Токсикоз при беременности на ранних сроках отзывы: Токсикоз при беременности на ранних сроках: когда начинается, на какой неделе

Ранний токсикоз беременных — причины и лечение

Большинство женщин, едва узнав о наступившей беременности, ждут плохого самочувствия, приступов тошноты и даже рвоты. И действительно, ранний токсикоз зачастую становится постоянным спутником многих будущих мам на ранних сроках беременности. Можно ли как-то облегчить эти неприятные симптомы?

Токсикоз (а врачи называют это состояние гестозом) – это синдром, который определяют как нарушение адаптации женщины к беременности. По времени возникновения выделяют ранний гестоз, о котором и пойдет речь в данной статье, и поздний гестоз, который появляется в последние 2-3 месяца беременности и проявляется отеками, повышением артериального давления и появлением белка в моче.

Когда начинается ранний токсикоз при беременности

Ранний токсикоз обычно возникает в первой половине беременности. Как правило, после окончания формирования плаценты, то есть в 12-13 недель беременности явления токсикоза прекращаются.

Проявление раннего токсикоза

Самым частым проявлением токсикоза является рвота. Очень редко встречаются другие формы раннего токсикоза:

• дерматозы беременных – это группа заболеваний кожи, которые возникают во время беременности и исчезают после нее. При возникновении на ранних сроках беременности дерматоз обусловлен иммунными нарушениями в организме беременной женщины, а также чаще всего встречается у пациенток с заболеваниями пищеварительной и эндокринной систем. Наиболее распространенной формой дерматозов беременных является зуд беременных, который может быть на небольшом участке кожи или распространяться по всему телу, включая стопы и ладони.
• тетания (хорея) беременных. Это состояние возникает при условии снижения функции паращитовидных желез, вследствие чего нарушается обмен кальция в организме. Клинически заболевание проявляется судорогами мышц, чаще судороги бывают в пальцах рук, иногда в мышцах лица.
• слюнотечение – повышенное выделение слюны, в связи с чем происходит большая потеря жидкости (до 1 литра в сутки). Слюнотечение может быть самостоятельным проявление токсикоза или сопровождать рвоту беременных. В развитии слюнотечения имеют значение не только изменения в центральной нервной системе, но и местные нарушения в слюнных железах и их протоках под влиянием гормональной перестройки.
• бронхиальная астма беременных – крайне редкая форма гестоза.
• остеомаляция беременных – размягчение костей вследствие нарушения обмена кальция и фосфора, при этом чаще поражаются кости таза и позвоночника
• невропатия и психопатия беременных.

Причины токсикоза на ранних сроках

Существует множество теорий, пытающихся объяснить причины и механизмы развития раннего токсикоза: наиболее признанными считаются так называемая нервно-рефлекторная и иммунологическая.

Согласно нервно-рефлекторной концепции, рвота возникает вследствие нарушения взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми структурами. Во время беременности интенсивнее, чем обычно, начинают работать подкорковые центры мозга, которые ответственны за большинство защитных рефлексов, в том числе дыхание и сердечную деятельность. В тех же областях подкорковых структур располагаются рвотный и слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Процессы возбуждения захватывают и их. Поэтому тошноте и рвоте могут предшествовать такие явления, как углубление дыхания, учащение пульса, увеличение количества слюны, бледность, обусловленная спазмом сосудов, изменение обоняния.

Определенную роль в развитии гестоза играют иммунологические нарушения. Сроки появления рвоты обычно совпадают с формированием кровообращения в плаценте, усиленным размножением белых кровяных клеток – лимфоцитов, которые участвуют в иммунных реакциях. Плод является чужеродным для материнского организма, и ее иммунная система таким образом на него реагирует. После полного созревания плаценты, которая накапливает в себе все эти иммунные клетки, токсикоз обычно проходит.

Определенную роль в развитии рвоты беременных играет хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Этот гормон вырабатывается плацентой во время беременности. Его высокая концентрация может провоцировать рвоту.

Степени тяжести токсикоза при беременности

Основным симптомом раннего токсикоза беременных является рвота. В зависимости от частоты ее возникновения, а также степени нарушения обменных процессов в организме будущей мамы, врачи выделяют три степени тяжести рвоты беременных.

Как справиться с токсикозом и облегчить симптомы

Лечение легкой формы токсикоза обычно проводится дома. Но, тем не менее, беременная женщина должна находиться под контролем медиков, сдавать все рекомендованные доктором анализы, соблюдать назначения. Это позволит врачу контролировать состояние организма будущей мамы и вовремя предупредить возможные осложнения. Женщине необходимо организовать нормальный режим сна и отдыха, показаны прогулки на свежем воздухе, спокойная обстановка в семье.

Правильное питание

Питаться нужно маленькими порциями, дробно, через каждые 2-3 часа. Еда должна быть легкоусваиваемой, по возможности высококалорийной и витаминизированной. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную и приятную для будущей мамы пищу, то есть продукты выбираются с учетом желаний беременной, за исключением острых блюд, копченостей. Важно помнить, что очень горячая или очень холодная еда часто провоцируют рвоту, поэтому блюда должны быть теплыми. Показан прием щелочных минеральных вод в небольших объемах 5-6 раз в день.

Если тошнота и рвота возникают утром, сразу после пробуждения, рекомендуется завтракать, лежа в постели, не вставая. На завтрак можно съесть сухие крекеры, сухарик, попить чая или воды с лимоном, разрешен легкий йогурт. Все это лучше заранее положить рядом с кроватью или попросить кого-нибудь принести завтрак.

Каждая женщина сама подбирает для себя средство, помогающее бороться с тошнотой. Кому-то помогает долька апельсина, лимона или яблока, некоторые будущие мамы для облегчения симптомов токсикоза носят при себе сухарики или мятные конфеты. Хорошим противорвотным действием обладает тыквенный сок. Очень многим беременным помогает имбирный чай. Он готовится очень просто:

мелко нарезанный или натертый на крупную терку корень имбиря заливают кипятком и настаивают в течение 15-20 минут. Чай можно пить в теплом или охлажденном виде, добавив в него лимон, мяту или мед.

Жиры и белки животного происхождения рекомендуется употреблять в первой половине дня, когда более активны ферменты поджелудочной железы. Молочные продукты лучше есть после обеда или перед сном.

Не рекомендуется использовать пищу с консервантами, мясо бройлерных кур, продукты быстрого приготовления, фаст фуд.

Для поддержания обменных процессов в организме желательно выпивать 2-2,5 литра жидкости в сутки. При учащении рвоты не рекомендуется одновременно употреблять твердую и жидкую пищу. Жидкости не стоит пить за 30 минут до и в течение 1,5 часов после еды, поскольку это провоцирует рвоту за счет растяжения стенок желудка и влияния на рецепторы.

Отвары и настои

Овсяный отвар
В качестве обволакивающего средства, то есть вещества, которое образует слизистую пленку и препятствует раздражению рецепторов на стенках желудка и кишечника, рекомендуется овсяный отвар. Готовится он следующим образом: 2—3 ст. ложки овсяных зерен промывают, заливают 500-700 мл воды, кипятят на медленном огне под крышкой в течение 30 минут. Отвар сливают, зерна измельчают и заливают новой водой и варят до полной готовности. Полученную массу измельчают блендером. Употреблять отвар нужно натощак и вечером перед сном, но не ранее, чем через 2 часа после ужина, а также в течение всего дня небольшими порциями.

Настой шиповника
Этот настой является хорошим источником витаминов и микроэлементов – содержит витамины С, К, Р и РР, калий, марганец, железо, способствует нормализации функции желчного пузыря. Чтобы его приготовить, нужно 1 ст. ложку измельченных плодов шиповника залить 250 мл кипятка и настаивать в термосе около 2 часов.
Уменьшению тошноты и улучшению состояния будущей мамы способствуют следующие настои и отвары.

Фитонастой
Взять поровну: корня валерианы, плодов аниса обыкновенного, листьев кипрея, цветков липы, цветков календулы лекарственной, побегов черники обыкновенной, плодов боярышника кроваво-красного. 1 ст. ложку измельченной в кофемолке смеси залить 500 мл кипятка и настаивать в термосе в течение 2 часа, затем процедить. Принимать настой по необходимости, до 6 раз в сутки в подогретом виде по 1/3 стакана.

Сбор Бенедиктова
Для приготовления данного сбора понадобятся: тысячелистник обыкновенный (10 г), трава мяты перечной (20 г), трава пастушьей сумки (20 г), корневища валерианы лекарственной (10 г), соцветия календулы лекарственной (20 г) и соцветия ромашки лекарственной (20 г). 10 г смеси залить 400 мл воды, выдержать на водяной бане 30 минут, процедить. Принимать по 50 мл 6 раз в день в течение 25 дней, три курса с 15-дневными перерывами.

Калина с медом
Растереть 2 ст. ложки свежих ягод калины обыкновенной, залить их 250 мл кипятка, нагревать 10 минут на водяной бане, процедить, добавить немного меда. Принимать по 1/3 стакана теплого настоя перед едой 3-4 раза в день.

Клюква с мятой, медом и лимоном
Отжать сок из 250 г ягод клюквы, охладить его, жмых вскипятить в 1 л воды, добавить 1 ст. ложку листьев мяты и настоять 15 минут под крышкой. Процедить, растворить в горячем отваре 2-3 ст. ложки меда, дать остыть до комнатной температуры, добавить охлажденный клюквенный сок и дольку лимона. Употреблять по 0,5 стакана после еды или при возникновении тошноты.

Шиповник с яблоками
Измельченные плоды шиповника (примерно 1 ст. ложку) залить 250 мл кипятка, добавить 0,5 ст. ложки сушеных яблок, нагревать на водяной бане в течение 15-20 минут. Этот напиток можно употреблять в течение дня вместо чая.

Шиповник с садовыми ягодами
Для приготовления напитка потребуются: 1 ст. ложка плодов шиповника, 1 ст. ложка плодов малины, 1 ст. ложка листьев черной смородины, 1 ст. ложка листьев брусники. 2 ст. ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить в течение 5 минут, настаивать 1 час, процедить. Принимать по 100 мл отвара 3 раза в день.

Лечебная физкультура

Среди немедикаментозных средств хорошим эффектом обладает лечебная физкультура. Комплекс упражнений включает хождение, глубокое дыхание с потягиванием мышц туловища и конечностей. Необходимо исключить наклоны, они могут усиливать тошноту. В комплекс входят динамические упражнения для тренировки мышц рук, ног, упражнения на расслабление. Занятия лечебной гимнастикой предусматривают также обучение техникам дыхания. Как следствие, происходит насыщение организма кислородом, снижается возбудимость рвотного центра — токсикоз облегчается.

Физиотерапевтические процедуры

Среди физиотерапевтических процедур для лечения раннего токсикоза применяют электросон, иглорефлексотерапию, лазеротерапию. Электросон — это метод, использующий низкочастотные токи, вызывающие засыпание. Продолжительность процедуры — от 60 до 90 минут, курс лечения – 6-8 сеансов.

Лазеротерапия

В комплексной терапии раннего токсикоза применяется облучение крови гелий-неоновым лазером через световод, проведенный через иглу, помещенную в локтевую вену. Процедура длится 15-20 минут. Лечебный эффект достигается за счет влияния лазера на клетки крови, изменение ее свойств, накопление в крови биологически активных веществ. В результате изменяется обмен веществ в клетках, увеличивается устойчивость тканей и организма к неблагоприятным условиям, повышается жизненный тонус.

Иглорефлексотерапия, акупунктура

Это методы лечения, основанные на раздражении биологически активных точек и зон на теле и лице. При раннем токсикозе такое воздействие изменяет тонус нервной системы беременной женщины. Сеанс иглотерапии проводится 1-2 раза в неделю и длится 15-30 минут.

При утренней тошноте и рвоте беременных эффективен метод точечного массажа. Для этого надо пальцем надавить на точку, которая находится на внутренней стороне запястья, посередине, на 3 поперечных пальца выше ладони.

Ароматерапия

Применение ароматов растений – оказывает положительное воздействие на будущую маму и малыша. Вдыханием приятных ароматов можно достичь хорошего психологического эффекта, создать хорошее настроение, уменьшить явления токсикоза. Во время беременности преимущественно используются аромалампы, аромамедальоны, подушечки – саше. Для облегчения тошноты и рвоты подходят масла лавра благородного, лимона, лаванды, кардамона настоящего, укропа, мелиссы, мяты перечной, аниса, эвкалипта, имбиря. Для ароматизации воздуха можно использовать следующую смесь 0 3 капли масла лаванды, 1 капля масла мяты перечной, 1 капля эвкалиптового масла.

Принципы лечения раннего токсикоза

Даже при легком течении раннего токсикоза беременных лечащий врач обязательно назначит ряд анализов – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмму. Это необходимо для контроля состояния беременной женщины и для своевременного назначения медикаментозных средств для коррекции возникающих в организме изменений.

При неэффективности немедикаментозных средств доктор назначает лекарства, которые помогают бороться с токсикозом. В первую очередь это растительные успокоительные средства, гомеопатические лекарства от тошноты, препараты витамина В6, противорвотные лекарства.

Если, несмотря на всю проводимую терапию, рвота усиливается, доктор обнаруживает изменения в анализах крови и мочи, а масса тела продолжает прогрессивно снижаться, показана госпитализация в стационар.

В стационаре проводится внутривенное вливание лекарств, которые восстанавливают потерянную организмом жидкость, микроэлементы и белки. В сутки беременная получает не менее 2-2,5 литров жидкости внутривенно.

Для улучшения кровотока через плаценту и улучшения поступления кислорода к плоду может назначаться оксигенотерапия — вдыхание кислородно-воздушной смеси в течение 20-30 минут дважды в день.

Чаще всего явления токсикоза постепенно уменьшаются к 12 – 13 неделям беременности.

• При легкой степени рвота натощак или после приема пищи наблюдается от 3 до 5 раз в сутки. Несмотря на рвоту, часть пищи все-таки удерживается и значительного похудения у таких беременных не наблюдается. Общее состояние существенно не страдает, изменений в анализах крови и мочи нет. Такая рвота легко поддается лечению различными немедикаментозными средствами, а зачастую самостоятельно проходит после нормализации режима питания и отдыха.
• Умеренная рвота (или рвота средней тяжести) выражается в учащении рвоты до 10 раз в сутки независимо от приема пищи. Характерна упорная тошнота. Наступает обезвоживание организма, уменьшение массы тела на 3 – 5 кг (6% от исходной массы). Общее состояние беременных ухудшается. Будущие мамы жалуются на слабость, апатию, отмечается плаксивость, иногда депрессия. Кожа бледная, сухая, язык обложен белым налетом, может отмечаться желтушность кожи.
• Тяжелая форма (чрезмерная рвота беременных) встречается редко. Частота рвоты до 20 раз в сутки и более. Для чрезмерной рвоты характерно выраженное обезвоживание организма и интоксикация. Это состояние может возникнуть как продолжение рвоты беременных средней тяжести или изначально приобрести тяжелый характер. При чрезмерной рвоте масса тела быстро уменьшается, в среднем на 2-3 кг в неделю, кожа становится сухой и дряблой, подкожная жировая клетчатка быстро исчезает, язык и губы сухие, изо рта отмечается запах ацетона, температура тела может повышаться до 38 градусов.
  Рвоту средней и тяжелой степеней лечат в стационаре.

Токсикоз при беременности: когда начинается и сколько длится, причины

Содержание:

1. На какой неделе начинается токсикоз?
2. Как часто встречается токсикоз при беременности?
3. В чем причины токсикоза?
4. Какие симптомы у токсикоза?
5. Токсикоз опасен для малыша?
6. Как облегчить жизнь будущей мамы при беременности с токсикозом?

Пожалуй, в мире почти нет взрослых людей, которые ни разу не слышали о токсикозе. Однако знания об этом неприятном недомогании у многих весьма поверхностны, и оно вызывает массу вопросов. Сколько длится это осложнение беременности, на каком сроке начинается, чем грозит будущей маме и малышу, как с ним бороться? Чтобы помочь вам подготовиться к возможному появлению токсикоза, мы собрали в этой статье проверенную информацию о нем.

На какой неделе начинается токсикоз?

Он может появиться на ранних сроках — уже на 4-й акушерской неделе¹, т. е. почти сразу после задержки, но может прийти позже. А отступает он обычно в конце первого триместра — в 12–13 недель, реже — продержаться до 16-й недели¹. Примерно у 10% беременных его симптомы сохраняются и после этого срока.

Как часто встречается токсикоз при беременности?

Это недомогание является спутником большинства беременностей. Им страдают 3 из 4 женщин², причем только у одной из них симптомы ограничиваются тошнотой, у двух других вместе с ней приходит рвота³.

Многие женщины, настрадавшиеся во время первой беременности, очень боятся встретиться с ним вновь. Такое возможно, но вовсе не обязательно. Наличие или отсутствие этого недуга и то, насколько тяжело он протекал, никак не помогает прогнозировать, что будет при следующей беременности.

В чем причины токсикоза?

Никто не знает точно. Одни медики полагают, что он — последствие значительного изменения гормонального фона у беременных, и причисляют к виновникам токсикоза ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), эстрадиол⁴, прогестерон. Другие считают его психологическим состоянием, чем-то типа невроза, и доказывают свою точку зрения тем, что токсикоз при беременности нередко возникает на фоне стрессового состояния женщины.

Есть теория, что токсикоз — вовсе не заболевание, а, наоборот, эволюционное преимущество⁵. И действительно, когда он начинается? На ранних сроках, т.е. именно тогда, когда плод наиболее уязвим к токсинам. При этом организм беременной реагирует на самые опасные запахи — мясо, рыба (потенциальные источники паразитов, вредных бактерий), алкоголь, сигаретный дым, другие остро пахнущие продукты питания, бытовая химия и т.д. Получается, с помощью токсикоза организм говорит вам о том, что, мы надеемся, вы и так прекрасно понимаете: при беременности, особенно в первом триместре, нужно очень внимательно следить за своим питанием и здоровьем.

Какие симптомы у токсикоза?

Тошнота и рвота, если вам повезло — только тошнота. Иногда приступы недомогания происходят без видимых причин, но чаще всего являются реакцией на острые запахи и вкусы. Другие симптомы, такие как боли в животе, головная боль, высокая температура, нехарактерны для токсикоза и встречаются редко. Если вместе с рвотой вас посетил понос, скорее всего, это просто отравление.

Насколько тяжело протекает токсикоз при беременности?

По степени выраженности симптомов выделяют две разновидности токсикоза на ранних сроках беременности. Легкая или умеренная форма — это когда рвота приходит не более 5 раз в сутки, и женщина не теряет или почти не теряет в весе. Звучит не очень легко, но это еще цветочки 🙂

Тяжелая степень называется на латыни Hyperemesis gravidarum, а по-русски — чрезмерная рвота беременных⁶. Для этой формы характерна неконтролируемая рвота, приводящая к обезвоживанию организма, потере веса и кетозу (углеводному голоданию клеток с образованием в печени ацетона и других вредных веществ). Hyperemesis gravidarum — не очень частое явление, мы желаем, чтобы вам не пришлось с ним познакомиться. Однако полностью сбрасывать его со счетов не стоит: чрезмерная рвота случается у 0,3–2,0% беременных⁷ и является причиной следующих неприятных последствий:

• Потеря более 5% веса.

• Обезвоживание, запоры.

• Дефицит питательных веществ, в первую очередь витаминов B1, B6, B12.

• Расстройства обмена веществ.

• Физический и психологический стресс.

• Значительное ухудшение качества жизни при беременности, проблемы в быту и на работе.

Современная медицина умеет бороться с этим состоянием, но раньше оно приводило к серьезным последствиям, вплоть до смерти будущей мамы. Например, все факты указывают на то, что известная британская писательница XIX века Шарлотта Бронте, автор знаменитого романа «Джейн Эйр», скончалась на четвертом месяце беременности именно от осложнений тяжелого токсикоза⁸. При этом герцогиня Кембриджская Кэтрин Миддлтон, хоть и страдала от Hyperemesis gravidarum на ранних сроках при всех трех беременностях⁹, успешно прошла через это и радует нас фотографиями с принцессой и двумя принцами.

Токсикоз опасен для малыша?

Обычно он не оказывает ни малейшего воздействия на развитие плода. Даже наоборот: некоторые исследования показывают связь между токсикозом и вероятностью выкидыша: у беременных, страдающих от тошноты и рвоты, она ниже¹⁰, чем у женщин, которые на ранних сроках избежали этого недуга. Как видите, у всего есть свои положительные стороны 🙂

Проблемой могут стать только очень тяжелые случаи, когда токсикоз доводит организм женщины до сильного истощения. Но, повторим, современная медицина имеет в своем арсенале методики терапии, позволяющие справиться с этим состоянием.

Как облегчить жизнь будущей мамы при беременности с токсикозом?

Есть несколько простых методов, которые могут облегчить симптомы токсикоза. Вот некоторые из них:

• Полноценный сон. Недосып может стать усугубляющим фактором. В этот период беременным необходимо спать не менее 8 часов в сутки.

• Правильная диета. Токсикоз «реагирует» на резкие запахи и вкусы, поэтому на ранних сроках будущей маме нужно исключить из рациона жирные, копченые, острые блюда, ограничить потребление жареного мяса, рыбы. Проще говоря, убрать все то, что и без беременности бросает серьезный вызов пищеварению.

• Особый режим питания. При токсикозе рекомендуется есть мало, но часто — около 5–6 раз в день. Еду нельзя сильно разогревать: все блюда должны быть комнатной температуры или лишь чуть теплыми.

• Обильное питье. Рвота является причиной обезвоживания организма, и потерянную жидкость необходимо восполнять. Во время токсикоза при беременности нужно выпивать не менее 2 литров воды в сутки. Но только не газированной!

• Прогулки. Неспешные прогулки на свежем воздухе тоже могут помочь. Если в обычной жизни вы редко ходите дальше припаркованной машины, пересматривайте свои привычки.

• Йога. Активные занятия спортом слабо совместимы с токсикозом. А вот йога — очень даже, и она может принести облегчение.

• Имбирь. Непонятно в чем причина, но имбирь помогает¹¹. Некоторые мамы также отмечают благотворное влияние на ранних сроках отваров из мяты и ромашки, воды с медом или лимоном. Вот вам простой рецепт «антитоксикозного» напитка: натрите на мелкой терке или измельчите в блендере свежий имбирь, смешайте с лимонным соком, залейте кипяченой водой. Начинайте пить мелкими глотками, когда остынет.

• Витамины. Витаминно-минеральные комплексы также могут внести вклад в борьбу с недугом. Врачи отмечают, что он протекает легче у будущих мам, которые принимали витамины при подготовке к беременности³.

Что делать, если не получается справиться с токсикозом?

В тяжелых случаях токсикоз может стать причиной серьезных последствий для будущей мамы, и, чтобы предотвратить их, врачи нередко принимают решение о госпитализации. В больнице специалисты предпринимают ряд терапевтических мер, в основном направленных на прекращение рвоты и восстановление баланса питательных веществ в организме беременной.

Надежным лекарственным методом лечения считается комбинация пиридоксина (витамина B6) и доксиламина. Многочисленные исследования подтверждают высшую безопасность этих препаратов для беременной женщины и плода¹².

И самое главное: при возникновении любых опасений по поводу токсикоза не стесняйтесь обращаться к своему врачу!

Ссылки на источники:

1. Festin, M (3 June 2009). Nausea and vomiting in early pregnancy. BMJ Clinical Evidence. 2009.

2. Einarson, Thomas R.; Piwko, Charles; Koren, Gideon (2013-01-01). Prevalence of nausea and vomiting of pregnancy in the USA: a meta analysis. Journal of Population Therapeutics and Clinical Pharmacology. 20 (2): e163–170.

3. ACOG Practice Bulletin 189: Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstetrics and Gynecology. May 2018.

4. Lagiou, P; Tamimi, R; Mucci, LA; Trichopoulos, D; Adami, HO; Hsieh, CC (April 2003). «Nausea and vomiting in pregnancy in relation to prolactin, estrogens, and progesterone: a prospective study». Obstetrics and Gynecology. 101 (4): 639–44.

5. Pepper GV, Craig Roberts S (October 2006). Rates of nausea and vomiting in pregnancy and dietary characteristics across populations. Proceedings of the Royal Society B. 273 (1601): 2675–2679.

6. Antonette T. Dulay, MD, Main Line Health System. Чрезмерная рвота беременных. Октябрь 2017.

7. Goodwin, TM (September 2008). Hyperemesis gravidarum. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 35 (3): 401–17, viii.

8. Allison, SP; Lobo, DN (10 February 2019). «The death of Charlotte Brontë from hyperemesis gravidarum and refeeding syndrome: A new perspective». Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland).

9. Kensington Palace (2017-09-04) Twitter. The Duke and Duchess of Cambridge are very pleased to announce that The Duchess of Cambridge is expecting their third child.

10. Chan, Ronna L. ; Olshan, A. F.; Savitz, D. A.; Herring, A. H.; Daniels, J. L.; Peterson, H. B.; Martin, S. L.; et al. (Sep 22, 2010). Severity and duration of nausea and vomiting symptoms in pregnancy and spontaneous abortion. Human Reproduction. 25 (11): 2907–12.

11. Thomson, M.; Corbin, R.; Leung, L. (2014). Effects of Ginger for Nausea and Vomiting in Early Pregnancy: A Meta-Analysis. The Journal of the American Board of Family Medicine. 27 (1): 115–122.

12. Koren, G (December 2014). Treating morning sickness in the United States – changes in prescribing are needed. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 211 (6): 602–6.

Боремся с токсикозом — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

больше отдыхайте

Очень часто в I триместре будущая мама чувствует слабость, сонливость, ей хочется прилечь отдохнуть, а иногда у нее даже просто нет сил пошевелиться. Это, конечно, не токсикоз, но если такие ощущения возникли, то им надо потакать, чтобы ненароком не спровоцировать очередной приступ тошноты. Побольше отдыхайте и не совершайте никаких резких движений, ведь даже если просто неудачно встать со стула, можно спровоцировать приступ тошноты.

Спите при открытых окнах: воздух в спальне должен быть свежим и прохладным. Ложитесь спать вовремя, не сидите за полночь перед телевизором или за компьютером, исключите все раздражающие факторы: неудобный матрас, одеяло, подушку, жесткое постельное белье – недосып может отозваться утренней дурнотой.

питайтесь правильно

Ешьте дробно, 5–6 раз в день, а то и чаще, и обязательно маленькими порциями. Проснувшись, не вставайте сразу с кровати. Один из наиболее действенных методов против токсикоза – завтрак в постели. С вечера положите рядом с кроватью сухарики, йогурт или любой продукт, который вы хорошо переносите. Съешьте его еще до того, как встать, а потом немного полежите. Скорее всего, утренняя тошнота или совсем не появится, или будет очень слабой.

Обычно при токсикозе не рекомендуют есть жирное, копченое, соленое, маринованное, пить газировку (обычный набор пищевых вредностей). Но вполне вероятно, что какой-то не слишком полезный продукт сейчас будет переноситься хорошо, а что-то из здоровой пищи, наоборот, вызовет тошноту. «Беременные капризы» – пирожное с селедкой или ананасы по ночам – это просьбы организма о том, что ему необходим тот или иной компонент в пище. Например, желание пожевать мел – признак нехватки кальция. Поэтому ешьте то, что вам нравится, и то, чего вам хочется, в пределах разумного, конечно. А если чего-то не хочется, даже если этот продукт крайне полезен и необходим, – не ешьте его. Если тошнит от какого-то блюда, значит, организм вам сигнализирует: это сейчас мне не нужно!

пейте чаще

Токсикоз может не ограничиваться тошнотой, у кого-то возникает и рвота. А значит, теряется жидкость. Поэтому между приемами пищи пейте чаще: глоток-другой минеральной воды или чая с лимоном помогут справиться с тошнотой и восполнят потерянную жидкость. Но пить надо небольшими глотками. Также не стоит запивать еду и следует на время отказаться от супов – большой объем выпитого и съеденного, наоборот, только провоцируют тошноту и рвоту.

дышите свежим воздухом

Прогулки на свежем воздухе полезны всем, но при токсикозе особенно. Во-первых, при гулянии кровь будущей мамы и малыша насыщается кислородом, что очень важно для здоровья, а во-вторых, прогулки успокаивают нервную систему. Все вместе это помогает снизить неприятные симптомы токсикоза. Гулять нужно не меньше двух часов в день – но не просто по улице, а в том месте, где воздух действительно свежий: в лесу, парке, сквере, а лучше всего за городом. Перед тем как выйти на улицу, продумайте маршрут: идите подальше от загазованных автотрасс, уличных кафе, палаток с едой и прочих «ароматных» мест.

исключите ароматы

Вкусовые и обонятельные предпочтения в I триместре меняются. Сейчас даже любимые духи могут вызвать приступ тошноты, головную боль и аллергическую реакцию. Поэтому уберите подальше все раздражающие вас ароматные косметические средства: духи, дезодоранты, кремы и прочее. Придется перестать пользоваться любимым парфюмом и мужу, и близким. Объясните окружающим, что это не каприз, а временная мера, совсем скоро все вернется в привычное русло.

И не беспокойтесь, что сейчас вы останетесь без привычных средств для поддержания красоты. И в косметическом магазине, и в аптеке полно разных кремов, тоников, шампуней без отдушек или с минимальным запахом.

работайте с собой

Психологи считают, что причина токсикоза не только в гормональной перестройке, но и в психологическом состоянии женщины. Чем больше женщина переживает, чем больше у нее тревог и страхов, тем ярче может быть выражен токсикоз. В идеале, лучше ограничить себя на время беременности от любых стрессов. Конечно, исключить нервную работу или давку в общественном транспорте не всегда возможно, но меньше смотреть телевизор, не читать негативные новости и разные беременные «страшилки» в Интернете, не реагировать на мелкие или даже крупные житейские неприятности под силу всем. Поэтому, если беспокоит токсикоз – создайте на время беременности свой собственный комфортный мир. Не справляетесь сами – обратитесь к специалистам (психологам). Токсикоз и правда неплохо лечится психотерапией. Главное – будущая мама должна хотеть избавиться от собственной тревожности.

Как бы ни был неприятен токсикоз – он не длится вечно. Потерпеть надо до начала или (реже) середины II триместра. И уже совсем скоро все неприятные симптомы токсикоза останутся в прошлом! 

Я перенесла тяжёлый токсикоз — Wonderzine

При неукротимой рвоте происходит обезвоживание, а в организме вырабатываются кетоновые тела — молекулы, схожие с ацетоном. Это очень опасно для печени и почек, и чтобы снизить концентрацию этих веществ и восполнить потерю жидкости, нужны капельницы. И, конечно, основной риск в том, что измождённое тело может просто не справиться с беременностью и отторгнуть плод. 

Определив в палату, мне срочно поставили катетер и подключили к капельнице, которая вливала в меня растворы практически круглые сутки. Это было моей едой и водой. Я лежала, смотря на свои истощённые проколотые руки, и понимала, что совершенно к этому не готова. Почему мне никто не рассказывал, что токсикоз может быть таким? Почему в фильмах беременные девушки разок блюют, а потом у них всё отлично? Что со мной не так? Мне казалось, что я умираю. Я ещё не ощущала себя матерью, но чувствовала, что во мне есть что-то, что меня убивает, и не понимала, как к этому относиться. Хотелось быть сильной, но я просто не могла взять себя в руки и разваливалась на части.

Возможно, в моём сильно подорванном психологическом состоянии играли роль бушующие гормоны — я плакала практически без перерыва и не знала, как остановиться. Меня посещали мысли, от которых было стыдно и больно. Когда у меня были силы и руки, свободные от капельниц, я брала телефон и заходила на все женские форумы без разбора, вбивала в строку поиска слово «токсикоз» и читала миллионы историй других девушек. Мне хотелось знать, что я такая не одна. Хотелось знать, что это пройдёт, потому что в такие моменты всегда кажется, что то, что с тобой происходит — навсегда. Каждый день мне делали УЗИ, чтобы знать, жив ли ребёнок. Не передать, как колотится сердце надломленной будущей матери за секунду до того, как врач откроет рот и озвучит результат ультразвука. Ребёнок выжил.

В больнице я провела десять дней, после чего ушла под расписку: выписывать меня не хотели, но капельницы практически закончились, я начала вставать с постели, а больничные стены сводили меня с ума и нагоняли немыслимую тоску. Казалось, что в родной квартире с мужем мне будет гораздо лучше и спокойнее. Первые часы дома были чем-то сказочным: ещё не отпустило противорвотное, которое мне вкололи перед отъездом, и я заказала себе из ресторана любимые роллы «Филадельфия» (которые не рекомендуют беременным из-за сырой рыбы, но мне тогда было всё равно). Прекрасно помню эту картину: я сижу за тем же кухонным столом, ем роллы и плачу, безостановочно и искренне, роняя литры слёз в соевый соус. Это первая еда за длительное время, которую я ем не внутривенно. Я чувствую вкус, пережёвываю пищу и глотаю её, а она даже не выходит обратно. Правда, к вечеру я снова стояла над унитазом, но было уже легче. Я знала, что всё пройдёт.

от первых признаков до качественной терапии с грамотными специалистами

Гинеколог участковый

Лукьянова

Яна Сергеевна

Врач акушер-гинеколог, эндохирург Член Европейского общества эндоскопический гинекологии (European Society of Gynaecological Endoscopy) Член Европейского Общества Репродукции Человека и Эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology)

Беременные женщины часто страдают особенно формой отравления организма – токсикозом. Патология сопровождается подташниваем и рвотой. У беременных происходит отравление организма продуктами плода. Эта патология проявляется широким набором симптомов. Современная медицина способна устранить недуг.

Токсикоз у беременных: проявление недуга

Токсикоз – это отравление. Плод выделяет продукты внутри организма женщины. Последний начинает воспринимать работу плода как враждебную. В результате проявляются симптомы отравления.

Признаки токсикоза беременных:

• постоянная тошнота и сильный утренний рвотный рефлекс;
• повышенная сонливость;
• постоянная слабость и низкая работоспособность;
• постоянные смены настроения резкого характера;
• неприязнь к резким запахам.

Патология проявляет себя во время первого триметра беременности. Но наблюдают ее не все женщины. Почему так происходит – точного ответа до сих пор нет. С течением времени явление само по себе исчезает. Но у некоторых проявляется токсикоз на поздней стадии беременности. Это более опасная форма токсикоза, поскольку она может негативно повлиять на ход беременности. Потребуется наблюдение специалистами на стационаре.

Симптоматика патологии проявляется постепенно после зачатия. В начале наблюдают исчезновение аппетита и повышенную раздражительность. Недуг постепенно усиливается. Но для одной женщины характерны лишь несколько симптомов, а не все сразу. И так для всех.

У вас появились симптомы токсикоза?

Истоки развития патологии

Во время беременности происходит гормональная перестройка женского организма. Это естественный процесс.

Точного ответа о развитии токсикоза современная наука не способна дать. У каждой женщины этот недуг развивается индивидуально. Все зависит от иммунитета и физиологических особенностей организма беременной. Качественная терапия требует индивидуального похода.

Зарождающийся плод производит продукты жизнедеятельности и вырабатывает токсины. Недуг не страшен и бояться его не стоит. Задача будущей матери – облегчить свое положение возможными способами.

Дополнительные причины развития токсикоза:

• рост плаценты;
• защита организма от воздействия активно растущего плода;
• наличие хронических заболеваний;
• нестабильное психологическое состояние беременной;
• генетическая предрасположенность;
• беременность несколькими плодами;
• большой возраст беременной.

Развитие токсикоза сопровождает немалое количество факторов. Самостоятельно пытаться определить источник проблемы и способы воздействия на него затруднительно. Специалисты АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) помогут женщине избавиться от ощущений дискомфорта и превратить начальную стадию беременности в удовольствие.

Риски при токсикозе

Несмотря на естественное происхождение недуга, он несет в себе риски. Они связаны с протеканием беременности и качеством вынашивания плода. Также недуг может негативно влиять на общее состояние женщины.

Факторы риска токсикоза у беременных:

• отсутствие качественного сна;
• постоянное переутомление;
• отсутствие системы питания.

Плод требует дополнительных ресурсов женского организма для развития. Но организм не отдыхает и не получает качественного питания для роста плода.

Выделяют несколько степеней раннего токсикоза у беременных:

• легкая степень. Рвотные позывы не чаще 5 раз за сутки. Потеря массы тела не более 3 кг;
• средняя степень. Рвота до 10 раз в сутки. За 2 недели женщина может потерять до 10 кг массы. Неудовлетворительное общее состояние;
• тяжелая степень. Рвотные позывы более 25 раз в сутки. Потеря массы тела больше 10 кг. Развитие печеночной и почечной недостаточности, общая деградация организма.

Наблюдение общего ухудшения самочувствия и активного проявления симптомов – повод обратиться к специалисту. Рвотные позывы и непринятие пищи лишают плод важных питательных веществ.

Риски осложнений

Влияние токсикоза на организм беременной зависит от степени развития недуга. Первая степень безвредна для организма женщины и протекает естественным путем. В некоторых случаях и вторая степень не представляет угрозы. При нормальном течении к 14 неделе симптоматика исчезает.

Третья степень опасна для здоровья женщины и плода. Происходит обезвоживание организма и его истощение. У женщин возникает риск развития осложнений:

• сердечной и почечной недостаточности;
• отек легких;
• впадение в кому на фоне истощения;
• плацентарная недостаточность на поздних стадиях беременности;
• задержка в развитии плода;
• риск преждевременных родов.

Не всегда у беременных токсикоз протекает в легкой форме. Здоровье плода в руках матери и отца. При развитии симптоматики заболевания пропорционально увеличивается риск возникновения осложнений.

Обращение к специалисту

Не следует полагаться на собственные силы при преодолении токсикоза на ранних стадиях и его последствий. Специалисты АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) считают, что беременность должна быть комфортной. Несмотря на отсутствие угрозы со стороны легкой формы недуга, все равно следует наблюдаться у врача.

Факторы, определяющие срочное обращение к доктору в центре Москвы при токсикозе беременных:

• рвота в количестве более 5 раз за сутки. Из-за срыгивания питательных веществ в организме развивается истощение и обезвоживание;
• количество мочеиспусканий снизилось, а моча приобрела темный цвет. При активной деятельности наблюдается головокружение;
• боли в области живота;
• рвота при употреблении пищи и отсутствие питания свыше 12 часов;
• потеря веса превышает 2,5 кг за неделю.

Перечисленные факторы токсикоза отражают серьезные проблемы с организмом. Оттягивание времени приведет к еще большим проблемам.

Посещение или визит доктора: подготовительные мероприятия

Плохое самочувствие, постоянное разрежение и рвота требуют подготовки перед самостоятельным посещением медицинского центра. Стоит расслабиться перед выходом в больницу.

Близким требуется:

• предварительно записать беременную на прием;
• организовать доставку в максимально комфортных условиях на автомобиле или такси в кратчайшие сроки;
• оперативно забрать беременную из клиники.

При возникновении острых проблем стоит дождаться выезда врача на дом. Скорая помощь – эффективная мера при борьбе с токсикозом, поскольку пациентка может быть неспособной передвигаться самостоятельно.

Диагностические меры токсикоза

Очевидные симптомы не дают право самостоятельной постановки диагноза токсикоза при беременности. Больную должен осмотреть специалист. Занимаются лечением заболеваний доктора различных направленийнашего многопрофильного медицинского центра в центре Москвы. Зависит это от силы недуга и наличия дополнительных патологий.

• Гинеколог. Квалифицированные специалисты подскажут, как бороться с токсикозом медикаментозными и другими средствами. Беременной разъяснят причины токсикоза и сколько токсикоз длится. Доктор выслушает симптомы токсикоза беременной и точно обрисует клиническую картину. Токсикоз первой беременности не должен вызывать испуга и пациентов – задача гинеколога придать уверенности будущим роженицам. Тут же есть возможность поинтересоваться у специалиста сроками – когда заканчивается токсикоз.
• Сильный токсикоз и наличие осложнения требуют углубленного изучения состояния пациенток другими специалистами. В нашей клинике есть возможность пройти обследования у физиотерапевта. Врач подскаже,т как облегчить токсикоз и снизить его влияние на другие органы.
• Проблемы личного характера разрешит психолог. Специалист поможет разрешить семейные проблемы до момента, когда закончится токсикоз. Психолог подскажет приемы борьбы с токсикозом.

Семье и непосредственно беременной следует заранее подготовиться к периоду, когда начинается токсикоз. Делают это на стадии беременности, чтобы не нервировать лишний раз женщину. АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) предоставляет весь спектр медицинских услуг для беременных в Центральном округе.

Методики лечения

Сильные проявления недуга требуют прима специализированных препаратов. Самолечение может навредить, поэтому обязательно следует консультироваться со специалистами АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). Так будет отсутствовать риск нанесения вреда плоду.

Принципы лечения:

• легкая форма не требует лечения. Все сводиться лишь к наблюдению;
• устранение рвотных позывов;
• желчегонные препараты облегчают симптоматику и улучшают работу печени;
• иные назначенные препараты помогут избавиться от спазмов в мышцах, устранить боли в животе, снизить артериальное давление и побороть общую слабость.

Медикаментозные средства назначают квалифицированные врачи по результатам анализов. Неподкрепленные исследованиями выводы и лечение по ним опасны для здоровья.

Домашние меры борьбы с токсикозом

Народные средства могут облегчить легкую форму недуга. Беременной и близким следует позаботиться о выполнении проверенных методов.

Домашние способы лечения токсикоза:

• полноценный сон;
• регулярные длительные прогулки;
• прием пищи небольшими порциями, но часто;
• отказ от жирных и соленых блюд;
• убрать все посторонние и неприятные запахи в жилье, которые вызывают раздражение;
• благоприятная психологическая обстановка.

Не стоит поддаваться стрессам и переутомлению. Контроль над эмоциями поможет достичь счастливой встречи с новорожденным. Народные средства помогут легко перенести простую форму токсикоза.

Токсикоз при беременности: мифы и заблуждения

Существуют устоявшиеся мнения по поводу проявления токсикоза. Далеко не все из них правдивы. Не следует прислушиваться к общественному мнению.

• При тошноте будет девочка. Рвотные позывы – это симптом интоксикации из-за развития плода. Какой будет у него пол – значения не имеет.
• У сильного организма проявления токсикоза мощнее. Тут скорее наоборот – сильный организм в состоянии справиться с возникшими проблемами.
• Токсикоз не излечим. Явление не поддается полному лечению, но состояние беременной можно значительно облегчить.

Точные ответы на вопросы могут дать только специалисты.

Профилактические меры

Меры по профилактике направлены на предотвращение возникновения побочных эффектов токсикоза. Молодой маме важно контролировать себя на протяжении дня.

Полезные приемы:

• отсутствие резких движений, особенно утром;
• дробные приемы пищи с большим количеством перекусов;
• тмин или обычная жвачка предотвращают рвотные позывы;
• большое потребление витамина В6 способствует отсутствию рвоты4
• только легкая пища в рационе;
• употребление больших объемов жидкости за день небольшими порциями;
• питье отваров из мяты.

Профилактика позволит улучшить самочувствие. Явления токсикоза при соблюдении режима дня практически не потревожат молодую маму.

Лечение токсикоза: как попасть к специалистам

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) занимается обслуживанием клиентов в ЦАО и помогает тогда, когда начинается токсикоз у беременных. Пациенты клиники могут вызвать на дом скорую помощь нашего центра, чтобы оперативно уменьшить мощный токсикоз при беременности +7 (495) 229-00-03.

Записаться на прием вы можете по телефону +7 (495) 775-73-60, на сайте с помощью формы для записи или у администраторов в клинике: 2-й Тверской-Ямской пер, 10.

Токсикоз и другие трудности беременной — Материнство в Хабаровске

Токсикоз и другие трудности беременной, 6-13 неделя

Не  пожалейте времени на то, чтобы понять от чего вам хуже и от чего лучше. Многие женщины обнаруживают, что с тошнотой помогают справиться минимальные дополнения к стилю жизни.

Если вас тошнит по утрам, попробуйте, не вставая с постели, съедать печеньице, запивая стаканом воды. Возможно, вам сейчас лучше избегать спешки по утрам и добираться на работу после часа пик. Распределяйте работу в соответствии с вашим самочувствием, а если от каких-то обязанностей вам становится хуже, меняйтесь с коллегами.

Если вы можете есть, ешьте все, что захочется — на здоровом питании можно сосредоточиться позже. Сейчас вам может стать лучше просто от повышения сахара в крови, так что «поклюйте» хоть что-нибудь, а потом, когда тошнота пройдет сможете поесть как следует. Ешьте часто и понемногу. Всегда носите с собой яблок, орешки или бутерброды, чтобы успеть перекусить, пока вас не начало тошнить.

Если вы не можете есть, постарайтесь больше пить — воды, разбавленных соков или даже бульона. Попытайте счастье с мороженым: очень холодные продукты обычно не пахнут.

Очень важно следить за тем, чтобы пить много жидкости. Если и это вам трудно, вот несколько подсказок:

— Держите под рукой стакан воды

— Пейте через соломинку

— Экспериментируйте: вода-обычная или газированная — с лимонным соком. Подберите нужную пропорцию.

— Меняйте температуру жидкостей — вода со льдом, теплая вода с лимоном, охлажденные фруктовые чаи.

— Иногда помогает есть и пить одновременно — выпейте чего-нибудь и попробуйте после этого поесть.

Токсикоз, как облегчить симптомы? — МЦ ADONIS в Киеве

Многие женщины ошибочно считают токсикоз на ранних сроках беременности нормальным физиологическим процессом. Чаще всего под этим диагнозом подразумевают легкую утреннюю тошноту, периодическую рвоту, повышенную чувствительность к запахам и вкусу пищи. Считается, что эти симптомы не опасны и сами проходят ко второму триместру. Однако это заблуждение: при сильном токсикозе могут развиться осложнения, повышающие риск прерывания беременности и сильного ухудшения здоровья женщины.

В медицинской среде под диагнозом токсикоз подразумевают, кроме тошноты и рвоты, еще целый комплекс патологических изменений в состоянии беременной в течение первого триместра. Симптомы токсикоза – это только внешнее проявление сложных процессов внутри женского организма. Согласно статистике, он развивается почти у 90% беременных. При том, что данный синдром не является естественным процессом, его легкие проявления начали считать одним из вариантов нормы.

У некоторых женщин ранний токсикоз начинается на сроке 2-4 недель беременности, но чаще всего – на 6-8 неделе, когда в организме происходит уже много физиологических изменений.

Длиться токсикоз может в течение нескольких месяцев – до 13 или 16 недели беременности.

В последнем триместре беременности у женщин может развиваться гестоз, который ошибочно называют поздним токсикозом. Это тяжелое осложнение беременности, которое сопровождается повышением артериального давления, ухудшением работы сердечно-сосудистой системы, почек и головного мозга.

Вопреки распространенному мнению токсикоз у беременных имеет достаточно много симптомов, но некоторые из них развиваются только при средней или тяжелой степени.

Данное состояние может сопровождаться:

• Повышенным слюноотделением;
• Тошнотой;
• Рвотой;
• Дерматозами;
• Мышечными судорогами;
• Остеомаляцией, или размягчением костных тканей;
• Желтухой;
• Бронхиальной астмой и другими патологически изменениями в организме.

Самыми распространенными признаками являются тошнота и периодические приступы рвоты. Они встречаются у большинства беременных. Кроме этого кратковременную тошноту и рвоту до 1-2 раз в сутки на сроке меньше 13 недель относят к варианту нормы.

Другие симптомы развиваются при средней и тяжелой степени. При этом самочувствие беременной сильно ухудшается и ей может быть показана срочная госпитализация.

Рвота у беременных является одним из проявлений раннего токсикоза. Однако в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), ее выделяют в отдельную единицу.

По частоте приступов рвоту разделяют на 3 степени:

• Легкую – менее 5 раз в сутки;
• Среднюю – по 5-10 раз в сутки;
• Тяжелую – до 20-25 раз в сутки.

Если у беременной рвота случается ежедневно больше 1-2 раз в день, ей обязательно нужно обратиться за медицинской помощью. Это состояние может провоцировать сильное обезвоживание организма и развитие других патологических процессов.

При развитии легкой степени рвоты из-за обезвоживания беременная может терять до 1-3 кг веса в неделю (до 5% от своей массы тела). При средней тяжести, когда рвота с желчью повторяется от 6 до 10 раз в сутки, потеря веса может достигать 3-5 кг в течение недели или полутора. Также на фоне этого у женщины может повышаться температура тела, снижаться артериальное давление, повышаться пульс и уровень ацетона в моче. Это же, только в большей степени, происходит при рвоте тяжелой степени. В этом случае из-за потери жидкости и полного неусвоения пищи снижение веса может достигать 8-10 кг в неделю. Пациенток с тяжелой степенью рвоты, как правило, госпитализируют и временно переводят на парентеральное питание.

При обильной рвоте у беременных происходит:

• Нарушение всех обменных процессов в организме;
• Истощение и снижение массы тела, вызванное обезвоживанием и недостаточным питанием;
• Выработка кетоновых тел (молекул похожих на ацетон), повышение концентрации которых опасно для печени и почек;
• Дистрофические изменения в печени, почках, легких и сердце.

В редких случаях из-за постоянных позывов к рвоте у женщин может появляться ретротрахиальная гематома, локализирующаяся между стенками матки и плодным яйцом. На фоне этого, а также общего ослабления организма и развития патологических процессов повышается риск прерывания беременности.

Не менее опасно и повышенное слюноотделение. В течение суток оно может приводить к потере организмом более 1 литра жидкости.

При сильной рвоте или появлении других симптомов патологических нарушений в организме, таких как судороги или одышка, беременной рекомендована срочная консультация гинеколога, который проведет диагностику и определит тактику лечения.

Точная причина развития токсикоза при беременности не установлена. На сегодняшний день существует несколько гипотез.

Основными из них являются:

• Нервно-рефлекторная;
• Гормональная;
• Иммунная;
• Психогенная.

Согласно нервно-рефлекторной теории, при беременности усиливается работа подкорковой части головного мозга, где расположены центры, отвечающие за обоняние, слюноотделение, работу желудка и другие. Из-за этого у беременной якобы и появляются тошнота и рвота, а также изменения настроения.

Сторонники гормональной теории утверждают, что токсикоз развивается по причине изменения гормонального фона в результате появления нового органа – плаценты. Именно в ней вырабатывается хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), по повышению содержания которого в крови и определяют наступление беременности в первые недели. Доказательством данной теории считается совпадение наивысшего уровня ХГЧ в крови с появлением тошноты и приступов рвоты.

По иммунной теории, тошнота у беременных связана с реакцией организма на чужеродное тело, которым является эмбрион.

Психогенная теория базируется на эмоциональных причинах. Считается, что тошнота возникает из-за стресса и тревог, которые появляются у женщины на фоне беременности. В научной среде у этой теории меньше всего сторонников.

Хотя точная причина токсикоза не подтверждена, специалисты выделили факторы риска его развития, а именно:

• Заболевания органов желудочно-кишечного тракта, печени и щитовидной железы;
• Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• Перенесенные аборты;
• Астенический тип телосложения;
• Частые стрессы;
• Несбалансированное питание.

Считается, что фактором риска также является многоплодная беременность.

При появлении частой рвоты или других тревожных симптомов акушер-гинеколог, который ведет беременность, назначает женщине общий анализ мочи и крови. На основе их результатов он определяет степень токсикоза, от которой зависит тактика лечения. При тяжелой степени, сопровождающейся сильной рвотой, женщину могут направить на госпитализацию, а при легкой – назначить медикаментозное лечение и порекомендовать придерживаться определенных правил.

Обычно, женщинам советуют:

• Правильно питаться, соблюдая норму потребления белков, жиров и сложных углеводов;
• Разделить питание на 5-6 приемов;
• Завтракать сразу после пробуждения, не вставая с постели;
• Пить много воды и травяных чаев, если они хорошо усваиваются.

Этих же правил можно придерживаться для профилактики. Однако не стоит забывать, что они не являются универсальными и далеко не всегда помогают избавиться от токсикоза. В каждом случае для облегчения симптомов врач подбирает индивидуальные методы. Специальных таблеток от токсикоза нет, а принимать какие-либо лекарства без назначения врача беременным опасно.

Токсикоз при беременности — причины, риски, пути решения проблемы

Многие беременные воспринимают утреннее недомогание как неизбежный факт: это реакция организма на серьезные процессы, происходящие в нем в течение первых недель и месяцев беременности. Единственное, что они могут сделать в такой ситуации, — это терпеливо ждать, пока она закончится. Что ж, это распространенное мнение не совсем верно, так как токсикоз требует существенного внимания врача.

Первый триместр беременности — самый важный; в этот период у малыша начинают свое формирование все внутренние системы и органы. Поэтому, если у Матери ребенка возникнут проблемы со здоровьем, это может негативно сказаться на столь важном «сроке формирования». Кроме того, за токсикозом, тошнотой и рвотой могут скрываться более серьезные проблемы — некоторые очевидные, а другие скрытые, обнаруживаемые только с помощью лабораторных тестов. Это могут быть, например, различные поражения кожи, судороги, а в самых тяжелых случаях — желтуха беременности, бронхиальная астма, нарушения водно-солевого баланса, обмена веществ и т. Д.

Поэтому обязательна тщательная медицинская оценка состояния здоровья женщины, страдающей токсикозом в первом триместре беременности. Это самое главное правило, которым нельзя пренебрегать.

Каковы причины токсикоза в первом триместре?

Не существует единственной научно доказанной гипотезы о причинах токсикоза. Некоторые считают, что ранний токсикоз — это реакция иммунной системы. Некоторые считают, что причиной этого состояния могут быть гормоны, а именно — высокая концентрация гормона ХГЧ в крови.При этом все причины токсикоза на ранних сроках беременности обусловлены естественными причинами. Почему же тогда у одних женщин токсикоз, а у других нет? Это можно объяснить общим самочувствием: при наличии вредных привычек, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, щитовидной железы и после искусственных абортов более вероятно возникновение токсикоза.

Как бороться с токсикозом?

При токсикозе врач, наблюдающий за вашей беременностью, выдаст направление на анализ мочи, по результатам которого будет определена степень тяжести токсикоза и обезвоживания, биохимические и общие исследования крови.В зависимости от результатов анализов и степени токсичности (легкая — не более 5 раз в сутки, тяжелая — 10-20 раз в сутки) врач порекомендует пребывание в стационаре или соблюдение особых правил дома.

Чем может помочь стационарное лечение?

Может потребоваться пребывание в больнице, поскольку частая рвота может вызвать обезвоживание, нарушение обмена веществ, снижение артериального давления и диуреза, учащение пульса и запор. Без своевременного лечения могут развиться серьезные нарушения водно-солевого, белкового, углеводного и жирового обмена, кислотно-щелочного и витаминного баланса, функций желез внутренней секреции.Все эти условия могут негативно сказаться на развитии малыша.

Какое лечение рекомендуется при токсикозе легкой степени

Легкая форма токсикоза (рвота не более 5 раз в сутки) может быть взята под контроль с помощью простых инструкций:

1. Диета — очень важный фактор. Избегайте слишком горячей или слишком холодной пищи — это провоцирует приступ рвоты. Ешьте часто — не реже 5-6 раз в день, но небольшими порциями. Доверьтесь своей интуиции — если вы чувствуете, что соленые огурцы или экзотические фрукты — это то, что вам нужно, позвольте себе это.Однако помните, что ваша диета в этот период должна быть хорошо сбалансированной и содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов.

2. Соблюдайте питьевой режим. Многие женщины, страдающие токсикозом, с удовольствием пьют мятный чай в этот период — он не только утоляет жажду, но и успокаивает.

3. Завтрак — в постель. Если рвота обычно возникает по утрам, завтракайте в постели, не вставая с постели. Избежать тошноты поможет чай с лимоном и несколькими крекерами.

4. Избегайте истощения — как физического, так и нервного. Иногда усталость может спровоцировать тошноту — чаще бывает днем. Успокаивающий чай поможет снять нервное напряжение. По согласованию с врачом можно также использовать пустырник или валериану.

Ранний токсикоз обычно полностью исчезает после 12-й недели беременности, реже он может длиться до 16-й недели. Наберитесь терпения и предельно внимательно относитесь к нюансам своего самочувствия — это очень важно не только для вашего здоровья, но и для здоровья вашего малыша.

Тошнота и рвота при беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), заболевание, отличное от невирапина, которое, если его не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциальных методов лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и гормона роста.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первородящих, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также установлено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован между исследованиями [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе возникала тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез HG также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о HG у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были подобные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, следовательно, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с HG в первом триместре, шансы на рождение ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными контрольными (OR 1,5, 95% CI 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение. Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили связи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al. , Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти разные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ могут также объяснить некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота с помощью синтетазы азота оксидазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя время прохождения через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Более того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапине. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако в других исследованиях не было обнаружено каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимавших или не принимавших невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня сходны во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных женщин с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не обнаружило существенной разницы в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Кроме того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и продукции плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может способствовать развитию HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов. Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в состоянии голодания иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое при HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, предполагая возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 исследований случай-контроль с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 года выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугублять вызванные гормонами изменения нервной и электрической функции желудка и тем самым повышать риск того, что инфицированные женщины попадут в более тяжелую часть спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином и HG за счет нескольких факторов. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не может отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может по-разному влиять на симптомы. Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена А (CagA) является маркером увеличения пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациентов, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG широко не изучалось. Отчеты о случаях и серии случаев предполагают, что лечение и ликвидация H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует назначать пациентам с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) в состоянии покоя и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и небеременной контрольной группой. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили различий в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые, таким образом, утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физикальный осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утром женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, большинство женщин с невирапином имеют нормальные показатели жизнедеятельности и доброкачественный физический осмотр. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычке кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не должен наблюдаться при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасно выполнена во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин связан с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития плода у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли учесть возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин, страдающих невирапином, большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин со своими партнерами или повседневной жизнью их партнеров и предполагаемой вероятностью того, что невирапин может навредить их ребенку . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает стресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что женщины с невирапином имели более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Показатели психического здоровья женщин, принимавших невирапин, были аналогичны показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что на каждую работающую женщину с невирапином теряется 206 рабочих часов [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинин и гематокрит, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкий вес плода при рождении [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей HCG и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциируется как с неблагоприятными исходами для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более тяжелого заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза больше вероятность того, что их врач был безразличен или не обращал внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенных показателях депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Однако в других исследованиях была обнаружена связь между ГГ и задержкой роста плода, преэклампсией и малой для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин ГГ был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденного при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущенные яички, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и серьезности их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% рекомендовали нефармакологический подход [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Первоначальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой, и может быть полезна при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический стимулятор нервов на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин, принимавших невирапин, показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6-му дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое испытание с участием 593 женщин менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением срока беременности [13].

Имбирь

Имбирь — единственное немедикаментозное вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошка корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке гестации 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в 1983 году в США из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы пиридоксин можно принимать отдельно. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической нейропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин), являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81 703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Аналогичным образом, датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. Ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, но теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным в уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя серотониновые рецепторы в тонком кишечнике и в мозговом центре рвоты [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46]. .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол имеет предупреждение в виде черного ящика, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев ГГ с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники неспособна отвечать на повышенные потребности кортизола на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к кислотоснижающим препаратам для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с одновременно невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом тошнота и рвота были более тяжелыми, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение не рекомендуется [167].

Блокаторы h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутритивная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. Госпитализированным пациентам при необходимости можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед приемом любых жидкостей, содержащих декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и все еще сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. В последнее время хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не произошло, что свидетельствует о том, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центрально установленных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями, которые предположительно были вызваны гиперкоагуляцией, связанной с беременностью, и иммунологическим подавлением [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание через PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя оно может быть более переносимым для пациентов, парентеральное питание следует применять только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Тошнота и рвота во время беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), заболевание, отличное от невирапина, которое, если его не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциальных методов лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и гормона роста.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первородящих, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также установлено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован между исследованиями [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе возникала тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез HG также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о HG у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были подобные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, следовательно, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с HG в первом триместре, шансы на рождение ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными контрольными (OR 1,5, 95% CI 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили связи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти разные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ могут также объяснить некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота с помощью синтетазы азота оксидазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя время прохождения через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Более того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапине. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако в других исследованиях не было обнаружено каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимавших или не принимавших невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня сходны во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных женщин с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не обнаружило существенной разницы в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Кроме того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и продукции плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может способствовать развитию HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в состоянии голодания иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое при HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, предполагая возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 исследований случай-контроль с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 года выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугублять вызванные гормонами изменения нервной и электрической функции желудка и тем самым повышать риск того, что инфицированные женщины попадут в более тяжелую часть спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином и HG за счет нескольких факторов. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не может отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может по-разному влиять на симптомы. Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена А (CagA) является маркером увеличения пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациентов, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG широко не изучалось. Отчеты о случаях и серии случаев предполагают, что лечение и ликвидация H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует назначать пациентам с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) в состоянии покоя и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и небеременной контрольной группой. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили различий в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые, таким образом, утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физикальный осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утром женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, большинство женщин с невирапином имеют нормальные показатели жизнедеятельности и доброкачественный физический осмотр. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычке кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не должен наблюдаться при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасно выполнена во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин связан с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития плода у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли учесть возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин, страдающих невирапином, большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин со своими партнерами или повседневной жизнью их партнеров и предполагаемой вероятностью того, что невирапин может навредить их ребенку . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает стресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что женщины с невирапином имели более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Показатели психического здоровья женщин, принимавших невирапин, были аналогичны показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что на каждую работающую женщину с невирапином теряется 206 рабочих часов [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинин и гематокрит, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкий вес плода при рождении [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей HCG и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциируется как с неблагоприятными исходами для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более тяжелого заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза больше вероятность того, что их врач был безразличен или не обращал внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенных показателях депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Однако в других исследованиях была обнаружена связь между ГГ и задержкой роста плода, преэклампсией и малой для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин ГГ был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденного при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущенные яички, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и серьезности их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% рекомендовали нефармакологический подход [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Первоначальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой, и может быть полезна при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический стимулятор нервов на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин, принимавших невирапин, показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6-му дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое испытание с участием 593 женщин менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением срока беременности [13].

Имбирь

Имбирь — единственное немедикаментозное вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошка корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке гестации 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в 1983 году в США из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы пиридоксин можно принимать отдельно. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической нейропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин), являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81 703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Аналогичным образом, датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. Ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, но теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным в уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя серотониновые рецепторы в тонком кишечнике и в мозговом центре рвоты [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46]. .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол имеет предупреждение в виде черного ящика, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев ГГ с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники неспособна отвечать на повышенные потребности кортизола на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к кислотоснижающим препаратам для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с одновременно невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом тошнота и рвота были более тяжелыми, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение не рекомендуется [167].

Блокаторы h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутритивная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. Госпитализированным пациентам при необходимости можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед приемом любых жидкостей, содержащих декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и все еще сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. В последнее время хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не произошло, что свидетельствует о том, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центрально установленных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями, которые предположительно были вызваны гиперкоагуляцией, связанной с беременностью, и иммунологическим подавлением [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание через PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя оно может быть более переносимым для пациентов, парентеральное питание следует применять только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а примерно у четверти был выявлен конкретный токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которыми следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдромы отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее часто встречающимся классом агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N, -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Проблема еще больше усложняется тем, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия, приведенных в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет предполагаемый регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места исследования

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили в реестр данные о консультациях по медицинской токсикологии. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения истории болезни пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализов на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы определили все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период между янв.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором требовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry в течение периода исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были с участием женщин в возрасте 13–18 лет и 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Наиболее частыми причинами для консультации беременных пациенток с медицинской токсикологией было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) от всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) от всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации с токсикологом, респондент мог отметить несколько причин для каждого случая, если другие также применимы; Таким образом, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочные реакции на лекарства, ADE побочные эффекты лекарственного средства, определяемые как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агентов, указанные в контактах с беременными пациентами, внесенными в каталог Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят 103 беременных женщин, нуждающихся в токсикологической консультации (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), причем наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. принято к сведению).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: один был связан с литием, а второй — с воздействием поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было детализировано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.