Аллергия на белок коровьего молока – один из наиболее распространенных видов аллергии у детей. Она встречается у 2-3% малышей в возрасте до 3 лет. Но, к счастью, при своевременном обращении к врачу, правильной постановке диагноза и назначенном лечении неприятные симптомы аллергии можно купировать.

Причины аллергии на молоко

Белок коровьего молока поступает в организм маленького ребенка при употреблении молочных смесей на искусственном вскармливании или вместе с грудным молоком при естественном (если у мамы в рационе присутствуют кисломолочные продукты).
Основная причина развития аллергии на коровье молоко кроется в одном компоненте из его состава – белке казеине. Он термоустойчив и тяжело поддается ферментации, поэтому даже при термической обработке или под воздействием ферментов он не разрушается и не видоизменяется. Благодаря таким свойствам казеин сохраняется в процессе приготовления кисломолочных продуктов и адаптированных молочных смесей.
Часто аллергию путают с непереносимостью белка коровьего молока. Но эти состояния имеют разную природу происхождения. Непереносимость коровьего белка возникает как результат незрелости ферментных систем организма ребенка, что приводит к проблемам с перевариванием казеина. Истинная аллергия на коровье молоко – это защитная реакция организма со стороны иммунной системы, которая воспринимает поступающий животный белок как чужеродный и отторгает его.

Симптомы аллергии на молоко

Аллергическая реакция на белок коровьего молока может сопровождаться такими симптомами:

• проблемы в работе ЖКТ – частые и обильные срыгивания после кормления, рвота, понос, запор, вздутие живота, колики;
• кожные проявления – зуд, краснота, сухость кожи, дерматит.

В тяжелых случаях могут возникать и более серьезные симптомы, например, отек Квинке или генерализованная крапивница. Но, чаще всего аллергия на коровье молоко проявляется кожными реакциями.

Лечение аллергии

Лечение аллергии на коровье молоко заключается,
в первую очередь, в исключении аллергена из рациона.

Детям на искусственном вскармливании назначают специальные лечебные смеси. Они содержат белковые гидролизаты (белки, которые были подвержены полному гидролизу до аминокислот), поэтому легко усваиваются детским организмом. Примерами таких смесей могут быть Alfare от Nestle, Sineall от Humana, Friso Pep от Friso. Как правило, лечебное питание назначают до 1 года жизни ребенка.

При введении прикорма также противопоказано добавление
в рацион коровьего молока и кисломолочных продуктов.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, то мама должна придерживаться безмолочной диеты минимум первые 6 месяцев. Но если ребенок клинически здоров, то после консультации с доктором можно постепенно и малыми порциями ввести в рацион кормящей мамы твердый сыр. Но молоко и другие кисломолочные продукты желательно не употреблять минимум до года.
При необходимости, вместе с коррекцией питания врач назначает медикаментозное лечение. Оно может включать средства, устраняющие внешние симптомы аллергии, например, кремы или мази, а также антигистаминные препараты.
При правильной тактике лечения и по мере роста ребенка уже к году в 50-60% случаев удается избавиться от проявлений аллергии на коровье молоко, в 75% – к двум годам и в 90% случаев – к 4 годам. Это происходит как результат «созревания» желудочно-кишечного тракта, развития ферментных систем и формирования адекватных иммунных механизмов.

Важно помнить, что при аллергии на коровье молоко
вероятность появления реакции на белки козьего молока
составляет около 90%, а соевого – 50%.
Поэтому вводить такие продукты или смеси
на их основе следует с осторожностью.

Питание при аллергии

При аллергии на коровье молоко рацион ребенка сужается и приходится искать альтернативу привычным молочным кашам, запеканкам и другим блюдам. Но существует много вариантов того, что можно приготовить для аллергика. Например, сладкие молочные каши можно заменить кашей с фруктами. Рисовая и кукурузная крупа – наименее аллергенны. Сварите кашу на воде до полной готовности и дайте ей остыть. Тем временем запеките небольшое яблоко и несколько кусочков тыквы до мягкости. На это понадобится не более 10-15 минут. Затем яблоко и тыкву перетрите до пюреобразного состояния и смешайте с кашей.
Для более старших детей вместо фруктов можно добавлять сезонные ягоды.
Заменить привычную творожную запеканку на полдник можно рисово-банановым пудингом. Для его приготовления необходимо тщательно промыть, а затем отварить рис (100 грамм). Когда рис будет готов, смешайте его с перетертым бананом и предварительно взбитым яичным белком (если нет на него аллергии). Затем введите желток и аккуратно перемешайте. Готовую массу необходимо запекать в духовке 20 минут.

Помните, контроль питания – это важная часть в лечении аллергии.
Поэтому старайтесь любые продукты вводить в рацион ребенка
постепенно и в небольшом количестве.

Поделиться публикацией

В чем состоит разница между аллергией на белки коровьего молока (АКБ), непереносимостью коровьего молока и непереносимостью лактозы?

В случае подтвержденного диагноза аллергии на белки коровьего молока (АБКМ) имеет место иммунная реакция на белок, когда организм в самые кратчайшие сроки (в течение часа или нескольких часов) реагирует на белок коровьего молока. Это выражается в следующих симптомах с проявлением от умеренных до сильно выраженных:

• Отечность в области рта
• Затрудненное глотание
• Тошнота и срыгивание
• Сильное расстройство желудка
• Отказ от еды
• Недостаточная прибавка в весе
• Резкие колики
• В редких случаях – анафилактический шок, который может привести к летальному исходу.

• Экзема – от мягкой до умеренной
• Пеленочный дерматит
• Дисфункции ЖКТ
• Газообразование
• Метеоризм
• Запоры
• Жидкий стул
• Колики
• Покраснения слизистых носа и воспаление легких

Лактозная непереносимость возникает вследствие плохого переваривания лактозы, главного углевода молока. Лактоза, или как ее еще называют, молочный сахар, присутствует в молоке всех млекопитающих, включая грудное молоко. Нарушение перевариваемости лактозы во многих случаях появляется после введения докорма и прикормах и, в случае демонстрации указанных ниже симптомов, может стать основанием для постановки диагноза «лактозная недостаточность»:

• Абдоминальные колики и метеоризм
• Скопление газов в желудке и кишечнике
• Понос
• Тошнота
• Урчание в животе
• Рвота

При таком диагнозе обычно назначаются ферменты или особое лечебное питание (безлактозные смеси). Помните, что только опытный педиатр сможет поставить правильный диагноз и помочь выбрать питание необходимое для коррекции данного заболевания.

Комплекс исследований для выявления аллергена. Панель аллергенов «Пищевая» (кефир, творог, молоко, яйца)

Рекомендации по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев

От 5% до 15% младенцев проявляют симптомы, указывающие на побочные реакции на белок коровьего молока (CMP), 1 при оценке распространенности аллергии на белок коровьего молока (CMPA ) варьируются от 2% до 7,5% . 2 Различия в диагностических критериях и дизайне исследований способствуют широкому диапазону оценок распространенности и подчеркивают важность точного диагноза, который снизит количество младенцев, находящихся на несоответствующей исключающей диете.АБКМ легко упускать из виду в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и ее следует рассматривать как причину детского дистресса и разнообразных клинических симптомов3. Точный диагноз и лечение убедят родителей. БКМФ может развиваться у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и частично, а также при введении БКМФ в режим кормления. Ранняя диагностика и адекватное лечение снижают риск нарушения роста.4

CMPA возникает в результате иммунологической реакции на один или несколько белков молока. 2 Эта иммунологическая основа отличает аллергию на CMP от других побочных реакций на CMP, таких как непереносимость лактозы.5 CMPA может быть иммуноглобулином E (IgE) или не-IgE-ассоциированным. 6 В случаях, связанных с IgE, CMPA может быть проявлением атопического диатеза. У 170 неотобранных младенцев со средним возрастом 7 месяцев (диапазон 2–11 месяцев) с диагнозом CMPA, диагностированным с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого заражения, у 58% наблюдалась ранняя реакция в течение 2 часов после введения последней дозы. Эти ранние реакции обычно проявляются в виде крапивницы, ангионевротического отека, рвоты или обострения атопического дерматита. Остальные 42% показали более позднюю реакцию, обычно атопический дерматит или желудочно-кишечный тракт.Младенцы с ранней реакцией с большей вероятностью имели положительный кожный тест (SPT; размер волдырей ≥3 мм) или положительный результат теста на специфический IgE, чем дети с более поздними реакциями.7 Количество коровьего молока, которое вызвало немедленные реакции, варьировалось от одной капли до 161 мл. 8

В выбранной группе из 100 детей с БКМПА (средний возраст 16 месяцев) Hill и др. сообщили, что у 27% развились симптомы, в основном крапивница и ангионевротический отек, в течение 45 минут после приема коровьего молока. . Это представляет собой IgE-ассоциированную реакцию.Примерно у половины детей в этой группе наблюдались бледность и желудочно-кишечные симптомы (рвота и диарея) между 45 мин и 20 часами после приема пищи2. У последних 20% развился атопический дерматит, респираторные симптомы или диарея через более чем 20 часов и до нескольких дней после приема пищи. употребление коровьего молока. Доля детей с ранними и поздними реакциями, положительными или отрицательными на специфический IgE зависит от того, как были отобраны пациенты2.

CMPA сохраняется только у меньшинства детей.Прогноз (то есть вероятность развития толерантности к БКМП) зависит от возраста пациента и титра специфического IgE на момент постановки диагноза.9 По опыту членов рабочей группы, дети с подтвержденным ВБКМ, прошедшие тест на радиоаллергосорбент (RAST) или Отрицательный SPT становится толерантным к CMP намного раньше, чем дети с атопией с положительными результатами тестов. Кроме того, пациенты с IgE-положительными CMPA в анамнезе имеют повышенный риск развития атопических заболеваний, таких как астма, атопический дерматит и риноконъюнктивит, чем пациенты с IgE-отрицательными заболеваниями. У детей с отрицательными результатами анализов меньше вероятность развития множественной пищевой аллергии. 10 Поэтому предпочтительнее проводить анализ на специфический IgE (если он не проводится во время диагностического обследования) у детей с АБКМ, подтвержденным при провокации.

Существуют рекомендации по использованию диетических продуктов для профилактики и лечения CMPA.11 12 Однако в настоящее время нет руководств, которые специально помогли бы врачам первичной медико-санитарной помощи и педиатрам общего профиля в точной диагностике и лечении CMPA.Этот документ призван удовлетворить эту потребность. Тем не менее, эти рекомендации могут нуждаться в адаптации, чтобы отразить местные ситуации, и, поскольку они не основаны на фактических данных, нуждаются в проспективной проверке и пересмотре в будущем. Несмотря на эти предостережения, авторы считают, что применение этих рекомендаций улучшит диагностические и терапевтические навыки врачей первичного звена.

Автор-корреспондент нанял рабочую группу для разработки алгоритма диагностики и лечения CMPA. SHS / Nutricia предоставила грант, чтобы авторы могли встретиться и обсудить разработку алгоритмов. Разработанные рекомендации основывались на существующих национальных рекомендациях и стандартах, существующих в Германии 13, Нидерландах14 и Финляндии 15, а также на личном опыте авторов. Рукопись основана на консенсусе, достигнутом после обзора литературы, и, когда это возможно, использовались данные, основанные на фактах, для усиления предложений. Для детей, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, были разработаны отдельные алгоритмы.

ОЦЕНКА МЛАДЕНЦА С ПОДОЗРЕВАЕМЫМ ОБКМ

Всесторонний анамнез (включая семейный анамнез атопии) и тщательное физикальное обследование составляют основу обоих алгоритмов. Риск атопии увеличивается, если у одного из родителей или брата или сестры есть атопическое заболевание (20–40% и 25–35% соответственно), и еще выше, если оба родителя страдают атопией (40–60%). 16 По сравнению с смесями из коровьего молока грудное вскармливание, исключительно грудное вскармливание в течение первых 4–6 месяцев жизни снижает риск развития АБКМ и наиболее тяжелых аллергических проявлений в раннем младенчестве. 17 Различие между грудным вскармливанием (рис. 1) и грудным вскармливанием (рис. 2) отражает важность обеспечения адекватной продолжительности грудного вскармливания. Принципы управления тоже различаются. Ведение младенцев, находящихся на грудном вскармливании, зависит от снижения нагрузки материнскими аллергенами и строгого избегания БКМП при дополнительном вскармливании. Рекомендуется продолжать исключительно или частичное грудное вскармливание, если только тревожные симптомы (таблица 1) не требуют иного лечения. 18 Чем раньше разовьется АБКМ, тем выше риск задержки роста.19

К сожалению, нет ни одного патогномоничного для CMPA симптома. Наиболее частые симптомы CMPA перечислены в таблице 2. Время и характер этих симптомов помогают в дифференциальной диагностике. Симптомы CMPA возникают часто, но не всегда, в течение первых недель после введения CMP. У многих детей с АБКМ развиваются симптомы как минимум в двух из следующих систем органов: желудочно-кишечный тракт (50–60%), кожа (50–60%) и дыхательные пути (20–30%). 1 Симптомы, связанные с АБКМ, могут варьироваться от от легкой до умеренной до тяжелой, хотя это расслоение по своей природе субъективно.В этом руководстве симптомы, которые подвергают ребенка непосредственной угрозе жизни (например, анафилаксия или отек гортани) или могут мешать нормальному развитию ребенка (например, «неспособность к развитию» или «задержка роста»), дифференцируют тяжелые от легких. от -до умеренного CMPA.

Дифференциальные диагнозы включают, среди прочего: метаболические нарушения, анатомические аномалии, целиакию и другие (редкие) энтеропатии, недостаточность поджелудочной железы (например, при муковисцидозе), неиммунологические побочные реакции на пищу ( такие как мальабсорбция фруктозы или вторичная непереносимость лактозы, чаще всего проявляющаяся у детей старшего возраста), аллергические реакции на другие пищевые аллергены (например, куриные яйца, соя, пшеница и т. д.) или другие вещества (например, шерсть животных, плесень, пыль), злокачественные новообразования и инфекции (особенно инфекции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей) и сепсис.Роль аллергии при рецидивирующем среднем отите широко обсуждалась в некоторых литературных источниках.20 21

Врач должен также оценить, страдает ли ребенок сопутствующими заболеваниями. Например, 15–21% детей с предполагаемой или доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или АБКМ страдают обоими состояниями. Кроме того, у 16–42% детей с ГЭРБ в анамнезе наблюдаются признаки или симптомы АБКМ22. АБКМ также связана с младенческими коликами. Однако колики имеют множество этиологий, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике.Тем не менее, существует подгруппа около 10% младенцев, вскармливаемых смесями с коликами, у которых эпизоды колик являются проявлением CMPA.23

В то время как у некоторых детей младшего возраста существует сильная связь между атопическим дерматитом и CMPA, во многих случаях атопический дерматит дерматиты не связаны. Сила ассоциации зависит от возраста и тяжести атопического дерматита: чем младше младенец и / или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее ассоциация.18

Реакции на другие продукты питания, особенно на яйца и сою, но также и на другие продукты. пшеница, рыба, арахис и другие продукты, в зависимости от регионального рациона, могут встречаться в сочетании с АБКМ.24 Следовательно, во время диагностической элиминационной диеты следует избегать прикорма и, предпочтительно, всех дополнительных кормлений.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВБКМ У МЛАДЕНЦЕВ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО грудного вскармливания. ниже у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, по сравнению с младенцами на искусственном или смешанном вскармливании.Действительно, только около 0,5% младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, демонстрируют воспроизводимые клинические реакции на БКМ, и большинство из них от легкой до умеренной. Это может быть связано с тем фактом, что уровень CMP, присутствующий в грудном молоке, в 100000 раз ниже, чем в коровьем молоке26.

Тяжелые формы АБКМ (таблица 1) очень редко встречаются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Иногда возникают тяжелые атопические дерматиты с потерей белка и задержкой развития. Другие редкие состояния, предполагающие тяжелую АБКМ, включают анемию из-за колита с ректальным кровотечением и энтеропатию с потерей белка. В этих случаях введение CMP в рацион ребенка (например, дополнительное кормление) может усугубить симптомы. Пациенты с тревожными симптомами должны быть направлены к педиатру для дальнейшего диагностического обследования и лечения. У этих младенцев гораздо более вероятны диагнозы, отличные от АБКМ, и с установлением правильного диагноза не следует откладывать.

Грудное вскармливание следует поощрять для первичной профилактики аллергии, но грудное вскармливание с доказанным CMPA следует лечить, избегая аллергенов.18 Имеются данные о том, что пищевые белки из молока, яиц, арахиса и пшеницы выделяются с грудным молоком и может вызывать побочные реакции у сенсибилизированных младенцев во время исключительно грудного вскармливания. Из-за многих преимуществ грудного вскармливания для младенца и матери клиницисты должны посоветовать матерям продолжать грудное вскармливание, но избегать причинных продуктов в их собственном рационе.Исследования по избеганию яиц показывают, что плод может подвергаться воздействию яичных антигенов материнского происхождения, несмотря на меры по избеганию материнской диеты.27 У младенцев с атопическим дерматитом риск сенсибилизации к молоку был в четыре раза выше, а к яйцам в восемь раз выше, чем у младенцев. без атопического дерматита28. Возраст, когда впервые употребляли твердую пищу, и разнообразие твердой пищи не оказали влияния на заболеваемость атопическим дерматитом28. Однако нет данных о дополнительной систематической ликвидации куриного яйца у младенцев с симптомами.

Таким образом, как показано на рис. 1, если у ребенка развиваются симптомы аллергии, рабочая группа рекомендует диету, исключающую материнскую пищу, исключающую пищу, содержащую CMP и куриные яйца, хотя доказательства для CMP более исчерпывающие, чем для куриного яйца. В подгруппе детей с тяжелым атопическим дерматитом арахис также можно исключить из рациона матери, поскольку аллергия на арахис более вероятна у детей с атопическим дерматитом. Решая, какие продукты с высоким аллергенным потенциалом рекомендовать избегать (куриные яйца, а не, например, пшеница и рыба), рабочая группа рассмотрела доказательства того, что в большинстве географических регионов яичные белки являются наиболее частой причиной аллергии после CMPA у младенцев и молодых людей. дети.Доказательства того, что аллергия на арахис может вызывать серьезные симптомы, хорошо известны, но не только у детей, находящихся на грудном вскармливании. В отличие от молока и яиц, потребление арахиса распространено только в некоторых частях мира, таких как США, Великобритания и некоторые другие европейские страны. При первичной профилактике, которая не является темой данной рукописи, было показано, что арахис выделяется в грудное молоко после проглатывания матерью.29 Поскольку арахис не является важной пищевой частью нормальной разнообразной диеты, его легко избежать и так как была предложена сенсибилизация младенцев через грудное вскармливание, целевая группа предлагает исключить арахис также из рациона матери (хотя доказательства для арахиса намного слабее, чем для коровьего молока и яиц).Целевая группа признала трудности в выполнении столь распространенных диетических рекомендаций. Требуются дальнейшие исследования для проверки осуществимости таких программ и их эффективности в случае их широкомасштабного внедрения.

Кроме того, диета, исключающая также рыбу, пшеницу и другие зерновые продукты, содержащие глютен, очень требовательна для матери и может увеличить риск несбалансированного питания матери. Следовательно, относительный риск, связанный с обширной исключительной диетой первого ряда, может быть больше, чем потенциальная польза.При вторичном подходе дополнительное исключение пшеницы и рыбы потребует совета опытного диетолога, чтобы обеспечить поддержание адекватного количества питательных веществ. Если у матери есть подозрение, что другая пища вызывает симптомы у ее ребенка, необходимо соответствующим образом адаптировать элиминационную диету. В некоторых очень редких случаях, например, у младенцев с тяжелым атопическим дерматитом с нарушением роста, грудное вскармливание следует прекратить.18 Однако авторы настоятельно предлагают направить этих младенцев к специалисту до прекращения грудного вскармливания.

Элиминационная диета должна продолжаться не менее 2 недель и до 4 недель в случае атопического дерматита или аллергического колита. Во время элиминационной диеты матери потребуются добавки кальция (1000 мг в день, разделенные на несколько приемов). Если элиминационная диета не помогает улучшить симптомы, матери следует возобновить обычную диету и рассмотреть вопрос о направлении к специалисту в зависимости от типа и тяжести симптомов у ребенка.

Если симптомы значительно улучшаются или исчезают во время элиминационной диеты, можно снова включить в рацион матери один раз в неделю.Если симптомы не проявляются повторно при повторном включении определенного продукта питания в рацион матери, исключение этого продукта можно прекратить.

При повторном появлении симптомов необходимо исключить пищу, ответственную за это, из рациона матери, пока она кормит грудью. Если в рацион ребенка вводится твердая пища, следует позаботиться о том, чтобы твердые продукты не содержали пищевых белков, на которые у ребенка аллергия. Если CMP является ответственным аллергеном, мать должна продолжать получать кальций во время элиминационной диеты. Если мать находится на диете, исключающей БКМ, в течение длительного периода, требуется консультация по питанию. Когда мать хочет отлучить своего младенца от груди, ребенок должен получать смесь с высоким содержанием гидролизата (eHF) с продемонстрированной клинической эффективностью.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОМПА У МЛАДЕНЦЕВ, получающих FORMULA FED

Пациентов с опасными для жизни, особенно респираторными симптомами или анафилаксией, состояниями необходимо немедленно направлять в отделение неотложной помощи, имеющее опыт лечения этого состояния.Во всех других ситуациях первоначальным шагом в диагностике CMPA является клиническая оценка, сопровождаемая сбором анамнеза, включая установление наличия в семейном анамнезе атопического заболевания (рис. 2).

Алгоритм различается в зависимости от серьезности симптомов (рис. 2). Если у младенца нет тревожных симптомов (перечисленных в таблице 1), случай считается подозреваемым на АБКМ легкой или средней степени тяжести, и следует назначить диагностическую элиминационную диету. У младенцев с такими симптомами, как ангионевротический отек губ и / или глаз, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия.В случае IgE-опосредованной аллергии улучшение (и нормализация) предлагает страховочную сетку перед вызовом. Положительный SPT увеличивает вероятность положительного приема пищи, но не серьезность реакции. В исследовании, проведенном Celik-Bilgili с соавторами, 60% пациентов с классом 1 RAST, 50% с классом 2, 30% с классом 3 и даже 20% в классе 4 имели отрицательные пищевые проблемы30. -UP У СИМПТОМАТИЧЕСКИХ МЛАДЕНЦЕВ БЕЗ СИМПТОМОВ ТРЕВОГИ (ПРОЯВЛЕНИЯ ОТ СЛАБОЙ ДО Умеренной формы)

В случае подозрения на легкую или умеренную ХМПА устранение ХМП следует начинать с терапевтической формулы для ХМПА.Руководящие принципы определяют терапевтическую смесь как смесь, которую переносят не менее 90% (с достоверностью 95%) младенцев с CMPA.31 Этим критериям соответствуют некоторые eHFs на основе сыворотки, казеина или другого источника белка, а также на основе аминокислот. формулы (AAF). Во время диагностической элиминационной диеты предпочтительно прекращать прием всех прикормов. Если это невозможно у младенцев старше 6 месяцев, следует разрешить только несколько дополнительных продуктов с консультацией по питанию. Тем не менее, диета не должна содержать CMP или куриные яйца, соевый белок или арахис.Пациентам, у которых не наступает улучшение, может потребоваться направление к педиатру и диетическое консультирование. В таких случаях может потребоваться дальнейшее устранение других аллергенных белков, таких как рыба и пшеница. В большинстве случаев лечебная элиминационная диета должна продолжаться не менее 2 недель, хотя может потребоваться увеличить ее до 4 недель при желудочно-кишечных проявлениях и атопическом дерматите, прежде чем будет решено, что вмешательство не принесло результатов.

eHF, которые соответствуют определению терапевтической формулы, являются первым выбором.Показан AAF: если ребенок отказывается пить eHF, но принимает AAF (eHF имеет более горький вкус, чем AAF), если симптомы не улучшаются на eHF через 2–4 недели, или если соотношение затрат и результатов соотношение благоприятствует AAF над eHF. Соотношение затрат и выгод AAF по сравнению с eHF сложно уточнить в этом глобальном обзоре, поскольку стоимость здравоохранения существенно различается от страны к стране, как и стоимость eHF и AAF, которые в некоторых странах (частично) возмещаются национальными властями. или частное страхование здоровья.Риск неэффективности eHF составляет до 10% детей с CMPA.4 В последнем случае клиницисты должны направить к специалисту для дальнейшего диагностического обследования.

Дети могут реагировать на остаточные аллергены в eHF, что может быть одной из причин отказа. Остаточные аллергены в eHF, по-видимому, с большей вероятностью вызывают желудочно-кишечные и другие не связанные с IgE проявления по сравнению с AAF.4 6 32 Однако сообщалось о связанных с IgE реакциях также с eHF.6 В таких случаях клиницистам следует рассмотреть возможность AAF, который был доказан как безопасный и питательный, способствующий увеличению веса и росту.4 6 В некоторых ситуациях младенец может быть первоначально переведен на AAF, особенно если он испытывает множественные пищевые аллергии, специфические желудочно-кишечные проявления или и то, и другое. В этих случаях потенциальные преимущества AAF могут перевесить его более высокую стоимость. Если симптомы не исчезают на AAF, следует рассмотреть другой диагноз.

Роль тестирования in vitro и in vivo на CMPA

Ни один из доступных диагностических тестов не доказывает или не опровергает, что ребенок страдает CMPA.8 Из-за этих ограничений диеты для устранения аллергенов и процедуры контрольного заражения остаются золотым стандартом для диагностики легкой и средней степени тяжести ХМПА у детей, вскармливаемых смесями. Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения SPT (со свежим коровьим молоком или цельными экстрактами CMP33) или определения специфических IgE против цельного молока или отдельных индивидуальных CMP. SPT со свежим коровьим молоком приводили к большему диаметру волдыря, чем с коммерческими экстрактами, хотя разница не была значительной.33 Напротив, диаметр волдыря был значительно больше со свежими продуктами для других пищевых аллергенов.33 Общее соответствие между положительным тестом на укол и положительным провокационным тестом составило 58,8% для коммерческих экстрактов и 91,7% для свежих продуктов. 33 Эти результаты показывают, что свежие продукты могут быть более эффективными для определения чувствительности к пищевым аллергенам. Свежие продукты следует использовать для первичного тестирования на чувствительность к яйцам, арахису и коровьему молоку.33

Результаты этих тестов могут помочь в оптимальном лечении: SPT и RAST особенно полезны для прогнозирования прогноза и временного интервала до следующего испытания.Младенцы с отрицательными RAST и / или SPT на момент постановки диагноза становятся толерантными к вызывающему нарушение белку в гораздо более молодом возрасте, чем дети с положительными реакциями. Кроме того, отрицательный результат SPT и RAST снижает риск тяжелой острой реакции во время заражения. С другой стороны, у младенцев с ранними симптомами, такими как ангионевротический отек или отек губ и / или век, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия. Если у этих младенцев есть SPT с реакцией с большим диаметром (> 7 мм) или очень высокими титрами в тесте RAST, вероятность того, что у ребенка будет положительный пищевой тест, составляет более 90%. 30 У этих младенцев с высокой степенью атопии подтверждающую провокацию CMP можно отложить до тех пор, пока ребенок не покажет сниженную реакцию в тестах на CMP-специфический IgE. Тем не менее, открытое заражение под медицинским наблюдением может быть выполнено после сбора полного анамнеза у младенцев с легкими и умеренными реакциями без какого-либо предварительного взятия проб крови или SPT.

Патч-тестирование при исследовании CMPA все еще является предметом текущих исследований и может помочь в диагностике реакций, не связанных с IgE. Патч-тесты могут способствовать диагностике пищевой аллергии, даже если SPT и RAST были отрицательными.34 Однако метод патч-теста требует стандартизации.

Диагностические процедуры контрольного заражения

Если симптомы существенно улучшаются или исчезают через 2–4 недели на элиминационной диете, следует выполнить открытое контрольное заражение смесью, основанной на полной CMP. Несмотря на то, что испытание необходимо проводить под наблюдением врача, в большинстве случаев испытание можно проводить вне стационара35. Врачи первичного звена должны знать, что тяжесть прошлой реакции может не предсказать тяжесть реакции на провокацию. особенно после периода исключения из диеты.36 37 Предыдущие мягкие реакции могут сопровождаться анафилактическими реакциями у некоторых младенцев с CMPA. По этой причине открытые испытания следует предпочтительно выполнять в условиях, когда имеются средства безопасности (например, реанимация). Реакции от легкой до умеренной явно исключают младенцев с тяжелыми реакциями в истории болезни, такими как системные анафилактические симптомы, респираторные симптомы с проблемами дыхания и тяжелая энтеропатия с задержкой развития. В этих случаях тяжелых проявлений заражение должно выполняться в соответствии с протоколом больницы, с внутривенной линией или без нее, в условиях, позволяющих получить немедленное адекватное лечение.Младенцы с тяжелыми проявлениями могут сопровождаться измерениями SPT или специфического IgE, и если они подтверждают диагноз, следует придерживаться строгой исключающей диеты до тех пор, пока не произойдет разрешение или улучшение результатов тестов на аллергию. В случае анафилаксии в анамнезе проблема противопоказана, если только SPT и / или специфические измерения IgE не показывают улучшения. В этих случаях испытание всегда следует выполнять в условиях больницы.

Во время пероральной провокации дозу смеси следует титровать следующим образом.После медицинского осмотра раздетого младенца с осмотром кожи на губы наносится капля смеси. Если через 15 минут реакции не происходит, смесь вводят перорально, и дозу постепенно увеличивают (0,5, 1,0, 3,0, 10, 30, 50 до 100 мл) каждые 30 минут. После этого младенец находится под наблюдением в течение 2 часов и исследуется на кожные и респираторные реакции, прежде чем отправиться домой. Если никакой реакции не происходит, ребенок должен получать не менее 250 мл смеси на основе коровьего молока каждый день в течение следующей недели, а родителям следует наблюдать за ребенком на предмет поздних реакций.

Положительный тест: CMPA подтвержден

Если симптомы CMPA появляются снова, предполагаемый диагноз CMPA подтверждается, и младенца следует поддерживать на элиминационной диете с использованием eHF или AAF, пока ребенку не исполнится 9–12 месяцев но не менее 6 месяцев, в зависимости от того, что наступит раньше. Затем вызов повторяется. Если возможно следить за младенцем с IgE-опосредованной аллергией с помощью SPT и / или определения специфического IgE, нормализация или улучшение этих тестов поможет в выборе временной точки заражения.Прикормку следует вводить осторожно, чтобы избежать случайного приема ХМП. Консультации по питанию должны гарантировать получение достаточного количества терапевтической формулы (eHF или AAF), чтобы гарантировать адекватное потребление кальция.

Отрицательный тест: нет CMPA

Дети, у которых не развиваются симптомы при употреблении коровьего молока во время заражения и в течение 1 недели после последующего наблюдения, могут вернуться к своей обычной диете, хотя за ними следует наблюдать. Клиницисты должны посоветовать родителям внимательно относиться к отсроченным реакциям, которые могут развиваться в течение нескольких дней после заражения.2

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ МЛАДЕНЦЕВ С ТЯЖЕЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

Младенцы, вскармливаемые детской смесью, с подозрением на тяжелую АБКМ, должны быть направлены к педиатру-специалисту. Тем временем следует начать элиминационную диету, и ребенок предпочтительно должен получать AAF. AAF рекомендуется, потому что младенцы в этой группе не могут нормально развиваться, страдают от дефицита макроэлементов или болят. В этих случаях AAF сводит к минимуму риск отказа eHF и дальнейшей потери веса. Многим из этих детей может потребоваться дополнительное диагностическое обследование, чтобы исключить другие диагнозы.Однако рекомендация использовать AAF в качестве первого выбора основана на клиническом опыте, а не на доказательствах. Этот подход требует проспективного подтверждения.

Решение о провокации аллергеном в случаях тяжелой АБКМ всегда должно приниматься специалистом и выполняться в условиях больницы. В случаях, когда в анамнезе есть опасная для жизни реакция, прием пищи может быть противопоказан.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эти рекомендации были разработаны в качестве руководства для педиатров общего профиля и врачей первичной медико-санитарной помощи, чтобы помочь в диагностике и лечении CMPA у младенцев, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Они подчеркивают важность грудного вскармливания, которое является предпочтительным методом кормления здоровых младенцев. В рекомендациях также подчеркивается важность сбора всестороннего анамнеза (включая семейный анамнез атопии) и тщательного физического обследования для исключения других причин, выявления любых сопутствующих состояний и классификации состояния как легкой до умеренной или тяжелой АБКМ. Алгоритмы различаются в зависимости от метода кормления (грудное вскармливание или искусственное вскармливание) и в зависимости от тяжести симптомов.Окрашенный кровью стул у младенца вызывает тревогу у матери, хотя недавние данные свидетельствуют о том, что это доброкачественное и самоограничивающееся явление, чаще всего встречающееся у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. CMA у этих пациентов встречается реже, чем считалось ранее, и у некоторых пациентов может наблюдаться связь с вирусами. Таким образом, проблема CM имеет важное значение у младенцев, у которых симптомы не проявляются во время диеты без CMP, чтобы уменьшить количество ложноположительных диагнозов CMPA. 38 В случаях рецидива симптомов после повторного включения молочных продуктов в рацион матери алгоритм рекомендует eHF, если мать хочет начать отлучение ребенка от груди и если ребенок младше 9–12 месяцев.Однако можно предположить, что, поскольку младенец реагирует на (очень) небольшое количество белков, присутствующих в материнском молоке, было бы предпочтительнее рекомендовать AAF. К сожалению, данных по этой теме нет. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направлять к специалисту, имеющему опыт лечения детской аллергии.

У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, клиницисты должны подумать, могут ли SPT, пластыри и определение специфических IgE помочь в диагностике и в управлении лечением.Тем не менее, исключающие диеты и проблемы являются золотым стандартом для диагностики АБКМ у детей, вскармливаемых смесями35. Для простоты и по социально-экономическим причинам рабочая группа рекомендует открытый вызов. В случае сомнительного исхода полезно провести двойное слепое исследование с использованием плацебо-контроля. Если снижение стоимости диагностического тестирования важно, RAST, SPT или оба могут быть ограничены теми младенцами, которые отвечают на элиминационную диету для решения проблемы или после положительного результата для более точного прогнозирования прогноза.

Младенцы с легкими или умеренными симптомами должны получать eHFs или AAF, если ребенок отказывается пить eHF или если соотношение затрат и выгод благоприятствует AAF, в течение как минимум 2–4 недель. Дети, у которых наблюдается значительное улучшение или исчезновение симптомов, должны пройти обследование под наблюдением врача. Если симптомы АБКМ появляются после еды, ребенка следует поддерживать на eHF или AAF в течение как минимум 6 месяцев или до 9–12 месяцев. Если симптомы не улучшаются при eHF, врачи первичной медико-санитарной помощи и педиатры общего профиля должны рассмотреть возможность применения элиминационной диеты с AAF, других дифференциальных диагнозов или того и другого в зависимости от симптомов и / или направить пациента к педиатру.

Если врач подозревает тяжелую АБКМ у младенца, вскармливаемого смесью, пациент должен получить AAF и быть направлен к педиатру, имеющему опыт лечения аллергии у младенцев. Проблемы с питанием у младенцев с тяжелыми симптомами должны выполняться только в условиях персонала, имеющего опыт лечения анафилаксии35. Клиницист должен знать, что тяжелые реакции могут также возникать у пациентов с ранее легкими или умеренными реакциями после периода исключения из диеты. 37

Использование немодифицированного молочного белка млекопитающих, включая немодифицированное коровье, овечье, буйволиное, конское или козье молоко, а также немодифицированное соевое или рисовое молоко, детям грудного возраста не рекомендуется.Это молоко недостаточно питательно, чтобы служить единственным источником пищи для младенцев. Кроме того, риск возможной аллергенной перекрестной реактивности означает, что это молоко или смеси на основе другого молочного белка млекопитающих не рекомендуются для младенцев с подозреваемым или подтвержденным CMPA. 38 ^— 40

Соевый белок, например, не является гипо- аллергенный. Частота возникновения аллергии на сою у младенцев, получающих соевые смеси, сравнима с таковой у детей, вскармливаемых смесью коровьего молока.41 Побочные реакции на сою были зарегистрированы у 10–35% младенцев с CMPA, независимо от того, были они или нет. положительный или отрицательный на специфические антитела IgE к CMP.7 В частности, младенцы с множественной пищевой аллергией и синдромом эозинофильного энтероколита реагируют на смеси, содержащие соевый белок.42

Хотя составы сои значительно дешевле и лучше воспринимаются, чем eHF и AAF, существует риск того, что у ребенка разовьется аллергия на сою. добавка к АБКМ, особенно у детей младше 6 месяцев, была сочтена авторами слишком высокой для того, чтобы рекомендовать ее в качестве первого выбора. Соя может быть рассмотрена у младенцев, отказывающихся пить eHF и / или AAF, особенно в возрасте старше 6 месяцев.41 Более того, соевые составы содержат высокие концентрации фитата, алюминия и фитоэстрогенов (изофлавоны), которые могут иметь нежелательные эффекты. 18 41

Эти рекомендации предназначены в качестве основы для местного обсуждения, реализации и перспективной оценки. Национальные или региональные организации должны обеспечить просвещение семей относительно диеты без молока. Медицинские работники должны быть проинструктированы о спасательных препаратах, таких как использование антигистаминных препаратов и адреналина, в случае случайного контакта с вызывающим их антигеном (ами), особенно у младенцев с IgE-опосредованной аллергией.Алгоритмы в максимально возможной степени основаны на существующих доказательствах, но их следует оценивать с использованием стандартов клинического аудита, таких как количество детей с симптомами, этапы роста и развития и процентили роста и веса. Любые местные версии этого руководства следует регулярно проверять, чтобы гарантировать соблюдение передовых практик. После проверки мы надеемся, что диагностическая основа сможет обеспечить стандартизированный подход к проспективным эпидемиологическим и терапевтическим исследованиям.

Аллергия на белок коровьего молока

Шестинедельный ребенок направлен к вам для срочного обследования на наличие жидкого стула с пятнами крови.Он родился доношенным, замеченных антенатальных / послеродовых осложнений не было. Он получил витамин К внутримышечно при рождении. Первоначально его кормили грудью в течение двух недель, а затем перешли на кормление смесью из коровьего молока. Он чувствует себя хорошо, и клиническое обследование не отличилось.

• Аллергия на белок коровьего молока — это иммунологическая реакция на один или несколько белков коровьего молока.
• Аллергия на белок коровьего молока может быть IgE / не-IgE-опосредованной.
• Может проявляться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, кожи или как острая анафилактическая реакция
• Диагноз поставлен на основании подробного клинического анамнеза, и некоторые тесты (кожный укол, RAST) могут быть использованы для диагностики
• Избегание аллергенов и использование eHF / AAF — основные подходы к лечению

Аллергия на белок коровьего молока относится к иммунологической реакции на один или несколько белков молока. Распространенность АБКМ варьирует от 2% до 7,5% . Он может развиться у детей, находящихся на исключительно или частично грудном вскармливании, или при введении БКМ в режим кормления. Заболеваемость CMPA ниже у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании.