Быстрые роды у повторнородящих: Стремительные роды: причины и последствия

Содержание

Стремительные роды: причины и последствия

Многие беременные женщины мечтают родить как можно быстрее, потому что считают, что таким образом быстрее отмучаются и забудут о той боли, которую испытали во время схваток. Но, по мнению акушеров-гинекологов, стремительные роды являются не совсем благоприятными для роженицы, они могут вызвать массу осложнений в процессе родов. Для врачей намного лучше, если беременная женщина проходит все этапы родовой деятельности постепенно, чем будет рожать со стремительной скоростью с высокими рисками травматизации. Такие роды негативно влияют не только на роженицу, но и на её будущего ребёнка, который тоже может получить травмы в процессе родов.

По статистике, нормальные роды у первородящих женщин должны длиться около 12-14 часов, а у повторнородящих – 8-10 часов. Если же роды затягиваются, то речь уже идёт о затяжном процессе родовой деятельности.

Стремительные роды отличаются от быстрых родов. В первом случае родовая деятельность длится около 4 часов и меньше, а во втором – около 4-6 часов. Бывают случаи, когда даже первородящая женщина рожает очень быстро, всё зависит от её индивидуальных особенностей.

_____________________

Мальгина Милана, 31 год:

«
– У меня были очень стремительные третьи роды. Не успела я приехать с болезненными схватками в роддом, как через 2 часа после госпитализации шейка матка открылась до 10 см, и начались потуги. Хотя при поступлении было небольшое раскрытие шейки матки. Всё было настолько стремительно, что меня быстро усадили в кресло. Акушерка не успела одеть медицинские перчатки, как уже появилась головка малыша. Ребёнка она принимала голыми руками. Она сама была в шоке, не меньше, чем я. В её практике ещё такого не было. Сказала: если бы я вызывала скорую чуть позже, то фельдшерам бы пришлось принимать роды в домашних условиях.

Ребёнок из-за стремительных родов родился с однократным обвитием, а у меня был небольшой разрыв промежности. Но, несмотря на это, серьёзных последствий не было. Ребёнок не пострадал, и я восстановилась за короткий промежуток времени. Поэтому советую всем, у кого роды не первые по счёту: не тяните с госпитализацией. Как только у вас начались схватки – сразу отправляйтесь в роддом.

____________________

Самая актуальная и полезная информация для современных родителей — в нашей рассылке.
С нами уже более 30 000 подписчиков!

11 факторов, влияющих на ход родов

  1. Беременные, у которых уже встречались стремительные роды.
  2. Имеющие широкий таз.
  3. Родившие троих и более детей.
  4. Женщины, перенёсшие различные операции на матке, получившие травмы репродуктивной системы и имеющие разрывы в предыдущих родах.
  5. Беременные, вынашивающие ребёнка, маленького по весу и размеру.
  6. Несовершеннолетние беременные до 18 лет, а также зрелые женщины после 36 лет.
  7. Беременные с истмико-цервикальной недостаточностью.
  8. Беременные с нарушением нервной системы.
  9. Многоводие, многоплодная беременность и т.д.
  10. Неправильно проведённая стимуляция родовой деятельности, превышение дозы введения медикаментов при ускорении родов и т.д.
  11. Стрессы.

9 причин стремительных родов

  1. Повышенная возбудимость маточной ткани, в результате чего матка сокращается быстрее.
  2. Заболевания надпочечников.
  3. Заболевания эндокринной системы (щитовидной железы).
  4. Инфекции и воспалительные процессы мочеполовой системы.
  5. Заболевания сердечно-сосудистой системы, анемия.
  6. Артериальная гипертензия.
  7. Резус-конфликт и токсикоз на позднем сроке.
  8. Излитие огромного количества околоплодных вод, которое ускоряет процесс рождения ребёнка.
  9. Генетическая наследственность. Если у мамы были стремительные роды, то у её дочери существует риск такого же исхода.

Как проходят стремительные роды

Во время стремительных родов нарушается продолжительность первого и второго периодов родов. При этом первый этап по времени почти не меняется или только незначительно сокращается. Второй этап уменьшается до нескольких минут.

Продолжительность зависит от количества предыдущих родов. У первородящих – 3 часа, а повторнородящих – 2 часа, всё зависит от организма роженицы. Схватки при стремительных очень сильные, частые и продолжительные, женщина не может их терпеть и иногда приходится прибегать к обезболиванию.

Если у беременной женщины существует риск стремительных родов, то для неё противопоказано проведение любых видов стимуляции. Ей разрешено только введение токолитиков, которые снижают тонус матки при отсутствии противопоказаний (диабет, астма, глаукома и т.д.). Принимают такие роды только лёжа на боку.

Последствия стремительных родов

  1. Травмирование женских органов (промежности, разрыв матки, влагалища).
  2. Кровотечения.
  3. В послеродовом периоде возникают проблемы с лактацией, закупорка молочных желёз и возникновение мастита.
  4. При стремительных родах может нарушиться плацентарный кровоток, возникнуть кислородное голодание у ребёнка, приводящее к нарушению и поражению головного мозга, центральной нервной системы.
  5. У малышей, рождённых очень стремительно, могут быть различные гематомы головного мозга, кровоизлияния, нарушения кровообращения из-за сильного сдавления его головки, неспособности быстро среагировать и не успеть развернуться в правильное положение.
  6. Переломы ключицы, шейного отдела позвоночника у ребёнка при прохождении по родовым путям.
  7. Возникновение проблем с отделением плаценты.
При быстрых родах роженица не всегда успевает в роддом вовремя, иногда ей приходится рожать на улице или в карете скорой помощи. Если предыдущие роды у женщины были очень стремительные, то при последующих родах врач рекомендует ложиться в стационар заранее, чтобы ничего не упустить и родить ребёнка в условиях роддома.

Не всегда стремительные роды проходят с осложнениями. В практике было немало случаев, когда женщины рожали за пару минут и не имели никаких осложнений. Всё индивидуально. Поэтому нужно думать только о хорошем.

Читайте также в нашем блоге:

Быстрая регистрация
Получите 5% скидку на первый заказ!

Быстрые роды — причины, симптомы, осложнения и прогноз

Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов у первородящих и менее 4 часов у повторнородящих. Возникают при повышенной возбудимости нервной системы, обменных нарушениях, некоторых соматических и эндокринных заболеваниях, множественных родах, болезнях репродуктивной системы и осложненном течении беременности. Быстрые роды проявляются ускоренным раскрытием шейки, учащением и усилением схваток и сокращением промежутков между схватками. Могут представлять угрозу здоровью матери и ребенка. Диагностируются на основании анамнеза, данных акушерского осмотра и результатов кардиотокографии. Лечение – фармакотерапия, направленная на снижение активности матки.

Общие сведения

Быстрые роды – ускоренное протекание родов, длительность которых у первородящих составляет менее 6 часов, у повторнородящих – менее 4 часов. Разновидностью данной патологии являются стремительные роды продолжительностью менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих. По различным данным стремительные и быстрые роды составляют 0,4-2,1% от общего количества родов. Такие роды рассматриваются в акушерстве и гинекологии как патологические из-за высокой опасности осложнений для матери и ребенка. Могут сопровождаться разрывами половых органов, кровотечением, расхождением лонных костей, преждевременной отслойкой плаценты, родовыми травмами и асфиксией плода. Вероятность развития осложнений при быстрых родах напрямую зависит от степени ускорения родовой деятельности.

Быстрые роды

Причины быстрых родов

Причиной быстрых родов могут стать некоторые генетические особенности, повышенная возбудимость нервной системы, осложненное течение беременности, неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, множественные роды, резкие изменения гормонального фона, некоторые соматические и эндокринные заболевания. У некоторых женщин быстрые роды выявляются на протяжении нескольких поколений. Это объясняется генетически обусловленными особенностями организма – повышенной возбудимостью миометрия (клетки матки слишком сильно реагируют на нормальные раздражители) или функциональной истмико-цервикальной недостаточностью (нарушением соотношения между соединительной и мышечной тканью либо повышенной чувствительностью мышечной ткани к изменениям гормонального фона).

Быстрые роды часто наблюдаются у больных с повышенной возбудимостью нервной системы (при тревожных расстройствах, неврозах, истерии), а также у пациенток, страдающих гипертонической болезнью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, анемией и инфекционными болезнями. Специалисты полагают, что во всех перечисленных случаях причиной быстрых родов становятся нарушения работы нервной системы – ускорение или неадекватная обработка афферентных импульсов, поступающих в головной мозг от рецепторов матки, и последующие расстройства нервной регуляции родовой деятельности. Еще одним фактором, увеличивающим вероятность быстрых родов, может стать тиреотоксикоз, сопровождающийся ускорением обменных процессов.

В список причин быстрых родов, связанных с патологией репродуктивной системы, включают аномалии развития матки, воспалительные и невоспалительные заболевания, хирургические вмешательства, предшествующие аборты и стремительные роды, нарушения менструального цикла и невынашивание. В числе факторов риска быстрых родов, возникающих во время беременности, указывают поздние гестозы, многоводие, многоплодие, крупный плод, нарушение расположения плаценты, переношенную беременность, несовместимость по группе крови и резус-фактору. Иногда быстрые роды провоцируются резким изменением гормонального фона, обусловленным длительным сдавливанием шейки матки головкой плода или одномоментным отхождением околоплодных вод при многоводии.

Периоды родов

Выделяют три периода родов: первый (раскрытия шейки матки), второй (изгнания плода или потужной) и третий (последовый). Первый период – самый длинный, его продолжительность составляет 2/3 от общей длительности родов. Периодичность схваток при нормальных родах меняется от одной в течение получаса в начале периода до одной в течение 5 минут в середине периода. В конце периода интенсивность родовой деятельности уменьшается. Постепенно усиливающиеся и учащающиеся схватки вызывают плавное раскрытие акушерского зева. Стенки матки и шейки не травмируются, давление на головку ребенка остается умеренным. После раскрытия зева первый период заканчивается.

Во втором периоде плод начинает продвигаться по родовым путям. Продвижение также осуществляется плавно и постепенно, что позволяет избежать травм плода, повреждений шейки матки и влагалища матери. Второй период завершается после рождения ребенка. В третьем периоде рождается послед – плацента и остатки плодного пузыря. Этот период самый легкий и самый кратковременный. Средняя продолжительность нормальных родов у первородящей составляет 11-12 часов. Первый период занимает около 9 часов, второй – около 2 часов, третий – около 30 минут.

Течение быстрых родов

Различают несколько вариантов течения быстрых родов. Спонтанные быстрые роды обычно наблюдаются у женщин, имеющих в анамнезе множественные роды, а также у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и гиперэстрогенией. Причиной быстрых родов становится снижение сопротивляемости тканей родовых путей быстро нарастающим интенсивным схваткам. В первом периоде схватки быстро учащаются до 2-3 в течение 5 минут. Спонтанные быстрые роды продолжаются не более 4-5 часов и обычно не сопровождаются серьезными повреждениями шейки и влагалища. Риск развития осложнений у плода увеличивается при крупном плоде, недоношенности, врожденных аномалиях развития и внутриутробной гипоксии.

Спастическая родовая деятельность – быстрые роды, проявляющиеся резким учащением схваток (до 1 через каждые 2 минуты с самого начала родов). Схватки болезненные, продолжительные, почти не разделенные периодами отдыха. Пациентка беспокойна. Часто наблюдаются гипертермия, увеличение АД, учащение пульса, тошнота и рвота. Характерно преждевременное излитие вод. При таких быстрых родах существует высокая вероятность осложнений со стороны матери и ребенка. Возможны преждевременная отслойка плаценты, кровотечения, гипоксия и травматические повреждения плода. Продолжительность родов примерно 3 часа, плод рождается всего за 1-2 потуги сразу после раскрытия акушерского зева.

Стремительное рождение – быстрые роды, особенностью которых является нарушение соотношения между продолжительностью первого и второго периодов родов. Длительность первого периода практически не меняется либо незначительно сокращается по сравнению с нормальными родами, продолжительность второго периода уменьшается до нескольких минут. Такие быстрые роды обычно возникают при гипотрофии плода, широком костном тазе пациентки или необоснованном назначении лекарственных препаратов. Существует высокая вероятность повреждений родовых путей матери, повреждений спинного мозга и внутричерепных родовых травм плода.

Последствия быстрых родов

В числе возможных негативных последствий быстрых родов для матери – повреждения промежности, влагалища и шейки матки. Особенно тяжелым осложнением является разрыв тела матки, угрожающий жизни пациентки и требующий экстренного оперативного вмешательства. При быстрых родах чаще развиваются гипотонические кровотечения, обусловленные переутомлением матки в процессе бурной родовой деятельности. Существует вероятность расхождения лонного сочленения. Может наблюдаться преждевременная отслойка плаценты, представляющая угрозу для матери и ребенка. Возможна задержка последа. В послеродовом периоде у некоторых пациенток наблюдаются маститы и проблемы лактации.

Быстрые роды увеличивают риск развития осложнений у плода. Частые сильные схватки могут препятствовать нормальному плацентарному кровотоку и провоцировать гипоксию. В тяжелых случаях нарушение кровоснабжения плаценты и быстрое продвижение плода по родовым путям становится причиной асфиксии. В числе возможных повреждений плода при быстрых родах – подкожные гематомы, кефалогематомы, кровоизлияния во внутренние органы, травмы позвоночника, переломы плечевой кости или ключицы. Возможны кровоизлияния в мозг и повышение внутричерепного давления, чреватые последующими нарушениями работы центральной нервной системы.

Диагностика быстрых родов

При быстрых родах пациентка зачастую попадает в специализированное медицинское учреждение с опозданием, что ухудшает прогноз и увеличивает вероятность развития осложнений. Поэтому одной из задач акушеров-гинекологов является заблаговременное выявление факторов, указывающих на высокую вероятность ускорения родовой деятельности. Беременных с высоким риском развития быстрых родов заранее госпитализируют и помещают под наблюдение.

При экстренной госпитализации диагноз «быстрые роды» выставляют с учетом характера, продолжительности, силы и частоты схваток, скорости раскрытия шейки и продвижения плода по родовым путям. Специалист осуществляет общий и гинекологический осмотр, измеряет продолжительность схватки и период отдыха между схватками при помощи секундомера и одновременно оценивает изменение тонуса матки, положив руку на живот пациентки. Для уточнения характера родовой деятельности и состояния плода используют кардиотокографию.

Ведение быстрых родов

Пациентку госпитализируют, осуществляют мероприятия по нормализации родовой деятельности. Клизму не делают. Женщину сразу помещают на каталку, транспортируют в отделение и укладывают на кровать на бок, противоположный позиции плода. Вставать запрещают. Для снижения сократительной активности миометрия и улучшения плацентарно-маточного кровоснабжения внутривенно капельно вводят препараты из группы токолитиков.

При наличии противопоказаний к использованию токолитиков (гипертонической болезни, тиреотоксикозе, сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях) применяют антагонисты кальция. При необходимости осуществляют эпидуральную анестезию родов. Быстрые роды принимают в положении на боку, после окончания третьего периода родов осматривают родовые пути на предмет разрывов и выполняют ручное обследование матки для выявления возможных остатков последа. После родов пациентке назначают окситоцин и метилэргометрин.

Угроза разрыва матки и преждевременная отслойка плаценты при быстрых родах являются показаниями к кесареву сечению. При расхождении лонного сочленения назначают постельный режим с использованием щита (для создания твердой поверхности) сроком на 1-1,5 месяца. При задержке последа или его остатков производят ручное отделение. При кровотечении вводят лекарственные средства, усиливающие сократительную способность матки, переливают кровь и кровезаменители. При гипоксии и асфиксии плода в результате быстрых родов осуществляют реанимационные мероприятия.

Быстрые роды — причины, симптомы, осложнения и прогноз

Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов у первородящих и менее 4 часов у повторнородящих. Возникают при повышенной возбудимости нервной системы, обменных нарушениях, некоторых соматических и эндокринных заболеваниях, множественных родах, болезнях репродуктивной системы и осложненном течении беременности. Быстрые роды проявляются ускоренным раскрытием шейки, учащением и усилением схваток и сокращением промежутков между схватками. Могут представлять угрозу здоровью матери и ребенка. Диагностируются на основании анамнеза, данных акушерского осмотра и результатов кардиотокографии. Лечение – фармакотерапия, направленная на снижение активности матки.

Общие сведения

Быстрые роды – ускоренное протекание родов, длительность которых у первородящих составляет менее 6 часов, у повторнородящих – менее 4 часов. Разновидностью данной патологии являются стремительные роды продолжительностью менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих. По различным данным стремительные и быстрые роды составляют 0,4-2,1% от общего количества родов. Такие роды рассматриваются в акушерстве и гинекологии как патологические из-за высокой опасности осложнений для матери и ребенка. Могут сопровождаться разрывами половых органов, кровотечением, расхождением лонных костей, преждевременной отслойкой плаценты, родовыми травмами и асфиксией плода. Вероятность развития осложнений при быстрых родах напрямую зависит от степени ускорения родовой деятельности.

Быстрые роды

Причины быстрых родов

Причиной быстрых родов могут стать некоторые генетические особенности, повышенная возбудимость нервной системы, осложненное течение беременности, неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, множественные роды, резкие изменения гормонального фона, некоторые соматические и эндокринные заболевания. У некоторых женщин быстрые роды выявляются на протяжении нескольких поколений. Это объясняется генетически обусловленными особенностями организма – повышенной возбудимостью миометрия (клетки матки слишком сильно реагируют на нормальные раздражители) или функциональной истмико-цервикальной недостаточностью (нарушением соотношения между соединительной и мышечной тканью либо повышенной чувствительностью мышечной ткани к изменениям гормонального фона).

Быстрые роды часто наблюдаются у больных с повышенной возбудимостью нервной системы (при тревожных расстройствах, неврозах, истерии), а также у пациенток, страдающих гипертонической болезнью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, анемией и инфекционными болезнями. Специалисты полагают, что во всех перечисленных случаях причиной быстрых родов становятся нарушения работы нервной системы – ускорение или неадекватная обработка афферентных импульсов, поступающих в головной мозг от рецепторов матки, и последующие расстройства нервной регуляции родовой деятельности. Еще одним фактором, увеличивающим вероятность быстрых родов, может стать тиреотоксикоз, сопровождающийся ускорением обменных процессов.

В список причин быстрых родов, связанных с патологией репродуктивной системы, включают аномалии развития матки, воспалительные и невоспалительные заболевания, хирургические вмешательства, предшествующие аборты и стремительные роды, нарушения менструального цикла и невынашивание. В числе факторов риска быстрых родов, возникающих во время беременности, указывают поздние гестозы, многоводие, многоплодие, крупный плод, нарушение расположения плаценты, переношенную беременность, несовместимость по группе крови и резус-фактору. Иногда быстрые роды провоцируются резким изменением гормонального фона, обусловленным длительным сдавливанием шейки матки головкой плода или одномоментным отхождением околоплодных вод при многоводии.

Периоды родов

Выделяют три периода родов: первый (раскрытия шейки матки), второй (изгнания плода или потужной) и третий (последовый). Первый период – самый длинный, его продолжительность составляет 2/3 от общей длительности родов. Периодичность схваток при нормальных родах меняется от одной в течение получаса в начале периода до одной в течение 5 минут в середине периода. В конце периода интенсивность родовой деятельности уменьшается. Постепенно усиливающиеся и учащающиеся схватки вызывают плавное раскрытие акушерского зева. Стенки матки и шейки не травмируются, давление на головку ребенка остается умеренным. После раскрытия зева первый период заканчивается.

Во втором периоде плод начинает продвигаться по родовым путям. Продвижение также осуществляется плавно и постепенно, что позволяет избежать травм плода, повреждений шейки матки и влагалища матери. Второй период завершается после рождения ребенка. В третьем периоде рождается послед – плацента и остатки плодного пузыря. Этот период самый легкий и самый кратковременный. Средняя продолжительность нормальных родов у первородящей составляет 11-12 часов. Первый период занимает около 9 часов, второй – около 2 часов, третий – около 30 минут.

Течение быстрых родов

Различают несколько вариантов течения быстрых родов. Спонтанные быстрые роды обычно наблюдаются у женщин, имеющих в анамнезе множественные роды, а также у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и гиперэстрогенией. Причиной быстрых родов становится снижение сопротивляемости тканей родовых путей быстро нарастающим интенсивным схваткам. В первом периоде схватки быстро учащаются до 2-3 в течение 5 минут. Спонтанные быстрые роды продолжаются не более 4-5 часов и обычно не сопровождаются серьезными повреждениями шейки и влагалища. Риск развития осложнений у плода увеличивается при крупном плоде, недоношенности, врожденных аномалиях развития и внутриутробной гипоксии.

Спастическая родовая деятельность – быстрые роды, проявляющиеся резким учащением схваток (до 1 через каждые 2 минуты с самого начала родов). Схватки болезненные, продолжительные, почти не разделенные периодами отдыха. Пациентка беспокойна. Часто наблюдаются гипертермия, увеличение АД, учащение пульса, тошнота и рвота. Характерно преждевременное излитие вод. При таких быстрых родах существует высокая вероятность осложнений со стороны матери и ребенка. Возможны преждевременная отслойка плаценты, кровотечения, гипоксия и травматические повреждения плода. Продолжительность родов примерно 3 часа, плод рождается всего за 1-2 потуги сразу после раскрытия акушерского зева.

Стремительное рождение – быстрые роды, особенностью которых является нарушение соотношения между продолжительностью первого и второго периодов родов. Длительность первого периода практически не меняется либо незначительно сокращается по сравнению с нормальными родами, продолжительность второго периода уменьшается до нескольких минут. Такие быстрые роды обычно возникают при гипотрофии плода, широком костном тазе пациентки или необоснованном назначении лекарственных препаратов. Существует высокая вероятность повреждений родовых путей матери, повреждений спинного мозга и внутричерепных родовых травм плода.

Последствия быстрых родов

В числе возможных негативных последствий быстрых родов для матери – повреждения промежности, влагалища и шейки матки. Особенно тяжелым осложнением является разрыв тела матки, угрожающий жизни пациентки и требующий экстренного оперативного вмешательства. При быстрых родах чаще развиваются гипотонические кровотечения, обусловленные переутомлением матки в процессе бурной родовой деятельности. Существует вероятность расхождения лонного сочленения. Может наблюдаться преждевременная отслойка плаценты, представляющая угрозу для матери и ребенка. Возможна задержка последа. В послеродовом периоде у некоторых пациенток наблюдаются маститы и проблемы лактации.

Быстрые роды увеличивают риск развития осложнений у плода. Частые сильные схватки могут препятствовать нормальному плацентарному кровотоку и провоцировать гипоксию. В тяжелых случаях нарушение кровоснабжения плаценты и быстрое продвижение плода по родовым путям становится причиной асфиксии. В числе возможных повреждений плода при быстрых родах – подкожные гематомы, кефалогематомы, кровоизлияния во внутренние органы, травмы позвоночника, переломы плечевой кости или ключицы. Возможны кровоизлияния в мозг и повышение внутричерепного давления, чреватые последующими нарушениями работы центральной нервной системы.

Диагностика быстрых родов

При быстрых родах пациентка зачастую попадает в специализированное медицинское учреждение с опозданием, что ухудшает прогноз и увеличивает вероятность развития осложнений. Поэтому одной из задач акушеров-гинекологов является заблаговременное выявление факторов, указывающих на высокую вероятность ускорения родовой деятельности. Беременных с высоким риском развития быстрых родов заранее госпитализируют и помещают под наблюдение.

При экстренной госпитализации диагноз «быстрые роды» выставляют с учетом характера, продолжительности, силы и частоты схваток, скорости раскрытия шейки и продвижения плода по родовым путям. Специалист осуществляет общий и гинекологический осмотр, измеряет продолжительность схватки и период отдыха между схватками при помощи секундомера и одновременно оценивает изменение тонуса матки, положив руку на живот пациентки. Для уточнения характера родовой деятельности и состояния плода используют кардиотокографию.

Ведение быстрых родов

Пациентку госпитализируют, осуществляют мероприятия по нормализации родовой деятельности. Клизму не делают. Женщину сразу помещают на каталку, транспортируют в отделение и укладывают на кровать на бок, противоположный позиции плода. Вставать запрещают. Для снижения сократительной активности миометрия и улучшения плацентарно-маточного кровоснабжения внутривенно капельно вводят препараты из группы токолитиков.

При наличии противопоказаний к использованию токолитиков (гипертонической болезни, тиреотоксикозе, сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях) применяют антагонисты кальция. При необходимости осуществляют эпидуральную анестезию родов. Быстрые роды принимают в положении на боку, после окончания третьего периода родов осматривают родовые пути на предмет разрывов и выполняют ручное обследование матки для выявления возможных остатков последа. После родов пациентке назначают окситоцин и метилэргометрин.

Угроза разрыва матки и преждевременная отслойка плаценты при быстрых родах являются показаниями к кесареву сечению. При расхождении лонного сочленения назначают постельный режим с использованием щита (для создания твердой поверхности) сроком на 1-1,5 месяца. При задержке последа или его остатков производят ручное отделение. При кровотечении вводят лекарственные средства, усиливающие сократительную способность матки, переливают кровь и кровезаменители. При гипоксии и асфиксии плода в результате быстрых родов осуществляют реанимационные мероприятия.

Быстрые роды — причины, симптомы, осложнения и прогноз

Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов у первородящих и менее 4 часов у повторнородящих. Возникают при повышенной возбудимости нервной системы, обменных нарушениях, некоторых соматических и эндокринных заболеваниях, множественных родах, болезнях репродуктивной системы и осложненном течении беременности. Быстрые роды проявляются ускоренным раскрытием шейки, учащением и усилением схваток и сокращением промежутков между схватками. Могут представлять угрозу здоровью матери и ребенка. Диагностируются на основании анамнеза, данных акушерского осмотра и результатов кардиотокографии. Лечение – фармакотерапия, направленная на снижение активности матки.

Общие сведения

Быстрые роды – ускоренное протекание родов, длительность которых у первородящих составляет менее 6 часов, у повторнородящих – менее 4 часов. Разновидностью данной патологии являются стремительные роды продолжительностью менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих. По различным данным стремительные и быстрые роды составляют 0,4-2,1% от общего количества родов. Такие роды рассматриваются в акушерстве и гинекологии как патологические из-за высокой опасности осложнений для матери и ребенка. Могут сопровождаться разрывами половых органов, кровотечением, расхождением лонных костей, преждевременной отслойкой плаценты, родовыми травмами и асфиксией плода. Вероятность развития осложнений при быстрых родах напрямую зависит от степени ускорения родовой деятельности.

Быстрые роды

Причины быстрых родов

Причиной быстрых родов могут стать некоторые генетические особенности, повышенная возбудимость нервной системы, осложненное течение беременности, неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, множественные роды, резкие изменения гормонального фона, некоторые соматические и эндокринные заболевания. У некоторых женщин быстрые роды выявляются на протяжении нескольких поколений. Это объясняется генетически обусловленными особенностями организма – повышенной возбудимостью миометрия (клетки матки слишком сильно реагируют на нормальные раздражители) или функциональной истмико-цервикальной недостаточностью (нарушением соотношения между соединительной и мышечной тканью либо повышенной чувствительностью мышечной ткани к изменениям гормонального фона).

Быстрые роды часто наблюдаются у больных с повышенной возбудимостью нервной системы (при тревожных расстройствах, неврозах, истерии), а также у пациенток, страдающих гипертонической болезнью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, анемией и инфекционными болезнями. Специалисты полагают, что во всех перечисленных случаях причиной быстрых родов становятся нарушения работы нервной системы – ускорение или неадекватная обработка афферентных импульсов, поступающих в головной мозг от рецепторов матки, и последующие расстройства нервной регуляции родовой деятельности. Еще одним фактором, увеличивающим вероятность быстрых родов, может стать тиреотоксикоз, сопровождающийся ускорением обменных процессов.

В список причин быстрых родов, связанных с патологией репродуктивной системы, включают аномалии развития матки, воспалительные и невоспалительные заболевания, хирургические вмешательства, предшествующие аборты и стремительные роды, нарушения менструального цикла и невынашивание. В числе факторов риска быстрых родов, возникающих во время беременности, указывают поздние гестозы, многоводие, многоплодие, крупный плод, нарушение расположения плаценты, переношенную беременность, несовместимость по группе крови и резус-фактору. Иногда быстрые роды провоцируются резким изменением гормонального фона, обусловленным длительным сдавливанием шейки матки головкой плода или одномоментным отхождением околоплодных вод при многоводии.

Периоды родов

Выделяют три периода родов: первый (раскрытия шейки матки), второй (изгнания плода или потужной) и третий (последовый). Первый период – самый длинный, его продолжительность составляет 2/3 от общей длительности родов. Периодичность схваток при нормальных родах меняется от одной в течение получаса в начале периода до одной в течение 5 минут в середине периода. В конце периода интенсивность родовой деятельности уменьшается. Постепенно усиливающиеся и учащающиеся схватки вызывают плавное раскрытие акушерского зева. Стенки матки и шейки не травмируются, давление на головку ребенка остается умеренным. После раскрытия зева первый период заканчивается.

Во втором периоде плод начинает продвигаться по родовым путям. Продвижение также осуществляется плавно и постепенно, что позволяет избежать травм плода, повреждений шейки матки и влагалища матери. Второй период завершается после рождения ребенка. В третьем периоде рождается послед – плацента и остатки плодного пузыря. Этот период самый легкий и самый кратковременный. Средняя продолжительность нормальных родов у первородящей составляет 11-12 часов. Первый период занимает около 9 часов, второй – около 2 часов, третий – около 30 минут.

Течение быстрых родов

Различают несколько вариантов течения быстрых родов. Спонтанные быстрые роды обычно наблюдаются у женщин, имеющих в анамнезе множественные роды, а также у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и гиперэстрогенией. Причиной быстрых родов становится снижение сопротивляемости тканей родовых путей быстро нарастающим интенсивным схваткам. В первом периоде схватки быстро учащаются до 2-3 в течение 5 минут. Спонтанные быстрые роды продолжаются не более 4-5 часов и обычно не сопровождаются серьезными повреждениями шейки и влагалища. Риск развития осложнений у плода увеличивается при крупном плоде, недоношенности, врожденных аномалиях развития и внутриутробной гипоксии.

Спастическая родовая деятельность – быстрые роды, проявляющиеся резким учащением схваток (до 1 через каждые 2 минуты с самого начала родов). Схватки болезненные, продолжительные, почти не разделенные периодами отдыха. Пациентка беспокойна. Часто наблюдаются гипертермия, увеличение АД, учащение пульса, тошнота и рвота. Характерно преждевременное излитие вод. При таких быстрых родах существует высокая вероятность осложнений со стороны матери и ребенка. Возможны преждевременная отслойка плаценты, кровотечения, гипоксия и травматические повреждения плода. Продолжительность родов примерно 3 часа, плод рождается всего за 1-2 потуги сразу после раскрытия акушерского зева.

Стремительное рождение – быстрые роды, особенностью которых является нарушение соотношения между продолжительностью первого и второго периодов родов. Длительность первого периода практически не меняется либо незначительно сокращается по сравнению с нормальными родами, продолжительность второго периода уменьшается до нескольких минут. Такие быстрые роды обычно возникают при гипотрофии плода, широком костном тазе пациентки или необоснованном назначении лекарственных препаратов. Существует высокая вероятность повреждений родовых путей матери, повреждений спинного мозга и внутричерепных родовых травм плода.

Последствия быстрых родов

В числе возможных негативных последствий быстрых родов для матери – повреждения промежности, влагалища и шейки матки. Особенно тяжелым осложнением является разрыв тела матки, угрожающий жизни пациентки и требующий экстренного оперативного вмешательства. При быстрых родах чаще развиваются гипотонические кровотечения, обусловленные переутомлением матки в процессе бурной родовой деятельности. Существует вероятность расхождения лонного сочленения. Может наблюдаться преждевременная отслойка плаценты, представляющая угрозу для матери и ребенка. Возможна задержка последа. В послеродовом периоде у некоторых пациенток наблюдаются маститы и проблемы лактации.

Быстрые роды увеличивают риск развития осложнений у плода. Частые сильные схватки могут препятствовать нормальному плацентарному кровотоку и провоцировать гипоксию. В тяжелых случаях нарушение кровоснабжения плаценты и быстрое продвижение плода по родовым путям становится причиной асфиксии. В числе возможных повреждений плода при быстрых родах – подкожные гематомы, кефалогематомы, кровоизлияния во внутренние органы, травмы позвоночника, переломы плечевой кости или ключицы. Возможны кровоизлияния в мозг и повышение внутричерепного давления, чреватые последующими нарушениями работы центральной нервной системы.

Диагностика быстрых родов

При быстрых родах пациентка зачастую попадает в специализированное медицинское учреждение с опозданием, что ухудшает прогноз и увеличивает вероятность развития осложнений. Поэтому одной из задач акушеров-гинекологов является заблаговременное выявление факторов, указывающих на высокую вероятность ускорения родовой деятельности. Беременных с высоким риском развития быстрых родов заранее госпитализируют и помещают под наблюдение.

При экстренной госпитализации диагноз «быстрые роды» выставляют с учетом характера, продолжительности, силы и частоты схваток, скорости раскрытия шейки и продвижения плода по родовым путям. Специалист осуществляет общий и гинекологический осмотр, измеряет продолжительность схватки и период отдыха между схватками при помощи секундомера и одновременно оценивает изменение тонуса матки, положив руку на живот пациентки. Для уточнения характера родовой деятельности и состояния плода используют кардиотокографию.

Ведение быстрых родов

Пациентку госпитализируют, осуществляют мероприятия по нормализации родовой деятельности. Клизму не делают. Женщину сразу помещают на каталку, транспортируют в отделение и укладывают на кровать на бок, противоположный позиции плода. Вставать запрещают. Для снижения сократительной активности миометрия и улучшения плацентарно-маточного кровоснабжения внутривенно капельно вводят препараты из группы токолитиков.

При наличии противопоказаний к использованию токолитиков (гипертонической болезни, тиреотоксикозе, сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях) применяют антагонисты кальция. При необходимости осуществляют эпидуральную анестезию родов. Быстрые роды принимают в положении на боку, после окончания третьего периода родов осматривают родовые пути на предмет разрывов и выполняют ручное обследование матки для выявления возможных остатков последа. После родов пациентке назначают окситоцин и метилэргометрин.

Угроза разрыва матки и преждевременная отслойка плаценты при быстрых родах являются показаниями к кесареву сечению. При расхождении лонного сочленения назначают постельный режим с использованием щита (для создания твердой поверхности) сроком на 1-1,5 месяца. При задержке последа или его остатков производят ручное отделение. При кровотечении вводят лекарственные средства, усиливающие сократительную способность матки, переливают кровь и кровезаменители. При гипоксии и асфиксии плода в результате быстрых родов осуществляют реанимационные мероприятия.

Быстрые роды — причины, симптомы, осложнения и прогноз

Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов у первородящих и менее 4 часов у повторнородящих. Возникают при повышенной возбудимости нервной системы, обменных нарушениях, некоторых соматических и эндокринных заболеваниях, множественных родах, болезнях репродуктивной системы и осложненном течении беременности. Быстрые роды проявляются ускоренным раскрытием шейки, учащением и усилением схваток и сокращением промежутков между схватками. Могут представлять угрозу здоровью матери и ребенка. Диагностируются на основании анамнеза, данных акушерского осмотра и результатов кардиотокографии. Лечение – фармакотерапия, направленная на снижение активности матки.

Общие сведения

Быстрые роды – ускоренное протекание родов, длительность которых у первородящих составляет менее 6 часов, у повторнородящих – менее 4 часов. Разновидностью данной патологии являются стремительные роды продолжительностью менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих. По различным данным стремительные и быстрые роды составляют 0,4-2,1% от общего количества родов. Такие роды рассматриваются в акушерстве и гинекологии как патологические из-за высокой опасности осложнений для матери и ребенка. Могут сопровождаться разрывами половых органов, кровотечением, расхождением лонных костей, преждевременной отслойкой плаценты, родовыми травмами и асфиксией плода. Вероятность развития осложнений при быстрых родах напрямую зависит от степени ускорения родовой деятельности.

Быстрые роды

Причины быстрых родов

Причиной быстрых родов могут стать некоторые генетические особенности, повышенная возбудимость нервной системы, осложненное течение беременности, неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, множественные роды, резкие изменения гормонального фона, некоторые соматические и эндокринные заболевания. У некоторых женщин быстрые роды выявляются на протяжении нескольких поколений. Это объясняется генетически обусловленными особенностями организма – повышенной возбудимостью миометрия (клетки матки слишком сильно реагируют на нормальные раздражители) или функциональной истмико-цервикальной недостаточностью (нарушением соотношения между соединительной и мышечной тканью либо повышенной чувствительностью мышечной ткани к изменениям гормонального фона).

Быстрые роды часто наблюдаются у больных с повышенной возбудимостью нервной системы (при тревожных расстройствах, неврозах, истерии), а также у пациенток, страдающих гипертонической болезнью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, анемией и инфекционными болезнями. Специалисты полагают, что во всех перечисленных случаях причиной быстрых родов становятся нарушения работы нервной системы – ускорение или неадекватная обработка афферентных импульсов, поступающих в головной мозг от рецепторов матки, и последующие расстройства нервной регуляции родовой деятельности. Еще одним фактором, увеличивающим вероятность быстрых родов, может стать тиреотоксикоз, сопровождающийся ускорением обменных процессов.

В список причин быстрых родов, связанных с патологией репродуктивной системы, включают аномалии развития матки, воспалительные и невоспалительные заболевания, хирургические вмешательства, предшествующие аборты и стремительные роды, нарушения менструального цикла и невынашивание. В числе факторов риска быстрых родов, возникающих во время беременности, указывают поздние гестозы, многоводие, многоплодие, крупный плод, нарушение расположения плаценты, переношенную беременность, несовместимость по группе крови и резус-фактору. Иногда быстрые роды провоцируются резким изменением гормонального фона, обусловленным длительным сдавливанием шейки матки головкой плода или одномоментным отхождением околоплодных вод при многоводии.

Периоды родов

Выделяют три периода родов: первый (раскрытия шейки матки), второй (изгнания плода или потужной) и третий (последовый). Первый период – самый длинный, его продолжительность составляет 2/3 от общей длительности родов. Периодичность схваток при нормальных родах меняется от одной в течение получаса в начале периода до одной в течение 5 минут в середине периода. В конце периода интенсивность родовой деятельности уменьшается. Постепенно усиливающиеся и учащающиеся схватки вызывают плавное раскрытие акушерского зева. Стенки матки и шейки не травмируются, давление на головку ребенка остается умеренным. После раскрытия зева первый период заканчивается.

Во втором периоде плод начинает продвигаться по родовым путям. Продвижение также осуществляется плавно и постепенно, что позволяет избежать травм плода, повреждений шейки матки и влагалища матери. Второй период завершается после рождения ребенка. В третьем периоде рождается послед – плацента и остатки плодного пузыря. Этот период самый легкий и самый кратковременный. Средняя продолжительность нормальных родов у первородящей составляет 11-12 часов. Первый период занимает около 9 часов, второй – около 2 часов, третий – около 30 минут.

Течение быстрых родов

Различают несколько вариантов течения быстрых родов. Спонтанные быстрые роды обычно наблюдаются у женщин, имеющих в анамнезе множественные роды, а также у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и гиперэстрогенией. Причиной быстрых родов становится снижение сопротивляемости тканей родовых путей быстро нарастающим интенсивным схваткам. В первом периоде схватки быстро учащаются до 2-3 в течение 5 минут. Спонтанные быстрые роды продолжаются не более 4-5 часов и обычно не сопровождаются серьезными повреждениями шейки и влагалища. Риск развития осложнений у плода увеличивается при крупном плоде, недоношенности, врожденных аномалиях развития и внутриутробной гипоксии.

Спастическая родовая деятельность – быстрые роды, проявляющиеся резким учащением схваток (до 1 через каждые 2 минуты с самого начала родов). Схватки болезненные, продолжительные, почти не разделенные периодами отдыха. Пациентка беспокойна. Часто наблюдаются гипертермия, увеличение АД, учащение пульса, тошнота и рвота. Характерно преждевременное излитие вод. При таких быстрых родах существует высокая вероятность осложнений со стороны матери и ребенка. Возможны преждевременная отслойка плаценты, кровотечения, гипоксия и травматические повреждения плода. Продолжительность родов примерно 3 часа, плод рождается всего за 1-2 потуги сразу после раскрытия акушерского зева.

Стремительное рождение – быстрые роды, особенностью которых является нарушение соотношения между продолжительностью первого и второго периодов родов. Длительность первого периода практически не меняется либо незначительно сокращается по сравнению с нормальными родами, продолжительность второго периода уменьшается до нескольких минут. Такие быстрые роды обычно возникают при гипотрофии плода, широком костном тазе пациентки или необоснованном назначении лекарственных препаратов. Существует высокая вероятность повреждений родовых путей матери, повреждений спинного мозга и внутричерепных родовых травм плода.

Последствия быстрых родов

В числе возможных негативных последствий быстрых родов для матери – повреждения промежности, влагалища и шейки матки. Особенно тяжелым осложнением является разрыв тела матки, угрожающий жизни пациентки и требующий экстренного оперативного вмешательства. При быстрых родах чаще развиваются гипотонические кровотечения, обусловленные переутомлением матки в процессе бурной родовой деятельности. Существует вероятность расхождения лонного сочленения. Может наблюдаться преждевременная отслойка плаценты, представляющая угрозу для матери и ребенка. Возможна задержка последа. В послеродовом периоде у некоторых пациенток наблюдаются маститы и проблемы лактации.

Быстрые роды увеличивают риск развития осложнений у плода. Частые сильные схватки могут препятствовать нормальному плацентарному кровотоку и провоцировать гипоксию. В тяжелых случаях нарушение кровоснабжения плаценты и быстрое продвижение плода по родовым путям становится причиной асфиксии. В числе возможных повреждений плода при быстрых родах – подкожные гематомы, кефалогематомы, кровоизлияния во внутренние органы, травмы позвоночника, переломы плечевой кости или ключицы. Возможны кровоизлияния в мозг и повышение внутричерепного давления, чреватые последующими нарушениями работы центральной нервной системы.

Диагностика быстрых родов

При быстрых родах пациентка зачастую попадает в специализированное медицинское учреждение с опозданием, что ухудшает прогноз и увеличивает вероятность развития осложнений. Поэтому одной из задач акушеров-гинекологов является заблаговременное выявление факторов, указывающих на высокую вероятность ускорения родовой деятельности. Беременных с высоким риском развития быстрых родов заранее госпитализируют и помещают под наблюдение.

При экстренной госпитализации диагноз «быстрые роды» выставляют с учетом характера, продолжительности, силы и частоты схваток, скорости раскрытия шейки и продвижения плода по родовым путям. Специалист осуществляет общий и гинекологический осмотр, измеряет продолжительность схватки и период отдыха между схватками при помощи секундомера и одновременно оценивает изменение тонуса матки, положив руку на живот пациентки. Для уточнения характера родовой деятельности и состояния плода используют кардиотокографию.

Ведение быстрых родов

Пациентку госпитализируют, осуществляют мероприятия по нормализации родовой деятельности. Клизму не делают. Женщину сразу помещают на каталку, транспортируют в отделение и укладывают на кровать на бок, противоположный позиции плода. Вставать запрещают. Для снижения сократительной активности миометрия и улучшения плацентарно-маточного кровоснабжения внутривенно капельно вводят препараты из группы токолитиков.

При наличии противопоказаний к использованию токолитиков (гипертонической болезни, тиреотоксикозе, сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях) применяют антагонисты кальция. При необходимости осуществляют эпидуральную анестезию родов. Быстрые роды принимают в положении на боку, после окончания третьего периода родов осматривают родовые пути на предмет разрывов и выполняют ручное обследование матки для выявления возможных остатков последа. После родов пациентке назначают окситоцин и метилэргометрин.

Угроза разрыва матки и преждевременная отслойка плаценты при быстрых родах являются показаниями к кесареву сечению. При расхождении лонного сочленения назначают постельный режим с использованием щита (для создания твердой поверхности) сроком на 1-1,5 месяца. При задержке последа или его остатков производят ручное отделение. При кровотечении вводят лекарственные средства, усиливающие сократительную способность матки, переливают кровь и кровезаменители. При гипоксии и асфиксии плода в результате быстрых родов осуществляют реанимационные мероприятия.

Скорые роды у повторнородящих

Быстрыми родами у повторнородящих называют такие, которые в целом протекают в течение 4 часов. Выделяют также стремительные роды. У первородящих – менее 4 часов, у повторнородящих – менее 2. По статистике, скорые роды составляют чуть более двух процентов от общего числа. Специалисты рассматривают их как патологические, поскольку риски осложнений высоки. Могут развиться:

  • травмы родовых путей,
  • значительные потери крови,
  • расхождение лобковых костей таза,
  • преждевременная отслойка плаценты,
  • удушение плода.

Чем быстрее происходят роды, тем они опаснее.

Причины

Предпосылки к патологически скорым родам у перво- и повторнородящих совпадают:

  • высокая возбудимость ЦНС,
  • течение беременности с осложнениями,
  • множественные роды (только для повторнородящих),
  • аборты и невынашивание,
  • резкие изменения содержания гормонов,
  • заболевания эндокринной системы.

У ряда пациенток скорые роды бывают в нескольких поколениях. Они связаны с высокой возбудимостью мышечной ткани матки: она бурно реагирует на обычные раздражители. К причинам также относят функциональную истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН).

Особенности родовой деятельности

Скорые роды у повторнородящих протекают по-разному.

Спонтанные – чаще бывают у женщин с ИЦН и высоким уровнем эстрогенов, рожавших несколько раз. Причина быстрого протекания процессов – сниженная сопротивляемость родовых путей стремительно нарастающей динамике схваток. Спонтанные роды происходят за 4-5 часов и обычно не опасны серьезными травмами половых органов.

Спастическая деятельность – резкое учащение схваток до 1, сокращение перерывов до 2 минут с самого начала родового процесса. Схватки болезненные, период отдыха крайне короткий. У роженицы нет времени на восстановление, поэтому она беспокойна и чувствует себя плохо. Бывают повышение артериального давления и температуры тела, тошнота и рвота. Характерно раннее отхождение вод, что опасно для ребенка. Длительность родов составляет около 3 часов. Риски: отслойка плаценты, кровотечения, гипоксия и травмы ребенка.

Стремительное рождение – нарушено временное отношение между первым и вторым периодами родов. То есть первый соответствует нормальным показателям, а второй – сокращается до нескольких минут. Высок риск травмирования родовых путей, плода.

Ведение родов при риске быстрого или стремительного развития процесса требует максимального профессионализма. МА «Здоровое поколение» предлагает заключить контракт на наблюдение беременности и роды с нашими врачами. Приходите на консультацию и прием к опытному врачу, чтобы оценить риски и сделать правильный выбор. Запись на удобное время – по телефонам.

История о стремитальных родах женщины

Роды – это всегда героический поступок. Несмотря на всю естественность, это сложнейший физиологический процесс, требующий больших усилий от матери и ребенка, профессионализма и внимания от врача. На сегодняшний день, даже в самых небольших российских городах медицинская служба может обеспечить любую женщину квалифицированной медицинской помощью, родоразрешением в условиях оснащенного родзала и, при необходимости, развернутой операционной. Такое повышенное внимание к здоровью беременной и ее будущего ребенка, безусловно, себя оправдывает, и сейчас подавляющее большинство врачей сходится во мнении, что даже самые физиологические (неосложненные, легкие, безопасные, если так можно сказать) роды должны проходить не просто под наблюдением врача, но и в условиях акушерского стационара. Однако, по закону больших чисел, большой город преподносит и сюрпризы. Среди сотен ежедневных принятых родов попадаются и совершенно удивительные случаи.

Раннее бронирование

Если длина текста больше 22 символов, то используется текст «Подробнее»

Подробнее

 
Как раз о таком случае мы хотим поговорить с 35-летней жительницей Зеленогорска Ириной, счастливой мамой троих детей.

— Ирина, мы поздравляем вас с рождением прекрасной дочки. Расскажите, пожалуйста, при каких обстоятельствах она появилась на свет.
— Спасибо. Вы знаете, прошло время, и сейчас я вспоминаю эту историю уже спокойнее. Как какое-то удивительное чудо, произошедшее со мной. Но в том момент мне и людям, которые в тот момент были со мной рядом, было очень не по себе. А произошло то, что я родила своего третьего ребенка прямо в машине моих друзей, по пути в роддом. Дочка появилась на свет прямо в тот момент, когда наша машина подъехала к дверям приемного отделения. Моя подруга положила дочку мне на грудь и накрыла нас своим пуховиком. Я услышала плач и, как будто откуда-то издалека, слова Игоря Леонидовича Астаповича, моего врача-акушера, который вел беременность: «Отлично, хорошо кричит!» Вместе с женщиной-педиатром они первыми подбежали к нашей машине. После этих слов я сразу как-то успокоилась. Уж он-то криков слышал много, знает, о чем говорит.

— Расскажите, как получилось, что вы так поздно выехали? Как проходила беременность и сами роды?
— Беременность у меня протекала без особенностей, я по плану сдавала все анализы, проходила исследования, приходила на прием, регулярно созванивалась со своим врачом. На последней консультации, за несколько дней до родов, он назначил мне дату предполагаемых родов и дал указание – собираться и ехать в роддом, когда промежутки между схватками будут около 10 минут. Весь тот день у меня были редкие схватки с большими перерывами. К вечеру схватки стали более регулярными, но очень короткими, по 30-40 секунд. Я проконсультировалась со своим врачом, и он порекомендовал мне ехать уже сейчас, не дожидаясь нарастания интенсивности схваток. Надо сказать, что я не очень люблю больницы и совершенно не хотела ложиться в роддом заранее. Мы обсуждали это с Игорем Леонидовичем, и он, идя мне навстречу, старался оградить меня от лишней суеты и избавить от лишнего времени в больничной палате. Сыграло свою роль еще и то, что это третьи мои роды. Я считала себя уже «опытной» беременной и относилась ко всему происходящему довольно спокойно. Видимо, излишне спокойно.

Дальше описывать, в общем-то, нечего, да я и плохо помню всю дорогу в деталях. Из Зеленогорска до клиники на Литейном 55А мы ехали около 40 минут. Когда мы ехали по ЗСД, у меня отошли воды, а когда выехали на Литейный, я уже начала рожать окончательно. Как я сейчас понимаю, врачи называют это «стремительные роды». Такое не часто, но случается у повторнородящих женщин. Вот, я оказалась одной из них.

— Кто был с вами рядом в такой непростой ситуации?
— Мои хорошие друзья и соседи, семейная пара, Саша и Лена. Они не врачи и не имеют никакого отношения к медицине, но что было бы со мной без их поддержки, я даже представить не могу. Мой муж в эти дни должен был быть в командировке, и мы договорились, что, если возникнет необходимость, они отвезут меня на своей машине в роддом. Сложно описать, как я им благодарна. Всю дорогу Лена разговаривала по телефону с моим врачом Игорем Леонидовичем, он успокаивал и давал нам рекомендации. Уже у клиники, прямо в машине, врачи сразу осмотрели дочку, меня, проконтролировали отхождение последа. И нас с дочкой забрали в палату. Мне очень повезло. Сейчас, уже успокоившись, я даже думаю, что идеально было бы оказаться в родильном зале всего на 20 минут раньше. Как раз в момент, когда начались потуги.

— Вы, Саша и Лена – настоящие герои. А как зовут четвертую героиню этой удивительной истории и как у нее сейчас дела?
— Дочку мы назвали Аврора. У нее все отлично, сейчас она сладко спит, иначе поговорить у нас не получилось бы. Педиатры в роддоме поставили ей 8/9 баллов по шкале Апгар. Когда мне это сказали, я окончательно «выдохнула».

— Ирина, мы желаем вам, Авроре, вашим детям, мужу и друзьям здоровья. Большое спасибо вам за ваше мужество и интересный рассказ. То, что вы стойко справились с такой непростой, нестандартной в наши дни ситуацией, должно быть примером для многих будущих мам.
— Спасибо и вам. А всем будущим мамам я пожелаю побольше спокойствия и сил!

Читая такие удивительные истории, как у Ирины и Авроры, необходимо помнить то, что природа – это, конечно, самый эффективный и мудрый врач. В том числе и врач-акушер. А физиологичные роды – это четкий, запрограммированный эволюцией сценарий, где каждое движение малыша, каждый анатомический изгиб тела матери, каждая молекула гормона в ее и его крови – все рассчитано в идеальной точности и максимально эффективно. Такие идеальные роды протекают сами и не требуют никаких вмешательств. Однако квалифицированное медицинское сопровождение совершенно необходимо, если что-то в этом процессе начинает отклоняться от идеала. Никакой самый профессиональный врач и самый инновационный метод диагностики не может с точностью спрогнозировать течение беременности, родов и послеродового периода. Но спокойствие и уверенность в том, что вся необходимая беременной и ее ребенку помощь будет оказана, могут дать опытные и внимательные врачи, оснащенные родильные залы и современные операционные.

О прогнозировании сроков окончания первого периода самопроизвольных родов в срок у повторнородящих женщин | BMC Беременность и роды

Наш основной вывод состоит в том, что, помимо раскрытия шейки матки, как вес при рождении, так и спонтанный разрыв плодных оболочек заметно влияют на условное время до завершения первого периода родов у повторнородящих женщин. Связь макросомии плода (> 4 кг) с более продолжительными родами и более частым использованием окситоцина была хорошо задокументирована в предыдущих исследованиях [25, 26].В исследованиях родов 60 лет назад Фридман обнаружил значительное увеличение продолжительности активных родов у первородящих с увеличением массы тела при рождении [27], но эта связь была намного слабее среди повторнородящих [28]. Эта ассоциация была также обнаружена в работе Nesheim [13] и в крупном исследовании, в котором участвовали женщины, рожавшие одноплодных детей с головным мозгом с гестационным возрастом >34 недель в 19 больницах США [6]. В этом недавнем исследовании анализировалась масса тела при рождении с шагом 0,5 кг и было обнаружено, что масса тела при рождении более 3 кг, по-видимому, стала фактором продления родов у повторнородящих женщин.Однако большая часть выборки получала эпидуральную анестезию и/или индукцию окситоцином, и исследователи не пытались учесть эти факторы. Инсерти и др. обнаружили связь между гестационным возрастом и продолжительностью активных родов у нерожавших женщин в срок, но не анализировали массу тела при рождении [15]. Мы обнаружили доказательства коллинеарности между массой тела при рождении и гестационным возрастом, предполагая, что влияние гестационного возраста, по крайней мере, частично опосредовано массой тела при рождении.

Искусственный разрыв плодных оболочек проводится для предотвращения или лечения медленно прогрессирующих родов.Однако в недавнем обзоре использования амниотомии при спонтанных родах не было обнаружено доказательств того, что она укорачивает первый период родов [20]. К сожалению, мы не смогли оценить эту связь, но обнаружили, что спонтанных разрывов плодных оболочек предсказывают гораздо более быстрый прогресс. Клиническое впечатление состоит в том, что самопроизвольный разрыв часто свидетельствует о опущении частей плода и ускорении дилатации. Очевидный эффект спонтанного разрыва был довольно значительным среди участников настоящего исследования и не мог быть объяснен другими изученными факторами (например,г., разные размеры шейки матки при поступлении). Вероятным механизмом является снижение напряжения стенки матки при уменьшении объема, что объясняется законом Лапласа [29]. Это позволяет матке поддерживать или создавать более высокое давление, что ускоряет роды. Необходимы дальнейшие исследования этого возможного объяснения.

Хорошо известно, что более высокий паритет (количество предыдущих родов) связан с более быстрыми родами, и наши выводы в этом отношении были ожидаемыми [7, 8, 13, 30, 31]. Взаимосвязь между возрастом матери и ходом родов неясна, хотя дистоция, в том числе потребность в аугментации окситоцином и пролонгированные роды, может увеличиваться с увеличением возраста матери [32].Одно исследование показало, что возраст матери более 30 лет связан с более длительным первым периодом родов (4 см до полного раскрытия) у первородящих и повторнородящих в сроке, которые не получали окситоцин или эпидуральную анестезию [33]. Однако другие исследования не выявили связи между возрастом матери и длительностью первой стадии [13, 34]. В нашем предыдущем исследовании незапланированных родов вне родовспоможения в Норвегии мы обнаружили, что пожилые женщины реже, чем более молодые женщины с таким же паритетом, имели незапланированные роды вне родовспоможения [5].Затем мы предположили, что это может быть связано с менее энергичными родами или с возрастом, и наши результаты настоящего исследования подтверждают последнее.

Мы обнаружили, что применение окситоцина в первом периоде родов было связано с гораздо более длительным периодом условно-реанимационных мероприятий, что неудивительно, поскольку окситоцин использовался исключительно для лечения медленного прогресса. Исследования показали, что раннее введение окситоцина для медленного прогресса связано с увеличением скорости родов [18, 35], и мы считаем вероятным, что это также имело место в нашей выборке.Хотя у нас нет возможности предоставить доказательства, разумно предположить, что эта взаимосвязь больше связана с причинами или характеристиками, которые привели к использованию окситоцина, а не с его последствиями. Эпидуральная анестезия также ассоциировалась с более длительным условным временем, что может быть связано как с показаниями к ее применению, так и с негативным влиянием на скорость родов [15, 17].

Было обнаружено, что рост матери обратно пропорционален продолжительности родов, но мы не обнаружили этой связи в нашей выборке [13].Несколько исследований показали, что более высокий ИМТ матери связан с более продолжительными родами и более высоким риском кесарева сечения [36,37,38,39]. Основная причина этой связи остается плохо изученной, но влияние ИМТ на роды у повторнородящих женщин может быть довольно небольшим [37]. Мы обнаружили скромную обратную зависимость 1% сокращения времени до полного раскрытия при увеличении на 1 единицу ИМТ.

Централизация родовспоможения, приводящая к увеличению расстояния между домом и родильным заведением, требует новых решений.Движущей силой этого исследования был наш интерес к прогнозированию времени до завершения активных родов и начала второй стадии с потугами и неизбежными родами. Цель не нова, но применение статистических моделей со сложными функциями может повысить точность прогнозов [15, 40]. Тем не менее, некоторые считают, что средние кривые родов в популяции являются плохими предикторами индивидуального прогресса раскрытия шейки матки [30]. Мы протестировали нашу модель на выборке и измерили среднюю абсолютную процентную ошибку, которая представляет собой показатель, используемый для измерения того, насколько близки прогнозы к фактическим результатам.Средняя абсолютная ошибка одинаково взвешивает все индивидуальные различия и возвращает значение от 0 до бесконечности, причем более низкие значения указывают на более точные прогнозы. Прогнозируемый результат модели не был достаточно точным, чтобы давать клинические рекомендации, но оправдывал создание рис. 4 и дополнительного файла 2: таблица S2 для исследовательских целей, ясно демонстрирующих большую важность измерений шейки матки, гестационного возраста и спонтанного разрыва плодных оболочек. . Например, предполагаемое условное время для женщины с 1 предыдущими родами и раскрытием шейки матки 6 см составляет 53 минуты при гестационном возрасте 259 дней и спонтанном разрыве плодных оболочек, но 97 минут при гестационном возрасте 293 дня и интактных плодных оболочках.

Наше исследование имеет много ограничений. История предыдущих быстрых родов может увеличить вероятность последующих быстрых родов, хотя нам неизвестны какие-либо исследования, подтверждающие это предположение. Информация о быстрых или стремительных родах для нашей выборки систематически не регистрировалась. Мы также не включили информацию о значительных акушерских факторах риска, которые, как считается, редко встречаются в нашей практике. Другие ограничения включают отсутствие информации об искусственном разрыве плодных оболочек и других факторах, которые могут быть связаны со скоростью родов (например,г., частота и интенсивность схваток, сроки инфузии окситоцина и эпидуральной анестезии).

Включение продолжительности второго периода родов также может повысить ценность нашей таблицы прогнозов. Однако второй период многоплодных родов часто длится всего несколько минут, и по возможности следует избегать ведения этого этапа по дороге в больницу. Также следует избегать транспортировки, особенно на вертолете, когда роды быстро приближаются. В этих случаях лучшим вариантом может быть автомобильный транспорт на машине скорой помощи с остановкой в ​​пути для родов.

Кроме того, некоторые женщины рожали несколько раз в течение периода исследования, но у нас не было разрешения идентифицировать этих женщин. Маловероятно, что это будет значительным источником систематической ошибки, но это важно учитывать в будущих исследованиях. Наконец, акушерская практика, вероятно, несколько изменилась в течение периода исследования (например, более широкое использование эпидуральной анестезии), и вполне можно ожидать других результатов для других групп населения.

Сильные стороны этого исследования включают полные данные всего населения в одном учреждении, тщательно собранные небольшой группой акушерок.Популяция была однородной и состояла в основном из белых женщин с низкой распространенностью медицинских и социальных проблем и строгим акушерским наблюдением во время беременности. Мы ограничили анализ одной группой женщин Робсона, которые слишком часто подвергались незапланированным родам вне роддома, и исключили важные искажающие факторы (например, предыдущее кесарево сечение, стимуляцию родов и длительное преждевременное излитие плодных оболочек), чтобы избежать « смешанная ситуация», которая затуманивает проблему. Структура труда могла измениться с годами, и, следовательно, новаторские исследования по этому важному вопросу утратили часть своей актуальности [7, 28].Продуманное статистическое моделирование с учетом повторных измерений, поправкой на важные искажающие факторы и надлежащее рассмотрение сложных нелинейных взаимосвязей между предикторами и исходами позволило нам спрогнозировать время до завершения раскрытия шейки матки в зависимости от раскрытия шейки матки, паритета, гестационного возраста. , масса тела при рождении и разрыв плодных оболочек. Однако из-за многих ограничений результаты исследования могут использоваться только в исследовательских целях, а не для клинических рекомендаций.В более крупном проспективном исследовании можно было бы оценить, может ли предсказание условного времени иметь клиническое значение для рожениц в различных группах Робсона.

Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая в США, сделала это путем кесарева сечения. Кесарево сечение может спасти жизнь плоду, матери или в некоторых случаях обоим. Тем не менее, быстрое увеличение числа родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную обеспокоенность тем, что кесарево сечение используется слишком часто.Различия в показателях первородящих, родов в срок, одноплодных родов, кесаревых сечений за головку также указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесаревых сечений. Наиболее частые показания к первичному кесареву сечению включают, в порядке частоты, родовую дистоцию, аномальную или неопределенную (ранее, неудовлетворительную) ЭКГ плода, неправильное предлежание плода, многоплодную беременность и подозрение на макросомию плода. Безопасное снижение частоты первичных кесаревых сечений потребует различных подходов для каждого из этих, а также других показаний.Например, может быть необходимо пересмотреть определение родовой дистоции, потому что последние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Кроме того, улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода могут иметь эффект. Также было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и поддержка при родах, снижает частоту кесарева сечения. Наружный головной вариант при тазовом предлежании и пробные роды у женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, являются другими примерами вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичных кесаревых сечений.

Исходная информация

В 2011 г. каждая третья женщина, родившая в США, родила с помощью кесарева сечения 1. Несмотря на то, что в последнее время частота первичных и тотальных кесаревых сечений стабилизировалась, с 1996 г. наблюдался быстрый рост числа кесаревых сечений. до 2011 г. Рисунок 1. Несмотря на то, что кесарево сечение может спасти жизнь плоду, матери или обоим в некоторых случаях, быстрое увеличение числа кесаревых сечений без признаков сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность кесарево сечение используется слишком часто 2.Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарева сечения.

Баланс рисков и преимуществ

Роды по самой своей природе сопряжены с потенциальными рисками для женщины и ее ребенка, независимо от пути родоразрешения. Национальные институты здравоохранения в последние годы заказали отчеты, основанные на фактических данных, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов. 3 Таблица 1.При определенных клинических состояниях, таких как предлежание плаценты или разрыв матки, кесарево сечение прочно зарекомендовало себя как самый безопасный способ родоразрешения. Однако для большинства беременностей с низким риском кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем вагинальные роды. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родам женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или планового вагинального родоразрешения, хотя в обеих группах лечения было перекрестное вмешательство 5.В этом исследовании через 3 месяца наблюдения у женщин чаще возникало недержание мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных родов через естественные родовые пути. Однако эта разница уже не была значимой при 2-летнем наблюдении 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования в нем не было возможности рассмотреть другие показатели материнской заболеваемости.

Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний определяется как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, осложнения анестезии, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия , крупная инфекция, или разрыв раны в больнице, или гематома — в три раза выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2.7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанных с последующими беременностями. Частота плацентарных аномалий, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, от 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех или более кесаревых сечениях в анамнезе. Кроме того, увеличение числа предшествующих кесаревых сечений связано с заболеваемостью предлежанием плаценты: после трех кесаревых сечений риск того, что предлежание плаценты осложнится приращением плаценты, составляет почти 40% 8.Эта комбинация осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемость, но и увеличивает риск неблагоприятных неонатальных исходов, таких как госпитализация новорожденных в отделения интенсивной терапии и перинатальная смертность 3 9 10. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности

Показания к первичному кесареву сечению

Показания для первичного кесарева сечения

Последующие эффекты еще больше из-за риска повторных кесаревых сечений в будущих беременностях. от 23% до почти 40% (рис. 2).Различия в частоте одноплодных кесаревых сечений с верхушкой у нерожавших в срок указывают на то, что особенности клинической практики влияют на количество выполненных кесаревых сечений. Существуют также значительные различия на уровне стационара. Исследования показали 10-кратную вариацию частоты кесарева сечения в больницах США, от 7,1% до 69,9%, и 15-кратную вариацию среди женщин с низким риском, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, которые оценили роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, последовательно обнаружили, что эти факторы не полностью объясняют временное увеличение частоты кесарева сечения или ее региональные вариации 13, 14, 15.Эти данные свидетельствуют о том, что другие потенциально поддающиеся изменению факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют увеличению частоты кесарева сечения.

Чтобы понять, в какой степени можно предотвратить кесарево сечение, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 г. наиболее распространенными показаниями к первичному кесареву сечению были, в порядке частоты, родовая дистоция, аномальная или неопределенная (ранее неутешительная) ЭКГ плода, неправильное предлежание плода, многоплодная беременность и подозрение на макросомию плода. 3 16.Остановка родов и аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода составляли более половины всех первичных кесаревых сечений в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесаревых сечений потребует различных подходов для каждого из этих показаний. Например, может быть необходимо пересмотреть определение родовой дистоции, потому что последние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем считалось исторически. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект.Также было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как постоянная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Наружный головной вариант при тазовом предлежании и пробные роды у женщин с многоплодной беременностью, когда первый плод находится в головном предлежании, также могут способствовать безопасному снижению частоты первичных кесаревых сечений.

Вопросы и ответы по клиническому ведению

Какое определение аномально прогрессирующих родов в первом периоде?

Определение аномальных родов первого периода

Первый период родов исторически делился на латентную фазу и активную фазу на основе работы Фридмана в 1950-х годах и позже. латентная фаза родов определяется как начинающаяся с восприятия матерью регулярных схваток 17. На основе порога 95-го процентиля исторически латентная фаза определялась как удлиненная, когда она превышает 20 часов у нерожавших женщин и 14 часов у нерожавших женщин. повторнородящие женщины 18. активная фаза родов определяется как точка, в которой скорость изменения раскрытия шейки матки значительно увеличивается.

Аномалии в активной фазе родов можно классифицировать либо как протракционные расстройства (более медленное развитие, чем обычно), либо как расстройства остановки (полное прекращение прогрессирования).Основываясь на работе Friedman, традиционным определением затяжной активной фазы (на основе 95-го процентиля) было раскрытие шейки матки в активной фазе менее 1,2 см/ч у нерожавших женщин и менее 1,5 см/ч у повторнородящих женщин 19. Остановка активной фазы традиционно определялась как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 часов и более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытии шейки матки не менее 4 см.

Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современного нормального трудового прогресса 20.В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 больницах США, была проанализирована продолжительность родов у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноплодный головной плод через естественные родовые пути и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно медленнее, чем стандартная скорость, полученная в работе Фридмана, варьируя от 0,5 см/ч до 0,7 см/ч для нерожавших женщин и от 0,5 см/ч до 1,3 см/ч для женщин. повторнородящие женщины (диапазоны отражают, что при более выраженном раскрытии роды протекали быстрее) Таблица 2.

Данные Консорциума по безопасному труду подчеркивают две важные особенности современного прогресса родов. Рисунок 4. Во-первых, от 4 до 6 см у нерожавших и повторнородящих женщин раскрытие происходит практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описано. Более 6 см повторнородящие женщины раскрывались быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т. е. активная фаза) часто не начинался, по крайней мере, до 6 см. Данные Консорциума по безопасному труду не указывают напрямую на оптимальную продолжительность диагностики протракции в активной фазе или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до раскрытия 6 см.Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны использоваться для управления трудовыми ресурсами на основе фактических данных.

Как следует вести аномально прогрессирующие роды в первом периоде?

Ведение аномальных родов на первом этапе

Хотя стратегии управления родами, основанные на недавней информации Консорциума по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое представление о том, как можно оптимизировать ведение аномальных родов на первом этапе, можно сделать из предшествующие исследования.

Определения пролонгированной латентной фазы до сих пор основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За немногими исключениями, остальные либо перестанут сокращаться, либо с помощью амниотомии или окситоцина (или обоих) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих женщин) не должно быть показанием к кесареву сечению Таблица 3.

При затяжных или остановленных родах в первом периоде обычно рекомендуется введение окситоцина. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность аугментации окситоцином перед лицом затяжных или остановленных родов. В проспективном исследовании течения родов у 220 нерожавших женщин и 99 повторнородящих женщин, у которых роды начались спонтанно, оценивалась польза от продления аугментации окситоцином еще на 4 часа (всего 8 часов) у пациенток с дилатацией не менее 3 см и был неудовлетворительный прогресс (либо задержка, либо остановка) после начального 4-часового периода аугментации 21.Исследователи обнаружили, что среди женщин, получивших по крайней мере 4 дополнительных часа окситоцина, 38% рожали вагинально, и ни у одного из новорожденных не было новорожденных с 5-минутной оценкой по шкале Апгар менее 6. У нерожавших женщин период 8 часов аугментации привел к 18% кесаревых сечений и отсутствие родовых травм или асфиксии, тогда как, если бы период аугментации был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения была бы в два раза выше, учитывая количество женщин, у которых не было значительного прогресса в 4 часа. часы.Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием для кесарева сечения. Таблица 3. Минимум 4 часа позволили большинству женщин, у которых прогресс не прогрессировал к 2-часовой отметке, родить через естественные родовые пути без неблагоприятного влияния на неонатальный исход 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как 1 см или менее прогрессирования родов в течение 2 часов у женщин, которые начались спонтанные роды и раскрытие не менее 4 см на момент постановки диагноза остановки.Частота вагинальных родов у женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 2-часовую аугментацию окситоцином, составила 91% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших женщин. У женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 4 часа введения окситоцина (и которым лечение окситоцином продолжалось по решению лечащего врача), частота вагинальных родов составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у нерожавших женщин. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 проспективно управляемой женщины 23.Дополнительное исследование 1014 женщин, проведенное разными авторами, показало, что использование одних и тех же критериев у женщин со спонтанными или индуцированными родами привело бы к значительно более высокому проценту женщин, достигших вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что затяжной первый период родов было связано с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинно-следственной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам).Таким образом, хотя эта взаимосвязь нуждается в дальнейшем выяснении, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения 25.

Учитывая эти данные, пока состояние плода и матери обнадеживает, раскрытие шейки матки 6 см следует считать порогом для кесарева сечения. Активная фаза большинства рожениц Вставка 1. Таким образом, до достижения 6 см раскрытия не следует применять стандарты прогрессирования активной фазы Таблица 3. Кроме того, кесарево сечение при остановке активной фазы в первом периоде родов следует зарезервировать для женщин с раскрытием 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не прогрессирует, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина при неадекватной активности матки и отсутствии изменений шейки матки. Таблица 3 22.

Определение остановки родов на первом этапе

Спонтанные роды: раскрытие более или равно 6 см с разрывом плодных оболочек и одним из следующих признаков: Единицы Монтевидео)

  • 6 часов или более неадекватных схваток и отсутствие изменения шейки матки

  • Какое определение аномальных родов во втором периоде?

    Второй период родов начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением новорожденного.Было показано, что паритет, отсроченные потуги, использование эпидуральной анестезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и положение плода при полном раскрытии влияют на продолжительность второго периода родов. учитывайте не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но и продолжительность 95-го процентиля. В исследовании Консорциума по безопасному труду, обсуждавшемся ранее, хотя средняя и медианная продолжительность второго этапа различались на 30 минут, порог 95-го процентиля был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анестезию, чем у тех, кто не получал 20-й.

    Определение подходящей продолжительности второго этапа не является простым, поскольку оно включает рассмотрение нескольких краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них конкурируют друг с другом. Несколько исследователей изучали взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно представлять собой «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода среди новорожденных, рожденных от нерожавших женщин, неблагоприятные неонатальные исходы, как правило, не были связаны с продолжительностью второго периода родов.При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода у 4126 нерожавших женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода родов, что в некоторых случаях было 5 часов и более: 5-минутная оценка по шкале Апгар менее 4, рН пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогично, при вторичном анализе 1862 женщины, включенные в исследование раннего и отсроченного потуг, показали, что более длительные активные потуги не были связаны с неблагоприятными неонатальными исходами, даже у женщин, которые тужились более 3 часов 28.Это также было обнаружено в крупном ретроспективном когортном исследовании 15 759 нерожавших женщин даже в группе женщин, у которых второй период родов прогрессировал более 4 часов 29.

    изучали у повторнородящих женщин. В одном ретроспективном исследовании 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутной оценки по шкале Апгар был менее 7, госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупность неонатальной заболеваемости. были значительно увеличены 30.Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты, когда продолжительность второго периода родов превышала 2 часа31. инфекция, разрывы промежности третьей и четвертой степени и послеродовое кровотечение 27. Более того, с каждым часом второй стадии вероятность самопроизвольных вагинальных родов прогрессивно снижается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового и более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают спонтанно, в то время как до 30–50% может потребоваться оперативное родоразрешение для родов через естественные родовые пути. Текущая вторая ступень трудового порога среды 30.

    Таким образом, литература подтверждает, что для женщин более длительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных вагинальных родов. Однако это увеличение риска может быть связано не только с длительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями медицинских работников и вмешательствами в ответ на нее (например, оперативное родоразрешение и связанные с этим риски травмы промежности) 32. Однако при мониторинге абсолютный риск неблагоприятных последствий для плода и новорожденного при увеличении продолжительности второй стадии представляется в худшем случае низким и возрастающим.Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, упомянутом ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при родах повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов был низким (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивался даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмой. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность второго периода родов, после которой все женщины должны быть подвергнуты оперативному родоразрешению, не установлена. Таблица 3.Подобно первому периоду родов, пролонгированный второй период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинно-следственной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием к кесареву сечению.

    Как следует вести аномально прогрессирующие роды второго периода? Табл. 3.Более длительная продолжительность может быть уместна в индивидуальном порядке (например, при использовании эпидуральной анестезии или при неправильном положении плода), если документально подтвержден прогресс. В документе о разработке предлагалось разрешить один дополнительный час в условиях эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин использовались для диагностики остановки сердца второй стадии, хотя в этом документе не уточнялось между временем потуг и общей секундой. этап 33.

    Какие другие подходы к ведению могут уменьшить число кесаревых сечений во втором периоде родов?

    В дополнение к большему выжидательному ведению второго периода, два других метода потенциально могут уменьшить кесарево сечение на втором этапе: 1) оперативное вагинальное родоразрешение и 2) ручное вращение затылка плода при неправильном положении.

    Оперативное вагинальное родоразрешение

    В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, частота оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилась за последние 15 лет 34.Тем не менее, сравнение исходов оперативных родов через естественные родовые пути и незапланированных кесаревых сечений не показывает различий в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В крупном ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуумной экстракцией, существенно не отличалась от таковой, связанной с наложением щипцов (отношение шансов [ОШ], 1,2; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,7–2,2) или кесарево сечение (ОШ 0,9; 95% ДИ 0,6–1,4) либо вакуумные вагинальные роды (ИЛИ, 0.60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесаревым сечением (ОШ, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), без существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

    Менее 3% женщин, которым была выполнена операция была предпринята попытка родоразрешения с помощью кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативного вагинального родоразрешения из среднетазового положения (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из затылочно-поперечного или затылочно-заднего положения с ротацией целесообразно в отдельных случаях [38], эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и с большей вероятностью будут неудачными, чем оперативные роды с низким (+2 или выше) или выходным отверстием (скальп виден у входа в полость рта).Выполнение операций на низком или выходном отверстии у плодов, которые не считаются макросомными, вероятно, безопасно снизит риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, которые должным образом обучены применению щипцов и вакуумного родоразрешения, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходящих обучение, не чувствовали себя компетентными в проведении родов с помощью щипцов после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-резидентов выполнению оперативных вагинальных родов и использование моделирования для вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40.Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученными врачами следует считать безопасной и приемлемой альтернативой кесареву сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными вагинальными родами. .Исторически обычной практикой было вращение пинцетом затылка плода от заднего или поперечного затылка. Сегодня эта процедура, хотя и по-прежнему считается разумным подходом к управлению, вышла из моды и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативным подходом является ручное вращение затылка плода, которое связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43, 44, 45.Например, в небольшом проспективном исследовании с участием 61 женщины у женщин, которым было предложено пробное ручное вращение, частота кесарева сечения была ниже (0 %), по сравнению с теми, у кого ручное вращение не проводилось (23 %, P = 0,001). 46. ​​Большое ретроспективное когортное исследование выявило аналогичное значительное снижение числа кесаревых сечений (9% против 41%, P < 0,001), связанное с использованием ручного вращения 43. Из 731 женщины в этом исследовании, которым было выполнено ручное вращение ни у кого не было выпадения пуповины.Кроме того, не было различий ни в родовой травме, ни в неонатальной ацидемии между новорожденными, перенесшими попытку ручного вращения, и теми, у кого не было 43. Чтобы рассмотреть вопрос о вмешательстве по поводу неправильного положения плода, необходимо провести надлежащую оценку положения плода. . Интранатальное ультразвуковое исследование используется для повышения точности диагностики положения плода, когда результаты пальцевого исследования неопределенны 47.

    Учитывая эти данные, которые ограничены в плане безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода в условиях неправильного положения плода в второй период родов является разумным вмешательством, которое следует рассмотреть перед переходом к оперативным вагинальным родам или кесареву сечению.Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение в условиях неправильного положения, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно в условиях аномального опущения плода. Таблица 3.

    и что это за вмешательства?

    Вторым наиболее частым показанием к первичному кесареву сечению является аномальная или неопределенная кривая сердечного ритма плода. снизить частоту кесарева сечения.

    Записи сердечного ритма плода категории III являются аномальными и требуют вмешательства 48. Элементы паттернов категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с повторяющимися поздними децелерациями, повторяющимися вариабельными децелерациями или брадикардией; или синусоидальный ритм — были связаны с аномальным pH артериальной пуповины новорожденного, энцефалопатией и церебральным параличом 49, 50, 51, 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая изменение положения матери и оксигенотерапию, оценку гипотензии и тахисистолии, которые могут быть скорректированы, и оценку при других причинах, таких как выпадение пуповины, следует проводить оперативно; тем не менее, если такие усилия не позволяют быстро решить проблему отслеживания по категории III, показано родоразрешение как можно быстрее и безопаснее.Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует готовиться к неотложным родам в том случае, если внутриутробные реанимационные мероприятия не улучшают частоту сердечных сокращений плода 48. оценку с постоянным или периодическим мониторингом, учитывая, что модели могут меняться с течением времени. Умеренная вариабельность и наличие акселераций, характерных для паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального рН артериальной пуповины новорожденных (7.20 или выше) 53 54.

    Большинство интранатальных записей сердечного ритма плода относятся к категории II 50 55. Записи категории II неопределенны и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения, инициирования соответствующих корректирующих мер при наличии показаний , и повторная оценка 48. На основании высокой частоты первых кесаревых сечений, выполненных по признаку «неубедительной частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода»), и редкости паттернов Категории III, это можно сделать вывод, что записи категории II, вероятно, объясняют большинство кесаревых сечений, выполненных по поводу неудовлетворительного состояния плода 16.Таким образом, одним из важных соображений для поставщиков медицинских услуг, которые ставят диагноз неудовлетворительного состояния плода с намерением приступить к кесареву сечению, является обеспечение того, чтобы были предприняты клинически показанные меры для устранения соответствующих элементов ЭКГ категории II или обеспечения уверенности в правильности родов. благополучие плода.

    Стимуляция кожи головы для стимуляции частоты сердечных сокращений плода является легко применяемым методом, когда шейка матки раскрыта, и может убедить врача в том, что плод не ацидозен.Спонтанное или вызванное учащение сердечного ритма связано с нормальным pH артериальной пуповины (7,20 или выше) [54, 56]. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологическим ответом на повторяющееся сдавление пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и стойкие, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как смена положения, могут улучшить этот паттерн. Также было продемонстрировано, что амниоинфузия с физиологическим раствором устраняет различные замедления сердечного ритма плода [57, 58, 59] и снижает частоту кесарева сечения при неудовлетворительном характере сердечного ритма плода [59, 60, 61].Аналогичным образом, другие элементы записи сердечного ритма плода категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, следует лечить с помощью внутриутробной реанимации 48.

    менее 10 минут) часто требуют вмешательства. Они могут возникать после быстрой смены шейки матки или после гипотензии (например, на фоне регионарной анальгезии). Длительное замедление также может быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы обеспечить соответствующую оценку и вмешательство 62, 63, 64. Тахисистолия матки , определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротонических средств (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как пролонгированные или поздние децелерации . Уменьшение или прекращение сократительного агента или введение маточного релаксанта, такого как бета-миметик, может устранить маточную тахисистолию и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. «атипичные признаки» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или вариабельность только в пределах замедления), поскольку они не связаны с ацидемией плода 49, 66.

    Нет последовательных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67, 68. Несмотря на доказательства того, что взятие проб кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69, 70 и плохие возможности электронного сердца плода модели мониторинга скорости для прогнозирования pH, интранатальные пробы кожи головы плода потеряли популярность в Соединенных Штатах. Это в основном связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, для которых он может быть полезен, и необходимостью регулирующих мер для поддержания доступности тестирования у постели больного.В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, и «набор» для взятия проб крови плода, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, в настоящее время не производится.

    Ненужное проведение кесарева сечения при аномальных или неопределенных кривых сердечного ритма плода может быть связано с ограниченными знаниями о способности паттернов предсказывать неонатальные исходы и отсутствием строгих научных данных для руководства клинической реакцией на паттерны 55 71. Дополнительный кислород 72, внутривенное болюсное введение жидкости 73 и токолитические препараты 74 являются рутинными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные об эффективности или безопасности которых крайне ограничены.Выполнение этих вмешательств без последующего изменения характера сердечного ритма плода не обязательно является показанием к кесареву сечению. Медикаментозное воздействие, местная анестезия, быстрое течение родов, обследование шейки матки, инфекция, гипотензия матери и лихорадка матери — все это может повлиять на характер сердечного ритма плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно ведения аномальной или неопределенной частоты сердечных сокращений плода. закономерности и необходимость кесарева сечения.В частности, амниоинфузия при повторяющемся вариабельном снижении частоты сердечных сокращений плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесареву сечению в данных условиях.

    Использование индукции родов увеличилось в Соединенных Штатах одновременно с увеличением числа кесаревых сечений с 9.от 5 % рождений в 1990 г. до 23,1 % рождений в 2008 г. 76 77. Поскольку у женщин, подвергающихся индукции родов, частота кесарева сечения выше, чем у женщин, перенесших спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск кесарево сечение. Тем не менее, это предположение основано на ошибочном сравнении женщин со стимулированными родами и женщинами со спонтанными родами 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с ее фактической альтернативой, выжидательной тактикой в ​​ожидании спонтанных родов, не выявили различий или снизили риск кесарева сечения. роды среди женщин, подвергшихся индуцированию 79 80 81 82.Это кажется верным даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

    Имеющиеся данные рандомизированных исследований, сравнивающие индукцию родов и выжидательную тактику, подкрепляют более поздние данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных при сроке беременности менее 42 0/7 недель, показал, что у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения была ниже, чем у женщин, получавших выжидательную тактику 84. Кроме того, , метаанализ трех более старых небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недель беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85.Кроме того, увеличение числа мертворождений, неонатальной и младенческой смертности было связано с гестациями на сроке 41 0/7 недель и выше 86 87. В Кокрейновском метаанализе 2012 г. индукция родов на 41 0/7 неделе беременности и далее со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Таким образом, до 41 0/7 недель беременности индукцию родов обычно следует проводить на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на 41 0/7 неделе беременности и далее следует проводить для снижения риска кесарева сечения и риска перинатальной заболеваемости и смертности. Таблица 3.

    После того, как принято решение о индукции родов, изменения в управлении индукцией родов, вероятно, влияют на частоту кесарева сечения, особенно использование агентов для созревания шейки матки при неблагоприятном состоянии шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что представляет собой длительная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E 2 , луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низкой частоте кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 69 88.Преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Имеются также данные, поддерживающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации, например как мизопростол и луковицу Фолея, для облегчения созревания шейки матки 90. Таким образом, при индукции родов у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки следует использовать методы созревания шейки матки. Таблица 3.

    электрокардиограмма плода обнадеживает, а состояние матери и плода стабильно, что, по-видимому, снижает риск кесарева сечения.Недавние данные показывают, что латентная фаза родов длиннее при индуцированных родах по сравнению со спонтанными родами 91. Кроме того, как минимум три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергающихся индукции, остаются в латентной фазе родов в течение 12–18 часов с помощью окситоцина. введение и разрыв околоплодных оболочек будут рожать вагинально, если индукция будет продолжена 92, 93, 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов после 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93.В другом исследовании среди тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигли активной фазы родов, большинство (60%) рожали вагинально 94. Следует учитывать разрыв плодных оболочек и введение окситоцина, за исключением редких случаев. предпосылок для любого определения неудачной стимуляции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях введения окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудачной 33.

    Таким образом, если состояние матери и плода позволяет, кесарево сечение родов в латентной фазе можно избежать, допустив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и потребовав введения окситоцина в течение как минимум 12-18 часов после разрыва плодных оболочек, прежде чем считать индукцию неэффективной.

    Каковы другие показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии ведения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

    Хотя наиболее частыми показаниями к первичному кесареву сечению являются остановка родов и аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода, менее распространенные показания, такие как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодная беременность и материнская инфекция (например, вирус простого герпеса) — приходится десятки тысяч кесаревых сечений в США ежегодно.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует различных подходов для каждого из этих показаний.

    Неправильное предлежание плода

    Тазовое предлежание плода на 37-й неделе беременности и позже, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин со стойким тазовым предлежанием родоразрешены с помощью кесарева сечения 95. В одном недавнем исследовании частота число попыток наружного поворота на голову составило 46% и снизилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружный поворот на голову при неправильном предлежании плода, вероятно, недостаточно используется, особенно если учесть, что большинство пациенток с успешным наружным поворотом на голову будут рожать естественным путем 96.Акушеры должны предлагать и выполнять наружную вертлужную впадину всякий раз, когда это возможно 97. Более того, когда планируется наружная вертлужная впадина, есть свидетельства того, что успех может быть повышен за счет регионарной анестезии 98. Предлежание плода должно оцениваться и документироваться, начиная с 36 0/7 нед. Таблица 3. Перед планированием вагинального тазового предлежания женщины должны быть проинформированы о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или кратковременной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения , и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

    Подозрение на макросомию плода

    Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Во избежание потенциальной родовой травмы Колледж рекомендует ограничивать кесарево сечение предполагаемой массой плода не менее 5000 г у женщин без диабета и не менее 4500 г у женщин с диабетом. Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценках необходимого количества для лечения на основе исследования, в котором моделировались потенциальные риски и преимущества планового кесарева сечения без медицинских показаний при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и постоянные повреждения плечевого сплетения 100.Масса тела при рождении 5000 г и более встречается редко, и пациенток следует предупредить о том, что оценки массы плода, особенно на поздних сроках гестации, неточны. связано с непреднамеренными последствиями более частых кесаревых сечений без каких-либо доказательств пользы для новорожденного 101. Таким образом, УЗИ для оценки массы плода в третьем триместре следует использовать с осторожностью и с четкими показаниями.

    Чрезмерное увеличение веса матери

    Значительная часть женщин в США во время беременности набирает больше веса, чем это рекомендовано Институтом медицины (IOM). Наблюдательные данные свидетельствуют о том, что женщины, которые набирают больше веса, чем рекомендовано рекомендациями МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов15, 102, 103. диета и физические упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности» 104.Несмотря на то, что меры по контролю веса беременных продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщин следует консультировать по рекомендациям МОМ по весу матери, чтобы избежать чрезмерного увеличения веса. Таблица 3

    Беременность двойней

    Частота кесарева сечения среди женщин с беременностью двойней увеличилась с 53% в 1995 г. до 75% в 2008 г. 105. Даже среди близнецов с затылочным предлежанием наблюдалось увеличение с 45% до 68% 105.Перинатальные исходы при беременности близнецами, при которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются при кесаревом сечении. Таким образом, женщинам с близнецами с головным/головным предлежанием или близнецами с головным/неголовным предлежанием следует рекомендовать попытаться родить через естественные родовые пути. сохранить опыт двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

    Вирус простого герпеса

    У женщин с вирусом простого герпеса в анамнезе назначение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения вспышек генитального герпеса, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль пользы и риска Для назначения ацикловира матери следует приложить усилия, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель до ожидаемых родов 109 и в самое позднее, в 36 недель беременности или позже 110.Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с инфекцией вируса простого герпеса в анамнезе, но без активного заболевания половых органов во время родов 110. постоянное присутствие вспомогательного персонала, например доулы. Кокрановский метаанализ 12 исследований с участием более 15 000 женщин продемонстрировал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов было связано с повышением удовлетворенности пациенток и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111.Учитывая отсутствие связанного с этим измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, недоиспользуется.

    Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

    Необходим ряд подходов для снижения частоты первичного кесарева сечения, что, в свою очередь, снизит частоту повторных кесаревых сечений. Хотя национальные и региональные организации могут играть ведущую роль в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практик, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

    Изменение местной культуры и отношения поставщиков акушерских услуг к проблемам, связанным с сокращением числа кесаревых сечений, также будет сложной задачей. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, а также в общественных и академических условиях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения снижалась на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снижалась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало второе мнение и изменение культуры 112.Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность для снижения частоты кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому конкретные рекомендации дать нельзя.

    Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликтного права, поскольку среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего судебно-медицинского давления. Исследования продемонстрировали взаимосвязь между частотой кесарева сечения и премиями за врачебную ошибку и деликтными нормами на уровне штата, такими как предельные суммы возмещения ущерба 113, 114.Потребуется широкий спектр подходов, основанных на фактических данных, включая изменение моделей практики отдельных клиницистов, разработку руководств по клиническому ведению от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформу деликта, чтобы обеспечить что количество ненужных кесаревых сечений сокращается. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над обеспечением проведения исследований, чтобы обеспечить лучшую базу знаний для принятия решений относительно кесарева сечения и для поощрения изменений в политике, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения. Таблица 3.

    Система оценок Общества медицины матери и плода: оценка рекомендаций, разработка и оценка (GRADE) Рекомендации

    Согласованные документы по акушерской помощи будут использовать метод оценки Общества медицины матери и плода: http://www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%24-8/полный текст. Рекомендации классифицируются как сильные (уровень 1) или слабые (уровень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (уровень A), умеренное (уровень B) и низкое (уровень C)*.Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 вариантов: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C. 1A Сильная рекомендация, доказательства высокого качества Польза явно перевешивает риск и бремя, или наоборот. Непротиворечивые данные хорошо проведенных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы.Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Настоятельные рекомендации могут применяться к большинству пациентов в большинстве случаев без оговорок. Клиницисты должны следовать настоятельной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода. 1Б. Сильная рекомендация, доказательства среднего качества Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот. Данные рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (непоследовательные результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они будут проведены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Настоятельная рекомендация, применимая к большинству пациентов. Клиницисты должны следовать настоятельной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода. 1С. Настоятельная рекомендация, доказательства низкого качества Польза, по-видимому, перевешивает риск и бремя, или наоборот. Данные обсервационных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта является неопределенной. Настоятельная рекомендация, применимая к большинству пациентов. Однако некоторая доказательная база, поддерживающая эту рекомендацию, имеет низкое качество. 2А. Слабая рекомендация, высокое качество доказательств Преимущества хорошо сбалансированы с рисками и бременем. Непротиворечивые данные хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Слабая рекомендация, наилучшие действия могут различаться в зависимости от обстоятельств, пациентов или социальных ценностей. 2Б. Слабая рекомендация, доказательства среднего качества Польза хорошо сбалансирована с рисками и бременем; некоторая неопределенность в оценках выгод, рисков и бремени. Данные рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (непоследовательные результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они будут проведены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Слабая рекомендация, альтернативные подходы, вероятно, будут лучше для некоторых пациентов при определенных обстоятельствах. 2С. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества Неопределенность в оценках пользы, рисков и бремени; выгоды могут быть тесно уравновешены рисками и бременем. Данные обсервационных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта является неопределенной. Очень слабая рекомендация, другие альтернативы могут быть столь же разумными Передовая практика Рекомендация, в которой либо (i) имеется огромное количество косвенных доказательств, которые явно оправдывают сильную рекомендацию (прямые доказательства были бы сложными, и неэффективное использование время и ресурсы, чтобы собрать воедино и тщательно обобщить), или (ii) противоположная рекомендация была бы неэтичной.

    Изменено из руководства по оценке.В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября 2013 г.

    *Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008;336:924–6.

    Аномальные роды: диагностика и лечение

    ВВЕДЕНИЕ

    Диагноз аномальных родов (дистоция) имеет четыре основные этиологические категории: (1) «проход» или тазовая архитектура; (2) «пассажир», или размер плода, предлежание и положение; (3) «силы», или маточное действие и сопротивление шейки матки; и (4) «пациент» и «поставщик».

    ПРОХОД — АКУШЕРСКИЙ ТАЗ

     

    Во время родов плод принимает положения и позы, которые частично определяются конфигурацией таза матери. «Настоящий» таз включает вход, средний таз и выход. Передняя стенка лобкового симфиза имеет длину около 5 см, а задняя стенка — около 10 см.

    Вход в таз

    Вход в таз ограничен сбоку подвздошно-гребенчатыми линиями, которые можно проследить спереди вдоль гребенчатого возвышения и лобкового гребня до симфиза.Задняя граница состоит из крестца на уровне подвздошно-гребешковых линий. Переднезадний диаметр (акушерская конъюгата) — это кратчайшее расстояние между мысом крестца и лобковым симфизом. Вход обычно считается суженным, если акушерская конъюгата меньше 10 см или наибольший поперечный диаметр меньше 12 см. Когда оба диаметра сокращаются, частота дистоции намного выше, чем при сокращении только одного диаметра.

    Средний таз

    Средний таз ограничен спереди задней частью симфиза и лобковой кости и сзади крестцом на уровне S3 или S4.Боковая граница – боковые стенки таза и седалищные ости. Расстояние между седалищными остями обычно соответствует наименьшему диаметру таза, обычно составляющему 10 см и более. Переднезадний диаметр среднего таза, который проходит от нижней части лобкового симфиза до крестцовой впадины на уровне седалищных остей, составляет в среднем 11,5 см и более. Среднетазовое сокращение следует подозревать, когда межостистый диаметр составляет менее 10 см. При диаметре менее 9 см средний таз считается определенно суженным.Среднетазовое сокращение встречается чаще, чем входное сокращение.

    Выходное отверстие таза

    Выходное отверстие таза состоит из двух треугольных областей, которые имеют общее основание, но не находятся в одной плоскости. Передний треугольник образован лобковой дугой. Вершина заднего треугольника — верхушка крестца, а стороны — крестцово-седалищные связки и седалищные бугры. Переднезадний диаметр от нижнего края лобкового симфиза до вершины крестца обычно составляет примерно 11.5 см. Поперечный диаметр, расстояние между внутренними краями седалищных бугров, составляет примерно 10 см. Редко можно найти выходное сокращение без сокращения срединной плоскости.

    Узкий таз

    Из четырех типов таза (гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный) гинекоидный таз наиболее оптимален для нормальных родов. Другие аномалии также могут повлиять на костный таз. Кифоз, если он затрагивает поясничную область, может быть связан с типично воронкообразным тазом, что приводит к поздней остановке родов.Сколиоз, поражающий нижнюю часть позвоночника, может вызывать неравномерное входное отверстие, что приводит к затрудненным родам. Таз обычно не сужен при односторонней хромоте. При двусторонней хромоте таз широкий и короткий, но большинство женщин способны родить естественным путем. При полиомиелите, который в настоящее время встречается крайне редко, таз может быть асимметричным, но большинство пациенток могут рожать через естественные родовые пути. При карликовости кесарево сечение обычно является правилом из-за выраженной фетотазовой диспропорции. Кесарево сечение чаще выполняется у женщин с переломами таза в анамнезе, особенно с двусторонними переломами ветвей лобковых костей, до беременности. 1  При вышеупомянутых необычных аномалиях таза может быть полезно провести дополнительную оценку таза с помощью визуализации таза.

    Дистоция мягких тканей

    Аномалии мягких тканей в области таза иногда могут приводить к дистоции. Миомы матки являются наиболее распространенными массами малого таза, связанными с дистоцией. Они могут закупоривать родовые пути или вызывать неправильное предлежание плода. Другие возможные причины дистоции верхних половых путей включают опухоли яичников, вздутие мочевого пузыря, тазовую почку, избыток жировой ткани, неправильное положение матки и стеноз или новообразование шейки матки.Дистоция нижних отделов половых путей может быть вызвана частичной атрезией влагалища или вульвы, выраженным отеком или воспалением, кистами бартолиновых или гартнеровских протоков, вагинальной перегородкой, большими кондиломами, гематомами и новообразованиями.

    Пельвиметрия

    Клиническая оценка адекватности таза может предупредить врача о возможном риске тазовой дистоции. Клинически малый таз ассоциируется с 2,5-кратным увеличением числа первичных кесаревых сечений. 2   Исход родов больше зависит от фактических размеров таза, чем от формы и типа таза.Клинически можно оценить несколько размеров таза, в том числе диагональную конъюгату (измеряется от нижнего края лобкового симфиза до мыса крестца), выступ седалищных остей, конвергенцию боковых стенок таза, угол подлобковой дуги и кривизну крестца. В целом подозрение на узкий таз увеличивается при состояниях, перечисленных в таблице 1.

     

     Ишиальные ости выражены  Диагональное сопряжение <11.5 см Угол приголовочного арка <90 градусов Cassum плоский Нет спуска вершины с Вальсальва или судовым давлением (Müller-Hillis Maneuver)

    ПАССАЖИР — ПЛОД

     

    Размер, предлежание и положение плода являются важными факторами в ведении родов. Размер и конфигурация таза, а также избыток мягких тканей могут влиять на положение и предлежание плода.Хотя новорожденные с макросомией подвержены большему риску дистоции, большинство случаев аномальных родов происходит среди плодов с массой тела менее 4000 г.

    Бипариетальный диаметр (БПР), наименьший поперечный размер черепа плода, у доношенных плодов составляет в среднем примерно 9,5–9,8 см. Наименьшим переднезадним размером является подзатылочно-перемежательный диаметр, который также в среднем составляет примерно 9,5 см. Головка плода может преодолевать незначительные степени тазовой контрактуры путем формования. Кости черепа пересекаются по основным линиям швов, что может снизить BPD на 0.5 см без травм плода. Сильное формование может привести к разрыву тенториального и внутричерепного кровоизлияния.

    Длительное сильное давление между плодом и родовыми путями может привести к некрозу скальпа плода или перелому черепа. У матери может развиться пузырно-влагалищный, пузырно-шейный или прямокишечно-влагалищный свищ. Другие риски фетотазовой диспропорции включают выпадение пуповины, затяжные роды с увеличением инфекций матери и плода, разрыв матки, послеродовое кровотечение, аномальное предлежание или положение, а также травмы матери и новорожденного.

    Неправильное положение и неправильное предлежание

    Неправильное предлежание плода может быть результатом или причиной дистоции. Невертексные предлежания должны насторожить клинициста о возможности тазовой дистоции. В сложных предлежаниях руку плода рядом с головкой можно побудить к отдергиванию легким щипком. Нога плода рядом с головой более необычна; вагинальные роды все еще возможны, если таз адекватен. За исключением случаев крайней недоношенности, родоразрешение при поперечном ложе требует кесарева сечения.

    При бровном предлежании головка частично расправлена, затылочно-подбородочный диаметр у среднедоношенного плода 13,5 см. Надбровные предлежания связаны с сокращением таза, маленькими или большими плодами и затылочными массами. Две трети спонтанно преобразуются либо в лицевое, либо в затылочное предлежание. Ручная или щипцовая конверсия больше не рекомендуется. Кесарево сечение рекомендуется при сохранении надбровных предлежаний, за исключением случаев маленького плода.

    Головка плода полностью переразгибается в лицевом предлежании.Заболеваемость составляет около 1:600 ​​родов. Сопутствующие факторы включают анэнцефалию и бровные проявления. Если ментум (подбородок) сохраняется кзади, необходимо кесарево сечение, потому что шея плода не может переразгибаться дальше, чтобы приспособиться к изгибу таза. Вагинальные роды возможны при переднем предлежании ментума. Ручное или щипцовое преобразование представлений лица больше не рекомендуется.

    Затылок плода предлежит кзади примерно в 25% ранних родов и в 10–15% активных родов.К такому положению предрасполагает таз антропоидного типа. Клинические признаки заднего положения затылка включают выраженную материнскую боль в спине, постоянную переднюю шейную губу, неэффективные сокращения и затяжную вторую стадию. Ультразвук имеет неоценимое значение для подтверждения положения затылка сзади, когда диагноз при клиническом обследовании сомнительный. Самопроизвольному вращению к затылку вперед может препятствовать регионарная анестезия и слабое произвольное усилие. Если задний треугольник выхода из таза просторный, младенец может родить спонтанно из заднего положения затылка, но может потребоваться эпизиотомия.Другие варианты включают ручное вращение или вращение щипцами. Идеальны щипцы Килланда, не имеющие тазового изгиба. Классические щипцы можно использовать для поворота макушки с помощью маневра Сканцони. Вращение щипцов редко выполняется в современной клинической практике и требует обучения и опыта. Стойкое заднее положение затылка связано с повышенным риском кесарева сечения и оперативных вагинальных родов, в результате чего частота спонтанных вагинальных родов составляет ~ 25% у нерожавших женщин и 57% у повторнородящих женщин. 1   Сохраняющееся заднее положение затылка также было связано с неблагоприятными исходами для новорожденных, включая 5-минутную оценку по шкале Апгар <7, неонатальную ацидемию, родовую травму, госпитализацию в отделение интенсивной терапии и более длительную госпитализацию новорожденных. 2   Затылочно-задний плод может быть вручную повернут в затылочно-переднее положение, что приведет к снижению частоты кесарева сечения. Основным фактором, связанным с успехом попыток ручной ротации, является множественность. 3  Дополнительной причиной для попытки ручной ротации из заднего положения является тот факт, что заднее положение затылка увеличивает риск тяжелых разрывов промежности как при попытках оперативного родоразрешения, так и без него. 4

    Поперечное положение затылка в норме преходящее из-за процесса внутренней ротации. Платипеллоидный и андроидный таз имеют узкий переднезадний диаметр, что может препятствовать нормальному вращению. Если предполагается, что поперечная остановка связана с узким тазом, необходимо кесарево сечение. Если считается, что таз адекватен, можно попробовать ротацию щипцов. Окситоцин может быть полезен при причинах поперечной остановки, которые включают вялость матки и нарушение мышц тазового дна.Если таз имеет выступающий крестцовый выступ, может развиться асинклитизм; вершина не ориентирует стреловидный шов в средней плоскости спуска. Асинклитизм головки плода может преодолеть небольшую степень сокращения входа в таз. При переднем асинклитизме, при котором стреловидный шов находится ближе к крестцу, исход более благоприятный, чем при заднем асинклитизме, при котором стреловидный шов находится ближе к лобковому симфизу. Если асинклитизм не преодолевает сужение переднезаднего диаметра, возникает глубокая поперечная остановка.

    Аномалии развития плода

    При обычном использовании УЗИ большинство аномалий, способных вызвать диспропорцию, диагностируются до начала родов. Гидроцефалия — часто встречающаяся аномалия развития, вызывающая дистоцию. Бипариетальный диаметр более 120 мм связан с истинной диспропорцией тазобедренного сустава. Если плод находится в летальном состоянии, можно удалить спинномозговую жидкость, чтобы обеспечить вагинальные роды; это редкая процедура в современном акушерстве.Краниосиностоз, преждевременное закрытие черепных швов, может вызвать деформацию, но редко приводит к дистоции. Энцефалоцеле, которые имеют неблагоприятный прогноз, обычно хрупкие и могут разорваться во время родов. Потенциально жизнеспособным сиамским близнецам требуется родоразрешение путем кесарева сечения. Образования брюшной полости, вызывающие дистоцию, включают водянку плода, клапаны задней уретры, опухоль Вильмса, поликистоз почек, опухоли яичников и печени и асцит. Асцитическую жидкость и другие кистозные массы можно дренировать чрескожно во время родов, чтобы обеспечить вагинальные роды.Однако асцитическая жидкость может быстро накапливаться. Менингомиелоцеле, омфалоцеле и гастрошизис обычно не препятствуют родам, но оптимальное акушерское ведение этих состояний является спорным. Внезапная невозможность выхода плода за пределы брюшной полости может быть связана с невыявленной крестцово-копчиковой тератомой. В таких случаях можно сгибать и разгибать ноги, чтобы дать больше места для доставки массы. Другой вариант — реанимация и стабилизация ребенка на промежности с последующей заменой на кесарево сечение.

    Макросомия плода

    В литературе нет единого определения макросомии плода. Наиболее часто упоминаемым определением является масса тела при рождении более 4000 г. Увеличивается число случаев рождения детей с массой тела более 4000 г. 5  Как правило, плоды весом более 4000 г составляют почти 10%, а плоды весом 4500 г и более составляют примерно 1% всех родов. У макросомных младенцев заболеваемость увеличивается в три раза. 5 , 6  У них повышен риск дистоции плечевого сустава, аспирации мекония, асфиксии, повреждения плечевого сплетения, предлежания плаценты, травматических средних щипцов и фетотазовой диспропорции.Головка крупнее среднего, но также более кальцифицирована, с меньшей вероятностью образования плесени. Размер туловища плода также может способствовать дистоции и механическим проблемам при родах. Родовые аномалии включают остановку и протракцию, а также дистоцию плечевого сустава.

    Оценка массы плода

    Точная оценка массы плода (EFW) — недостижимая цель. Точная EFW была бы полезна для принятия клинических решений при ведении макросомных плодов в отношении предотвращения дистоции плеча, использования аугментации окситоцином при аномальных родах и использования средних щипцов.Клиническая EFW определяется пальпацией живота и измерением высоты дна. Исследования, предназначенные для оценки точности клинического EFW, постоянно сообщали о тенденции оценки в сторону среднего веса при рождении. Ошибки при крайних значениях массы тела при рождении особенно нежелательны, поскольку акушерские вмешательства часто наиболее важны для недоношенных и макросомных плодов. Большинство исследователей также сообщают, что продолжительность клинического опыта не повышает точность оценки массы плода, и среди исследователей существует большая индивидуальная вариабельность.Применение клинически оцененного веса плода к отдельным пациентам затруднительно, но может иметь наибольшую пользу при выборе случаев для получения ультразвуковой EFW.

    Использование ультразвука для оценки веса плода значительно улучшилось и вытеснило клиническую оценку. Многие исследователи опубликовали формулы для сонографической оценки веса плода. Shepard и коллеги 7 опубликовали EFW на основе БЛД и окружности живота. Вероятно, наиболее часто используемая формула была опубликована Hadlock и соавт., 8 , в которой используются длина бедренной кости и окружность живота.С тех пор было проведено множество исследований с использованием различных сложных формул; однако у них было минимальное улучшение точности сонографической EFW. Подобно тенденции, обнаруженной в клиническом EFW, ультразвуковые прогнозы массы тела при рождении, как правило, завышают младенцев с низкой массой тела при рождении и недооценивают младенцев с макросомией. Многие математические модели, использующие различные измерения плода, были протестированы для обнаружения макросомного плода. Сравнения затруднены, потому что в исследованиях используются различные параметры плода, статистика, популяции и определения макросомии.Даже с улучшением технологии ультразвуковая EFW имеет вариабельность ± 15% и может составлять ± 20% при EFW более 4000 g. Использование ультразвуковой EFW должно быть ограничено другими клиническими параметрами.

     

    ПИТАНИЕ — СОКРАТИМОСТЬ МАТКИ

    Причины чисто дисфункциональной дистоции, при которой сократительная способность матки недостаточна для расширения и опускания, изучены недостаточно. Восприятие сокращений матки посредством пальпации живота требует давления более чем на 10 мм рт. ст. выше давления покоя.Внешний электронный мониторинг состоит из токодинамометра на животе над глазным дном. Он может дать информацию о частоте и оценке продолжительности сокращений, но не дает информации об интенсивности и тоне. Мониторинг внутреннего давления осуществляется путем трансцервикального введения пластиковой канюли с открытым концом, наполненной жидкостью и прикрепленной к датчику давления, или введения одноразового датчика давления в амниотическую полость после разрыва плодных оболочек.Мониторинг внутреннего внутриматочного давления позволяет оценить тонус матки в состоянии покоя, а также продолжительность, частоту и интенсивность сокращений. Термин «оценка» используется потому, что при разрыве плодных оболочек матка не является замкнутой жидкостной системой; внутриматочное давление также зависит от положения пациентки.

    В начале родов схватки происходят примерно каждые 3–5 минут при давлении на 20–30 мм рт.ст. выше тонуса покоя. При активных родах схватки обычно каждые 2–4 минуты с давлением на 30–50 мм рт. ст. выше тонуса покоя.При потугах давление может повышаться до 100–150 мм рт. Давление в покое повышается с 5–10 мм рт. ст. в начале родов до 12–14 мм рт. ст. в более поздних. В дополнение к увеличению частоты и тона увеличивается продолжительность схваток с 30-60 секунд в начале родов до 60-90 секунд в более поздних родах. Минимальная эффективная сократимость матки была охарактеризована как минимум схваток, происходящих чаще, чем каждые 5 минут, и развивающих давление выше 25 мм рт. 9

    Информацию об интенсивности и силе сократительной деятельности матки наиболее точно дает прямой мониторинг, получаемый с помощью катетера внутриматочного давления.Большинство коммерчески доступных систем включают в себя жесткий проводник катетера, который вводится сразу за предлежащую часть плода и не дальше. Катетер давления продвигают в полость матки, и направляющую катетера удаляют. Соответствующую глубину введения можно определить по отметке на катетере, которая должна быть на уровне входа после введения. Катетер следует вводить кзади от предлежащей части плода. Если предлежащая часть хорошо входит в таз, заднее введение может оказаться невозможным, и можно попытаться выполнить переднее введение.Боковое введение не рекомендуется, поскольку латеральная перфорация может спровоцировать компрометацию маточной артерии с сопутствующими осложнениями, включая гематому широкой связки. Доступные в настоящее время катетеры взаимодействуют с фетальным монитором с помощью многоразового кабеля, определенного производителем. Процесс настройки и калибровки прост, и большинство систем имеют просвет в катетере, что позволяет одновременно контролировать внутриматочное давление и амниоинфузию. Доступны различные коммерческие модели внутриматочного катетера, в том числе Intran™ от Utah Medical Products 10 и Koala™ от Clinical Innovations. 11   Поскольку оборудование для использования IUPC, как правило, не может быть заменено одной торговой маркой на другую, родильные отделения обычно приобретают катетеры внутриматочного давления только одной марки. При смене брендов жизненно важно представить новое оборудование медсестрам, врачам и другим поставщикам медицинских услуг. Непосредственных испытаний, предполагающих, что какая-либо марка катетера для внутриматочного давления лучше, чем любая другая марка, не проводилось.

    Многие исследователи разработали объективные измерения сократительной способности матки; однако ни один из них не имел широкого клинического применения.Простейшей оценкой работы матки является единица Монтевидео. Разработанная Caldeyro-Barcia, 12 , единица Монтевидео представляет собой пиковую интенсивность выше давления покоя, умноженную на количество сокращений за 10-минутный интервал времени. Нормальные роды включают в себя широкий спектр маточной работы — 95–395 единиц Монтевидео. 13  Александрийская единица – это единица Монтевидео, умноженная на среднюю продолжительность одного сокращения в 10-минутном интервале.

    Работа исследователей, включая Seitchik и Chatkoff 14 и Steer с коллегами 15 , показала, что течение родов не связано исключительно с работой матки, особенно в случаях дисфункциональных родов.Общая работа матки, необходимая для достижения раскрытия и опускания, отражает величину сопротивления, которое необходимо преодолеть. Это сопротивление сильно различается у разных людей, хотя расширение у повторнородящих требует меньше усилий, чем у нерожавших. Хотя это и представляет интерес, объективная количественная оценка активности матки в настоящее время имеет ограниченные возможности для помощи в ведении родов. Такое же качество и количество схваток при нормальных родах можно наблюдать и при аномальных родах у другой пациентки.

    Функциональная дистоция связана с двумя различными типами патологических сокращений. Гипертонический паттерн обычно характеризуется повышенным давлением в покое, повышенной частотой сокращений и снижением координации, а также отсроченным падением исходного тонуса матки. 16 Эта картина чаще наблюдается при неправильном предлежании плода и перерастяжении матки. Обычно окситоцин не рекомендуется, но иногда было показано, что он превращает эту модель в эффективные роды.Гипотоническая дисфункция матки встречается чаще и часто реагирует на окситоцин. Схватки синхронные, но слабые или редкие, или и то, и другое. Предполагается, что при первичной дисфункции схватки никогда не устанавливались нормально. Предполагается, что при вторичной дисфункции схватки когда-то были адекватными и становились слабее по мере прогрессирования родов, обычно после раскрытия на 4 см.

    ПОСТАВЩИК/ПАЦИЕНТ

     

    Абсолютная диспропорция плода и малого таза встречается редко, но кесарево сечение по этому показанию является обычным явлением.Предполагается, что фактор врача имеет значение в диагностике дистоции. На врачей может влиять отношение пациента, время суток, анестезиологическая поддержка, судебно-медицинский климат, а также их собственная подготовка и опыт. Уровень тревожности и переносимости боли у пациентки также может влиять на характер и продолжительность родов.

    Лекарства, принимаемые во время родов, могут изменить сократительную способность матки. β-миметики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния и антипростагландины использовались для подавления родовой деятельности.Этанол оказывает прямое угнетающее действие на гладкую мускулатуру и ингибирует высвобождение окситоцина. Теофиллин и кофеин могут привести к более длительным родам. Эффекты барбитуратов зависят от дозы. Пентобарбитал и тиопентал в анестезирующих дозах могут остановить роды, тогда как фенобарбитал малоэффективен. Атропин и скополамин расслабляют нижний сегмент матки и уменьшают частоту сокращений. Транквилизаторы имеют различные эффекты; обычно большие дозы задерживают роды. Кокаин «продается» как наркотик, сокращающий продолжительность родов.Хотя накапливаются данные о том, что злоупотребление кокаином связано с увеличением числа случаев недоношенности, оно не приводит к существенному сокращению общей продолжительности родов. 15 Имеются данные о том, что пропранолол в низких дозах в сочетании с окситоцином для аугментации у пациенток с дисфункциональными родами может безопасно уменьшить потребность в кесаревом сечении. Считается, что этот механизм связан с β-блокадой, вызываемой пропранололом. 17  

    Эпидуральная анестезия может вызвать временное снижение сократимости на 10–30 минут.Этот эффект гораздо более выражен, если анестезия проводится в латентной фазе или при фетотазовой диспропорции или неправильном положении. Действие произвольных мышц при коррекции неправильного положения может быть нарушено. Поскольку эпидуральная анестезия связана с удлинением второго периода родов, вмешательство не рекомендуется, если продолжительность второго периода не превышает 3 часов с регионарной анестезией у первородящих или 2 часов у рожавших рожениц. 18 При эпидуральной анестезии сообщалось об увеличении случаев неправильного предлежания и инструментального родоразрешения.В 1989 году Thorp и коллеги 19 сообщили о значительном повышении частоты аугментации окситоцином и частоте кесарева сечения по поводу дистоции среди пациенток, получающих эпидуральную анестезию, по сравнению с контрольной группой. Увеличение частоты кесарева сечения при дистоции не объяснялось другими потенциально искажающими переменными, включая гестационный возраст, раскрытие шейки матки, использование окситоцина и массу тела при рождении. Другие рандомизированные исследования, посвященные раннему и позднему применению эпидуральной анестезии, не показали увеличения частоты кесарева сечения. 20 , 21 , 22 , 23 , 44 9.

    Скрытая фаза родов особенно чувствительна к наркотикам. Хотя активные роды значительно менее чувствительны, чем в латентной фазе, сильная седация может замедлить раскрытие и увеличить вероятность протракции и остановки раскрытия. Ингаляционные агенты также имеют широкий спектр эффектов, зависящих от дозы. Закись азота не влияет на сокращения, но галотан и другие галогенированные агенты сильно тормозят.Внутривенное введение нитроглицерина (с шагом 50 мкг) приводит к быстрому и глубокому расслаблению матки. Галотан и нитроглицерин могут быть использованы для расслабления матки, чтобы облегчить внутренний родовой вариант второго близнеца, родоразрешение защемленной головки предлежания или ручное удаление плаценты. Однако использование этих препаратов может быть связано с послеродовым кровотечением.

    Существует тесная взаимосвязь между цервикальной шкалой и началом спонтанных родов. Состояние шейки матки может отражать чувствительность миометрия к окситоцину.Возможно, что стимуляция созревания шейки матки может повысить чувствительность миометрия и размягчить шейку матки. Были исследованы многие агенты, которые с разной степенью успешности вызывают созревание шейки матки, включая гели эстрадиола и релаксина, катетеры Фолея, палатки Laminaria и простагландин E 2 и F различными путями. Другие более новые средства для индукции, такие как мизопростол, аналог простагландина E 1 , могут вызывать созревание шейки матки, индукцию и стимуляцию родов.

    Ожирение

    По мере роста распространенности ожирения в Соединенных Штатах и ​​в развитых странах ожирение, вероятно, становится все более важной причиной родовой дистоции. Имеются убедительные доказательства того, что ожирение предрасполагает к дистоции. Было показано, что избыточный вес до беременности увеличивает частоту кесарева сечения у нерожавших женщин, рожавших одноплодных детей в срок, особенно у женщин с очень ожирением. 25 , 26  Дополнительные исследования показали, что увеличение ИМТ между первыми двумя беременностями от нормального диапазона до диапазона ожирения (например, когда роженице не удается сбросить вес, набранный во время первой беременности, до зачатия вторая беременность) значительно увеличили риск первичного кесарева сечения.В случае женщин, которые перешли от нормального веса к ожирению, ОШ составило 1,96 (95% ДИ 1,71–2,26). Величина повышенного риска была еще выше для женщин, которые перешли от недостаточного веса к ожирению. Важно отметить, что женщины, которые перешли от ожирения к нормальному весу, также имели повышенный риск кесарева сечения 1,51. 27

    Увеличение возраста матери

    По мере старения роженицы важно признать, что пожилые женщины подвержены более высокому риску кесарева сечения. Механизм этого повышенного риска не совсем ясен, однако у пожилых женщин, по-видимому, более длительные роды и более высокая частота первичных кесаревых сечений для плановых и неэлективных (т.д., тазовое предлежание и миомэктомия) показания. 28 , 29

    В век персонализированной медицины мы можем вскоре вступить в век персонализированных графиков труда. По мере того, как мы узнаем больше о том факте, что у пожилых женщин и женщин с ожирением роды проходят по-разному и дольше, также интересно и полезно знать, что кривые родов также могут различаться в зависимости от этнической группы, причем у афроамериканок, как правило, продолжительность второго периода короче, чем у афроамериканок. другие группы. 30


    Окситоцин

    Окситоцин представляет собой октапептид, который синтезируется в гипоталамусе и транспортируется к окончаниям аксонов в задней доле гипофиза.Существует широкая изменчивость в отношении зарегистрированных концентраций окситоцина в плазме матери во время беременности и спонтанных родов. В дополнение к исходному тоническому высвобождению окситоцин высвобождается импульсами, происходящими с 3-5-минутными интервалами во время нормальных родов, и перенос окситоцина плодом на материнскую сторону может быть важным физиологическим источником. 31  Большинство исследователей сообщают о постепенном повышении уровня окситоцина в плазме на протяжении всей беременности с пиком во время второго периода родов. Окситоциновые рецепторы миометрия человека, пик которых приходится на ранние спонтанные роды, по-видимому, способствуют инициации сокращений матки.Концентрация рецепторов, вероятно, является основной детерминантой, контролирующей реакцию матки на эндогенный или экзогенный окситоцин.

    Окситоцин является сильнодействующим утеротоническим средством, которое может быть безопасным и эффективным при правильном применении. Friedman 32 выступал за использование окситоцина при вторичной остановке родов или невозможности родоразрешения, когда нет подозрений на головотазовую диспропорцию. Многие врачи также используют окситоцин при длительной латентной фазе или длительной активной фазе расстройств.Имеются некоторые свидетельства того, что предотвращение продолжительных родов с помощью окситоцина приводит к лучшему исходу для плода и матери. Этот улучшенный результат, по-видимому, применим даже при клиническом подозрении на тазовую диспропорцию, поскольку диагноз может быть поставлен раньше. В целом, когда присутствуют дисфункциональные роды и вагинальные роды считаются возможными из-за усиления сокращений матки, может быть показано усиление родовой деятельности. 33

    В исследованиях in vivo установлено, что интервал для достижения равновесной концентрации окситоцина в плазме (и максимального ответа) составляет 40–60 минут после начала или изменения инфузии.Период полувыведения окситоцина in vivo составляет примерно 10–15 минут. Исследования уровней окситоцина в плазме во время непрерывной внутривенной инфузии показывают кинетику насыщения первого порядка с прогрессивным, линейным, ступенчатым увеличением с каждым увеличением скорости инфузии. Фармакологические данные свидетельствуют о том, что скорость инфузии окситоцина должна начинаться с низкой (0,5–2 мЕд/мин) с арифметическим увеличением на 1–2 мЕд/мин каждые 40–60 минут. Однако из-за различных диапазонов ответа у людей, вторичных по отношению к различиям в скорости клиренса и чувствительности, эта скорость увеличения неэффективна у значительной части пациентов.Клинически это изменение привело к неприемлемой задержке достижения эффективной поддерживающей дозы окситоцина у 31% пациентов, которым требовалось более 4 мЕд/мин. Seitchik и Castillo 34 , 35 , 36 предложили в качестве компромисса увеличение скорости инфузии каждые 30 минут с осторожным наблюдением за гиперстимуляцией. Это предложение было проверено на доношенных первородящих и повторнородящих с дисфункциональными родами. Когда скорость инфузии окситоцина увеличивалась с интервалом менее 30 минут, наблюдалось двукратное увеличение частоты прекращения или уменьшения инфузии окситоцина из-за гиперстимуляции или дистресса плода.Короткий (менее 30 минут) интервал повышения ЧСС также оказался наиболее важным фактором, приводящим к более высокой максимальной дозе окситоцина и фактической задержке родов в среднем на 3 часа.

    Недоношенная матка обычно менее чувствительна к окситоцину, чем доношенная матка, и могут потребоваться более высокие дозы. Theobald и соавт. 37 сообщили, что инфузия окситоцина со скоростью 2 мЕд/мин на 32-й неделе беременности вызывала небольшие сокращения, но непосредственно перед, во время или после спонтанных родов, независимо от гестационного возраста, матка реагировала на 0.5 мЕД/мин. В доношенном возрасте скорость инфузии окситоцина 2–8 мЕд/мин обычно достаточна для успешной стимуляции родов. 38   Было обнаружено, что дозы 5 мЕд/мин или менее улучшают скорость вагинальных родов, улучшают 1-минутную оценку по шкале Апгар и не вызывают гиперстимуляции. Доза, превышающая 20 мЕд/мин при доношенном сроке, требуется редко. Чем выше доза, необходимая для эффективных сокращений, тем меньше вероятность успеха. Seitchik and Castillo 34 , 35 , 36 обнаружили при окситоцине усиление родовой деятельности, которое при начальной дозе 1 мЕд/мин и повышении на 1 мЕд/мин каждые 30 минут до скорости дилатации 1 см/ч, более чем 90% повторнородящих и 85% нерожавших требовалось менее 4 мЕд/мин.

    Окситоцические эффекты на миометрий включают увеличение силы, скорости и частоты сокращений и повышение внутриматочного давления в покое. После достижения максимальной эффективности дальнейшее увеличение уровня окситоцина может привести к чрезмерной частоте сокращений и повышению исходного тонуса, что приведет к снижению эффективности сокращений и развитию дистресса плода. Если характер сокращений кажется адекватным (одно каждые 3–4 минуты), но раскрытие шейки матки недостаточно, клинический опыт показывает, что иногда снижение дозы окситоцина может повысить эффективность.Паттерн сократительной деятельности матки может обеспечить первоначальную оценку ответа, но количественная оценка активности матки далека от совершенства при выявлении гипоконкратильных родов, выявлении чрезмерной стимуляции или назначении терапии окситоцином. Поскольку нормальные роды имеют широкую вариабельность сократительной активности внутри и между индивидуумами, также рекомендуются другие критерии для титрования окситоцина. Melmed и Evans 39 сообщили, что если начальная скорость раскрытия шейки матки составляла не менее 1 см/ч среди спонтанно рожавших первородящих, у 93% были самопроизвольные роды через естественные родовые пути.Напротив, 67% нуждались в щипцах, вакуумной доставке или кесаревом сечении, если скорость раскрытия шейки матки была менее 1 см/ч.

    Сторонники «активного ведения родов» используют скорость раскрытия шейки матки 1 см/ч среди нерожавших, чтобы руководствоваться ими при использовании окситоцина. Как описано O’Driscoll и соавт., 40 активное ведение родов включало раннюю рутинную амниотомию и инфузию окситоцина, начиная с 6 мЕд/мин с увеличением каждые 15 минут до 40 мЕд/мин, при скорости раскрытия менее 1 см/ч. при условии, что не было дистресса плода.Среди 3106 нерожавших частота кесарева сечения с диагнозом дистоция составила всего 1,4%. Хотя некоторые утверждают, что такая политика использования окситоцина может привести к тому, что слишком много пациентов получат окситоцин, данные клинических исследований показывают, что скорость расширения 1 см/ч может служить полезным ориентиром для определения наиболее эффективной дозы окситоцина при индукции или аугментации. у нерожавших женщин. В Соединенных Штатах этот активный подход к ведению привел к сокращению продолжительности родов, но не привел к снижению частоты кесарева сечения.

    Реакция частоты сердечных сокращений плода, особенно у нерожавших пациенток, является дополнительным и, возможно, более подходящим основанием для титрования окситоцина, чем сократительная способность матки. Было показано, что плацентарный венозный отток прекращается во время сокращений, но при хорошем расслаблении следует адекватный обмен. Артериальный приток продолжается до давления 30–70 мм рт.ст., затем может полностью прекратиться. Плод продолжает извлекать кислород из межворсинчатой ​​крови, но в конечном итоге может прибегнуть к анаэробному метаболизму до тех пор, пока кислород не восстановится после сокращения.Маточный кровоток косвенно зависит от давления в покое, частоты, интенсивности и продолжительности схваток. Резервы плода сильно различаются, но чрезмерный тонус матки и частота сокращений могут привести к ацидозу, дистрессу и гибели плода даже у нормального плода. Если интенсивность и частота схваток должны быть низкими, чтобы защитить плод со «сниженным резервом», потребуется больше схваток, но возможно, что эта пациентка все же сможет родить через естественные родовые пути при осторожном титровании дозы окситоцина.

    Если во время индукции или аугментации окситоцином возникает избыточная активность матки или дистресс плода, это может не быть патологическим состоянием, требующим немедленного кесарева сечения. Когда пациент переходит в положение лежа на спине, схватки могут стать более частыми, но менее интенсивными. Это положение также может привести к повышенному риску гипоксемии плода и меньшему прогрессу в раскрытии шейки матки. Положение пациентки на левый бок может быть единственной корректирующей мерой, необходимой при гиперстимуляции и дистрессе плода.Дополнительные меры включают начало подачи кислорода и уменьшение или прекращение инфузии окситоцина. Снижение дозы окситоцина, а не ее прекращение, может скорректировать аномальный паттерн и предотвратить необоснованную задержку родов. При перезапуске окситоцина мы предлагаем уменьшить прежнюю норму как минимум вдвое.

    Возможно снижение дозы окситоцина при установлении родовой деятельности. Продолжение введения окситоцина во время родов может снизить риск послеродовой атонии матки.Мониторинг частоты сердечных сокращений плода и активности матки следует начинать до и продолжать во время индукции или аугментации окситоцином. Этот мониторинг жизненно важен в нынешнем судебно-медицинском климате и может помочь в определении наиболее эффективной дозы окситоцина. Также рекомендуется точное документирование тонов сердца плода, частоты и продолжительности сокращений, а также уровня окситоцина.

     

    ДИСТОТИЯ — ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНОМАЛИИ РОДОВ

    В предыдущих разделах обсуждались ограничения таза, EFW и сократительной способности матки для прогнозирования дистоции.В клинических целях для выявления дистоции необходимо использовать другие средства.

    Диаграмма родов

    С функциональной точки зрения единственными важными признаками родов являются раскрытие шейки матки и опущение плода. Оценка родов на функциональной, а не на анатомо-физиологической основе была впервые проведена Caldeyro-Barcia, 12 , который оценил количество сокращений матки, необходимых для осуществления родов, и Friedman, 32 , который подчеркнул, что арбитр родов прогрессом было раскрытие шейки матки и опущение плода в зависимости от времени.Процесс нормальных родов расчленен и определен (табл. 2). Определенные аномальные модели родов были связаны с причинными факторами, и были предложены конкретные управленческие решения, основанные на типе аномалии.

    Таблица 2: Диагностические критерии аномальных трудовых моделей

    труда модели

    нерожавших

    рожавших

    затягиванию расстройства

    дилатация

    <1.2 см / h

    <1,5 см / ч

    <1,2 см / ч

    <1,5 см / ч

    Нарушения ареста

    расширение

    > 2 H

    > 1 ч

    > 1 ч


    адаптированы от дистоции и увеличения родов.Технический бюллетень ACOG № 218, декабрь 1995 г. (заменяет № 137, декабрь 1989 г., и № 157, июль 1991 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 53:73, 1996.

    В 1950-х годах Фридман ввел «графико-статистический» метод анализа родов; Врачу было рекомендовано построить график раскрытия шейки матки и положения предлежащей части плода в зависимости от времени. 32 Идеализированный род представлен на рис.1. Расширение простирается от 0 до 10 см, а станция простирается либо от -3 до +3 ширины пальца, либо от -5 до +5 см, в зависимости от метода, используемого для станции. Мы рекомендуем систему от −5 до +5 см для станции. 18 Графическое представление родов значительно облегчает диагностику остановок и протракционных расстройств (рис. 2). Во время каждого осмотра лечащий врач или медсестра должны записывать время, раскрытие и положение на графике родов. Построение графика после завершения родов бесполезно.

     

    Рис. 1. Идеализированная модель труда. Нормальные закономерности раскрытия шейки матки (сплошная линия) и опущения (пунктирная линия) в зависимости от прошедшего времени родов. Показаны отличительные фазы первой стадии. Активная фаза включает в себя интервал от начала фазы ускорения до начала второй стадии.

    Рис. 2: Графическое изображение нарушений функционального разделения труда.Раскрытие шейки матки и положение плода по оси ординат и время по оси абсцисс. Вверху кривая нормальной дилатации сравнивается с аномалией подготовительного отдела длительной латентной фазы (1). В средней группе представлены протракционные расстройства дилатационного отдела — затяжная дилатация активной фазы (2) и затяжное опускание (3). Внизу представлены патологические состояния тазового отдела, включая фазу длительного замедления (4), вторичную остановку дилатации (5), остановку опускания (6) и невозможность опускания (7).Ломаные части кривых представляют средние нормальные паттерны; непрерывные части представляют собой аномальные узоры.

    Начало родов считается 0-м временем на графике родов и определяется как время начала регулярных сокращений матки. Поскольку в начале схваток пациентка обычно находится дома, начало родов (латентная фаза) основывается на ее оценке. В начале родов у первородящих и повторнородящих обычное раскрытие шейки матки составляет примерно 2 см, хотя при преждевременном излитии плодных оболочек иногда шейка может закрыться.Однако у некоторых повторнородящих роды могут начаться с раскрытием шейки матки на 4–5 см. Положение предлежащей части плода, как правило, ниже в тазу у нерожавших, чем у повторнородящих. Хотя часто говорят, что у нерожавших головка плода в начале родов должна быть занята, часто это не так. В среднем можно ожидать, что предлежащая часть будет иметь -1 стадию у первородящих в начале родов по сравнению с -1 до -2 или даже немного выше у повторнородящих.

    При поступлении пациентки в родах возникает вопрос о подходящем интервале для последующих обследований.Это спорный вопрос. Некоторые авторитеты считают, что повторное влагалищное исследование увеличивает риск послеродового эндометрита. 41   Другие авторитетные источники, используя многофакторный анализ, предположили, что проблема заключается не в повторном обследовании, а в более продолжительных родах, что, в свою очередь, приводит к большему количеству обследований. 42  Мы рекомендуем проводить обследования примерно каждые 2 часа в латентной фазе и каждый час позже в активной фазе. 40   Этот общий подход с соответствующей документацией обследований помогает гарантировать, что развивающиеся аномалии родов не будут пропущены или игнорированы.Повышенный риск заражения не был задокументирован на протяжении многих тысяч родов, организованных с помощью этого подхода.

    По нашему опыту, клиницисты часто сопротивляются составлению графиков родов во время родов, несмотря на политику обслуживания. В ответ на это сопротивление был разработан подход, который позволяет использовать аналогичный процесс принятия решений без необходимости построения графика трудозатрат. Все, что необходимо, это чтобы клиницист определил, являются ли роды латентными или активными, и запомнил некоторые простые числовые правила.Если шейка меньше 4 см, а раскрытие больше 1 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих, пациентка должна считаться находящейся в латентной фазе. Средняя крутизна дилатации в латентной фазе менее 0,6 см/ч. Пациентка находится в активной фазе, если раскрытие шейки матки превышает 5 см или шейка матки раскрывается со скоростью не менее 1 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Два определения латентной и активной фаз являются взаимоисключающими, но не исчерпывающими.Промежуточные раскрытия (т. е. от 4 до 5 см) и наклоны дают неясную картину фазы родов. Часто такие больные переходят в активную фазу из латентной (т. е. находятся в фазе акселерации).

    За фазой ускорения следует фаза максимального наклона, при которой происходит быстрое раскрытие шейки матки. Наконец, расширение на 9–10 см (полное раскрытие) считается фазой замедления. Опущение предлежащей части плода может оставаться латентным до тех пор, пока не будет достигнуто раскрытие 9 см, когда опущение должно происходить активно (т.т. е. фаза торможения является фазой ускорения с точки зрения снижения). Второй период родов начинается при полном раскрытии.

    Классически выделяют шесть дисфункциональных паттернов родов, включая (1) длительную латентную фазу, (2) длительную активную фазу дилатации, (3) вторичную остановку дилатации, (4) длительную фазу замедления, (5) затяжное опускание и ( 6) остановка спуска (см. рис. 2). Некоторые компетентные органы могут добавить в этот список дополнительные диагнозы длительной фазы ускорения и невозможности спуска как аномалию, отдельную от остановки спуска.Стремительные роды также иногда добавляются в список, обычное определение — это общая продолжительность родов менее 3 часов. С функциональной точки зрения, однако, роды могут быть ненормальными только двумя способами: расширение и опущение могут быть либо затяжными, либо остановленными.

     

    ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ

    Пролонгированная латентная фаза

    Латентная фаза начинается с регулярных схваток, которые сглаживают и расширяют шейку матки, и заканчивается началом активных родов.Продолжительность латентной фазы зависит от нескольких факторов. Как правило, латентная фаза обратно пропорциональна раскрытию шейки матки во время начала родов. Точно так же, чем ниже в тазу находится предлежащая часть плода в начале родов, тем короче латентная фаза. Следует помнить о возможности создания длительной латентной фазы с седацией. У большинства пациенток, находящихся под седацией, роды возобновляются, когда действие седации прекращается.

    На основании стандартных критериев пролонгированная латентная фаза диагностируется через 21 час у нерожавших или через 14 часов у повторнородящих. 32  Это заболевание встречается относительно редко и встречается в 3–4% родов. 43 , 44  При отсутствии седации и обезболивания такие длительные интервалы, как правило, неприемлемы для пациентов и могут привести к истощению матери. Один из подходов заключается в тщательном обследовании пациента по мере приближения 12 часов в латентной фазе. Если имело место интервальное сглаживание и раскрытие шейки матки или опущение плода (указывающее на то, что у пациентки нет ложных родов), разумным подходом является начало аугментации окситоцином.В таких случаях мы рекомендуем начинать с низкой дозы (1–2 мЕд/мин) с увеличением на 1–2 мЕд/мин каждые 30 минут. Инфузия окситоцина со скоростью 16 мЕд/мин или менее приводит к активным родам примерно в 9 из 10 случаев. Обычно достаточно инфузии окситоцина со скоростью 4–6 мЕд/мин.

    При эпидемиологическом изучении длительная латентная фаза представляется относительно доброкачественным нарушением родовой деятельности. Однако это связано с 2,5-кратным увеличением риска первичного кесарева сечения. 45 Ранее сообщалось, что плод хорошо переносит длительную латентную фазу без увеличения заболеваемости или смертности.

     

    АКТИВНАЯ ФАЗА

    Затяжное расширение в активной фазе

    У нерожавших затяжное расширение в активной фазе следует диагностировать, когда скорость раскрытия составляет менее 1 см/ч. Для повторнородящих нижняя граница нормы составляет 1,5 см/ч. Основываясь на первоначальном определении Фридмана, 32 предел для нерожавших равен 1.Можно было бы использовать 2 см/ч, но, по нашему опыту, такой предел может быть чрезмерно чувствительным, и его труднее запомнить, чем предел 1 см/ч. Кроме того, ограничение в 1 см/час было подтверждено Philpott and Castle, 46 , которые предложили альтернативный и простой метод графического отображения хода родов (рис. 3). Распространенной ошибкой является диагностика затяжной активной фазы, когда пациентка действительно находится в латентной фазе родов. Из-за изменений в более широком использовании эпидуральной анестезии и ее «эффекта замедления» Роуз и его коллеги 47 сообщили, что уровень пятого процентиля может быть ниже для нерожавших и рожавших женщин (0.5 см/ч). Другой потенциальной причиной более низкой скорости дилатации было то, что Фридман сообщил о пациентах с «нормальными родами», которым не требовался окситоцин, тогда как Роуз описал пациентов с «аномальными родами», которым требовалась аугментация.

    Рис. 3: Цервикограф для оценки активной фазы родов. Зона 1 соответствует нормальным родам (>1 см/ч). Зона 2 указывает на возможность дисфункциональных родов. Зона 3 указывает на необходимость вмешательства. (Адаптировано из Philpott RH, Castle WM: Цервикографы в ведении родов у первобеременных.J Obstet Gynaecol Br Commonw 79: 592, 1972)

    Продолжительное раскрытие в активной фазе является распространенным дисфункциональным характером родов. По-видимому, это связано с легкой диспропорцией таза головного мозга. Клинический опыт применения катетеров внутриматочного давления свидетельствует о том, что многие случаи затянувшейся дилатации в активной фазе ранее могли быть названы первичной вялостью матки или гипертонической вялостью матки, что указывает на какой-то тип дисфункции матки. Также может быть ятрогенный вклад в эту аномалию родов, с возможностью того, что положение лежа на спине может снизить сократительную способность матки, что приведет к замедлению раскрытия шейки матки.Кроме того, хотя активные роды относительно нечувствительны к обезболиванию, использование наркотиков может в некоторых случаях ассоциироваться с ускорением медленного раскрытия в активной фазе. Ранняя эпидуральная анестезия, особенно если позиция предлежащей части выше -1, также связана с повышенным риском этой аномалии родов. Sharma и соавт. 48 сравнили ход родов у пациенток с эпидуральной анестезией и пациенток с внутривенным введением наркотиков и отметили увеличение продолжительности первого периода родов на 1 час.

    Возникновение длительной дилатации в активной фазе также следует рассматривать как важный риск последующей дисфункции родов. Риск последующей остановки раскрытия или опущения, длительной фазы замедления и затянувшегося опущения может быть увеличен в 2,5-8 раз у первородящих и повторнородящих. Согласно клиническому правилу, более поздних проблем следует ожидать, когда активные роды начинаются медленнее, чем обычно.

    Несмотря на относительно широкое распространение, данные об использовании окситоцина для лечения затянувшейся дилатации ограничены.Однако есть существенные доказательства того, что «активное ведение родов» представляет собой эффективный и безопасный подход. В исследовании 1988 года, проведенном Akoury и коллегами, 49 552 нерожавших с одноплодной беременностью, у которых были установленные роды и амниотомия, сравнивались с 533 ранее рожденными аналогичными пациентками. Исследуемой группе была проведена амниотомия и аугментация окситоцином до 40 мЕд/мин при скорости раскрытия менее 1 см/ч. Результаты этого исторически контролируемого исследования показали, что в группе активного ведения частота родов продолжительностью более 12 часов снизилась почти в три раза с 20% до 7%.Рождаемость путем кесарева сечения снизилась до одной трети от предыдущей, с 13% до 4,3%. Операции щипцами снизились с 29% до 19,4%. Эти различия в частоте оперативного родоразрешения не были связаны с каким-либо увеличением перинатальной заболеваемости или смертности в исследуемой группе.

    Хотя причина задержки родов неясна, разумный подход включает раннее выявление аномального течения родов в активной фазе, установление наблюдения за плодом, боковое положение и осторожное использование окситоцина.Точно так же, как неясны причинные факторы длительной дилатации активной фазы, неясны и наиболее подходящие методы лечения. Учитывая, что может быть некоторая связь между легкой диспропорцией и неправильным положением (т. е. задний и поперечный затылок), это может быть трудной ситуацией для пациента и врача. Консервативный подход заключается в том, чтобы избегать ненужной седации и анестезии.

    Вторичная остановка раскрытия

    Вторичная остановка раскрытия диагностируется при отсутствии изменений в раскрытии шейки матки в течение как минимум 2 часов.Этот временной критерий одинаков для первородящих и повторнородящих и частично основан на достоверности, с которой можно определить раскрытие шейки матки при пальцевом исследовании. Вторичная остановка, которая происходит в 5–10% родов в большинстве серий, чаще встречается у доношенных, чем у недоношенных, и у более крупных, чем у мелких плодов. Эта аномалия встречается чаще, чем удлинение латентной фазы, но реже, чем удлинение активной фазы. Он был признан наиболее тяжелым из аномалий дилатации из-за его связи с повышенной заболеваемостью и смертностью плода и со значительно повышенным риском кесарева сечения.

    Существует общепризнанная связь вторичной остановки сердца с диспропорцией плода и малого таза. Было высказано предположение, что диагноз не может быть поставлен, если роды не активны, шейка матки раскрыта более чем на 4 см и не было изменений шейки матки в течение 2 часов при 200 единиц Монтевидео или более за 10-минутный интервал. 13  Развитие вторичной остановки сердца статистически связано с возникновением стойкого неправильного положения (т. е. стойкого заднего затылочного и поперечного затылочного суставов).Однако неясно, является ли ассоциированное неправильное положение результатом или причиной синдрома остановки сердца.

    Существует пятикратное увеличение риска вторичной остановки раскрытия при родах у первородящих, осложненных затяжным раскрытием в активной фазе, и восьмикратное увеличение при повторнородящих родах. Это увеличение предполагает возможную причинную роль «вялости матки». Однако эта ситуация недостаточно изучена ни электрофизиологически, ни механически. По сравнению с имеющейся информацией о причине, существует множество исследований с четко определенными результатами, касающимися соответствующего лечения вторичной остановки расширения.Эта вторичная остановка раскрытия является классическим показанием к «пробе родов»; это включает диагностику отсутствия прогрессирования и усиление родов окситоцином у пациенток с остановкой родов, но без признаков диспропорции.

    Friedman 32 сообщил о частоте первичных сечений примерно в 40% после вторичной остановки дилатации. Он предположил, что при соответствующем лечении этот показатель может быть снижен, и это наблюдение было подтверждено последующими исследованиями. В исследовании 255 первичных кесаревых сечений и 2362 вагинальных родов Сокол и его коллеги 45 сообщили о частоте первичного кесарева сечения 25.5% после вторичной остановки дилатации. Этот показатель увеличился в 2,6 раза. Низов и соратников 50 изучено 4573 одноплодных, вершинных, спонтанных родов. В этом исследовании нарушения остановки произошли в 593 (11%) родах. Пациентов с синдромом остановки сердца лечили по «консервативному» медицинскому протоколу, включающему амбулацию, амниотомию и введение окситоцина. Было обнаружено, что примерно 50% остановок проходят спонтанно, а остальные 50% требуют стимуляции окситоцином. В целом, 83% женщин родили спонтанно или с помощью низких щипцов.Частота использования средних щипцов увеличилась в пять раз и составила примерно 4%. Частота кесарева сечения также увеличилась в пять раз и составила примерно 13%. В этой серии не было перинатальной смертности и повышения низких баллов по шкале Апгар на 5-й минуте (1,5%). Заболеваемость новорожденных была одинаковой среди случаев, получавших консервативное лечение, по сравнению с новорожденными, родившимися с помощью кесарева сечения. Был сделан вывод, что консервативное лечение с аугментацией окситоцином способно привести к исходам для матери и ребенка с повышенной, но все еще низкой частотой кесарева сечения.

    Во время активных родов пациенткам следует проводить осмотр шейки матки не реже чем каждые 2 часа, чтобы как можно быстрее диагностировать вторичную остановку родов. Обследование ближе к каждому часу может быть оправдано для обнаружения начальной остановки. 43 Электронный мониторинг для оценки сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода оправдан в случаях вторичной остановки сердца. Аугментация окситоцином, начиная с 1-2 мЕд/мин с увеличением скорости инфузии каждые 30 минут, начинается с целью имитации нормальной сократительной способности матки во время активной фазы.Следует внимательно следить за состоянием матери/плода. В первый час аугментации может произойти незначительное раскрытие шейки матки, хотя в некоторых случаях раскрытие шейки матки возобновляется быстро, что обычно приводит к спонтанным вагинальным родам без дальнейших инцидентов. Однако чаще в течение первого часа происходит опущение плода, после чего расширение шейки матки возобновляется. У пациенток, получающих стимуляцию родов окситоцином, более 90% достигают более 200 единиц Монтевидео, а 40% имеют более 300 единиц Монтевидео.Ранее предполагалось, что для диагностики остановки родовой деятельности при активных родах пациентка должна иметь паттерн сокращения матки более 200 единиц Монтевидео в течение не менее 2 часов. Приблизительно 60% женщин, перенесших 2-часовую остановку родов с более чем 200 единицами Монтевидео, в конечном итоге родят через естественные родовые пути, если продолжать введение окситоцина. Исследования показывают, что безопасно и эффективно увеличить этот период до 4 часов, чтобы еще больше уменьшить количество пациенток с активной остановкой родов. 47 , , , , , , , , , 50 , , . Если роды не развиваются нормально в течение 2-3 часов после начала аугментации окситоцином, может быть показано кесарево сечение. Однако необходимость в кесаревом сечении возникает относительно редко. Исследования Роуза и др. . 51 предположили, что вероятность родов через естественные родовые пути может быть улучшена путем ожидания до 4 часов адекватных схваток с введением окситоцина. В его исследованиях более 60% пациенток с остановкой активной фазы более чем на 2 часа в итоге добились вагинальных родов. Однако в его исследованиях отмечался повышенный риск дистоции плечевого сустава, но ни один из них не сопровождался параличом плечевого сплетения. 24 , 47 , 51 Врач может ожидать, что по крайней мере у трех из четырех пациенток с этим осложнением будут успешные вагинальные роды.Кажется, что немедленное кесарево сечение при вторичной остановке нецелесообразно. Хорошие результаты можно получить путем консервативного (медикаментозного) лечения.

    Фаза длительного замедления

    Фаза замедления — это третья фаза активных родов после фазы максимального наклона. Начало фазы замедления начинается на 9 см у первородящих и повторнородящих. Активное опускание должно начинаться к началу фазы замедления, хотя во многих родах активное опускание начинается раньше при активных родах.Зацепление, которое не происходит к началу фазы замедления (т. е. 9 см) у первородящих и к концу фазы замедления у повторнородящих, является ненормальным. Длительная фаза замедления требует не менее 3 часов для диагностики у первородящих и 1 часа для диагностики у повторнородящих. Поскольку опущение должно быть активным к этому времени в нормальных родах и поскольку интервалы для диагностики аномалий опущения короче, чем интервалы, необходимые для диагностики длительной фазы замедления, внимание клинициста должно быть больше сосредоточено на опущении, чем на раскрытии в это время родов.

    Если зацепление не произошло при раскрытии 9 см, повышается вероятность аномалии второй стадии. Длительная фаза замедления тесно связана с нарушением спуска. Как правило, длительная фаза замедления родов как аномалия родов наиболее тесно связана с вторичной остановкой. Часто оправдано осторожное усиление родов окситоцином в соответствии с протоколом, описанным ранее. Длительная фаза замедления наблюдается относительно редко, всего в 1–3% родов. Клинический опыт показывает, что такие случаи часто связаны с персистирующим поперечным или задним затылком или некоторыми аномалиями таза, часто выявляемыми при клинической пельвиометрии.У больных с этой аномалией иногда развивается отек шейки матки со значительной деформацией черепа плода. В этой ситуации замедление сердечного ритма плода происходит с повышенной частотой, что приводит к искушению наложить щипцы через почти, но еще не полностью раскрытую шейку матки. Этому импульсу необходимо сопротивляться, потому что существует значительная вероятность серьезной травмы плода и матери.

     

    ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

    Начало второго периода родов происходит при полном раскрытии шейки матки.В среднем средняя продолжительность второго периода родов без вмешательства оценивается в 1 час у первородящих и 15 минут у повторнородящих. Были предложены «клинические пределы» длительности второй стадии, когда клиницист должен быть обеспокоен и предвидеть проблемы с родоразрешением. Для нерожавших этот клинический предел составляет 2 часа, а для повторнородящих — 1 час, но клиницист должен насторожиться, когда вторая стадия превышает 45 минут. Эти ограничения не предназначены для указания того, что доставка должна быть достигнута к этому времени.До появления электронного мониторинга плода многие клиницисты считали, что максимум 2 часа второго этапа безопасны для плода. Это убеждение было основано на эпидемиологических данных о том, что заболеваемость и смертность плода у нерожавших увеличивается, когда вторая стадия длится не менее 2,5 часов.

    Обзор литературы убедительно свидетельствует о том, что простое использование временных ограничений для второго периода родов больше не является подходящим подходом к ведению второго периода родов.Более подробная оценка состояния матери/плода с тщательно продуманным вмешательством кажется оптимальной. Эта оценка может включать забор крови из кожи головы плода, который обычно технически проще всего выполнить во время второго периода родов. Тщательное наблюдение, тщательно продуманное вмешательство и технически грамотное выполнение выбранного вмешательства (т. е. электронный мониторинг плода, взятие проб крови из кожи головы плода, щипцы, вакуумная экстракция или кесарево сечение) необходимы для обеспечения наилучшего возможного исхода для матери/плода на лице. аномалий, которые могут развиться во втором периоде родов.

    Затяжное опущение

    Затяжное опущение следует диагностировать у первородящих, когда опущение происходит со скоростью менее 1 см/ч, и у повторнородящих, когда опущение происходит со скоростью менее 2 см/ч. Хотя положение предлежащей части плода достоверно оценить труднее, чем дилатацию, этот диагноз можно поставить в течение 1 часа для нерожавших и в течение 0,5 часов для повторнородящих. Следует искать тщательный баланс между гипердиагностикой и неспособностью как можно скорее диагностировать затянувшееся опущение, поскольку лечение может повлечь за собой существенное вмешательство.Причина затянувшегося опущения часто включает неправильное положение и относительно легкие степени фетотазовой диспропорции; абсолютная фетотазовая диспропорция не характерна. Медленное опускание часто связано с использованием эпидуральной анестезии.

    Затяжной спуск требует умелого и внимательного управления. Ему часто предшествуют другие дисфункциональные модели родов, которые могут свидетельствовать о существенной диспропорции или дисфункции матки, или о том и другом. При таких обстоятельствах вопрос о целесообразности попытки стимуляции окситоцином остается открытым.Ответ должен быть предоставлен в каждом конкретном случае. Вполне разумно предположить, что если затянувшееся опущение происходит при родах, уже осложненных предшествующими дисфункциональными моделями родов в присутствии аугментации окситоцином, возможно, будет лучше продолжить родоразрешение путем кесарева сечения.

    Если пациент также находится под эпидуральной анестезией или добровольное потуги кажется неадекватным, может быть успешным эффективный инструктаж и предоставление большего времени. Несмотря на споры, многие клиницисты уменьшают или прекращают эпидуральную анестезию, чтобы повысить эффективность потуг роженицы.Другие клиницисты считают, что вертикальное положение пациента позволяет наиболее эффективно произвольно толкаться и имеет преимущество силы тяжести. Однако литература и клинический опыт противоречивы по этим вопросам.

    Надлежащее лечение затянувшегося опущения плода, связанного с ухудшением состояния новорожденного, включает введение электронного мониторинга плода. Мониторинг плода часто прекращают, когда пациентку переводят из родильного зала в родильный зал.Поскольку наблюдение за плодом непосредственно перед родами наиболее тесно связано с состоянием новорожденного, очень важно создать бумажную трассировку в родильном зале для документирования. Если затянувшееся опущение происходит во время родов, которые в остальном были нормальными, возможно, целесообразно увеличить дозу окситоцина. У нерожавших, если полное раскрытие шейки матки не достигнуто и имеется стойкий отек передней шейной губы, вероятность атравматичных родов через естественные родовые пути значительно снижается. У повторнородящих иногда можно поддержать переднюю губу и заставить пациента надавить, что позволяет добиться полного раскрытия и значительного опускания.Этот последний подход кажется особенно эффективным, если предшествующие роды были нормальными и имеется хороший ответ на стимуляцию окситоцином.

    Затяжное опускание часто связано с наличием стойкого заднего затылочного бугра. Раньше лечение заднего отдела затылка обычно включало вращение щипцов. Однако прямое родоразрешение затылочной кости и ручная ротация представляют собой подходящие и потенциально менее травматичные подходы. Нормальные спонтанные роды через естественные родовые пути и процедуры с применением низких щипцов встречаются примерно в половине случаев, осложненных затянувшимся опущением.

    Остановка деторождения

    Диагноз о задержании деторождения следует ставить, если опущение полностью остановлено не менее чем на 1 час у первородящих и на 0,5 часа у повторнородящих. Ему часто предшествуют те же причинные факторы, что и затянувшемуся деторождению, и они имеют его. Когда остановке опущения не предшествовали другие дисфункциональные паттерны родов, опыт показывает, что, подобно вторичной остановке дилатации, она чрезвычайно чувствительна к увеличению окситоцина. Внутривенное введение низких доз окситоцина часто связано со спонтанными вагинальными родами.Как и в случае аугментации при других аномалиях родов, целесообразен электронный мониторинг.

    Когда остановке родов предшествуют другие дисфункциональные формы родов, ситуация аналогична ситуации с затянувшимися родами. Если пациентка уже получает аугментацию окситоцином или полное раскрытие не достигнуто, кесарево сечение, вероятно, является лучшим подходом. Иногда возможны вагинальные роды, но при таких обстоятельствах следует соблюдать большую осторожность при попытке родоразрешения с помощью средних щипцов или вакуум-экстракции.Прежде чем приступать к оперативным вагинальным родам, крайне важно тщательно оценить выходное отверстие матери, особенно с точки зрения угла лобковой дуги и расстояния между седалищными буграми. Кроме того, следует учитывать возможность макросомии и плечевой дистоции. Нередка ситуация, когда макушка ниже +1 см, но опускание прекратилось. Родоразрешение такой глубоко вовлеченной головки плода при кесаревом сечении обычно приводит к разрывам шейки и нижней части матки.Возможность оперативного вагинального родоразрешения по-прежнему требует рассмотрения в таких случаях.

     

    ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

    Большинство исследований третьего периода родов были сбиты с толку ручным отделением плаценты. В исследовании 45 852 беременных Домбровски и его коллеги 52 использовали анализ таблицы дожития для контроля смешанных эффектов ручного удаления плаценты. Этот анализ показал, что ручное удаление плаценты сокращало видимую продолжительность третьего периода родов, особенно среди преждевременных родов (таблица 3).Преждевременные роды были значительным фактором риска осложнений третьего периода родов, таких как задержка плаценты (недоставление более 30 минут), ручное удаление и кровотечение (оценочная кровопотеря более 500 мл).

    Таблица 3: Life-Tablele Анализ с цензурамирование ручной плаценты Удаление: прогнозируемая третьего этапа в минутах и ​​прогнозируемой заболеваемости сохраненным плацентом

    47,1

    9

    9

    3

    28

    35

    112

    14

    280

    280

    41

    5

    4

    4

    4

    4

    30

    процентили

    Redilvered на 30 минут

    Гестационный возраст (WK)

    10

    50

    %

    N

    20

    2

    19

    180

    42.5

    17

    21

    60

    60

    180260

    47.1

    32

    22

    3

    19

    180

    37.7

    34

    23

    23

    3

    3

    17

    240260

    240

    40.7

    44

    24

    4

    32.2

    38

    25

    3

    11

    60260

    60

    24,7

    23

    23

    26

    26

    3

    8

    8

    40

    11.5

    12

    27

    60

    9

    60260

    60260

    6

    6

    28

    3

    8

    25

    70260

    70260

    3

    6

    24

    8.2

    12

    30

    60

    60

    21

    21

    5,9

    13

    31

    3

    6

    17

    3.8

    10

    32

    32

    3

    6

    6

    19

    6.4

    26

    60

    20

    20

    6.2

    36

    36

    34

    3

    6

    28

    3

    3

    6

    6

    16

    37

    42

    60384

    170260

    17

    3

    3

    72

    72

    37

    3

    6

    15

    38

    3

    6

    14

    24

    142

    60384

    14

    2

    2

    183

    40

    3

    6

    14

    41

    3

    6

    14

    21

    115

    3

    6

    60

    14

    1,6

    35

    35

    43

    3

    5

    15

    1,3

    4


    Адаптированы из Dombrowski MP, Dotts SF, Saleh Aaa, et al: Третий этап труда: анализ продолжительности клиническая практика.Am J Obstet Gynecol 172:1281, 1995

    Ведение третьего периода родов (т. Анализ таблицы выживаемости показал, что 90% доношенных плацент самопроизвольно родятся к 15 минуте, и только 2,2% не родятся через 30 минут (т. е. «задержанная плацента»). 52   30-минутный порог приведет к низкой частоте вмешательства при доношенной беременности. Текущее ведение третьего периода родов зависит от нескольких факторов, в том числе от общепринятого стандарта оказания медицинской помощи, согласно которому доношенная плацента должна родиться к 30 минутам, и боязни кровотечения при затянувшемся третьем периоде.Хотя наиболее важным фактором является желание уменьшить материнское кровотечение и потребность в переливании крови, 53 тревога врача и пациентки также играют роль. Частота кровотечений была снижена за счет профилактического введения окситоцина, контролируемой тракции за пуповину, массажа дна и раннего пережатия пуповины для облегчения выхода плаценты. 54 , 55

    Пик частоты кровотечений приходится на 40 мин вне зависимости от срока беременности.Этот пик может быть вызван ручным удалением плаценты у пациенток с активным маточным кровотечением, хотя ручное удаление само по себе может увеличить кровопотерю в некоторых случаях. На основании этих данных было бы трудно обосновать рутинное ручное отделение плаценты раньше 10 минут для любого гестационного возраста. Мы считаем, что ручное удаление плаценты должно быть сбалансировано с риском увеличения материнской травмы и кровотечения. Неизвестно, можно ли снизить риск кровотечения или объем кровопотери путем удаления плаценты вручную; оптимальное время вмешательства может быть определено только в ходе проспективного клинического исследования.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Не существует известного теста, позволяющего отличить нормальные роды от ненормальных. Диагностика и оптимальное ведение аномальных родов объединяет науку и искусство. Ведение аномальных родов требует от пациента клинических навыков даже в самых лучших обстоятельствах. Такие случаи осложняются тем, что пациентки требуют и ожидают безболезненных и быстрых родов, в результате которых родится идеальный ребенок. Возможность судебного разбирательства по поводу злоупотребления служебным положением еще больше усложняет проблемы — тщательное документирование событий, особенно в случае злоупотребления служебным положением, невозможно переоценить.Ключом к оптимальному ведению аномальных родов остается интенсивное наблюдение с консервативными, хорошо подобранными и тщательно выполненными вмешательствами.

    Быстрые роды — Американская ассоциация беременных

    При каждой беременности роды и роды могут быть совершенно разными. Некоторые женщины следуют типичному течению родов, в то время как другие могут столкнуться с задержкой родов или счесть необходимым стимулирование. Тем не менее, другие испытывают быстрых родов . Хотя некоторые женщины считают быстрые роды замечательным преимуществом, у быстрых родов есть и недостатки.
    Независимо от того, какие роды вы пережили, можно ожидать здоровых родов.

    Быстрые роды: признаки, трудности и управление

    Роды и рождение ребенка состоят из трех этапов:

    • Активный труд
    • Рождение ребенка
    • Доставка плаценты

    В среднем эти этапы родов длятся от 6-18 часов . Быстрые роды, также называемые стремительными родами, характеризуются родами, которые могут длиться всего 91 658 3 часа и, как правило, менее 5 часов 91 659 .
    Существует несколько факторов, которые могут повлиять на вероятность быстрых родов, в том числе:

    • Особенно эффективная матка, которая сокращается с большой силой
    • Чрезвычайно эластичный родовой канал
    • История предшествующих быстрых родов
    • Рождение ребенка меньше среднего

    Каковы признаки и симптомы?

    Признаки быстрых родов различаются, но могут включать любые из следующих:

    • Внезапное начало интенсивных, близких по времени схваток с небольшой возможностью восстановления между схватками.
    • Сильная боль, которая ощущается как одно непрерывное сокращение, не дающее времени на восстановление.
    • Ощущение давления, включая желание тужиться, которое возникает быстро и без предупреждения. Это также можно описать как давление вниз и ощущение, подобное испражнениям. Часто этот симптом не сопровождается схватками, так как шейка матки раскрывается очень быстро.

    Каковы трудности быстрых родов?

    Самая очевидная трудность при Быстрых Трудах — эмоциональные потрясения.Быстрые роды могут чрезвычайно затруднить поиск стратегий преодоления трудностей и могут лишить будущую мать чувства контроля. Многие женщины испытывают разочарование, так как с нетерпением ждут родов и удивляются быстрым родам.
    Очень важным вопросом при быстрых родах является также место рождения. Часто к тому времени, когда будущая мать понимает, что у нее действительно стремительные роды, остается узкая возможность доехать до больницы. В этом случае методы обезболивания, перечисленные в плане родов, могут быть доступны или недоступны.
    Быстрые роды могут вызвать ряд других потенциальных трудностей для матери или ребенка, в том числе:

    Для матери:

    • Повышенный риск разрыва и разрыва шейки матки и влагалища
    • Кровотечение из матки или влагалища
    • Шок после рождения, который увеличивает время восстановления
    • Доставка в нестерилизованной среде, например, в автомобиле или ванной комнате

    Для ребенка:

    • Риск заражения при нестерилизованных родах
    • Возможная аспирация амниотической жидкости

    Как вы можете справиться или справиться с резкими родами?

    Хотя вы не можете контролировать скорость родов, есть несколько шагов, которые вы можете выполнить, чтобы взять ситуацию под контроль в случае быстрых родов.
    К ним относятся:

    • Немедленно обратитесь за помощью, связавшись со своим врачом, акушеркой или по телефону 911.
    • Вы также можете попросить кого-нибудь связаться с вашей доулой, если вы ее используете.
    • Сохраняйте контроль, используя дыхательные техники и успокаивающие мысли.
    • Всегда имейте при себе напарника.
    • Оставайтесь в чистом, стерильном месте, пока не прибудет помощь.
    • Лягте на спину или на бок.
    Хотите узнать больше?

     
    Включает следующие ресурсы:
    Harms, R.В. (2004). Руководство клиники Мэйо по здоровой беременности. Нью-Йорк: HarperResource.
    Джонсон, Роберт. (1994). Клиника Мэйо Полная книга беременности и первого года жизни ребенка. Нью-Йорк: William Morrow and Company Inc.
    Урок 3: Осадки и экстренная доставка». Brooksidepress.org. Отдел медицинского образования, Интернет. 19 августа. 2014.
     
     

    Спонтанные вагинальные роды — Американский семейный врач

    2. Гамильтон Б.Е., Мартин Дж.А., Вентура С.Дж., для отдела статистики естественного движения населения.Число рождений: предварительные данные за 2005 г. Хайятсвилл, штат Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения. http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/prelimbirths05/prelimbirths05.htm. По состоянию на 13 февраля 2008 г.

    3. Целевая группа службы общественного здравоохранения, Рабочая группа по перинатальным рекомендациям по ВИЧ-1. Рекомендации по использованию антиретровирусных препаратов у беременных женщин, инфицированных ВИЧ-1, для охраны здоровья матери и меры по снижению перинатальной передачи ВИЧ-1 в Соединенных Штатах.12 октября 2006 г. http://www.ucsf.edu/hivcntr/Perinatal/PerinatalGL.pdf. По состоянию на 13 февраля 2008 г.

    4. Практический бюллетень ACOG № 54: вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. Акушерство Гинекол . 2004;104(1):203–212.

    5. Комитет по акушерской практике. По мнению комитета ACOG запланировано кесарево сечение и профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. № 234, май 2000 г. Int J Gynaecol Obstet . 2001;73(3):279–281.

    6.Американская академия семейных врачей. Обзор профиля практики II. Май 2005 г. Ливуд, штат Канзас: Американская академия семейных врачей, 2005 г.

    7. Вудгейт П., Фленади В, Стир П. Внутримышечное введение пенициллина для профилактики ранней стрептококковой инфекции группы В у новорожденных. Cchrane Database Syst Rev . 2004; (3): CD003667.

    8. Шраг С., Горвиц Р, Фульц-Баттс К., Шучат А. Профилактика перинатальной стрептококковой инфекции группы В.Пересмотренные рекомендации от CDC. MMWR Recomm Rep . 2002;51(RR-11):1–22.

    9. Чохан Л., Холлиер Л.М., епископ К, Килпатрик CC. Характер устойчивости к антибиотикам среди изолятов стрептококков группы В: 2001–2004 гг. Infect Dis Obstet Gynecol . 2006;2006:57492.

    10. Сюй Ф, Марковиц Л.Е., Готлиб С.Л., Берман СМ. Распространенность вируса простого герпеса типов 1 и 2 у беременных женщин в США. Am J Obstet Gynecol . 2007;196(1):43.e1–6.

    11. Браун З.А., Вальд А, Морроу РА, Селке С, Зе Дж, Кори Л. Влияние серологического статуса и кесарева сечения на скорость передачи вируса простого герпеса от матери ребенку. ЯМА . 2003;289(2):203–209.

    12. Практические бюллетени ACOG. Практический бюллетень ACOG. Клинические рекомендации для акушеров-гинекологов. Нет.82, июнь 2007 г. Лечение герпеса у беременных. Акушерство Гинекол . 2007;109(6):1489–1498.

    13. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Случаи ВИЧ-инфекции и СПИДа в Соединенных Штатах и ​​зависимых районах, 2005 г. Отчет о наблюдении за ВИЧ/СПИДом. 2005;17. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2007 г. http://www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/reports/2005report/pdf/2005SurveillanceReport.pdf.По состоянию на 13 февраля 2008 г.

    14. Целевая группа профилактических служб США. Скрининг на ВИЧ: формулировка рекомендаций. Публикация AHRQ № 07–0597-EF-2. Роквилл, штат Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2007 г. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf05/hiv/hivrs.htm. По состоянию на 13 февраля 2008 г.

    15. Вольминк Ю., Зигфрид Н.Л., ван дер Мерве Л, Броклхерст П. Антиретровирусные препараты для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007;(1):CD003510.

    16. Броклхерст П. Мероприятия по снижению риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002;(1):CD000102.

    17. Министерство здравоохранения и социальных служб США, Агентство медицинских исследований и качества. Ведение пролонгированной беременности. Роквилл, штат Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2002. Публикация AHRQ № 02-E012.http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/prolongsum.htm. По состоянию на 13 февраля 2008 г.

    18. Фридман Э.А. Труд: клиническая оценка и управление. 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1978:49.

    19. Дуиньян Н.М., Стадд Дж. В., Хьюз АО. Особенности нормального труда в разных расовых группах. Br J Obstet Gynaecol . 1975;82(8):593–601.

    20. Альберс Л.Л. Продолжительность родов у здоровых женщин. Дж Перинатол .1999;19(2):114–119.

    21. Чжан Дж., Троендле Дж. Ф., Янси МК. Переоценка кривой родов у нерожавших женщин. Am J Obstet Gynecol . 2002;187(4):824–828.

    22. Лаузон Л, Ходнет Э. Программы оценки родов для отсрочки госпитализации в родильное отделение. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (3): CD000936.

    23. Смит, Калифорния, Коллинз, Коннектикут, Цина АМ, Кроутер, Калифорния. Дополнительные и альтернативные методы лечения боли в родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD003521.

    24. Ходнетт Э.Д., Гейтс С, Хофмейр Г.Дж., Сакала С. Постоянная поддержка женщин во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (3): CD003766.

    25. Аним-Сомуах М., Смит Р, Хауэлл С. Эпидуральная анестезия в сравнении с неэпидуральной или без обезболивания в родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005; (4): CD000331.

    26. Торвальдсен С, Робертс КЛ, Белл Дж.С., Рейнс-Гриноу Ч.Прекращение эпидуральной анестезии на поздних сроках родов для уменьшения неблагоприятных исходов родов, связанных с эпидуральной анестезией. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (4): CD004457.

    27. Практические бюллетени ACOG. Практический бюллетень ACOG. Клинические рекомендации для акушеров-гинекологов. № 62, май 2005 г. Интранатальный мониторинг сердечного ритма плода. Акушерство Гинекол . 2005; 105 (5 пт. 1): 1161–1169.

    28.Восток CE, Чан Ф.Ю., Кольдиц ПБ, Бегг ЛМ. Пульсоксиметрия плода для оценки состояния плода в родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (2): CD004075.

    29. Клаузер С.К., Кристенсен Э.Э., Чаухан СП, и другие. Использование пульсоксиметрии плода среди рожениц с высоким риском: рандомизированное клиническое исследование. Am J Obstet Gynecol . 2005;192(6):1810–1817.

    30. Нейлсон Дж.П. Электрокардиограмма плода (ЭКГ) для наблюдения за плодом во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (3): CD000116.

    31. Чайник С. Периферический уход. Клин Эвид . 2006; (15): 1904–1918.

    32. Бекманн М.М., Гаррет А.Дж. Антенатальный массаж промежности для уменьшения травмы промежности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (1): CD005123.

    33. Блум С.Л., Кейси БМ, Шаффер Дж.И., Макинтайр ДД, Левено К.Дж. Рандомизированное исследование тренируемых и нетренируемых материнских потуг во время второго периода родов. Am J Obstet Gynecol . 2006;194(1):10–13.

    34. Робертс С.Л., Торвальдсен С, Кэмерон Калифорния, Олив Э. Отсроченные и ранние потуги у женщин с эпидуральной анальгезией: систематический обзор и метаанализ. БДЖОГ . 2004;111(12):1333–1340.

    35. Менез-Орье К., Линет Т, Филипп ХДж, Буг Г. Отсроченные и немедленные потуги во втором периоде родов у нерожавших с эпидуральной анальгезией: метаанализ рандомизированных исследований [на французском языке]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) . 2005;34(5):440–447.

    36. Гупта Дж.К., Хофмейр Г.Дж. Положение женщины во втором периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004;(1):CD002006.

    37. МакКэндлиш Р., Боулер У, ван Астен Х, и другие. Рандомизированное контролируемое исследование ухода за промежностью во время второго периода нормальных родов. Br J Obstet Gynaecol . 1998;105(12):1262–1272.

    38. Майерхофер К., Боднер-Адлер Б, Боднер К, и другие. Традиционный уход за промежностью во время родов. Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование 1076 женщин. J Reprod Med . 2002;47(6):477–482.

    39. Вебер А.М., Мейн Л. Использование эпизиотомии в США в 1979–1997 гг. Акушерство Гинекол . 2002;100(6):1177–1182.

    40. Агентство медицинских исследований и качества. Использование эпизиотомии в акушерстве: систематический обзор.Публикация AHRQ № 05–E009–1. Роквилл, штат Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2005 г. http://www.ahrq.gov/clinic/tp/epistp.htm. По состоянию на 20 ноября 2007 г.

    41. Карроли Г., Белизан Дж. Эпизиотомия при вагинальных родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000;(2):CD000081.

    42. Пальто ПМ, Чан К.К., Уилкинс М, Борода Р.Дж. Сравнение срединной и медиолатеральной эпизиотомий. Br J Obstet Gynaecol .1980;87(5):408–412.

    43. Гордон Б., Макродт С, папоротник Е, Трусдейл А, Айерс С, Грант А. Исследование родов в Ипсвиче: 1. Рандомизированная оценка двухэтапной послеродовой пластики промежности без швов на коже. Br J Obstet Gynaecol . 1998;105(4):435–440.

    44. Оборо В.О., Табовей Т.О., Лото ОМ, Боса Джо. Многоцентровая оценка двухэтапной пластики послеродовой травмы промежности. J Obstet Gynaecol . 2003;23(1):5–8.

    45. Лундквист М., Олссон А, Ниссен Э, Норман М. Нужно ли зашивать все рваные раны после вагинальных родов? Рождение . 2000;27(2):79–85.

    46. Чайник С, Йохансон РБ. Непрерывные и узловые швы при лечении эпизиотомии или разрывов второй степени. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (4): CD000947.

    47. Чайник С, Йохансон РБ.Рассасывающийся синтетический шовный материал по сравнению с кетгутом для пластики промежности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000;(2):CD000006.

    48. Грант А, Гордон Б, Макродат С, папоротник Е, Трусдейл А, Айерс С. Исследование родов в Ипсвиче: однолетнее наблюдение за альтернативными методами пластики промежности. БДЖОГ . 2001;108(1):34–40.

    49. Прендивиль В.Дж., Эльбурн Д, Макдоналдс. Активное и выжидательное ведение в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000;(3):CD000007.

    50. Андерсон Дж., Этчес Д., Смит Д. Послеродовое кровотечение: неотложная помощь третьей стадии. В: Программа расширенного жизнеобеспечения в акушерстве. Ливуд, Канзас: Американская академия семейных врачей; 2005: Раздел J, 2–3.

    51. Солтани Х, Дикинсон Ф, Саймондс И. Дренирование плацентарного канатика после самопроизвольных вагинальных родов как часть ведения третьего периода родов. Кокрановская база данных Syst Rev .2005; (4): CD004665.

    (PDF) О прогнозировании времени до завершения первого периода спонтанных родов в срок у повторнородящих женщин

    Финансирование

    Финансовая поддержка была получена от Исследовательского фонда больницы Акюрейри

    и Норвежского фонда санитарной авиации, который управляет

    коммерческая авиакомпания для норвежских и датских служб скорой медицинской помощи

    . Однако финансирование не повлияло на дизайн исследования, завершение

    или анализ данных.

    Наличие данных и материалов

    Статистическое кодирование доступно у соответствующего автора. Мы

    не можем поделиться данными из-за ограничений, наложенных Больничным комитетом по этике

    .

    Вклад авторов

    BG спланировал исследование, провел анализ и написал рукопись. JR

    помог разработать исследование, провел анализ и прокомментировал рукопись, а

    отредактировал ее. ES помог с анализом и прокомментировал рукопись

    .AKS и IHJ собрали данные, помогли разработать исследование и

    прокомментировали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись

    .

    Конкурирующие интересы

    Авторы не имеют отношений с какой-либо компанией, которая могла бы иметь

    интерес к представленной работе в течение предыдущих трех лет, и не имеют финансовых

    интересов, которые могли бы иметь отношение к представленной работе.

    Согласие на публикацию

    Не применимо.

    Этическое одобрение и согласие на участие

    Этическое одобрение исследования получено Этическим комитетом больницы

    (выдан 1 января 2014 г., регистрационный номер 01/2014), с исключением

    из общего правила получения информации согласие. Исландский национальный орган защиты

    был уведомлен об исследовании.

    Примечания издателя

    Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в

    опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

    Сведения об авторе

    1

    Отдел исследований, Норвежский фонд санитарной авиации,

    Holterveien 24, 1448 Drøbak, Норвегия.

    2

    Медицинский факультет, Норвежский

    Университет науки и технологии, Тронхейм, Норвегия.

    3

    Отделение

    акушерства и гинекологии, больница Акюрейри, Акюрейри, Исландия.

    4

    Кафедра медицинских исследований

    Университета Ставангера, Ставангер, Норвегия.

    5

    Кафедра биостатистики

    , Институт фундаментальных медицинских наук, Университет Осло, Осло,

    Норвегия.

    6

    Институт медицинских исследований Университета Акюрейри, Акюрейри,

    Исландия.

    Получено: 14 декабря 2016 г. Принято: 24 мая 2017 г.

    Ссылки

    1. Kjaergaard H, Olsen J, Ottesen B, Dykes AK. Частота и исходы

    дистоций в активной фазе родов у доношенных нерожавших женщин с

    спонтанными родами.Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(4):402–7.

    2. Махон Т.Р., Шазотт С., Коэн В.Р. Краткосрочные роды: особенности и исход.

    Акушерство Гинек. 1994;84(1):47–51.

    3. Шейнер Э., Леви А., Мазор М. Внезапные роды: более высокий уровень материнских

    осложнений. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):43–7.

    4. Ostborg TB, Romundstad PR, Eggebo TM. Продолжительность активной фазы

    родов при спонтанных и индуцированных родах. Acta Obstet Gynecol Scand.2017;

    96(1):120–7.

    5. Gunnarsson B, Smarason AK, Skogvoll E, Fasting S. Характеристики и исход

    незапланированных родов вне учреждения в Норвегии с 1999 по 2013 год: перекрестное

    секционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(10):1003–10.

    6. Лефтвич Х.К., Гао В., Уилкинс И. Изменяет ли увеличение массы тела при рождении нормальную кривую родов? Ам Дж. Перинатол. 2015;32(1):87–92.

    7. Laughon SK, Branch DW, Beaver J, Zhang J.Изменения в структуре труда за

    50 лет. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(5):419 e1–9.

    8. Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, Sundaram R, Beaver J, Fraser W.

    Естественное течение нормального первого периода родов. Акушерство Гинекол.

    2010;115(4):705–10.

    9. Hanley GE, Munro S, Greyson D, Gross MM, Hundley V, Spiby H, et al.

    Диагностика начала родов: систематический обзор определений в исследовательской

    литературе. BMC Беременность Роды.2016;16:71.

    10. Нил Д.Л., Лоу Н.К., Ахиевич К.Л., Патрик Т.Е., Капуста Л.А., Корвин Э.Дж.

    Продолжительность «активных родов» и частота раскрытия у первородящих женщин с низким уровнем риска

    с самопроизвольным началом родов: систематический обзор. J Midwifery

    Женское здоровье. 2010;55(4):308–18.

    11. Чжан Дж., Троендл Дж. Ф., Янси М.К. Переоценка кривой родов у нерожавших

    женщин. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(4):824–8.

    12. Smith GC, Cordeaux Y, White IR, Pasupathy D, Missfelder-Lobos H, Pell JP,

    et al.Влияние задержки родов на частоту первичного кесарева сечения.

    PLoS Мед. 2008;5(7):e144.

    13. Нешейм Б.И. Продолжительность родов. Анализ влияющих факторов. Acta

    Obstet Gynecol Scand. 1988;67(2):121–4.

    14. Вахратян А., Чжан Дж., Троендле Дж. Ф., Савиц Д. А., Сига-Риз А. М. Материнский

    избыточный вес и ожирение до беременности и характер течения родов

    у доношенных нерожавших женщин. Акушерство Гинекол. 2004; 104 (5 часть 1): 943–51.

    15. Incerti M, Locatelli A, Ghidini A, Ciriello E, Malberti S, Consonni S, et al.

    Прогноз продолжительности активных родов у нерожавших женщин в срок.

    Am J Перинатол. 2008;25(2):85–9.

    16. Хемминки Э., Симукка Р. Сроки госпитализации и ход родов

    . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1986; 22(1–2):85–94.

    17. Александр Дж.М., Шарма С.К., Макинтайр Д.Д., Левено К.Дж. Эпидуральная анестезия

    удлиняет активную фазу родов по Фридману.Акушер-Гинекол.2002;

    100(1):46–50.

    18. Багг Г.Дж., Сиддики Ф., Торнтон Д.Г. Окситоцин по сравнению с отсутствием лечения или отсроченным лечением

    при медленном течении первой стадии самопроизвольных родов.

    Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD007123.

    19. WeiS,WoBL,QiHP,XuH,LuoZC,RoyC,etal.Ранняя амниотомия и ранняя

    окситоцин для профилактики или лечения задержки спонтанных родов в первой стадии

    по сравнению с обычным уходом. Cochrane Database Syst Rev.2013;8:CD006794.

    20. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Амниотомия для укорочения спонтанных родов

    . Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD006167.

    21. Вуд С. Обобщенные аддитивные модели: введение в R: CRC press; 2006.

    22. Акаике Х. Новый взгляд на идентификацию статистической модели. IEEE Trans

    Автоматическое управление. 1974;19(6):716–23.

    23. Эфрон Б., Тибширани Р.Дж. Введение в бутстрап: пресс CRC; 1994.

    24.Основная команда разработчиков R. R: Язык и среда для статистических

    вычислений. 3.1 изд. Вена: R Foundation for Statistical Computing; 2014.

    25. Batallan A, Goffinet F, Paris-Llado J, Fortin A, Breart G, Madelenat P, et al.

    Макросомия плода: лечение, акушерские и неонатальные результаты.

    Многоцентровое исследование случай-контроль в 15 родильных домах Парижа и района Иль

    де Франс. Гинекол Обстет Фертил. 2002;30(6):483–91.

    26.Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP, Regan L, Robinson S. Факторы риска макросомии

    и ее клинические последствия: исследование 350 311 беременностей.

    Европейский журнал акушерства и гинекологии и репродуктивной биологии.

    2003;111(1):9–14.

    27. Фридман Э.А. роды первородящих; графостатистический анализ. Акушерство Гинекол.

    1955;6(6):567–89.

    28. Фридман Э.А. Роды у повторнородящих; графостатистический анализ. Акушерство Гинекол.

    1956;8(6):691–703.

    29. Новороске Р.Ж. Два приложения закона Лапласа к акушерству.

    J Медицинская ассоциация штата Индиана. 1979;72(6):416–7.

    30. Ferrazzi E, Milani S, Cirillo F, Livio S, Piola C, Brusati V, et al. Развитие

    раскрытия шейки матки при нормальных родах непредсказуемо. Acta Obstet

    Gynecol Scand. 2015;94(10):1136–44.

    31. Бергшо П., Баккетейг Л., Эйхом С.Н. Продолжительность родов со спонтанным

    началом.Acta Obstet Gynecol Scand. 1979; 58 (2): 129–34.

    32. Treacy A, Robson M, O’Herlihy C. Дистоция увеличивается с увеличением возраста матери. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(3):760–3.

    33. Альберс Л.Л. Продолжительность родов у здоровых женщин. Дж. Перинатол. 1999;19(2):114–9.

    34. Расмуссен С., Бунгум Л., Хойе К. Возраст матери и продолжительность родов.

    Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73(3):231–4.

    35. Бланч Г., Лаванда Т., Уолкиншоу С., Альфиревич З.Дисфункциональные роды:

    Рандомизированное исследование. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(1):117–20.

    36. Овесен П., Расмуссен С., Кесмодель У. Влияние материнского

    избыточного веса и ожирения на исход беременности. Акушерство Гинекол. 2011; 118(2

    Часть 1):305–12.

    Gunnarsson et al. BMC Беременность и роды (2017) 17:183 Страница 7 из 8

    Содержание предоставлено Springer Nature, применяются условия использования. Права защищены.

    Три стадии родов

    Вы можете знать, что вы приближаетесь к родам, если приближается срок родов, ваш ребенок переместился в головное положение или ваш врач заметил, что шейка матки начинает раскрываться.Признаки того, что у вас начнутся роды, включают регулярные схватки и боль в животе и пояснице. Вы можете испытать некоторые схватки, прежде чем приступить к настоящим родам — разница в том, что схватки, сигнализирующие о родах, регулярны и становятся сильнее. Кроме того, вы можете увидеть «кровавое шоу», кровянистые слизистые выделения. Ваша вода может также оторваться. Ваше «отхождение вод» происходит, когда разрывается амниотический мешок, окружающий ребенка в утробе матери. Когда это произойдет, вы заметите водянистые выделения или ощущение.

    Первая стадия или ранние роды

    Первая стадия родов, также называемая ранними родами, является самой продолжительной. Она начинается в начале родов и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Расширение шейки матки имеет решающее значение: шейка матки представляет собой чрезвычайно узкий проход между маткой и влагалищем, который необходимо растянуть и истончить, чтобы ребенок мог пройти через него. Для справки, на этом этапе шейка матки должна вырасти с одного дюйма, размером с небольшую виноградину, до десяти дюймов, размером с грейпфрут.Так что это самый долгий этап доставки.

    Эта ранняя стадия делится на две фазы: латентная и активная фазы. Обычно это занимает около 20 часов от начала до конца у первородящих матерей.

    Скрытая фаза родов длится от пяти до двадцати часов и более и завершается, когда шейка матки раскрыта примерно до 4 сантиметров. Раскрытие шейки матки измеряют, ощупывая отверстие шейки двумя пальцами. Схватки мягкие, а боль на этом этапе минимальна.Большинство матерей остаются дома во время латентной фазы, так как это самая продолжительная фаза, и медицинская помощь обычно не требуется.

    Активная фаза родов длится в среднем от двух до восьми часов, в течение которых схватки становятся более сильными и ритмичными, сигнализируя о том, что пора ехать в больницу. На протяжении всей активной фазы шейка полностью раскрывается до 10 сантиметров и головка ребенка опускается в таз.

    Боль усиливается на этом этапе

    К сожалению, по мере того, как шейка матки приближается к полному раскрытию, роды становятся все более и более болезненными.Расширение с 6 сантиметров до 10 сантиметров, называемое переходной фазой, может быть особенно трудным, потому что это часто происходит в течение часа. Методы обезболивания, такие как эпидуральная анестезия и обезболивающие, могут использоваться начиная с активной фазы.

    Врачи и медсестры в родильном отделении внимательно следят за частотой сердечных сокращений плода и раскрытием шейки матки во время первого периода родов. Это делается для того, чтобы они могли вмешаться, если ребенок расстроен или роды не идут. Если амниотический мешок не разорвался, врачи могут выполнить амниотомию, чтобы разорвать мембрану.

    Вторая стадия или активные роды

    Вторая стадия, также называемая активными родами, представляет собой толчковую стадию родов. Второй период – самый болезненный период родов.

    Ребенок проходит через шейку матки, через таз и родовые пути и выходит через вход во влагалище. В среднем от момента полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка проходит от одного до трех часов. Поскольку головка ребенка переместилась из матки в родовой канал, маточные сокращения должны быть заменены потугами матери (что является серьезной причиной того, что вторая стадия родов является наиболее болезненной).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.