Капли с иммуноглобулином в нос: Лекарственные препараты

Содержание

Способ лечения острого ринита

 

Использование: в медицине, оториноларингологии, в частности для лечения острого ринита. Цель изобретения - сокращение сроков лечения. Сущность изобретения: больному однократно перед сном в течение 4 - 6 дней закапывают в обе половины носа смесь, содержащую иммуноглобулин, димексид, поливинилпирролидон и дистиллированную воду. Смесь способствует повышению местного иммунитета, оказывает ангиопротекторное, антиинфекционное действие, улучшает регенерацию оболочки полости носа. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для эффективного лечения острого ринита.

Для лечения острого ринита широко применяется введение в полость носа лекарственных веществ, способствующих сужению сосудов, уменьшению воспалительных явлений и нормализации деятельности мерцательного эпителия слизистой оболочки. Известен способ лечения острого ринита путем закапывания в нос капель следующего состава, г: Эфедрин гидрохлорид 3 Димедрол 0,5 Оксипропилметилцеллюлоза 1 Вода дистиллированная До 100 Сосудосуживающий эффект эфедрина обеспечивает уменьшение обструкции носовых ходов отечными носовыми раковинами и вызывает временное улучшение носового дыхания. Однако назначение сосудосуживающих препаратов больным острым ринитом нарушает иннервацию сосудов и агрегационные свойства крови, чем способствует развитию хронического ринита. Использование антигистаминового препарата димедрола уменьшает сенсибилизацию, но не уменьшает чувство "заложенности" носа. Использованный в указанном составе полимер оксипропилметилцеллюлоза имеет свойство подавлять активность иммунной системы, что способствует затяжному течению ринита. (Французов Б.А. и Французова С.Б. Лекарственная терапия заболеваний уха, горла и носа. Киев: Здоровье, 1981, с. 123-128; Пискунов С. З. Ерофеева Л.Н. и др. Лечение ринитов лекарствами на полимерной основе. Метод рекомендации. Курск, 1984, с. 14). Технический результат сокращение сроков лечения.
Разработано лекарственное средство для лечения острого ринита, состоящее из смеси иммуноглобулина, поливинилпирролидона и димексида. Известно применение препаратов иммуноглобулина для лечения хронической риносинусопатии (лечение вазомоторного ринита эндоназальным электрофорезом гаммаглобулина (Практические методы повышения эффективности оздоровления детей. Уфа, 1986, с. 90). Однако введение иммуноглобулина непосредственно на слизистую оболочку носа не полностью реализует его терапевтические возможности вследствие затрудненного проникновения через воспаленную слизистую оболочку, быстрого разрушения протеолитическими ферментами и удаления из очага воспаления. Поливинилпирролидон хорошо известный в медицинской практике препарат дезинтоксикационного и иммуномодулирующего действия. Однако в клинике он применяется лишь внутривенно в виде 6%-ного раствора (гемодез) для дезинтоксикационной и частично-иммуномодулирующей терапии. При этом оказывается благоприятное действие на воспаленные слизистые оболочки носа, но лишь опосредованно, по мере уменьшения и нормализации иммунного статуса пациента. Димексид используется в виде растворов для лечения инфицированных слизистых оболочек. Основанием для этого служат его бактерицидная и антиоксидантная активность. Однако димексид в "чистом" виде очень быстро всасывается через слизистые и его клиническое действие весьма кратковременно. Для приготовления лекарственного средства 20 г поливинилпирролидона заливают горячей дистиллированной водой 60 мл и ставят на водяную баню до его полного растворения. После охлаждения до 35-40
о
С в раствор поливинилпирролидона при постоянном помешивании небольшими порциями добавляют димексид 3 г и 10 мл 10% -ного раствора коммерческого иммуноглобулина человека. Полученную смесь перемешивают до равномерного распределения компонентов и образования гомогенной вязкой жидкости слегка желтоватого цвета. Приготовление смеси проводится в асептических условиях, смесь разливается в стерильные флаконы по 5 мл под обкатку (на один курс лечения). Лекарственное средство готово к употреблению в виде капель. Способ лечения острого ринита осуществляется следующим образом. После тщательного туалета полости носа (желательно промыванием теплой кипяченой водой или раствором свежезаваренного чая) больному однократно, перед ночным сном, в горизонтальном положении, лежа на спине с наклоном головы вправо или влево, проводится инстилляция лекарственного средства в количестве 6-10 капель в каждую половину носа. Соответствующим поворотом головы обеспечивается наилучший контакт со слизистой оболочкой носа. Курс лечения 4-6 дней. Сочетание ингредиентов (иммуноглобулин, димексид, поливинилпирролидон) в указанном соотношении позволило получить новое свойство повышение антигенной емкости и уменьшение антикомплементарной активности иммуноглобулина, что свидетельствует о формовании новой полифункциональной макромолекулы иммуноглобулина, ориентированного на поливинилпирролидоновом матриксе за счет рецепторных взаимодействий. При этом, что весьма существенно, каких-либо новых химических соединений не образуется, так как даже при незначительных физико-химческих воздействиях (электрофорез, гельфильтрация) иммуноглобулин-пирролидоновый комплекс распадается на составные части. Повышенная антигенсвязывающая активность иммуноглобулина в комплексе с поливинилпирролидоном и димексидом с сохранением всех остальных присущих этим инградиентам свойств позволили значительно повысить его лечебный эффект. Результаты изучения влияния предлагаемой лекарственной формы на местный иммунитет в сравнении с аналогом представлены в табл.1 и 2. Известно, что у здоровых людей местная защита слизистых оболочек респираторной системы обеспечивается гуморальными и клеточными факторами. Это секреторный иммуноглобулин А (SIgA) и функциональная активность нефтрофилов (ФАН) и макрофагов (ФАМ). Проникновению патогенного агента в подлежащие ткани способствует деструкция клеточных элементов (СПД). Эозинофильные лейкоциты обычно отсутствуют. Как видно из табл.1, у больных, получавших лечение местным применением сосудосуживающих средств (эфедрин), отмечается тенденция к увеличению SIg А (0,25), однако функциональная активность макрофагов не меняется, а нейтрофилов даже снижается, в цитограммах определяются эпителиальные клетки, большое количество нефтрофильных и эозинофильных лейкоцитов.
В группе лиц, для лечения которых был использован иммуноглобулин с димексидом на полимерной основе отчетливо прослеживалось повышение активности местных антител SIg А 0,38), клеточного иммунитета (ФАН 0,17) и ФАМ 0,04, эозинофилы встречались меньше, менее выражена гнойно-воспалительная реакция. В табл. 2 отражена динамика клинических проявлений при затяжном течении острого ринита с использованием классического метода лечения сосудосуживающими каплями (эфедрин) и предлагаемым составом (иммуноглобулин, димексид, поливинилпирролидоном). Положительное терапевтическое действие эфедрина в первые часы после его инстилляции объясняется его влиянием на тонус сосудов, обеспечивающий быстрый эффект и восстановление дыхательной функции носа. Однако большой клинический материал и научные исследования показали, что применение этого препарата приводит к нарушению микроциркуляции, стазу, тромбозу в сосудах, вплоть до разрыва сосудистой стенки, парезу венозных отделов их. Все это при кажущейся убедительности первоначального эффекта приводит к стойкому ухудшению дыхательных функций носа, набухлости раковин и гиперэкссудации. Предложенный состав (иммуноглобулин, димексид, поливинилпирролидон) оказывает положительное терапевтическое действие, способствует повышению местного иммунитета, помогает ликвидировать отрицательное влияние сосудосуживающих капель, оказывает ангиопротекторное, антиинфекционное действие, улучшает регенерацию слизистой оболочки полости носа. При условии отказа от сосудосуживающих капель происходит восстановление дыхательной функции, уменьшение гиперэкссудации, сокращение объема носовых раковин и улучшение микроциркуляции. Терапевтический эффект удается получить при сроках лечения 4-6 дней. П р и м е р 1. Больной М. 19 лет, обратился с жалобами на отсутствие носового дыхания, слизистые выделения из носа. Обострение в течение месяца после переохлаждения. Риниты повторяются 4-6 раз в год, трудно поддаются обычным методам лечения. Риноскопическая картина: слизистая оболочка носа ярко гиперемирована, раковины резко набухшие, заполнены все носовые ходы.
Цитологические исследования содержимого полости носа: эпителиальные клетки единичные и 1-2 в теле зрения, нейтрофилы по классам деструкции 0 (-() 20, (+) 30, (++) 40, (+++) 10, (++++) 0; эозинофилы 1-3-5 и скоплениями до 20; СПД 0,04, ФАН 0,14, ФАМ 0,02. Секреторный иммуноглобулин А 0,25 мг/мл. Назначено местное лечение каплями, содержащими иммуноглобулин человека по полимерной основе, по 8-10 капель в каждую половину носа однократно, перед сном, в течение 5 дней. Через 2 дня улучшилось дыхание через нос, уменьшились выделения из носа, к 5 дню лечения дыхание через нос восстановилось полностью. Повторное исследование риноцитограммы: эпителиальные клетки единичные в поле зрения; нейтрофилы: 0 (-) 20; (+) 10; (++) 50, (+++) 10, (++++) 10; эозинофилы 0-1-3 в поле зрения, скоплениями до 8; СПД 0,08, ФАН 0,16, ФАМ 0,03, SIg А 0,36 мг/мл. П р и м е р 2. Больная У. 15 лет, больна 3 года. Жалуется на резко затрудненное дыхание через нос. Лечилась амбулаторно и стационарно сосудосуживающими каплями, электрофорезом с хлористым кальцием и димедролом эндоназально, антигистаминными препаратами. Получила курс иглорефлексотерапии без заметного улучшения. Перенесла операцию аденотомию и тонзиллэктомию. Проводилась ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин. Эффект от лечения непродолжительный. Назначены капли в нос: 8-10 капель в каждую половину носа, однократно, перед сном, в течение 6 дней; капли, содержащие иммуноглобулин человека, димексид на полимерной основе (ПВП). Улучшение наступило к 5 дню лечения. По окончании курса лечения дыхание через нос восстановилось полностью. П р и м е р 3. Ребенок Г. 4 лет. Болен первый день. Жалуется на затрудненное дыхание через нос, слизистые выделения, субфебрильную температуру. Родители отмечают предрасположенность ребенка к вирусным инфекциям. Болеет до 3-5 раз в течение года. Заболевание, как правило, начинается с насморка, затем распространяется на нижележащие отделы респираторной системы. Появляется вялотекущий трахеобронхит. Назначаются антибиотики.
В результате частого и длительного лечения возникла непереносимость и аллергические реакции на многие лекарства. В первый день болезни начата инстилляция разработанной лекарственной смеси, по 10 капель в каждую половину носа, однократно, перед сном. На второй день состояние улучшилось, а к третьему дню нормализовалось. Наблюдение за ребенком последующие 2 года показало высокую эффективность лекарственной смеси. Закапывание капель иммуноглобулина, поливинилпирролидона и димексида позволяло предупредить развитие последующих рецидивов болезни и распространение ее на нижележащие отделы респираторной системы. Проведено лечение 31 больному с различными стадиями острого ринита (начало заболевания, разгар или затяжное течение). Лечение оказалось эффективным у всех больных. Выраженный клинический эффект обычно наблюдали в первые два дня лечения: восстанавливалось носовое дыхание, нормализовался цвет слизистой оболочки и объем носовых раковин. Положительная клиническая динамика подтверждалось лабораторными и цитологическими исследованиями: уменьшилась десквамация и деструкция мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, уменьшалось количество нейтрофилов в слизи из полости носа, нормализовалась функция фагоцитирующих клеток (нейтрофилов и макрофагов).

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО РИНИТА путем нанесения на слизистую оболочку носа лекарственного препарата, отличающийся тем, что больному однократно перед сном в течение 4 6 дней закапывают в обе половины носа лекарственную смесь, содержащую иммуноглобулин, димексид, поливинилпирролидон и дистиллированную воду при следующем соотношении компонентов, мас. иммуноглобулин 10%-ный 10 - 15, димексид 3 5, поливинилпирролидон 15 20, вода дистиллированная до 100.

Иммуноглобулин человека нормальный Иммуновенин ®

Описание
Иммуновенин ® представляет собой очищенную фракцию иммуноглобулинов, выделенную методом фракционирования этиловым спиртом при температуре ниже 0 гр. С из плазмы крови здоровых доноров. Для фракционирования используется смесь плазмы не менее чем от 1000 доноров.

Форма выпуска
Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения. Выпускается в комплекте с растворителем. В комплект входит 1 бутылка (флакон) с препаратом, лиофилизированным из объема 25 или 50 мл, и 1 бутылка (флакон) с 25 или 50 мл растворителя (вода для инъекций) соответственно. 1 комплект с инструкцией по применению в пачке из картона. 1 комплект с системой для переливания крови и инструкцией по применению в пачке из картона

Состав
Действующее вещество:
  • иммуноглобулин G – 1,25 г.
Вспомогательные вещества:
  • мальтоза моногидрат – 0,35 г;
  • декстроза моногидрат – 0,35 г;
  • глицин – 0,20 г.
Препарат не содержит консервантов и антибиотиков.
Показания для применения
Препарат применяют без возрастных ограничений:
  • в составе комплексной терапии для лечения тяжелых токсических форм бактериальных и вирусных инфекций;
  • в составе комплексной терапии послеоперационных осложнений, сопровождающихся септицемией;
Заместительная терапия.
  • при первичном (врожденная агаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия) иммунодефиците;
  • при вторичном иммунодефиците у больных миеломной болезнью и хроническим лимфолейкозом с рецидивирующими инфекциями;
  • при врожденной ВИЧ-инфекции с рецидивирующими инфекциями у детей.
Противопоказания
  • повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно в редко встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса А (IgA) и наличия антител против IgA;
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови.
В случаях тяжелого сепсиса единственным противопоказанием для введения является анафилактический шок на препараты крови в анамнезе.
Режим дозирования и способ применения
Препарат вводят внутривенно, капельно.

Иммуновенин ® непосредственно перед введением растворяют в прилагаемом растворителе - воде для инъекций. После растворения препарат представляет собой бесцветную или слегка желтоватую прозрачную жидкость, допускается слабая опалесценция.

Для детей разовая доза препарата составляет 0,15 - 0,2 г (3 - 4 мл) на кг массы тела, но не более 1,25 г (25 мл). Непосредственно перед введением Иммуновенин ® растворяют в прилагаемом растворителе и дополнительно разводят 0,9 % раствором натрия хлорида из расчета 1 часть препарата и 4 части разводящего раствора.

Разведенный иммуноглобулин вводят со скоростью 8-10 капель в минуту (более быстрое введение может вызвать развитие коллаптоидной реакции). Инфузии проводят ежедневно в течение 3-5 суток.

Для взрослых разовая доза препарата составляет 1,25 - 2,5 г (25 - 50 мл). Растворенный Иммуновенин ® (без дополнительного pазведения) вводят со скоростью 30-40 капель в минуту (более быстрое введение может вызвать развитие коллаптоидной реакции). Курс лечения состоит из 3-10 инфузий, проводимых через 24-72 часа (в зависимости от тяжести заболевания).

Заместительная терапия при первичных иммунодефицитах: разовая доза составляет 0,4 - 0,8 г (8 - 16 мл) на кг массы тела однократно. Введение повторяют каждые 2 - 4 недели в дозе 0,2 - 0,8 г (4 - 16 мл) на кг массы тела для поддержания титра IgG в плазме на уровне 4 - 6 г/л.

Для определения оптимальной дозы и интервала между введениями следует контролировать уровень IgG в плазме.

Заместительная терапия при вторичных иммунодефицитах у больных с миеломной болезнью и хроническим лимфолейкозом с рецидивирующими инфекциями; заместительная терапия у детей с врожденной ВИЧ-инфекцией с рецидивирующими инфекциями: доза составляет 0,2 - 0,4 г (4 - 8 мл) на кг массы тела. Введение повторяют через 3 - 4 недели для поддержания титра IgG в плазме на уровне 4 - 6 г/л. Для определения оптимальной дозы и интервала между введениями следует контролировать уровень IgG в плазме.

Иммуновенин ® применяют только в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики. Не пригоден к применению препарат и растворитель в бутылках с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении цвета препарата и растворителя, при изменении прозрачности растворителя, при истекшем сроке годности, при неправильном хранении. Перед введением флаконы выдерживают при температуре (20±2) ºС не менее 2 часов. Препарат должен полностью растворяться в течение 10 мин в объеме прилагаемого растворителя.

Растворенный препарат хранению не подлежит.

Меры предосторожности при применении
Лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дерматит, рецидивирующая крапивница) или склонным к аллергическим реакциям, введение препарата осуществляется на фоне антигистаминных средств. При этом рекомендуется продолжить их введение в течение 3 дней после окончания курса лечения. В период обострения аллергического процесса введение препарата осуществляется по заключению аллерголога по жизненным показаниям.

Лицам, страдающим заболеваниями, в генезе которых ведущими являются иммунопатологические механизмы (коллагеноз, иммунные заболевания крови, нефрит), препарат назначается после консультации соответствующего специалиста.
Существуют подозрения о взаимосвязи между введением внутривенных иммуноглобулинов и явлениями тромбоэмболии, такими как инфаркт миокарда, инсульт, эмболия легких, тромбозы глубоких вен.

Применять с осторожностью в следующих группах риска:

  • у лиц старше 65 лет;
  • при гипертензии;
  • при сахарном диабете;
  • при заболеваниях сосудов или явлениях тромбозов в анамнезе;
  • при наследственных или приобретенных тромбофильных нарушениях;
  • у пациентов, долго находившихся в неподвижном состоянии;
  • у пациентов с тяжелой гиповолемией;
  • у пациентов с хроническими заболеваниями, при которых повышена вязкость крови;
  • у пациентов с нарушением функции почек;
  • при пониженном объеме циркулирующей крови;
  • при избыточной массе тела;
  • при одновременном приеме лекарств, оказывающих нефротоксическое действие.
Пациентам, у которых имеется риск развития острой почечной недостаточности или тромбоэмболии препарат следует вводить с максимально низкой скоростью и максимально низкой дозе.
Возможные побочные эффекты
Развитие побочных реакцийзависит от величины дозы и скорости введения препарата.

По данным многочисленных исследований препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения возможны следующие побочные действия:

  • гриппоподобный синдром: озноб, головная боль, гипертермия;
  • со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота;
  • со стороны сердечнососудистой системы: снижение артериального давления, редко – коллапс.
В единичных случаях возможно развитие обратимого асептического менингита, преходящей гемолитической анемии, гемолиза, острой почечной недостаточности и гиперкреатинемии. Так как существуют данные о том, что введение высокой дозы иммуноглобулина приводит к относительному увеличению вязкости крови, предполагают наличие взаимосвязи между внутривенным введением иммуноглобулинов и явлениями тромбоэмболии, такими как инфаркт миокарда, инсульт, эмболия легких и тромбозы глубоких вен, особенно в группах риска.

У отдельных лиц с измененной реактивностью могут развиваться аллергические реакции различного типа, а в исключительно редких случаях - анафилактический шок, в связи с чем, лица, получившие препарат, должны находиться под медицинским наблюдением в течение часа.

В помещении, где вводят препарат, должны иметься средства противошоковой терапии.

Взаимодействие с другими препаратами
Препарат может применяться в комплексной терапии заболевания в сочетании с другими лекарственными средствами. При этом не допускается смешивание препарата с другими лекарственными средствами, для введения следует всегда использовать отдельную систему для инфузии.

Может снижать эффективность активной иммунизации: живые вакцины (против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы) вводят не ранее, чем через 3 мес после введения иммуноглобулина.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Безопасность применения данного медицинского препарата при беременности и кормлении грудью в процессе контролируемых клинических испытаний не исследовалась. Однако долгосрочный клинический опыт применения иммуноглобулинов для внутривенного введения при беременности показывает, что не следует ожидать какого-либо вредного влияния при беременности ни в отношении матери, ни в отношении плода или новорожденного.

Иммуноглобулины выделяются с молоком матери и могут способствовать переносу защитных антител от матери к новорожденному. Применение в период грудного вскармливания допускается по рекомендации лечащего врача.

Условия отпуска
Отпускается по рецепту.

инструкция по применению, аналоги, статьи » Справочник ЛС

Интерферон гамма является рекомбинантным интерфероном гамма человека. Лекарственный препарат представляет собой гликопротеин и состоит из 144 аминокислотных остатков и лишен первых трех аминокислотных остатков Cys — Tyr — Cys (Цистеин — Тирозин — Цистеин), которые заменены на Met (Метионин). Молекулярная масса интерферона гамма составляет 16,9 — 25 кДа (килоДальтон). Лекарственный препарат получен в результате микробиологического синтеза в рекомбинантном штамме Escherichia coli, в дальнейшем интерферон гамма очищен колоночной хроматографией. Интерферон гамма также может быть получен из стимулированных T-лимфоцитов человека. Удельная противовирусная активность интерферона гамма на клетках (фибробласты человека), которые инфицированы вирусом везикулярного стоматита, составляет 2 х 10^7 ЕД на мг белка. Интерферон гамма известен как иммунный интерферон. Известно два типа интерферона гамма: интерферон гамма 1a и интерферон гамма 2a, которые различаются последовательностью аминокислот в своей цепочке в 1 и 139 положении. Интерферон гамма обладает ярко выраженной иммуномодулирующей активностью. Интерферон гамма является важнейшим провоспалительным цитокином, который в организме человека вырабатывается естественными киллерными клетками, CD8 цитотоксическими супрессорными клетками и CD4 Th2 клетками. Нейтрофилы, макрофаги, цитотоксические T-лимфоциты, естественные киллерные клетки имеют рецепторы к интерферону гамма. Интерферон гамма активирует эффекторные функции нейтрофилов, макрофагов, цитотоксических T-лимфоцитов, естественных киллерных клеток, в частности их цитотоксичность, способность уничтожать микроорганизмы (микробоцидностъ), продукцию цитокинов, нитрооксидных радикалов, супероксидных радикалов, что приводит к гибели внутриклеточных паразитов. Интерферон гамма угнетает интерлейкин-4, B-клеточный ответ, подавляет экспрессию CD23-антигена и продукцию иммуноглобулина E. Интерферон гамма является индуктором апоптоза дифференцированных B-клеток, которые дают начало аутореактивным клонам. Интерферон гамма стимулирует рост и дифференцировку B-клеток. Интерферон гамма отменяет генерацию активированных лимфокином киллеров и супрессивное действие интерлейкина-4 на интерлейкин-2-зависимую пролиферацию. Интерферон гамма потенцирует экспрессию генов C2 и C4 компонентов системы комплемента. Интерферон гамма активирует синтез белков острой фазы воспаления. Интерферон гамма, в отличие от других интерферонов, увеличивает экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости как первого, так и второго классов на разных клетках, причем интерферон гамма индуцирует экспрессию данных молекул даже на тех клетках, которые конститутивно их не экспрессируют. Что приводит к возрастанию эффективности презентации антигенов и способности распознавания антигенов T-лимфоцитами. Интерферон гамма блокирует репликацию рибонуклеиновой кислоты и дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса, продукцию белков вируса, образование зрелых вирусных частиц. Интерферон гамма блокирует продукцию белка бета-TGF (трансформирующий ростовой фактор бета), который контролирует пролиферацию, клеточную дифференцировку и другие функции во многих клетках, принимает участие в иммунном ответе, сердечно-сосудистых заболеваниях, раке, сахарном диабете, синдроме Лойеса-Дитса, болезни Паркинсона, синдроме Марфана, синдроме приобретенного иммунодефицита, отвечает за развитие фиброза печени и легких. Интерферон гамма оказывает цитотоксическое действие на инфицированные вирусом клетки.

Эффективность препарата Назонекс в лечении больных хроническим полипозным риносинуситом

Доказано, что препарат Назонекс облегчает носовое дыхание, снижает гиперсекрецию слизистой оболочки и тем самым улучшает качество жизни пациентов с хроническим полипозным риносинуситом. В ряде случаев препарат позволяет воздержаться от проведения хирургического вмешательства на структурах полости носа у таких больных.

Таблица. Динамика жалоб у больных хроническим полипозным риносинуситом до и после четырехнедельного применения препарата Назонекс

Рис. 1. Динамика показателей воздушной проходимости полости носа до и после применения препарата Назонекс у больных хроническим полипозным риносинуситом

Рис. 2. Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом. Окраска метиленовым синим. Увеличение × 60

Рис. 3. Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом после четырехнедельного применения Назонекса. Окраска метиленовым синим. Увеличение × 60

Введение

Хронический полипозный риносинусит – полиэтиологическое заболевание с рецидивирующим характером течения, значительно снижающее качество жизни больных.

В общей популяции носовые полипы встречаются у 2,7% населения, обычно у мужчин, лиц старше 60 лет и больных бронхиальной астмой. Эти данные получены на основании эндоскопии полости носа [1].

Несмотря на существование множества теорий возникновения полипозного риносинусита, ни одна из них не может четко и достоверно объяснить механизмы его формирования. Выявлено, что носовые полипы присутствуют у 40% больных муковисцидозом [1]. Положительные кожно-аллергические пробы у пациентов с полипами наблюдаются в 50–84% случаев. При этом более чем у 60% больных определяется поливалентная аллергия [2, 3]. У 7% пациентов с бронхиальной астмой и у 36–96% больных с непереносимостью аспирина имеются назальные полипы [1].

Принято считать, что полипы образуются вследствие нарушения биологических процессов в организме и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. В результате повышается проницаемость сосудов, приводящая к отеку и поддерживающая прогрессирующую заложенность носа [4].

Хирургическое вмешательство у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом рассматривается только в том случае, когда исчерпаны все методы консервативного лечения. Частота рецидивов после хирургического вмешательства у таких больных достаточно высока [5]. Ревизионная хирургия полости носа и околоносовых пазух требуется в 3,6% случаев через 12 месяцев после хирургического лечения и в 11,8% – через 36 месяцев [6].

Традиционным и клинически доказанным медикаментозным методом лечения хронического полипозного риносинусита считается применение глюкокортикостероидной (ГКС) терапии либо в виде коротких курсов с использованием системных препаратов, либо в виде длительных курсов топической терапии интраназальными ГКС [7].

Интраназальный ГКС Назонекс тормозит высвобождение медиаторов воспаления, повышает продукцию липомодулина – ингибитора фосфолипазы А. Фосфолипаза А обусловливает снижение высвобождения арахидоновой кислоты и соответственно угнетение синтеза продуктов метаболизма арахидоновой кислоты – циклических эндопероксидов, простагландинов. Назонекс предупреждает краевое скопление нейтрофилов, что уменьшает образование воспалительного экссудата и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, снижает процессы инфильтрации и грануляции. Препарат уменьшает воспаление за счет снижения образования субстанции хемотаксиса (влияние на поздние реакции аллергии), тормозит развитие аллергической реакции немедленного типа (обусловлено торможением продукции метаболитов арахидоновой кислоты и снижением высвобождения из тучных клеток медиаторов воспаления).

Клиническое наблюдение

Из пациентов, обратившихся в клинику оториноларингологии для консультации и дальнейшего оперативного лечения, была сформирована однородная группа из 42 пациентов с хроническим полипозным риносинуситом. У всех больных отмечался повышенный уровень общего иммуноглобулина Е в крови. Пациенты никогда не оперировались по поводу полипов полости носа. Данной группе больных в качестве предоперационной подготовки был рекомендован назальный топический ГКС Назонекс в дозе 100 мкг в каждую половину носа два раза в день. Повторный осмотр пациенты проходили через четыре недели для оценки динамики состояния со стороны полости носа и планирования тактики оперативного лечения.

У всех пациентов перед назначением препарата Назонекс оценивали степень тяжести заболевания по визуально-аналоговой шкале (легкая – 0–3, средняя > 3–7, тяжелая > 7–10), анализировали степень воздушной проходимости полости носа и проводили контактную эндоскопию слизистой оболочки полости носа. Аналогичные исследования проводили всем пациентам через четыре недели применения препарата Назонекс при повторном визите.

В динамике анализировали пять основных жалоб, которые предъявляли все пациенты с хроническим полипозным риносинуситом при первом визите в той или иной степени. Каждый симптом больные оценивали по трехбалльной шкале (см. таблицу):

  • 0 баллов – отсутствие признака;
  • 1 балл – слабый признак;
  • 2 балла – сильный признак;
  • 3 балла – выраженный признак.

Все пациенты после применения препарата Назонекс в дозе 100 мкг в каждую половину носа в течение четырех недель отмечали клиническое улучшение. Полностью исчезли жалобы на затруднение носового дыхания у 16,7% больных, явления гиперсекреции – у 28,6%. Ни один пациент не оценивал явления гиперсекреции и приступы чихания в 3 балла после консервативного лечения.

Пациентов просили оценить по визуально-аналоговой шкале, насколько их беспокоят симптомы риносинусита. До использования препарата Назонекс тяжесть заболевания оценивали как среднюю – 7 баллов. При повторном посещении после лечения этот показатель составил 3 балла.

Несмотря на то что степень тяжести заболевания у больных полипозным риносинуситом до и после консервативного лечения оценивалась в пределах средней, отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению тяжести заболевания.

Для оценки воздушной проходимости полости носа применяли методику компьютерной риноспирометрии с модифицированным на кафедре оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова программным обеспечением для регистрации кривой «поток – объем» (рационализаторское предложение № 1411 от 24 декабря 2002 г.).

Динамику состояния носового дыхания оценивали по абсолютному приросту объемно-скоростных показателей. Параметры, наиболее точно отражающие дыхательную функцию носа и позволяющие судить об эффективности проведенного лечения: объем форсированного выдоха через нос за первую секунду (ОФВ1(н)), пиковая объемная скорость через нос (ПОСmax(н)) и средняя объемная скорость через нос (СОС25–75(н)). Динамика этих параметров была наиболее показательной при улучшении носового дыхания [8].

Обнаружен прирост скоростных и объемных показателей носового дыхания по средним значениям у больных хроническим полипозным риносинуситом после четырехнедельного применения препарата Назонекс в дозе 100 мкг в каждую половину носа два раза в день (рис. 1).

Для проведения микроэндоскопии слизистой оболочки полости носа использовали контактный эндоскоп диаметром 4,0 мм передне-бокового видения с углом зрения 30° с 60-кратным увеличением НПК «Азимут» (г.  Санкт-Петербург, Россия). Для лучшей визуализации различных компонентов эпителия проводили окрашивание слизистой оболочки нижних носовых раковин 1%-ным водным раствором метиленового синего по методике М.А. Хорольской [9].

Оценивали однородность окраски эпителия, форму ядер, расположение клеточных элементов, продукцию слизи. В норме поверхностный слой слизистой оболочки представлен эпителиальными клетками, равномерно расположенными, однородно окрашенными. Ядра округлой формы среднего размера [9].

Неоднородная окраска слизистой оболочки полости носа с наличием областей, не воспринимавших окрашивание метиленовым синим, – метилен-резистентные поля. Такие поля образованы скоплением бокаловидных клеток в стадии секреции. По количеству полей судят об интенсивности секретообразования в слизистой оболочке полости носа [9].

При выполнении контактной эндоскопии слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных хроническим полипозным риносинуситом до применения препарата Назонекс визуализировались неравномерная окраска эпителия, повышенное количество окрашенного носового секрета, расположение клеточных полей скоплениями. Это указывало на выраженное секретообразование. Местами определялись переходы эпителия в полосы темно-синего цвета, что расценивалось как складчатость слизистой оболочки при отеке в полости носа (рис. 2).

При повторной контактной эндоскопии после четырехнедельного применения препарата Назонекс в дозе 100 мкг в каждую половину носа два раза в день отмечалась положительная динамика в отношении метилен-резистентных полей. Микроэндоскопическая картина демонстрировала однородность окраски эпителия и равномерное расположение клеточных элементов, что свидетельствовало об уменьшении складчатости слизистой оболочки, отека и секретообразования (рис. 3).

При повторном визите к врачу через четыре недели после применения препарата Назонекс в дозе 100 мкг два раза в день семеро (16,7%) из 42 пациентов решили воздержаться от оперативного лечения в связи с улучшением носового дыхания.

Заключение

Препарат Назонекс оказывает положительный клинический эффект со стороны полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом, облегчает носовое дыхание и снижает гиперсекрецию слизистой оболочки, что безусловно улучшает качество жизни. В ряде случаев препарат Назонекс позволяет воздержаться от проведения хирургического вмешательства на структурах полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом.

Опатанол (олопатадин 0,1%) – глазные капли двойного противоаллергического механизма действия | Майчук Ю.Ф.

Opatanol (olopatadine 0.1%) – ophthalmic solution with dual antiallergic actions.

Y.F. Maychuk
Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology
Histamine receptor activition and degranulation of mast cells are main pathogenic mechanism of allergic eye diseases.
Objective of this article – review the currently available literature regarding new topical antiallergic agent – olopatadine hydrochlorid 0,1% ophthalmic solution (Opatanol®, registered in Russia trade name of Alcon Laboratories Inc., USA). Opatanol is indicated for the treatment of the signs and symptoms of allergic conjunctivitis that include itching, redness, tearing, lid swelling conjunctival hyperemia and chemosis.
Relevant research of laboratory animal model, clinical study in the conjunctival antigen challenge model and clinical trials confirmed unique combined dual mechanisms of action – antihistaminic and mast cell stabilizing proterties, with non–perturbation of mast cell membranes. In comparative clinical trials with many antiallergic agents Opatanol demonstrated superior efficacy and greated tolerability.
Медико–социальная значимость глазных аллергозов
Лечение аллергических заболеваний глаз остается серьезной проблемой офтальмологической практики. Это связано прежде всего с широкой распространенностью глазных аллергозов, разнообразием причинных факторов, упорным течением, опасностью нарушения зрения.
Рост заболеваемости аллергией, приобретающий в экономически развитых странах характер эпидемии, послужил основанием к созданию в 2003 г. «Программы профилактики аллергии и бронхиальной астмы» в виде совместного проекта Всемирной организации по аллергии (ВОА) и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [46].
В докладе ВОА (2005) подчеркивается, что во всем мире растет заболеваемость аллергией [1]. За последние 40 лет распространенность заболеваний аллергией в западных странах выросла в 2–3 раза. Этот рост совпал с изменением как окружающей среды, так и образа жизни людей.
Если в 2000 г. M.H. Friedlender указывает пораженность населения аллергическими конъюнктивитами (АК) в 15% и называет глазные аллергозы частой проблемой не только в офтальмологии, но и в общей практике [30], то в 2003–2006 гг. пораженность населения АК называется в 20% [25], в 20–21% [19]. По последним данным, от 20% [1, 3] до 30% [18] населения страдают различными аллергическими заболеваниями, опосредованными иммуноглобулином Е (IgE). L. Bielory (2006) считает, что от 30 до 50% населения США страдают той или иной формой аллергии [18].
Вместе с тем среди пациентов с поллинозом АК выявлен у 91,2% [4], при аллергическом рините – 75% [18], а атопический кератоконъюнктивит – у 25% больных с атопическим дерматитом [28]. M.B. Abelson считает, что глазные клинические признаки аллергии присутствуют примерно у 50% больных [7].
В целом следует согласиться с мнением L. Bielory (2006) [18] о недостаточной диагностике (гиподиагностике), а отсюда – недостаточном охвате терапией (гипотерапией) больных глазной аллергией.
Классификация глазных аллергозов
Глазная аллергия включает целую группу заболеваний, имеющих общий патофизиологический механизм (гиперчувствительность), но различные клинические проявления.
Различают следующие наиболее частые клинические формы глазных поражений (внесены небольшие изменения в ранее опубликованную нами классификацию [2, 3]):
– сезонные поллинозные конъюнктивиты;
– лекарственная аллергия;
– весенний кератоконъюнктивит;
– крупнопапиллярный конъюнктивит;
– хронический аллергический конъюнктивит;
– аллергия при сухом кератоконъюнктивите;
– аллергия при ношении контактных линз;
– поражения глаз при системных иммунных заболеваниях;
– аллергические реакции при инфекционных заболеваниях глаз.
Хотя многократно подчеркивается, что как острые, так и хронические аллергические заболевания глаз имеют общий иммунопатогенез [36], главное значение в выборе терапии мы придаем клиническому течению заболевания.
Соответственно, течение заболевания – острое, подострое и хроническое, но учитывается также и причинный фактор [4].
Базисные средства местной
противоаллергической терапии
Учитывая центральную роль гистамина и гистаминовых Н1–рецепторов в патогенезе АК, общепризнано, что антагонисты Н1–рецепторов являются препаратами первого выбора. Преимуществами местной терапии аллергических конъюнктивитов по сравнению с применением внутрь являются быстрый терапевтический эффект, так как лекарство попадает непосредственно на пораженную слизистую оболочку, и меньшая вероятность возникновения системных побочных эффектов.
Основную базисную терапию обеспечивают две группы препаратов – глазные капли антигистаминные и тормозящие дегрануляцию тучных клеток.
Антигистаминные глазные капли, дополнительно нередко содержащие сосудосуживающий препарат, оказывают наиболее быстрый эффект. При остром аллергическом конъюнктивите эти препараты блокируют Н1–рецепторы, уменьшают реакцию тканей на гистамин и этим обеспечивают уже в течение нескольких минут противоаллергическое действие: уменьшаются зуд и отек век, слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы. Среди препаратов этой группы наибольшее признание в России получили глазные капли Сперсаллерг, содержащие антазолина гидрохлорид и тетризалина гидрохлорид (Новартис, Швейцария), и созданные в нашей стране глазные капли Полинадим, содержащие дифенгидрамин и нафазолин [5].
Глазные капли, тормозящие дегрануляцию тучных клеток. Наиболее применяемый – Лекролин (Сантэн, Финляндия) – глазные капли, содержащие 2% раствор кромогликата динатрия. Считается, что кромогликат угнетает IgE–зависимые аллергические реакции, препятствуя высвобождению гистамина и других медиаторов тучными клетками. Тем самым предупреждается развитие таких клинических проявлений аллергии, как раздражение глаз, отек, зуд, слезотечение. Лекролин, как и другие кромогликаты, обладает не только лечебным, но и профилактическим эффектом, что составляет главную особенность этих препаратов. В соответствии с механизмом противоаллергического действия терапевтический эффект развивается постепенно, но сохраняется дольше, чем при применении антигистаминных глазных капель.
Лекролин без консерванта в тюбик–капельницах – первые поступившие в Россию глазные капли, не содержащие консерванта, а значит, исключающие аллергическую реакцию на консервант.
Опатанол – противоаллергические глазные капли
двойного механизма действия
Опатанол® – торговое название 0,1% раствора олопатадина гидрохлората, разработанного в виде глазных капель лабораторией Alcon (США) и выпущенного фирмой «с.а. Алкон–Куврер Н.В.», Бельгия. Капли зарегистрированы в России – №ЛС–000661 от 28.08.2005 [6].
Химическое название (z)–11–[(Диметиламино)пропилиден]–6, 11–дигидродибенз(b,e)–оксепин–2–уксусная кислота гидрохлорид [12].
В состав глазных капель входят олопатадин гидрохлорид и вспомогательные вещества: бензалкония хлорид, натрия хлорид, динатрия фосфат додекагидрат, хлористоводородная кислота концентрированная и/или натрия гидроксид (для доведения рН), вода очищенная.
Фармакологическая группа – противоаллергическое средство. Фармакологическое действие: олопатадин является селективным ингибитором Н1–гистаминовых рецепторов, а также ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Оказывает выраженное противоаллергическое действие. Не оказывает эффекта на a–адренергические, допаминовые, мускариновые типа 1 и 2, а также серотониновые рецепторы.
Исследования фармакокинетики показали, что при местном применении системная абсорбция низкая. Максимальная концентрация (Cmax) олопатадина в плазме крови достигается в течение 2 часов после местного применения и составляет от 0,5 нг/мл и менее до 1,3 нг/мл. Выводится преимущественно почками, 60–70% в неизмененном виде.
Многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали уникальный двойной механизм действия – антигистаминный эффект и торможение дегрануляции тучных клеток.
Опатанол как антигистаминный препарат
В опытах in vitro и in vivo было показано, что олопатадин является высокоэффективным именно в ингибировании Н1–рецепторов и не оказывает действия на Н2– и Н3–рецепторы [12], что связано с особенностями химической структуры [39]. Было показано, что избирательное воздействие олопатадина на Н1–рецепторы более выражено, чем антигистаминных препаратов, таких как левокабастин, фенирамин, антазолин [43].
Уже первые экспериментальные исследования показали, что олопатадин обладает высокой избирательной эффективностью в отношении Н1–рецепторов, в то же время не оказывает эффекта на a–адренергические, допаминовые, мускариновые и серотониновые рецепторы, что является важным преимуществом по сравнению с другими антиаллергическими препаратами [12, 43].
Исследования олопатадина выявили еще один важный механизм антиаллергического воздействия. В последние годы вызывают все больший интерес конъюнктивальные эпителиальные клетки, как потенциальное место воздействия препаратов. Было выявлено, что эпителиальные клетки способны продуцировать цитокины под различными воздействиями [32] и имеют функциональные Н1–рецепторы [42]. Воздействие гистамина на конъюнктивальные эпителиальные клетки стимулирует продукцию интерлейкинов IL–6 и IL–8, а лечение антагонистами предупреждает эту продукцию [49]. Исследования позволяют предположить, что блокирование гистаминного воздействия на эпителий обеспечивает, в широком плане, определенный противовоспалительный эффект многих антигистаминных препаратов [48,49].
Опатанол как ингибитор высвобождения
медиаторов тучных клеток
В эксперименте олопатадин ингибирует высвобождение гистамина, триптазы и провоспалительного цитокина TNF2 из тучных клеток конъюнктивы [47]. Сложный механизм торможения дегрануляции тучных клеток олопатадином не до конца изучен, но считается, что препарат ограничивает миграцию таких клеток, как эозинофины, к месту аллергической реакции [24]. Влияние на конъюнктивальный эпителий приводит к поляризованному подавлению миграции воспалительных клеток. Этот дополнительный противовоспалительный эффект служит обоснованием применения олопатадина в комплексе с кортикостероидами в лечении хронических воспалительных заболеваний, таких как аллергический кератоконъюнктивит и весенний катар [24].
Одной из проблем антигистаминных препаратов является побочное отрицательное влияние на мембраны тучных клеток (лизис). Среди них только олопатадин не имеет отрицательного эффекта на мембраны тучных клеток. В одном из исследований отрицательного воздействия антигистаминных средств на мембраны от самого высокого к наименьшему распределились следующим образом: деслоратадин > клемастин > азеластин = кетотифен > дифенгидрамин > пириламин > эмедастин > эпипастин > олопатадин [20].
Приводится следующее объяснение терапевтическому действию этих препаратов: препараты оказывают клинический эффект путем антигистаминной активности, хотя в то же время они способствуют дегрануляции тучных клеток после первоначальной стабилизации [41].
Олопатадин в клиническом эксперименте
Для оценки антиаллергической эффективности считается идеальной конъюнктивальная модель, вызванная аллергеном (КМВА). Эта модель признана в США наиболее значимой для регистрации новых противоаллергических средств [8]. КМВА представляет собой аллергическую реакцию, которую можно стандартизировать по критериям, включающим зуд, покраснение и отек век, гиперемию и хемоз конъюнктивы. Кроме выраженности клинических признаков, учитывается также время появления и продолжительность аллергической реакции. Эта модель была использована и нами в оценке глазных антиаллергических капель Полинадим, созданных в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца [5].
Именно такая модель с контролем плацебо позволила оценить эффективность, безопасность, оптимальную концентрацию лекарства, начало и продолжительность действия олопатадина. Начало действия олопатадина было отмечено в 5 мин, а продолжительность – в 8 ч. Концентрация олопатадина в 0,1% достоверно подавляет пик аллергической реакции [10]. В другом исследовании в глазах, получавших олопатадин, зуд и гиперемия достоверно уменьшались по сравнению с контрольными глазами [38]. Было отмечено, что через 5 часов достоверно снижается уровень эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, общее число клеток по сравнению с контрольными глазами. Уровень гистамина в слезе также был значительно ниже через 5 часов по сравнению с пробами через 30 минут. Таким образом, олопатадин в этих рандомизированных, плацебо–контролируемых опытах достоверно снижал клинические и морфологические показатели дегрануляции тучных клеток конъюнктивы. Достоверный эффект олопатадина на такие признаки аллергии, как зуд и гиперемия, был подтвержден и в исследованиях в сравнении с другими препаратами: искусственная слеза [10], кеторолак [29], недокрил [22], кетотифен [15], кромолин [33], азеластин [35], латепреднол этабонат [16], эпипастин [35]. Использование этой же модели в наших наблюдениях показало более высокую противоаллергическую эффективность глазных капель Опатанола по сравнению с азеластином.
Опатанол в терапии аллергических конъюнктивитов
Одним из первых клинических наблюдений было сравнительное исследование глазных капель олопатадина и кеторолака 0,5%, нестероидного противовоспалительного препарата, в лечении сезонного АК [29]. Олопатадин достоверно снижал развитие аллергической реакции и хорошо переносился по сравнению с кеторолаком, причем последний усиливал гиперемию (видимо, вследствие раздражающего действия).
В клинических наблюдениях, охватывающих 100 больных АК, применяли два препарата – олопатадин и кетотифен в течение 2–х недель [37]. По признакам комфорта и эффективности 81% больных отдали предпочтение олопатадину.
80 больных с АК были разделены на две группы: в одной применяли олопатадин 0,1%, в другой – кетотифен 0,05% 2 раза в день [13]. Оценка состояния производилась через 30 мин, 48 ч, 7 и 14 дней. Олопатадин оказывал более выраженный терапевтический эффект, действовал быстрее и продолжительнее.
В другой серии исследований, охватывающих 66 больных с сезонным АК [31], применяли кетотифен (0,025%) или олопатадин (0,1%) в течение 3–х недель. Хотя авторы отмечают некоторое преимущество кетотифена в уменьшении зуда век и гиперемии конъюнктивы, толерантность обоих препаратов была одинакова.
Сравнительные исследования олопатадина и кромолина в двух параллельных группах больных (n=185) с сезонным конъюнктивитом показали преимущества олопатадина по признакам отека, гиперемии и толерантности [33]. Причем у детей до 11 лет показатель гиперемии был в 2 раза ниже в группе получавших олопатадин.
Интересные результаты были получены при сравнительном двойном слепом исследовании олопатадина и азеластина в лечении АК (n=111) [44]. Олопатадин был более эффективным, возможно, в связи с нежелательным неспецифическим дегрануляционным воздействием азеластина на клеточные мембраны.
При сравнительном исследовании одна инстилляция олопатадина была более эффективной, чем 57 инстилляций в течение 2–х недель кортикостероида лотепренола по такому показателю, как зуд век (n=50) [16].
Олопатадин был более эффективным в подавлении зуда, гиперемии и хемоза по сравнению с эпинастином (n=53) [35]. По мнению авторов, эпинастин был эквивалентен плацебо по такому показателю, как гиперемиия, возможно, в связи с тем, что начальная стабилизация тучных клеток сменяется дегрануляцией с выходом гистамина. Это подтверждается исследованиями, показавшими, что кетотифен, азеластин, эпинастин вызывают лизис мембран тучных клеток конъюнктивы и эпителиальных клеток роговицы с последующим выходом гистамина [20].
В терапии АК олопатадин был более эффективным, чем левокабастин [36].
В лечении 20 больных (40 глаз) с весенним катаром (средний возраст 26,6 лет) олопатадин применяли дважды в день в течение 2–х месяцев [26]. Отмечено значительное улучшение по всем симптомам болезни: слезотечение, зуд век, гиперемия, ощущение инородного тела, слизистое отделяемое, гиперемия конъюнктивы. Не отмечено эффекта на лимбальные сосочки. Интенсивность бокаловидных клеток в конъюнктиве заметно уменьшилось.
Пациенты с АК при ношении контактных линз отмечали эффективность олопатадина (n=20) и лучшую переносимость по сравнению с плацебо [21]. Капли инстиллировали за 15 мин до введения линз. Причем пациенты, получавшие олопатадин, могли носить линзы на 2,1 часа дольше. Вместе с тем специальные исследования показали, что олопатадин не аккумулируется в контактных линзах [27].
Известно, что местная противоаллергическая терапия АК более эффективна, чем системное применение антигистаминных средств [2]. Также и местное применение олопатадина при АК оказалось более эффективным, чем системное применение лоратадина, но еще более повышается при совместной комплексной терапии [11,12]. В другом исследовании при сезонном конъюнктивите (n=94) добавление олопатадина местно к лоратадину внутрь повышало эффективность лечения и улучшало качество жизни [34]. Вместе с тем системное применение лоратадина, как и других антигистаминных препаратов, приводит к синдрому «сухого глаза», что ухудшает течение аллергического воспаления [40, 45].
В лечении АК у детей (средний возраст от 7,2 до 8,8 лет) были применены олопатадин (0,1%) кромолин (2%) или левобастин (0,05%). Все эти три препарата хорошо переносились, но олопатадин оказался более эффективным (р
При сезонном конъюнктивите у детей (n=50) в возрасте от 4 до 11 лет олопатадин был более эффективен, чем кромогликин или левокабастин, и хорошо переносился при инстилляции 2 раза в день в течение 6 недель [23].
Было показано, что сама по себе инстилляция олопатадина в глаза при риноконъюнктивитах оказывает терапевтический эффект не только на течение конъюнктивита, но и ринита (n=131) [34]. Этот эффект связывают с попаданием препарата из конъюнктивального мешка в нос через слезоносовую систему.
В других исследованиях дополнительное применение олопатадина местно к антигистаминному препарату в виде спрея в нос или системно значительно повышало эффективность лечения риноконъюнктивита (n=200) и улучшало качество жизни пациентов [14].
Заключение
Многочисленные преклинические и клинические исследования показали, что олопатадин, поступивший в офтальмологическую практику под названием Опатанол, капли глазные (Alcon), является препаратом с двойным механизмом действия: антигистаминным и стабилизирующим тучные клетки конъюнктивы. Таким образом, Опатанол объединяет два главных направления базисной терапии аллергических заболеваний глаз: селективно блокирует Н1–гистаминные рецепторы и ингибирует высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления из конъюнктивальных тучных клеток.
Клинические исследования показали более высокую эффективность Опатанола в лечении аллергических конъюнктивитов по сравнению с препаратами антигистаминного действия, стабилизаторами мембран тучных клеток и нестероидными противовоспалительными средствами.
Глазные капли Опатанол хорошо переносятся, могут применяться длительное время (до 4 месяцев при сезонных конъюнктивитах) и разрешены для использования в детской практике (от 3 лет и старше).
Таким образом, в офтальмологическую практику вошел новый противоаллергический препарат двойного механизма действия. Вместе с тем дальнейшие клинические наблюдения могут показать преимущественное место применения Опатанола при различных клинических формах аллергических заболеваний глаз.

Статья принята в печать 14 декабря 2006 г.

Литература
1. Johansson S.G.O., Haahtela T.// Аллергия и иммунология. – 2005. – N1. – C. 81–91.
2. Майчук Ю.Ф. //Вестник офтальмологии. – 2000. – №5. – С.10–14.
3. Майчук Ю.Ф. // Клин. офтальмол. – 2002. – №1. – С. 6–9.
4. Майчук Ю.Ф. // Лечащий врач. – 2006. – №8. – С. 61–64.
5. Майчук Ю.Ф., Поздняков В.И., Позднякова В.В., Якушина Л.Н. // Вестник офтальмологии. – 2006. – №5. – С. 35–38.
6. Опатанол// Инструкция по применению, «с.а. Алкон–Куврер н.в.», Бельгия. – 2005.
7. Abelson M.B. Allergic diseases of the eye. W.B. Saunders Co., Philadelphia. 2001.
8. Abelson M.B., Chambers W.A., Smith L.M.//Arch. Ophthalmol. – 1990/ – v.108. – P84–88.
9. Abelson M.B., Pratt S., Mussoline J.F., et al. Clin. Ther. – 2003. – v.25. – P.2070–2084.
10. Abelson M.B., Spitalny L.//Am. J. Ophthalmol. 1998. – v.125. – P.797–804.
11. Abelson M.B., Welch D.L. // Acta. Ophthalmol. Scand. Suppl. 2000. – №230. – Р.60–63.
12. Sharif N.A., Xu S.X., Yanni J. M.//J. Ocular Pharmacol. and Ther. – 1996. – N4. – P. 401–407.
13. Aguilar A.J. //Acta Ophthalmol. Scand. Suppl. 2000. – N230. – P.52–55.
14. Berger W.E., Beck M., Kimura S. et al.//Ann. All Asth. Immunol. – 2005. – P.95.
15. Bergy G.J., Spangler D.L., Bensch G., et al.//Clin. Ther. – 2000. – v.22. – P.826–833.
16. Berdy G.J., Stoppel J.O., Epstein A.B.//Clin. Ther. – 2002. – v.24. – P.918–929.
17. Bertin D., Fedrigo A., Canno–Parra J.//Ophthalm. Res. – 2001. – v.33 (suppl. 1).
18. Billory L.// Med. Clin. N. Am. – 2006. – v.90. – P.129–148.
19. Bogacka E. // Pol. Merkuriusz Lec. – 2003. – 84. – P.714–715.
20. Brockman H.L., Momsen M.M., Knudtston J.R., et al.//Ocular Immunol. Inflamm. – 2003. – v.2. – P.247–268.
21. Brodsky M., Berger W.E., Butrus S., et al.//Eye Contact Lens. – 2003. – v29. – P.113–116.
22. Butrus S., Greiner J.V., Discepola M., et al.//Clin. Ther. – 2000. – v.22. – P.1462–1472.
23. Ciprandi G., Turner D., Cross R.D. et al. //Cur. Ther. Res. – 2004. – v.65. – №2. – P.186–199.
24. Cook E.B., Stahl J.L., Barney N.P., et al.//Ann Allergy Asthma Immunol. – 2001. – v.87. – P.424–9.
25. Cornea and external eye disease. Ed. T. Reinhard, F. Larkin. Springer. – 2006. – 229P.
26. Corum I., Yeniad B., Bilgin L.K. et al.//J. Ocular Pharm. Therap. – 2005. – v.21. – №5. – P.400–405.
27. Dassanayake N.L., Carey T.C., Owen G.R.//Acta. Ophthalmil. Scand. – 2000. – v.78. – P.16–17.
28. Davas R.G. // Chemical Immunology and Allergy. Ed. Johannes Ring et al. Carger. – 2006. – P. 110–120.
29. Deschenes J., Discepola M., Abelson M.B.//Acta Ophthalmol. Scand. Suppl. – 1999. – №228. – P.47–52.
30. Friendlander M.N.//In: Current ocular therapy. Ed. F.T. Frannfeder, F.H. Roy, J.W.B. Randall. Saunders Comp. – 2000. – 323P.
31. Ganz M., Koll E., Detjen P. et al.// Advanced in Therapy. – 2003. – v.20. – №2. – P.79–91.
32. Hingorani M., Calder V., Buckley R.J., et al.//Exp. Eye Res. – 1998. – v.67. – P.491–500.
33. Katelaris C.H., Ciprandi G., Missotten L., et al.//Clin. Ther. – 2002. – v.24. – P.1561–1575.
34. Lanier B.Q., Gross R.D., Marks B.B. et al.//Ann. Allergy, Asthma, Immunology. – 2001. – v.86. – P.641–648.
35. Lanier B.Q., Finegold I., D’Arienzo P., et al.//Curr. Med. Res. Opinion. – 2004. – v.20. – P.1227–1233.
36. Leonardi A.//Emerging drugs. – 2005. – v.10. – №3. – P.505–520.
37. Leonardi A., Zafirakis P.//Curr. Med. Res. Opinion. – 2004. – v.20. – P.1167–1173.
38. Leonardi A.A., Abelson M.B.//Clin. Ther. – 2003. – v.25. – P.2539–52.
39. Nonaka H., Otaki S., Jhshima E., et al.//Eur. J. Pharmacol. – 1998. – v.345. – P.111–117.
40. Ousler G.W., Wilcox K.A., Gupta G., et al.//Ann. All Asth. Immunol. – 2004. – v.93. – P.460–464.
41. Rosen–Wasser L.J., O’Brien T., Weyne J.//Current medical research and opinion. – 2005. – v.21. – №9. – P.1377–1387.
42. Sharif N.A., Xu S.X., Magnino P.E., et al.// Exp. Eye Res. – 1996. – v.63. – P.169–178.
43. Sharif N.A., Xu S.X., Miller S.T., et al.//J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1996. – v.278. – P.1252–1261.
44. Sprangler D.L., Bensch G., Berdy G.J.// Clin. Ther. – 2001. – v.23. – P.1272–1280.
45. Welch D., Ousler G.W., Nally L.A., et al.//Adv. Exp. Med. Biol. – 2002. –№506. – P.1051–1055.
46. World Health Organization. Prevention of allergy and allergic astma. WHO. Geneva. WHO/NMH/MNC/CRA/03.2.2003.
47. Yanni J.M., Gamache D.A., Spellman J.M. et al.//Ann Allergy Asthma Immunol. – 1997. – v.79. – P.541–545.
48. Yanni J.M., Weimer L.K., Sharif N.A., et al.//Arch Ophthalmol. –1999. –v.117. – P.643–647.
49. Yanni J.M., Sharif N.A., Gamache D.A., et al.//Acta Ophthalmol. Scand. –1999. – v.77. – P.33–37.

.

Грипп

Грипп

С гриппом хоть однажды в своей жизни сталкивались, пожалуй, все. И это неудивительно, ведь грипп – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, способное приводить к массовым вспышкам и даже эпидемиям почти ежегодно. Поэтому так важно знать «врага в лицо»: чем он опасен, как от него защищаться, и как легче всего перенести.

Почему же грипп так распространен? Почему ежегодно по всему миру огромное количество взрослых и детей страдает от этого вездесущего заболевания, которое может приводить к весьма серьезным осложнениям?

Вирус гриппа крайне изменчив. Ежегодно появляются новые подвиды (штаммы) вируса, с которыми наша иммунная система еще не встречалась, а, следовательно, не может легко справиться. Именно поэтому и вакцины против гриппа не могут обеспечить 100%-ую защиту – всегда существует вероятность новой мутации вируса.

История гриппа

Грипп был известен человечеству много веков назад. Первая задокументированая эпидемия гриппа случилась в 1580 году. Правда, тогда еще ничего не было известно о природе этого заболевания.

Пандемия респираторной инфекции в 1918-1920 гг, которая захватила земной шар, и была названа «испанкой», вероятнее всего, была ничем иным, как эпидемией тяжелейшего гриппа. Известно, что испанка отличалась невероятной смертностью – молниеносно приводила к пневмонии и отеку легких, даже у молодых больных.

Достоверно вирусная природа грипп установлена в Англии только в 1933 году Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу, выделившими специфический вирус воздействующий преимущественно на дыхательные пути из легких хомячков, зараженных смывом из носоглотки больных гриппом и обозначенный ими как вирус гриппа А. В 1940 г Френсис и Мэджил открыли вирус гриппа В, а в 1947 г Тейлор выделил ещё один новый вариант вируса гриппа - С.

С 1940 года появилась возможность активно изучать вирус гриппа и его свойства – вирус стали выращивать в куриных эмбрионах. С тех пор, в изучении гриппа был сделан большой шаг вперед – была открыта способность к мутациям, а также выявлены все участки вируса, способные к изменчивости. Важным открытием, безусловно, стало создание вакцины против гриппа.

Что такое грипп

Грипп – это острое вирусное заболевание, которое может поражать верхние и нижние дыхательные пути, сопровождается выраженной интоксикацией и может приводить к серьезным осложнениям и летальным исходам, в основном у пожилых больных и детей.

Грипп - разновидность острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), и по способу заражения, и по основным проявлениям все ОРВИ похожи. Но грипп вызывает значительно большую интоксикацию, часто протекает тяжело и приводит к различного рода осложнениям.

Вирус гриппа

Для правильного формирования представлений о данном заболевании и прогнозировании ситуации, нужно понимать его структуру:

• РНК-содержащий вирус; 
• Вирус гриппа имеет внутренние и поверхностные антигены: внутренние антигены – NP (из которого состоит сам капсид) и M (слой матриксных и мембранных белков) – NP и M являются типоспецифическими антигенами, так что синтезированные антитела не оказывают существенного защитного действия. Снаружи этих структур расположена липопротеиновая оболочка, несущая внешние антигены - 2 сложных белка (гликопротеина) - гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N) 
• По антигенной структуре вирус гриппа разделяется по антигенному принципу на типы А, В, С и заболевание может быть представлено одним из антигенно самостоятельных вирусов (бывает, что во врем эпидемий и пандемий регистрируются сразу 2 типами вирусов). В основном, эпидемии вызываются А и В типами, пандемии – А типом. 
• Вирус гриппа А разделён на 13 подтипов по Н (Н1-Н13) и на 10 подтипов по N (N1-10) – для человека опасны первых 3 подтипа Н и первых 2 подтипа N. 
• Высокой изменчивостью обладает тип А, есть 2 варианта изменчивости: антигенный дрейф и антигенный шифт. Дрейф - точечные мутации в гене, контролирующие Н антиген, а шифт – полная замена одного или сразу обоих поверхностных антигенов, т.е целого сегмента РНК, в результате обмена генетическим материалом гриппом человека и животных и это приводит к возникновению новых антигенных вариантов, к которому отсутствует иммунитет, что является причиной эпидемий и пандемий. Эпидемии могут возникнуть и при дрейфе, т.к малейшее изменение в генотипе возбудителя, могут «сбить с толку клетки памяти» иммунной системы, и выходит, что большинство населения оказываются неиммунизированными.

На начало 2016 года среди популяции людей циркулируют вирусы, подобные свиному гриппу пандемии 2009 года A(h2N1)pdm09, штаммы вируса гриппа A(h2N1) с генетическими изменениями (по информации НИИ гриппа), которые передаются от человека человеку, поэтому называть нынешний грипп чисто «свиным» не совсем корректно.

Причины гриппа

Источником инфекции является больной человек. Вирусы выделяются со слюной, мокротой, отделяемым носа - при кашле и чихании. Вирусы могут попасть на слизистые носа, глаз или верхних дыхательных путей непосредственно из воздуха, при тесном контакте с больным человеком; а могут оседать на различных поверхностях и далее попадать на слизистые оболочки через руки или при использовании общих с больным предметов гигиены.

Затем вирус попадает на слизистую верхних дыхательных путей (носа, глотки, гортани или трахеи), проникает в клетки и начинает активно размножаться. Всего за несколько часов вирус поражает практически всю слизистую верхних дыхательных путей. Вирус очень «любит» именно слизистую дыхательных путей, и не способен поражать другие органы. Именно поэтому неправильно применять термин «кишечный грипп» – грипп не может поражать слизистую кишечника. Чаще всего, то, что называют кишечным гриппом - лихорадка, интоксикация, сопровождающаяся поносом - является вирусным гастроэнтеритом.

Точно не установлено, благодаря каким защитным механизмам прекращается размножение вируса и наступает выздоровление. Обычно через 2-5 суток вирус перестает выделяться в окружающую среду, т.е. больной человек перестает быть опасным.

Симптомы гриппа

Инкубационный период при гриппе очень короткий – от заражения до первых проявлений заболевания проходит в среднем от нескольких часов до 2 суток (А,С), реже до 4 суток (грипп В).

Грипп всегда начинается остро – больной может точно указать время начала симптомов.

По тяжести течения выделяют грипп легкого, средней тяжести и тяжелого течения.

Во всех случаях в той или иной степени присутствуют признаки интоксикации и катаральные явления. Кроме того, в 5-10% случаев имеет место также геморрагический компонент.

Интоксикация имеет следующие проявления:

  • в первую очередь высокая лихорадка: при легком течении температура не повышается выше 38ºС; при гриппе средней тяжести – 39-40ºС; при тяжелом течении – может повышаться выше 40 ºС,
  • озноб,
  • головная боль – особенно в области лба, глаз; сильная боль при движении глазных яблок,
  • боли в мышцах – особенно в ногах и пояснице, суставах,
  • слабость,
  • недомогание,
  • ухудшение аппетита,
  • может быть тошнота и рвота.

Признаки острой интоксикации обычно сохраняются до 5 дней. Если температура держится дольше, скорее всего возникли какие-либо бактериальные осложнения.

Катаральные явления сохраняются в среднем 7-10 дней:

  • Насморк.
  • Боль в горле.
  • Кашель: при неосложненном течении это обычно сухой кашель.
  • Осиплость голоса.
  • Резь в глазах, слезотечение.

Геморрагические явления:

  • Мелкие кровоизлияния или расширение сосудов склер
  • Кровоизлияния в слизистые: это бывает заметно на слизистых рта, глаз
  • Носовые кровотечения
  • Очень характерный признак при гриппе – покраснение лица при общей бледности кожных покровов
  • Появление кровоизлияний на коже – крайне неблагоприятный признак с точки зрения прогноза.

При гриппе Ah2N1 возможна диарея.

Симптомы гриппа, требующие вызова скорой помощи:

  • Температура 40 ºС и выше.
  • Сохранение высокой температуры дольше 5 дней.
  • Сильная головная боль, которая не проходит при приеме обезболивающих средств, особенно при локализации в области затылка.
  • Одышка, частое или неправильное дыхание.
  • Нарушение сознания – бред или галлюцинации, забытье.
  • Судороги.
  • Появление геморрагической сыпи на коже.

При всех перечисленных симптомах, а также появлении других тревожных симптомов, которые не входят в картину неосложненного гриппа, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Кто тяжелее переносит грипп

Лица, страдающие хроническими заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями: особенно врожденными и приобретенными порока сердца (особенно митральный стеноз).
Лица, страдающие хроническими заболеваниями легких (в том числе бронхиальной астмой).
Больные сахарным диабетом.
Больные хроническими заболеваниями почек и крови.
Беременные.
Пожилые люди старше 65 лет, поскольку в большинстве случаев у них имеются хронические заболевания в той или иной степени.
Дети до 2 лет и лица, страдающие иммунодефицитом, также подвержены развитию осложнений гриппа.

Осложнения гриппа

Вирусные осложнения при гриппе

Первичная вирусная пневмония –  крайне тяжелое осложнение гриппа. Обусловлена распространением вируса из верхних дыхательных путей дальше по бронхиальному дереву и поражением легких. Заболевание неуклонно прогрессирует. Интоксикация при этом выражена в крайней степени, наблюдается одышка, иногда с развитием дыхательной недостаточности. Наблюдается кашель со скудной мокротой, иногда с примесью крови. К вирусной пневмонии предрасполагают пороки сердца, особенно митральный стеноз.

Инфекционно-токсический шок – крайняя степень интоксикации с нарушением функционирования жизненно-важных органов: в частности сердечно-сосудистой системы (наблюдается выраженное учащение сердечных сокращений и критическое падение артериального давления) и почек. Первым проявлением инфекционно-токсического шока.

Миокардит и перикардит – как осложнения гриппа встречались во время пандемии «испанки». В настоящее время встречаются крайне редко.

Бактериальные осложнения при гриппе

При гриппе значительно снижается естественная сопротивляемость другим инфекциям. Все резервы организм тратит на борьбу с вирусом, поэтому бактериальные инфекции присоединяются к клинической картине очень часто. Особенно при наличии каких-либо хронических бактериальных заболеваний – все они после перенесенного гриппа имеют обыкновение обостряться.

  • Бактериальная пневмония.Обычно через 2-3 дня острого течения заболевания, после улучшения состояния, температура повышается вновь. Появляется кашель с мокротой желтого или зеленого цвета. Важно не пропустить начало этого осложнения и вовремя начать лечение правильно подобранными антибиотиками.
  • Отит, гайморит, фронтит.Бактериальное воспаление носовых пазух и уха являются, пожалуй, самыми частыми осложнениями гриппа.
  • Гломерулонефрит– это воспаление почечных канальцев, который сопровождается снижением функции почек.
  • Менингит, энцефалит– воспаление оболочек и/или ткани мозга. Встречается чаще всего у больных группы риска, в основном страдающих иммунодефицитом.
  • Септические состояния– состояния, сопровождающиеся попаданием и последующем размножении бактерий в крови. Крайне тяжелые состояния, часто заканчивающиеся летальным исходом.

Лечение гриппа

Немедикаментозное лечение гриппа

Спокойный, лучше постельный режим в течение 5 дней. Не стоит во время острого периода болезни (как бы того не хотелось) читать, смотреть телевизор, работать за компьютером. Это истощает и без того ослабленный организм, продлевает время болезни и риск развития осложнений.

Обильное теплое питье не менее 2л в день. Лучше богатое витамином С - чай с лимоном, настой шиповника, морс. Выпивая ежедневно большое количество жидкости, больной человек проводит дезинтоксикацию – т.е. ускоренное выведение из организма токсинов, которые образуются в результате жизнедеятельности вирусов.

Противовирусная терапия

Интраназальный интерферон: лейкоцитарный по 5 капель в нос 5 раз в день, гриппферон по 2 – 3 капли 3 – 4 раза в день в течение первых 3 – 4 дней.
Противогриппозный γ-иммуноглобулин вводится больным, страдающим иммунодефицитом
Римантадин – противовирусное средство. Лечение римантадином лучше начинать в первый день заболевания, и по крайней мере, не позже 3 дня. НЕ рекомендуется прием препарата детям до 12 лет, беременным, лицам, страдающих хроническими заболеваниями печени и почек. НЕ эффективен при "свином гриппе". Лечение продолжается 3 дня.
Озельтамивир (тамифлю). Лечение необходимо начинать в первый день заболевания. Преимуществом озельтамивира является возможность назначения детям младше 12 лет и эффективность против вируса Ah2N1. Курс лечения – 3-5 дней.

Неспецифическая лекарственная терапия при гриппе

Нестероидные противовоспалительные средства: парацетамол, ибупрофен, диклофенак. Эти препараты обладают противовоспалительным действием, снижают температуру тела, уменьшают боль. Возможен прием этих препаратов в составе лекарственных порошков типа Coldrex , Tera - flu и др. Следует помнить, что снижать температуру ниже 38ºС не стоит, поскольку именно при этой температуре тела в организме активизируются защитные механизмы против инфекции. Исключения составляют больные, склонные к судорогам, и маленькие дети.

Детям противопоказан прием аспирина. Аспирин при вирусной инфекции может вызвать тяжелое осложнение – синдром Рейе – токсическая энцефалопатия, которая проявляется эпилептическими припадками и комой.

Антигистаминные препараты – это лекарственные средства, которые применяются для лечения аллергии. Они обладают мощным противовоспалительным эффектом, поэтому уменьшают все признаки воспаления: заложенность носа, отек слизистых. Препараты первого поколения этой группы - димедрол, супрастин, тавегил - обладают побочным эффектом: вызывают сонливость. Препараты второго поколения - лоратадин (кларитин), фенистил, семпрекс, зиртек - этим эффектом не обладают.

Капли для носа. Сосудосуживающие капли для носа уменьшают отек, снимают заложенность. Однако это не столь безопасный препарат, как может показаться. С одной стороны, во время ОРВИ необходимо применять капли, чтобы уменьшить отек и улучшить отток жидкости из носовых пазух для предотвращения развития гайморита. Однако частое и длительное применение сосудосуживающих капель опасно в отношении развития хронического ринита. Бесконтрольный прием препаратов вызывает значительное утолщение слизистой носовых ходов, что приводит к зависимости от капель, а затем и к постоянной заложенности носа. Лечение этого осложнения – только хирургическое. Поэтому нужно строго соблюдать режим употребления капель: не дольше 5-7 дней, не более 2-3 раз в сутки.

Промывания носа. Против насморка и для профилактики заболеваний лор-органов, а также осложнений применяется промывание носа. Однако большинство растворов для лечения носа в виде готовых аэрозолей подразумевают процедуру орошения носа, а не непосредственно промывания. Орошение в отличие от промывания может лишь уменьшить густую консистенцию носовых выделений, но не решит проблемы с их удалением вместе с вредными бактериями. После орошения слизистая быстро пересыхает, что еще больше усугубляет насморк, провоцирует отек. Промывание же способствует уменьшению воспаления, улучшению работы слизистой оболочки носа и снижению развития осложнений заболевания. Современная методика подразумевает промывание носовых ходов специальными антисептическими средствами. Например, компоненты препарата «Долфин» добираются до пазух носа, разжижая сгустки слизи и естественным путем выводя их наружу.

Лечение боли в горле. Самое эффективное средство (оно же самое нелюбимое многими) – это полоскание горла дезинфецирующими растворами. Можно использовать настои шалфея, ромашки, а также готовые растворы, такие как фурацилин. Полоскание должно быть частым – раз в 2 часа. Кроме того, можно применять дезинфицирующие спреи: гексорал, биопарокс и др.

Препараты от кашля. Цель лечения кашля – снизать вязкость мокроты, сделать ее жидкой и легкой для откашливания. Немаловажен для этого питьевой режим – теплое питье разжижает мокроту. При трудностях с откашливанием можно принимать отхаркивающие препараты, такие как АЦЦ, мукалтин, бронхолитин и др. Не стоит самостоятельно (без консультации врача) принимать препараты, подавляющие кашлевой рефлекс – это может быть опасно.

Антибиотики – применять не следует. Антибиотики совершенно бессильны в отношении вирусов, их используют только при возникновении бактериальных осложнений. Поэтому не следует применять антибиотики без назначения врача, как бы того не хотелось. Это небезопасные для организма препараты. Кроме того, бесконтрольный прием антибиотиков приводит к возникновению устойчивых к ним форм бактерий.

Профилактика гриппа

В первую очередь важно не допускать попадания вирусов на слизистые оболочки носа, глаз или рта. Для этого необходимо ограничить контакт с заболевшими людьми. Кроме того, необходимо помнить, что вирусы способны некоторое время задерживаться на предметах личной гигиены больного человека, а также на различных поверхностях в помещении, где он находится. Поэтому важно мыть руки после контакта с предметами, на которых могут оставаться вирусы. Не следует также дотрагиваться грязными руками до носа, глаз, рта.

Следует отметить, что мыло, безусловно, не убивает вирусы гриппа. Мытье рук водой с мылом вызывает механическое удаление микроорганизмов с рук, чего вполне достаточно. Что касается различных дезинфицирующих лосьонов для рук – не существует убедительных данных о том, что содержащиеся в них вещества губительно действуют на вирусы. Поэтому использование таких лосьонов для профилактики простудных заболеваний совершенно не оправдано.

Кроме того, риск подхватить ОРВИ напрямую зависит от иммунитета, т.е. сопротивляемости организма инфекциям.

Для поддержания нормального иммунитета необходимо:

Правильно и полноценно питаться: пища должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов, а также витаминов. В осенне-весенний период, когда количество овощей и фруктов в рационе снижается, возможен дополнительный прием комплекса витаминов.

  • Регулярно заниматься физическими упражнениями, желательно на свежем воздухе, в том числе ходьбой в быстром темпе.
  • Обязательно соблюдать режим отдыха. Адекватный отдых и полноценный сон – крайне важные аспекты для поддержания нормального иммунитета.
  • Избегать стрессов.
  • Бросить курить. Курение – мощный фактор, снижающий иммунитет, который оказывает негативное влияние как на общую сопротивляемость инфекционным заболеваниям, так и на местный защитный барьер – в слизистой носа, трахеи, бронхов.

Вакцинопрофилактика гриппа

Вакцины против гриппа ежегодно обновляются. Вакцинация проводится вакцинами, созданными против вирусов, циркулировавших в предыдущую зиму, поэтому эффективность ее зависит от того, насколько те вирусы близки настоящим. Однако известно, что при повторных вакцинациях эффективность возрастает. Это связывают с тем, что образование антител – защитных противовирусных белков – у ранее вакцинировавшихся людей происходит быстрее.

Какие вакцины существуют?

Сейчас разработано 3 вида вакцин:

Цельновирионные вакцины – вакцины, представляющие собой цельный вирус гриппа – живой или инактивированный. Сейчас эти вакцины практически не применяются, поскольку обладают рядом побочных эффектов и часто вызывают заболевание.
Сплит-вакцины – это расщепленные вакцины, содержащие лишь часть вируса. Обладают значительно меньшим числом побочных эффектов и рекомендуются для вакцинации взрослых.
Субъединичные вакцины – это высокоочищенные вакцины, которые практически не вызывают побочных эффектов. Возможно применение у детей.

Когда лучше всего вакцинироваться?

Лучше всего проводить вакцинацию заранее, до развития эпидемии – с сентября по декабрь. Вакцинироваться во время эпидемии тоже можно, но необходимо иметь в виду, что иммунитет формируется в течение 7-15 дней, во время которых лучше всего проводить дополнительную профилактику противовирусными средствами – например, ремантадином.

Безопасность вакцин:

Как уже упоминалось, для большей безопасности лучше применять наиболее очищенные субъединичные вакцины.

Экстренная профилактика гриппа

В случае вспышки заболевания в закрытом коллективе или во время эпидемии гриппа эффективность прививки значительно снижается, поскольку для формирования полноценного иммунитета требуется как минимум 1-2 недель.

Поэтому если вакцинация не проводилась, особенно у людей из группы риска, целесообразен профилактический прием противовирусных средств.

  • Римантадин принимают ежедневно в одно и то же время в дозе 50 мг не более 30 дней.
  • Озельтамивир (Тамифлю) в дозе 75мг 2 раза в сутки в течение 6 недель.
  • Для экстренной профилактики можно также применять специфический противогриппозный иммуноглобулин, особенно у больных иммунодефицитом.

 

Как отличить Covid-19 от простуды и не навредить себе антибиотиками?

Любой кашель неясного происхождения, чихание и насморк сразу наводят людей на тревожную мысль о наличии коронавирусной инфекции в организме, несмотря на то что такие симптомы характерны и для обычной ОРВИ

И в лучшем случае люди сразу начинают заниматься самостоятельной диагностикой, назначая себе ненужные исследования, а в более негативном варианте — принимаются за самолечение, которое может быть опаснее, чем сама болезнь. Как не перепутать Covid-19 с ОРВИ? В этом вопросе нам помог разобраться к. м. н., врач высшей категории, терапевт и гастроэнтеролог Клиники Екатерининская Софель Сергей Анатольевич.

Отличительные признаки Covid-19

— В самом начале все заболевания схожи: и грипп, и коронавирус, и респираторные инфекции, особенно в легкой форме. В качестве первых проявлений болезни, как правило, выступают респираторные симптомы такие как насморк, повышение температуры, дискомфорт в горле, сухой кашель, общее недомогание. Но все же отличить ОРВИ от коронавируса можно.

Выраженную мышечную слабость обычные респираторные инфекции, вызванные риновирусами, не дают. А вот Covid-19 и грипп — две инфекции, которые могут протекать в тяжелой форме и в качестве осложнения вызывают пневмонию. Эти заболевания сопровождаются сильными мышечными болями и выраженной слабостью. При коронавирусной инфекции на 3-5 сутки с момента заражения появляются специфичные симптомы — потеря вкуса, потеря обоняния, одышка, дискомфорт и ощущение стеснения за грудиной, которое возникает вследствие развития пневмонии. Частичная потеря обоняния может быть и при респираторной инфекции, но при Covid-19 человек полностью теряет способность распознавать запахи и вкусы, даже резкие, — рассказал о характерных симптомах для коронавирусной инфекции Софель Сергей Анатольевич.

Если все же совокупность симптомов говорит о том, что в организме может быть вирус SARS-CoV-2, и проконсультироваться с врачом возможности нет, то можно самостоятельно пройти обследование, чтобы выявить коронавирусную инфекцию. Без результатов диагностики нельзя начинать лечение, и тем более недопустимо начинать применение антибиотиков. При неграмотном и необоснованном применении такие препараты могут нарушить работу желудочно-кишечного тракта, спровоцировать грибковую инфекцию, вызвать аллергию и доставить другие неприятности.

Какие диагностические процедуры надо пройти, чтобы определить заболевание?

Врачи в своей практике не могут назначить лечение без обследования, которое они назначают исходя из предварительного диагноза. Этой логике следует придерживаться в случае с самостоятельной диагностикой коронавирусной инфекции. Так какие анализы и в какой период необходимо сдать при подозрении на Covid-19?

— Если есть подозрение на коронавирусную инфекцию, то рекомендуется, во-первых, соблюдать самоизоляцию, а также сдать общий анализ крови, оценить уровень C-реактивного белка, фибриногена, ферритина и D-димер, которые позволят определить наличие воспалительного процесса в организме и уровень коагуляции. Кроме того, можно пройти тестирование на Covid-19. Прежде всего, целесообразно сдать мазок на ПЦР. Если результат исследований крови показал выраженный активный воспалительный процесс, а симптомы болезни сохраняются более 5-7 дней, можно сделать КТ легких. В половине случаев заражения коронавирусная инфекция протекает в легкой форме без пневмонии и не требует агрессивной терапии, — уточнил терапевт Клиники Екатерининская.

КТ легких пациентам с коронавирусом врачи рекомендуют делать на 4-5 день заболевания, потому что в первые дни течения болезни изменения в этих органах дыхания маловероятны. По прошествии четырех дней может появиться симптом «матового стекла», который говорит о патологических изменениях легочной ткани и ее уплотнении.

Где в Краснодаре можно пройти полную диагностику коронавируса в одном месте?

Не все лаборатории, представленные в Краснодарском крае, могут оказывать услуги по исследованиям на Covid-19. Все разнообразие диагностики коронавирусной инфекции есть в арсенале Клиники Екатерининская. Собственная лаборатория медицинского учреждения имеет санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с возбудителями III—IV группы патогенности и зарегистрирована в реестре Роспотребнадзора, что наделяют ее правом тестировать на вирус SARS-CoV-2. Она оборудована единственными в крае анализаторами европейских производителей, которые позволяют предлагать максимально чувствительные и специфичные тест-системы для определения коронавирусной инфекции на всех этапах ее развития в организме человека.

Сдавать анализы на Covid-19 в медицинских центрах этой сети безопасно и быстро. Пункты для прохождения тестирования на коронавирус и КТ легких представляют собой отдельные помещения, где есть бесконтактные дезинфекторы с сенсорными датчиками и система фильтрации воздуха. Клиника предлагает все виды исследований для выявления коронавируса и иммунитета к нему: тестирование методом ПЦР, иммуноферментный и иммунохемилюминесцентный анализ. Для тех, у кого каждая минута на счету, есть возможность пройти экспресс-тестирование, которое определит наличие вируса на ранних стадиях и всего за 30 минут.

Как понять, какое именное тестирование надо пройти?

На начальных и бессимптомных стадиях заболевания коронавирусной инфекции, после контакта с зараженными, перед хирургическим вмешательством, для поездки в санаторий или выхода на работу после отпуска рекомендуется сдать мазок из носоглотки для тестирования методом ПЦР.

— Тестирование на Covid-19 методом ПЦР представляет собой выявление РНК вируса в биологическом материале — мазке со слизистой оболочки носа — и позволяет определить наличие инфекции даже при отсутствии симптомов. Человек может и не подозревать о том, что инфицирован и представляет угрозу для близких. ПЦР-тест стоит на первом месте в диагностике Covid-19, — уточнила заведующая лабораторией Клиники Екатерининская Баркова Лариса Ивановна.

Вирус SARS-CoV-2, как правило, попадает в организм через верхние дыхательные пути. Для проникновения в клетки человека и дальнейшего распространения он использует мембранный белок ангиотензинпревращающий фермент II типа (АСЕ 2), который присутствует на оболочках клеток органов дыхательной системы, в том числе в слизистой оболочке носа, поэтому в первые дни после заражения РНК вируса можно выловить с помощью мазка.

Положительный результат ПЦР-теста говорит о том, что человек успел инфицироваться и может заразить вирусом других. Если в результате исследования РНК вируса не была обнаружена, для уточнения диагноза и своего спокойствия можно сделать серологический тест на антитела.

Для максимально точного результата ПЦР-теста за 4 часа до взятия мазка необходимо отказаться от полоскания рта, закапывания носа препаратами, приема пищи и курения, а за 24 часа до забора материала воздержаться от употребления алкоголя и использования лекарственных препаратов местного применения.

В Клинике Екатерининская результаты ПЦР-теста будут готовы уже через 6-8 часов и отобразятся в почте либо в специальном приложении медицинского центра.

Анализ на антитела: когда, какие и о чем говорят?

Синтез антител к коронавирусной инфекции зависит от индивидуальных особенностей организма. Поэтому в некоторых случаях в первые дни заболевания их уровень может быть недостаточным для выполнения теста, и врачи рекомендуют сдавать анализ на иммуноглобулины не ранее чем через 5-7 суток после заражения. Это позволит получить максимально точные результаты.

Подготовка к иммуноферментному анализу на антитела любого класса состоит из нескольких основных пунктов: в течение 3 часов нельзя принимать пищу, а лучше всего сдать кровь натощак, не курить, не капать и не промывать нос.

Антитела классов IgA и IgM начинают вырабатываться с первых дней заражения в качестве первого иммунного ответа организма на вирус. Наличие IgA указывает на присутствие вируса в слизистой оболочке носа, которую он и защищает. Положительный результат теста на иммуноглобулин класса M говорит о том, что человек инфицирован вирусом SARS-CoV-2 и находится на этапе выздоровления.

Но бывают случаи, когда тесты на выявление антител IgM дают «ложноположительный» результат. Дело в том, что этот белок может вырабатываться в ответ на острый или хронический воспалительный процесс в организме человека и при аутоиммунных заболеваниях.

Для выполнения исследований на определение иммуноглобулинов класса A и M проводят забор крови из вены. В Клинике Екатерининская результаты теста будут готовы через сутки.

Антитела класса IgG начинают вырабатываться последними и остаются в организме после выздоровления. Если тест на иммуноглобулин этого класса дал положительный результат, значит, человек уже перенес Covid-19 и у него сформировался устойчивый иммунитет к коронавирусной инфекции.

22 августа 2020 года FDA признало тест на иммуноглобулин класса G от фирмы Ortho Clinical Diagnostic единственным, с помощью которого возможно оценивать уровень (титр) антител класса G в крови при отборе донорской плазмы для лечения инфицированных людей. Этот тест отсекает все «ложные» реакции и дает точный результат. В Краснодарском крае его можно выполнить в Клинике Екатерининская.

Есть лабораторное исследование, которое даст ответы сразу на все вопросы

Максимально исчерпывающую информацию о том, болеете ли вы сейчас коронавирусом или уже переболели, даст тест на определение суммарных антител (IgG, IgM, IgA) к вирусу SARS-CoV-2 в сыворотке крови американского производства, который предлагает Клиника Екатерининская. Исследование проводится по методу ИХЛА и выполняется на единственном в крае экспертном анализаторе VITROS 3600. Этот анализ определит наличие инфекции менее чем через 8 дней после заражения.

Пребывание в неизвестности в ожидании результата продлится недолго — всего несколько часов. Кровь нужно сдавать натощак или минимум через 3 часа после еды.

В клинике также предлагают экспресс-тест на определение суммарных антител IgG и IgM в крови, на выполнение которого требуется всего от 15 до 30 минут. Этот вид исследования стоит взять на заметку родителям, у которых маленькие детки. Одной капельки крови из пальца будет достаточно, чтобы узнать, болел малыш или нет. В Клинике Екатерининская для забора крови у маленьких пациентов есть специальные автоматические скарификаторы со скрытыми тоненькими острыми иглами, которые используют в роддоме для пяточки младенца. Подготовка такая же, как к предыдущему исследованию.

Максимально быстрое определение наличия Covid-19

Рекорды по скорости получения результатов бьет новый корейский экспресс-тест, направленный на выявление антигена SARS CoV-2 (STANDARD Q COVID-19 Ag), у которого есть регистрационное удостоверение. На его выполнение требуется от 15 минут.

Мазок слизистой носа исследуется методом иммунохроматографического анализа, который вошел в методические рекомендации Минздрава по диагностике Covid-19 в качестве предварительного скринингового обследования. Титры этот тест не показывает, но может применяться с первого дня проявления симптомов и определять наличие вируса в организме.

Иммунохроматографический анализ основан на специфической реакции «антиген-антитело». Пробу со слизистой оболочки носа погружают в пробирку с буфером — прозрачной бесцветной жидкостью. Далее с помощью специальной насадки 3 капли содержимого пробирки наносят на кювету — специальную емкость для образцов тестовой кассеты. На тестовых линиях кассеты присутствуют антитела к SARS CoV-2. И если в исследуемом образце есть антиген коронавируса, то он вступает в реакцию с антителами, и тестовая полоска окрашивается, становясь видимой. Две проявившиеся линии (тестовая и контрольная) говорят о том, что человек инфицирован.

Чувствительность этого теста составляет примерно 84% от ПЦР-теста, а вот специфичность — все 100%.

Такие быстрые тест-системы есть в Клинике Екатерининская, которая в круглосуточном режиме и без выходных поможет определить, есть Covid-19 или нет.

Лабораторная диагностика Covid-19, которая даст исчерпывающую информацию

Все точки над I в вопросах взаимоотношений организма с коронавирусом всего за несколько часов расставит комплексное исследование, в которое входит ПЦР-тестирование и анализ на суммарные антитела классов IgG, IgM, IgA.

— Если ПЦР-тест дает отрицательный результат, а анализ на определение суммарных антител (IgG, IgM, IgA) к вирусу SARS-CoV-2 — положительный, значит, надо оценить уровень иммуноглобулинов каждого класса отдельно и определить стадию заболевания. Иммуноглобулин G говорит о том, что человек уже переболел коронавирусом. Присутствие антител класса A и M при отрицательном ПЦР-тесте может указывать на то, что вирус перешел в легкие, но организм уже формирует иммунитет, — объяснила Баркова Лариса Ивановна.

Когда можно к врачу?

Если результаты предварительного обследования показали, что организм не инфицирован коронавирусом, то после снижения температуры до нормальных показателей можно отправляться на консультацию к врачу за назначением индивидуального эффективного курса лечения. В случаях, когда тесты на Covid-19 дали положительный результат, а болезнь протекает в легкой форме, необходимо изолировать себя дома на ближайшие две недели, чтобы обезопасить окружающих от заражения, а себя от осложнений.

Интраназальная профилактика антител для защиты от вирусных заболеваний

Вирус гриппа

Модели инфекции на животных позволили протестировать вводимые через нос антитела для защиты дыхательных путей от различных вирусов (таблица). Одним из первых был протестирован вирус гриппа. У людей вирус гриппа передается в основном в виде аэрозолей, образующихся при кашле или чихании (69). Вирус остается жизнеспособным в аэрозольных частицах, которые достаточно малы (менее 5 мкм) для вдыхания в более мелкие дыхательные пути легких.В результате инфекция распространяется по всем дыхательным путям. Хотя лицензированные в настоящее время вакцины против вируса гриппа доставляются парентерально, в последние годы стало ясно, что секреторные антитела играют важную роль в защите от инфекции (86). Кроме того, секреторный IgA перекрестно защищает от гетерологичных антигенных дрейфующих вирусов лучше, чем циркулирующий IgG (51).

ТАБЛИЦА 1

Исследования на животных профилактического лечения респираторными вирусами антителами слизистой оболочки

Вирус Модель на животных Лечение a Результат Ссылка (и)
Вирус гриппа Мышь Гамма-глобулин человека Снижение смертности 2, 3
Мышь Козья антисыворотка в липосомах Снижение смертности 115
Мышь Промывка легких мыши Снижение титров вируса 101
Мышь Человеческий IgG или F (ab ') 2 фрагменты Снижение смертности 85
Мышь Моноклональный IgA (i.v.) b Титры вируса снижены 87
Вирус Сендай Мышь Моноклональные IgA или IgG IgG и IgA оба снижены титры вируса 58, 59
RSV Хлопковая крыса Человеческий IgG Снижение титров вируса 78
Хлопковая крыса Моноклональный IgG Снижение титров вируса 5
Мышь Человеческий IgG, легкие или нос- только доставка Снижение титров вируса 31
Мышь Гуманизированный моноклональный IgG Снижение титров вируса 104
Мышь Моноклональный IgA Снижение титров вируса 111
Мышь Пептид CDR c Снижение титров вируса 11
Макака-резус Моноклональный IgA, доставка только через нос Снижение титров вируса 114

У мышей гамма-глобулин человека вводился интраназально до или после заражения вирусом гриппа защищает от смертельной инфекции (2).Интраназальное лечение очень эффективно, поскольку для защиты требуется доза антител 50 мг / кг, тогда как для парентерального введения требуется от 2000 до 3000 мг / кг для аналогичного эффекта (3). Инкапсуляция антитела в липосомы увеличивает его эффективность (115). F (ab ') 2 фрагменты человеческого IgG обладают такой же защитной способностью, как и интактные антитела, при интраназальной доставке, показывая, что фиксация комплемента или другие процессы, зависящие от области Fc, не требуются для активности (85). Также оценивалась защитная способность секреторного IgA, выделенного из смывов дыхательных путей мышей, иммунизированных гемагглютинином вируса гриппа (101).Интраназальная доставка 600 нг IgA за 3 часа до заражения вирусом обеспечивает почти полную защиту от легочной инфекции штаммом вируса гриппа, несущим гемагглютинин, используемый для иммунизации, и частичную защиту от вирусов гемагглютинином из штамма антигенного дрейфа.

Моноклональные антитела к вирусу гриппа были использованы для демонстрации защитного действия секреторных антител в верхних дыхательных путях. Ренегар и Смолл (87) сравнили защитные эффекты моноклональных антител мономерного IgA, полимерного IgA и IgG против гемагглютинина вируса гриппа.В этом исследовании антитела доставлялись парентерально, но полимерный IgA впоследствии появился в назальном секрете, предположительно в результате трансэпителиального транспорта. Напротив, небольшое количество IgG или мономерного IgA можно было обнаружить в носовых секретах после парентеральной доставки. Когда мышей заражали вирусом гриппа через 4 часа после инъекции антитела, полимерный IgA был намного более защитным, чем IgG, против инфекции верхних дыхательных путей. Репликация вируса в нижних дыхательных путях, где IgG мог быть более активным, не исследовалась.

Вирус Сендай

Вирус Сендай (вирус парагриппа мышей типа 1) представляет собой парамиксовирус, который является коренным для мышей. У людей инфекция вирусом парагриппа типа 1 в основном поражает нос и горло, но у мышей вирус Сендай поражает нижние дыхательные пути, если попадает в легкие через нос. Mazanec et al. (59) проверили, защищают ли вводимые интраназально моноклональные антитела IgA мышей от заражения вирусом Сендай. Панель моноклональных антител IgA получали путем пероральной иммунизации мышей с адъювантом вируса Сендай плюс холерный токсин и слияния иммунных клеток селезенки с клетками миеломы.Асцитические жидкости, содержащие два нейтрализующих антитела, объединяли для тестирования на мышах, и неспецифические моноклональные миеломные антитела IgA использовали в качестве контроля. Антитело (50 мкл, введенное один или два раза) доставляли интраназальным путем в легкие мышей, которым через 30 мин-24 ч заражали тем же путем вирус Сендай. Дополнительная доза антитела вводилась через 4 или 48 ч после заражения. Определение титра вируса в гомогенатах легочной ткани через 3 дня после заражения показало снижение репликации вируса у мышей, обработанных специфическими антителами, по сравнению с контролем.

В последующем исследовании та же группа изучала важность изотипа и полимерной формы антител (58). Сравнивали пассивные интраназальные иммунизации моноклональными антителами IgG1, IgG2a, IgG2b и IgA, а также мономерными и полимерными фракциями моноклонального IgA на мышах. Асцитную жидкость гибридомы разводили так, чтобы она содержала эквивалентную активность против вируса Сендай, как определено иммуноферментным анализом, а не эквивалентную концентрацию антител. Когда антитело вводили интраназально анестезированным мышам за 1 час до и через 4 и 24 часа после интраназального заражения вирусом Сендай, не было обнаружено значительных различий между защитной активностью IgA и IgG, а также не было никаких различий между мономерным и полимерным IgA.Репликацию вируса оценивали в легких, но не в верхних дыхательных путях. Взятые вместе, результаты этих исследований с вирусами гриппа и парагриппа позволяют предположить, что изотип антител может не иметь решающего значения для эффективности местных антител, но что IgA является основным медиатором защиты слизистой оболочки после активной иммунизации.

Респираторно-синцитиальный вирус

RSV, еще один парамиксовирус, является основной причиной заболеваний нижних дыхательных путей у младенцев и детей раннего возраста во всем мире (20, 75).Вспышки RSV происходят ежегодно в зимние месяцы, вызывая легкое заболевание верхних дыхательных путей у большинства здоровых детей и взрослых. Однако примерно у 40% детей, впервые перенесших RSV-инфекцию, вирус распространяется на нижние дыхательные пути, вызывая бронхиолит или пневмонию, и примерно в 1% этих случаев приходится госпитализировать (64). В США инфекция RSV приводит к госпитализации 91 000 детей в год (38). К наиболее высокому риску заболеваний нижних дыхательных путей относятся младенцы с определенными основными заболеваниями, такими как преждевременные роды, бронхолегочная дисплазия или врожденные пороки сердца (20, 64).Также высокому риску подвержены пожилые люди и люди с недостаточным иммунитетом (1, 26).

Прошло более 40 лет с тех пор, как RSV был идентифицирован как патоген для человека, однако до сих пор нет лицензированной вакцины против него. Одна из причин этого - в целом слабый иммунный ответ человека на RSV. Например, взрослые добровольцы могут быть повторно инфицированы RSV уже через 2 месяца после предыдущей инфекции (33). Еще одним препятствием для разработки вакцины является возможность заболевания, вызванного вакцинацией. Когда в 1960-х годах была протестирована инактивированная формалином вакцина против RSV, реципиенты вакцины страдали более тяжелым заболеванием в течение следующего сезона RSV, чем те, кто получал плацебо (46, 47).Причина этого еще полностью не выяснена, но у мышей иммунизация инактивированным формалином RSV предпочтительно стимулирует подкласс Th3 хелперных Т-клеток, что приводит к более выраженным воспалительным ответам в легких при инфицировании RSV (4, 23, 30, 109).

RSV реплицируется в тканях дыхательных путей ряда видов животных, что позволило протестировать различные стратегии пассивной иммунизации. У мышей и хлопковых крыс RSV реплицируется в верхних и нижних дыхательных путях, когда инокулят доставляется интраназально и животных анестезируют, чтобы жидкость могла попасть в легкие.Пассивная парентеральная иммунизация антителом к ​​RSV снижает репликацию вируса как в носовых, так и в легочных тканях, хотя для защиты носа требуются более высокие дозы антител (80–82, 93). Защита была продемонстрирована на мышах и хлопковых крысах с переносом различных типов антител, включая иммунные сывороточные антитела хлопковых крыс, моноклональные антитела к любому из двух основных поверхностных гликопротеинов RSV и ВВИГ (25, 29, 45, 80, 81, 102, 104, 108). Хотя стандартные продукты IVIG содержат достаточное количество антител к RSV для защиты животных от инфекции, продукт с высоким титром (RSVIG), очищенный из плазмы отобранных доноров, был разработан для пассивной иммунизации младенцев из группы высокого риска (39, 95).Парентерально введенный RSVIG обладает высокой защитой на моделях RSV-инфекции на хлопковых крысах и мышах (29, 94). В исследованиях на людях ежемесячная внутривенная инфузия больших доз RSVIG (750 мг / кг) приводила к значительному сокращению госпитализации (41%) и снижению заболеваемости недоношенных детей или детей с бронхолегочной дисплазией (32, 77). RSVIG продается компанией MedImmune, Inc. в США и Канаде под названием RespiGam.

RSV вызывает инфекцию исключительно слизистых оболочек. Вирус заражает хозяина через поверхность слизистой оболочки, и репликация в основном ограничивается эпителиальными клетками (20).В культуре ткани частицы RSV отрываются от апикальных мембран поляризованных клеток, что позволяет предположить, что вирусное потомство выделяется в секреты in vivo (89). По этим причинам был изучен защитный эффект антител, доставляемых через слизистую оболочку. Впервые интраназальная (или местная) доставка антител была протестирована на модели RSV-инфекции на хлопковых крысах (78). Хлопковых крыс анестезировали и вводили интраназально ВВИГ в дозе 100 мг / кг. Анестезия использовалась для обеспечения доставки антител в легкие. Через один или несколько дней после введения ВВИГ хлопковых крыс интраназально заражали RSV.Титры вирусов в гомогенатах легочной ткани определяли через 4 дня после заражения. Защитный эффект интраназального введения ВВИГ был аналогичен таковому при парентеральном лечении, но для этого требовалась доза, во много раз меньшая. Легкие были защищены от инфекции, когда антитело доставлялось за 7 дней до заражения вирусом.

Поверхностный белок RSV, ответственный за слияние клеток с клетками, обозначенный как гликопротеин F, является высококонсервативным для различных штаммов, принадлежащих к двум антигенным подгруппам (A и B) RSV (6).Многие моноклональные антитела к гликопротеину F нейтрализуют многочисленные штаммы RSV и могут использоваться в качестве агентов для пассивной иммунизации младенцев из группы высокого риска. Ряд моноклональных антител против гликопротеина F являются защитными при интраназальном введении. В исследовании на хлопковых крысах перед заражением вирусом интраназально вводили восемь различных моноклональных антител против гликопротеина F (5). Наиболее защищен от заражения при использовании в дозах всего 0,1 мг / кг. Доставка двух моноклональных антител вместе приводила к аддитивному эффекту с защитой, возникающей при общих дозах антител 0.01 мг / кг.

RSHZ19 - это моноклональное антитело, разрабатываемое SmithKline Beecham для пассивной иммунизации людей (104). Для получения RSHZ19 ДНК, кодирующую определяющие комплементарность области мышиных моноклональных антител против гликопротеина F, клонировали и экспрессировали в каркасной области вариабельной области человека. Полученное гуманизированное антитело IgG1 сохраняет связывающие свойства мышиного антитела и нейтрализует различные штаммы RSV. В модели RSV-инфекции у мышей интраназальная доставка 25 мкг RSHZ19 за 1 день до контрольного заражения полностью подавляла репликацию RSV в легких.Репликация в носу не оценивалась.

MEDI-493 (паливизумаб) представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против RSV, которое было разработано MedImmune, Inc. Несмотря на то, что оно разработано для парентеральной инъекции, оно потенциально также может быть доставлено интраназально. После определения защитного уровня циркулирующего MEDI-493 у хлопковых крыс (45) небольшое исследование на людях показало, что ежемесячного дозирования от 10 до 15 мг / кг достаточно для поддержания целевого уровня нейтрализующих антител (100).В крупномасштабном клиническом исследовании лечение младенцев из группы высокого риска с помощью ежемесячных внутримышечных инъекций 15 мг MEDI-493 на кг снизило количество госпитализаций по поводу RSV-инфекции на 55% по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо, что является весьма значимым эффектом ( P <0,001) (44). MEDI-493 был лицензирован для профилактики RSV Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в июне 1998 года и продается под торговой маркой Synagis.

HNK20 - мышиное моноклональное IgA-антитело против гликопротеина F RSV, разработанное специально для интраназальной пассивной иммунизации (111).Обоснованием разработки HNK20 было то, что доставка антител через нос новорожденным из группы высокого риска может защитить место первоначальной инфекции, предотвращая последующее распространение инфекции в легкие. IgA был выбран в качестве предпочтительного изотипа, поскольку он доминирует в секрете верхних дыхательных путей и с меньшей вероятностью вызывает воспалительные реакции на слизистых оболочках.

HNK20 был выбран из панели моноклональных антител, полученных с использованием лимфоцитов из легких мышей с иммунитетом к RSV (111).Использование лимфоцитов легких увеличивало производство IgA-секретирующих гибридом. Было обнаружено, что HNK20 нейтрализует множество клинических изолятов RSV, принадлежащих к антигенным подгруппам A и B, с концентрацией около 0,1 мкг / мл, необходимой для 50% снижения количества вирусных бляшек. Когда HNK20 вводится интраназально мышам за 1–24 ч до заражения RSV, титры вируса в гомогенатах легких через 4 дня снижаются до 2 log 10 единиц. Снижение максимально при дозе 0.Используется 5 мг / кг. Титры вирусов в гомогенатах тканей носа снижаются, если антитело доставляется за 1 час, но не за 24 часа до заражения вирусом (111).

Хотя модели на грызунах были полезны для демонстрации защитных эффектов антител слизистой оболочки против RSV, они менее полезны для изучения проксимального распространения инфекции в дыхательных путях, поскольку антитела и вирус обычно доставляются во все дыхательные пути. Чтобы изучить влияние HNK20 на распространение вируса из верхних дыхательных путей в нижние, мы разработали модель RSV-инфекции на макаках-резусах (114).В этой модели инокулят вируса доставляется в носовых каплях небольшого объема (125 мкл на ноздрю) для воспроизведения естественной RSV-инфекции верхних дыхательных путей. Во время родов обезьянам вводят лишь небольшое количество седативных средств для поддержания рвотного рефлекса и предотвращения всасывания инокулята в нижние дыхательные пути. HNK20 или плацебо доставляются таким же образом, чтобы имитировать лечение каплями в нос младенцев.

Эта модель была использована для проверки защитного эффекта ежедневного лечения каплями в нос HNK20 (114).Обезьянам (по шесть в группе) ежедневно вводили одну из нескольких доз HNK20 или контрольный физиологический раствор в течение 2 дней. На третий день лечение антителами не проводили, а вместо этого проводили интраназальное заражение RSV. На следующий день после заражения возобновляли ежедневное лечение HNK20 или плацебо и продолжали в течение следующих 3 дней. Образцы мазков из носа и зева собирали ежедневно и определяли титры RSV. У контрольных животных вирус впервые был обнаружен в образцах носа и горла в течение 1-2 дней после заражения, и уровни достигли пика 5 log 10 единиц / мл через 6 дней (рис.). Вирус был почти не обнаружен у обезьян, получавших самую высокую дозу HNK20 (0,5 мг / кг), в то время как более низкие дозы имели промежуточные эффекты. Бронхоальвеолярные лаважи выполняли каждые 3-4 дня после заражения. Средний титр вируса в жидкости лаважа от контрольных обезьян достиг 3,5 log 10 единиц / мл, в то время как вирус не был обнаружен в жидкости лаважа от обезьян, обработанных наивысшей дозой HNK20 (рис.). У всех обезьян выработались нейтрализующие сывороточные антитела к RSV, и они были устойчивы к повторному заражению через 50 дней.

Средние титры RSV в образцах мазка из носа (A), мазка из зева (B) и бронхоальвеолярного лаважа (C), взятых у обезьян в течение 14 дней после интраназального заражения вирусом. Обезьянам вводили капли в нос, содержащие 0,2, 0,5 или 2,5 мг моноклонального IgA HNK20 или равный объем фосфатно-солевого буфера (PBS) плацебо. Обработки проводились один раз в день в течение 2 дней до и 4 дней после заражения вирусом, как указано стрелками. Образцам, в которых вирус не был обнаружен (менее 1 log 10 ед. / Мл), был присвоен титр 0.5 log 10 ед. / Мл. Перепечатано по ссылке 114 с разрешения издателя.

Анализ концентрации HNK20 в образцах секрета слизистой оболочки, собранных в этом и других экспериментах, позволяет предположить, что защитные уровни антител сохраняются в носу в течение более 24 часов после лечения (рис.). Обезьяны, получавшие HNK20, вырабатывали антитела к мышиному IgA в сыворотке и секретах, но это не оказывало значительного влияния на скорость выведения HNK20 из секретов слизистой оболочки. HNK20 был одинаково эффективен у наивных и иммунизированных HNK20 обезьян в эксперименте, в котором антитело вводили интраназально за 1 час до заражения RSV (неопубликованные данные).

Средняя концентрация моноклонального антитела HNK20 в образцах мазков из носа, взятых у обезьян, которым вводили капли в нос, содержащие 2,5 или 0,5 мг HNK20. Антитело доставляли один раз в день, как указано стрелками. HNK20 определяли количественно с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Перепечатано по ссылке 114 с разрешения издателя.

Интраназальная профилактика антител для защиты от вирусных заболеваний

Вирус гриппа

Модели инфекции на животных позволили протестировать вводимые через нос антитела для защиты дыхательных путей от различных вирусов (таблица).Одним из первых был протестирован вирус гриппа. У людей вирус гриппа передается в основном в виде аэрозолей, образующихся при кашле или чихании (69). Вирус остается жизнеспособным в аэрозольных частицах, которые достаточно малы (менее 5 мкм) для вдыхания в более мелкие дыхательные пути легких. В результате инфекция распространяется по всем дыхательным путям. Хотя лицензированные в настоящее время вакцины против вируса гриппа доставляются парентерально, в последние годы стало ясно, что секреторные антитела играют важную роль в защите от инфекции (86).Кроме того, секреторный IgA перекрестно защищает от гетерологичных антигенных дрейфующих вирусов лучше, чем циркулирующий IgG (51).

ТАБЛИЦА 1

Исследования на животных профилактического лечения респираторными вирусами антителами слизистой оболочки

Вирус Модель на животных Лечение a Результат Ссылка (и)
Вирус гриппа Мышь Гамма-глобулин человека Снижение смертности 2, 3
Мышь Козья антисыворотка в липосомах Снижение смертности 115
Мышь Промывка легких мыши Снижение титров вируса 101
Мышь Человеческий IgG или F (ab ') 2 фрагменты Снижение смертности 85
Мышь Моноклональный IgA (i.v.) b Титры вируса снижены 87
Вирус Сендай Мышь Моноклональные IgA или IgG IgG и IgA оба снижены титры вируса 58, 59
RSV Хлопковая крыса Человеческий IgG Снижение титров вируса 78
Хлопковая крыса Моноклональный IgG Снижение титров вируса 5
Мышь Человеческий IgG, легкие или нос- только доставка Снижение титров вируса 31
Мышь Гуманизированный моноклональный IgG Снижение титров вируса 104
Мышь Моноклональный IgA Снижение титров вируса 111
Мышь Пептид CDR c Снижение титров вируса 11
Макака-резус Моноклональный IgA, доставка только через нос Снижение титров вируса 114

У мышей гамма-глобулин человека вводился интраназально до или после заражения вирусом гриппа защищает от смертельной инфекции (2).Интраназальное лечение очень эффективно, поскольку для защиты требуется доза антител 50 мг / кг, тогда как для парентерального введения требуется от 2000 до 3000 мг / кг для аналогичного эффекта (3). Инкапсуляция антитела в липосомы увеличивает его эффективность (115). F (ab ') 2 фрагменты человеческого IgG обладают такой же защитной способностью, как и интактные антитела, при интраназальной доставке, показывая, что фиксация комплемента или другие процессы, зависящие от области Fc, не требуются для активности (85). Также оценивалась защитная способность секреторного IgA, выделенного из смывов дыхательных путей мышей, иммунизированных гемагглютинином вируса гриппа (101).Интраназальная доставка 600 нг IgA за 3 часа до заражения вирусом обеспечивает почти полную защиту от легочной инфекции штаммом вируса гриппа, несущим гемагглютинин, используемый для иммунизации, и частичную защиту от вирусов гемагглютинином из штамма антигенного дрейфа.

Моноклональные антитела к вирусу гриппа были использованы для демонстрации защитного действия секреторных антител в верхних дыхательных путях. Ренегар и Смолл (87) сравнили защитные эффекты моноклональных антител мономерного IgA, полимерного IgA и IgG против гемагглютинина вируса гриппа.В этом исследовании антитела доставлялись парентерально, но полимерный IgA впоследствии появился в назальном секрете, предположительно в результате трансэпителиального транспорта. Напротив, небольшое количество IgG или мономерного IgA можно было обнаружить в носовых секретах после парентеральной доставки. Когда мышей заражали вирусом гриппа через 4 часа после инъекции антитела, полимерный IgA был намного более защитным, чем IgG, против инфекции верхних дыхательных путей. Репликация вируса в нижних дыхательных путях, где IgG мог быть более активным, не исследовалась.

Вирус Сендай

Вирус Сендай (вирус парагриппа мышей типа 1) представляет собой парамиксовирус, который является коренным для мышей. У людей инфекция вирусом парагриппа типа 1 в основном поражает нос и горло, но у мышей вирус Сендай поражает нижние дыхательные пути, если попадает в легкие через нос. Mazanec et al. (59) проверили, защищают ли вводимые интраназально моноклональные антитела IgA мышей от заражения вирусом Сендай. Панель моноклональных антител IgA получали путем пероральной иммунизации мышей с адъювантом вируса Сендай плюс холерный токсин и слияния иммунных клеток селезенки с клетками миеломы.Асцитические жидкости, содержащие два нейтрализующих антитела, объединяли для тестирования на мышах, и неспецифические моноклональные миеломные антитела IgA использовали в качестве контроля. Антитело (50 мкл, введенное один или два раза) доставляли интраназальным путем в легкие мышей, которым через 30 мин-24 ч заражали тем же путем вирус Сендай. Дополнительная доза антитела вводилась через 4 или 48 ч после заражения. Определение титра вируса в гомогенатах легочной ткани через 3 дня после заражения показало снижение репликации вируса у мышей, обработанных специфическими антителами, по сравнению с контролем.

В последующем исследовании та же группа изучала важность изотипа и полимерной формы антител (58). Сравнивали пассивные интраназальные иммунизации моноклональными антителами IgG1, IgG2a, IgG2b и IgA, а также мономерными и полимерными фракциями моноклонального IgA на мышах. Асцитную жидкость гибридомы разводили так, чтобы она содержала эквивалентную активность против вируса Сендай, как определено иммуноферментным анализом, а не эквивалентную концентрацию антител. Когда антитело вводили интраназально анестезированным мышам за 1 час до и через 4 и 24 часа после интраназального заражения вирусом Сендай, не было обнаружено значительных различий между защитной активностью IgA и IgG, а также не было никаких различий между мономерным и полимерным IgA.Репликацию вируса оценивали в легких, но не в верхних дыхательных путях. Взятые вместе, результаты этих исследований с вирусами гриппа и парагриппа позволяют предположить, что изотип антител может не иметь решающего значения для эффективности местных антител, но что IgA является основным медиатором защиты слизистой оболочки после активной иммунизации.

Респираторно-синцитиальный вирус

RSV, еще один парамиксовирус, является основной причиной заболеваний нижних дыхательных путей у младенцев и детей раннего возраста во всем мире (20, 75).Вспышки RSV происходят ежегодно в зимние месяцы, вызывая легкое заболевание верхних дыхательных путей у большинства здоровых детей и взрослых. Однако примерно у 40% детей, впервые перенесших RSV-инфекцию, вирус распространяется на нижние дыхательные пути, вызывая бронхиолит или пневмонию, и примерно в 1% этих случаев приходится госпитализировать (64). В США инфекция RSV приводит к госпитализации 91 000 детей в год (38). К наиболее высокому риску заболеваний нижних дыхательных путей относятся младенцы с определенными основными заболеваниями, такими как преждевременные роды, бронхолегочная дисплазия или врожденные пороки сердца (20, 64).Также высокому риску подвержены пожилые люди и люди с недостаточным иммунитетом (1, 26).

Прошло более 40 лет с тех пор, как RSV был идентифицирован как патоген для человека, однако до сих пор нет лицензированной вакцины против него. Одна из причин этого - в целом слабый иммунный ответ человека на RSV. Например, взрослые добровольцы могут быть повторно инфицированы RSV уже через 2 месяца после предыдущей инфекции (33). Еще одним препятствием для разработки вакцины является возможность заболевания, вызванного вакцинацией. Когда в 1960-х годах была протестирована инактивированная формалином вакцина против RSV, реципиенты вакцины страдали более тяжелым заболеванием в течение следующего сезона RSV, чем те, кто получал плацебо (46, 47).Причина этого еще полностью не выяснена, но у мышей иммунизация инактивированным формалином RSV предпочтительно стимулирует подкласс Th3 хелперных Т-клеток, что приводит к более выраженным воспалительным ответам в легких при инфицировании RSV (4, 23, 30, 109).

RSV реплицируется в тканях дыхательных путей ряда видов животных, что позволило протестировать различные стратегии пассивной иммунизации. У мышей и хлопковых крыс RSV реплицируется в верхних и нижних дыхательных путях, когда инокулят доставляется интраназально и животных анестезируют, чтобы жидкость могла попасть в легкие.Пассивная парентеральная иммунизация антителом к ​​RSV снижает репликацию вируса как в носовых, так и в легочных тканях, хотя для защиты носа требуются более высокие дозы антител (80–82, 93). Защита была продемонстрирована на мышах и хлопковых крысах с переносом различных типов антител, включая иммунные сывороточные антитела хлопковых крыс, моноклональные антитела к любому из двух основных поверхностных гликопротеинов RSV и ВВИГ (25, 29, 45, 80, 81, 102, 104, 108). Хотя стандартные продукты IVIG содержат достаточное количество антител к RSV для защиты животных от инфекции, продукт с высоким титром (RSVIG), очищенный из плазмы отобранных доноров, был разработан для пассивной иммунизации младенцев из группы высокого риска (39, 95).Парентерально введенный RSVIG обладает высокой защитой на моделях RSV-инфекции на хлопковых крысах и мышах (29, 94). В исследованиях на людях ежемесячная внутривенная инфузия больших доз RSVIG (750 мг / кг) приводила к значительному сокращению госпитализации (41%) и снижению заболеваемости недоношенных детей или детей с бронхолегочной дисплазией (32, 77). RSVIG продается компанией MedImmune, Inc. в США и Канаде под названием RespiGam.

RSV вызывает инфекцию исключительно слизистых оболочек. Вирус заражает хозяина через поверхность слизистой оболочки, и репликация в основном ограничивается эпителиальными клетками (20).В культуре ткани частицы RSV отрываются от апикальных мембран поляризованных клеток, что позволяет предположить, что вирусное потомство выделяется в секреты in vivo (89). По этим причинам был изучен защитный эффект антител, доставляемых через слизистую оболочку. Впервые интраназальная (или местная) доставка антител была протестирована на модели RSV-инфекции на хлопковых крысах (78). Хлопковых крыс анестезировали и вводили интраназально ВВИГ в дозе 100 мг / кг. Анестезия использовалась для обеспечения доставки антител в легкие. Через один или несколько дней после введения ВВИГ хлопковых крыс интраназально заражали RSV.Титры вирусов в гомогенатах легочной ткани определяли через 4 дня после заражения. Защитный эффект интраназального введения ВВИГ был аналогичен таковому при парентеральном лечении, но для этого требовалась доза, во много раз меньшая. Легкие были защищены от инфекции, когда антитело доставлялось за 7 дней до заражения вирусом.

Поверхностный белок RSV, ответственный за слияние клеток с клетками, обозначенный как гликопротеин F, является высококонсервативным для различных штаммов, принадлежащих к двум антигенным подгруппам (A и B) RSV (6).Многие моноклональные антитела к гликопротеину F нейтрализуют многочисленные штаммы RSV и могут использоваться в качестве агентов для пассивной иммунизации младенцев из группы высокого риска. Ряд моноклональных антител против гликопротеина F являются защитными при интраназальном введении. В исследовании на хлопковых крысах перед заражением вирусом интраназально вводили восемь различных моноклональных антител против гликопротеина F (5). Наиболее защищен от заражения при использовании в дозах всего 0,1 мг / кг. Доставка двух моноклональных антител вместе приводила к аддитивному эффекту с защитой, возникающей при общих дозах антител 0.01 мг / кг.

RSHZ19 - это моноклональное антитело, разрабатываемое SmithKline Beecham для пассивной иммунизации людей (104). Для получения RSHZ19 ДНК, кодирующую определяющие комплементарность области мышиных моноклональных антител против гликопротеина F, клонировали и экспрессировали в каркасной области вариабельной области человека. Полученное гуманизированное антитело IgG1 сохраняет связывающие свойства мышиного антитела и нейтрализует различные штаммы RSV. В модели RSV-инфекции у мышей интраназальная доставка 25 мкг RSHZ19 за 1 день до контрольного заражения полностью подавляла репликацию RSV в легких.Репликация в носу не оценивалась.

MEDI-493 (паливизумаб) представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против RSV, которое было разработано MedImmune, Inc. Несмотря на то, что оно разработано для парентеральной инъекции, оно потенциально также может быть доставлено интраназально. После определения защитного уровня циркулирующего MEDI-493 у хлопковых крыс (45) небольшое исследование на людях показало, что ежемесячного дозирования от 10 до 15 мг / кг достаточно для поддержания целевого уровня нейтрализующих антител (100).В крупномасштабном клиническом исследовании лечение младенцев из группы высокого риска с помощью ежемесячных внутримышечных инъекций 15 мг MEDI-493 на кг снизило количество госпитализаций по поводу RSV-инфекции на 55% по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо, что является весьма значимым эффектом ( P <0,001) (44). MEDI-493 был лицензирован для профилактики RSV Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в июне 1998 года и продается под торговой маркой Synagis.

HNK20 - мышиное моноклональное IgA-антитело против гликопротеина F RSV, разработанное специально для интраназальной пассивной иммунизации (111).Обоснованием разработки HNK20 было то, что доставка антител через нос новорожденным из группы высокого риска может защитить место первоначальной инфекции, предотвращая последующее распространение инфекции в легкие. IgA был выбран в качестве предпочтительного изотипа, поскольку он доминирует в секрете верхних дыхательных путей и с меньшей вероятностью вызывает воспалительные реакции на слизистых оболочках.

HNK20 был выбран из панели моноклональных антител, полученных с использованием лимфоцитов из легких мышей с иммунитетом к RSV (111).Использование лимфоцитов легких увеличивало производство IgA-секретирующих гибридом. Было обнаружено, что HNK20 нейтрализует множество клинических изолятов RSV, принадлежащих к антигенным подгруппам A и B, с концентрацией около 0,1 мкг / мл, необходимой для 50% снижения количества вирусных бляшек. Когда HNK20 вводится интраназально мышам за 1–24 ч до заражения RSV, титры вируса в гомогенатах легких через 4 дня снижаются до 2 log 10 единиц. Снижение максимально при дозе 0.Используется 5 мг / кг. Титры вирусов в гомогенатах тканей носа снижаются, если антитело доставляется за 1 час, но не за 24 часа до заражения вирусом (111).

Хотя модели на грызунах были полезны для демонстрации защитных эффектов антител слизистой оболочки против RSV, они менее полезны для изучения проксимального распространения инфекции в дыхательных путях, поскольку антитела и вирус обычно доставляются во все дыхательные пути. Чтобы изучить влияние HNK20 на распространение вируса из верхних дыхательных путей в нижние, мы разработали модель RSV-инфекции на макаках-резусах (114).В этой модели инокулят вируса доставляется в носовых каплях небольшого объема (125 мкл на ноздрю) для воспроизведения естественной RSV-инфекции верхних дыхательных путей. Во время родов обезьянам вводят лишь небольшое количество седативных средств для поддержания рвотного рефлекса и предотвращения всасывания инокулята в нижние дыхательные пути. HNK20 или плацебо доставляются таким же образом, чтобы имитировать лечение каплями в нос младенцев.

Эта модель была использована для проверки защитного эффекта ежедневного лечения каплями в нос HNK20 (114).Обезьянам (по шесть в группе) ежедневно вводили одну из нескольких доз HNK20 или контрольный физиологический раствор в течение 2 дней. На третий день лечение антителами не проводили, а вместо этого проводили интраназальное заражение RSV. На следующий день после заражения возобновляли ежедневное лечение HNK20 или плацебо и продолжали в течение следующих 3 дней. Образцы мазков из носа и зева собирали ежедневно и определяли титры RSV. У контрольных животных вирус впервые был обнаружен в образцах носа и горла в течение 1-2 дней после заражения, и уровни достигли пика 5 log 10 единиц / мл через 6 дней (рис.). Вирус был почти не обнаружен у обезьян, получавших самую высокую дозу HNK20 (0,5 мг / кг), в то время как более низкие дозы имели промежуточные эффекты. Бронхоальвеолярные лаважи выполняли каждые 3-4 дня после заражения. Средний титр вируса в жидкости лаважа от контрольных обезьян достиг 3,5 log 10 единиц / мл, в то время как вирус не был обнаружен в жидкости лаважа от обезьян, обработанных наивысшей дозой HNK20 (рис.). У всех обезьян выработались нейтрализующие сывороточные антитела к RSV, и они были устойчивы к повторному заражению через 50 дней.

Средние титры RSV в образцах мазка из носа (A), мазка из зева (B) и бронхоальвеолярного лаважа (C), взятых у обезьян в течение 14 дней после интраназального заражения вирусом. Обезьянам вводили капли в нос, содержащие 0,2, 0,5 или 2,5 мг моноклонального IgA HNK20 или равный объем фосфатно-солевого буфера (PBS) плацебо. Обработки проводились один раз в день в течение 2 дней до и 4 дней после заражения вирусом, как указано стрелками. Образцам, в которых вирус не был обнаружен (менее 1 log 10 ед. / Мл), был присвоен титр 0.5 log 10 ед. / Мл. Перепечатано по ссылке 114 с разрешения издателя.

Анализ концентрации HNK20 в образцах секрета слизистой оболочки, собранных в этом и других экспериментах, позволяет предположить, что защитные уровни антител сохраняются в носу в течение более 24 часов после лечения (рис.). Обезьяны, получавшие HNK20, вырабатывали антитела к мышиному IgA в сыворотке и секретах, но это не оказывало значительного влияния на скорость выведения HNK20 из секретов слизистой оболочки. HNK20 был одинаково эффективен у наивных и иммунизированных HNK20 обезьян в эксперименте, в котором антитело вводили интраназально за 1 час до заражения RSV (неопубликованные данные).

Средняя концентрация моноклонального антитела HNK20 в образцах мазков из носа, взятых у обезьян, которым вводили капли в нос, содержащие 2,5 или 0,5 мг HNK20. Антитело доставляли один раз в день, как указано стрелками. HNK20 определяли количественно с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Перепечатано по ссылке 114 с разрешения издателя.

Интраназальная профилактика антител для защиты от вирусных заболеваний

Вирус гриппа

Модели инфекции на животных позволили протестировать вводимые через нос антитела для защиты дыхательных путей от различных вирусов (таблица).Одним из первых был протестирован вирус гриппа. У людей вирус гриппа передается в основном в виде аэрозолей, образующихся при кашле или чихании (69). Вирус остается жизнеспособным в аэрозольных частицах, которые достаточно малы (менее 5 мкм) для вдыхания в более мелкие дыхательные пути легких. В результате инфекция распространяется по всем дыхательным путям. Хотя лицензированные в настоящее время вакцины против вируса гриппа доставляются парентерально, в последние годы стало ясно, что секреторные антитела играют важную роль в защите от инфекции (86).Кроме того, секреторный IgA перекрестно защищает от гетерологичных антигенных дрейфующих вирусов лучше, чем циркулирующий IgG (51).

ТАБЛИЦА 1

Исследования на животных профилактического лечения респираторными вирусами антителами слизистой оболочки

Вирус Модель на животных Лечение a Результат Ссылка (и)
Вирус гриппа Мышь Гамма-глобулин человека Снижение смертности 2, 3
Мышь Козья антисыворотка в липосомах Снижение смертности 115
Мышь Промывка легких мыши Снижение титров вируса 101
Мышь Человеческий IgG или F (ab ') 2 фрагменты Снижение смертности 85
Мышь Моноклональный IgA (i.v.) b Титры вируса снижены 87
Вирус Сендай Мышь Моноклональные IgA или IgG IgG и IgA оба снижены титры вируса 58, 59
RSV Хлопковая крыса Человеческий IgG Снижение титров вируса 78
Хлопковая крыса Моноклональный IgG Снижение титров вируса 5
Мышь Человеческий IgG, легкие или нос- только доставка Снижение титров вируса 31
Мышь Гуманизированный моноклональный IgG Снижение титров вируса 104
Мышь Моноклональный IgA Снижение титров вируса 111
Мышь Пептид CDR c Снижение титров вируса 11
Макака-резус Моноклональный IgA, доставка только через нос Снижение титров вируса 114

У мышей гамма-глобулин человека вводился интраназально до или после заражения вирусом гриппа защищает от смертельной инфекции (2).Интраназальное лечение очень эффективно, поскольку для защиты требуется доза антител 50 мг / кг, тогда как для парентерального введения требуется от 2000 до 3000 мг / кг для аналогичного эффекта (3). Инкапсуляция антитела в липосомы увеличивает его эффективность (115). F (ab ') 2 фрагменты человеческого IgG обладают такой же защитной способностью, как и интактные антитела, при интраназальной доставке, показывая, что фиксация комплемента или другие процессы, зависящие от области Fc, не требуются для активности (85). Также оценивалась защитная способность секреторного IgA, выделенного из смывов дыхательных путей мышей, иммунизированных гемагглютинином вируса гриппа (101).Интраназальная доставка 600 нг IgA за 3 часа до заражения вирусом обеспечивает почти полную защиту от легочной инфекции штаммом вируса гриппа, несущим гемагглютинин, используемый для иммунизации, и частичную защиту от вирусов гемагглютинином из штамма антигенного дрейфа.

Моноклональные антитела к вирусу гриппа были использованы для демонстрации защитного действия секреторных антител в верхних дыхательных путях. Ренегар и Смолл (87) сравнили защитные эффекты моноклональных антител мономерного IgA, полимерного IgA и IgG против гемагглютинина вируса гриппа.В этом исследовании антитела доставлялись парентерально, но полимерный IgA впоследствии появился в назальном секрете, предположительно в результате трансэпителиального транспорта. Напротив, небольшое количество IgG или мономерного IgA можно было обнаружить в носовых секретах после парентеральной доставки. Когда мышей заражали вирусом гриппа через 4 часа после инъекции антитела, полимерный IgA был намного более защитным, чем IgG, против инфекции верхних дыхательных путей. Репликация вируса в нижних дыхательных путях, где IgG мог быть более активным, не исследовалась.

Вирус Сендай

Вирус Сендай (вирус парагриппа мышей типа 1) представляет собой парамиксовирус, который является коренным для мышей. У людей инфекция вирусом парагриппа типа 1 в основном поражает нос и горло, но у мышей вирус Сендай поражает нижние дыхательные пути, если попадает в легкие через нос. Mazanec et al. (59) проверили, защищают ли вводимые интраназально моноклональные антитела IgA мышей от заражения вирусом Сендай. Панель моноклональных антител IgA получали путем пероральной иммунизации мышей с адъювантом вируса Сендай плюс холерный токсин и слияния иммунных клеток селезенки с клетками миеломы.Асцитические жидкости, содержащие два нейтрализующих антитела, объединяли для тестирования на мышах, и неспецифические моноклональные миеломные антитела IgA использовали в качестве контроля. Антитело (50 мкл, введенное один или два раза) доставляли интраназальным путем в легкие мышей, которым через 30 мин-24 ч заражали тем же путем вирус Сендай. Дополнительная доза антитела вводилась через 4 или 48 ч после заражения. Определение титра вируса в гомогенатах легочной ткани через 3 дня после заражения показало снижение репликации вируса у мышей, обработанных специфическими антителами, по сравнению с контролем.

В последующем исследовании та же группа изучала важность изотипа и полимерной формы антител (58). Сравнивали пассивные интраназальные иммунизации моноклональными антителами IgG1, IgG2a, IgG2b и IgA, а также мономерными и полимерными фракциями моноклонального IgA на мышах. Асцитную жидкость гибридомы разводили так, чтобы она содержала эквивалентную активность против вируса Сендай, как определено иммуноферментным анализом, а не эквивалентную концентрацию антител. Когда антитело вводили интраназально анестезированным мышам за 1 час до и через 4 и 24 часа после интраназального заражения вирусом Сендай, не было обнаружено значительных различий между защитной активностью IgA и IgG, а также не было никаких различий между мономерным и полимерным IgA.Репликацию вируса оценивали в легких, но не в верхних дыхательных путях. Взятые вместе, результаты этих исследований с вирусами гриппа и парагриппа позволяют предположить, что изотип антител может не иметь решающего значения для эффективности местных антител, но что IgA является основным медиатором защиты слизистой оболочки после активной иммунизации.

Респираторно-синцитиальный вирус

RSV, еще один парамиксовирус, является основной причиной заболеваний нижних дыхательных путей у младенцев и детей раннего возраста во всем мире (20, 75).Вспышки RSV происходят ежегодно в зимние месяцы, вызывая легкое заболевание верхних дыхательных путей у большинства здоровых детей и взрослых. Однако примерно у 40% детей, впервые перенесших RSV-инфекцию, вирус распространяется на нижние дыхательные пути, вызывая бронхиолит или пневмонию, и примерно в 1% этих случаев приходится госпитализировать (64). В США инфекция RSV приводит к госпитализации 91 000 детей в год (38). К наиболее высокому риску заболеваний нижних дыхательных путей относятся младенцы с определенными основными заболеваниями, такими как преждевременные роды, бронхолегочная дисплазия или врожденные пороки сердца (20, 64).Также высокому риску подвержены пожилые люди и люди с недостаточным иммунитетом (1, 26).

Прошло более 40 лет с тех пор, как RSV был идентифицирован как патоген для человека, однако до сих пор нет лицензированной вакцины против него. Одна из причин этого - в целом слабый иммунный ответ человека на RSV. Например, взрослые добровольцы могут быть повторно инфицированы RSV уже через 2 месяца после предыдущей инфекции (33). Еще одним препятствием для разработки вакцины является возможность заболевания, вызванного вакцинацией. Когда в 1960-х годах была протестирована инактивированная формалином вакцина против RSV, реципиенты вакцины страдали более тяжелым заболеванием в течение следующего сезона RSV, чем те, кто получал плацебо (46, 47).Причина этого еще полностью не выяснена, но у мышей иммунизация инактивированным формалином RSV предпочтительно стимулирует подкласс Th3 хелперных Т-клеток, что приводит к более выраженным воспалительным ответам в легких при инфицировании RSV (4, 23, 30, 109).

RSV реплицируется в тканях дыхательных путей ряда видов животных, что позволило протестировать различные стратегии пассивной иммунизации. У мышей и хлопковых крыс RSV реплицируется в верхних и нижних дыхательных путях, когда инокулят доставляется интраназально и животных анестезируют, чтобы жидкость могла попасть в легкие.Пассивная парентеральная иммунизация антителом к ​​RSV снижает репликацию вируса как в носовых, так и в легочных тканях, хотя для защиты носа требуются более высокие дозы антител (80–82, 93). Защита была продемонстрирована на мышах и хлопковых крысах с переносом различных типов антител, включая иммунные сывороточные антитела хлопковых крыс, моноклональные антитела к любому из двух основных поверхностных гликопротеинов RSV и ВВИГ (25, 29, 45, 80, 81, 102, 104, 108). Хотя стандартные продукты IVIG содержат достаточное количество антител к RSV для защиты животных от инфекции, продукт с высоким титром (RSVIG), очищенный из плазмы отобранных доноров, был разработан для пассивной иммунизации младенцев из группы высокого риска (39, 95).Парентерально введенный RSVIG обладает высокой защитой на моделях RSV-инфекции на хлопковых крысах и мышах (29, 94). В исследованиях на людях ежемесячная внутривенная инфузия больших доз RSVIG (750 мг / кг) приводила к значительному сокращению госпитализации (41%) и снижению заболеваемости недоношенных детей или детей с бронхолегочной дисплазией (32, 77). RSVIG продается компанией MedImmune, Inc. в США и Канаде под названием RespiGam.

RSV вызывает инфекцию исключительно слизистых оболочек. Вирус заражает хозяина через поверхность слизистой оболочки, и репликация в основном ограничивается эпителиальными клетками (20).В культуре ткани частицы RSV отрываются от апикальных мембран поляризованных клеток, что позволяет предположить, что вирусное потомство выделяется в секреты in vivo (89). По этим причинам был изучен защитный эффект антител, доставляемых через слизистую оболочку. Впервые интраназальная (или местная) доставка антител была протестирована на модели RSV-инфекции на хлопковых крысах (78). Хлопковых крыс анестезировали и вводили интраназально ВВИГ в дозе 100 мг / кг. Анестезия использовалась для обеспечения доставки антител в легкие. Через один или несколько дней после введения ВВИГ хлопковых крыс интраназально заражали RSV.Титры вирусов в гомогенатах легочной ткани определяли через 4 дня после заражения. Защитный эффект интраназального введения ВВИГ был аналогичен таковому при парентеральном лечении, но для этого требовалась доза, во много раз меньшая. Легкие были защищены от инфекции, когда антитело доставлялось за 7 дней до заражения вирусом.

Поверхностный белок RSV, ответственный за слияние клеток с клетками, обозначенный как гликопротеин F, является высококонсервативным для различных штаммов, принадлежащих к двум антигенным подгруппам (A и B) RSV (6).Многие моноклональные антитела к гликопротеину F нейтрализуют многочисленные штаммы RSV и могут использоваться в качестве агентов для пассивной иммунизации младенцев из группы высокого риска. Ряд моноклональных антител против гликопротеина F являются защитными при интраназальном введении. В исследовании на хлопковых крысах перед заражением вирусом интраназально вводили восемь различных моноклональных антител против гликопротеина F (5). Наиболее защищен от заражения при использовании в дозах всего 0,1 мг / кг. Доставка двух моноклональных антител вместе приводила к аддитивному эффекту с защитой, возникающей при общих дозах антител 0.01 мг / кг.

RSHZ19 - это моноклональное антитело, разрабатываемое SmithKline Beecham для пассивной иммунизации людей (104). Для получения RSHZ19 ДНК, кодирующую определяющие комплементарность области мышиных моноклональных антител против гликопротеина F, клонировали и экспрессировали в каркасной области вариабельной области человека. Полученное гуманизированное антитело IgG1 сохраняет связывающие свойства мышиного антитела и нейтрализует различные штаммы RSV. В модели RSV-инфекции у мышей интраназальная доставка 25 мкг RSHZ19 за 1 день до контрольного заражения полностью подавляла репликацию RSV в легких.Репликация в носу не оценивалась.

MEDI-493 (паливизумаб) представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против RSV, которое было разработано MedImmune, Inc. Несмотря на то, что оно разработано для парентеральной инъекции, оно потенциально также может быть доставлено интраназально. После определения защитного уровня циркулирующего MEDI-493 у хлопковых крыс (45) небольшое исследование на людях показало, что ежемесячного дозирования от 10 до 15 мг / кг достаточно для поддержания целевого уровня нейтрализующих антител (100).В крупномасштабном клиническом исследовании лечение младенцев из группы высокого риска с помощью ежемесячных внутримышечных инъекций 15 мг MEDI-493 на кг снизило количество госпитализаций по поводу RSV-инфекции на 55% по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо, что является весьма значимым эффектом ( P <0,001) (44). MEDI-493 был лицензирован для профилактики RSV Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в июне 1998 года и продается под торговой маркой Synagis.

HNK20 - мышиное моноклональное IgA-антитело против гликопротеина F RSV, разработанное специально для интраназальной пассивной иммунизации (111).Обоснованием разработки HNK20 было то, что доставка антител через нос новорожденным из группы высокого риска может защитить место первоначальной инфекции, предотвращая последующее распространение инфекции в легкие. IgA был выбран в качестве предпочтительного изотипа, поскольку он доминирует в секрете верхних дыхательных путей и с меньшей вероятностью вызывает воспалительные реакции на слизистых оболочках.

HNK20 был выбран из панели моноклональных антител, полученных с использованием лимфоцитов из легких мышей с иммунитетом к RSV (111).Использование лимфоцитов легких увеличивало производство IgA-секретирующих гибридом. Было обнаружено, что HNK20 нейтрализует множество клинических изолятов RSV, принадлежащих к антигенным подгруппам A и B, с концентрацией около 0,1 мкг / мл, необходимой для 50% снижения количества вирусных бляшек. Когда HNK20 вводится интраназально мышам за 1–24 ч до заражения RSV, титры вируса в гомогенатах легких через 4 дня снижаются до 2 log 10 единиц. Снижение максимально при дозе 0.Используется 5 мг / кг. Титры вирусов в гомогенатах тканей носа снижаются, если антитело доставляется за 1 час, но не за 24 часа до заражения вирусом (111).

Хотя модели на грызунах были полезны для демонстрации защитных эффектов антител слизистой оболочки против RSV, они менее полезны для изучения проксимального распространения инфекции в дыхательных путях, поскольку антитела и вирус обычно доставляются во все дыхательные пути. Чтобы изучить влияние HNK20 на распространение вируса из верхних дыхательных путей в нижние, мы разработали модель RSV-инфекции на макаках-резусах (114).В этой модели инокулят вируса доставляется в носовых каплях небольшого объема (125 мкл на ноздрю) для воспроизведения естественной RSV-инфекции верхних дыхательных путей. Во время родов обезьянам вводят лишь небольшое количество седативных средств для поддержания рвотного рефлекса и предотвращения всасывания инокулята в нижние дыхательные пути. HNK20 или плацебо доставляются таким же образом, чтобы имитировать лечение каплями в нос младенцев.

Эта модель была использована для проверки защитного эффекта ежедневного лечения каплями в нос HNK20 (114).Обезьянам (по шесть в группе) ежедневно вводили одну из нескольких доз HNK20 или контрольный физиологический раствор в течение 2 дней. На третий день лечение антителами не проводили, а вместо этого проводили интраназальное заражение RSV. На следующий день после заражения возобновляли ежедневное лечение HNK20 или плацебо и продолжали в течение следующих 3 дней. Образцы мазков из носа и зева собирали ежедневно и определяли титры RSV. У контрольных животных вирус впервые был обнаружен в образцах носа и горла в течение 1-2 дней после заражения, и уровни достигли пика 5 log 10 единиц / мл через 6 дней (рис.). Вирус был почти не обнаружен у обезьян, получавших самую высокую дозу HNK20 (0,5 мг / кг), в то время как более низкие дозы имели промежуточные эффекты. Бронхоальвеолярные лаважи выполняли каждые 3-4 дня после заражения. Средний титр вируса в жидкости лаважа от контрольных обезьян достиг 3,5 log 10 единиц / мл, в то время как вирус не был обнаружен в жидкости лаважа от обезьян, обработанных наивысшей дозой HNK20 (рис.). У всех обезьян выработались нейтрализующие сывороточные антитела к RSV, и они были устойчивы к повторному заражению через 50 дней.

Средние титры RSV в образцах мазка из носа (A), мазка из зева (B) и бронхоальвеолярного лаважа (C), взятых у обезьян в течение 14 дней после интраназального заражения вирусом. Обезьянам вводили капли в нос, содержащие 0,2, 0,5 или 2,5 мг моноклонального IgA HNK20 или равный объем фосфатно-солевого буфера (PBS) плацебо. Обработки проводились один раз в день в течение 2 дней до и 4 дней после заражения вирусом, как указано стрелками. Образцам, в которых вирус не был обнаружен (менее 1 log 10 ед. / Мл), был присвоен титр 0.5 log 10 ед. / Мл. Перепечатано по ссылке 114 с разрешения издателя.

Анализ концентрации HNK20 в образцах секрета слизистой оболочки, собранных в этом и других экспериментах, позволяет предположить, что защитные уровни антител сохраняются в носу в течение более 24 часов после лечения (рис.). Обезьяны, получавшие HNK20, вырабатывали антитела к мышиному IgA в сыворотке и секретах, но это не оказывало значительного влияния на скорость выведения HNK20 из секретов слизистой оболочки. HNK20 был одинаково эффективен у наивных и иммунизированных HNK20 обезьян в эксперименте, в котором антитело вводили интраназально за 1 час до заражения RSV (неопубликованные данные).

Средняя концентрация моноклонального антитела HNK20 в образцах мазков из носа, взятых у обезьян, которым вводили капли в нос, содержащие 2,5 или 0,5 мг HNK20. Антитело доставляли один раз в день, как указано стрелками. HNK20 определяли количественно с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Перепечатано по ссылке 114 с разрешения издателя.

Может ли куриных антител предотвратить заражение коронавирусом? | Наука

Цыплята, иммунизированные шиповым белком пандемического коронавируса, вырабатывают антитела к нему, которые в конечном итоге попадают в их яйца.

Чарльз Ривер Авиан

Автор: Джон Коэн,

Отчеты Science о COVID-19 поддерживаются Пулитцеровским центром и Фондом Хейзинг-Саймонса.

Пока мир ждет широко доступной, безопасной и эффективной вакцины против COVID-19, ученые становятся все более изобретательными в поисках других способов защиты людей от этой болезни.Теперь в Австралии началось клиническое испытание, чтобы выяснить, могут ли капли для носа, содержащие куриные антитела к SARS-CoV-2, обеспечить временную защиту.

Команда Стэнфордского университета, спонсирующая необычное исследование I фазы, надеется, что антитела могут защитить людей с повышенным риском заражения в течение нескольких часов. Если идея удастся реализовать - а данные о животных пока не показывают, что она может работать, - люди могут понюхать носовые капли перед тем, как сесть в самолет, работать в многолюдном месте, войти в общежитие колледжа или присоединиться к семейной встрече.«Это огромная возможность», - говорит Дарья Мочли-Розен, химик-протеин из Стэнфорда, возглавляющий проект.

Связанные

Другие защитные спреи для носа находятся в разработке, но подход Стэнфорда необычайно низкотехнологичный, основанный на антителах, полученных из яичных желтков цыплят, иммунизированных шипом, поверхностным белком SARS-CoV-2. Испытание оценит безопасность этих антител, вводимых интраназально, и как долго они сохраняются в носу. Исследовательская группа также планирует проверить, защищают ли содержащие антитела назальные капли хомяков, намеренно подвергшихся воздействию коронавируса.

«В принципе, эта концепция имеет смысл», - говорит Майкл Даймонд, врач-инфекционист из Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе, который разрабатывает назальную вакцину против COVID-19. «Но есть пара вопросов, о которых стоит подумать». Один из них - это то, как долго будут действовать куриные антитела, прежде чем они разложатся, - говорит он, а другой - разовьется ли у человека иммунный ответ против них.

Mochly-Rosen уверен, что антитела пройдут эти тесты, но говорит: «Доказательство в пудинге» - плацебо-контролируемое испытание безопасности сейчас проводится с участием 48 человек в Австралии.

Проект является частью СПАРК, некоммерческой организации Mochly-Rosen, основанной в 2006 году с целью помочь ученым проводить исследования, подтверждающие правильность концепции, которые могут воплотить идеи биомедицинских исследований в лекарственные средства. Лабораторные антитела для лекарств для человека дороги в разработке и последующем производстве, обычно полагаясь на огромное количество клеток, выращенных в биореакторах. Напротив, чтобы получить куриные антитела, исследователи вводят белок-шип в грудную клетку цыплят. У птиц вырабатывается сильный иммунный ответ, который включает откладывание яиц, содержащих антитела против белка коронавируса.Исследователи собирают антитела - особую разновидность курицы, называемую иммуноглобулином Y (IgY), - из желтков и готовят назальные капли. Команда считает, что доза продукта, полученного из яиц, может стоить всего 1 доллар.

Идея принадлежит директору Spark в Австралии Майклу Уоллаху из Сиднейского технологического университета, который создал вакцины для защиты цыплят от болезней и протестировал куриные антитела на модели гриппа мышей. И есть прецеденты: клинические испытания проверяют, может ли полоскание растворов IgY защитить пациентов с муковисцидозом от инфекции дыхательных путей с помощью Pseudomonas aeruginosa , в то время как другие тестируют жидкость для полоскания рта с IgY для предотвращения зубного налета, вызванного Streptococcus mutans и пищевой добавкой. для лечения Helicobacter pylori .

Mochly-Rosen утверждает, что естественное разложение антитела - так называемый период полураспада - в носу - это не то, что ограничивает продолжительность его защиты человека. «Важен не период полураспада препарата», - говорит она. «Это то, как быстро нос очищает попавший в него материал». Она отмечает, что люди глотают более 1 литра слизи каждый день, которая уносится ресничками, выстилающими носовую полость. И добавляет, что крупные исследования не обнаружили антител к IgY у людей, даже у птицеводов, у которых есть антитела к белкам свиней и кроликов.(Даймонд говорит, что это не относится к капле IgY в нос. «Обычно мы не нюхаем цыплят», - говорит он.)

В дополнение к испытаниям на людях, Mochly-Rosen с соавторами изучают анти-IgY-ответы у крыс. Она говорит, что «проблемное» исследование на хомяках, в котором ученые давали им назальные капли, а затем пытались заразить грызунов и вызвать болезнь, было приостановлено, потому что этих животных по-прежнему не хватает.

Другие исследователи присматриваются к носовой защите от COVID-19.Команда под руководством ученых из Медицинского центра Колумбийского университета показала в препринте, опубликованном 5 ноября, что они могут защитить хорьков от SARS-CoV-2 с помощью назального спрея, содержащего липопептид, который связывается со спайком и предотвращает слияние вируса с клетками. Другая группа разработала около 35000 имитаторов ангиотензинпревращающего фермента 2, основного рецептора, за который цепляется вирус, выбрала наиболее мощную приманку и затем показала, что в виде назального спрея он защищает хомяков от инфекции.

Если австралийское испытание установит безопасность, не выявит очевидных побочных эффектов и не обнаружит значительного ответа против куриных антител, SPARK надеется начать испытание эффективности в Соединенных Штатах. «Число пациентов с COVID-19 в Австралии ничтожно, поэтому мы должны вернуться сюда», - говорит Мочли-Розен, который уже начал обсуждать такое исследование с Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

границ | Так же просто, как нос на вашем лице: аргумент в пользу назального (слизистого) пути введения вакцины для профилактики заболевания Covid-19

В настоящее время основная цель разработки вакцины против SARS-CoV-2 (Covid-19) во всем мире - это спайковый белок (S) или, более конкретно, рецептор-связывающий домен (RBD) вируса (1).По данным Всемирной организации здравоохранения, почти все эти вакцины будут доставляться от родителей путем внутримышечной инъекции (2). Цель состоит в том, чтобы добиться широкой нейтрализации продукции антител IgG в ответ на системную виремию и внести вклад в иммунную защиту слизистых оболочек. Однако остаются вопросы об относительном влиянии, которое IgG оказывает на реакцию слизистой оболочки, может ли он обеспечить устойчивый иммунитет, особенно у стареющего населения, и в какой степени он способствует иммунопатологии антителозависимого усиления (ADE).

Несмотря на использование внутримышечного подхода, введение вакцин через слизистые оболочки было очень успешным с древних времен до наших дней (3). Покойный норвежский иммунолог Пер Брандтзаег был решительным сторонником интраназального введения вакцин из-за регионального эффекта, который оно оказывает на верхние дыхательные пути с выработкой как системных, так и слизистых IgA и системных иммуноглобулинов IgG (4). Он также очень критически относился к хирургическому удалению аденоидов и миндалин у детей, отчасти из-за нарушения реакции на вакцины (5).Возможно, педиатрическое население избавлено от разрушительного воздействия нынешней пандемии из-за защитного характера аденоидов и миндалин.

Миндалины и аденоиды являются частью иммунной системы слизистой оболочки, известной как кольцо Вальдейера или связанная с носом лимфоидная ткань (NALT). Эта организованная лимфатическая ткань, связанная со слизистой оболочкой, расположена ниже собственной пластинки слизистой оболочки носа и является первичным сайтом индукции секреторной иммунной системы (6). Именно в этой области доступны все молекулярные и клеточные условия для продукции секреторного IgA (S-IgA) плазматическими клетками и клетками типа памяти IgA + B независимо от костного мозга (7).

В-клетки плазмы продуцируют как мономерные (sIgA), так и полимерные (pIgA) мультимеры, димеры, тетрамеры и пентамеры (8). Эта поливалентность приводит к большей авидности вирусных пептидов, чем IgG (9), и предотвращает проникновение патогенов, известное как иммунное исключение (10). PIgA активно транспортируется через клеточную мембрану от базолатеральной к апикальной поверхности секреторного эпителия секреторным компонентом (SC) полимерно-иммуноглобулинового рецептора (pIgR) в виде секреторного (SIgA) комплекса.Когда SIgA достигает поверхности неинфицированной клетки, SC отделяется от SIgA, где оба элемента диффундируют в слой слизи и обеспечивают специфические защитные механизмы (11). In vitro свободный SC связывается с IL-8 и ингибирует IL-8-опосредованное рекрутирование нейтрофилов для предотвращения внеклеточных ловушек нейтрофилов в дыхательных путях (см. Ниже) (12, 13). Если клетка инфицирована вирусом, комплекс pIgA абсорбируется через базальную мембрану с помощью pIgR, где он затем интернализуется в эндоплазматический ретикулум, что приводит к внутриклеточной нейтрализации вновь образованных вирусных белков, которые затем удаляются через апикальную поверхность в клетку. просвет кишечника или дыхательных путей (14).

Экспрессия адресаина периферических узлов (PNAd) высокостенными эндотелиальными венулами NALT отвечает за транспортировку B- и T-лимфоцитов в лимфатические узлы слюнных, околоушных и подчелюстных желез (15, 16), где находятся плазматические B-клетки. затем мигрируют в слюнные и околоушные железы для экспрессии IgA, который обеспечивает защиту от бактериальных патогенов, продуцируемых в полости рта, а также от вдыхаемых вирионов, переносимых по воздуху (17). PNAd, полученная из NALT, также способствует гуморальному ответу слизистой оболочки и системному гуморальному ответу, который включает легкие (18) и слизистую оболочку половых органов (19).

Учитывая, что PNAd экспрессируется HEV в NALT и лимфатических тканях, связанных с бронхами, его роль в клеточном иммунитете в ответ на вакцинацию имеет первостепенное значение, поскольку до 80% лимфоцитов в миндалинах человека представляют собой клетки памяти CD8 + (20) . С другой стороны, наивные Т-клетки были исключены из ткани, связанной со слизистой оболочкой у мышей, зараженных вирусом гриппа, который предполагал механизм иммунной толерантности в верхних дыхательных путях. Активация клеток CD8 + интраназальной стимуляцией рекомбинантным вирусом осповакцины, кодирующим спайковый белок SARS-CoV, у мышей приводила к удалению патогенов от летального заражения вирусом (21).Однако у пациентов с Covid-19 лимфопения является признаком прогрессирования заболевания (22), и, в частности, CD8 + и естественные киллерные клетки (NK) уменьшаются по мере прогрессирования заболевания (23). Врожденный иммунный ответ не только не защищает от Covid-19, но и может быть основной причиной повышенной заболеваемости и смертности (24).

Большой объем литературы продемонстрировал, что защита легких обеспечивается путем назального введения различных вирусных и бактериальных вакцин (25–27).Хотя существуют опасения по поводу устойчивости антител IgG к Covid-19 (28), антитела IgA к гриппу, вырабатываемые диффузным NALT, выстилающим носовые ходы, сохраняются на протяжении всей жизни животного (29).

Инфекция Covid-19 олицетворяет заболевание слизистой оболочки. Тесный контакт, капли аэрозоля и фомиты способствуют передаче вируса там, где он вступает в контакт со слизистой оболочкой ротовой полости и конъюнктивы. Здесь спайковый белок вируса связывается с рецептором ангиотензинпревращающего фермента-2 (ACE2) клеток-мишеней, способных реплицировать вирус (30).Эпителий носа имеет самую высокую концентрацию ACE2, а альвеолы ​​- самую низкую (31). Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее сильная репликация вируса, вероятно, происходит в носу, а в альвеолах практически отсутствует (32). Кроме того, эпителиальные клетки, выстилающие протоки слюнных желез, которые богаты экспрессией ACE2, активно продуцируют вирионы (33), которые распространяются через капли аэрозоля (34), которые можно вдыхать или аспирировать в легкие. (31, 35) Однако, поскольку сероконверсия IgA происходит через два дня после начала инфекции и выявляется раньше, чем IgM или IgG у пациентов с Covid-19 (36), его присутствие в слюне не только служит основанием для определения точки заражения. диагностическое тестирование (37), но также поддерживает использование интраназального введения вакцины для нейтрализации вируса в его источнике - верхних дыхательных путях.

Однако, несмотря на присутствие антигенпрезентирующих клеток в слизистой оболочке носа и полости рта, SARS-CoV-1 смог избежать этого врожденного иммунного ответа у макак резус (RM), и в течение двух дней после инфицирования (dpi) нарушил эпителий верхних дыхательных путей, где он инфицировал подлежащие дендритные клетки слизистой оболочки и макрофаги, которые впоследствии мигрировали из кольца Вальдейера в дренирующие лимфатические узлы и в легкие, где они образовывали плотные скопления вокруг альвеол (38). Секвестрация вируса во внутриклеточных везикулах макрофагов демонстрирует критическую роль, которую эти антигенпрезентирующие клетки (APC) играют в распространении вируса в легкие и системный компартмент, особенно с учетом того, что распространение Covid-19 в глотке предшествует репликации вируса в глотке. легкие (39).

Несмотря на то, что ранее существовавший иммунитет считается полезным, есть серьезные опасения, что ускоренные темпы разработки вакцины против SARS-CoV-2 приведут к пагубному иммунному ответу, то есть к антителозависимому усилению (ADE) инфекции. (40). Особенно тревожным является тот факт, что в результате предшествующего воздействия «коронавируса простуды» (CCC) реактивность Т-клеток к пулам пептидов антигена SARS-CoV-2 находится в диапазоне 20–50% у не подвергавшихся воздействию доноров крови из разных стран. глобус (41).Фактически, одно исследование показало, что 90% человечества дали положительный результат на три из четырех ССС (42). Недавнее исследование показало, что 35% здоровых доноров с серонегативным Covid-19 имели перекрестно-реактивные CD4 + Т-клетки с белком S, вероятно, приобретенные в результате предыдущих инфекций коронавирусом человека (43). Наличие устойчивых перекрестно-реактивных ответов памяти Т-клеток может сыграть роль в усилении анамнестического ответа В-клеток против этих общих антигенов (44, 45). Таким образом, предшествующая сенсибилизация к консервативным эпитопам может привести к продукции ненейтрализующих или субнейтрализующих связывающих антител, в основном изотипа IgG, и к образованию комплексов антиген-антитело.Эти иммунные комплексы (IC) действуют как молекулярные мостики между вирусом и иммунными клетками (46), экспрессирующие рецептор комплемента, рецептор Fc IgG (FcγR) на поверхности и рецептор Fc новорожденного (FcRn) (47) внутриклеточно. FcγR может действовать как имитатор рецептора ACE2, который не экспрессируется на всех иммунных клетках, и позволяет нейтрализующим антителам получить доступ к репродуктивному аппарату этих клеток (48). В конечном итоге соотношение активирующих и ингибирующих FcγR будет определять тяжесть заболевания на основе подтипа IgG, который он связывает, и последующих сигнальных каскадов, которые он производит (49).Когда IC связывается с активирующим FcγR на APC, это также приводит к продукции провоспалительных цитокинов и хемокинов, которые приводят к повреждению легких и других органов (50, 51). Эта гиперцитокинемия вызывает повышенный уровень транссудата и выработку гиалуронана в альвеолах, который поглощает воду в 1000 раз больше своей молекулярной массы, что приводит к тяжелому острому респираторному синдрому (SARS) и смерти (52). Несмотря на то, что ADE в первую очередь ассоциируется с антителами IgG, этот феномен также наблюдался с антителами IgA при ВИЧ-инфекции (53, 54).Однако, кроме ВИЧ, IgA не был идентифицирован с ADE при какой-либо другой вирусной инфекции.

Два недавних исследования подтвердили, что полностью нейтрализующие антитела IgG приводят к усилению заболевания. Одно исследование показало, что моноклональные антитела, нацеленные на RBD БВРС-КоВ, вызывают конформационные изменения в шиповом белке, который блокирует проникновение вируса в клетки, экспрессирующие его родственный рецептор, дипептидилпептидазу 4, и направляет его вход в клетки, экспрессирующие FcγR (55). Во втором исследовании IM вакцинация, которая продуцировала анти-спайковый IgG (S-IgG), и внутривенное введение моноклональных антител S-IgG коррелировали с острым повреждением легких во время инфекции SARS-CoV у RM (56).Хотя анти-S-IgG снижал экспрессию вирусной РНК в легких, это привело к массивному накоплению моноцитов / макрофагов в пределах 2 dpi, что вызвало значительное диффузное альвеолярное повреждение. Антитело, направленное против FcγR, снижало продукцию IL-8 и MCP1 заживляющими раны макрофагами, предполагая, что механизм острого повреждения легких опосредован антителом против S-IgG.

Неизвестно, играет ли экспрессия неонатального рецептора Fc (FcRn) в эндотелиальных, дыхательных путях и тканях желудочно-кишечного тракта (57) роль в опосредованном IgG усилении SARS-CoV-2.Коронавирусы, а также другие вирусы, которые образуют иммунные комплексы с антителами IgG, трансцитозируются через плазматическую мембрану и переносятся внутриклеточно с помощью FcRn в эндосомную систему (58). И антитело IgG (59), и вирус гепатита мыши, прототипный член семейства CoV (60), зависят от одних и тех же Rab GTPases в эндосомной системе для рециклинга IgG и протеолитического процессинга их гибридных белков соответственно. Это сопутствующее средство эндоцитоза вируса могло быть основным механизмом эндоваскулярных событий, наблюдаемых на поздних стадиях инфекции (61).Особо следует отметить, что 82% случаев болезни Кавасаки у детей во Франции имели антитела IgG к SARS-CoV-2 (62).

Хотя индукция ответа слизистой оболочки при системной иммунизации остается плохо изученной (63), использование соответствующего адъюванта может изменить результат и привести к экспрессии IgA (64). Тем не менее интраназальное введение вакцины по своей природе связано с ответом IgA. Дополнительное преимущество IgA основано на его невоспалительном действии, поскольку ни секретируемая мономерная форма (sIgA), обнаруженная в сыворотке, ни секреторная полимерная форма (S-IgA), обнаруженная в секретах слизистой оболочки, не активируют любой из трех путей комплемента (65). , 66).И, когда он связан с антигеном, IgA блокирует связывание IgG и IgM и, таким образом, предотвращает опосредованные комплементом воспалительные эффекты, связанные с этими изотипами (67). Кроме того, все формы антител IgA, сывороточные и секреторные, моноклональные и поликлональные, препятствовали комплемент-зависимому фагоцитозу нейтрофилами, опосредованным антителами IgG (66). Это было бы полезно для ограничения рекрутирования нейтрофилов в легкие и инфламмасом, связанных с вирусными инфекциями (68).

В контексте вакцины против коронавируса в двух отдельных исследованиях сравнивалась эффективность внутримышечного и слизистого введения. В первом исследовании использовалась вакцина RBD (RBD-rAAV) на основе рекомбинантного аденоассоциированного вируса (rAAV) против шипового белка SARS-CoV (69), а во втором изучались три вакцины-кандидата на основе аденовируса против MERS-CoV (70). В обоих исследованиях интраназальный путь превосходил внутримышечный путь с точки зрения системного и местного гуморального ответа, и оба имели более сильный системный и легочный ответ CTL.Однако ни внутримышечное, ни интраназальное введение вакцины SARS-CoV RBD-rAAV не приводило к возникновению ADE, которое авторы приписывают свойствам аденовирусного вектора и его специфичности к конкретному эпитопу в RBD. Но, возможно, наиболее важно то, что только интраназальное и сублигуальное введение полноразмерного спайкового белка БВРС-КоВ индуцировало антитела IgA, которые были обнаружены в жидкости бронхолавеолярного лаважа. На данный момент только одна статья четко обосновала обоснованность предыдущих статей, поддерживающих назальное введение вакцины Covid-19 (71), хотя ряд научных и биофармацевтических организаций объявили о своих успехах в пресс-релизах.

В то время как IgA является наиболее экспрессируемым антителом в организме, его продукция лимфатической тканью, связанной со слизистой оболочкой, снижается с возрастом. Это снижение является одним из аспектов состояния, известного как иммуносарение, которое особенно актуально в нынешней пандемии, вызванной Covid-19, в которой пожилые люди являются наиболее уязвимым населением. Однако исследование на мышах показало, что процесс старения влияет на NALT в меньшей степени, чем на лимфатическую ткань, связанную с желудочно-кишечным трактом (72). Это говорит о том, что все необходимые иммунокомпетентные клетки поддерживаются в слизистой оболочке носа для создания эффективного иммунного ответа.Тем не менее, все еще остается необходимость определения подходящего адъюванта для введения через слизистые оболочки (73) вакцины Covid-19, особенно такого, который позволил бы избежать ответа Th27, который способствует эозинофильной инфильтрации в легких (74).

Если рассматривать только с иммунологической точки зрения, внутримышечное введение вакцины имеет свои недостатки (75). Серьезную озабоченность вызывает отсутствие флаконов, игл и шприцев для удовлетворения глобального спроса. Кроме того, необходим обученный персонал для внутримышечного введения вакцины, что может привести к пяти травмам от укола иглой на 100 инъекций во всем мире (76).Кроме того, может быть плохое соблюдение режима из-за ожидаемой боли в месте инъекции и опасений по поводу менталитета гонки вооружений, который, возможно, сгладил традиционную траекторию, необходимую для безопасной и эффективной вакцины. И, наконец, серьезную озабоченность вызывает повторное использование игл и шприцев в развивающихся странах, которое может привести к вирусным инфекциям, передаваемым через кровь, и правильная утилизация этих медицинских отходов в этих странах.

Регулирующие органы во всем мире должны потребовать сравнения парентерального введения с доставкой через слизистые оболочки и ускорить одобрение соответствующих адъювантов, особенно для стареющего населения.В случае успеха доставка через слизистую будет играть защитную роль в предотвращении инвазии вируса на ранней стадии инфекционного процесса и предотвращении виремии, на которую также генерируется ответ IgG. Доставка через слизистую оболочку также представляет собой более экономичный и действенный способ доставки вакцины во время пандемии. И, в конечном итоге, меньше вероятность иммунопатологического иммунного ответа, известного как ADE, который неизменно связан с IgG.

Вклад авторов

Автор подтверждает, что является единственным соавтором этой работы, и одобрил ее для публикации.

Конфликт интересов

CT является основателем и президентом Immugen Pharma LLC.

Ссылки

1. Премкумар Л., Сеговия-Чумбез Б., Джади Р., Мартинес Д.Р., Раут Р., Маркманн А. и др. Рецептор-связывающий домен вирусного спайкового белка является иммунодоминантной и высокоспецифичной мишенью антител у пациентов с SARS-CoV-2. Sci Immunol (2020) 5 (48): eabc8413. doi: 10.1126 / sciimmunol.abc8413

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3.Hellfritzsch M, Scherließ R. Вакцинация слизистой оболочки дыхательных путей. Фармацевтика (2019) 11 (8): 375. doi: 10.3390 / фармацевтика11080375 \

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Brandtzaeg P. Потенциал лимфоидной ткани, связанной с носоглоткой, для реакции на вакцину в дыхательных путях. Am J Respir Crit Care Med (2011) 183 (12): 1595–604. doi: 10.1164 / rccm.201011-1783OC

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Шикина Т., Хирои Т., Иватани К., Джанг М.Х., Фукуяма С., Тамура М. и др. Переключение класса IgA происходит в организованной лимфоидной ткани, связанной с носоглоткой и кишечником, но не в диффузной собственной пластинке дыхательных путей и кишечника. J. Immunol. (2004) 172 (10): 6259–64. doi: 10.4049 / jimmunol.172.10.6259

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Янсен Ф.Л., Гран Э., Хэй Р., Брандтзаег П. Слизистая оболочка носа человека содержит антигенпрезентирующие клетки совершенно разных функциональных фенотипов. Am J Respir Cell Mol Biol (2004) 30 (1): 31–7. doi: 10.1165 / rcmb.2002-0230OC

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Кумар Н., Артур С.П., Чиферри К., Мацумото М.Л. Структура секреторного ядра иммуноглобулина А. Sci (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) (2020) 367 (6481): 1008–14. doi: 10.1126 / science.aaz5807

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Мурамацу М., Йошида Р., Йокояма А., Миямото Х., Кадихара М., Маруяма Дж. И др. Сравнение противовирусной активности IgA и IgG, специфичных к гемагглютинину вируса гриппа: повышенный потенциал IgA для гетероподтипического иммунитета. PLoS One (2014) 9 (1): e85582. doi: 10.1371 / journal.pone.0085582

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Ян Х, Ламм М.Э., Бьёрлинг Э., Хуанг Ю.Т. Множественные функции иммуноглобулина А в защите слизистой оболочки от вирусов: модель вируса кори in vitro. J Virol (2002) 76 (21): 10972–9. doi: 10.1128 / jvi.76.21.10972-10979.2002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Роджер Э.В., Франц А.Л., Бруно М.Э., Кетцель К.С.Секреторный IgA концентрируется во внешнем слое слизи толстой кишки вместе с кишечными бактериями. Патогены (2014) 3 (2): 390–403. DOI: 10.3390 / pathogens3020390

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Маршалл Л.Дж., Перкс Б., Ферколь Т., Шут Дж. IL-8, конститутивно высвобождаемый первичными эпителиальными клетками бронхов в культуре, образует неактивный комплекс с секреторным компонентом. J. Immunol. (2001) 167 (5): 2816–23. doi: 10.4049 / jimmunol.167.5.2816

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13.Zuo Y, Yalavarthi S, Shi H, Gockman K, Zuo M, Madison JA и др. Внеклеточные ловушки нейтрофилов при COVID-19. JCI Insight (2020) 5 (11): e138999. doi: 10.1172 / jci.insight.138999

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Mazanec MB, Kaetzel CS, Lamm ME, Fletcher D, Nedrud JG. Внутриклеточная нейтрализация вируса антителами к иммуноглобулину А. Proc Natl Acad Sci U S. A (1992) 89 (15): 6901–5. doi: 10.1073 / pnas.89.15.6901

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15.Csencsits KL, Jutila MA, Pascual DW. Носовая лимфоидная ткань: фенотипические и функциональные доказательства первичной роли адресаина периферических узлов в адгезии наивных лимфоцитов к венулам высокого эндотелия на участке слизистой оболочки. J Immunol (Baltimore MD 1950) (1999) 163 (3): 1382–9.

Google Scholar

16. Ченсиц К.Л., Ютила М.А., Паскуаль Д.В. Экспрессия адресина в слизистой оболочке и взаимодействия связывания с наивными лимфоцитами варьируют в краниальной, оральной и ассоциированной с носом лимфоидной ткани. Eur J Immunol (2002) 32 (11): 3029–39. DOI: 10.1002 / 1521-4141 (200211) 32:11 <3029 :: AID-IMMU3029> 3.0.CO; 2-9

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Xu B, Wagner N, Pham LN, Magno V, Shan Z, Butcher EC, et al. Направление лимфоцитов в бронх-ассоциированную лимфоидную ткань (BALT) опосредуется путями адгезии L-селектин / PNAd, интегрина альфа4бета1 / VCAM-1 и LFA-1. J Exp Med (2003) 197 (10): 1255–67. doi: 10.1084 / jem.20010685

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19.Ванкотт Т.К., Камински Р.В., Маскола Дж.Р., Кальянараман В.С., Вассеф Н.М., Алвинг С.Р. и др. Нейтрализующие антитела к ВИЧ-1 в половых и дыхательных путях мышей, иммунизированных интраназально олигомерным gp160. J Immunol (Baltimore MD 1950) (1998) 160 (4): 2000–12.

Google Scholar

20. Пиццолла А., Ван З., Грум Дж. Р., Кедзерска К., Брукс А. Г., Рединг ПК и др. Носовые лимфоидные ткани (NALT) способствуют отозванию, но не примированию специфичных для вируса гриппа цитотоксических Т-клеток. Proc Natl Acad Sci U S A (2017) 114 (20): 5225–30. doi: 10.1073 / pnas.1620194114

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Channappanavar R, Fett C, Zhao J, Meyerholz DK, Perlman S. Вирус-специфические Т-клетки памяти CD8 обеспечивают существенную защиту от смертельной тяжелой инфекции, вызванной коронавирусом острого респираторного синдрома. J Virol (2014) 88 (19): 11034–44. doi: 10.1128 / JVI.01505-14

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23.Цзян И, Вэй Х, Гуань Дж, Цинь С., Ван З, Лу Х и др. Пневмония COVID-19: количество CD8 + T и NK-клеток уменьшено, но цитотоксический потенциал компенсаторно увеличен. Clin Immunol (Орландо, Флорида) (2020) 218: 108516. doi: 10.1016 / j.clim.2020.108516

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Лукас С., Вонг П., Кляйн Дж., Кастро Т., Сильва Дж., Сундарам М. и др. Продольный анализ выявляет иммунологические перебои в работе при тяжелой форме COVID-19. Nature (2020) 584 (7821): 463–9.doi: 10.1038 / s41586-020-2588-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Сили Р., Джонс Б.Г., Сурман С.Л., Гурвиц Д.Л. Прочные IgA- и IgG-продуцирующие антитела клетки в диффузном NALT и легких хлопковых крыс, вакцинированных вирусом Сендай, связаны с быстрой защитой от вируса парагриппа человека типа 1. Vaccine (2010) 28 (41): 6749–56.

PubMed Аннотация | Google Scholar

26. Тераучи Ю., Сано К., Айнай А., Сайто С., Тага Ю., Огава-Гото К. и др.Полимеризация IgA способствует эффективной нейтрализации вируса на слизистой оболочке верхних дыхательных путей человека после интраназального введения инактивированной вакцины против гриппа. Hum вакцины Immunother (2018) 14 (6): 1351–61. doi: 10.1080 / 21645515.2018.1438791

CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Лоуэлл Г. Х., Камински Р. В., Грейт С., Хант Р. Е., Чарни С., Циммер С. и др. Интраназальные и внутримышечные вакцины на основе протеосомно-стафилококкового энтеротоксина B (SEB): иммуногенность и эффективность против летальной интоксикации SEB у мышей. Infect Immun (1996) 64 (5): 1706–13. doi: 10.1128 / IAI.64.5.1706-1713.1996

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Лю А., Ван В., Чжао X, Чжоу X, Ян Д., Лу М., Львов Y и др. Исчезновение антител к SARS-CoV-2 у пациента -COVID-19 после выздоровления. Clin Microbiol Infect (2020) S1198–743X (20) 30411-0. doi: 10.1016 / j.cmi.2020.07.009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Лян Б., Хайланд Л., Хоу С.Лимфоидная ткань, ассоциированная с носом, является местом длительного продуцирования вирус-специфических антител после респираторной вирусной инфекции мышей. J Virol (2001) 75 (11): 5416–20. doi: 10.1128 / JVI.75.11.5416-5420.2001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Структура, функция и антигенность гликопротеина шипа SARS-CoV-2. Ячейка (2020) 181 (2): 281–292.e6. DOI: 10.1016 / j.cell.2020.02.058

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Хоу Ю.Дж., Окуда К., Эдвардс К.Э., Мартинес Д.Р., Асакура Т., Диннон К.Х. SARS-CoV-2 Reverse Genetics выявляет переменный градиент инфекции в дыхательных путях. Ячейка (2020) 182 (2): 426–46.e14. doi: 10.1016 / j.cell.2020.05.042

CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Sims AC, Baric RS, Yount B, Burkett SE, Collins PL, Pickles RJ. Тяжелый острый респираторный синдром: коронавирусная инфекция реснитчатого эпителия дыхательных путей человека: роль реснитчатых клеток в распространении вируса по проводящим дыхательным путям легких. J Virol (2005) 79 (24): 15511–24. doi: 10.1128 / JVI.79.24.15511-15524.2005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Лю Л., Вэй К., Альварес Х, Ван Х, Ду И, Чжу Х и др. Эпителиальные клетки, выстилающие протоки слюнных желез, являются ранними клетками-мишенями коронавирусной инфекции тяжелого острого респираторного синдрома в верхних дыхательных путях макак-резус. J Virol (2011) 85 (8): 4025–30. doi: 10.1128 / JVI.02292-10

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34.Isho B, Abe KT, Zuo M, Jamal AJ, Rathod B, Samavarchi-Tehrani P. Слизистые и системные ответы антител на антигены SARS-CoV-2 у пациентов с COVID-19. medRxiv (2020). doi: 10.1101 / 2020.08.01.20166553

CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Yu HQ, Sun BQ, Fang ZF, Zhao JC, Liu XY, Li YM и др. Отличительные особенности ответа IgA, специфичного для SARS-CoV-2, у пациентов с COVID-19. Eur Respir J (2020) 56 (2): 2001526. doi: 10.1183 / 13993003.01526-2020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37.Варадхачари А., Чаттерджи Д., Гарза Дж., Гарр Р.П., Фоли С., Леткеман А.Ф. и др. IgA к SARS-CoV-2 в слюне как доступный биомаркер иммунитета слизистых оболочек против COVID-19. Сервер препринтов medRxiv Health Sci (2020). doi: 10.1101 / 2020.08.07.20170258

CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Лю Л., Вэй К., Нишюра К., Пэн Дж., Ван Х., Мидкифф С. и др. Пространственно-временное взаимодействие коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома и клеток слизистой оболочки дыхательных путей приводит к распространению вируса у макак-резусов. Mucosal Immunol (2016) 9 (4): 1089–101. DOI: 10.1038 / mi.2015.127

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Вельфель Р., Корман В.М., Гуггемос В., Сейлмайер М., Занге С., Мюллер М.А. и др. Вирусологическая оценка госпитализированных пациентов с COVID-2019. Nature (2020) 581 (7809): 465–9. doi: 10.1038 / s41586-020-2196-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Gorse GJ, Patel GB, Vitale JN, O’Connor T.Z.Распространенность антител к четырем коронавирусам человека в носовых секретах ниже, чем в сыворотке крови. Clin Vaccine Immunol CVI (2010) 17 (12): 1875–80. doi: 10.1128 / CVI.00278-10

CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Браун Дж., Лоял Л., Френч М., Вендиш Д., Георг П., Курт Ф. и др. SARS-CoV-2-реактивные Т-клетки у здоровых доноров и пациентов с COVID-19. Природа (2020). doi: 10.1038 / s41586-020-2598-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44.Ерошенко Н., Гилл Т., Кивени М.К., Черч Г.М., Тревехо Дж. М., Раджаниеми Х. Последствия антителозависимого усиления инфекции для контрмер SARS-CoV-2. Nat Biotechnol (2020) 38 (7): 789–91. doi: 10.1038 / s41587-020-0577-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Тейлор А., Фу С.С., Бруззон Р., Дин Л.В., Кинг Нью-Джерси, Махалингам С. Рецепторы Fc в зависимом от антител усилении вирусных инфекций. Immunol Rev (2015) 268 (1): 340–64.doi: 10.1111 / imr.12367

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Jaume M, Yip MS, Cheung CY, Leung HL, Li PH, Kien F, et al. Спайк-антитела к коронавирусу против тяжелого острого респираторного синдрома вызывают инфицирование иммунных клеток человека через независимый от pH- и цистеин-протеазы путь FcγR. J Virol (2011) 85 (20): 10582–97. doi: 10.1128 / JVI.00671-11

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Ип М.С., Люнг Н.Х., Чунг С.Й., Ли П.Х., Ли Х.Х., Даэрон М. и др.Антителозависимое инфицирование макрофагов человека коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома. Вирол J (2014) 11:82. doi: 10.1186 / 1743-422X-11-82

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Ясуи Ф, Кай С., Китабатаке М., Иноуэ С., Йонеда М., Йокочи С. и др. Предшествующая иммунизация нуклеокапсидным белком коронавируса, ассоциированного с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) (SARS-CoV), вызывает тяжелую пневмонию у мышей, инфицированных SARS-CoV. J Immunol (2008) 181 (9): 6337–48.doi: 10.4049 / jimmunol.181.9.6337

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Белл Т.Дж., Брэнд О.Дж., Морган Д.Д., Салек-Ардакани С., Джаггер С., Фухимори и др. Нарушение функции легких после вируса гриппа происходит из-за длительного обратимого синтеза гиалуронана. Matrix Biol (2019) 80: 14–28. doi: 10.1016 / j.matbio.2018.06.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Janoff EN, Wahl SM, Thomas K, Smith PD. Модуляция инфицирования моноцитов человека вирусом иммунодефицита человека типа 1 с помощью IgA. J Infect Dis (1995) 172 (3): 855–8. doi: 10.1093 / infdis / 172.3.855

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Козловски П.А., Блэк К.П., Шен Л., Джексон С. Высокая распространенность сывороточных IgA-антител, усиливающих инфекцию ВИЧ-1, у ВИЧ-инфицированных. Маскировка IgG. J Immunol (Baltimore MD 1950) (1995) 154 (11): 6163–73.

Google Scholar

55. Ван Й, Шан Дж, Сан С., Тай В., Чен Дж, Гэн Кью и др. Молекулярный механизм антителозависимого усиления проникновения коронавируса. J Virol (2020) 94 (5): e02015–19. doi: 10.1128 / JVI.02015-19

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Лю Л., Вэй Кью, Линь Кью, Фанг Дж, Ван Х, Кво Х и др. IgG к спайку вызывает тяжелое острое повреждение легких, искажая ответы макрофагов во время острой инфекции SARS-CoV. JCI Insight (2019) 4 (4): e123158. doi: 10.1172 / jci.insight.123158

CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Латвала С., Якобсен Б., Оттенедер МБ, Херрманн А., Кроненберг С.Распределение FcRn по видам и тканям. J Histochem Cytochem (2017) 65 (6): 321–33. doi: 10.1369 / 0022155417705095

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Tzaban S, Massol RH, Yen E, Hamman W, Frank SR, Lapierre LA, et al. Рециклинг и трансцитотические пути для транспорта IgG с помощью FcRn различны и обнаруживают врожденную полярность. J Cell Biol (2009) 185 (4): 673–84. doi: 10.1083 / jcb.200809122

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59.Уорд Э.С., Мартинес Ц., Ваккаро Ц., Чжоу Дж., Тан К., Обер Р.Дж. От сортировки эндосом до экзоцитоза: ассоциация Rab4 и Rab11 GTPases с рецептором Fc, FcRn, во время рециклинга. Mol Biol Cell (2005) 16 (4): 2028–38. doi: 10.1091 / mbc.e04-08-0735

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60. Burkard C, Verheije MH, Wicht O, van Kasteren S. II, van Kuppeveld FJ, Haagmans BL, et al. Проникновение в клетки коронавируса происходит эндо- / лизосомным путем в зависимости от протеолиза. PLoS Pathog (2014) 10 (11): e1004502. doi: 10.1371 / journal.ppat.1004502

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Лабо Н., Охнуки Х., Тосато Г. Васкулопатия и коагулопатия, связанные с инфекцией SARS-CoV-2. Ячейки (2020) 9 (7): 1583. doi: 10.3390 / cell

83

CrossRef Полный текст | Google Scholar

63. Су Ф., Патель Г.Б., Хью С., Чен В. Индуцирование иммунитета слизистых оболочек посредством системной иммунизации: фантом или реальность? Hum Vaccines Immunother (2016) 12 (4): 1070–9.doi: 10.1080 / 21645515.2015.1114195

CrossRef Полный текст | Google Scholar

64. Clements JD, Freytag LC. Парентеральная вакцинация может быть эффективным средством индукции защитной реакции слизистой оболочки. Clin Vaccine Immunol CVI (2016) 23 (6): 438–41. doi: 10.1128 / CVI.00214-16

CrossRef Полный текст | Google Scholar

65. Рассел М.В., Сибли Д.А., Николова Е.Б., Томана М., Местецки Дж. Антитела IgA как невоспалительный регулятор иммунитета. Biochem Soc Trans (1997) 25 (2): 466–70.doi: 10.1042 / bst0250466

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Николова Е.Б., Томана М., Рассел М.В. Все формы человеческих антител IgA, связанные с антигеном, препятствуют фиксации комплемента (C3), индуцированной IgG или только антигеном. Scand J Immunol (1994) 39 (3): 275–80. doi: 10.1111 / j.1365-3083.1994.tb03371.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Du L, Zhao G, Lin Y, Sui H, Chan C, Ma S, et al. Интраназальная вакцинация рекомбинантного аденоассоциированного вируса, кодирующего рецептор-связывающий домен коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV), вызывает сильные иммунные ответы слизистых оболочек и обеспечивает долгосрочную защиту от инфекции SARS-CoV. J Immunol (2008) 180 (2): 948–56. doi: 10.4049 / jimmunol.180.2.948

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

70. Ким М. Х., Ким Х. Дж., Чанг Дж. Превосходные иммунные ответы, индуцированные интраназальной иммунизацией рекомбинантной вакциной на основе аденовируса, экспрессирующей полноразмерный белок Spike коронавируса ближневосточного респираторного синдрома. PLoS One (2019) 14 (7): e0220196. doi: 10.1371 / journal.pone.0220196

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71.Hassan AO, Case JB, Winkler ES, Thackray LB, Kafai NM, Bailey AL, et al. Модель инфекции SARS-CoV-2 у мышей демонстрирует защиту с помощью нейтрализующих антител. Ячейка (2020) 182 (3): 744–53.e4. doi: 10.1016 / j.cell.2020.06.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

72. Fujihashi K, Sato S, Kiyono H. Адъюванты слизистой оболочки для вакцин для борьбы с инфекциями верхних дыхательных путей у пожилых людей. Exp Gerontol (2014) 54: 21–6. DOI: 10.1016 / j.exger.2014.01.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

73. Sasaki E, Asanuma H, Momose H, Furuhata K, Mizukami T., Hamaguchi I. Иммуногенность и токсичность различных адъювантов можно охарактеризовать путем анализа генов биомаркеров легких после иммунизации через нос. Фронт Иммунол (2020) 11 (2171).

Google Scholar

74. Hotez PJ, Bottazzi ME, Corry DB. Потенциальная роль иммунных ответов Th27 в иммунопатологии коронавируса и усилении иммунитета, вызванном вакциной. Микробы заражают (2020) 22 (4-5): 165–7. doi: 10.1016 / j.micinf.2020.04.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Назальный спрей COVID-19 от Eureka Therapeutics защищает мышей от инфекции

SARS-CoV-2, новый коронавирус, вызывающий COVID-19, в основном передается через инфекционные воздушные капли и крошечные частицы. Таким образом, дыхательные пути, как первичная точка проникновения вируса, могут стать хорошей мишенью для доставки лекарств, направленных на защиту людей от болезни.

Это логика, лежащая в основе разработки человеческих моноклональных антител Eureka Therapeutics. Теперь компания сообщила о многообещающих результатах в отношении мышей.

Однократное введение препарата Эврика в нос защищало мышей от псевдовируса SARS-CoV-2 в течение как минимум 10 часов даже при самых низких протестированных концентрациях, описали исследователи из компании в статье на сайте препринтов bioRxiv.

The Bay Area biotech полагает, что назальный спрей, который теперь называется InvisiMask, может работать как ежедневная профилактическая мера против COVID-19, и готовит заявку на клиническое испытание с FDA.

«Мы представляем себе ежедневный назальный спрей, который действует как невидимая маска и замедляет распространение COVID-19», - сказал в своем заявлении генеральный директор Eureka Ченг Лю, доктор философии. «Использование антител в профилактических назальных спреях расширяет арсенал инструментов, которые мы имеем для борьбы с распространением COVID-19, и эту концепцию можно применить к другим заболеваниям, передающимся воздушно-капельным путем. Мы воодушевлены результатами и работаем над продвижением продукта для использования людьми ».

Как и многие другие продукты антител COVID-19, антитела Эврики нацелены на спайковый белок SARS-CoV-2, чтобы предотвратить проникновение вируса и заражение здоровых клеток-хозяев.В лабораторных чашках прототип препарата показал высокую аффинность связывания с белком-спайком и способность эффективно ингибировать несколько мутировавших форм, в том числе высокоинфекционный штамм D614G.

СВЯЗАННЫЙ: Уилсон, Penn ink Regeneron пакт об использовании технологий генной терапии для доставки антител COVID-19

Eureka Therapeutics 'InvisiMask anti-COVID-19
спрей для носа с антителами (Eureka)

Команда Eureka дополнительно модифицировала свой главный кандидат в лекарство, чтобы увеличить его связывание с муцином, сахарным белком, который продуцируется продуцирующими слизь поверхностными клетками.Исследователи предположили, что это потенциально может увеличить время удерживания антитела в дыхательных путях.

Команда Эврики подтвердила эту теорию на лабораторных тарелках, показав, что модифицированные антитела усиливают нейтрализацию вируса в тандеме с их повышенной аффинностью связывания с муцином. Антитело, которое сейчас составляет InvisiMask, было выбрано из-за его сходства с прототипом и его способности оставаться стабильным в составе назального спрея до двух недель при 37 градусах Цельсия.

По словам исследователей, у мышей однократное распыление антитела в самой низкой дозе 25 мкг обеспечивало по крайней мере 10 часов защиты от заражения вирусом при максимальной проверенной вирусной нагрузке.

Eureka - одна из многих компаний, которые сосредоточили свои исследования на COVID-19 во время пандемии. Калифорнийская биотехнологическая компания работает над разработкой Т-клеточной терапии солидных опухолей. В марте он завершил серию E стоимостью 45 миллионов долларов, и ее главный кандидат находится на 1/2 стадии испытания рака печени.

Несколько других групп также работают над назальными спреями от COVID-19. Университет штата Айова недавно обратился к специалисту по доставке лекарств Zeteo Biomedical для помощи в разработке вакцины, обернутой наночастицами в виде назального спрея. Twist Bioscience рассматривает возможность превращения своих однодоменных антител или нанотел в профилактический ежедневный назальный спрей после получения многообещающих результатов исследований на мышах.

Коктейль антител против COVID-19 от

Regeneron, состоящий из казиривимаба и имдевима, получил разрешение FDA на экстренное использование для амбулаторного лечения.Компания только что объединилась с пионером генной терапии Джимом Уилсоном и Университетом Пенсильвании, чтобы доставить коктейль в виде назального спрея с использованием аденоассоциированных вирусных векторов.

По словам Эврики, для назальных спреев, содержащих терапию антителами, требуется примерно в 10 000 раз меньшая дозировка, чем для системных инфузий. «Это значительно снизит стоимость и сделает его доступным для более широкого использования», - пишут исследователи в своем исследовании.

% PDF-1.7 % 1 0 obj > / Метаданные 4 0 R / Страницы 2 0 R / StructTreeRoot 3 0 R / Тип / Каталог / Средство просмотра Предпочтения 5 0 R >> эндобдж 6 0 obj > / Шрифт >>> / Поля [] >> эндобдж 4 0 obj > поток Microsoft® Word для приложения Microsoft 365 / pdf

  • O B
  • Microsoft® Word для Microsoft 3652020-05-21T13: 39: 20 + 02: 002021-03-31T04: 22: 42-07: 002021-03-31T04: 22: 42-07: 00uuid: D7C98154-4C2C-49BE-AB0F -0F65721EFCA8uuid: 35a3f4b4-1dd2-11b2-0a00-

    890cfff конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 160 0 объект > эндобдж 161 0 объект > эндобдж 172 0 объект > эндобдж 173 0 объект > эндобдж 464 0 объект [241 0 R 242 0 R 243 0 R 244 0 R] эндобдж 465 0 объект [245 0 R 246 0 R] эндобдж 466 0 объект [247 0 R 248 0 R 249 0 R] эндобдж 467 0 объект [250 0 R 468 0 R 469 0 R 470 0 R 252 0 R 471 0 R 472 0 R 473 0 R 474 0 R 475 0 R] эндобдж 476 0 объект > эндобдж 478 0 объект > эндобдж 479 0 объект > эндобдж 482 0 объект [254 0 R 483 0 R 484 0 R 485 0 R 486 0 R 487 0 R 488 0 R 489 0 R] эндобдж 490 0 объект > эндобдж 491 0 объект > эндобдж 492 0 объект > эндобдж 496 0 объект [256 0 R 497 0 R 498 0 R 499 0 R 500 0 R 501 0 R 502 0 R 503 0 R 504 0 R 505 0 R 506 0 R 507 0 R 508 0 R 509 0 R 510 0 R 511 0 R] эндобдж 512 0 объект > эндобдж 513 0 объект > эндобдж 514 0 объект > эндобдж 515 0 объект > эндобдж 516 0 объект > эндобдж 517 0 объект > эндобдж 518 0 объект > эндобдж 526 0 объект [258 0 R 259 0 R 260 0 R 261 0 R 262 0 R 263 0 R 264 0 R 265 0 R] эндобдж 527 0 объект [266 0 R 267 0 R 268 0 R 269 0 R] эндобдж 528 0 объект [270 0 R 271 0 R 272 0 R 273 0 R 274 0 R 275 0 R 529 0 R 530 0 R 531 0 R 277 0 R 278 0 R 279 0 R] эндобдж 532 0 объект > эндобдж 534 0 объект [280 0 R 281 0 R 282 0 R 535 0 R 536 0 R 537 0 R 284 0 R 285 0 R 285 0 R 286 0 R 286 0 R 287 0 R 287 0 R] эндобдж 538 0 объект > эндобдж 542 0 объект [288 0 R 288 0 R 288 0 R 289 0 R 289 0 R 290 0 R 290 0 R 291 0 R 291 0 R 291 0 R 292 0 R 292 0 R 292 0 R 293 0 R 293 0 R 543 0 R 544 0 545 рандов 0 295 рандов 0 рандов] эндобдж 546 0 объект > эндобдж 548 0 объект [296 0 R 297 0 R 297 0 R 298 0 R 298 0 R 299 0 R 300 0 R 301 0 R 302 0 R 303 0 R 303 0 R 304 0 R 304 0 R] эндобдж 549 0 объект [305 0 R 306 0 R] эндобдж 550 0 объект [307 0 R 308 0 R 308 0 R 309 0 R 310 0 R 311 0 R 312 0 R 313 0 R 314 0 R 315 0 R 316 0 R 317 0 R 318 0 R] эндобдж 551 0 объект [319 0 R 320 0 R 321 0 R 322 0 R 323 0 R 324 0 R] эндобдж 552 0 объект [325 0 R 326 0 R 327 0 R] эндобдж 553 0 объект [328 0 R 329 0 R 330 0 R 331 0 R 332 0 R] эндобдж 554 0 объект [333 0 R 334 0 R] эндобдж 555 0 объект [335 0 R 335 0 R 336 0 R 337 0 R 338 0 R 339 0 R 340 0 R 341 0 R] эндобдж 556 0 объект [342 0 R 343 0 R 344 0 R] эндобдж 805 0 объект > эндобдж 806 0 объект > эндобдж 807 0 объект > эндобдж 808 0 объект > эндобдж 809 0 объект > эндобдж 810 0 объект > эндобдж 811 0 объект > эндобдж 812 0 объект > эндобдж 813 0 объект > эндобдж 814 0 объект > эндобдж 815 0 объект > эндобдж 875 0 объект > эндобдж 876 0 объект > эндобдж 877 0 объект > эндобдж 817 0 объект > эндобдж 879 0 объект > эндобдж 880 0 объект > эндобдж 881 0 объект > эндобдж 819 0 объект > эндобдж 883 0 объект > эндобдж 884 0 объект > эндобдж 885 0 объект > эндобдж 821 0 объект > эндобдж 887 0 объект > эндобдж 888 0 объект > эндобдж 889 0 объект > эндобдж 823 0 объект > эндобдж 891 0 объект > эндобдж 893 0 объект > эндобдж 895 0 объект > эндобдж 897 0 объект > эндобдж 899 0 объект > эндобдж 900 0 объект > эндобдж 901 0 объект > эндобдж 829 0 объект > эндобдж 903 0 объект > эндобдж 904 0 объект > эндобдж 905 0 объект > эндобдж 831 0 объект > эндобдж 907 0 объект > эндобдж 908 0 объект > эндобдж 909 0 объект > эндобдж 833 0 объект > эндобдж 911 0 объект > эндобдж 912 0 объект > эндобдж 913 0 объект > эндобдж 835 0 объект > эндобдж 915 0 объект > эндобдж 916 0 объект > эндобдж 917 0 объект > эндобдж 837 0 объект > эндобдж 919 0 объект > эндобдж 920 0 объект > эндобдж 921 0 объект > эндобдж 839 0 объект > эндобдж 840 0 объект > эндобдж 923 0 объект > эндобдж 924 0 объект > эндобдж 925 0 объект > эндобдж 927 0 объект > эндобдж 928 0 объект > эндобдж 929 0 объект > эндобдж 843 0 объект > эндобдж 844 0 объект > эндобдж 931 0 объект > эндобдж 932 0 объект > эндобдж 933 0 объект > эндобдж 846 0 объект > эндобдж 935 0 объект > эндобдж 936 0 объект > эндобдж 937 0 объект > эндобдж 848 0 объект > эндобдж 939 0 объект > эндобдж 940 0 объект > эндобдж 941 0 объект > эндобдж 943 0 объект > эндобдж 944 0 объект > эндобдж 945 0 объект > эндобдж 947 0 объект > эндобдж 948 0 объект > эндобдж 949 0 объект > эндобдж 852 0 объект > эндобдж 853 0 объект > эндобдж 854 0 объект > эндобдж 855 0 объект > эндобдж 951 0 объект > эндобдж 952 0 объект > эндобдж 953 0 объект > эндобдж 955 0 объект > эндобдж 956 0 объект > эндобдж 957 0 объект > эндобдж 858 0 объект > эндобдж 959 0 объект > эндобдж 961 0 объект > эндобдж 963 0 объект > эндобдж 862 0 объект > эндобдж 965 0 объект > эндобдж 967 0 объект > эндобдж 969 0 объект > эндобдж 866 0 объект > эндобдж 971 0 объект > эндобдж 972 0 объект > эндобдж 973 0 объект > эндобдж 975 0 объект > эндобдж 977 0 объект > эндобдж 979 0 объект > эндобдж 871 0 объект > эндобдж 872 0 объект > эндобдж 873 0 объект > эндобдж 168 0 объект > эндобдж 804 0 объект > / MediaBox [0 0 540 780] / Parent 14 0 R / Resources> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI] / XObject >>> / StructParents 87 / Tabs / S / Type / Страница >> эндобдж 2638 0 объект [2641 0 R 2642 0 R] эндобдж 2639 0 объект > поток HWr} Ga1q $ e \ H'R) I! 16] ӧ '߯7 Ն = eB ֳ_ @ ͅ` o 5o'oOϘ`} wrV6NHRrejzn] j1 /; [s4GZ) &} \ Aѫ̤‘pTY & -UT (Aa = _m4 K2.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *