкой кишке, но заболевание может поражать практически любую часть пищеварительной системы, от рта до прямой кишки.

      Симптомы часто варьируются от человека к человеку в зависимости от пораженного участка желудочно-кишечного тракта и могут проявляться в любое время в возрасте от 13 до 30 лет.

      Наиболее распространенные симптомы болезни Крона могут включать ректальное кровотечение (кровотечение из заднего прохода ), диарея, кровавый стул, рвота, тошнота, потеря аппетита, значительная потеря веса, утомляемость, спазмы в животе и частые позывы к дефекации.

      Некоторые исследования предполагают, что невылеченная глютеновая болезнь может быть связана с повышенным риском развития болезни Крона.Обратное также может быть правдой.

      Например, в одном исследовании, опубликованном в журнале IBD, ученые пришли к выводу, что распространенность болезни Крона у пациентов с глютеновой болезнью выше, чем среди населения в целом.

      Язвенный колит

      Язвенный колит — еще один вид болезни раздраженного кишечника (ВЗК). В отличие от болезни Крона, которая поражает все отделы желудочно-кишечного тракта, язвенный колит характеризуется воспалением только прямой кишки или толстой кишки (также известной как толстая кишка) или обоих.

      Когда воспаляется прямая или толстая кишка, это приводит к развитию язв (небольших ранок) на внутренних стенках кишечника. Это состояние ВЗК может затронуть любого человека, независимо от возраста, пола или расы, но обычно его диагностируют в возрасте от 15 до 35 лет.

      Язвы на слизистой оболочке толстой и прямой кишки, как правило, чувствительны и болезненны, заставляя кишечник опорожнять свое содержимое. (фекалии) чаще и быстрее.

      Хронический язвенный колит часто характеризуется наличием гноя, слизи и крови в стуле.Это может сопровождаться ректальным кровотечением, а также другими симптомами, такими как лихорадка, диарея, боль в животе, снижение аппетита, тошнота, потеря веса, урчание, недоедание и боль в прямой кишке. В тяжелых случаях у пациента могут возникнуть воспаленные глаза, язвы во рту, боль в суставах и отек, анемия и проблемы с кожей.

      Исследования показали, что может существовать связь между глютеновой болезнью и язвенным колитом. Например, в венгерском исследовании 2015 года исследователи обнаружили, что 0,8% пациентов с глютеновой болезнью страдают язвенным колитом, что выше, чем среди населения в целом.

      Кроме того, неспецифический язвенный колит и глютеновая болезнь являются состояниями, связанными с иммунной системой, с возможным общим генетическим фоном. Также наблюдается совпадение некоторых симптомов, включая диарею, боли в животе, боль и анемию.

      Хронический запор

      Запор — еще один ранний симптом глютеновой болезни, характеризующийся выходом сухого, затвердевшего стула. Если у вас запор, вы можете испытывать следующие симптомы:

      • Болезненные движения кишечника
      • Стул реже 3 раз в неделю
      • Напряжение при дефекации трещины или разрывы

      Как упоминалось ранее, целиакия разрушает ворсинки, выстилающие внутреннюю стенку тонкой кишки.Этим похожим на пальцы выступам поручено поглощать питательные вещества из переваренной пищи.

      Если у вас нелеченная глютеновая болезнь, пораженные ворсинки не могут эффективно поглощать питательные вещества и вместо этого отводят дополнительную воду из пищи. Это приводит к сухому, сгущенному стулу, который трудно отходит, что приводит к запорам.

      Удивительно, но людям с глютеновой болезнью может быть сложно полностью избежать запоров даже после соблюдения безглютеновой диеты. И на это есть веская причина.

      Диета, лишенная глютена, исключает некоторые продукты, богатые клетчаткой, особенно крупы и крупы. Низкое потребление клетчатки связано с уменьшением перистальтики кишечника, что в конечном итоге приводит к запорам. Таким образом, пациентам с целиакией, возможно, придется использовать слабительные, пробиотики и другие лекарства от запоров.

      Помимо глютеновой болезни, хронические запоры также могут быть вызваны тяжелым обезвоживанием, плохим питанием и длительным отсутствием физической активности.

      Хронический панкреатит

      Поджелудочная железа — это пищеварительный орган, расположенный позади брюшной полости и отвечающий за выработку пищеварительных ферментов.Когда он воспаляется, это приводит к состоянию, называемому панкреатитом.

      Как следует из названия, хронический панкреатит — это форма, характеризующаяся длительным воспалением поджелудочной железы, что означает, что состояние не улучшается с течением времени.

      Если не лечить, хронический панкреатит может привести к необратимому повреждению и рубцеванию поджелудочной железы. Кисты и кальциевые камни (похожие на камни в желчном пузыре) также могут расти и вызывать закупорку протока, по которому пищеварительные соки и ферменты транспортируются в желудок.

      В конечном итоге хронический панкреатит может привести к серьезным осложнениям со здоровьем, включая диабет, недоедание и заболевания щитовидной железы. Другие симптомы могут включать усталость, желтуху, внутреннее кровотечение, рвоту, тошноту, боль в животе, одышку, внезапную потерю веса и диарею.

      Несколько исследований показали, что существует значительная связь между невыявленной или нелеченой целиакией и хроническим панкреатитом, согласно исследованию 2007 года с участием 14 000 пациентов с целиакией.

      Исследователи пришли к выводу, что люди с целиакией подвержены повышенному риску развития хронического панкреатита. Это, по-видимому, подтверждается еще одним аналитическим исследованием 2012 года, которое показало, что у пациентов с глютеновой болезнью в Швеции риск панкреатита может быть в три раза выше.

      Другие возможные причины хронического панкреатита включают гиперкальциемию (высокий уровень кальция в крови), кистозный фиброз, гипертриглицеридемию и закупорку панкреатического протока.

      Это лишь пять наиболее частых осложнений целиакии, связанных с желудочно-кишечным трактом.Узнайте больше о желудочно-кишечных осложнениях.

      Осложнение: недоедание

      Если вовремя не начать лечение, глютеновая болезнь продолжает вызывать воспаление и постепенно разрушает пищеварительную систему, особенно тонкий кишечник.

      Из-за этого тонкая кишка менее эффективно усваивает питательные вещества, что приводит к состоянию, называемому недоеданием. Это характеризуется острой нехваткой витаминов, минералов и других питательных веществ в организме.

      Люди, страдающие от недоедания, обычно испытывают дефицит основных питательных веществ, таких как йод, витамин А, цинк и железо.

      Из-за острой нехватки питательных веществ ваш мозг может работать неправильно, и ваше тело не в состоянии бороться с инфекциями, восстанавливаться после травм и поддерживать другие биологические процессы.

      У пациентов с глютеновой болезнью с серьезным недоеданием мышцы могут начать дегенерировать, и им будет сложно согреться. Как правило, они чувствуют спутанность сознания, усталость, головокружение, раздражительность, неспособность сосредоточиться и сильную усталость. Раны могут заживать необычно долго, а щитовидная железа может начать набухать (зоб).

      Серьезное недоедание может также вызвать тревогу, депрессию, резкую потерю веса, вздутие живота, сухость кожи и волос и запавшие глаза. У детей с глютеновой болезнью недоедание может вызвать задержку развития и замедление роста или плохой рост.

      Однако имейте в виду, что целиакия — не единственная известная причина недоедания. Другие потенциальные причины могут включать болезнь Крона, проблемы с пищеварением, чрезмерное употребление алкоголя, проблемы с психическим здоровьем и анорексию.

      Осложнение: кожная сыпь (герпетиформный дерматит)

      Невылеченная глютеновая болезнь может также вызвать аутоиммунное заболевание кожи, называемое герпетиформным дерматитом (ГД), глютеновой сыпью или болезнью Дюринга.

      DH характеризуется жжением, образованием волдырей и зудящей сыпью, которая может повлиять на качество вашей жизни. И зуд, и сыпь возникают на спине, коже головы, ягодицах, коленях и локтях.

      Болезнь Дюринга возникает преимущественно у людей с глютеновой болезнью, а сыпь обычно является признаком иммунной реакции на глютен. На самом деле, по данным NIH, от 15 до 25 процентов пациентов с глютеновой болезнью испытывают эту зудящую кожную сыпь.

      Хотя у людей с герпетиформным дерматитом также поврежден тонкий кишечник, более 80 процентов не проявляют никаких желудочно-кишечных симптомов, таких как вздутие живота, диарея, запор, газы и рвота.

      Сыпь и зуд возникают в результате реакции антител иммунной системы, называемых иммуноглобулином А (IgA), и белков глютена, особенно глиадина.

      ГД чаще поражает мужчин, чем женщин, и редко диагностируется у детей с целиакией у детей. Узнайте больше о целиакии и DH.

      Осложнение: непереносимость лактозы

      Непереносимость лактозы — это состояние, при котором человек не может переваривать, усваивать или переносить лактозу, простой вид натурального сахара, чаще всего встречающийся в молочных продуктах.Таким образом, людям с непереносимостью лактозы рекомендуется не употреблять йогурт, молоко и другие молочные продукты.

      У человека возникает непереносимость лактозы, когда его тонкий кишечник не может вырабатывать достаточное количество лактазы — фермента, ответственного за переваривание и расщепление лактозы.

      Непереваренная лактоза в конечном итоге перемещается в толстую кишку, где она взаимодействует с кишечными бактериями в толстой кишке. Это приводит к проблемам с пищеварением, таким как диарея, избыток газов, вздутие живота, тошнота и дискомфорт в животе.

      Учитывая, что целиакия наносит непреодолимый ущерб тонкому кишечнику, нетрудно понять, как она приводит к непереносимости лактозы. Воспалительная реакция на глютен не только разрушает ворсинки, но и повреждает клетки, вырабатывающие лактазу, из-за чего ваш тонкий кишечник не может производить достаточное количество ферментов для расщепления лактозы.

      Стоит отметить, что лактоза на самом деле не повреждает пищеварительную систему, в отличие от глютена. Но употребление его при непереносимости лактозы может привести к неприятным симптомам, потому что ваш кишечник не может его расщепить.

      Помимо того, что это одно из осложнений глютеновой болезни, генетика, повреждение тонкой кишки, хирургическое вмешательство, болезнь Крона, язвенный колит и другие типы раздраженного кишечника также могут вызывать непереносимость лактозы.

      Осложнение: бесплодие

      В медицинских терминах бесплодие определяется как неспособность забеременеть после 1 года попыток без предохранения. Есть два вида. Первичное бесплодие — это когда человек не может забеременеть, несмотря на год незащищенного секса.С другой стороны, у людей, которые могут забеременеть, но не могут выносить беременность до полного срока, может быть диагностировано вторичное бесплодие.

      Некоторые медицинские исследователи и клиницисты в настоящее время считают, что невылеченная глютеновая болезнь может быть причиной некоторых необъяснимых случаев бесплодия как у мужчин, так и у женщин.

      В исследовании 2014 года, опубликованном в журнале Arquivos de Gastroenterologia, ученые обнаружили, что распространенность необъяснимого бесплодия у женщин с глютеновой болезнью составляет около 4 процентов.

      Похоже, что это согласуется с другим датским исследованием, опубликованным в Human Reproduction. Проанализировав медицинские записи 6319 женщин с целиакией и сравнив их с данными 63 166 женщин без целиакии, исследователи пришли к выводу, что нелеченая целиакия может увеличить риск бесплодия и осложнений беременности, таких как выкидыши и мертворождения.

      Необходимы более глубокие исследования для изучения долгосрочных последствий глютеновой болезни у мужчин. Тем не менее, более раннее итальянское исследование показало, что мужчины с глютеновой болезнью могут иметь повышенный риск бесплодия, чем население в целом.

      Осложнение: дефицит минералов и витаминов

      Когда ворсинки кишечника разрушаются из-за глютеновой болезни, тонкий кишечник пациента не может поглощать достаточное количество витаминов и минералов. Лица с невыявленной или нелеченной глютеновой болезнью могут страдать от дефицита следующих минералов и витаминов:

      Дефицит железа: Организму требуется много железа для производства гемоглобина и эритроцитов, которые доставляют кислород туда, где он необходим.Когда тонкий кишечник поврежден, он не может усваивать достаточное количество железа, что приводит к железодефицитной анемии.

      Дефицит витамина А: Серьезный недостаток витамина А может увеличить риск заражения, а также вызвать куриную слепоту, потерю зрения и сухость глаз.

      Дефицит цинка : Цинк необходим для сильной иммунной системы и правильного функционирования ферментов. Его дефицит приводит к диарее, выпадению волос, потере аппетита, долго заживающим ранам, задержке роста и многому другому.

      Дефицит витамина B-12 : Этот витамин имеет решающее значение для производства эритроцитов. Его дефицит, вероятно, вызовет трудности с концентрацией внимания, хроническую усталость и проблемы с нервами.

      Дефицит ниацина : Это может привести к пеллагре, состоянию, которое характеризуется слабоумием, дерматитом и диареей.

      Другие недостатки, связанные с невыявленной глютеновой болезнью, включают фолиевую кислоту, кальций, рибофлавин, витамин D, магний и клетчатку.

      Резюме

      Хотя раньше считалось, что это заболевание встречается только у детей, исследования показали, что целиакия является довольно распространенным заболеванием, поражающим около одного процента населения США.

      У детей симптомы чаще всего связаны с пищеварительной системой и могут включать вздутие живота, рвоту, запор, газы и диарею. Это также может вызвать задержку роста, задержку полового созревания и замедление развития.

      Однако у взрослых желудочно-кишечные симптомы могут быть менее распространены, а признаки заболевания, вероятно, связаны с длительной мальабсорбцией. Эти долгосрочные последствия обычно проявляются в виде осложнений глютеновой болезни, включая:

      Запор, одно из наиболее очевидных осложнений повреждения ЖКТ.Хотя это один из первых симптомов, недиагностированная целиакия может привести к хроническим запорам.

      Хроническая диарея — еще одно желудочно-кишечное осложнение, связанное с невылеченной глютеновой болезнью. Проявляется маслянистым, пенистым и водянистым стулом, сохраняющимся более 4 недель. Если его не лечить, это может привести к хронической усталости и обезвоживанию.

      Заболевание раздраженного кишечника является одним из наиболее частых осложнений целиакии. Она бывает двух форм: язвенный колит, при котором воспаляются толстая и прямая кишка, и болезнь Крона, характеризующаяся воспалением, которое может поразить любую часть желудочно-кишечного тракта.

      Хронический панкреатит вызывается воспалением поджелудочной железы, что делает ее неспособной вырабатывать пищеварительные ферменты и соки. Целиакия также может вызывать закупорку протока поджелудочной железы, трубки, по которой пищеварительные соки поступают в желудок.

      Поскольку целиакия повреждает тонкую кишку, серьезное и продолжительное воспаление может вызвать серьезное нарушение всасывания питательных веществ. Это, в свою очередь, вызывает критический дефицит питательных веществ и недоедание. Это вызывает усталость, утомление, головокружение, неспособность ясно мыслить и спутанность сознания.Это также может привести к задержке заживления ран.

      Дефицит питательных веществ может также вызвать опасную нехватку витаминов, таких как витамин А, витамин В12, витамин D, никотиновая кислота и рибофлавин, которые необходимы для правильного функционирования иммунной системы и других биологических процессов.

      Нарушение всасывания может также привести к острой нехватке минералов, таких как железо, фолиевая кислота, кальций, цинк, магний и многое другое. Это вызывает остеопороз, железодефицитную анемию и остеопению, и это лишь некоторые из них.

      Поскольку целиакия повреждает тонкую кишку, она также делает ее неспособной производить достаточное количество фермента лактазы. Это приводит к непереносимости лактозы. Ученые также отметили, что невыявленная целиакия может быть причиной необъяснимых выкидышей и бесплодия как у мужчин, так и у женщин.

      Глютен и проблемы с поведением? — GetzWell Personalized Pediatrics

      Некоторые дети просто не переносят глютен, и это может проявляться по-разному. Набор жалоб может включать, помимо прочего, боли в животе и другие проблемы с пищеварением, заложенность носа, головные боли, зуд/слезотечение, кожную сыпь и жалобы на настроение, такие как тревога или депрессия.Также становится все более и более очевидным, особенно среди педиатров функциональной медицины, что чувствительность к глютену может негативно влиять на поведение ребенка.

      В GetzWell мы видели эту взаимосвязь воочию и видели чудесные результаты с консультированием по питанию и устранением глютена. В этом посте мы расскажем вам о потенциальном влиянии глютена на поведение вашего ребенка и расскажем, как мы смогли помочь маленькой девочке обрести радость благодаря жизни без глютена.

      Но прежде всего, что именно представляет собой глютен ?

      Глютен — это белок, содержащийся в некоторых злаках, в частности в пшенице, ячмене, ржи, камуте и спельте.Он также содержится во многих обработанных пищевых продуктах (если они не помечены как «без глютена»), включая заправки для салатов, соусы, соевый соус, кетчуп, печенье, крекеры, картофель фри и многие другие. (Вот список продуктов, богатых глютеном).

      Какой вред может нанести глютен?

      Глютен является мощным активатором зонулина, воспалительного белка, который помогает регулировать открытие и закрытие промежутков или «соединений» между клетками, выстилающими наш кишечник, позволяя частицам пищи и другим молекулам проходить через кишечник прямо в кровоток.

      Дети с чувствительностью к глютену могут иметь более высокий уровень зонулина в организме, в результате чего промежутки между их кишечными клетками дольше остаются открытыми, создавая канал для проникновения чужеродных и иммуностимулирующих веществ в кровоток. Это чрезвычайно беспокоит педиатров функциональной медицины, потому что повышенный уровень зонулина у детей может подвергнуть их риску аутоиммунных заболеваний, таких как диабет 1 типа, тиреоидит и глютеновая болезнь.

      Чувствительность к глютену также может вызывать тревогу и депрессию, так как в дополнение к проникновению в организм иммунных и мозго-стимулирующих белков.Это может препятствовать усвоению основных питательных веществ, таких как цинк, триптофан и витамины группы В, которые необходимы для производства основных нейротрансмиттеров, таких как серотонин (дефицит которого связан с депрессией и тревогой).

      Итак, как решить проблему непереносимости глютена?

      Кейси — одна из многих ценных пациентов нашей практики в Сан-Франциско. Впервые она обратилась к нам в возрасте 5 лет, потому что ее родители изо всех сил пытались понять, почему у нее постоянные истерики, общее негативное настроение и поведенческие проблемы, выходящие за рамки того, что считалось типичным для ребенка ее возраста.

      Прежде чем обратиться за помощью к GetzWell, родители Кейси отвели ее к психологу развития, который поставил ей диагноз СДВГ и тревожное расстройство. Как это часто бывает в традиционной медицине, единственным предложенным им вариантом было дать Кейси стимулятор, такой как риталин, который, как показывают исследования, на самом деле может принести детям больше вреда, чем пользы. Надеясь не подсаживать свою маленькую дочь на амфетамин вроде риталина, родители Кейси обратились к нам в поисках более безопасного решения.

      Как педиатры функциональной медицины, мы всегда стремимся добраться до корня проблемы.Выходя за рамки обычной практики постановки диагноза, чтобы найти «правильное» лекарство, мы хотим понять «почему» проблемы ребенка. И мы часто начинаем с кишечника при оценке наших маленьких пациентов, потому что именно там живет большая часть иммунной системы — если ребенок борется с хронической проблемой, она часто начинается там.

      Зная о связи между глютеном и поведением, мы работали с Кейси и ее семьей над элиминационной диетой в соответствии с программой 5-R.С помощью пятиэтапного процесса мы исключили глютен из рациона Кейси, а также вылечили и запечатали ее кишечник. Когда глютен был исключен из ее организма, родители Кейси заметили почти немедленное улучшение ее поведения. Она перестала закатывать истерики и превратилась в яркую, игривую, веселую маленькую девочку.

      Всего за несколько коротких недель у нее больше не диагностировали СДВГ или тревогу.

      Это пример силы пищи и стойкости человеческого тела. Мы верим в то, что помогаем стимулировать врожденную способность ребенка к исцелению, чтобы позволить ему развиваться.

      Но! В истории Кейси есть еще кое-что…

      В случае с Кейси — да, глютен играл очень важную роль в ее настроении и поведении — но это не говорит всей ее истории. Было что-то еще, что было «генетически» информировано, что всплыло на поверхность, когда она стала старше.

      Мы смогли раскрыть это с помощью интригующего и передового процесса. Пожалуйста, следите за обновлениями для будущих постов, в которых мы углубимся в историю Кейси. Это действительно очень примечательно.

      Мы гуру глютена!

      Если вы подозреваете, что у вашего ребенка может быть непереносимость глютена, свяжитесь с нашими офисами в Сан-Франциско по телефону 415-826-1701.Кейси — яркий пример того, что у всех детей есть свой набор уникальных потребностей. Как педиатры функциональной медицины, наша цель — предоставить индивидуальный уход , учитывающий уникальность вашего ребенка.

      Обзор трех случаев детского расстройства, связанного с пшеницей, с различными клиническими проявлениями

      Дополнительный факультет, Институт функциональной медицины, Академия интегративного и функционального питания, Национальный университет наук о жизни, Ломбард, Тампа, Флорида, США

      Дата получения : 19 марта 2018 г.

      Дата принятия : 03 августа 2018 г.

      Дата публикации : 20 августа 2018 г.

      Аннотация

      Потребление продуктов на основе пшеницы высоко в большинстве западных стран (напр.грамм. Европа, США) и увеличивается в странах Востока вследствие перехода к западному образу жизни. Исторически сложилось так, что расстройства, связанные с пшеницей (WRD), относились только к аллергии на пшеницу и глютеновой болезни. В последние годы все большее число пациентов во всем мире сообщают о кишечных и внекишечных симптомах без диагностических признаков целиакии или аллергии на пшеницу. У этих субъектов симптомы расстройства, связанного с пшеницей, могут возникать из-за чувствительности к глютену, не связанной с глютеновой болезнью, серпинов белка-мишени антител к глютену, пурининов, ингибиторов α-амилазы / протеазы, глобулинов, фарининов, чувствительности к экзорфинам пшеницы, чувствительности к агглютининам зародышей пшеницы. чувствительность к ингибиторам амилазы-трипсина пшеницы и/или чувствительность к FODMAP (ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы).В этой статье представлен обзор соответствующей литературы и представлены три педиатрических случая расстройств, связанных с пшеницей, которые проявляются различными клиническими проявлениями: печеночная недостаточность, сахарный диабет 1 типа и опухоль конъюнктивы, предположительно являющаяся саркомой Капоши. Все состояния быстро реагировали на диету без пшеницы. Нарушение, связанное с пшеницей (с глютеновой болезнью или без нее), может поражать любой орган или систему, включая сердечно-сосудистые заболевания, неврологические заболевания, заболевания соединительной ткани, аллергии, воспалительные заболевания кишечника, нефрит и другие.Несмотря на то, что растет понимание того, что расстройства, связанные с пшеницей, могут проявляться внекишечными симптомами, клиницисты по-прежнему слишком сильно полагаются на наличие желудочно-кишечных симптомов, чтобы заподозрить расстройство, связанное с пшеницей. Эти три случая показали связанный с пшеницей патогенез, поражающий различные органы, такие как печень, поджелудочная железа или глаза, без выраженных желудочно-кишечных симптомов. Таким образом, у пациентов с необъяснимыми симптомами, состояние которых не улучшается при стандартной терапии, целесообразно проводить скрининг на серологические признаки ЗСВ.Клиническая осведомленность о разнообразии проявлений ЗСВ может привести к более раннему подозрению, обследованию и уменьшению сопутствующих заболеваний.

      Ключевые слова

      Побочные реакции на пищевые продукты; Целиакия; опухоль конъюнктивы; саркома Капоши; Отказ печени; чувствительность к глютену без целиакии; Сахарный диабет 1 типа; Заболевания, связанные с пшеницей

      ВВЕДЕНИЕ

      В промышленно развитых странах, таких как Соединенные Штаты, Великобритания и Германия, примерно 20% населения испытывают побочные реакции на продукты питания (ОПН) с пшеницей, орехами, фруктами и молоком среди наиболее распространенных триггеров [1]. ].Большинство ОРЛ не опосредуются иммунной системой, например непереносимость лактозы, которая является наиболее распространенной ОРЛ во всем мире [1]. ОРЛ может вызывать как желудочно-кишечные симптомы, так и/или внекишечные симптомы. Желудочно-кишечные пищевые аллергии (иммунный ответ IgE) существуют как у детей, так и у взрослых, но большинство симптомов ОРЛ связаны с неиммунологическими реакциями на пищевые продукты [1]. Таким образом, хотя иммуноглобулиновое тестирование антител к пищевым белкам (IgE, IgG, IgA, IgM) имеет клиническое значение для выявления нежелательной реакции, исключительное использование такого тестирования может иметь ограничения.

      Исторически сложилось так, что первичные расстройства, связанные с пшеницей (WRDs), были идентифицированы как глютеновая болезнь (затрагивающая приблизительно 1 из 100 в общей популяции) и аллергия на пшеницу (затрагивающая приблизительно 1 из 1000 в общей популяции) [2]. После того, как глютеновая болезнь и аллергия на пшеницу были (в значительной степени) исключены, можно рассмотреть многочисленные расстройства, не связанные с глютеновой болезнью пшеницы (NCWS). Недавние исследования и экспериментальные данные убедительно показывают, что NCWS существует у значительной части населения, что это врожденная иммунная реакция на пшеницу и что у пациентов часто проявляются внекишечные симптомы, такие как ухудшение основного воспалительного заболевания в явной связи с потребление пшеницы [3].

      Категория чувствительности, называемая чувствительностью к пшенице, не связанной с глютеновой болезнью, может включать:
      • Чувствительность к глютену, не связанная с глютеновой болезнью (NCGS), распространенность которой широко варьируется (0,5–13 %) в западном населении [4,5]
      • Пшеница чувствительность зародышевого агглютинина (белок, связывающий углеводы, который также действует как природный пестицид), который был связан с ингибированием восстановления эпителиальных клеток кишечника и стимуляцией синтеза провоспалительных цитокинов и может оказывать антигенное воздействие на эпителий кишечника в наномолярных количествах. концентрации [6,7]
      • Ингибиторы трипсина амилазы пшеницы (ATI), которые стимулируют врожденный иммунный ответ посредством активации TLR4 на моноцитах, макрофагах и дендритных клетках, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов в течение 2-12 часов [8].ATI пшеницы представляют собой семейство до 17 сходных белков с молекулярной массой около 15 кДа и составляют 2-4% белка пшеницы. При пероральном приеме они ко-стимулируют антигенпрезентирующие клетки и способствуют активации Т-клеток при целиакии, а также при других иммуноопосредованных заболеваниях внутри и вне желудочно-кишечного тракта [3]
      • FODMAP (ферментируемые олиго-, ди-, моно- сахариды и полиолы), которые могут в первую очередь вызывать желудочно-кишечные симптомы из-за газообразования и осмотической диареи и присутствуют во многих пищевых продуктах, а фруктаны (арабиноксиланы) обычно присутствуют в пшенице [9-12]
      • Чувствительность к экзорфинам (агонисты опиатных рецепторов глютеоморфины и продинорфины). в пшенице) [13]

      При неправильном сборе и хранении пшеница также может быть заражена грибками, такими как аспергиллы и фузариозы, что приводит к потреблению вредных микотоксинов [3].Таким образом, при поиске доказательств неблагоприятной реакции на пшеницу, если кто-то ищет исключительно глютеновую болезнь или аллергию IgE на пшеницу, клиницист может прийти к ложному заключению о безопасности.

      ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ И ЦЕЛИАКИЯ

      Глютен состоит из запасных белков глиадина и глютенина, связанных вместе крахмалом. При целиакии глиадиновые и глютениновые белки Triticeae, включая пшеницу, ячмень и рожь, запускают иммунный ответ, активируемый дендритными клетками в проксимальной части тонкой кишки.Это приводит к воспалительному спектру, распознаваемому сначала как воспаление тонкой кишки, которое затем прогрессирует через дегенеративный процесс (система классификации Marsh 0-IIIa, b, c) до полной атрофии ворсинок. БК характеризуется атрофией ворсин и положительной серологией на аутоантитела к тканевой трансглютаминазе 2 (тТГ) и/или эндомизию. Целиакия является аутоиммунным заболеванием. Он характеризуется продукцией аутоантител (трансглутаминазы и/или эндомизия), аутоиммунной энтеропатией и сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, которые в 30 раз чаще, чем в общей популяции [14,15].

      Аутоантитела к тканевой трансглютаминазе (тТГ) обнаруживают БК с чувствительностью и специфичностью 95% [16]. Тканевая трансглютаминаза представляет собой повсеместно распространенный белок, участвующий в самых разных клеточных процессах и, следовательно, играющий роль в заживлении ран, воспалении, аутоиммунитете и др. [17]. ТТГ занимает центральное место в патогенезе целиакии. Он потенцирует иммуногенность пептидов глютена в тонкой кишке посредством дезамидирования. Тканевая трансглутаминаза является основным антигеном-мишенью для антител к EMA, поэтому tTG рекомендуется в качестве первичного скринингового теста на CD [18].При глютеновой болезни антитела также вырабатываются против эндомизия, структуры гладкомышечной соединительной ткани. Антиэндомизиальные антитела демонстрируют чувствительность и специфичность > 95% для выявления полной атрофии ворсинок БК, однако их чувствительность составляет всего 27-31% при частичной атрофии ворсин [2,19,20].

      Классическим проявлением БК являются диарея, стеаторея и потеря веса, в основном отражающие поражение кишечника. Однако совсем недавно он был признан полисистемным заболеванием, поражающим нервную систему, опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую систему, кожу и печень [14].Существует множество гетерогенных, неспецифических симптомов БК, что затрудняет диагностику и заслужило прозвище «клинический хамелеон». БК может проявляться желудочно-кишечными, сердечными, мозговыми, печеночными, репродуктивными или почечными симптомами [21,22].

      Следовательно, ошибочно подозревать целиакию на основании только желудочно-кишечных симптомов. Клиницисты должны знать, что заболевания, связанные с пшеницей, могут иметь совершенно разные клинические проявления у разных пациентов, включая желудочно-кишечные, метаболические, скелетно-мышечные, нейропсихиатрические, репродуктивные и кожные расстройства (таблица 1).На каждого больного целиакией с желудочно-кишечными симптомами приходится восемь с внекишечными симптомами [23]. У пациентов с выявленным аутоиммунитетом может быть целесообразно иметь повышенный индекс подозрения на расстройство, связанное с пшеницей. Несвоевременная диагностика БК приводит к случаям с серьезными долгосрочными осложнениями, такими как остеопороз, психические расстройства, бесплодие и нарушения репродуктивной функции, атаксия, судороги и рак. Атипичные и бессимптомные формы БК еще больше затрудняют постановку точного диагноза [14].

      ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ПШЕНИЦЕ БЕЗ ЦЕЛИАКИИ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ГЛЮТЕНУ

      В то время как антигенная специфичность и патогенетическая значимость иммунологической реактивности к глютену при глютеновой болезни были тщательно исследованы, иммунный ответ на неглютеновые белки пшеницы не был охарактеризован. Основные иммунореактивные белки-мишени антител к глютену были идентифицированы как серпины, пуринины, ингибиторы α-амилазы/протеазы, глобулины и фаринины. Оценка реактивности по отношению к очищенным рекомбинантным белкам дополнительно подтвердила наличие гуморального ответа на несколько специфических антигенов [24].Загадка неаллергической, нецелиакальной реакции на употребление пшеницы изучается в литературе более 40 лет. Первоначально это было обозначено как чувствительность к глютену без целиакии. Однако, поскольку не содержащие глютена компоненты пшеницы, ячменя и ржи могут вызывать заболевание, был предложен более широкий термин «чувствительность к пшенице без целиакии (неаллергической)» [3]. NCGS и NCWS обычно относятся к набору неспецифических симптомов в ответ на прием содержащих глютен злаков, которые исчезают после исключения из рациона у лиц, у которых исключены целиакия и IgE-опосредованная аллергия на пшеницу.WRD может быть связан с желудочно-кишечными симптомами, а также с многочисленными внекишечными симптомами [25]. В настоящее время имеется неоспоримое и растущее количество доказательств NCGS [4]. Его существование хорошо установлено в многочисленных двойных слепых исследованиях [26]. В группе из 200 пациентов, направленных к гастроэнтерологам для оценки возможного расстройства, связанного с глютеном, у 7% была глютеновая болезнь, а у остальных 93% была классифицирована чувствительность к глютену без целиакии [27].

      Исследования по оценке NCGS, как правило, проводились у взрослых, хотя сообщалось о случаях у детей [28].В проспективном многоцентровом исследовании (38 итальянских центров — 27 гастроэнтерологических центров для взрослых, 5 внутренних медицинских центров, 4 педиатрических и 2 аллергологических центра — все признаны реферальными центрами и включены в реестр Министерства здравоохранения Италии для диагностики заболеваний, связанных с глютеном), выполненных в течение 1 года, был выявлен 391 новый случай NCGS на 340 новых случаев целиакии, что дает соотношение 1,15:1 [26]. NCGS может проявляться различными желудочно-кишечными и внекишечными симптомами, как показано в таблице 1.Наиболее частыми желудочно-кишечными симптомами, о которых сообщалось в многоцентровом исследовании, были вздутие живота и боль в животе, обнаруженные у 87% женщин и у 83% мужчин. Более 50% пациентов отмечали диарею с количеством опорожнений в сутки от 3 до 10, в то время как 27% имели чередование стула и 24% — запоры. После вздутия живота и болей в животе наиболее частым симптомом была боль в эпигастрии, обнаруженная у 52% пациентов, за которой следуют тошнота, аэрофагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и афтозный стоматит с уменьшающейся частотой [26].Наиболее частыми внекишечными проявлениями NCGS были усталость и плохое самочувствие, о которых сообщили 64% (женщины) и 68% (мужчины) включенных в исследование субъектов. Кроме того, была зарегистрирована высокая распространенность психоневрологических симптомов, включая головную боль (54%), тревогу (39%), «затуманенное сознание» (38%) и онемение рук/ног (32%). Другими внекишечными проявлениями, выявленными при анализе ответов на опрос, были боли в суставах/мышцах, напоминающие фибромиалгию (31%), потеря веса (25%), анемия (обусловленная дефицитом железа и низким содержанием фолиевой кислоты; 22%), депрессия ( 18%), дерматит (18%) и кожная сыпь (29%).Ни у одного из этих пациентов не было выявлено целиакии [26]. Заболевания, не связанные с глютеновой болезнью пшеницы, могут иметь более высокие показатели аутоиммунных процессов, как и при глютеновой болезни. В самом последнем на сегодняшний день исследовании, сравнивающем глютеновую болезнь, нецелиакальную чувствительность к пшенице и СРК, частота пациентов с повышенным уровнем антител к себе (ANA) с NCWS составила 46% по сравнению с 24% при целиакии и 2% при СРК. 29]. Хотя патофизиология NCGS активно изучается, полная картина до сих пор неизвестна.Пептиды глютена и глютенина, отличные от тех, которые инициируют глютеновую болезнь, по-видимому, запускают врожденный и адаптивный иммунный ответ в кишечном эпителии, дендритных клетках, макрофагах и моноцитах при NCGS [30-34]. Он может проявляться кишечными и внекишечными симптомами, однако стандартные серологические тесты часто отрицательны, а генетическая предрасположенность (HLA DQ2/8) вариабельна [4].

       

      Общий

      Слабость, усталость, недомогание, потеря веса, низкий рост, задержка развития

      Желудочно-кишечный тракт

      Диарея/запор, анорексия, тошнота и рвота, метеоризм и вздутие живота, боль в животе, нарушение моторики, глоссит/афтозные язвы

      Метаболический

      Признаки анемии, склонность к кровотечениям, отеки, судороги/тетания, гиперплазия зубной эмали, нарушение всасывания, нарушение питания

      Опорно-двигательный аппарат

      Боль в костях и переломы, миопатия, остеопения, остеопороз

      Нейропсихиатрическая

      Депрессия, тревога, шизофрения, парестезии, периферическая невропатия, цереброспинальная дегенерация

      Репродуктивная

      Нарушения менструального цикла, привычные невынашивания беременности, аномалии морфологии и подвижности сперматозоидов, бесплодие, задержка внутриутробного развития плода

      Кожа

      Разновидности сыпи, петехии

      Таблица 1: Типичные симптомы, обнаруживаемые при глютеновой болезни и чувствительности к глютену, не связанной с целиакией [14].

      ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

      Исторически глютеновая болезнь определялась как тотальная атрофия ворсинок, поэтому биопсия тонкой кишки была признана «золотым стандартом» диагностики [35]. Однако глютеновая болезнь, как и все аутоиммунные заболевания, развивается по спектру [36]. Тотальную атрофию ворсинок можно рассматривать как «конечную стадию» расширенного активированного иммунного ответа в тонкой кишке. Как продемонстрирует одно из следующих тематических исследований, более ранние (субклинические) стадии развития аутоиммунитета предоставляют окно возможностей для воздействия на активированный адаптивный иммунный ответ до того, как повреждение органов прогрессирует до явной патологии и диагностического состояния [36].Достижения в диагностическом тестировании привели к появлению специфических и чувствительных сывороточных тестов для выявления CD с тотальной атрофией ворсинок: тканевая трансглутаминаза IgA, антиэндомизиальные антитела IgA и антитела против дезамидированного глиадинового пептида IgG [14,35,37]. Антитело IgA tTG является наиболее чувствительным и специфичным серологическим маркером тотальной атрофии ворсинок БК [35]. В недавних руководствах, выпущенных Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, говорится, что высокие титры антител к tTG достаточны для постановки диагноза [38].У взрослых IgA tTG в три-пять раз выше нормы является диагностическим признаком тотальной атрофии ворсин, поэтому биопсия не требуется [39]. Североамериканские диагностические руководства 2005 г. рекомендуют проводить тестирование детей с симптомами целиакии или повышенным риском целиакии с использованием сывороточного tTG. Людей с высоким уровнем в сыворотке направляют к детскому гастроэнтерологу для биопсии кишечника, и если наблюдается аномальная гистология, пациента следует лечить строгой безглютеновой диетой [40].В 2012 г. Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания сообщило, что у ребенка с подозрением на глютеновую болезнь, совместимым HLA-статусом, положительным EMA и tTG более чем в 10 раз можно обойтись без обязательной биопсии двенадцатиперстной кишки [41]. ].

      Аллергия на пшеницу опосредована реакцией IgE-антител на аллергены в пшеничной муке (такие как глиадин, ингибитор α-амилазы/трипсина, омега-глиадины или α-пуротионин), которые запускают высвобождение гистамина из базофилов и тучных клеток [14, 42].Аллергия на пшеницу должна быть обнаружена с помощью тестирования на антитела IgE, хотя аллергия на пшеницу, не опосредованная IgE, существует и может быть неотличима от NCGS [43]. Для выявления специфического вызывающего аллергены кожные прик-тесты или сывороточные IgE-тесты являются хорошими скрининговыми тестами, но ни один из них не обладает оптимальной надежностью. Чувствительность кожных проб составила 44 %, радиоаллергосорбентного теста — 56 %, специфичность обоих тестов — 67 % [44]. Таким образом, скрининг иммуноопосредованной ОРЛ с помощью одной категории иммуноглобулинов может быть неадекватным.

      От 90 до 95% пациентов с целиакией являются положительными по генам HLA-DQ2 и 5-10% — по генам HLA-DQ8, однако новые данные показывают, что 7% пациентов с глютеновой болезнью не будут нести ни один из этих двух генов. [21]. Исторически сложилось так, что антигены лейкоцитов человека (HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8) считались диагностическими предпосылками целиакии. Различные генетические маркеры могут указывать на уязвимость к целиакии. На сегодняшний день примерно 54% ​​генетики CD можно объяснить HLA плюс 57 однонуклеотидных полиморфизмов, не относящихся к HLA (рис. 1) [45].HLA-DQ2 и DQ8, ранее называвшиеся исключительно «генами целиакии», также обнаруживаются в 53% случаев NCGS [27]. До недавнего времени не существовало общепризнанных надежных биомаркеров чувствительности к глютену, не связанной с глютеновой болезнью.

       

      Рисунок 1:  История генетики глютеновой болезни.

      Анализ

      Immunochip увеличил количество независимых однонуклеотидных полиморфизмов, не связанных с HLA CD, до пятидесяти семи. Воспроизведено с разрешения [45].

      Исторически убедительные доказательства указывают на полезную клиническую роль тестирования иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) на несколько пептидов глютена [46]. Недавно Чунг и др. продемонстрировали новые наборы эпитопов, полученных из глиадина, которые имеют высокую степень точности (чувствительность 99% и специфичность 100%, p <0,001) при дифференциации БК от контроля по сравнению со стандартными серологическими тестами. Этот метод пептидного микрочипа сверхвысокой плотности оказывается широко полезным для выявления иммунной реакции на пшеницу за пределами стандартного антигенного скрининга заболеваний, связанных с пшеницей.Относительная неинвазивность, широкая доступность и универсальность высокопроизводительных пептидных микрочипов делают эту технологию подходящей для включения в повседневную медицинскую помощь, а также обеспечивают многообещающий новый инструмент для обнаружения биомаркеров [47]. • Чувствительность к экзорфинам (агонистам опиатных рецепторов глютеоморфинам и продинорфинам пшеницы) [13].

      АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

      Здесь мы описываем три ранее опубликованных педиатрических случая заболевания, связанного с пшеницей (с энтеропатией, характерной для глютеновой болезни, и без нее), клинические проявления которых были сильно различающимися: диабет 1 типа, детский склерозирующий холангит (печеночная недостаточность) и опухоль конъюнктивы с предполагаемой Диагноз саркома Капоши.Случаи были отобраны специально для различных и серьезных клинических патологий, наблюдаемых у детей, и отсутствия «отличительных» желудочно-кишечных симптомов, которые обычно указывают практикующему врачу на расстройство, связанное с пшеницей. У двух пациентов был CD и у одного был NCGS. Пораженные системы органов включали поджелудочную железу, печень и глаза, а патология была устранена с помощью безглютеновой диеты. Этот обзор анализирует сходства и различия в этих трех случаях и служит клиническим уроком о разнообразных и неожиданных аспектах расстройств, связанных с пшеницей, с глютеновой болезнью или без нее.Обсуждаются ссылки на существующую клиническую литературу и основные механизмы.

      САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ БЕЗ CD

      Презентация и лабораторные данные

      Силдорф и его коллеги описывают 6-летнего мальчика с сахарным диабетом 1 типа (СД1) без признаков глютеновой болезни или чувствительности к глютену [48]. Он был госпитализирован с полидипсией, полиурией, уровнем глюкозы в крови 255,6 мг/дл (норма 65-99)*, кетонурией и гемоглобином A1C 10.4% (норма <5,7%; предиабет 5,7-6,4%; диабет > 6,5%). У него не было диабетического кетоацидоза. Его антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты были положительными. Он был отрицательным на антитела к островковым клеткам и антиген-2А, ассоциированный с инсулиномой. Антитела к глиадину, антитела к трансглютаминазе человека и антитела к эндомизию были отрицательными, поэтому ему был поставлен диагноз СД1 без целиакии (или любого другого заболевания, связанного с пшеницей).

      Лечение и последующее наблюдение
      Пациента лечили инсулином в течение пяти недель (0,0001 г).69 МЕ/кг/24 часа). После этого уровень глюкозы в крови нормализовался, так что ребенок находился в фазе ремиссии (72–108 мг/дл)*, и введение инсулина было прекращено. HBA1c составил 7,8%.

      Через восемь недель после постановки диагноза (через три недели после завершения лечения инсулином) семья ввела безглютеновую диету в качестве дополнительного лечения в надежде, что это может сохранить активность бета-клеток. Клиника готовила исследование безглютеновой диеты, поэтому ее предложили ребенку, хотя у него не было целиакии.Диета также была с низким гликемическим индексом, средней калорийностью 7085 кДж/день, и была разделена на шесть-семь небольших приемов пищи в течение дня.

      Через двенадцать недель после постановки диагноза и через четыре недели после изменения диеты уровень HbA1c составил 6,7% (рис. 2). Через восемь месяцев после постановки диагноза и после контрольного приема пищи уровень С-пептида составлял 1,74 нг/мл* (норма 0,8–3,1), а проинсулин — 26 пмоль/л (норма 3–20 пмоль/л). Через 12 месяцев после постановки диагноза уровень С-пептида составлял 0,44 нг/мл*, а уровень проинсулина — 15 пмоль/л. К сожалению, уровень стимулированного с-пептида оставался низким и снижался каждый месяц.Однако HbA1c с поправкой на инсулин является суррогатным маркером остаточной функции бета-клеток и остается низким, что позволяет предположить, что у ребенка действительно была ремиссия [48]. Ремиссия определялась как HbA1c < 7,5 %, C-пептид выше 0,91 нг/мл*, суточная потребность в инсулине < 0,5 ЕД/кг/24 ч или HbA1c с поправкой на инсулин < 9. Антитела к ГТР не изменялись при диетических изменениях. .

       

      Рисунок 2: ребенок с СД1 (красная метка) на безглютеновой диете достиг ремиссии по сравнению с аналогичными детьми (черные метки).Ребенок показал (2а) более низкий скорректированный инсулином A1c и стимулированный С-пептид, чем 21 другой сопоставимый ребенок. Инсулин скорректировал A1c ниже 9%, что ставит его в статус ремиссии. Потребность пациента в инсулине (2b) и HbA1c были ниже, чем в его группе через 12 месяцев [48]. Воспроизведено с разрешения BMJ Publishing Group Ltd.

      Через шестнадцать месяцев после постановки диагноза уровень инсулина в сыворотке крови натощак составлял 0,66 мМЕ/мл* (норма, < 25 мМЕ/л), а уровень глюкозы в крови был нормальным — 73,8 мг/дл*. Липиды были в норме. Через 20 месяцев после постановки диагноза больной по-прежнему не нуждался в лечении инсулином.Авторы заявили в своем заключении: «В настоящее время пациент не получал ежедневной инсулинотерапии в течение 20 месяцев, что редко наблюдается у (диабетических) детей этого возраста».

      *Лабораторные данные были преобразованы в условные единицы, включая эталонные диапазоны, для читателей из Северной Америки. См. исходный клинический отчет для данных, записанных в единицах СИ [48].

      САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА И ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПШЕНИЦЕЙ

      Как правило, диагноз СД1 предшествует развитию БК [49].У десяти процентов людей с диагнозом СД1 будут обнаружены признаки целиакии при биопсии двенадцатиперстной кишки [49]. В большой группе детей с диабетом, наблюдаемых в течение шести лет, 60% были серопозитивными на целиакию на момент постановки диагноза СД1, а у остальных 40% целиакия была диагностирована четыре года спустя [50,51]. У взрослых с СД1 у 42% была обнаружена БК в течение 10 лет после постановки диагноза, а другие исследования показывают, что серология дает положительный результат на БК через 15 лет после постановки диагноза [35]. В то время как у пациентов с СД1 вероятность развития БК в двадцать раз выше, обратное неверно.У пациентов с БК вероятность развития СД1 не выше [49,51].

      Одновременное возникновение глютеновой болезни и СД1 лучше всего объясняется их общими генетическими основами, в частности антигеном класса II главного комплекса гистосовместимости DQ2, кодируемым DQA1*501 и DQB1*201 [52]. Другая генетика, не относящаяся к HLA, также была обнаружена при целиакии и СД1 [35].

      Авторы пришли к выводу, что диетические изменения, особенно безглютеновая диета, привели к длительному, весьма необычному периоду ремиссии в 20 месяцев без инсулинотерапии у ребенка с СД1.У ребенка был низкий уровень С-пептида, что свидетельствовало о низком уровне выработки инсулина поджелудочной железой и более высоком риске СД1 и повышенном уровне глюкозы в крови. Однако при диетическом лечении чувствительность к инсулину повышалась, а уровень С-пептида и уровень HbA1c оставались стабильными. Потребность в глюкозе и инсулине нормализовалась, у ребенка наступила ремиссия. Насколько известно автору, это первое испытание безглютеновой диеты на людях для эффективного лечения пациента с диабетом 1 типа.

      Имеются смешанные результаты относительно эффективности безглютеновой диеты в снижении уровня гемоглобина A1c [35].Однако это не представляет риска и, возможно, помогло продлить ремиссию и, возможно, даже сохранить бета-клетки в этом случае СД1 [48].

      Авторы сформулировали следующие учебные пункты [48]:
      • Безглютеновая диета продлевает ремиссию
      • Безглютеновая диета повышает чувствительность к инсулину
      • Безглютеновая диета безопасна и приемлема

      В отличие от других клинических случаев, 6- Годовалый ребенок с диабетом 1 типа был отрицательным на антитела к трансглютаминазе человека, эндомизию и глиадину и, следовательно, был отрицательным на БК.Возможно, через 5-10 лет у него в конечном итоге развилась бы явная БК по стандартным диагностическим тестам, как и у других пациентов с СД1. Он соответствует текущим критериям чувствительности к пшенице без целиакии [43]. Его никогда бы не судили по безглютеновой диете, если бы не случайность. В связи с этим возникает вопрос: сколько других детей, подобных ему, могли бы получить пользу от безглютеновой диеты до того, как у них разовьются серологические признаки заболевания, связанного с пшеницей?

      Рекомендуется проводить скрининг заболеваний, связанных с пшеницей, у пациентов с СД1, хотя рекомендации различаются [49].Международные руководства призывают к скринингу пациентов с СД1 на целиакию во время постановки диагноза, а затем каждые пять лет, однако рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов и канадские рекомендации рекомендуют проводить скрининг целиакии только при наличии подозрительных симптомов [35]. Однако симптомы часто отсутствуют, и поэтому эти критерии могут пропускать 40-60% случаев с легкими или отсутствующими желудочно-кишечными симптомами [35]. Классических симптомов целиакии и гистопатологических данных недостаточно, чтобы считать их исключительными индикаторами целиакии у детей с СД1 и синдромом Дауна.Вместо этого авторы рекомендуют систематический серологический скрининг из-за высокой распространенности целиакии в этих группах [50].

      При диабете 1 типа аутоиммунное заболевание разрушает бета-клетки поджелудочной железы, вызывая постоянную зависимость от инсулина и дальнейшие негативные осложнения, влияющие на качество и продолжительность жизни. Если остаточные бета-клетки могут быть сохранены во время диагностики, это может привести к лучшим краткосрочным и долгосрочным результатам [53]. Когда начало СД1 отсрочено, функция бета-клеток лучше, до постановки диагноза более длительный период времени, аутоантитела к инсулину ниже, пациенты реже являются положительными по генам HLA класса II, метаболическая функция сохраняется, а hA1C ниже в время постановки диагноза [54].Раннее вмешательство безглютеновой диеты у людей с расстройствами, связанными с пшеницей, может остановить или обратить вспять болезненные процессы и улучшить здоровье на протяжении всей жизни. Детский склерозирующий холангит (заболевание печени) с БК.

      ДЕТСКИЙ СКЛЕРОЗНЫЙ ХОЛАНГИТ (ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕЧЕНИ) С CD

      Презентация и лабораторные данные
      11-летняя девочка была направлена ​​в детскую больницу по поводу обострения печеночной недостаточности [55]. Она страдала от усталости, анорексии и плохого роста в течение трех лет.За месяц до этого она жаловалась на желтуху и вздутие живота, сопровождающееся легким зудом. У нее были проблемы с развитием, она находилась на 3-м процентиле по росту и росту. Она была бледна, истощена, у нее были косолапые пальцы и эритема ладоней. У нее была спленомегалия и тяжелый асцит. Печень не пальпировалась. У нее не было диареи, рвоты, лихорадки, и она не принимала травяные или медицинские препараты.

      Лабораторные исследования показали следующие повышения: ферменты печени, включая АЛТ 84 ЕД/л, общий билирубин 98.7 мкмоль/л (норма, 3-17), прямой билирубин 58,3 мкмоль/л (0-3 мкмоль/л), аланинаминотрансфераза 200 (норма, 30-65 ЕД/л). Гамма-глутамилтрансфераза была 111 ЕД/л (норма 7-32), исследования свертывания показали международное нормализованное отношение (МНО) 2,7, а альбумин 16 г/л (норма 35-50 г/л). У нее была анемия, гемоглобин 9,4 г/л (норма 11,1-15,9). Обширное лабораторное обследование на метаболические, эндокринные заболевания; вирусный гепатит, болезнь Вильсона и дефицит альфа-1-антитрипсина были ничем не примечательны.О других соответствующих генетических тестах не сообщалось. Общий иммуноглобулин G был повышен до 23 г/л (3,7-15). Заподозрили глютеновую болезнь, и антитела к тканевой трансглутаминазе были измерены на уровне 385 единиц (норма, 0-20 единиц). Биопсия тонкой кишки показала тотальную атрофию ворсинок и гиперплазию крипт, характерные для целиакии. Ультразвук показал грубую, сморщенную, узловатую печень с легкой спленомегалией и выраженным асцитом. Отмечалось расширение и сужение желчных протоков, характерное для склерозирующего холангита.Биопсия печени выявила мостовидный фиброз, расширение портального тракта за счет лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов. Также наблюдались пролиферация желчных протоков и перидуктулярный фиброз. У нее был диагностирован первичный склерозирующий холангит (ПСХ), состояние опухших воспаленных желчных протоков, приводящее к образованию рубцовой ткани и повреждению как внутри, так и снаружи печени [56]. ПСХ представляет собой хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, приводящее к воспалению и фиброзу билиарного дерева [57]. Это приводит к терминальной стадии заболевания печени и является одним из наиболее частых показаний к трансплантации печени в Европе и США, что приводит к сокращению продолжительности жизни [58,59].ПСХ значительно снижает выживаемость. Медиана (50%) выживаемости без трансплантации печени составила 12,7 года [60].

      Лечение и последующее наблюдение

      Ребенок получал лечение урсодезоксихолевой кислотой (20 мг/кг/день) и пожизненную безглютеновую диету. Ей прописали преднизолон (1 мг/кг/день) в течение трех месяцев, затем дозу снизили до 2,5 мг/день и отменили через 6 месяцев. Через три месяца ферменты печени нормализовались полностью. Антитела к тканевой трансглютаминазе сыворотки были полностью отрицательными через 6 месяцев.Четыре года спустя функциональные пробы печени были в норме, а тканевые антитела к трансглутаминазе все еще были отрицательными. Тем не менее, УЗИ брюшной полости продолжало показывать признаки повреждения печени: неоднородная, грубая, сморщенная и узловатая печень. Уровни сывороточных желчных кислот и гамма-глутамилтрансферазы были нормальными. Аутоантитела к печени были отрицательными. Склерозирующий холангит улучшился с помощью безглютеновой диеты, стероидов (3 месяца) и урсодезоксихолевой кислоты.

      ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПШЕНИЦЕЙ КОММЕНТАРИЙ

      Болезнь печени и гистология CD
      Из внекишечных проявлений целиакии очень часто встречаются поражения печени [22], особенно первичный билиарный цирроз и легкий безболевой гепатит, часто называемый «глютеновым гепатитом» [61-63].Гепатобилиарные осложнения наблюдаются в случаях патологии желудочно-кишечного тракта, возможно, из-за кишечной проницаемости, вызванной приемом глютена [61,64], загрязняющим портальный кровоток [65], приводящим печень в непосредственный контакт с питательными веществами, токсинами, бактериями, липополисахаридами. , воспалительные цитокины и иммуноциты желудочно-кишечного тракта [64]. Аномалии печени, обнаруженные при биопсии у пациентов с целиакией, были вариабельны: аномалии не выявлялись, неспецифический гепатит или даже тяжелые изменения, такие как фиброз и цирроз [62].Наиболее частыми находками печени при целиакии являются изолированная гипертрансаминаземия с неспецифическими гистологическими изменениями в биопсии печени [63]. Гипертрансаминаземия наблюдалась на момент постановки диагноза у 40% взрослых и 54% детей с классической БК [66-68]. Однако только у 9% пациентов с БК хронически повышены необъяснимые ферменты печени [68]. Было показано, что гипертрансаминаземия полностью исчезает при БГД у пациентов с болезнью Крона [22, 62].

      Хроническая нелеченая БК может привести к тяжелому поражению печени, такому как криптогенный хронический гепатит или цирроз печени, требующий трансплантации печени [22].Безглютеновая диета может помочь избежать трансплантации печени, вылечить гепатит и даже обратить вспять повреждение печени [55,62]. Безглютеновая диета приводит к нормализации сывороточных трансаминаз у 75-95% пациентов с болезнью Крона, обычно в течение года при хорошем соблюдении диеты (таблица 2) [67,69,70]. У всех пациентов с неспецифическими изменениями гистологии печени и повторной биопсией печени гистологические изменения нормализовались после приверженности к безглютеновой диете [66,70,71]. Вот почему обратимое повреждение печени, связанное с пшеницей, называют глютеновым гепатитом [72].

       

      Артикул

      Чемоданы

      Аномальные печеночные пробы (%)

      Ответы на безглютеновую диету (%)

      Хагандер и др. [66]

      53

      39

      Н/Д

      Барделла и др.[67]

      158

      42

      95

      Бонамико и др. [68]

      65

      57

      Н/Д

      Новачек и др. [69]

      176

      40

      96

      Якобсен и др. [70]

      171

      47

      75

      Таблица 2:  Химические анализы печени у пациентов с глютеновой болезнью ненормальны и реагируют на безглютеновую диету.Реакция на безглютеновую диету определяется полной нормализацией биохимических анализов печени. (Воспроизведено с разрешения [63]).

      Аутоиммунное заболевание печени
      БК связана с аутоиммунными заболеваниями печени: первичным билиарным циррозом, аутоиммунным гепатитом и первичным склерозирующим холангитом. Эта ассоциация может быть связана с генами HLA DQA1*0501 и DQB1*0201. На рис. 3 показан один из возможных механизмов поражения печени при глютеновой болезни. Антинуклеарные антитела и антитела к гладким мышцам были обнаружены у 20-60% пациентов с аутоиммунным склерозирующим холангитом (как в случае глютеновой болезни) и могут представлять собой иммунопатогенную связь между двумя состояниями [73].

      Впервые связь между БК и ПСХ была описана в 1988 г. [74]. Большое общепопуляционное исследование, проведенное в Швеции, показало, что распространенность ПСХ увеличилась в 4–8 раз у пациентов с БК по сравнению с пациентами без БК [75]. В педиатрических случаях БК с ПСХ показано, что глютеновая болезнь реагирует на безглютеновую диету, но не на первичный склерозирующий холангит [74]. Учитывая тяжелое поражение печени, наблюдаемое у детей с целиакией, исследователи рекомендовали регулярно проверять функцию печени у детей с недавним началом целиакии, а детей с тяжелым поражением печени следует обследовать на целиакию [76].По данным Al-Hussaini и соавт., по состоянию на 2013 г. в литературе было зарегистрировано только пять других случаев печеночной недостаточности у детей из-за глютеновой болезни [55]. Этиология склерозирующего холангита неизвестна. Это хроническое и прогрессирующее воспалительное заболевание [77]. Постепенное аутоиммунное поражение билиарного дерева приводит к необратимому повреждению желчных протоков, стойкой желтухе, асциту, варикозному расширению вен, холестазу, циррозу, печеночной недостаточности и летальному исходу или трансплантации печени в течение 10-20 лет [56,73,77].Обычно это связано с воспалительным заболеванием кишечника, а иногда с глютеновой болезнью, хроническим панкреатитом, сахарным диабетом, ревматоидным артритом или саркоидозом [56,57]. Лечение обычно включает холестирамин, урсодезоксихолевую кислоту, жирорастворимые витамины, антибиотики при ассоциированной инфекции и стероиды, подавляющие иммунитет. Хирургические процедуры используются для открытия стриктур желчных протоков в печени, а трансплантация печени используется для пациентов с терминальной стадией заболевания печени [57]. Нет известных методов лечения, которые приводят к полной ремиссии ПСХ [73,77].

      Al-Hussaini и его коллеги обнаружили, что безглютеновая диета была основным методом лечения 11-летней девочки с заболеванием печени, и они пришли к выводу, что она должна быть частью рутинного скрининга в случаях необъяснимого заболевания печени. Из-за тяжести заболевания печени в этом случае и неуверенности в этиологии врачи лечили этого 11-летнего ребенка преднизоном и урсодезоксихолевой кислотой, которые являются стандартными средствами лечения аутоиммунного склерозирующего холангита и первичного склерозирующего холангита соответственно.

      Однако необходимости в фармакотерапии не оказалось. Урсодезоксихолевая кислота и стероиды не приводят к полному излечению болезни или требуют продолжения лечения для достижения долгосрочного клинического облегчения [55]. Напротив, для этой 11-летней девочки прием преднизолона можно было полностью прекратить через шесть месяцев, и все анализы оставались нормальными через четыре года, что убедительно свидетельствует о том, что причиной заболевания печени была целиакия. Безглютеновая диета не обратила вспять повреждение печени, поскольку при последующем наблюдении она «продолжала демонстрировать неоднородную, грубую, сморщенную и узловатую печень».Авторы предположили, что «склерозирующий холангит, связанный с глютеновой болезнью» может быть подходящим ярлыком для этого случая и что целиакия может быть излечимой причиной печеночной недостаточности [55].

      ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ КОНЮНКТИВЫ С CD

      Презентация и лабораторные данные
      Tuncer и соавт. описали 3-летнюю девочку с геморрагическим поражением конъюнктивы правого глаза [78]. У нее было красноватое поражение в течение трех месяцев. Он не реагировал на местные стероиды и был направлен на получение второго мнения.Клинический анамнез включал раннее прекращение грудного вскармливания, непереносимость детского питания, вздутие живота в течение двух месяцев и анорексию. Она была ниже нормального веса и роста. У нее был рецидивирующий серозный средний отит (жидкость в среднем ухе), который лечился антибиотиками, но причина была неизвестна. Ей сделали биопсию тонкой кишки из-за подозрения на целиакию в другой клинике.

      У ребенка было зрение 20/20 на оба глаза. Но при осмотре с помощью щелевой лампы на верхней бульбарной конъюнктиве правого глаза было обнаружено красноватое, приподнятое, «высокососудистое паукообразное поражение».Его размеры составляли 12x4x2 мм (рис. 4А). Предполагаемый диагноз: саркома Капоши конъюнктивы (СК). Саркома Капоши — это рак, который растет под кожей, а также в слизистой оболочке носа, рта и горла. Аномальные участки ткани могут быть красными или розовыми и болезненными. Саркома Капоши часто встречается у пациентов с иммунодефицитом, таких как ВИЧ и СПИД. Однако у ребенка был отрицательный результат на ВИЧ. У нее были обнаружены повышенные антиглиадиновые и антиэндомизиальные антитела (IgA). Кишечная биопсия показала частичную атрофию ворсинок, гиперплазию крипт и внутриэпителиальный лимфоцитоз, свидетельствующий о глютеновой болезни.У матери выявлены высокие уровни титров аутоантител к БК.

       

      (А) На презентации.

       

      (B) После одной недели на безглютеновой диете.

       

      (C) После двух месяцев безглютеновой диеты.

      Рисунок 4:  (A) Изображение геморрагического поражения конъюнктивы правого глаза у 3-летней девочки. После одной недели безглютеновой диеты поражение спонтанно регрессировало (B). После двух месяцев безглютеновой диеты поражение конъюнктивы полностью исчезло (С).Воспроизведено с разрешения Индийского журнала офтальмологии и основного автора [78].

      Лечение и последующее наблюдение

      Пациент начал безглютеновую диету. Другие протоколы не инициировались. После одной недели безглютеновой диеты поражение постепенно регрессировало. После двух месяцев безглютеновой диеты поражение конъюнктивы исчезло. Через девять месяцев наблюдения пациент был полностью бессимптомным, рецидивов поражения глаз не было.

       

      Авторы пришли к выводу:  «Мы представляем очень необычную опухоль конъюнктивы у пациента с болезнью Крона, которая показала полную регрессию на безглютеновой диете.Точная патологическая природа этого поражения конъюнктивы остается неизвестной из-за отсутствия гистопатологического подтверждения. Однако быстрая регрессия поражения конъюнктивы во время безглютеновой диеты предполагает возможную связь с болезнью Крона и аутоиммунным процессом».

      САРКОМА КАПОСИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПШЕНИЦЕЙ КОММЕНТАРИЙ

      У 3-летней девочки было геморрагическое поражение конъюнктивы, диагностированное как саркома Капоши (СК), незадолго до постановки диагноза БК.Поддержание безглютеновой диеты привело к спонтанной регрессии предполагаемой конъюнктивальной саркомы Капоши [78]. БК определяли при биопсии кишечника. Однако диагноз СК не был подтвержден при биопсии опухоли, поскольку родители не хотели общей анестезии для дочери [78].

      Механизм, посредством которого БК привел к саркоме Капоши у этого 3-летнего ребенка, неизвестен. Авторы пришли к выводу, что БК приводит к приобретенной аутоиммунной коморбидной дисфункции, вызывая поражение правого глаза с паукообразными сосудистыми расширениями и субконъюнктивальными геморрагическими пятнами [78].Они постулировали, что антиглиадиновые антитела и/или циркулирующие иммунные комплексы откладываются в глазу и влияют на расположение капиллярных каналов [78].

      Неврологические и психические расстройства были отмечены при расстройствах, связанных с пшеницей, что позволяет предположить, что нервная ткань повреждается во время патологического процесса [79,80]. При целиакии антитела к глиадину могут перекрестно реагировать с аквапорином, поражая нервную систему, глаза и другие ткани, такие как кишечник [81]. Аквапорины представляют собой класс клеточных водных каналов, обнаруженных по всему телу [82].Аквапориновые каналы можно рассматривать как компонент «архитектуры строительных лесов» внутри клетки, особенно в нервной системе. В головном мозге они отвечают за водообмен, поддержание гомеостаза, электрическую активность и передачу нейронных сигналов [83]. AQP4 является наиболее распространенным водным каналом в ЦНС и в высокой степени сконцентрирован в стволе головного мозга, спинном мозге, промежуточном мозге, гипоталамусе и зрительных нервах [82]. Молекулярная мимикрия между глиадиновыми пептидами и аквапорином-4 может способствовать нейромиелиту, аутоиммунному воспалительному состоянию центральной нервной системы, в основном поражающему спинной мозг и зрительные нервы [79,84,85].

      ОБСУЖДЕНИЕ

      Эти тематические исследования показывают, что расстройство, связанное с пшеницей (с энтеропатией или без нее), было связано с развитием СД1, заболевания печени и опухоли конъюнктивы с предполагаемым диагнозом саркомы Капоши у трех разных детей, а безглютеновая диета купирована или реверсирована болезненные процессы. Эти случаи демонстрируют различные клинические проявления и различные патогенезы заболеваний, связанных с пшеницей, у педиатрических пациентов.Желудочно-кишечные симптомы, которые обычно характеризуют целиакию, практически отсутствовали у всех трех пациентов.

      Механизмы заболевания
      Белки в глютене могут способствовать возникновению, развитию и распространению аутоиммунных заболеваний с глютеновой болезнью или без нее [14]. Классическая парадигма аутоиммунного патогенеза, включающая специфическую генетическую структуру и воздействие триггеров окружающей среды, была поставлена ​​под сомнение добавлением третьего элемента: потерей барьерной функции кишечника [86].Эта триада, или «идеальный шторм», генетической уязвимости, триггера окружающей среды (в случае CD, глютена) и патогенной кишечной проницаемости создает возможность для вмешательства до того, как разовьется терминальная стадия аутоиммунного заболевания [52]. Он обеспечивает точку опоры, с помощью которой восстановление функции кишечного барьера может остановить аутоиммунный процесс и свести к минимуму влияние генетических и экологических триггеров [87].

      Случай СД1, вероятно, был связан с лежащим в основе аутоиммунным процессом, вызванным употреблением пшеницы, хотя антитела к глиадину, трансглютаминазе и эндомизиуму были отрицательными.Этот ребенок квалифицирован для диагноза NCWS [3]. Поскольку чувствительность к глиадину была отрицательной, он мог реагировать на другие пептиды глютена, а не только на глиадин. Плохо перевариваемая пшеница может содержать более 60 иммуногенных пептидов [88]. Неглютеновые антигенные белки, обнаруженные в пшенице, включают серпины, пуринины, ингибиторы α-амилазы/протеазы, глобулины и фаринины [24]. Ребенок был положительным на антитела к GAD и оставался положительным даже после безглютеновой диеты [48]. Склерозирующий холангит у 11-летней девочки с БК также мог быть аутоиммунным процессом.Общие предрасполагающие генетические факторы (DQA1*501 и DQB1*201) могут объяснить повышенную распространенность СД1 и заболеваний печени у пациентов с БК и повышенную восприимчивость этих детей к этим состояниям.

      Глиадин инициирует кишечную проницаемость у всех людей [65]. Это доказанный цитотоксический белок даже для тех, у кого нет заболеваний, связанных с пшеницей [4]. На клеточном уровне он перестраивает цитоскелет через зонулин, вызывает апоптоз, ингибирует рост клеток, изменяет окислительно-восстановительный баланс и повышает проницаемость кишечника, повреждая плотные соединения в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта [4].Таким образом, кишечная непроходимость могла быть симптомом во всех трех случаях, хотя анализы, подтверждающие это, не проводились. 3-летний ребенок с опухолью конъюнктивы имел короткий период грудного вскармливания и многократные курсы антибиотиков по поводу среднего отита, что свидетельствует о нарушении микрофлоры и уязвимости к патогенной кишечной проницаемости. Это могло способствовать развитию целиакии, повышать уязвимость или усугублять состояние. Было показано, что антибиотики и сокращение продолжительности грудного вскармливания повышают риск развития БК [89,90], а у пациентов с БК наблюдается аномальная популяция микрофлоры, которая постоянно подвергает стрессу эпителиальную выстилку желудочно-кишечного тракта [89,91].

      Системное поражение вследствие БК может происходить по ряду воспалительных путей. В собственной пластинке кишечника глиадин вызывает увеличение интраэпителиальных лимфоцитов (IEL), которые высвобождают воспалительные цитокины, такие как IFN-гамма, IL-6 и TNF-альфа. Дополнительные макрофаги и фибробласты рекрутируются в этом месте, что приводит к воспалению и разрушению слизистой оболочки кишечника [35]. Более высокие уровни этих цитокинов и интерлейкинов могут быть обнаружены в большом круге кровообращения у субъектов с нелеченым БК.Безглютеновая диета может снизить уровни этих воспалительных маркеров и, следовательно, атеросклеротическое и эндотелиальное повреждение, которое они вызывают [35].

      При БК увеличивается количество глиадин-специфических HLA-DQ2-рестриктированных Т-лимфоцитов и увеличивается количество антител против глиадина в циркуляции, что потенциально влияет на функцию многих органов [22]. Антитело к тканевой трансглутаминазе-2 влияет на адгезию эндотелиальных клеток и функцию клеток и может вызывать повреждение сосудов. ТТГ при заболеваниях печени связан с фиброгенезом, воспалением и восстановлением тканей.У пациентов с заболеваниями печени и глютеновой болезнью выявлена ​​более высокая экспрессия тТГ в ткани печени [22].

      ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      Эти три педиатрических случая заболеваний, связанных с пшеницей (с глютеновой болезнью или без нее), были выбраны потому, что они демонстрируют широко разрозненные, серьезные клинические проявления у детей: печеночная недостаточность, сахарный диабет 1 типа и опухоль конъюнктивы с предполагаемым диагнозом саркомы Капоши. . Прогнозы для этих детей, если бы их не лечили безглютеновой диетой, были неблагоприятными.За этим могли последовать аутоиммунное заболевание, осложнения и даже смерть. У ребенка с диабетом 1 типа был бы высокий уровень HbA1 и высокий уровень глюкозы (как и у его когорты). Вероятно, со временем у него развился бы полноценный диабет 1 типа и, возможно, другие аутоиммунные заболевания. У ребенка с первичным склерозирующим холангитом может развиться печеночная недостаточность и, возможно, смерть. Разумно предположить, что у ребенка с саркомой Капоши ухудшилось бы состояние и в конечном итоге развились бы симптомы БК и/или другие сопутствующие аутоиммунные заболевания.

      Заболевания, связанные с пшеницей, являются системными состояниями. Несмотря на то, что растет осведомленность о том, что ЗСВ могут проявляться внекишечными симптомами, клиницисты по-прежнему слишком сильно полагаются на наличие желудочно-кишечных симптомов, чтобы заподозрить ЗСВ. Пациенты с ЗСВ, у которых нет кишечных симптомов, остаются невыявленными. Воздействие связанного с пшеницей расстройства (с глютеновой болезнью или без нее) может проявляться в любом органе или системе и, как было показано, влияет на сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, заболевания соединительной ткани, аллергии, воспалительные заболевания кишечника, нефрит и даже инфекции [22,35,92].Предыдущие события (включая стрессоры и воздействия) и генетическая предрасположенность могут влиять на то, как чувствительность к глютену проявляется в организме. Эти случаи показали связанный с пшеницей патогенез, поражающий печень, поджелудочную железу или глаза, без заметных желудочно-кишечных симптомов. Эти случаи и медицинская литература предполагают, что гипертрансаминаземия, необъяснимая патология печени, кишечная проницаемость и аутоиммунные состояния, особенно СД1, требуют дальнейшего изучения основного заболевания, связанного с пшеницей.

      Было показано, что классические симптомы БК плохо соответствуют гистопатологическим данным и не являются недостаточными индикаторами БК. Учитывая, что сотни белковых взаимодействий определяют хроническое заболевание, а не дефект какого-либо одного пути, расстройство, связанное с пшеницей, может проявляться множеством симптомов из-за его глубокого воздействия на микробиом, а также его системного воспалительного и иммуногенного воздействия на организм. [93]. Эти случаи показывают, что «любой симптом» в организме может быть вызван чувствительностью к триггеру окружающей среды (в данном случае к глютену), инициирующему воспалительный каскад.Он не ограничивается одним заболеванием в одной системе органов. По этой причине у пациентов с необъяснимыми симптомами, состояние которых не улучшается при стандартной терапии, может быть целесообразным провести скрининг на серологические индикаторы заболеваний, связанных с пшеницей.

      БЛАГОДАРНОСТЬ

      Особая благодарность авторам историй болезни, которые сделали этот анализ возможным. Мы признательны BMJ Case Reports, Hepatology и Indian Journal of Opthalmology за разрешение на повторное использование рисунков и таблиц.

      ССЫЛКИ

      1. Bischoff S, Crowe SE (2005)Желудочно-кишечная пищевая аллергия: новый взгляд на патофизиологию и клинические перспективы. Гастроэнтерология 128: 1089-1113.
      2. Лебвол Б., Мюррей Дж. А., Верду Э. Ф., Кроу С. Э., Деннис М. и др. (2016) Введение в глютен, грудное вскармливание и глютеновая болезнь: вернуться к чертежной доске. Am J Gastroenterol 111: 12-14.
      3. Шуппан Д., Пикерт Г., Ашфак-Хан М., Зеваллос В. (2015) Чувствительность к пшенице без целиакии: дифференциальный диагноз, триггеры и последствия.Best Pract Res Clin Gastroenterol 29: 469-476.
      4. Fasano A, Sapone A, Zevallos V, Schuppan D (2015) Чувствительность к глютену без целиакии. Гастроэнтерология 148: 1195-1204.
      5. Молина-Инфанте Дж., Сантолария С., Сандерс Д.С., Фернандес-Баньярес Ф. (2015) Систематический обзор: чувствительность к глютену без целиакии. Aliment Pharmacol Ther 41: 807-820.
      6. Pellegrina CD, Perbellini O, Scupoli MT, Tomelleri C, Zanetti C, et al. (2009)Влияние агглютинина зародышей пшеницы на эпителий желудочно-кишечного тракта человека: результаты экспериментальной модели взаимодействия иммунных/эпителиальных клеток.Toxicol Appl Pharmacol 237: 146-153.
      7. Miyake K, Tanaka T, McNeil PL (2007) Пищевое отравление на основе лектина Лектин: новый механизм белковой токсичности. ПЛОС ОДИН 2: 687.
      8. Junker Y, Zeissig S, Kim SJ, Barisani D, Wieser H, et al. (2012)Ингибиторы трипсина амилазы пшеницы вызывают воспаление кишечника посредством активации толл-подобного рецептора 4. J Exp Med 209: 2395-2408.
      9. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR (2008)Диетические триггеры абдоминальных симптомов у пациентов с синдромом раздраженного кишечника: рандомизированные плацебо-контролируемые данные.Clin Gastroenterol Hepatol 6: 765-771.
      10. Мюррей К., Уилкинсон-Смит В., Хоад С., Костиган С., Кокс Э. и другие. (2014) Дифференциальные эффекты FODMAP (ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы) на содержимое тонкого и толстого кишечника у здоровых людей, показанные МРТ. Am J Gastroenterol 109: 110-119.
      11. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG (2014)Диета с низким содержанием FODMAP уменьшает симптомы синдрома раздраженного кишечника. Гастроэнтерология 146: 67-75.
      12. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG et al.(2013) Отсутствие эффектов глютена у пациентов с самоотчетной чувствительностью к глютену без целиакии после сокращения в рационе ферментируемых, плохо усваиваемых углеводов с короткой цепью. Гастроэнтерология 145: 320-328.
      13. Вождани А., О’Брайан Т., Грин Дж. А., Маккандлесс Дж., Воеллер К. Н. и др. (2004) Иммунный ответ на пищевые белки, глиадин и мозжечковые пептиды у детей с аутизмом. Nutr Neurosci 7: 151-161.
      14. О’Брайан Т., Форд Р., Куппер С. (2012)Глютеновая болезнь и нецелиакальная чувствительность к глютену.В: Кольштадт I (ред.). Продвижение медицины с помощью продуктов питания и питательных веществ (2ndedn). CRC Press, Флорида, США.
      15. Vojdani A, O’Bryan T, Kellermann GH (2008) Иммунология чувствительности к глютену за пределами кишечного тракта. Европейский журнал воспаления 6: 49-57.
      16. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA, et al. (2013) Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение целиакии. Am J Gastroenterol 108: 656-676.
      17. Нурминская М.В., Белкин А.М. (2012) Клеточные функции тканевой трансглутаминазы.Int Rev Cell Mol Biol 294: 1-97.
      18. Schuppan D, Zimmer K-P (2013) Диагностика и лечение глютеновой болезни. Dtsch Arztebl Int 110: 835-846.
      19. Касвала Д.Х., Вирарагхаван Г., Келли К.П., Леффлер Д.А. (2015)Глютеновая болезнь: диагностические стандарты и дилеммы. Болезни 3: 86-101.
      20. Ростами К., Керкхарт Дж., Тимессен Р., фон Бломберг Б.М., Мейер Дж.В. (1999) Чувствительность антиэндомизиальных и антиглиадиновых антител при нелеченой глютеновой болезни: разочарование в клинической практике.Am J Gastroenterol 94: 888-894.
      21. Fasano A (2003) Целиакия – как обращаться с клиническим хамелеоном. N Engl J Med 348: 2568-2570.
      22. Драстич П., Хонсова Э., Лодерерова А., Ярешова М., Пекарикова А. и др. (2012)Маркеры целиакии у пациентов с заболеваниями печени: одноцентровое крупномасштабное скрининговое исследование. World J Gastroenterol 18: 6255-6262.
      23. Fasano A, Catassi C (2001)Современные подходы к диагностике и лечению глютеновой болезни: развивающийся спектр.Гастроэнтерология 120: 636-651.
      24. Huebener S, Tanaka CK, Uhde M, Zone JJ, Vensel WH, et al. (2015) Специфические неглютеновые белки пшеницы являются новыми антигенами-мишенями в гуморальном ответе целиакии. J Proteome Рез. 14: 503-511.
      25. Уде М., Аджамян М., Кайо Г., Джорджио Р.Д., Индарт А. и др. (2016)Повреждение клеток кишечника и активация системного иммунитета у лиц, сообщающих о чувствительности к пшенице при отсутствии глютеновой болезни. Гут 65: 1930-1937.
      26. Volta U, Bardella MT, Calabrò A, Troncone R, Corazza GR и др.(2014) Итальянское проспективное многоцентровое исследование пациентов с подозрением на чувствительность к глютену, не связанную с глютеновой болезнью. БМС Мед 12: 85.
      27. Азиз И., Льюис Н.Р., Хадживассилиу М., Уинфилд С.Н., Ругг Н. и другие. (2014) Исследование в Великобритании, посвященное оценке распространенности среди населения самоотчетной чувствительности к глютену и характеристикам направления на вторичную помощь. Eur J Gastroenterol Hepatol 26: 33-39.
      28. Франкавилла Р., Кристофори Ф., Кастелланета С., Поллони С., Альбано В. и др. (2014)Клинические, серологические и гистологические особенности чувствительности к глютену у детей.J Pediatr 164: 463-467.
      29. Карроччо А., Д’Алькамо А., Каватайо Ф., Сореси М., Сейдита А. и др. (2015) У большого количества людей с нецеллюлярной чувствительностью к пшенице есть аутоиммунное заболевание или антинуклеарные антитела. Гастроэнтерология 149: 596-603.
      30. Jelínková L, Tucková L, Cinova J, Flegelová Z, Tlaskalová-Hogenová H (2004) Глиадин стимулирует моноциты человека к выработке IL-8 и TNF-альфа посредством механизма, включающего NF-kappaB. FEBS Lett 571: 81-85.
      31. Никулина М., Хабич С., Флохе С.Б., Скотт Ф.В., Колб Х. (2004) Пшеничный глютен вызывает созревание дендритных клеток и секрецию хемокинов.Дж. Иммунол 173: 1925-1933.
      32. Рахимова М., Эсслингер Б., Шульце-Кребс А., Хан Э.Г., Шуппан Д. и соавт. (2009) Дифференцировка моноцитов человека в дендритные клетки in vitro с помощью пептически-триптического переваривания глиадина не зависит от генетической предрасположенности и наличия глютеновой болезни. J Clin Immunol 29: 29-37.
      33. Ламмерс К.М., Лу Р., Браунли Дж., Лу Б., Джерард С. и др. (2008) Глиадин вызывает увеличение проницаемости кишечника и высвобождение зонулина путем связывания с хемокиновым рецептором CXCR3.Гастроэнтерология 135: 194-204.
      34. Томас К.Е., Сапоне А., Фазано А., Фогель С.Н. (2006)Глиадиновая стимуляция экспрессии воспалительного гена мышиных макрофагов и кишечной проницаемости зависят от MyD88: роль врожденного иммунного ответа при глютеновой болезни. Дж. Иммунол 176: 2512-2521.
      35. DeMelo EN, McDonald C, Saibil F, Marcon MA, Mahmud FH (2015) Целиакия и диабет 1 типа у взрослых: это группа высокого риска для скрининга? Can J Diabetes 39: 513-519.
      36. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, Scofield RH, Dennis GJ, et al.(2003)Развитие аутоантител до клинического проявления системной красной волчанки. N Engl J Med 349: 1526-1533.
      37. Тофтедал П., Нильсен С., Мэдсен Дж. Т., Тайтлстад К., Хасби С. и др. (2010)Положительная прогностическая ценность серологических диагностических мер при глютеновой болезни. Clin Chem Lab Med 48: 685-691.
      38. Burgin-Wolff A, Mauro B, Faruk H (2013)Биопсия кишечника не всегда требуется для диагностики целиакии: ретроспективный анализ комбинированных тестов на антитела.БМК Гастроэнтерол 13:19.
      39. Занини Б., Магни А., Каселани Ф., Лансаротто Ф., Карабеллезе Н. и др. (2012)Высокий уровень антител к тканевой трансглютаминазе предсказывает атрофию ворсинок тонкой кишки у взрослых пациентов с высоким риском целиакии. Dig Liver Dis 44: 280-285.
      40. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, et al. (2005) Руководство по диагностике и лечению глютеновой болезни у детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.J Pediatr Gastroenterol Nutr 40: 1-19.
      41. Хасби С., Колецко С., Корпонай-Сабо И.Р., Мирин М.Л., Филлипс А. и др. (2012) Руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания по диагностике целиакии. J Pediatr Gastroenterol Nutr 54: 136-160.
      42. Cianferoni A (2016)Аллергия на пшеницу: диагностика и лечение. J Аллергия на астму 9: 13-25.
      43. Catassi C, Bai JJ, Bonaz B, Bouma G, Calabrò G и др. (2013) Чувствительность к глютену без целиакии: новый рубеж заболеваний, связанных с глютеном.Питательные вещества 5: 3839-3853.
      44. Bahna SL (2002) Аллергия на коровье молоко по сравнению с непереносимостью коровьего молока. Энн Аллергия Астма Иммунол 89: 56-60.
      45. Кумар В., Вийменга С., Витофф С. (2012) От полногеномных ассоциативных исследований к механизмам заболевания: глютеновая болезнь как модель аутоиммунных заболеваний. Семин Иммунопатол 34: 567-580.
      46. Vojdani A, Perlmutter D (2013) Дифференциация между глютеновой болезнью, нецелиакальной чувствительностью к глютену и их совпадением с болезнью Крона: серия случаев.Отчеты о клинических случаях Иммунол 2013: 248482.
      47. Чунг Р.С., Мариетта Э.В., Ван Дайк К.Т., Брантнер Т.Л., Раджасекаран Дж. и соавт. (2016) Определение эпитопов В-клеток у пациентов с глютеновой болезнью: пептидные микрочипы. PLoS Один 11: 0147777.
      48. Sildorf SM, Fredheim S, Svensson J, Buschard K (2012)Ремиссия без инсулинотерапии на безглютеновой диете у 6-летнего мальчика с сахарным диабетом 1 типа. BMJ Case Rep.
      49. Guandalini S (2017) Клиническая картина педиатрической глютеновой болезни.Педиатрия: Общая медицина, Medscape, США.
      50. Gomes RC, Cerqueira Maia J, Fernando Arrais R, André Nunes Jatobá C, Auxiliadora Carvalho Rocha M, et al. (2016)Глютеновый айсберг: от клинического спектра до серологии и гистопатологии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и синдромом Дауна. Scand J Gastroenterol 51: 178-185.
      51. Барера Г., Бонфанти Р., Вискарди М., Баццигалуппи Э., Калори Г. и др. (2002) Возникновение глютеновой болезни после начала диабета 1 типа: 6-летнее проспективное продольное исследование.Педиатрия 109: 833-838.
      52. Fasano A (2006)Системные аутоиммунные расстройства при глютеновой болезни. Curr Opin Gastroenterol 22: 674-679.
      53. Элерс М. Р. (2016) Иммунные вмешательства для сохранения функции бета-клеток при диабете 1 типа. J Investig Med 64: 7-13.
      54. Амадор-Патарройо М.Дж., Родригес-Родригес А., Монтойя-Ортис Г. (2012) Как возраст начала влияет на исход аутоиммунных заболеваний? Аутоиммунный дис 2012: 251730.
      55. Al-Hussaini A, Basheer A, Czaja AJ (2013)Печеночная недостаточность выявляет глютеновую болезнь у ребенка.Энн Хепатол 12: 501-505.
      56. Medline Plus (2018) Склерозирующий холангит. Медицинская энциклопедия, Medline Plus, Национальный институт здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США, США.
      57. Majid N, Bernoussi Z, Mrabti H, Errihani H (2013)Глютеновая болезнь, Т-клеточная лимфома, связанная с энтеропатией, и первичный склерозирующий холангит у одного пациента: очень редкая ассоциация и обзор литературы. Представитель Oncol Med 2013: 838941.
      58. Bjornsson E, Angulo P (2007)Холангиокарцинома у молодых людей с первичным склерозирующим холангитом и без него.Am J Gastroenterol 102: 1677-1682.
      59. Brandsaeter B, Friman S, Broome U, Isoniemi H, Olausson M, et al. (2003)Результаты после трансплантации печени при первичном склерозирующем холангите в странах Северной Европы. Scand J Gastroenterol 38: 1176-1183.
      60. Фельдштейн А.Е., Перро Дж., Эль-Юссиф М., Линдор К.Д., Фриз Д.К. и соавт. (2003)Первичный склерозирующий холангит у детей: долгосрочное последующее исследование. Гепатология 38: 210-217.
      61. Куммен М., Шрампф Э., Боберг К.М. (2013)Аномалии печени при заболеваниях кишечника.Best Pract Res Clin Gastroenterol 27: 531-542.
      62. Duggan JM, Duggan AE (2005) Систематический обзор: печень при глютеновой болезни. Aliment Pharmacol Ther 21: 515-518.
      63. Rubio-Tapia A, Murray JA (2007)Печень при глютеновой болезни. Гепатология 46: 1650-1658.
      64. Vo HD, Xu J, Rabinowitz SS, Fisher SE, Schwarz SM (2014)Печень при желудочно-кишечных заболеваниях у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr 59: 288-299.
      65. Холлон Дж., Пуппа Э.Л., Гринвальд Б., Голдберг Э., Геррерио А. и др.(2015)Влияние глиадина на проницаемость эксплантатов кишечной биопсии у пациентов с глютеновой болезнью и пациентов с глютеновой чувствительностью к глютену. Питательные вещества 7: 1565-1576.
      66. Хагандер Б., Берг Н.О., Брандт Л., Норден А., Шёлунд К. и др. (1977)Повреждение печени при глютеновой болезни взрослых. Ланцет 2: 270-272.
      67. Bardella MT, Fraquelli M, Quatrini M, Molteni N, Bianchi P et al. (1995) Распространенность гипертрансаминаземии у взрослых пациентов с целиакией и влияние безглютеновой диеты.Гепатология 22: 833-836.
      68. Бонамико М., Питцалис Г., Кулассо Ф., Вания А., Монти С. и др. (1986) [Поражение печени при глютеновой болезни у детей]. Минерва Педиатр 38: 959-962.
      69. Г. Новачек, В. Мишслер, Ф. Врба, П. Ференси, Э. Пеннер и др. (1999)Распространенность и клиническое значение гипертрансаминаземии при глютеновой болезни. Eur J Gastroenterol Hepatol 11: 283-288.
      70. Jacobsen MB, Fausa O, Elgjo K, Schrumpf E (1990)Поражения печени при целиакии у взрослых.Scand J Gastroenterol 25: 656-662.
      71. Поллок Диджей. (1977)Печень при целиакии. Гистопатология 1: 421-430.
      72. Tozzoli R (2008) Диагностическая роль аутоантител в прогнозировании органоспецифических аутоиммунных заболеваний. Clin Chem Lab Med 46: 577-587.
      73. Wiesner RH (1994)Современные концепции первичного склерозирующего холангита. Mayo Clin Proc 69: 969-982.
      74. Hay JE, Wiesner RH, Shorter RG, LaRusso NF, Baldus WP (1988)Первичный склерозирующий холангит и глютеновая болезнь.Новая ассоциация. Энн Интерн Мед 109: 713-717.
      75. Ludvigsson JF, Elfström P, Broomé U, Ekbom A, Montgomery SM (2007)Глютеновая болезнь и риск заболевания печени: общее популяционное исследование. Clin Gastroenterol Hepatol 5: 63-69.
      76. Casswall TH, Papadogiannakis N, Ghazi S, Németh A (2009)Тяжелое повреждение печени, связанное с глютеновой болезнью: результаты у шести девочек младшего возраста. Eur J Gastroenterol Hepatol 21: 452-459.
      77. Шульце К., Вейсмюллер Т.Дж., Бубенхайм М., Хюбенер П., Зеноузи Р. и др.(2015)Критерии, используемые в клинической практике для руководства иммунодепрессивной терапией у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. PLoS Один 10: 0140525.
      78. Tuncer S, Yeniad B, Peksayar G (2010) Регрессия опухоли конъюнктивы во время диетического лечения глютеновой болезни. Индийский Дж. Офтальмол 58: 433-434.
      79. Матияка М., Павелин С., Калитерна Д.М., Боджи? L, Matijaca A (2011)Патогенная роль антител к аквапорину в развитии оптиконейромиелита у женщины с глютеновой болезнью.Isr Med Assoc J 13: 182-184.
      80. Hadjivassiliou M, Grünewald R, Sharrack B, Sanders D, Lobo A, et al. (2003) Глютеновая атаксия в перспективе: эпидемиология, генетическая восприимчивость и клинические характеристики. Мозг 126: 685-691.
      81. Лафоренца У., Микели Э., Гастальди Г., Скаффино М.Ф., Вентура У. и др. (2010) Транспортеры растворенных веществ и аквапорины нарушаются при глютеновой болезни. Биол Селл 102: 457-467.
      82. Меламед Э., Леви М., Уотерс П.Дж., Сато Д.К., Беннетт Д.Л. и др.(2015)Обновленная информация о биомаркерах оптиконейромиелита. Нейрол Нейроиммунол Нейроинфламм 2: 134.
      83. Vojdani A, Mukherjee PS, Berookhim J, Kharrazian D (2015)Обнаружение антител против аквапоринов человека и растений у пациентов с рассеянным склерозом. Аутоиммунный дис 2015: 8.
      84. Vojdani A (2015)Молекулярная мимикрия как механизм пищевой иммунной реактивности и аутоиммунитета. Altern Ther Health Med 21: 34-45.
      85. Jacob S, Zarei M, Kenton A, Allroggen H (2005) Чувствительность к глютену и оптиконейромиелит: два клинических случая.J Neurol Neurosurge Psychiatry 76: 1028-1030.
      86. Fasano A и Shea-Donohue T (2005)Механизмы заболевания: роль барьерной функции кишечника в патогенезе аутоиммунных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2: 416-422.
      87. Maggiore G and Caprai S (2003)Печень при глютеновой болезни. J Pediatr Gastroenterol Nutr 37: 117-119.
      88. Пасторе Л., Кампизи Г., Компилато Д., Ло Муцио Л. (2008)Устная диагностика глютеновой болезни: текущие перспективы.J Dent Res 87: 1100-1107.
      89. Cenit MC, Olivares M, Codoñer-Franch P, Sanz Y, et al. (2015) Кишечная микробиота и глютеновая болезнь: причина, следствие или коэволюция? Питательные вещества 7: 6900-6923.
      90. Лернер А., Маттиас Т. (2015)Возможная связь между глютеновой болезнью и бактериальной трансглютаминазой в пищевой промышленности: гипотеза. Нутр Откр. 73: 544-552.
      91. Ваклин П., Лаурикка П., Линдфорс К., Коллин П., Салми Т. и др. (2014)Измененный состав микробиоты двенадцатиперстной кишки у пациентов с глютеновой болезнью, страдающих стойкими симптомами на длительной безглютеновой диете.Am J Gastroenterol 109: 1933-1941.
      92. Peters U, Askling J, Gridley G, Ekbom A, Linet M (2003) Причины смерти пациентов с глютеновой болезнью в шведской популяционной когорте. Arch Intern Med 163: 1566-1572.
      93. Proal AD, Альберт П.

        Добавить комментарий

        Ваш адрес email не будет опубликован.